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ミトコンドリア病に伴う難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1 例

admin — Sun, 30 Aug 2026 15:27:22 +0000

《原著》あたらしい眼科43（8）：1026.1029，2026cミトコンドリア病に伴う難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例満留一匠＊1,2日髙貴子＊1池田康博＊1＊1宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学分野＊2宮崎県立宮崎病院眼科CPartialLamellarKeratoplastywithPreservedDonorCorneaforRefractoryLagophthalmicCornealPerforationinLeighSyndrome：ACaseReportIkkiMitsutome1,2）,TakakoHidaka1）andYasuhiroIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,2）DepartmentofOphthalmology,MiyazakiPrefecturalMiyazakiHospitalC目的：兎眼の管理に難渋し感染性角膜炎により角膜穿孔をきたしたミトコンドリア病〔Leigh症候群（LS）〕の小児患者に対し，保存角膜を用いた部分表層角膜移植を施行し，良好な治療経過を得たC1例を経験したので報告する．症例：4歳，女児．LSで終日人工呼吸管理下にあった．両眼の兎眼角膜症の診断で宮崎大学医学部附属病院眼科を初診，経過中に右眼の感染性角膜炎を発症し，右眼角膜下方に穿孔を呈した．眼脂の細菌培養検査では，緑膿菌（Pseudomo-nasaeruginosa）が同定された．穿孔径が大きく保存的治療が困難であったため，保存角膜を用いた部分表層角膜移植を施行した．術後経過は良好で，感染や拒絶反応の徴候なく移植片は上皮化が得られた．結論：ミトコンドリア病のような重篤な全身疾患を基礎にもち全身管理を要する小児患者は，全身管理下のリスク因子が複合することで，兎眼角膜症が重篤化し角膜穿孔に至るリスクが高い．今後は保湿や閉瞼などより厳重な兎眼管理が必要である．CPurpose：Toreportthecaseofa4-year-oldgirlwithLeighsyndromewhodevelopedPseudomonasaerugino-sakeratitisandcornealperforationsecondarytorefractorylagophthalmosinwhomtheconditionwassuccessfullymanagedwithpartiallamellarkeratoplastyusingapreserveddonorcornea.Case：Thepatient,dependentonfull-timemechanicalventilation,initiallypresentedwithbilateralexposurekeratopathy.Infectiouskeratitissubsequent-lyCdevelopedCinCherCrightCeye,CresultingCinCanCinferiorCcornealCperforation.CBacterialCcultureCofCtheCeyeCdischargeCidenti.edP.aeruginosa.Giventheperforationsizeandfailureofconservativetreatment,partiallamellarkeratoplas-tyCwasCperformedCusingCaCpreservedCcornea.CTheCpostoperativeCcourseCwasCuneventful,CandCtheCcornealCgraftCachievedCcompleteCepithelializationCwithoutCsignsCofCinfectionCorCimmunologicalCrejection.CConclusion：PediatricCpatientswithmitochondrialdisordersareatahighriskforprogressionfromlagophthalmostocornealperforation,soproactivemanagement,includingintensivelubricationandensuredeyelidclosure,isessentialtopreventvision-threateningcomplicationsinsuchsystemiccases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（8）：1026.1029,C2026〕Keywords：角膜穿孔，兎眼，保存角膜，角膜移植，ミトコンドリア病，Leigh症候群（LS）．