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健康な女性に発症した両眼性の真菌性眼内炎の1例

admin — Sun, 30 May 2010 15:26:45 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（103）675《第43回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科27（5）：675.678，2010cはじめに真菌性眼内炎は，外科手術や悪性疾患など全身的な重症疾患があり，その管理のために経中心静脈高カロリー輸液（intravenoushyperalimentation：IVH）や，静脈カテーテルなどが挿入されている患者（compromisedhost）にみられることが多い．しかし今回，このような臨床経過がない健康な中年女性に両眼性の真菌性眼内炎が発症し，原因不明のぶどう膜炎として副腎皮質ステロイド薬の投与が行われ，急速に炎症の増悪をひき起こす結果となった症例を経験したので報告する．I症例患者：56歳，女性．主訴：右眼視力低下，左眼霧視．現病歴：平成20年7月22日から24日にかけて38.5℃の発熱と頭痛が出現．28日右眼視力低下，29日左眼霧視を自〔別刷請求先〕岩瀬由紀：〒238-8558横須賀市米が浜通1-16横須賀共済病院眼科Reprintrequests：YukiIwase,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokosukaKyousaiHospital,1-16Yonegahamadouri,YokosukaCity,Kanagawa238-8558,JAPAN健康な女性に発症した両眼性の真菌性眼内炎の1例岩瀬由紀＊1竹内聡＊1竹内正樹＊2野村英一＊2西出忠之＊2石原麻美＊2林清文＊2中村聡＊2水木信久＊2＊1国家公務員共済組合連合会横須賀共済病院眼科＊2横浜市立大学医学部眼科学教室EndogenousFungalEndophthalmitisinaFemalewithNoPriorHistoryYukiIwase1）,SatoshiTakeuchi1）,MasakiTakeuchi2）,EiichiNomura2）,TadayukiNishide2）,MamiIshihara2）,KiyofumiHayashi2）,SatoshiNakamura2）andNobuhisaMizuki2）1）DepartmentofOphthalmology,YokosukaKyousaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine症例は56歳の健康な女性．平成20年7月22日，発熱，頭痛出現．28日右眼視力低下，29日左眼霧視を自覚し，30日前医受診．VD＝（0.01），VS＝（0.6），両眼前房内炎症細胞，角膜後面沈着物，雪玉状硝子体混濁，網脈絡膜滲出斑を認めた．サルコイドーシスを疑い副腎皮質ステロイド薬の内服を開始したが改善せず，両眼ステロイド薬のTenon.下注射が追加された．しかし前房内炎症，硝子体混濁は改善せず，むしろ増悪が認められたため，8月19日横浜市立大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．当院初診時，視力は両眼手動弁．両眼底に網脈絡膜滲出斑と濃厚な羽毛状硝子体混濁を認めた．両眼性の真菌性眼内炎を疑い抗真菌薬を開始したが，硝子体混濁の改善を得られず両眼硝子体手術に至った．硝子体液よりScedosporiumapiospermumが分離培養された．A56-years-oldfemalewithnopriorhistorydevelopedacutefeverandheadache.Aboutoneweeklatershenotedblurringinbotheyesandconsultedadoctor.Hercorrectedvisualacuitywas0.01rightand0.6left.Shepresentedwithanteriorgranulomatousuveitis,vitreousopacityandretinochoroidalexudatesinbotheyes.Becauseshewasdiagnosedwithsarcoid,shewastreatedwithtopical,oralandperiocularsteroids.Shealsoreceivedsub-Tenonsteroidinjection