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長期経過観察を行った抗リン脂質抗体陽性SLE網膜症の2例

admin — Wed, 30 Oct 2024 15:24:26 +0000

《原著》あたらしい眼科41（10）：1256.1265，2024c長期経過観察を行った抗リン脂質抗体陽性SLE網膜症の2例福永直子＊1林孝彰＊1,2溝渕圭＊2伊藤晴康＊3野田健太郎＊3中野匡＊2＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学眼科学講座＊3東京慈恵会医科大学内科学講座リウマチ・膠原病内科CLong-TermFollow-UpinTwoCasesofSystemicLupusErythematosusRetinopathyNaokoFukunaga1）,TakaakiHayashi1,2）,KeiMizobuchi2）,HaruyasuIto3）,KentaroNoda3）andTadashiNakano2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine,3）DivisionofRheumatology,DepartmentofInternalMedicine,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：全身性エリテマトーデス（SLE）網膜症の視機能予後において，対照的な転帰をたどったC2症例の長期経過を報告する．症例：症例C1はC42歳，女性．左眼霧視を自覚し受診した．34歳時に抗リン脂質抗体（aPL）陽性と特発性血小板減少性紫斑病（ITP）を指摘され，ITPに対してプレドニゾロン内服加療中であった．矯正視力は右眼C1.2，左眼C0.07で，両眼底に多数の綿花様白斑を認め，左眼は網膜出血を伴う虚血性変化を認めた．SLEと診断されていたことからCSLE網膜症と診断した．内科的治療の強化に加え抗凝固薬が投与されたが，両眼ともに網膜血管閉塞による広範囲な虚血性変化を呈し，汎網膜光凝固術が施行された．その後，網膜菲薄化による重度視力障害を残し鎮静化した．約C13年後の矯正視力は右眼C0.02，左眼手動弁で，両眼視神経は蒼白化していた．症例C2はC21歳，女性．左眼視力低下を自覚し受診した．aPL陽性のCSLEと診断されていた．矯正視力は右眼C1.0，左眼C0.7で，両眼ともに多数の綿花様白斑を認め，SLE網膜症と診断した．網膜血管閉塞所見ははっきりしなかったが，抗凝固薬投与に加え内科的治療が強化された．その後，血管閉塞による無灌流領域が出現し，両眼に汎網膜光凝固術が施行され，SLE網膜症は鎮静化した．約C5年経過し，矯正視力は両眼とも（1.2）を維持していた．結論：活動性のあるCaPL陽性のCSLE網膜症に対しては，内科医と連携してCSLEに対する治療を強化するとともに，早期に抗凝固療法を検討することが視力予後に重要と考えられた．CPurpose：Toreportthelong-termoutcomesintwocasesofsystemiclupuserythematosus（SLE）retinopathywithcontrastingprognosesofvisualfunction.Casereports：Case1involveda42-year-oldfemalewhopresentedwithblurredvisioninherlefteye.Attheageof34,shewasdiagnosedwithidiopathicthrombocytopenicpurpura（ITP）andpositiveforantiphospholipidantibodies（aPL）,andwasundergoingtreatmentwithoralprednisoloneforITP.CUponCexamination,CherCbest-correctedCvisualacuity（BCVA）wasC1.2CO.D.CandC0.07CO.S.,CandCmultipleCcotton-woolCspotsCwereCobservedCinCtheCfundusCbilaterally.CMoreover,CischemicCchangesCwithCretinalChemorrhageCwereCobservedCinCherCleftCeye,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCSLECretinopathy.CInCadditionCtoCintensi.edCsystemicCtreat-ment,CanticoagulantCtherapyCwasCadministered.CHowever,CextensiveCischemicCchangesCdevelopedCinCbothCeyesCdueCtoCretinalCvascularCocclusion,CandCpanretinalCphotocoagulationCwasCperformed.CSubsequently,CsevereCvisualCimpair-mentCdueCtoCretinalCthinningCwasCnoted,CandCapproximatelyC13CyearsClater,CherCBCVACwasC0.02CO.D.CandChandCmotionO.S.,withpallorofbothopticdiscs.Case2involveda21-year-oldfemalewhopresentedwithvisionlossinherlefteye.ShehadadiagnosisofaPL-positiveSLE,andherBCVAwas1.0CO.D.and0.7CO.S.,withmultiplecot-ton-woolspotsobservedinbotheyes.SLEretinopathywasdiagnosed,althoughretinalvascularocclusionwasnotevident.CAlongCwithCanticoagulantCtherapy,CsystemicCtreatmentCwasCintensi.ed.CSubsequently,Cnon-perfusionCareasCduetovascularocclusionappeared,leadingtobilateralpanretinalphotocoagulation.SLEretinopathystabilized,andafterCapproximatelyC5Cyears,CBCVACinCbothCeyesChasCremainedCatC1.2.CConclusion：ForCgoodCprognosisCofCvisionCfunctioninactiveandaPL-positiveSLEretinopathycases,itisvitaltocollaboratewithinterniststointensifytreat-mentforSLEandtoconsiderearlyanticoagulationtherapy.C〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANC1256（108）〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（10）：1256.1265,C2024〕Keywords：全身性エリテマトーデス，抗リン脂質抗体，SLE網膜症，網膜虚血，抗凝固療法．systemicClupusCer-ythematosus,antiphospholipidantibodies,SLE/lupusretinopathy,retinalischemia,anticoagulationtherapy.Cはじめに全身性エリテマトーデス（systemicClupusCerythemato-sus：SLE）は，自己抗体の産生，免疫複合体の沈着により，皮膚，腎臓，網膜，脳などに臓器傷害を引き起こす自己免疫疾患で，指定難病（告示番号C49）に認定されている（難病情報センター：https://www.nanbyou.or.jp/entry/53）．2019年における難病認定届け出人数はC61,835人で，申請していないケースなどを含めるとこの約C2倍の人がCSLEに罹患していると推定され（難病情報センター），有病率は人口C10万人あたりC50.100人ほどである．発症年齢は，20.40代の女性に多く，男女比はC1：9と圧倒的に女性に多い疾患である．もっとも重篤な眼合併症はCSLE網膜症であり，SLE全体のC10％前後に発症する1.3）．SLE網膜症は，閉塞性網膜血管炎・網膜虚血によって視力障害を引き起こす病態である．日本リウマチ学会からCSLEの診療ガイドライン（2019）4）が発表されているが，SLE網膜症に関して，急性活動性病変として重要であるとの記載はあるものの，分類基準や治療に関する記載はない．抗リン脂質抗体（antiphospholipidantibodies：aPL）は，細胞膜のリン脂質もしくはリン脂質と蛋白質との複合体に対する自己抗体をさす．aPLには，ループスアンチコアグラント，抗カルジオリピン抗体，抗カルジオリピンCb2グリコプロテインCI複合体抗体（抗CCL・Cb2GPI抗体）などが含まれる．aPLが原因となって動静脈血栓症や習慣性流産などを発症する疾患を抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipidsyn-drome：APS）という．SLEのC30.40％でCaPLが陽性となる5）．これまでにCSLE網膜症の長期経過に関する報告は少ない．今回，対照的な転帰をたどったCaPL陽性CSLE網膜症C2症例の長期経過について報告する．CI症例［症例1］42歳，女性．主訴：左眼霧視．現病歴：2009年某月，顔面紅斑を認めた．2カ月後に手関節および手指関節の関節痛が出現し，そのC2週後，東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）救急外来を受診した．顔面紅潮，関節痛，血小板減少がみられ，SLEが強く疑われリウマチ・膠原病内科に緊急入院となった．34歳時にaPL陽性と特発性血小板減少性紫斑病（idiopathicCthrombo-cytopenicpurpura：ITP）と診断され，当院腫瘍・血液内科に通院中であった．aPL陽性であったものの血管血栓症や妊娠合併症はみられず，抗血小板薬や抗凝固薬の導入には至らなかった．入院前より，ITPに対してプレドニゾロン（pred-nisolone：PSL）20mg/日内服加療中であった．身長C156cm，体重C57Ckg，BMIC23.42Ckg/m2．また，左眼霧視（第C1病日）を自覚していたため，眼科受診となった．既往歴：34歳時にCaPL陽性とCITPの診断，36歳時に腹腔鏡下脾臓全摘手術，2妊C2産．初診時眼科所見：前眼部に異常所見なく，眼底検査で右眼に数個の綿花様白斑が，左眼上方血管アーケードに融合した綿花様白斑を認めたため，眼底疾患の精査予定となった．