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先天性角化不全症に併発したサイトメガロウイルス網膜炎の 1 例

admin — Tue, 30 May 2023 15:19:51 +0000

《第55回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科40（5）：669.673，2023c先天性角化不全症に併発したサイトメガロウイルス網膜炎の1例佐々木翔太郎＊1臼井嘉彦＊1後藤浩＊1田中裕子＊2後藤明彦＊2＊1東京医科大学臨床医学系眼科学分野＊2東京医科大学血液内科学分野CACaseofCytomegalovirusRetinitiswithDyskeratosisCongenitaShotaroSasaki1）,YoshihikoUsui1）,HiroshiGoto1）,YukoTanaka2）andAkihikoGoto2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,DepartmentofHematology,2）TokyoMedicalUniversityC緒言：典型的なサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎としての臨床所見を呈しながらも免疫不全の原因を特定できず，遺伝子検索によって死亡後に先天性角化不全症の診断に至ったC1例を経験したので報告する．症例：症例はC55歳，男性．両眼の視力低下を自覚し，近医でぶどう膜炎と診断され東京医科大学附属病院眼科を紹介受診した．初診時視力は右眼（0.6），左眼（1.0）であり，黄白色滲出班と網膜出血の眼底所見に加え，前房水を用いたCPCR検査でCCMV-DNAが陽性であったことからCCMV網膜炎と診断し，免疫不全の原因検索とともにバラガンシクロビルの内服治療を開始した．網膜炎は改善と増悪を繰り返したが原疾患の特定には至らず，肺炎を発症して死の転帰をたどった．血液検体の遺伝子検索により，免疫不全の原因として先天性角化不全症が関与していたことが判明した．結論：先天性角化不全症にCCMV網膜炎が発症することがある．CPurpose：Toreportacaseofcytomegalovirusretinitiswithdyskeratosiscongenita.Casereport：A55-year-oldmalecomplainingofbilateraldecreasedvisionwasreferredtoourhospitalafterbeingdiagnosedwithuveitisatanearbyclinic.Atinitialexamination,hiscorrectedvisualacuitywas0.6ODand1.0OS.Basedontypicalfun-dus.ndingsandpositiveCMV-DNAinreal-timePCRusingaqueoushumor,hewasdiagnosedwithcytomegalovi-rus（CMV）retinitis.Whileinvestigatingthecauseoftheimmunode.ciency,treatmentwithoralvalganciclovirwasstarted.Theretinitisrepeatedlyimprovedandexacerbated,yetthesystemicdiseasewasnotidenti.ed,andeven-tuallyCpneumoniaCdeveloped,CleadingCtoCdeath.CGeneticCanalysisCofCautopsyCspecimensCrevealedCthatCdyskeratosisCcongenitawasinvolvedinthecauseoftheimmunode.ciency.Conclusions：Variouspathologicalconditionsshouldbeassumedforthecauseofimmunode.ciencyinthebackgroundofCMVretinitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：669.673,C2023〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，先天性角化不全症，免疫不全．cytomegalovirusretinitis,dyskeratosiscongenita,immunode.ciency.Cはじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎の多くは，免疫抑制状態下で宿主に潜伏感染したウイルスの再活性化により生じる疾患である1）．一方，先天性角化不全症はテロメア長の維持機能の障害を背景とし，免疫不全を発症する造血不全症候群である．先天性角化不全症はC100万人にC1人の頻度で発生し，染色体上のテロメアを構成する分子異常が本態とされる．これまでに複数の遺伝子変異が同定され，皮膚，粘膜，神経系，肺などの全身臓器の異常を合併する2,3）．今回筆者らは，基礎疾患が不明なまま両眼のCCMV網膜炎を発症し，治療に難渋しながら，患者の死亡後に遺伝子検索によって先天性角化不全症の診断に至った症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕佐々木翔太郎：〒160-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：ShotaroSasaki,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPANCd図1当院初診時の眼底およびフルオレセイン蛍光造影検査所見a：右眼．鼻上側に黄白色滲出病変と一部に網膜出血がみられる．Cb：左眼．鼻上側に黄白色滲出病変と一部に網膜出血がみられる．Cc：右眼．鼻側の滲出性病変に一致した蛍光漏出と組織染，耳側には無灌流領域がみられる．Cd：左眼．視神経乳頭の過蛍光，鼻側の滲出性病変に一致した蛍光漏出と組織染，耳側に無灌流領域がみられる．I症例患者：55歳，男性．主訴：両眼の視力低下．現病歴：20XX年C7月に，1年半前からの右眼の視力低下と半年前からの左眼の視力低下を主訴に近医を受診．両眼の角膜後面沈着物，硝子体混濁，周辺部網膜に滲出性病変と網膜出血を認めたため，精査加療目的で東京医科大学附属病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．既往歴：特記すべき事項なし．初診時眼所見：矯正視力は右眼C0.04（0.6C×sph.5.50D（cyl.1.00DCAx100°），左眼C0.06（1.0C×sph.4.75D（cylC.0.50DCAxC80°），眼圧は右眼10.0mmHg，左眼16.0mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，両眼に微塵状角膜後面沈着物と前房内に細胞（1＋）を認めた．両眼の眼底には鼻上側を中心とした黄白色滲出病変と網膜出血がみられた（図1）．また，両眼とも軽度の硝子体混濁を伴っていた．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では，両眼の滲出性病変に一致する蛍光漏出と組織染，左眼の視神経乳頭に過蛍光がみられた（図1）．