.Shetookaturnfortheworse,however,sowasreferredtoourhospital.Visualacuitywashandmotion.Fundusexaminationshowedfluffyopacitiesinthevitreousandretinalgranulomasinbotheyes.Shewastreatedwithintravenousantifungalagentsontheassumeddiagnosisoffungalendophthalmitis.Wecouldobtainnoimprovementofvitreousopacity,sosheunderwentvitrectomy.VitreousculturewaspositiveforScedosporiumapiospermum.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：675.678,2010〕Keywords：健常人，真菌性眼内炎，Scedosporiumapiospermum．healthywomen,fungalendophthalmitis,Scedosporiumapiospermum.676あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（104）覚し近医受診，両眼性のぶどう膜炎と診断．30日に前医受診．視力は右眼矯正0.01，左眼矯正0.6．両眼に前房内炎症，角膜後面沈着物，雪玉状硝子体混濁，網脈絡膜滲出斑が認められた．サルコイドーシスを疑われ，リン酸ベタメタゾンの点眼および副腎皮質ステロイド薬（プレドニゾロン30mg/日）の内服が開始されたが改善せず，トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射が追加された．しかし症状は増悪し8月19日，横浜市立大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．既往歴：平成3年肺結核，平成6年胸膜炎．ペット飼育歴：なし．渡航歴：16回の海外渡航歴があるが，森林地帯など動植物との濃厚な接触はなし．初診時眼科所見：視力は両眼手動弁．両眼に微塵様角膜後面沈着物，前房内炎症細胞3.4＋，隅角に前房蓄膿がみられた．両眼底には網脈絡膜滲出斑と濃厚な硝子体混濁があり，一部羽毛状であった．網膜電図は両眼とも減弱型，Bモードエコーでは，混濁した硝子体の陰影と後部硝子体.離がみられたが網膜.離はなかった．検査所見：血液検査では白血球の軽度の上昇があったが，C反応性蛋白は正常範囲内であった．肝機能，腎機能，耐糖能に異常はなかった．ACE（アンジオテンシン変換酵素）8.1U/l，Ca（カルシウム）10.0mg/dl，b2-ミクログロブリン1.10mg/lとサルコイドーシスを疑う所見は得られなかった．b-d-グルカンは基準値以下，感染症はHBs（B型肝炎表面）抗原，HCV（C型肝炎ウイルス）抗体，HIV（ヒト免疫不全ウイルス）抗体とも陰性．腫瘍マーカーはCEA（癌胎児性抗原），CA（糖鎖抗原）19-9ともに基準値内であった．胸部CT（コンピュータ断層撮影）では，右肺底部に空洞性病変がみられ，陳旧性の炎症病変と考えられた．両側肺門リンパ節腫脹は認めなかった．腹部CTでは，肝臓，胆.，膵臓に異常所見はみられなかった．左腎盂から腎盂尿管移行部に結石を認めた．頭部MRI（磁気共鳴画像）では，慢性虚血性変化と考えられる右頭頂葉にT2,FLAIRで点状の異常高信号域を認めたが，悪性リンパ腫など腫瘍を疑う所見はなかった．PET（ポジトロン断層撮影法）では，両眼部，右肩関節，肝臓に限局性の集積を認めた．経過：全身的に真菌血症を示唆する所見がなく，末梢血中b-d-グルカンは陰性であったが，副腎皮質ステロイド薬に対する反応が乏しいこと，および眼底所見より，両眼性の真菌性眼内炎を疑い，8月22日よりホスフルコナゾール400mg/日の点滴を開始した．10日間抗真菌薬を投与したが硝子体混濁の改善はみられず，診断および加療目的から9月1日右眼，4日左眼の硝子体手術を施行した．硝子体は高度に混濁しており，後極部の網膜血管の狭細化，網膜浮腫がみられた．網膜表面には白色膿が広範囲に付着しており，網膜内から硝子体へ播種している病巣もみられた．手術時に採取した硝子体液中のb-d-グルカンは右眼361.4pg/ml，左眼127.7pg/mlと高値であった．異型細胞や結核PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）は陰性．