cornealperforation,lagophthalmos,preservedcornea,keratoplasty,mitochondrialdisease,Leighsyndrome（LS）.Cはじめに意識障害を有する患者や人工呼吸器管理下にある患者では，閉瞼不全が高頻度に認められる1）．兎眼角膜症の発症には，瞬目反射の低下，顔面神経麻痺，甲状腺眼症などが原因としてあげられ，閉瞼不全，涙液蒸発により角膜表面が外気に長時間曝露されることで上皮障害が進行する．兎眼は角膜上皮びらんなどの軽度なものにとどまらず，角膜潰瘍を経て穿孔に至ることがある．失明の危険性を伴う重篤な状態になりうるが，最適な管理の方法については未だに明確なコンセンサスが得られていない．角膜穿孔をきたした〔別刷請求先〕池田康博：〒C889-1692宮崎県宮崎市清武町木原5200宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学分野Reprintrequests：YasuhiroIkeda,DepartmentofOphthalmologyFacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANC図1角膜穿孔時の前眼部写真4C×C2Cmmの角膜穿孔部に虹彩嵌頓を認めた．場合には，角膜移植などが検討されるが侵襲性が高く，とくに小児においては感染などにより移植片不全をきたし，最終的に眼球摘出に至った症例も報告されており2），外科的治療選択は臨床的に難渋することが多い．今回，兎眼の管理に難渋し角膜穿孔をきたしたミトコンドリア病〔Leigh症候群（Leighsyndrome：LS）〕の小児患者に対し，保存角膜を使用した部分表層角膜移植を施行したので報告する．CI症例症例はC4歳，女児．1歳C4カ月でCLSを発症し，気管切開術後で終日人工呼吸管理下にあった．常時両眼が兎眼の状態であり，小児科にて適宜ヒアルロン酸ナトリウム点眼薬，充血時にガチフロキサシンC0.3％点眼薬を使用していた．X年12月C22日頃から右眼の眼脂が多くなり結膜充血が出現し，眼脂を拭こうとすると痛がるためCX年C12月C26日に宮崎大学医学部附属病院眼科（以下，当院）に紹介初診となった．当院初診時に意思疎通はできず視力・眼圧は測定不能で，両眼ともに結膜充血と粘液性眼脂があり，右眼には角膜下部に潰瘍を認めた．周辺に浸潤を認めるものの，Seidel試験は陰性で前房深度は正常，明らかな前房内炎症はなかった．左眼角膜下方には一部にびらんと瘢痕病変を認めた．眼科受診歴はなく以前のドライアイ所見は不明であった．右眼は兎眼角膜症による感染性角膜潰瘍と診断し，ガチフロキサシンC0.3％点眼薬，セフメノキシムC0.5％点眼薬，オフロキサシンC0.3％眼軟膏を開始した．X＋1年C1月C7日に再診予定であったが，家族の発熱で受診できずC1月C14日に再診となった．右眼は角膜穿孔をきたしており，前房の著明な狭小化を認めた（図1）．眼脂の細菌培養検査では，緑膿菌（Pseudomonasaeruginosa）が同定され，主要な抗菌薬に感受性を示した．セフメノキシムC0.5％点眼薬をトブラマイシンC0.3％点眼薬図2角膜移植1カ月目の前眼部写真移植後の拒絶反応や感染徴候がなく良好に経過した．へ変更し，ガチフロキサシンC0.3％点眼薬，オフロキサシン0.3％眼軟膏は継続でテープ閉瞼を追加した．1月C16日には前房形成を認め改善傾向であったが，1月C24日に右眼角膜は下方でC4C×2Cmmの大きさで穿孔し，虹彩の脱出・嵌頓を認めた．穿孔径が大きく保存的治療での閉鎖は困難と考えられた．保存角膜による角膜移植の方針とし，ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を装着のうえ，入院管理とした．X＋1年C1月C29日に保存角膜（保存期間C3年C9カ月，強角膜片，保存液COPTISOL-GS，C.80℃保存）を用いて右部分表層角膜移植（ホスト角膜切除径6.5Cmm,ドナー角膜径7.0Cmmでトリミング）を全身麻酔下で行った．ドナー角膜は内皮側を.離・除去したのちに10-0ナイロン糸でC8糸端々縫合，その後連続縫合で縫着した．術後，ベタメタゾンC1mg/日の経静脈投与をC3日間行った．その後はベタメタゾンC0.1％点眼薬，オフロキサシンC0.3％点眼薬，トブラマイシンC0.3％点眼薬，オフロキサシンC0.3％眼軟膏，テープ閉瞼を行った．術翌日には右眼角膜びらんを認めたものの経時的に改善し，術後C1カ月時点のC2月C27日には移植角膜は完全に上皮化した（図2）．経過中は前房深度正常で感染徴候や拒絶反応を認めなかった．退院後は継続してテープ閉瞼を指導したが，完全閉瞼は困難であった．術後点眼は漸減終了し，現在はオフロキサシン眼軟膏とメパッチクリアでの強制閉瞼で管理している（図3）．CII考按兎眼角膜症は，閉瞼不全により角膜が十分に涙液で被覆されずに，乾燥および摩耗による角膜障害をきたす病態である．涙液には抗菌成分であるCβ.