さらに両眼の耳側に無血管野を思わせる網膜の無灌流領域がみられた．全身検査所見：血液検査結果では，汎血球減少がみられ，C7HRP陽性，末梢血CCMV-DNAとCCD4/CD8は高値を示した（表1）．造影コンピュータ断層撮影（computedtomog-raphy：CT）では，間質性肺炎，脾腫と大動脈周囲のリンパ節腫大の所見がみられた（図2）．RealCtimeCpolymeraseCchainreaction（PCR）法を用いて前房水中のCCMV-DNAを測定した結果，右眼からC7.6C×104copies/ml，左眼からC3.9表1初診時の血液検査所見白血球C2,300C/μl総蛋白C8.2Cg/dlCIgGC2,797Cmg/dl好中球C75.7％CLDC230CU/lCIgAC1,449Cmg/dl好酸球C1.7％CALPC118CU/lCIgMC118Cmg/dl好塩基球C0.4％CASTC59CU/lCCH50C68C/mlリンパ球C16.2％CALTC38CU/l抗核抗体C40倍単球C6.0％総ビリルビンC0.32Cmg/dlCACEC15.4CIU/I/37C℃赤血球C2.54C×106/尿素窒素C14.1Cmg/dlCRPR陰性CHbC8.8C/μlクレアチニンC0.79Cmg/dlCTPLA陰性CHtC26％CNaC140Cmmol/dlHBs抗原陰性CMCVC102CfLCKC3.5Cmmol/dlHCV抗体陰性CMCHC34CPgCClC111Cmmol/dlHIV抗原陰性CMCHCC33.8％CHbA1cC4.6％CC7HRPC301/50,000個血小板C78C103/μ血糖C99Cmg/dlCCMV-DNAC5.7C×104/mlCCRPC0.79Cmg/dlCCD4/CD8C5.56尿酸C8.0Cmg/dl可溶性CIL-2RC1,316CU/l図2当院初診時の造影CT所見a：間質性肺炎がみられる（.）．b：脾腫がみられる（＊）．c：大動脈周囲のリンパ節腫大がみられる（.）．×104copies/mlが検出された．経過：眼底所見に加え，血液検査でCC7HRP陽性，前房水からCCMV-DNAが高コピー数検出されたことからCCMV網膜炎と診断し，ただちにバラガンシクロビルの内服治療（800Cmg/日）を開始した．同時に当院の血液内科にCCMV網膜炎発症の背景となる原疾患の精査を依頼した．血液内科で施行した骨髄生検では白血病やリンパ腫などの血液疾患は否定的であり，明らかな原疾患は不明であった．バラガンシクロビルの投与開始後，もともと存在した汎血球減少の状態から副作用によってさらに白血球数の減少（2,300/μlから1,100/μl）を認めたため，投与開始からC3週間後にバラガンシクロビル投与を中止し，中止期間中に両眼の網膜滲出病変の悪化と左眼視神経乳頭の腫脹がみられたため（図3），中止からC1カ月後，入院のうえバラガンシクロビルよりも汎血球減少の副作用が少ないホスカルネット点滴投与（12Cg/日）による治療を開始した．ホスカルネットの投与開始後，網膜炎の所見は徐々に改善傾向にあったが，腎機能障害が出現したため投与開始からC2週間後に減量し，腎機能に応じて投与量を調整しながら投与を継続した．C7HRPは一度陰転化したが，その後，再度陽性となり，耐性化も考慮してホスカルネットの投与開始からC4週後にガンシクロビル点滴の投与へ変更した．ガンシクロビルへの変更後はCC7HRPは低値を維持し，両眼の網膜滲出病変および左眼の視神経乳頭の腫脹は改善傾向を示したため（図4），変更からC2週後に退院とし，ab図3入院時の眼底所見a：右眼．黄白色滲出病変の悪化がみられる．b：左眼．黄白色滲出病変の悪化，視神経乳頭の腫脹がみられる．ab図4退院時の眼底写真a：右眼．黄白色滲出病変の改善がみられる．b：左眼．黄白色滲出病変と視神経乳頭腫脹の改善がみられる．バラガンシクロビル内服治療へ変更した．網膜炎はしばらく増悪なく経過していたが，退院のC7カ月後に右眼の硝子体出血と網膜.離が出現したため，水晶体再建術＋硝子体手術＋網膜輪状締結術＋シリコーンオイル充.術を施行した．術後，硝子体出血は消失し，網膜の復位が得られ，術後経過は良好であったが，肺炎の増悪により呼吸状態の悪化がみられた．抗菌薬，ステロイドなどによる加療を行うも呼吸機能は改善せず，術後C4週後に永眠された．死亡後，血液検体の遺伝子検査により，DKC1：NM_001363.4：c.1346G＞A；Cp.（Arg449Gln）の変異と，テロメア長の短縮が確認された．原発性免疫不全の原因として，遺伝子検査の結果と，汎血球減少，間質性肺炎，骨粗鬆症，白髪過多の臨床所見から，最終的に血液内科で先天性角化不全症と診断された．CII考按今回，典型的なCCMV網膜炎としての臨床所見を呈しながらも，背景に潜む免疫不全の原因を特定できず，遺伝子検索によって死亡後に先天性角化不全症の診断に至ったまれな症例を経験した．先天性角化不全症は，テロメア長の維持機能の障害を背景とし，爪の萎縮，口腔内白斑，皮膚色素沈着を三主徴とする先天性造血不全症候群である3）．これらの三主徴を併せ持つ典型例以外にも，多彩な全身症状を呈するものから，血液減少のみがみられるものもあるとされる．全身症状としては低身長・発育遅延，肝障害，小頭症，小脳失調，頭髪の喪失・白髪，肺病変，骨粗鬆症などがみられる2,3）．本症例では三主徴の所見はみられなかったが，血球減少，白髪過多，肺病変，骨粗鬆症の全身症状を認めた．また，健常人と比較して悪性腫瘍を合併する頻度が高いことが報告されているが4），根本的な治療法はなく対症療法が主となる．血球減少については再生不良性貧血に準じた治療法が試みられている．中等症には蛋白同化ホルモンを投与し，重症と診断された場合には，同種造血幹細胞移植が選択される2）．筆者らが調べた限りでは，先天性角化不全症に併発したCMV網膜炎の症例はこれまでにC2例ほど報告されている5,6）．1例はCCMV網膜炎の原因検索の過程で上肢，体幹部の皮膚色素沈着，爪萎縮，口腔内白斑の臨床所見がみられたことが手がかりとなり，先天性角化不全症と診断された症例であった．他のC1例は本症例のように皮膚や爪，口腔内の所見はなく，骨髄障害，汎血球減少から先天性角化不全症と診断され，CMV網膜炎を併発した症例であった．CMV網膜炎発症の原因となる基礎疾患は，悪性リンパ腫，白血病，関節リウマチ，後天性免疫不全症候群（acquiredimmunode.ciencyCsyndrome：AIDS），多発性骨髄腫，多発性肉芽腫性血管炎，多発性筋炎，糖尿病などと多岐にわたっている7,8）．かつてCCMV網膜炎の原因疾患として猛威を振ったCAIDS患者については多剤併用療法（highlyactiveanti-retroviraltherapy：HAART）の導入により，CMV網膜炎の発生頻度は導入前よりC10.20％程度に減少したと報告されている9）．一方，近年では血液腫瘍疾患や担癌患者，臓器移植後などの免疫不全状態にある患者の割合が増加していることが報告されている10,11）．それらに加えて，CMV網膜炎は本症例のようにきわめてまれな基礎疾患を背景に発症することがあるため，治療とともに他の診療科と密に連携した原因検索を行うことが重要であると考えられる．