ウイルス抗体率（Q値）は，HSV（単純ヘルペスウイルス）：右眼0.41，左眼0.36，VZV（水痘帯状疱疹ウイルス）：右眼0.56，左眼0.40，CMV（サイトメガロウイルス）：右眼1.40，左眼0.98といずれも有意な上昇はみられなかった．硝子体病理組織で，PAS（過ヨウ素酸シッフ）染色とGrocott染色に陽性の真菌様構造物が認められ，硝子体灌流液の培養検査にてSporothrixschenkiiと形態学的に同定されたため，9月23日よりイトラコナゾール200mg/日内服へ変更した．その後，両眼とも増殖硝子体網膜症に進行し，9月27日図1網膜から硝子体に立ち上がる羽毛状硝子体混濁図2硝子体灌流液の培養分生子柄から球形の分生子が生じている．ラクトフェノールコットン青染色，400倍．（105）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010677左眼，10月9日右眼の増殖硝子体網膜症手術（シリコーンオイル全置換）を施行した．10月1日，左尿管結石症を発症し，排尿時に約5.0×2.5mm大の組織片を排出した．病理，培養検査にて形態学的にSporothrixschenkiiの菌塊と診断された．その後，硝子体より分離された真菌の分子生物学的同定を千葉大学真核微生物研究センターへ依頼したところ，Sporothrixschenkiiではなく，Scedosporiumapiospermumと同定された．さらなる全身的な精査，加療目的のために10月23日当院感染症内科に転科し，現在まで真菌性眼内炎の再発はない．視力は術後9カ月時点において，両眼矯正0.07まで回復している．II考按副腎皮質ステロイド薬の投与により悪化した本症例では細菌性眼内炎や結核性ぶどう膜炎の可能性も考えられたが，比較的緩徐な経過であること，ツベルクリン反応は陰性であったこと，胸部CT所見において活動性のある結核病変はみられないこと，および眼底所見を総合し，筆者らは真菌性眼内炎を疑い治療を開始した．真菌性眼内炎には外因性と内因性がある．外傷などにより発症する外因性真菌性眼内炎は減少傾向にあるが，IVHの普及に伴い内因性真菌性眼内炎は近年増加している．本症例は，眼外傷や手術，処置の既往はなく，両眼性に発症しており，内因性真菌性眼内炎と考えられた．病期は両眼とも石橋分類のⅢbであった．抗真菌薬による治療を開始したが，硝子体混濁の改善はみられず，硝子体手術に至った．術中所見は濃厚な硝子体混濁に加え，網膜血管の狭細化，網膜浮腫などがみられ網膜の傷害が大きかった．手術時に採取した硝子体液中のb-d-グルカンは高値を示し，硝子体灌流液の分離培養検査で最終的にScedosporiumapiospermumが同定されたことにより，真菌性眼内炎の確定診断を得た．硝子体中のb-d-グルカンの正常値は，真保らによると，10pg/ml以下と報告されている1）．本症例の原因菌となったScedosporiumapiospermumは真菌類，子.菌門，ミクロアスクス目，ミクロアスクス科の1菌種で，無性世代である．本菌は土壌など自然界に生息し，空中に浮遊する分生子の吸入，または貫通性外傷を受けた局所への真菌要素の直接接種により生体に侵入し病変を生じると考えられている．この菌による感染症は一般にシュードアレシェリア症と総称されており，菌腫症（mycetoma）の一病型である深在性皮膚真菌症の起因菌の一つとして知られていた2）．近年は，日和見真菌感染として注目されている3.6）．しかし，Scedosporiumapiospermumによる内因性眼内炎の報告はわが国ではなく，全世界においても十数例ときわめてまれである7）．しかしこれらの症例は，臓器移植後や大動脈弁置換術後，膠原病に対し免疫抑制薬や副腎皮質ステロイド薬の全身投与患者，急性リンパ性白血病など免疫機能の低下した患者，気管支拡張症など呼吸器疾患が背景にあった．一方本症例では，軽度の白血球の上昇以外，肝機能，腎機能，耐糖能に異常はなく，感染症や腫瘍マーカーは陰性であった．CTでも肺結核後の空洞性病変および左腎結石以外に明らかな腫瘍や炎症性病変は認めなかった．PETでは両眼部，右肩関節，肝臓に限局性の集積を認めたが，整形外科で右肩関節周囲炎として加療され，肝臓への集積に関しては，腹部エコー，腹部CTでは異常所見は認めなかった．健常成人に播種性に，全身へ感染巣を形成した報告はまれであり貴重な症例といえる．本症例における感染経路であるが，多くの海外渡航歴があるも動植物との濃厚な接触はない．明らかな皮膚病変は認められなかったが，本人も気づかない小外傷から本菌が侵入し，真菌血症となり，眼内や尿管へ病巣を形成した可能性があるかもしれない．