経過：血液検査が施行され，血小板数C5万/μl，蛍光抗体法による抗核抗体C640倍（基準値：40倍未満）で染色パターンは斑紋型（speckledpattern），抗CdsDNAIgG抗体はC10未満，抗CSS-A抗体C57.7CU/ml（基準値C10CU/ml未満），抗SS-B抗体C7CU/ml，抗CSm抗体C42.6CU/ml（基準値C10CU/ml未満）であった．一方，APSに関連するCaPLで，ループスアンチコアグラントC1.11（基準値C1.29以下），抗カルジオリピンCIgG抗体C8U/ml（9U/ml未満），抗CCL・Cb2GPI抗体1.2CU/ml（3.5CU/ml未満）は陰性であった．肝機能および腎機能に異常はなかった．.部紅斑，関節炎，血液学的異常，免疫学的異常，抗核抗体陽性所見から，ACR（AmericanCCollegeCofRheumatology）分類改訂基準（1997）6）の4項目以上の基準を満たしCSLEと診断された．第C6病日に眼科的検査を行った．矯正視力は右眼（1.2），左眼（0.07），眼圧は右眼C9CmmHg，左眼C9CmmHgであった．眼底所見として，右眼は綿花様白斑の増加，左眼も綿花様白斑増加に加え血管アーケード内に網膜出血を伴う網膜白濁所見を認めた（図1a）．同日，フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangi-ography：FA）を施行し，右眼は網膜血管炎に加え点状の蛍光漏出，左眼は血管アーケード内の網膜血管閉塞の所見を認め，SLE網膜症と診断した．黄斑部の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT，StratusCOCTCIII3000，CCarlZeissMeditec社）検査で，右眼に明らかな異常所見はなかったが，左眼に黄斑浮腫を認めた．SLE網膜症が悪化したこともあり，第C7病日からメチルプレドニゾロンC1,000mg/日によるステロイドパルス療法（intravenousCmethyl-predonisolone：IVMP）がC1クール（3日間）施行され，後療法としてCPSL40Cmg/日が投与された．第C12病日よりプロトロンビン時間国際標準比（prothrombintime-internationalnormalizedratio：PT-INR）がC1.5.2.0になるように抗凝固図1症例1の眼底写真とフルオレセイン蛍光造影写真a：第C6病日のカラー眼底写真を示す．右眼は多数の綿花様白斑，左眼も多数の綿花様白斑に加え血管アーケード内に網膜出血を伴う網膜白濁所見を認める．Cb：第C15病日のカラー眼底写真を示す．両眼ともに，眼底所見は悪化しており，血管アーケード内に網膜出血を伴う網膜白濁所見を認め，左眼はさらに悪化している．Cc：第C15病日のフルオレセイン蛍光造影写真（後期相）．右眼（7分C41秒）は後極の網膜血管閉塞による虚血，左眼（8分C3秒）も広範囲な網膜虚血を認める．図2症例1の眼底写真とOCT画像（第203病日）a：眼底所見として，両眼ともに汎網膜光凝固術が施行されCSLE網膜症の活動性は低下している．Cb：OCTでは，両眼ともに黄斑部網膜は菲薄化している．薬ワルファリンカリウム（1.2Cmg/日）内服が開始された．.部紅斑ならびに関節炎症状は改善した．その後，左眼の閉塞性血管炎に起因する著しい視力低下に加え，右眼の視力低下も認め，第C15病日の視力は右眼（0.02），左眼C20Ccm/指数弁とさらに悪化した．眼底所見は，両眼ともに血管アーケード内の網膜出血を伴う網膜白濁所見を認め，左眼はさらに悪化していた（図1b）．同日施行したCFAで，右眼は後極の網膜血管閉塞による虚血，左眼も広範囲な網膜虚血を認めた（図1c）．第C16病日より左眼から汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）を開始し，並行して右眼のCPRPも行った．第C14病日から開始されたシクロスポリン（cyclo-sporineA：CyA）200Cmg投与後に全身症状がやや悪化したため，第C15病日で終了し，第C16病日よりシクロホスファミド（500Cmg）間欠静注療法（intravenousCcyclophospha-mide：IVCY，1日C1回の点滴治療をC2週間以上開けて複数回施行する治療）が計C3回施行された．その後，血小板数減少を認め，第C30病日からワルファリンカリウムを約C1カ月間休薬となった．IVCY後，寛解維持を目的に，第C82病日よりアザチオプリン（azathioprine：AZP）50Cmg/日投与が開始された．第C132病日の視力は右眼（0.1），左眼（0.04）であった．経過観察を継続し，第C203病日の視力は右眼（0.08），左眼（0.04）と維持していた．眼底所見として，両眼ともにPRPによりCSLE網膜症の活動性は低下していたが（図2a），OCT（CirrusCHD-OCT5000，CarlCZeissMeditec社）検査で，両眼ともに黄斑部網膜は菲薄化していた（図2b）．その後，第C438病日，後部硝子体.離に伴う左眼硝子体出血に対して，23CGシステムを用いた硝子体手術，眼底周辺部に網膜光凝固術（photocoagulation：PC）を追加施行した．経過(病日)第1病日第1病日経過(病日)図3治療経過ならびに視力の経時変化a：症例C1．横軸に第C1病日からの経過（日数）を示す．ステロイドパルス療法（IVMP），プレドニゾロン（PSL）内服投与量，ワルファリンカリウム内服，シクロスポリン（CyA）内服，シクロホスファミド（IVCY）間欠静注療法，アザチオプリン（AZP）内服の投与量と投与期間を示す．視力は，小数視力からClogMARに換算している．Cb：症例C2．