文献1）MunroCM,CYadavalliCT,CFontehCCCetal：CytomegalovirusCretinitisCinCHIVCandCnon-HIVCindividuals.CMicroorganismsC8：55,C20202）厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）特発性造血障害に関する調査研究班（研究代表者：三谷絹子）：特発性造血障害疾患の参照ガイド（令和元年度改訂版），C2020http://zoketsushogaihan.umin.jp/resources.html3）ShimamuraCA,CAlterBP：PathophysiologyCandCmanage-mentCofCinheritedCboneCmarrowCfailureCsyndromes.CBloodCRevC24：101-122,C20104）AlterBP,GiriN,SavageSAetal：Cancerindyskeratosiscongenita.BloodC113：6549-6557,C20095）HaugS,RandhawaS,FuAetal：Cytomegalovirusretini-tisCinCdyskeratosisCcongenita.CRetinCCasesCBriefCRepC7：C29-31,C20136）ParchandCS,CBarwadA：CytomegalovirusCretinitisCasCaCpresentingCfeatureCofCmultisystemdisorder：dyskeretosisCcongenita.MiddleEastJOphthalmolC24：219-221,C20177）柳田淳子，蕪城俊克，田中理恵ほか：近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討．あたらしい眼科C32：699-703,C20158）蓮見由紀子，石原麻美，澁谷悦子ほか：サイトメガロウイルス網膜炎20例C27眼の臨床像の検討．あたらしい眼科C74：1569-1575,C20209）JabsCDA,CAhujaCA,CVanCNattaCMCetal：CourseCofCcyto-megalovirusretinitisintheeraofhighlyactiveantiretro-viraltherapy：.ve-yearCoutcomes.COphthalmologyC117：C2152-2161,C201010）XhaardCA,CRobinCM,CScieuxCCCetal：IncreasedCincidenceCofcytomegalovirusretinitisafterallogeneichematopoieticstemCcellCtransplantation.CTransplantationC83：80-83,C200711）YanagisawaK,OgawaY,HosogaiMetal：Cytomegalovi-rusCretinitisCfollowedCbyCimmuneCrecoveryCuveitisCinCanCelderlyCpatientCwithCrheumatoidCarthritisCundergoingCadministrationofmethotrexateandtofacitinibcombinationCtherapy.JInfectChemotherC23：572-575,C2017＊＊＊

免疫不全患者の両眼に生じた水痘帯状疱疹ウイルス網膜炎の治療経験

admin — Wed, 30 Mar 2016 15:19:57 +0000

《第49回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科33（3）：423.426，2016c免疫不全患者の両眼に生じた水痘帯状疱疹ウイルス網膜炎の治療経験金子優西塚弘一村上敬憲松下高幸山下英俊山形大学医学部眼科学講座ExperienceofBilateralVaricellaZosterVirusRetinitisinImmunocompromisedPatientYutakaKaneko,KoichiNishitsuka,TakanoriMurakami,TakayukiMatsushitaandHidetoshiYamashitaDepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine免疫不全患者に発症した両眼性水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）網膜炎の治療経験を報告する．症例は68歳，男性で，悪性腫瘍，帯状疱疹，糖尿病，自己免疫性溶血性貧血の既往あり．CD4陽性T細胞数低下があり免疫不全状態．右眼に高度な前房内炎症を伴う閉塞性血管炎を認め，前房水からVZVを検出．VZV虹彩炎・網膜血管炎と診断し，塩酸バラシクロビル内服開始．1カ月後，網膜周辺に黄白色病変を認めたため，アシクロビル点滴開始．経過中，VZV脳幹脳炎が疑われ，左眼にも炎症所見に乏しい網膜黄白色病変が出現し，前房水からはVZVが検出された．アシクロビルの増量と，右眼に硝子体手術を施行し，両眼とも網膜.離を生じることなく黄白色病変は消失，延髄病変も消失した．今後，治療薬の進歩に伴い，さまざまな免疫状態の患者を診察する機会が増えると予想され，免疫状態によりウイルス性網膜炎の臨床経過には多様性があることを考慮する必要がある．Thepatientwasanimmunocompromised68-year-oldmalewithmalignanttumors,cutaneousherpeszoster,diabetesmellitusandautoimmunehemolyticanemia.HisrighteyeshowediritisandocclusivevasculitiswithVZVDNAintheaqueoushumor.WediagnosedVZVretinitisandstartedtreatmentwithvalaciclovir.Onemonthlater,yellow-whitelesionsappearedintherightretina,andaciclovirintravenousinfusionwasinitiated.VZVencephalitiswassuspected；yellow-whitelesionsalsoappearedintheleftretinawithVZV-DNAintheaqueoushumor.Weperformedvitrectomyontherighteyeandincreasedaciclovir；thisalleviatedtheencephalitisandeliminatedtheyellow-whitelesions,withoutretinaldetachment.Withprogressinthetherapeuticregimens,wecanexpectincreasedopportunitiestoexaminepatientsinvariousimmunestates.Itwillthereforebenecessarytoconsiderthattheclinicalcourseofviralretinitismayvarywiththeimmunestateofthepatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：423.426,2016〕Keywords：免疫不全，水痘帯状疱疹ウイルス，網膜炎．immunodeficiency,varicellazostervirus,retinitis.