あるいはシュードアレシェリア症による肺感染症は，気管支拡張病変や.胞，肺結核後の空洞病変に本菌が吸入され感染するとされており，肺結核後の空洞性病変に本菌が吸入感染し，肺病変から全身へ播種し，眼内炎，尿管結石症を発症した可能性も考えられる．しかし気管支鏡検査にて施行した生検からは本菌は分離されていない．これまで報告された症例での視力予後は不良であり，眼症状発現後数カ月で敗血症や多臓器不全となり死亡している7）．Maertensらは，本菌による死亡率は90％と報告している8）．生命に関わる全身性の真菌感染症の再発を予防するため，本疾患では抗真菌療法の継続が必要であると考え，Scedosporiumapiospermumに有効とされるボリコナゾールの内服を現在も継続している．一般に内因性真菌性眼内炎の背景には，全身的な重症疾患があり，IVHや静脈カテーテルなどが挿入されていることが多い．このよう経緯があれば，特徴的な臨床所見とあわせて診断は比較的容易である．しかし本症例は健康な女性であり，原因不明のぶどう膜炎として，副腎皮質ステロイド薬の局所および全身投与が行われ，急速に炎症の増悪をひき起こす結果となった．原因不明の内眼炎では，真菌性眼内炎の可能性も考慮し，副腎皮質ステロイド薬の全身投与は十分慎重に検討しなくてはならないと考えられた．文献1）真保雅乃，伊藤典彦，門之園一明：硝子体液中b-D-グルカン値の臨床的意義の検討．日眼会誌106：579-582,20022）伊藤章：アレシュリオーシス．日本臨牀領域別症候群別冊24：384-386,19993）CohenJ,PowderlyWG：InfectionsDisease.2ndedition,p1162,Mosby,Edinburgh,2004678あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（106）4）MandellGL,BennettJE,DolinR：Principlesandpracticeofinfectiousdisease.5thedition,p2772-2780,ChurchillLivingstone,Philadelphia,20005）RajR,FrostAE：Scedosporiumapiospermuminalongtransplantrecipient.Chest121：1714-1716,20026）渡辺健寛，小池輝元，今給黎尚幸ほか：Scedosporiumapiospermumによる肺感染症の2症例．日呼外会誌20：620-624,20067）LaroccoAJr,BarronJB：EndogenousScedosporiumapiospermumendophtalmitis.Retina25：1090-1093,20058）MaertensJ,LagrouK,DeweerdtHetal：DisseminatedinfectionbyScedosporiumprolificans：anemergingfatalityamonghaematologypatients：casereportandreview.AnnHematol79：340-344,2000＊＊＊

緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例

admin — Tue, 30 Sep 2008 12:10:53 +0000

———————————————————————-Page1（127）13150910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13151318，2008cはじめにサイトメガロウイスル（cytomegalovirus：CMV）網膜炎が，悪性腫瘍，臓器移植後，全身性エリテマトーデスや慢性関節リウマチなどの自己免疫疾患あるいは後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeciencysyndrome：AIDS）などの免疫不全状態において生ずることはよく知られており1），CMV感染により続発緑内障を発症することはまれである2）と考えられていた．今回，健常成人に高眼圧を伴って発症したCMV網膜炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：52歳，男性．初診日：2002年4月22日．主訴：左眼霧視．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2002年4月20日頃より左眼霧視を自覚していたが改善しないため，同年4月22日に近医眼科を受診した．