リジン，ラクトフェリン，免疫グロブリンなどが含まれ，眼表面の防御機構に重要な役割を果たしている3）．閉瞼不全が生じると涙液蒸発が亢進し，図3角膜移植8カ月目の前眼部写真下方より血管侵入を認めるが，角膜の透明化が得られた．角膜表層が乾燥することで角膜上皮障害が進行する．涙液の蒸発や角膜上皮障害は感染のリスクを高め，感染性角膜炎へと進展した場合には，治癒後も瘢痕形成により不可逆的な視力低下に至りうる．さらに，菲薄化が進行すると角膜穿孔の危険性を伴う．閉瞼不全の原因としては神経疾患などによる瞬目反射の低下やCBell現象の障害，顔面神経麻痺，甲状腺眼症や眼窩腫瘍による眼球突出，外傷などに伴う眼瞼機能不全などがあげられる4）．本患児の基礎疾患であるCLSについても考察を要する．LSは，基底核および脳幹部に左右対称性の壊死性病変をきたす進行性の神経変性疾患であり，乳幼児期または小児期早期に発症することが多い．LSはおもにミトコンドリアの酸化的リン酸化機能障害に関連する，遺伝的に不均一な疾患群である．生存予後は不良であり，多くは数年で精神運動発達遅滞，筋緊張低下，不随意運動，運動失調，けいれん，呼吸障害などの重度の中枢神経系異常を呈し，寝たきりや死亡に至る5）．LSに伴う眼合併症としては，視神経萎縮，眼振，眼球運動障害，斜視，眼瞼下垂などが報告されており，病変が脳幹や動眼神経核といった中枢神経系の眼球運動制御領域に及ぶことに起因すると推察されている6）．本患児が呈した兎眼は，LSの中枢神経系病変による眼輪筋麻痺がおもな原因であると考えられた．他のミトコンドリア病においても，眼輪筋機能低下やBell現象不良に伴う兎眼角膜症の発症が報告されており7），ミトコンドリア機能不全が閉瞼不全をきたす可能性は病態として考慮されるべきである．また，本症例の重篤化の背景に，LSに起因する中枢性の筋力低下および眼輪筋麻痺に加え，全身管理下の高リスク因子の影響があると考えられた．集中治療室（intensivecareunit：ICU）入室患者全体において兎眼の有病率はC34.0％と高く，さらに小児CICU患者ではC40.9％という高い有病率が報告されており，その中でも兎眼発症の危険因子として人工呼吸管理や鎮静，GlasgowComaScaleの低値などがあげられており，瞬目反射の低下がおもな原因とされている8）．本症例は外来通院中に角膜穿孔を発症したものの，実態としては寝たきりかつ終日人工呼吸器管理下であった．こうした中枢性の筋力低下や瞬目反射低下を伴う患者群は，重篤な兎眼角膜症を発症する危険性があり，通常より厳格な角膜管理を徹底する必要がある．また，ICU患者における結膜の細菌叢を調べた報告では，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，ジフテロイド，黄色ブドウ球菌などの正常細菌叢についで緑膿菌やアシネトバクターなどの病原菌が検出され，角膜穿孔症例において分離された微生物のなかでもっとも多かったのは緑膿菌であった9）．本症例においても眼脂培養検査で緑膿菌が検出された．兎眼角膜症に対しては，眼表面の保護と潤滑維持を目的とした保存的治療が基本となる．人工涙液や眼軟膏を頻回に使用し，並行して眼帯，テーピングによる強制閉瞼が行われる．状況に応じてCSCLを使用し，難治例や重症例では，眼瞼縫合術や側頭筋移行術などが施行される場合もある10）．角膜穿孔を生じた場合には，眼圧下降薬併用でのCSCLの装用やシアノアクリレートあるいはフィブリン糊による穿孔部の閉鎖が試みられ，閉鎖に難渋する場合は，結膜被覆術，羊膜移植，全層または表層角膜移植が選択され，眼表面の安定化がはかられる11）．角膜穿孔への外科的治療として，とくに小児においては術式選択に難渋する．小児角膜移植における拒絶反応のリスクは成人より高く，とくにC4歳以下の全層角膜移植ではC5年生存率が50％程度との報告もある12）．さらに，角膜血管新生は移植片不全および拒絶反応の危険因子の一つであり，本来は免疫寛容を有する角膜に血管新生が生じることでその免疫寛容機構が破綻し，拒絶反応が生じうる．角膜周辺部では角膜中央部と比較して血管侵入が生じやすく，その結果，拒絶反応が起こりやすい13）．保存角膜は新鮮角膜と比較して免疫反応を誘発しにくく，術後ステロイド使用量を抑制し，感染や高眼圧のリスクを軽減できる可能性が指摘されている14）．本症例はC4歳という若年に加え，角膜周辺部の移植を要した点において拒絶反応のリスクが高いと考えられたが，保存角膜を使用し，さらにドナー内皮を.離し表層移植とすることで，移植片不全の主因となる内皮型拒絶反応を回避でき15），現時点で良好な結果が得られていると考えられた．CIII結論結論として，全身管理を要する小児の難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔に対し，保存角膜を用いた部分表層角膜移植は，拒絶反応のリスクを抑えつつ眼球温存をはかるための有効な選択肢であると考えられた．