はじめに水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）が原因の網膜炎は，健常人に発症することが多い急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）や免疫不全患者に発症する進行性外層網膜壊死（progressiveouterretinalnecrosis：PORN）のように急速に進行し難治性で視力予後不良とされている．しかしながら，過去の報告では，患者の免疫不全状態によって，ウイルス性網膜炎の臨床所見，進行速度には多様性があるとされる1.3）．今回，筆者らは免疫不全患者に発症した，左右で臨床経過が異なる両眼性VZV網膜炎の治療経験を報告する．I症例症例：68歳，男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：・肺ホジキンリンパ腫（化学療法にて寛解）．・舌癌（化学療法にて寛解）．〔別刷請求先〕金子優：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YutakaKaneko,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2-2-2Iida-nishi,Yamagata990-9585,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（93）423図1右眼眼底写真前房，硝子体の炎症は高度で，下耳側網膜周辺に黄白色滲出性病変を認めた．・自己免疫性溶血性貧血に対してプレドニゾロン7.5mg内服中．・糖尿病にて内服加療中．現病歴：2014年6月，右三叉神経第一枝領域の帯状疱疹を発症し，前医皮膚科にてアシクロビル（ACV）点滴にて軽快．8月中旬から右眼視力低下を認め前医眼科受診．右眼虹彩炎の診断にてステロイド点眼を開始したが改善しないため9月2日山形大学附属病院紹介となった．初診時所見：視力：右眼＝0.1（矯正不能），左眼＝0.5（0.8×＋1.0），眼圧：右眼＝22mmHg，左眼＝18mmHg．右眼は結膜充血，角膜にDescemet膜皺襞とフィブリン様の角膜後面沈着物，前房に3＋の細胞浸潤を認めた．眼底には閉塞性網膜血管炎がみられ，黄斑浮腫や周辺部の滲出性病巣はみられなかった．左眼に炎症所見はみられなかった．検査結果：リンパ球数は750/μl（基準値：1,090.3,310/μl），CD4陽性T細胞数は148/μl（基準値：554.1,200/μl）と低下していた．HbA1Cは7.0％，C反応性蛋白，肝機能，腎機能，凝固能はいずれも正常範囲であった．血中のサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）抗原が陽性で，CMVIgM抗体，IgG抗体がともに陽性であった．また，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）とVZVのIgG抗体は陽性，IgM抗体は陰性であった．ツベルクリン反応は陰性，胸部X線写真で左下肺野に腫瘤を指摘された．治療および経過：右眼の前房水からVZV-DNAのみが8.05×107copies/ml検出され，HSVやCMV-DNAは検出されなかった．眼底周辺に滲出性病変がみられなかったため，VZV虹彩炎および網膜血管炎と診断し，9月23日より0.1％ベタメタゾン点眼6回/日，塩酸バラシクロビル（VACV）424あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016図2造影MRI（延髄）T2強調像にて延髄左背側にopenring状に増強する高信号領域および三叉神経脊髄路核に一致する高信号を認めた（→）．3,000mg/日の内服を開始．10月1日，右眼の前眼部炎症，硝子体混濁は軽快したが，黄斑浮腫と下耳側網膜周辺に黄白色滲出性病変を認めた（図1）．前房水からはVZV-DNAのみが2.02×105copies/ml検出された．VZVによる急性網膜壊死あるいは進行性網膜外層壊死を考え，入院のうえ，ACV点滴（1,500mg/日）を開始した．糖尿病の既往，免疫抑制状態であることから，プレドニゾロン内服は7.5mgを継続とした．ACV開始後，右眼の滲出性病変の急速な拡大はみられなかったものの，硝子体混濁が増悪してきたため，10月24日，硝子体手術を予定．しかし，球後麻酔後に球後出血を生じたため手術中止．10月25日，非回転性めまい，左上下肢失調が出現したため，造影MRI施行（図2）．T2強調像で延髄左背側にopenring状に増強する病巣と三叉神経脊髄路核に一致する異常信号を認め，鑑別としてVZV脳幹脳炎，悪性リンパ腫，脱髄疾患が疑われた．髄液検査では，細胞診で異型リンパ球は認めず，オリゴクローナルバンドは検出されなかったが，VZVとHSVのIgG上昇が認められ，臨床経過，画像所見よりVZV脳幹脳炎が強く疑われた．10月27日，左眼の前房内炎症細胞，硝子体混濁はみられなかったが，網膜に黄白色滲出性病変が出現し，急速に拡大した（図3,4）．左眼の前房水からはVZV-DNAが1.13×104copies/ml検出された（この時点のCD4陽性T細胞数は55/μl）．11月4日の造影MRIにて脳幹病巣の悪化および左眼病巣の悪化を認めたため，神経内科と相談のうえ，ACV点滴を2,250mg/日へ増量．ガンシクロビル（GCV）併用に関しては，血液内科と相談の結果，血球減少のリスクが高いため使用は控えた．11月5日，全身麻酔下にて右眼）白内（94）図3左眼眼底写真1前房，硝子体の炎症はみられず，周辺網膜に黄白色滲出性病変を認めた．障手術＋硝子体手術＋シリコーンオイル注入術施行．ホジキンリンパ腫の既往もあるため，硝子体生検も施行．細胞診で異型リンパ球は認めず，遺伝子再構成も認めなかった．術中採取した硝子体からはVZV-DNAのみが3.69×104copies/ml検出された．ACV増量1カ月後，右眼はシリコーンオイル下で網膜.離は認めず滲出性病変は消失した．左眼は網膜.離を生じることなく滲出性病変は消失し前房水からVZVDNAは検出されなくなった（この時点のCD4陽性T細胞数は77/μl）．12月18日の造影MRIでは，延髄病変はほぼ消失し神経学的所見も改善したことから，ACV点滴投与を中止．その後，肺腫瘍の生検の結果，diffuselargeB-celllymphomaが認められ，血液内科に化学療法目的で転科となった．転科時の視力は右眼＝（矯正0.09），左眼＝（矯正0.5），眼圧は右眼＝9mmHg，左眼＝11mmHgであった．II考按本症例は，初診時の血液中からCMV抗原，CMVIgM，IgGを認めたものの，両眼内からはVZV-DNAのみが連続して検出されたこと，ACV投与に反応してVZV-DNAコピー数の減少と臨床所見の改善がみられたことからもVZVが原因の網膜炎と考えられた．VZVが原因の網膜炎には急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）と進行性網膜外層壊死（progressiveouterretinalnecrosis：PORN）があり，ARNは，ほとんどの場合で免疫健常者に発症し，約9割が片眼性である．その臨床像は1994年にAmericanUveitisSocietyにより提唱されたARNの診断基準4）に示されており，a.周辺部網膜に境界鮮明な1カ所以上の網膜壊死病巣がみられる，b.抗ウイルス薬の未施行例では病変は急激に進行（95）図4左眼眼底写真2前房内炎症，硝子体混濁は軽微．