左眼ぶどう膜炎および続発緑内障と診断され，同日に中濃厚生病院眼科へ紹介された．〔別刷請求先〕望月清文：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KiyofumiMochizuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-shi501-1194,JAPAN緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例堀由起子望月清文岐阜大学医学部眼科学教室ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithSecondaryGlaucomainanImmunocompetentPatientYukikoHoriandKiyofumiMochizukiDepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine全身疾患の既往のない52歳，男性の左眼に，高眼圧を伴う網膜炎がみられた．PCR（polymerasechainreaction）法により前房水中のサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）DNAが検出され，CMV網膜炎と診断した．ガンシクロビルおよびステロイド薬投与を行い眼圧下降および網膜炎の消失が得られた．現在まで再発はなく，全身検索にてHIV（humanimmunodeciencyvirus）抗体も陰性で特記すべき異常は認めていない．健常成人に発症した緑内障と前眼部炎症を伴った網膜炎では，PCR法による前房水中のウイルス検索を行う際に，CMVを含めたヘルペスウイルスの検討が重要である．A52-year-oldhealthymalewithouthumanimmunodeciencyvirusinfectiondevelopedcytomegalovirus（CMV）retinitisconcurrentwithraisedintraocularpressure（IOP）inhislefteye.Initiallyhereceivedintravenousacyclovirtherapy,onsuspicionofacuteretinalnecrosis；however,hissymptomsfailedtoimprove.Afterpoly-merasechainreactiondisclosedCMVDNAintheaqueoushumor,wechangedtheantiviraltherapyfromacyclovirtoganciclovir.Thepatientrespondedwelltointravenousganciclovir；reactivationoftheCMVretinitishasnotbeenobserved.IntraocularDNAidenticationofherpesvirus,includingCMV,isrecommendedinhealthyindividu-alswithsuchocularndingsasinthispatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13151318,2008〕Keywords：健常人，サイトメガロウイルス網膜炎，続発緑内障．immunocompetentindividual,cytomegalovirusretinitis,secondaryglaucoma.———————————————————————-Page21316あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（128）初診時眼科的所見：視力は右眼0.1（1.2×0.75D（cyl1.75DAx100°），左眼0.06（0.7×0.75D（cyl0.50DAx100°），眼圧は右眼20mmHg，左眼48mmHgであった．左眼球結膜に充血はほとんどみられず，角膜に豚脂様角膜後面沈着物（KP）を認めた（図1）が，前房内炎症細胞は軽微で隅角結節は認めなかった．左眼の前部硝子体に炎症細胞が軽度にみられ，耳側周辺部網膜には動脈の白鞘化と顆粒状の白色滲出斑を認めた（図2）．蛍光眼底造影（FAG）では白色滲出斑がみられる部位に血行の途絶を認めた（図3）．右眼には明らかな異常はみられなかった．動的量的視野および網膜電図には特に異常を認めなかった．