しかし，根本的な原因である兎眼は残存しているため，術後も保湿や閉瞼などの厳重な管理継続が不可欠である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）JammalCH,CKhaderCY,CShihadehCWCetal：ExposureCkera-topathyCinCsedatedCandCventilatedCpatients.CJCCritCCareC27：537-541,C20122）PainterCSL,CRanaCM,CBaruaCACetal：OutcomesCfollowingCtacrolimusCsystemicCimmunosuppressionCforCpenetratingCkeratoplastyCinCinfantsCandCyoungCchildren.Eye（Lond）C36：2286-2293,C20223）EzraCDG,CLewisCG,CHealyCMCetal：PreventingCexposureCkeratopathyinthecriticallyill：aprospectivestudycom-paringeyecareregimes.BrJOphthalmolC89：1068-1069,C20054）HartfordCJB,CBianCY,CMathewsCPMCetal：PrevalenceCandCriskCfactorsCofCexposureCkeratopathyCacrossCdi.erentCintensivecareunits.CorneaC38：1124-1130,C20195）FinstererJ：LeighCandCLeigh-likeCsyndromeCinCchildrenCandadults.PediatrNeurolC39：223-235,C20086）HanJ,LeeYM,KimSMetal：OphthalmologicalmanifesC-tationsinpatientswithLeighsyndrome.BrJOphthalmol99：528-535,C20157）LockJH,IraniNK,NewmanNJ：Neuro-ophthalmicmani-festationsCofCmitochondrialCdisordersCandCtheirCmanage-ment.TaiwanJOphthalmol11：39-52,C20208）ChenY,HeJ,WuQetal：Prevalenceandriskfactorsofexposurekeratopathyamongcriticallyillpatients：asys-tematicCreviewCandCmeta-analysis.CNursCOpenC11：e2061,C20249）RamaniCK,CKaliaperumalCS,CSarkarCSCetal：StudyCofCcon-junctivalmicrobial.orainpatientsofintensivecareunit.KoreanJOphthalmolC35：318-324,C202110）WolkowCN,CChodoshCJ,CFreitagSK：InnovationsCinCtreat-mentCofClagophthalmosCandCexposureCkeratopathy.CIntCOphthalmolClinC57：85-103,C201711）内藤紘策，鈴木宏光，豊島馨ほか：角膜穿孔症例への治療とその効果についての検討．あたらしい眼科C25：213-217,C200812）BachmannCB,CAvgitidouCG,CSiebelmannCSCetal：Horn-hautchirurgieCundChornhauttransplantationCbeiCkindern（PediatricCcornealCsurgeryCandCcornealtransplantation）C.COphthalmologeC112：110-117,C201513）小山あゆみ，大松寛，井上幸次ほか：蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例．あたらしい眼科34：120-123,C201714）SimonCM,CFellnerCP,CEl-ShabrawiCYCetal：In.uenceCofCdonorstoragetimeoncornealallograftsurvival.Ophthal-mology111：1534-1538,C200415）BorderieCVM,CGuilbertCE,CTouzeauCOCetal：GraftCrejec-tionCandCgraftCfailureCafterCanteriorClamellarCversusCpene-tratingCkeratoplasty.CAmCJCOphthalmolC151：1024-1029,Ce1,C2011C＊＊＊

蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例

admin — Mon, 30 Jan 2017 15:24:51 +0000