アシクロビル投与下でも黄白色滲出性病変は拡大．する，c.病変は円周方向に拡大する，d.動脈を含む閉塞性血管炎を認める，e.硝子体および前房に高度の炎症所見を認める，の5つの項目をすべて満たす必要があり，個人の免疫状態は問わないとしている．一方，PORNは，後天性免疫不全症候群（AIDS）や骨髄移植後などの高度な免疫不全状態患者（とくにCD4陽性T細胞数が50/μl以下）に生じ，病変はほとんどが両眼性である．免疫抑制状態であるため前房や硝子体の炎症は軽微，網膜出血と血管炎は少ないとされ，眼底は周辺部の網膜深層から白色の点状病変が多発性に生じ，1.2週間の間に各病変が急速に拡大，癒合し，周辺部全体の黄白色病変となる5）．本症例の右眼の臨床経過は，前房，硝子体に高度な炎症所見を伴う閉塞性血管炎を発症後，周辺部網膜に境界鮮明な黄白色病変を認めておりARNに類似しているが，炎症の発症後1カ月以上経過してから網膜黄白色病変が出現したことについては，VACVを内服していたことが影響しているかもしれない．その後，左眼の周辺部網膜に同様の黄白色病変を認めたが，前房，硝子体の炎症は軽微であり，こちらの臨床経過はPORNに類似している．これは，左眼発症時のCD4陽性T細胞数が55/μlとさらに低下していた影響が考えられる．PORNは発症前，発症時に帯状疱疹を合併していることが多いとされ，中枢神経系病変を合併するとの報告もある6）．本症例も，発症の2カ月前に，右三叉神経第一枝領域の顔部帯状疱疹の治療歴があり，今回の経過中にVZVが原因と考えられる脳幹病変が出現した点はPORNの臨床像と類似している．また，MRIで延髄左背側にopenring状に増強する病巣と三叉神経脊髄路核に一致する異常信号を認めた後に，同側である左眼に黄白色病変が出現した点は非常に興味深く，いまだ不明とされるVZV網膜炎の感染経路の可能性を示唆している．あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016425右眼の臨床経過がARNに類似していたためACV単独投与で治療開始したが，後にPORNに類似した左眼病変や延髄病変が出現した．本症例のように，患者の多くが帯状疱疹を先行発症しACVがすでに投与されているPORN患者において，ACV耐性株VZVの可能性が推測されており7），ACV単独ではなくGCVを併用することが推奨されている．今回は，骨髄抑制を考慮しGCV併用は行わなかったが，左右眼で臨床像が異なる場合，ACVの投与量や投与期間，GCV開始のタイミングについては，患者の全身状態や臨床経過を十分考慮して決定する必要がある．本症例の左眼病変がGCVを使用せずに消退した理由については，消退時のCD4リンパ球数が77/μlと低値のままであったことから，免疫力改善によるものではなく，ACVを増量したことによるものと考えられる．今後，HIV感染症や悪性腫瘍に対する治療薬の進歩に伴い，高度な免疫不全状態から回復できる患者の増加が予想され，さまざまな程度の免疫状態の患者を診察する機会が増えると考えられる．本症例のように典型的な臨床経過を示さず，診断，治療に苦慮するウイルス性網膜炎の症例も増加すると考えられるため，患者の免疫抑制状態によって多様な発症形式や進行を示す可能性があることを考慮しながら診察する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Guex-CrosierY,RochatC,HerbortCP：Necrotizingherpeticretinopathies.Aspectrumofherpesvirus-induceddiseasesdeterminedbytheimmunestateofthehost.OculImmunolInflamm5：259-265,19972）SchneiderEW,ElnerSG,vanKuijkFJetal：Chronicretinalnecrosis：cytomegalovirusnecrotizingretinitisassociatedwithpanretinalvasculopathyinnon-HIVpatients.Retina33：1791-1799,20133）RochatC,PollaBS,HerbortCP：Immunologicalprofilesinpatientswithacuteretinalnecrosis.GraefesArchClinExpOphthalmol234：547-552,19964）HollandGN：Standarddiagnosticcriteriafortheacuteretinalnecrosissyndrome.ExecutiveCommitteeoftheAmericanUveitisSociety.AmJOphthalmol117：663667,19945）ForsterDJ,DugelPU,FrangiehGTetal：Rapidlyprogressiveouterretinalnecrosisintheacquiredimmunodeficiencysyndrome.AmJOphthalmol110：341-348,19906）vandenHornGJ,MeenkenC,TroostD：AssociationofprogressiveouterretinalnecrosisandvaricellazosterencephalitisinapatientwithAIDS.BrJOphthalmol80：982-985,19967）HollandGN：Theprogressiveouterretinalnecrosissyndrome.IntOphthalmol18：163-165,1994＊＊＊426あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（96）

近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討

admin — Sat, 30 May 2015 15:21:08 +0000

《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（5）：699.703，2015c近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討柳田淳子＊1蕪城俊克＊2田中理恵＊2大友一義＊2中原久恵＊3高本光子＊4松田順子＊5藤野雄次郎＊6＊1関東労災病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科＊3独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）東京高輪病院眼科＊4東京警察病院眼科＊5東京都健康長寿医療センター＊6独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）東京新宿メディカルセンター眼科ClinicalFeaturesofRecentCasesofCytomegalovirusRetinitisJunkoYanagida1）,ToshikatsuKaburaki2）,RieTanaka2）,KazuyoshiOotomo2）,HisaeNakahara3）,MitsukoTakamoto4）,JunkoMatsuda5）andYujiroFujino6）1）DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JapanComuunityHealthCareOrganizationTokyoTakanawaHospital,4）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,5）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanGeriatricHospital,6）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter目的：近年のサイトメガロウイルス網膜炎（CMVR）患者の臨床像と視力予後について検討する．