横軸に第C1病日からの経過（日数）を示す．IVMP，PSL内服，トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射（STTA），ヘパリンナトリウム持続点滴，ワルファリンカリウム内服，AZP内服の投与量と投与時期を示す．視力は，小数視力からClogMARに換算している．徐々にCSLE網膜症の活動性は低下し，第C637病日が最終受8Cmg/日とCAZP100Cmg/日の内服加療で，SLEの臨床症状診となり，近医へ逆紹介となった．最終受診時の視力は，右は落ち着いていた．初診からの臨床経過を図3aに示す．眼（0.09），左眼C10Ccm/指数弁であった．内科的には，PSL2022年某日（初診からC13年後）に眼科受診され，視力は，右眼（0.02），左眼手動弁であった．眼底は両眼CPRP後で鎮静化しており，両眼視神経は蒼白化していた．［症例2］21歳，女性．主訴：羞明，左眼視力低下．現病歴：2018年某月，発熱，発疹，手首の痛みを自覚し（発症日），東京慈恵会医科大学葛飾医療センター総合診療部を受診，顔面紅斑および汎血球減少を認め，7日後に精査加療目的で入院となった．身長C160Ccm，体重C50.8Ckg，BMIC19.84Ckg/m2．胸腹部CCTで全身リンパ節腫脹および肝脾腫がみられたものの，骨髄検査で芽球はC5％未満であった．顔面部から採取した皮膚病理の結果，皮膚エリテマトーデス（cutaneouslupusCerythematosus：CLE）に矛盾ない組織像であった．血液検査で，白血球数C2,500/μl，血小板数C14万/μl，蛍光抗体法による抗核抗体はC640倍（基準値：40倍未満）で染色パターンは斑紋型（speckledpattern），補体蛋白CC322Cmg/dl（基準値：73.138Cmg/dl），C42.0Cmg/dl（11.31Cmg/dl），CH5010CU/ml（基準値：31.6.57.6CU/ml）は低値，抗CSm抗体C8CU/ml，抗CdsDNAIgG抗体C74CIU/ml（基準値C12CIU/ml以下）と陽性であった．腎機能に異常はなかった．aPL関連の抗カルジオリピンCIgG抗体C20CU/ml（基準値：12.3U/ml以下），抗CCL・Cb2GPI抗体C3.5U/ml（基準値：3.5CU/ml未満）の陽性も確認された．ACR分類改訂基準（1997）6）のC4項目以上の基準を満たしCSLEと診断された．発症C11日後からCPSL40Cmg/日内服治療が開始された．血液検査所見の改善がみられ退院した．発症C23日後（第C1病日），左眼視力低下を認め，第C10病日，再入院するとともに眼科に紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時眼所見：視力は右眼C0.05（1.0C×sph.3.25D（cylC.0.75DAx55°），左眼C0.04（0.7C×sph.4.75D（cyl.0.25DAx90°），眼圧は右眼C13mmHg，左眼C14mmHgであった．前眼部に異常所見なく，眼底所見として，両眼ともに後極部を中心として多数の綿花様白斑を認めた（図4a）．黄斑部OCT（CirrusCHD-OCT5000）検査において，両眼ともに.胞様黄斑浮腫を認めた（図4b,c）．SLE網膜症と診断し，FAを施行し，両眼に網膜血管炎の所見はみられたが，明らかな網膜血管閉塞所見ならびに無灌流領域（nonCperfusionarea：NPA）は検出されなかった．経過：再入院後，IVMPのC1クール（2日間）に加え抗凝固療法（ヘパリンナトリウムC10,000.15,000単位/日持続点滴）が開始された．その後，サイトメガロウイルス感染症を発症し，ガンシクロビル（デノシン250CmgをC1日C2回，4日間）点滴治療，PSL50Cmg/日内服，抗凝固薬はワルファリンカリウム2.4Cmg/日（PT-INR1.5.2.0を目標）に変更となった．.胞様黄斑浮腫に対してトリアムシノロンアセトニドCTanon.下注射（sub-tenonCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonide：STTA）を計画していたが，治療強化の目的で，第C15病日に東京慈恵会医科大学附属病院リウマチ・膠原病内科および眼科に転院となった．同日CFA施行，両眼に網膜血管炎，一部CNPAがみられたが，経過観察となった．第C17病日に左眼にCSTTA施行，第C22病日にCFA施行したところ，右眼は上方から耳側にかけて，左眼は上方と下方の広範囲にCNPAが検出され（図5），右眼CNPAにCPC，左眼にPRPを施行した．第C32病日の視力は右眼（1.2），左眼（0.6）であった．第43病日よりPSL45mg/日に加え，AZPC25mg/日投与が開始となり，2週後からC50Cmg/日へ増量された．以降，内科的にはCPSL内服を漸減し，眼科的には適宜FA施行し，両眼のCNPAに対してCPCの追加治療を行った．第C161病日の視力は右眼（1.5），左眼（1.2）まで改善した．その後，右眼に網膜血管.離に伴う硝子体出血を認め，第400病日にC27CGシステムを用いた硝子体手術を施行，網膜.離や増殖膜はみられず，眼底周辺部にCPCを追加した．その後，追加治療はせず経過観察となった．初診からの臨床経過を図3bに示す．第C500病日の眼底は，両眼CPRP後に鎮静化し（図6a），OCT検査で網膜外層構造は保たれている（図6b）．第C654病日，白血球減少がみられたためCAZP中止となった．