画像検査所見：眼窩および頭部CT（コンピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）では特に異常を認めず，胸部X線写真でも異常所見はなかった．血液検査所見：WBC（白血球）8,200/μl，RBC（赤血球）411×104/μl，Hb（ヘモグロビン）13.8g/dl，Ht（ヘマトクリット）41.4％，Plt（血小板）57.8×104/μl，CRP（C反応性蛋白）0.1mg/dl，RA44.4IU/ml，TP（総蛋白）6.7g/dl，Alb（アルブミン）4.0g/dl，BUN（血中尿素窒素）11.5mg/dl，Cr（クレアチニン）0.7mg/dl，T-Bil（総ビリルビン）0.2mg/dl，AST（アスパラギン酸・アミノ基転移酵素）26IU/l，ALT（アラニン・アミノ基転移酵素）26IU/l，g-GTP（gグルタミル・トランスペプチダーゼ）49IU/l，T-cho（総コレステロール）249mg/dl，TG（トリグリセライド）102mg/dl，随時血糖104mg/dl，抗核抗体40倍未満，血清補体価45U/l，血清蛋白分画A/G（アルブミン-グロブリン）比1.7，アルブミン62.4％，a1-グロブリン3.5％，a2-グロブリン11.2％，b-グロブリン9.5％，g-グロブリン13.4％，Ig（免疫グロブリン）G1,010mg/dl，IgA144mg/dl，IgM95mg/dl，IAP612μg/ml，可溶性IL-2レセプター193U/ml，ACE（アンギオテンシン変換酵素）7.1IU，リゾチーム6.6μg/ml，TPHA（梅毒トレポネマ血球凝集反応）（），ツベルクリン反応1.5mm×1.5mm．ウイルス学的検索：単純ヘルペスウイルス（HSV）-132倍（ウイルス中和反応neutralizationtest：NT），HSV-24倍（NT），水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）4倍（補体結合反応complementxationtest：CF），CMV16倍（CF），Ebstein-Barrウイルス（EB）抗VCAIgG640倍↑（蛍光抗体法uorescentantibody：FA），EB抗EBNA（EBウイルス関連特異核抗原）80倍（FA），インフルエンザウイルスA型パナマ/2007/991,280倍（赤血球凝集抑制反応，hemag-glutinationinhibition：HI），HTLV（ヒトT細胞白血病ウイ図1初診時前眼部写真（左眼）豚脂様角膜後面沈着物を認める．図2初診時眼底写真（左眼）↑は白鞘化した血管．耳側周辺部網膜に顆粒状の白色滲出斑（▲）を認める．図3初診時蛍光眼底写真（左眼）滲出斑部の血行の途絶（）を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081317（129）ルス）-1抗体16倍未満（ゼラチン粒子凝集反応：PA）．HLAタイピング：HLA（ヒト白血球抗原）A24（9），B70，Cw7，DR4，DR9．経過：眼底の滲出斑は特徴的ではなかったものの，他の眼所見および上記の検査結果から当初は左眼急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）と診断し，即日入院のうえで加療を開始した．全身的には抗ウイルス薬（アシクロビル：ACV）1,500mgおよびプレドニゾロン40mg/日点滴を行い，循環改善薬（カリジノゲナーゼ）および抗血小板薬（アスピリン）内服を併用した．眼圧下降薬として1％ドルゾラミドおよび0.5％チモロール点眼を，消炎目的に0.1％リン酸ベタメサゾン，1％アトロピンおよびレボフロキサシン点眼を開始した．また，gグロブリン製剤2.5gを5日間投与した．前眼部の炎症は徐々に改善し，入院2日後には眼圧は12mmHg前後と低下した．入院時に前房水を採取し，一部をPCR（polymerasechainreaction）法によるVZVおよびHSVのDNA検索に供し残りを80℃にて凍結保存した．4月28日（入院7日目）に滲出斑の後極側に網膜光凝固術を施行した．KPも消失し前眼部所見が改善したので，ステロイド薬を漸減し，5月6日（入院15日目）からACVを内服に変更した．ところが5月10日（入院19日目）頃からKPの増加および滲出斑の拡大傾向がみられたので，ACV1,500mgおよびプレドニゾロン40mg/日点滴を再開した．前房水からのVZVおよびHSVDNA検索結果はともに陰性であったが，顆粒状白色滲出斑がやや拡大傾向にあり，ACV耐性のVZVによるARNの可能性が高いと考え5月14日（入院23日目）より抗ウイルス剤をガンシクロビル（GCV）500mg/日点滴に変更した．