《原著》あたらしい眼科34（1）：120.123，2017c蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例小山あゆみ＊1大松寛＊1井上幸次＊1川口亜佐子＊2＊1鳥取大学医学部視覚病態学教室＊2鳥取県立中央病院眼科ACaseofCornealPerforationManagedbyKeratoplastywithPreservedCorneainPostresuscitationEncephalopathyPatientwithLagophthalmosAyumiKoyama1）,YutakaOmatu1）,YoshitsuguInoue1）andAsakoKawaguthi2）1）DivisionofOphthalmologyVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,TottoriPrefecturalCentralHospital症例：3歳，女児．生後2カ月より意識なく施設入所にて呼吸器管理中であり，両眼常時兎眼の状態である．右眼角膜下方にDescemet膜瘤を生じたとの診断で鳥取大学医学部附属病院を初診．初診時角膜下方で穿孔し，虹彩が嵌頓していた．徐々に穿孔部拡大を認め外科的介入が必要と考えられた．患児は今後も眼科医不在の施設で経過観察する必要があることから，管理が容易な眼球摘出も選択肢として示すも，家族の眼球温存の希望が強く，VEPで右眼に反応がむしろあり左眼にないことが判明したため，保存角膜による角膜移植に踏み切った．移植後9日で角膜上皮の完全被覆を認め転院となった．考按：今回の移植にあたっては小児でしかも周辺部の移植となり，かつ兎眼であることから透明治癒は困難と考え，保存角膜を用いた．これによりステロイド点眼使用の期間を短縮し，感染や眼圧上昇などの合併症を減らし，術後管理を容易にできると考えられた．今後はより厳重な兎眼管理が必要である．Introduction：Acaseofcornealperforationwithirisincarcerationinapostresuscitationencephalopathypatientwithlagophthalmosisreported.Thiscasewasmanagedbykeratoplasty（KP）withpreservedcornea.Case：A3-year-oldgirlwithpostresuscitationencephalopathy,unconscioussince2monthsofage,hadbeenman-agedbyanaspiratorinaneighboringhospital.Shehadsu.eredfrombilateralcompletelagophthalmos.Shewasreferredtouswithsuspecteddescemetoceleinherrightcornea.Microscopicexaminationrevealedperforationwithirisincarcerationinthelowerpartofherrightcornea.Sincetheperforationsitehadgraduallyexpandedwiththebulgeofirisincarceration,surgicalinterventionwasnecessary.Shewascompletelyunconscious,andpresum-ablytobefollowedinaneighboringhospitalnotsta.edbyophthalmologists,soweinitiallyrecommendedenucle-ation,whichwouldrendermanagementbyophthalmologistsunnecessary.Herfamilymembers,however,hopingtokeepherrighteye,.ashvisualevokedpotential（VEP）responsehavingbeenobservedonlyinherrighteye,wethereforeselectedKPusingpreservedcornea,insteadofenucleation.NinedaysafterKP,herrightcorneahadbeencompletelyepithelialized.Discussion：Inthiscase,consideringmultiplefactorswithpoorprognosisofKP,includingitsbeingachildcase,peripheralpenetratingKPandlagophthalmos,preservedcorneawasusedasdonor,givingupclearcornealhealing.Inthisway,durationofsteroideyedropusecanbeshortened,resultingindecreasedcomplications,suchasinfectionandintraocularpressureelevation；postoperativemanagementisalsorelativelyeasierthanwithfreshdonorcornea.Nonetheless,stricterlagophthalmosmanagementwillbeneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：120.123,2017〕Keywords：角膜穿孔，蘇生後脳症，兎眼，保存角膜，角膜移植．