初診からC4年以上経過した某日より，顔面と右上腕皮膚のCCLEが悪化し，可溶型CBリンパ球刺激因子（BLyS）阻害薬であるベリムマブ（ベンリスタC200Cmg）皮下注製剤が開始され，そのC2カ月後にヒドロキシクロロキン硫酸塩（hydroxychloroquinesulfate：HCQ，プラケニル200Cmg/日とC400Cmg/日をC1日おきに経口投与）が追加投与された．最終受診時，内科初診からC5年経過し，PSL4Cmg/日に加えCHCQとベリムマブを継続している．視力は両眼それぞれ（1.2）を維持し，SLEとCSLE網膜症の悪化はみられていない．また，初診時にCaPL陽性であったが，そのC12週以降から最終受診までCaPLは陰性であった．CII考按今回，SLE網膜症の視機能予後において，対照的な転帰を辿ったC2症例の長期経過について報告した．症例C1の特徴として，SLE活動期にCSLE網膜症が急速に進行し，血管アーケード内の網膜血管閉塞により，重篤な黄斑部網膜虚血（図1b,c）が起こり，網膜菲薄化（図2b）による重度視力障害を残し鎮静化した．一方，症例C2では，SLE網膜症診断後，網膜血管閉塞による重篤な網膜虚血が回避され，良好な視力が維持され，網膜症が鎮静化した（図5）．SLEの診断に関して，ACR分類改訂基準（1997）6）に準じた難病情報センターの診断基準に照らし合わせると，症例C1（顔面紅斑，関節炎，血小板減少，抗核抗体陽性，抗CSm抗体陽性）と症例C2（顔面紅斑，関節炎，白血球減少，抗核抗体陽性，抗CdsDNAIgG抗体陽性，aPL陽性）ともに，診断図4症例2の眼底写真とOCT画像（初診時）a：眼底所見として，両眼ともに後極部を中心として多数の綿花様白斑を認める．Cb：OCTでは，両眼ともに.胞様黄斑浮腫を認める．カテゴリーのC4項目以上を満たし，SLEの診断に合致している．2024年現在，SLE分類基準はCACR分類改訂基準（1997）6）とともに，EuropeanLeagueAgainstRheumatism（EULAR）/ACR2019が採用され，少なくともC1回は抗核抗体C80倍以上の陽性が必須（エントリー基準）とされ，7つの臨床項目（発熱，血液学的所見，神経精神症状，皮膚粘膜所見，漿膜炎，関節炎，腎病変）と三つの免疫学的項目（aPL，補体蛋白，特異的自己抗体）に分け，一つ以上の臨床項目を含み，臨床項目と免疫学的項目を合わせて，合計が10点以上でCSLEに分類される7.9）．症例C1の初診時，すでにCITPに対するCPSL加療中であったが，今回のC2症例を現在のCEULAR/ACR2019分類基準に照らし合わせても，合計点数がC10点を超えており，SLEに分類される結果であった．SLEの治療について考察する．2015年C7月C3日にCSLEとCLEの治療薬として，HCQが承認され，同年C9月に販売さ図5症例2の超広角フルオレセイン蛍光造影写真（第17病日）右眼（1分C52秒）は上方から耳側にかけて，左眼（2分C28秒）は上方と下方の広範囲に無灌流領域が検出されている．図6症例2の眼底擬似カラー画像とOCT画像（第500病日）a：超広角眼底写真で，両眼汎網膜光凝固術が施行され，SLE網膜症は鎮静化している．Cb：OCTで黄斑浮腫はなく，網膜外層構造は保たれている．れた．HCQは，抗炎症作用，免疫調節作用，抗マラリア作られている4,10）．SLEの診療ガイドライン（2019）4）において，用など多岐にわたる薬理作用を有する薬剤である．その分子HCQは病態や臓器病変にかかわらず，禁忌事項に注意しなメカニズムについては十分に明らかになっているとはいえながら全例で投与を考慮すると記載されている．ただし，皮膚いが，Toll様受容体の機能阻害ならびにエンドソームCpH上に限局するCCLEの場合，まず外用治療を行い，それに抵抗昇作用による抗原提示を阻害することに関連していると考え性の場合に投与を検討すると記載されている．2023改訂SLE患者の管理・治療に関するCEULAR推奨においても，目標量C5Cmg/kg/日で基本的にすべてのCSLE症例に対してHCQを推奨している11）．現状，SLEと診断されれば，最初にCHCQ投与が行われる．HCQ投与後の治療指針として，SLE診療アルゴリズムが提唱されている4）．その後はCPSL内服治療と並行して，ループス腎炎の有無・Class分類，神経精神ループスの有無，血液検査所見，全身状態を評価し，寛解導入に向けてCIVMP，IVCY，免疫抑制薬，モノクローナル抗体製剤を追加投与する治療アルゴリズムとなっている4）．症例C1では，活動性CSLEの発症時期が，HCQ保険収載以前であったことから，経過中にCHCQの使用歴はない．一方，症例C2では，診療ガイドライン（2019）発表以前に発症し，活動期にCSLE網膜症を発症していたことからCHCQ投与が見送られた可能性がある．発症からC4年後にCHCQが開始されているが，最終受診までC1年は経過していない．現在，HCQの保険適用からC8年以上が経過し，本剤の副作用としてもっとも留意すべきものとして網膜障害（ヒドロキシクロロキン網膜症）がある12,13）．とくに累積投与量がC200Cgを超えたら注意する必要がある12,13）．HCQ投与後は，通常の眼科的検査に加え，OCT検査，色覚検査，視野検査をC6カ月からC1年ごとに行うことが必須となっている．しかし，症例C1のように網膜血管閉塞後の黄斑部網膜菲薄化による不可逆的変化（図2）が生じた場合，たとえCHCQを投与していたとしてもヒドロキシクロロキン網膜症の発症を評価することは不可能である．SLEと診断され，HCQ投与検討時期に，SLE網膜症を発症している場合，HCQ投与後にヒドロキシクロロキン網膜症発症の評価が困難となるため，投与に関しては，慎重にならざるをえない．現在，SLEの病態に保険収載されているモノクローナル抗体製剤は，ベリムマブ，アニフロルマブ，リツキシマブの3剤である（表1）．