対象および方法：過去10年間に東京大学医学部附属病院眼科（以下，当科）を受診したCMVRの症例36例53眼を診療録からretrospectiveに検討した．結果：基礎疾患は，白血病11例，後天性免疫不全症候群（AIDS）8例，悪性リンパ腫6例，成人T細胞白血病4例，多発性筋炎1例，その他6例であった．網膜.離が10例10眼，視神経炎の合併が8例9眼に合併した．26例にガンシクロビル全身投与，22例31眼にガンシクロビル硝子体注射，7例7眼に硝子体手術を施行した．最終矯正視力0.1未満の症例は14眼で，視神経炎の合併，網膜.離，黄斑部への病変浸潤がおもな原因と考えられた．結論：当科でのCMVRは，AIDSと血液腫瘍患者が大半を占めた．視神経炎の合併，網膜.離，黄斑部への病変浸潤が視力予後不良の主要因であった．CMVRの視力予後の改善のためには早期診断が重要であり，血液内科などの診療科との密な連携が必要と考えられた．Purpose：Toexaminetheclinicalfeaturesandvisualprognosisinrecentcasesofcytomegalovirusretinitis（CMVR）.MaterialsandMethods：Thisstudyinvolvedtheretrospectivereviewofthemedicalrecordsof53eyesof36CMVRpatientswhovisitedtheDepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospitalfrom2003to2013.Results：Primarydiseaseswereleukemia,acquiredimmunodeficiencysyndrome（AIDS）,lymphaticmalignancy,adultT-cellleukemia,polymyositis,sigmoidcoloncancer,hepatocellularcarcinoma,myelodysplasticsyndrome,anddiabetes.CMVRwascomplicatedwithretinaldetachment（RD）andopticneuritisin10eyesandin9eyes,respectively.Treatmentsincludedsystemicganciclovirtherapyin26cases,intravenousganciclovirinjectionin31eyesof22cases,andvitrectomyin7eyesof7cases.Finalbest-correctedvisualacuitywaslessthan20/200in14eyes,mostlyduetoopticneuritis,RD,andinfiltrationintothemacula.Conclusions：CMVRmostlyoccurredincaseswithbloodmalignanciesorAIDS,andcomplicationssuchasRDandopticneuritisoftenworsenedthevisualprognosis.EarlydiagnosisofCMVR,aswellascollaborationwithinternalmedicinedoctors,isneededfortheimprovementofvisualprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：699.703,2015〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，網膜.離，視神経炎の合併，免疫不全．cytomegalovirusretinitis,retinaldetachment,opticneuritis,immunodeficiency.〔別刷請求先〕柳田淳子：〒211-8510神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1関東労災病院眼科Reprintrequests：JunkoYanagida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,1-1Kizukisumiyoshi-cho,Nakaharaku,Kawasaki-shi,Kanagawa211-8510,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（89）699はじめにサイトメガロウイルス網膜炎（cytomegalovirusretinitis：CMVR）は眼科領域では真菌性眼内炎と並んで多くみられる日和見感染症であり，とくに後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）患者においては主要な合併症の一つとされている．AIDS患者では，CD4陽性リンパ球数が50/μl以下の症例の40％で発症し，サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）の血行性感染や眼内局所での再活性化により発症する1,2）．1996年に登場した多剤併用療法（highlyactiveantiretroviraltherapy：HAART）により，AIDS患者におけるCMVRの発症率は80.90％減少したと報告されている3）．また，血液疾患や抗癌剤治療後の免疫不全状態においてもCMVRは重要な合併症である4）．CMVRの臨床所見としては，白色の滲出斑が血管に沿って拡大し，網膜血管炎，出血を伴い，急性期を過ぎると瘢痕化するという特徴がある．CMVRは網膜.離，視神経炎の合併など，ときに失明に至るような深刻な眼合併症を起こす危険があり，これらの合併症の併発の有無は視力予後に大きく影響する14,15）．CMVRの視力予後については，海外では多数例での報告があるが3,9,13），わが国での多数例の報告は少なく10.12），とくに近年の報告は1報告のみである10）．そこで今回，わが国における近年のCMVRの臨床像および視力予後を明らかにする目的で，東京大学医学部附属病院眼科（以下，当院）での過去10年間のCMVR症例について臨床像を後ろ向きに検討したので報告する．I対象および方法2003.2013年に当院を受診したCMVRの症例36例53眼（男性19例，女性17例，年齢51.4±13.7歳）を対象とした．診療録よりCMVR症例の基礎疾患，眼合併症，治療法，視力予後，視力予後不良の原因について後ろ向きに検討した．眼合併症については眼科初診日から最終受診日までの間に観察されたものとし，CMVRと明らかに無関係な眼疾患は除外した．