cornealperforation,postresuscitationencepha-lopathy,lagophthalmos,preservedcornea,keratoplasty.〔別刷請求先〕小山あゆみ：〒683-8504鳥取県米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学教室Reprintrequests：AyumiKoyama,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago-shi,Tottori-ken683-8504,JAPAN120（120）はじめに意識不明で呼吸器管理中の患者においては，兎眼状態であることが少なくなく，その管理はむずかしい．兎眼の原因は顔面神経麻痺，外傷，手術後の瘢痕に伴うものなどがあげられるが1），兎眼状態の患者では角膜保護のため頻回点眼，種々の眼軟膏，眼帯使用，医療用ソフトコンタクトレンズの使用，フィブロネクチン点眼薬による上皮修復促進，そしてテープ固定などで対応することが多い1,2）．しかしこういった方法は一時的なものであり，数カ月から数年といった比較的長期間持続する兎眼症例に対しては，一般的に瞼板縫合，眼瞼縫合，側頭筋移行術，血管柄付き遊離組織移植術，goldweightimplantによるlidloading法などの外科的な方法も選択される3）．こういった兎眼管理に関する種々の報告はあるが，兎眼により重篤な合併症を起こしたときにどのような対応をすべきかについては，一定の見解はなくその報告も少ない．とくに角膜穿孔を起こした場合の対応はむずかしく，止むをえず眼球摘出をせざるをえない場合もあると考えられる．今回，蘇生後脳症後兎眼患児に角膜穿孔，虹彩嵌頓を生じ，家族の強い希望もあって保存角膜による角膜移植を施行したまれな1例を報告する．I症例症例は3歳，女児．生後2カ月時に心肺停止となり蘇生後脳症後遺症で意識なく，施設入所にて呼吸器管理中であった．両眼とも常時兎眼の状態であり，兎眼性角膜炎に対して，ヒアルロン酸点眼，エリスロマイシン眼軟膏，時に抗菌点眼薬を使用，夜間はサランラップ保護で対応されていた．平成25年8月に父親が患児の右眼に何かついていていると指摘．翌日鳥取県立中央病院眼科に搬送され，右眼角膜下方にDescemet膜瘤を生じたとの診断で同日鳥取大学医学部附属病院眼科（以下，当院）に紹介された．当院初診時，視力・眼圧は測定不能，常時開瞼した状態であり，右眼結膜は乾燥して充血，粘液性眼脂を認めた．角膜は下方で2mm×2mmの大きさで穿孔し虹彩が嵌頓しており下方から血管と結膜侵入を認めた．Seidel試験は陰性であり，前房は上方のみ浅いながら認めた．前房炎症の状態は判定不能であった．また虹彩後癒着も認められた．左眼結膜は乾燥，充血し，粘液性眼脂を認め，角膜は下方で一部点状びらんを認めた．穿孔の原因は不明ながら感染の関与を否定できないため，右眼結膜ぬぐい液を採取し培養検査に提出後，入院治療を開始した．なお，本患児は人工呼吸器管理中で，全身管理については当院脳神経小児科に併診を依頼した．レボフロキサシン0.5％点眼3回，オフロキサシン眼軟膏2回，セファゾリン全身投与を開始し，メパッチクリアRで強制閉瞼とした．しかしながら徐々に角膜穿孔部の拡大を認め，保存的治療での穿孔閉鎖は困難と考えられた．眼球摘出もしくは眼球内容除去術を行うことについて家族に説明するも，眼球をとることについて家族の精神的な抵抗が強く，角膜移植を第2の選択肢として提示した．本患児は蘇生後脳症後で意識不明の状態であり，視機能評価の一つの判断材料として.ashvisualevokedpotentials（以下，VEP）を施行した．両眼における検査結果はN75は129.0msec，P100は220.3msec，右眼での検査結果は，N75は135.6msec，P100は221.4msecと再現性のある波形を検出できたが，左眼では再現性を認める波を検出できなかった．3歳児の平均値はawakeの状態でN75は75±4.7msec，sleepの状態でN75は96±7.5msecであり，これと比較すると遅延は認めるものの，本患児は右眼の視覚神経機能が左眼よりもむしろ機能している可能性を示唆する所見を得た．なお，当院初診時に採取した右眼結膜ぬぐい液培養結果ではMethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusを検出した．VEPの結果もふまえ，家族より眼球温存の強い希望があったことから，入院12日目に全身麻酔下で保存角膜による角膜移植術（ホスト角膜切除径6.5mm，ドナー角膜径7mm，端々縫合16針）を施行した．