ベリムマブはCB細胞活性化を制御する薬剤で，標準的治療に対して効果不十分な症例に適応がある．また，SLEに合併するCCLEに対する有効性も報告されている14）．症例C2では，CLE悪化時にベリムマブが導入された．ステロイドとCHCQ治療にベリムマブが追加投与され，SLE網膜症による視力低下の改善を認めた報告例がある15）．アニフロルマブは，I型インターフェロンCa受容体のサブユニットC1（IFNAR1）の阻害薬で，IFNAR1を介したインターフェロンシグナル伝達を阻害し，IFNAR1応答性の遺伝子発現を抑制する薬剤で，既存の治療を行っても疾患活動性を有する場合に追加投与を検討する．CD20陽性のCB細胞を枯渇化させるリツキシマブは，ループス腎炎に対して適応が拡大された．APSの診断に関して，難病情報センターの診断基準では，臨床基準C1項目以上が存在し，かつ検査項目（ループスアンチコアグラント，抗カルジオリピン抗体，抗CCL・Cb2GPI抗体）のうちC1項目以上が陽性で，12週間以上の間隔をおいてC2回以上検出されることとなっている．今回のC2症例とも，1回のCaPL陽性を認めているが，診断基準は満たしていない．SLEに対する治療が行われていたことと関係している可能性は否定できない．しかし，両症例ともCaPL陽性が確認されていることから，APSでみられる血管血栓症に留意する必要があったと考えられる．SLEにCAPSを合併する症例では，網膜血管閉塞性疾患を発症するリスクが高いことが指摘されている16）．SLE網膜症に対する治療アルゴリズムは存在しないが，.胞様黄斑浮腫に対してはCSTTAを行い17），適宜CFAを施行し網膜血管閉塞やCNPAが検出されればCPCやCPRPを検討する必要がある17,18）．しかし，いずれも対症療法で，重篤な閉塞性網膜血管炎に対する治療を強化しなければ根本治療とはいえない．APSを合併している場合，血管血栓症や視力予後の悪化を防ぐために，抗凝固薬による迅速な治療が重要であると指摘する報告もある19）．大島らは20），網膜血管閉塞を発症したCSLE網膜症のC2例を報告し，1例はCAPS合併例で，もうC1例はCAPS非合併例であったが，血管閉塞が進行する活動性の高いCSLE網膜症において，既存の治療に加えて抗凝固療法が進行抑制に有効であったと考察している．抗凝固薬の開始時期について，症例C1では，第12病日からワルファリンカリウム内服を開始している．しかし，発症時（第C1病日），すでに左眼霧視を訴えていたこと，ITPに対してCPSL20Cmg/日内服加療中であったことか表1全身性エリテマトーデスに対するモノクローナル抗体製剤ベリムマブ（ベンリスタ）アニフロルマブ（サフネロー）リツキシマブ（リツキサン）標的抗原可溶型CBリンパ球刺激因子（BLyS）I型インターフェロンCa受容体のサブユニットC1（IFNAR1）CCD20作用機序BLyS阻害I型CIFN受容体阻害CD20発現細胞除去効能・効果既存治療を行っても疾患活動性がある場合既存治療を行っても疾患活動性がある場合既存治療で効果不十分なループス腎炎投与方法点滴静注/皮下注点滴静注点滴静注投与量10Cmg/kgを初回，2週後，4週後/C200CmgC300CmgC375Cmg/m2（体表面積）投与間隔静注C4週ごと/皮下注C1週ごと4週ごと1週間間隔でC4回注意点アナフィラキシー，重症感染症，間質性肺炎などアナフィラキシー，重症感染症投与時反応，感染症承認時期2017年C9月2021年C9月2023年C8月ら，正確なCSLEならびにCSLE網膜症の発症日は不明であったと考えられた．また，SLEではしばしば血小板減少症を合併することから，SLEと確定診断された以前より，潜在的なCSLEが存在していた可能性は考えられる．仮にCSLEの診断時期が早ければ，SLE網膜症をより早期に診断できた可能性があり，左眼の重度視力障害をきたす前に，抗凝固療法を含めたCSLEの治療強化行えた可能性がある．一方，症例C2では，SLE網膜症の診断日（視力低下自覚のC9日目・第10病日）からCIVMPならびにヘパリンナトリウムによる抗凝固療法が開始された．SLEに対する治療は，2015年以降，HCQの保険適用やモノクローナル抗体製剤の開発など，めざましい進歩を遂げている．一方，閉塞性網膜血管炎を主体とするCSLE網膜症は不可逆的かつ重篤な視機能障害を引き起こす病態であるにもかかわらず，治療アルゴリズムは存在しない．今回経験した2症例の治療経過と過去の報告と併せて考えると，急速に進行するCSLE網膜症がみられた場合，aPL陽性やCAPS合併の有無にかかわらず，内科医と連携して，SLEに対する治療を強化するとともに，早期に抗凝固療法を検討することが重要であると考えられた．本論文の内容は，第C36回日本眼循環学会（札幌，2019），第C56回日本眼炎症学会（大阪，2023）にて発表しました．