診断は，白色の網膜滲出性病変および網膜出血，白鞘化を伴う網膜血管炎などのCMVRに特徴的な眼底所見に加え，AIDSや骨髄移植後，血液腫瘍など免疫不全状態をもたらす基礎疾患の存在，抗CMV治療の有効性などから臨床診断した．これらと併せて補助診断として前房水中のCMV-DNAのPCR（polymerasechainreaction）法による証明や，CMVアンチゲネミアの測定によるCMV抗原血症の証明を行った．II結果今回の検討でCMVRと診断された36例53眼の基礎疾患700あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015は，白血病11例，AIDS8例，悪性リンパ腫6例，成人T細胞白血病4例，多発性筋炎1例，S状結腸癌1例，肝細胞癌1例，骨髄異型性症候群1例，間質性肺炎1例，Wegener肉芽腫症1例，糖尿病のみ1例と，全体のうち22例（61％）を血液腫瘍性疾患，8例（22％）をAIDSが占めた．臨床像は基礎疾患により差異は認めないと考えられた．CMVRの診断のために前房穿刺を施行した16例16眼のうち，CMVDNAは12眼（75％）で陽性であった．また，同じ目的で末梢血中CMVアンチゲネミア（HRP-C7法）の測定を行った29例中，陽性は24例（83％）であった．36症例のうち糖尿病を有する症例は9例あり，そのうちの1例はHbA1C5.9％と血糖コントロール良好で，他に明らかな全身疾患のない患者であった．両眼発症17例，片眼発症が19例であった．造血幹細胞移植前後に発症した症例では11例中9例（82％）が両眼性であり，両眼性が多くみられた．AIDS患者8例のCMVR発症時のCD4陽性Tリンパ球数は10/μl以下の症例が6例（75％），その他2例では48.51/μlであった．CD4陽性Tリンパ球数はAIDS患者でのみ測定した．造血幹細胞移植前後にCMVRを発症した症例は11例20眼であった．このうち移植前に発症したのは2例4眼で，いずれも移植直前の10日.2週間前にCMVRを発症した．一方，移植後に発症したのは9例16眼であり，移植からCMVR発症までの期間は，平均190±247日であった．治療としては，ガンシクロビル全身投与が26例，ガンシクロビル硝子体注射が22例31眼に行われた．経過中の合併症としては，網膜.離が10例10眼（28％），視神経炎の合併が8例9眼（22％）にみられた．網膜.離を起こした10例10眼のうち，7眼に対して硝子体手術が行われた．他の3例3眼のうち，裂孔に対する網膜光凝固が1眼に施行されたが，2眼は手術をしても視力改善が期待できないと考えられたため経過観察となった．初診時視力と最終観察時視力の相関性を図1に示す．最終矯正視力に関しては0.01未満が8眼，0.01.0.09が6眼，0.1.0.5が11眼，0.6以上が28眼であった．最終矯正視力0.1未満の視力予後不良例が14眼（26％）であったが，その原因は，5例6眼が視神経炎の合併，3例3眼が網膜.離，4例4眼が黄斑部への病変の浸潤，1例1眼が高度の角膜びらんによると考えられた．視神経炎の合併の有無とlogMAR視力の関係を検討したところ，視神経炎の合併を認めた症例では，認めなかった症例に比べ有意に最終視力が悪い結果であった（p＝0.0012,MannWhitney’sU-test）．経過中5例（14％）が全身状態悪化のため死亡した．全身状態悪化のため死亡した症例は視力予後が悪い症例が多かった（表1）．（90）III考察CMVRはHAART導入以前にはAIDS患者の37％に発症し2），AIDS患者の最大の失明原因とされた5）．1996年に登場したHAARTにより，AIDS患者におけるCMVRの発症率は80.90％減少したとされている3）．初診時にCMVRをきたしていなかったAIDS患者が矯正視力0.1以下となる原因の40％が経過中生じたCMVRという報告もあり13），HAART導入以後においてもCMVRはAIDS患者の視力予後を決める重要な因子である．また，近年ではAIDS患者のみでなく血液腫瘍性疾患や臓器移植，抗癌剤治療による免疫不全に伴うCMVR症例も重要性を増している16.18）．今回の検討ではAIDS患者に加え，血液腫瘍患者や免疫抑制剤を要する基礎疾患のある免疫不全患者が大半を占めていた．また，今回，HbA1C5.9％と比較的血糖コントロール良好な糖尿病患者に併発したCMVRの症例を経験した．明らかな免疫不全のない健常者においてもCMVRが発症しうることが知られており7），注意が必要である．CMVRの視力予後については，AIDS患者では多数例での報告があるが3,9,13），AIDS以外での報告は少ない．米国ではAIDS患者のHAART療法後のCMVRにおける最終視力0.1以下の頻度は，100人あたり3.4/Eye/Yearと報告されている3）．臓器移植後のCMVR症例では，9例14眼のうち1眼（7.4％）は最終視力0.1以下であったとの報告がある9）．近年の濱本らの報告では，HAARTを施行したAIDS患者261例のうち，HAART開始前に23例，開始後に16例にCMVRを生じ，最終視力0.2以下は7眼（15％）であったこと，HAART開始後発症例のほうが，軽症例が多く，視力予後が良いことが報告されている10）．これに対し，今回の症例は最終視力0.1未満の症例が14眼（26％）であったことから，過去のAIDS患者を対象にした報告に比べやや悪い結果であった．視力予後に大きく影響しうるCMVRの合併症としては，網膜.離14）や視神経炎の合併15）があげられる．本検討では視神経炎の合併が9眼で全体の16.9％にみられ，そのうち6眼が最終視力0.1以下となったこと，黄斑部への病変の浸潤をきたした4眼（7.5％）は全例最終視力0.1以下であったことが全体の予後不良の要因と考えられる．HAART導入以前のAIDS患者ではCMVR147例中41例（28％）に網膜.離を生じたとの報告がある8）が，HAART導入以後には網膜.離の発症率は10分の1程度に減少したといわれている6）．臓器移植後でのCMVRで約半数に網膜.離を生じているとの報告もある19）．本検討では53眼中10眼（18.9％）に網膜.離を生じたが，AIDS患者に限ると11眼中1眼（9.0％）と差を認めた．単に基礎疾患による違いのみではなく，基礎疾患のコントロール状況や随伴する治療内（91）0.00010.0010.010.1110最終観察時視力0.0010.010.1110初診時視力図1初診時視力と最終観察時視力CMVR症例36例53眼の初診時矯正視力と最終観察時矯正視力の相関性を示す．ただし，指数弁を0.004，手動弁を0.002，光覚弁を0.001，光覚弁なしを0.0001とした．容・全身の免疫状態などと，眼合併症の発症頻度や視力予後との関係は詳細な検討を要すると考えられた．わが国からの報告で，末梢血CD4陽性Tリンパ球が50μl以下のAIDS患者を対象とした研究で，眼科定期検査を行った群では18眼中14眼（78％）で最終観察時の視力が0.5以上を維持できていたのに対し，非定期検査群では0.5以上の視力を得たものは10眼中4眼（40％）のみであったとされている11）．また，AIDS患者のCMVR症例9例15眼に対し徐放性ガンシクロビルの硝子体挿入を複数回の挿入を含め19件行った報告では，挿入後の最終受診日の矯正視力は1眼を除きすべてにおいて0.5以上の良好な視力が保たれていたとの報告があり12），早期の発見と治療開始が良好な視力予後に大きく貢献すると考える．視神経炎の合併や網膜.離を防ぐには早期の診断，治療開始が重要と考えられる20）．