術直前の虹彩嵌頓部径は4mm×5mmまで拡大していた．術後点眼はレボフロキサシン0.5％点眼4回，ベタメタゾン点眼4回を施行した．座位困難であり眼圧測定は困難であったが術後前房形成は良好であった．術後9日目で下方Descemet膜皺襞を認めるものの，移植角膜部の上皮完全被覆化を認め，感染徴候を認めなかったため，自宅近くの入所施設へ戻り，鳥取県立中央病に通院する体制になった．この際ベタメタゾン点眼をフルオロメトロン点眼へ変更した．鳥取県立中央病院転院後，徐々に角膜混濁，Descemet膜皺襞は上方より軽快し，下方角膜で混濁と血管侵入は認めるものの，上方角膜は透明化した．なお，点眼薬は平成25年12月で漸減終了し，以後はオフロキサシン眼軟膏のみ使用している．また診察時に角膜縫合糸の緩みを認めた際は，本患児では角膜乱視の考慮が必要な状態ではなく，むしろ感染予防が重要であるため，その都度抜糸し，すべての抜糸を終了している．兎眼管理はパーミロールRでの強制閉瞼をしており，家族の面会時のみ開瞼している．術後およそ3年が経過した平成28年6月現在まで，感染徴候や拒絶反応はなく経過している．II考按今回の症例の治療方針として角膜移植，眼球摘出の2つをあげたが，それぞれのメリット・デメリットを比較する．角膜移植のメリットとしては眼球温存可能である点だが，デメリットとして，感染徴候の有無確認，緩んだ縫合糸の管理，拒絶反応の診断，眼圧管理といった術後管理を要し，入所施図1手術当日の前眼部写真4mm×5mmの角膜穿孔部に虹彩嵌頓を認める．設のみでの管理ができないため，眼科医のいる施設への通院が必要になる点があげられた．眼球摘出のメリットは管理が容易であり，眼科医不在の入所施設に戻りそこで管理ができる点であるが，デメリットとして視機能が完全に失われること，整容面での問題が考えられた．本患児は蘇生後脳症後遺症で人工呼吸器管理が必要であり，今後も眼科医不在の施設で経過観察する必要があることから，管理が不要な眼球摘出も選択肢として家族に提示した．脳神経小児科医師の見解では，将来この患児の意識が戻り，実際にものを見られるようになる可能性はきわめて低いというものの，その可能性にかける家族の思いは大変強く，そのときのために眼球を残してほしいと強く希望され，VEPで右眼のみに反応があったことから角膜移植に踏み切った．小児における角膜移植の手術適応と判断の参考になる論文として，角膜移植に至った原疾患によるgraftsurvival期間の比較や，graftsurvivalに負の影響を与えた因子についての報告がいくつかある．Al-Ghamdiらは角膜移植に至った原疾患を，先天性疾患（78.8％），外傷によるもの（10.9％），非外傷によるもの（10.3％）に分け，graftsurvivalを比較しており，先天性疾患のなかのCHED（congenitalhereditaryendothelialdystro-phy）に注目すると，他に比べ明らかにgraftsurvivalは長く，視力予後が良好であったと報告している4）．Hovlykkeらも割合に差はあるが原疾患を同様に分け，graftsurvivalを比較しているが，こちらは先天性疾患（とくに病気は特定していない）でもっともgraftsurvivalが不良であり，非外傷でもっとも良好であったとしている．またgraftsurvivalへ負の影響を与える因子として角膜移植後の図2術後9日目の前眼部写真移植角膜のDescemet膜皺襞を認め，下方に比べ上方では透明化してきている．図3術後2年10カ月経過時の前眼部写真移植角膜の上方の透明化は変わらず，縫合糸の抜糸も終了している．追加の外科治療，若い年齢をあげている5）．Huangらは1年後のgraftsurvivalは原疾患間で差がないとしているが，術前術後に緑内障を発症した群では，1年後のgraftsurvivalに有意差を生じたとしている6）．こういった報告から小児の角膜移植の適応を考える際には，移植に至った原疾患，術前の緑内障併発の有無も判断の一つになると考えられる．また，術後合併症には，縫合糸トラブル，緑内障，白内障，網膜.離，虹彩癒着などの報告が多く，この点を踏まえて経過をみていく必要がある4.7）．ただ，今回の症例はきわめて特殊な事例であり，これらの論文の見解をそのままあてはめにくい．今回の角膜移植では新鮮角膜ではなく保存角膜を用いた．保存角膜は視力面では新鮮角膜に比較し劣るが，拒絶反応が起こらない点が利点である8）．本患児では穿孔部分の位置により周辺部の角膜移植となり，通常の中心部の角膜移植に比べ透明治癒が最優先ではないことから，保存角膜を用いることとした．これにより角膜確保が比較的容易であり，呼吸器管理中で全身管理のいる本患児に緊急手術による負担をかけず，予定手術とすることが可能であった．小児は生体反応が強く，5.6歳以下では拒絶反応がほぼ必発であるが9），保存角膜による移植では拒絶反応を生じにくく，ステロイド使用量を減らすことが可能であった．これにより感染を起こしにくくし今後の管理を比較的容易にする点，小児に生じやすい高眼圧を防ぎ，緑内障リスクを減らすことで先に述べたgraftsurvival延長にも有利であったと思われる．