利益相反：林孝彰FクラスCIII（ジョンソン・エンド・ジョンソン/AMO株式会社，株式会社リィツメディカル，株式会社ユニハイト，バイエル薬品株式会社，日本アルコン株式会社，田辺三菱製薬株式会社，参天製薬株式会社），FクラスCII（千寿製薬株式会社，第一三共株式会社，株式会社オグラ，株式会社栗原医療器械店，中外製薬株式会社，わかもと製薬株式会社，大塚製薬株式会社，興和株式会社，協和キリン株式会社）文献1）Sta.ord-BradyCFJ,CUrowitzCMB,CGladmanCDDCetal：CLupusCretinopathy.CPatterns,Cassociations,CandCprognosis.CArthritisRheumC31：1105-1110,C19882）KharelCSitaulaCR,CShahCDN,CSinghD：RoleCofClupusCreti-nopathyCinCsystemicClupusCerythematosus.CJCOphthalmicCIn.ammInfectC6：15,C20163）SethCG,CChengappaCKG,CMisraCDPCetal：LupusCretinopa-thy：aCmarkerCofCactiveCsystemicClupusCerythematosus.CRheumatolIntC38：1495-1501,C20184）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業自己免疫疾患に関する調査研究（自己免疫班）：全身性エリテマトーデス診療ガイドラインC2019．南山堂，20195）DurcanCL,CPetriM：ClinicalCaspect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両眼の浅前房と近視化を初発症状とした全身性エリテマトーデスの1例

admin — Tue, 30 May 2017 15:30:22 +0000

《原著》あたらしい眼科34（5）：740.743，2017c両眼の浅前房と近視化を初発症状とした全身性エリテマトーデスの1例小橋川裕司＊1,2江夏亮＊1酒井寛＊1＊1琉球大学医学部眼科学教室＊2大浜第一病院眼科ACaseofInitialOnsetofMyopiaCausedbySystemicLupusErythematosusYujiKobashigawa1,2）,RyoEnatsu1）andHiroshiSakai1）1）DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,2）DepartmentofOphthalmology,OhamadaiichiHospital近視化を伴う浅前房で発症した全身性エリテマトーデス（SLE）の1例を報告する．症例は15歳，女性．1週間前からの両眼の視力低下と眼瞼腫脹を主訴に琉球大学医学部付属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時の矯正視力は右眼（0.8），左眼（0.9）．元来，正視で裸眼視力良好とのことだったが，屈折値は右眼.12.75D，左眼.8.75Dの近視であった．眼圧は右眼20mmHg，左眼15mmHg．両眼の浅前房があり，両眼後極部に放射状の網膜皺襞と網膜血管の拡張・蛇行を認めた．前眼部OCTを施行し毛様体脈絡膜.離と診断した．全身検索にて蛋白尿，著明な低アルブミン血症と血小板減少を認め，当院内科に紹介しSLEおよび蛋白漏出性胃腸症と診断された．ステロイド全身投与により眼科的異常所見はすべて改善した．若年女性の近視化と浅前房ではSLEに伴う毛様体脈絡膜.離を鑑別する必要がある．A15-year-oldfemaledevelopedblurredvisionandlidedemainbotheyes,lastingforoneweek.Hervisualacuitywas0.8ODand0.9OS,representingmyopiaof.12.75dioptersODand.8.75dioptersOS.Intraocularpressurewas20mmHgODand15mmHgOS.Anteriorchamberwasshallowinbotheyes；ciliochoroidale.usionwasdiagnosedbyanteriorsegmentOCT.Urineproteinwaspositiveandlaboratorystudiesshowedseverehypoal-buminemiaandthrombocytopenia.Thepatientwasreferredtoaninternalmedicinespecialistanddiagnosedassystemiclupuserythematosus（SLE）.Aftersystemicadministrationofsteroids,alloftheocular.ndingsdisap-peared.LowplasmaosmolalitycausedbyhypoalbuminemiaduetoSLEprotein-losinggastroenteropathymaybeacauseofciliochoroidale.usionandshallowanteriorchamber.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：740.743,2017〕Keywords：全身性エリテマトーデス，毛様体脈絡膜.離，近視化，浅前房，低アルブミン血症．systemiclupuserythematosus,ciliaryedema,myopia,shallowanteriorchamber,hypoalbuminemia.はじめに全身性エリテマトーデス（systemiclupuserythemato-sus：SLE）は，免疫複合体による細胞障害が原因となり，多くの臓器に障害をきたす自己免疫疾患である．好発年齢は20.40歳代であり，男女比は1：10で若い女性に多い．初発症状は関節炎，顔面蝶形紅斑などの皮膚所見，発熱や倦怠感が多く1），さまざまな眼合併症もきたしうる．眼合併症は涙液分泌障害・角結膜障害（56.5％），網膜病変（10.3％），強膜炎・ぶどう膜炎（4.3％），視神経障害（1.5％）が知られており2），浅前房・近視化の報告はまれである3.5）．