血液内科などの診療科との密な連携がCMVRの視力予後の改善のために必要であると思われた．IV結語当院でのCMVRは，血液腫瘍患者とAIDS患者が大半を占めた．最終視力0.1未満の症例が26％にみられ，視神経炎の合併，網膜.離，黄斑部への病変の浸潤が視力予後不良のおもな原因であった．CMVRの視力予後の改善のためには早期診断が重要であり，血液内科などの診療科との密な連携が必要と考えられた．したがって，今回のような臨床像の解析が役立つであろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なしあたらしい眼科Vol.32，No.5，2015701表1患者背景と臨床像症例基礎疾患造血幹細胞移植移植後日数＊両眼/片眼最終矯正視力（右/左）網膜.離視神経炎の合併ガンシクロビル全身投与硝子体注射手術転帰CMVアンチゲネミア前房水PCR1.33歳女性AIDS両sl./sl＋右○両（相当回）死去2.44歳女性AIDS右1.2○..3.40歳女性ALLPBSCT125両1.2/1.2左○＋＋4.57歳男性MDSPBSCT63両0.7/1.0右○右7回左5回右PPV＋5.62歳女性ML両0.5/0.7右○右4回死去＋6.66歳女性AMLPBSCT31両0.06/1.2○右5回死去＋7.43歳女性MLPBSCT114両0.2/0.4右○右PPV＋8.59歳男性AMLBMT186右0.01右＋9.39歳女性AIDS両0.9/1.010.48歳女性ALL左1.2左○＋11.31歳男性ALLPBSCT464両m.m./sl±両○右6回左4回死去＋12.73歳男性間質性肺炎左sl.○左1回＋＋13.71歳女性Wegener肉芽腫症左1.0右○左（前医）＋14.42歳男性ATLL両0.07/1.2右○＋15.63歳男性ATLL右0.02左○右数回＋16.51歳男性ML左m.m.左＋（前医）17.77歳男性ML左sl.○左1回左PPV..18.36歳男性CMMoLBMT167左0.8＋＋19.32歳男性AIDS左0.8○左1回＋＋20.75歳男性ML両0.4/0.15左○右7回左17回＋21.46歳男性ALLBMT820両1.2/0.1○右4回左4回＋.22.38歳男性ALL左1.5○＋23.62歳女性S状結腸癌両0.4/0.8左○右4回左3回左PPV＋24.58歳男性ML両0.3/1.0○＋25.35歳男性AIDS左0.6○左3回＋26.59歳男性AML右m.m.右右3回右PPV.＋27.59歳女性AMLPBSCT.14両1.0/1.0右3回左4回死去＋（前医）28.63歳女性ATLL右0.05右右PPV29.49歳女性ATLLPBSCT.11両0.1/1.0右右3回左5回右PPV＋30.38歳女性AIDS左0.07○左3回＋＋31.55歳女性多発性筋炎左1.2○.＋32.28歳男性AIDS両1.5/1.5左○右3回左3回右PC＋33.46歳女性AMLBMT143両1.2/1.2○＋34.35歳男性AIDS左1.2左3回＋＋35.69歳男性肝細胞癌左0.3.36.67歳男性DM左0.5左○左6回.＋＊：移植からCMVR発症までの日数．AIDS：後天性免疫不全症候群，ALL：急性リンパ性白血病，MDS：骨髄異形成症候群，ML：悪性リンパ腫，AML：急性骨髄性白血病，ATLL：成人T細胞白血病/リンパ腫，CMMoL：慢性骨髄単球性白血病，DM：糖尿病，PBSCT：末梢血幹細胞移植，BMT：骨髄移植，sl：光覚弁，m.m.：手動弁，PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術，PC：網膜光凝固術．702あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（92）文献1）SongMK,KaravellasMP,MacdonaldJCetal：CharacterizationofreactivationofCMVretinitisinpatientswhohealedwithhighlyactiveantiretroviraltherapy.Retina20：151-155,20012）VrabecTR：PosteriorsegmentmanifestationsofHIV/AIDS.SurvOphthalmol49：131-157,20043）JabsDA,AhujaA,VanNattaMetal：Courseofcytomegalovirusretinitisintheeraofhighlyactiveantiretroviraltherapy：five-yearoutcomes.Opthalmology117：2152-2161,20104）高本光子：サイトメガロウイルスぶどう膜炎．臨眼66：111-117,20125）StudiesofOcularComplicationsofAIDSResearchGroup,AIDSClinicalTrialsGroup：Foscarnet-GanciclovirCytomegalovirusRetinitisTrial：5.Clinicalfeaturesofcytomegalovirusretinitisatdiagnosis.AmJOphthalmol124：131-157,19976）JabsDA：AIDSandophthalmology,2008.ArchOphthalmol126：1143-1146,20087）高橋健一郎，藤井清美，井上新ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．臨眼52：615-617,19988）SandyJC,BloomPA,GrahamEMetal：RetinaldetachmentinAIDS-relatedcytomegalovirusretinitis.Eye9：277-281,19959）EidAJ,BakriSJ,KijpittayaritSetal：Clinicalfeaturesandoutcomesofcytomegalovirusretinitisaftertransplantation.TransplInfectDis10：13-18,200810）濱本亜裕美，建林美佐子，上平朝子ほか：ヒト免疫不全ウイルス（HIV）患者のHAART導入前後の眼合併症．日眼会誌116：721-729,201211）北川真由美，永田洋一，藤野雄次郎ほか：後天性免疫不全性症候群患者のサイトメガロウイルス網膜炎に対する定期的眼科検査の有用性．日眼会誌105：31-36,200112）望月學，池田英子，吉村浩一ほか：AIDS患者のサイトメガロウイルス網膜炎に対する徐放性ガンシクロビル硝子体内挿入療法．日眼会誌102：515-521,199813）ThorneJE,HolbrookJT,JabsDAetal：EffectofcytomegalovirusretinitisontheriskofvisualacuitylossamongpatientswithAIDS.Ophthalmology114：591-598,200714）GoldbergDE,WangH,AzenSPetal：Longtermvisualoutcomeofpatientswithcytomegalovirusretinitistreatedwithhighlyactiveantiretroviraltherapy.BrJOphthalmol87：853-855,200315）Manso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