その一方で，健常人における網膜炎ではあるがCMV網膜炎も否定できないと考え，前回採取した前房水を用いてEBおよびCMVのDNA検索を行ったところ，CMVDNAが検出された．全身的な検索においてCMV感染は認められなかった（CMV抗原C10，C11陽性細胞は認めず）が，眼所見および前房水からのウイルスDNA検出より本症例をCMV網膜炎と診断した．GCV初期投与量500mg/日点滴を2週間続行したところ眼底所見の著明な改善がみられ，その後は維持量300mg/日点滴を継続しながらステロイド薬を漸減した．さらに6月に入ってから抗CMV抗体高力価gグロブリン製剤2.5gの投与を追加した．顆粒状白色滲出斑は消退傾向を示し，ステロイド薬を中止したうえでGCV3,000mg/日内服として6月10日退院とした．顆粒状白色滲出斑の消失を確認して10月4日にGCV内服を中止した．2007年7月現在，矯正視力は右眼1.2，左眼1.0，眼圧は右眼10mmHg，左眼11mmHgで再燃を認めていない．HIV（humanimmunodeciencyvirus）感染の有無に関して，同意を得たうえで検査を2度施行したが，2度とも陰性であった．CD4陽性Tリンパ球およびCD8陽性Tリンパ球ともに異常はなかった．なお，右眼には全経過を通じて異常所見はみられなかった．II考按続発緑内障を伴って健常成人に発症したCMV網膜炎に対してGCVおよびステロイド薬投与を行い眼圧下降および網膜炎の消失が得られた．CMV網膜炎は一般に顆粒状白色滲出病変と萎縮巣や出血の混在する眼底病変が特徴的である1）．AIDSや悪性腫瘍などの基礎疾患を有する患者では，免疫抑制状態の存在および眼底所見から診断は比較的容易である1）．本症例では臓器移植，ステロイド療法あるいは癌などの全身疾患がなく，血液検査でもCD4陽性細胞数の減少など免疫機能の低下を示唆する所見を認めず，血液中CMVウイルス抗原も陰性で全身的CMV感染は否定的であった．さらにHIV抗体は，経過中に施行した2回とも陰性であり，全身的に免疫機能の低下を示唆する所見はなかった．しかしながらPCR法による前房水中のヘルペスウイルスDNA検索からCMVDNAが検出され，抗CMV薬であるGCVにより眼底病変が沈静化したことから，眼底所見と合わせ本症例をCMV網膜炎と診断した．わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告は本症例を含め5例である（表1）36）．平均年齢は46歳で，全例男性であった．患側は両眼1例で，他は右眼および左眼それぞれ2例であった．発症時視力は1例を除き良好であった．本症例ならびに北ら6）の症例において発症時に高眼圧を呈していた．全例で顆粒状白色滲出病変を特徴とし，3例に虹彩炎を認めた．PCR法による前房水中のCMVDNAの検索は4例で行われ，うち3例で陽性であった．陰性であった1例ではCMVウイルス抗原が血液中から検出された3）．未施行であった1例では眼底所見とGCVの治療効果から本疾患と診断している4）．HIV抗体は検査を施行した4例すべてで陰性であった．治療には全例でGCVが使用され，うち1例では硝子体内投与のみで改善がみられた6）．全例でステロイド薬の全身投与が施行されていた．硝子体手術は2例で，網膜光凝固術は2例で行われていた．5例中3例でCD4陽性細胞数やCD8陽性細胞数の低下など一過性の軽度免疫不全状態がみられた．したがって，健常成人で眼底の顆粒状白色滲出病変に遭遇した際には，HIV抗体およびCD4陽性細胞数などの全身検索を行うと同時に前房水など眼内液を用いたCMVDNAの検索が必要と考えられた．加えて，CMV網膜炎と診断され直ちにGCVの局所あるいは全身投与が開始されれば，予後は比較的良好と思われた．一般にCMV感染に併発した続発緑内障の報告はまれである2）と考えられていた．しかし，Cheeら9）がCMVによる角膜内皮炎10例12眼で軽度のぶどう膜炎と眼圧上昇が全例———————————————————————-Page41318あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（130）にみられたと報告するなど，近年CMV感染が眼圧上昇を起こすことがはっきりとしてきた．deSchryverら7）は免疫不全を認めずしかも網膜壊死を伴わないCMVによる前部ぶどう膜炎5例全例で続発緑内障がみられたと報告した．また，vanBoxtelら8）は健常者にみられたCMVによる片眼性の慢性あるいは再発性の前部ぶどう膜炎7例を報告し，うち6例で続発緑内障がみられたという．