保存角膜には角膜内皮細胞がない点が新鮮角膜に比べ不利であるが，小児の場合は角膜内皮細胞数が多いので，残ったホスト側の角膜内皮細胞がグラフト側に移動して，内皮細胞密度は全体として減りながらもグラフト部分が透明化する可能性もあるのではないかと考えられる．実際，本患児では現在，下方角膜は混濁，血管侵入を認めるものの，上方角膜は透明な状態で推移している．本患児の角膜穿孔の原因と治療について考察する．一般的に角膜穿孔は外傷や，感染，非感染性の角膜潰瘍，神経栄養障害，兎眼症に続発するなどさまざまな原因で生じる．治療法としては治療用コンタクトレンズの装用＋眼圧降下薬の併用，シアノアクリレートやフィブリン糊による穿孔部補.，結膜被覆，羊膜移植，全層ないし表層角膜移植術などがあげられ10），穿孔発生から1週間程度経過し，保存的治療に反応しない場合は外科的治療を検討する．本患児は当院初診時すでに抗菌点眼薬が使用されていたこともあり，明らかな感染による穿孔であると指摘する検査所見は検出できなかったが，兎眼による乾燥性角膜炎に感染が併発し穿孔した可能性がもっとも高いと考えられた．本患児は角膜移植が奏効しない悪条件が重なっていた．具体的には，①5歳以下の小児例，②周辺部全層移植，③兎眼という3条件である．①については，小児は生体反応が強く拒絶反応を生じやすい，高眼圧を生じやすい，感染予防など術後管理が困難である，また強膜がelasticであり，硝子体圧が高くオープンスカイになったときに虹彩・水晶体が押し上げられやすく，成人の角膜移植に比較し手技が困難であるといったさまざまな問題があり，移植の成績はきわめて不良である9）．②については周辺部角膜では角膜中央より血管侵入が起こりやすく，生体反応が起こりやすい点で，角膜移植を奏効しにくくする．悪条件①②については，困難回避の工夫として保存角膜を使用することで，リスクを軽減することができた．また，この患児で一つ他の患児に比べて有利であった点は，もともと意識がないため，縫合糸の緩みに対応して逐次抜糸が可能な点で，実際鳥取県立中央病院にて複数回にわたって抜糸を行った．通常の小児ではその都度全身麻酔が必要となり対応がどうしても遅れてしまう．もう一つの条件③兎眼管理については，家族の希望もあり，面会時以外はパーミロールRによる強制閉瞼で現在まで角膜障害は生じていない．本患児のように意識のない兎眼患児に発症した角膜穿孔例に角膜移植した報告はなく，貴重な症例であると考えられた．文献1）若下万喜，小島孚充，石井清ほか：上顎形成術と角膜移植により治癒した兎眼性角膜潰瘍．眼科手術13：267-270,20002）松井淑江：疾患別：薬の使い方眼瞼・結膜・角膜.変性への対応（眼科診療プラクティス編集委員会編），神経麻痺性角膜症（兎眼性角膜症）．眼科薬物治療ガイドp72-73，文光堂，20043）太根伸浩：麻痺性兎眼症の静的再建における長期間の検討．眼臨101：990-996,20074）Al-GhamdiA,Al-RajhiA,WagonerMD：Primarypediat-rickeratoplasty：indications,graftsurvival,andvisualoutcome.JAAPOS11：41-47,20075）HovlykkeM,HjortdalJ,EhlersN：Clinicalresultsof40yearsofpediatrickeratoplastyinasingleuniversityeyeclinic.ActaOphthalmol92：370-377,20146）HuangC,O’HaraM,MannisMJ：Primarypediatrickera-toplasty：indicationsandoutcomes.Cornea28：1003-1008,20097）LowJR,AnshuA,TanACetal：Theoutcomesofprima-rypediatrickeratoplastyinSingapore.AmJOphthalmol158：496-502,20148）外山琢：治療的角膜移植．臨眼66：181-186,20129）外園千恵：小児の角膜移植．PracticalOphthalmology20：141-142,200810）内藤紘策，鈴木宏光，豊島馨ほか：角膜穿孔例への治療とその効果についての検討．あたらしい眼科25：213-217,2008＊＊＊

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ミトコンドリア病に伴う難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔 に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1 例

蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例

ミトコンドリア病に伴う難治性兎眼角膜症に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1 例