本症例ではKPを伴う続発緑内障がみられた．よって免疫不全のない患者においてもCMVが他のヘルペスウイルスと同様の前眼部炎症を惹起し続発緑内障を併発する症例に注意が必要と考えられる6）．両報告とも長期にわたるバルガンシクロビル内服が前部ぶどう膜炎の再燃を抑えたという．本症例でもGCV内服を長期に使用したことが網膜炎および前眼部炎症の再燃予防に効果的であったと考えられる．本症例の経験から，健常成人に緑内障および前眼部炎症を伴って網膜炎が発症した場合には，全身的な免疫能のチェックを進めるとともにPCR法により前房水中のHSVおよびVZVDNAのみならずCMVDNAの検討も忘れてはならない．文献1）箕田宏：サイトメガロウイルス網膜炎．眼科46：1548-1554,20042）日比野佐和子，山本修士：ウイルス性ぶどう膜炎による続発緑内障の診断と治療．眼科44：947-961,20023）二宮久子，小林康彦，田中稔ほか：健康な青年にみられたサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科10：2101-2104,19934）前谷悟，中西清二，松浦啓太ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎と思われる1例．眼紀45：429-432,19945）高橋健一郎，藤井清美，井上新ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．臨眼52：615-617,19986）北善幸，藤野雄次郎，石田政弘ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,20057）deSchryverI,RozenbergF,CassouxNetal：Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusiridocyclitiswithoutretinalnecrosis.BrJOphthalmol90：852-855,20068）vanBoxtelLA,vanderLelijA,vanderMeerJetal：Cytomegalovirusasacauseofanterioruveitisinimmuno-competentpatients.Ophthalmology114：1358-1362,20079）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Cornealendothelitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,2007表1わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告報告者（報告年）年齢（歳）性別患眼矯正視力初診時眼圧（mmHg）所見CMVDNA（PCR法）CMV抗体価（CF）CMVantigenemiaHIV抗体価（EIA）初診時最終右左右左右左二宮ら3）（1993）32男左1.50.1不明0.2不明不明顆粒状白斑網膜出血増殖膜硝子体出血前房水（）硝子体液（）不明（＋）HIV-1（）HIV-2（）前谷ら4）（1994）39男両1.21.0不明0.91214虹彩炎硝子体混濁白色滲出斑未施行16倍不明HIV（）高橋ら5）（1998）66男右1.21.2不明不明1213限局性の滲出斑軽度の斑状出血前房水（＋）64倍不明HIV-1（）HIV-2（）北ら6）（2005）42男右0.011.01.01.04517虹彩炎顆粒状白色滲出斑前房水（＋）♯IgG：10.3IgM：0.35不明不明本症例（2007）52男左1.20.71.01.02048虹彩炎顆粒状白色滲出斑前房水（＋）16倍（）HIV-1（）HIV-2（）報告者（報告年）治療その他二宮ら3）（1993）ステロイド全身投与，MonoAb，PC，GCV，VIT（2回）CD4陽性細胞数減少前谷ら4）（1994）ステロイド全身投与，GCV，VIT─高橋ら5）（1998）ステロイド全身投与，ACV，GCVCD8一過性低下北ら6）（2005）GCV硝子体内投与BRVOに対する硝子体手術後CD4陽性細胞数一過性減少本症例（2007）ステロイド全身投与，ACV，GCV，PC─ACV：アシクロビル，GCV：ガンシクロビル，MonoAb：抗CMVヒトモノクローナル抗体，PolyAb：抗CMV抗体高力価g-グロブリン，PC：網膜光凝固術，VIT：硝子体切除術，BRVO：網膜静脈分枝閉塞症，＃：酵素免疫低療法による．