今回，筆者らは，急激な近視化を主症状に眼科を受診し，診断に苦慮したSLEの1例を経験したので報告する．I症例患者：15歳，女性．平成23年6月9日より両眼視力低下，両眼眼瞼腫脹があり，近医眼科を受診した．黄斑部に異常を指摘され，精査のため同年6月16日に琉球大学医学部付属病院（以下，当院）眼科へ紹介された．家族歴や既往歴に特〔別刷請求先〕小橋川裕司：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YujiKobashigawa,DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN740（138）図1眼底写真a,b：初診時の眼底写真．両眼の後極部に放射状の網膜皺襞および網膜血管の拡張と蛇行を認める．c,d：治療後の眼底写真．上記所見が改善している．記事項はなく，平成23年4月の学校健診でも異常はなかった．受診1カ月前から2kgの体重増加があった．初診時所見：視力は右眼0.2（0.8×.7.00D（cyl.2.50DAx75°），左眼0.3（0.9×.6.50D（cyl.1.75DAx110°）．屈折値は右眼.12.75D，左眼.8.75D．眼圧は右眼20mmHg，左眼15mmHg．両眼瞼に浮腫を認めた．両眼の前房はVanHerick法でI度と浅く，前房内炎症は認めなかった．中間透光体に異常はなかった．両眼後極部に放射状の網膜皺襞，網膜血管の拡張と蛇行を認めた（図1）．黄斑部OCTでは網膜表面の不整化を認めた（図2）．前眼部OCTでは，前房深度は右眼1.54mm，左眼1.58mmと浅前房であり（図3），両眼に全周性の毛様体脈絡膜浮腫を認めた（図4）．視野検査は正常であった．蛍光眼底造影検査では無灌流領域，新生血管，漿液性網膜.離，視神経乳頭過蛍光はなく，その他異常所見は認めなかった．治療および経過：血液検査と尿検査にて，血中アルブミン値は1.9g/dl，血小板数は3.9×104/μlと低下を認め，蛋白尿も認めたため，当院内科へ紹介した．その後，内科精査中に血液検査で抗核抗体陽性，抗dsDNA抗体陽性，顔面蝶形紅斑，光線過敏症，膝関節炎，胸膜炎（両側胸水貯留）も伴ってきたため，SLEの診断基準のうち8項目（4項目以上で診断確定）を満たし，SLEの確定診断となった．さらに，SLEに伴う蛋白漏出性胃腸症（Lupus腸炎）も検出された．7月13日からメチルプレドニゾロン500mg/dayを3日間投与するステロイドミニパルス療法を1クール施行後，プレドニゾロン50mg/day内服へ切り替え，以後，漸減していった．ステロイド全身投与開始後，前眼部OCTで毛様体浮腫の消失を認め（図4），前房深度は両眼とも2.69mmとなった（図3）．8月4日の矯正視力は右眼1.2（矯正不能），左眼0.9（1.0×＋0.25D）と近視化は改善され，黄斑周囲の網膜皺襞，網膜血管の拡張と蛇行は消失し（図1），黄斑部OCTにて網膜表面の形態も正常化していた（図2）．血中アルブミン値は3.8g/dl，血小板数は21.3×104/μlと正常化し，dsDNA抗体も陰性化した．尿蛋白，蛋白漏出性胃腸症，図2黄斑部OCT写真a,b：治療前の黄斑部OCT写真．網膜表面が不整で，微細な皺襞を認める．c,d：治療後の黄斑部OCT写真．形態的異常は消失した．図3前眼部OCT写真①a,b：治療前の前房深度は右眼1.54mm，左眼1.58mm．浅前房と狭隅角を認めた．c,d：治療後の前房深度は両眼2.69mm．図4前眼部OCT写真②a：治療前，左眼鼻側の毛様体浮腫（.）．同様の所見は両眼全周性にみられた．b：治療後，同部位の毛様体浮腫は消退している（.）．全周で改善を認めた．胸水は軽快した．全身の浮腫も改善し，8月17日退院時には入院時の身長152cm体重55kgから9kg体重減少していた．II考按SLEの診断は，米国リウマチ学会（ACR）の1982年基準（1997年改定）に基づいて行われる．すなわち，①顔面紅斑，②円板状皮疹，③光線過敏症，④口腔内潰瘍，⑤関節炎（2カ所以上），⑥漿膜炎（胸膜炎，心外膜炎），⑦腎病変（蛋白尿1日0.5g以上か3＋以上，細胞円柱），⑧神経学的病変（痙攣，精神症状），⑨血液学的異常（溶血性貧血，白血球減少：2度以上の4,000/μl以下，リンパ球減少：2度以上の1,500μl以下，血小板減少：薬剤によらない10万μl以下），⑩免疫学的異常（抗dsDNA抗体，抗Sm抗体，抗リン脂質抗体），⑪抗核抗体のうち，4項目以上陽性（出現時期は一致しなくてよい）を満たした場合，SLEと診断される．本症例は内科精査中に，上記診断基準のうち①顔面紅斑，③光線過敏症，⑤関節炎，⑥胸膜炎，⑦腎障害，⑨血液学的異常，⑩免疫学的異常，⑪抗核抗体の8項目が陽性となりSLEの診断となったが，最初に眼科を受診した際は⑦腎障害，⑨血液学的異常の2項目を認めるのみであった．眼科的所見は，眼瞼浮腫と浅前房，近視化を認め，前眼部OCTでは両眼に全周性の毛様体浮腫を認めた．毛様体浮腫に伴う浅前房，近視化を呈したSLEの例は報告が少ないうえ，本症例の網膜所見（後極部の放射状の網膜皺襞，網膜静脈の拡張と蛇行）は，綿花様白斑や網膜出血といった典型的なSLE網膜症の所見ではなかったことから，ただちにSLEを疑うことができず診断に苦慮した．本症例で認めた網膜皺襞に類似の所見は，Epstein-Barrウイルス感染症に続発した水晶体前方移動を伴う毛様体.離の症例6）でも報告されている．この報告によれば後部硝子体.離の起こっていない若年者において，液化の進んでいない硝子体が水晶体前方移動により牽引され，網膜皺襞をきたしたものと推測されている．本症例における網膜皺襞も本症例での浅前房および近視化と同様に，毛様体浮腫に伴う水晶体前方移動が引き起こした一連の変化と考えた．SLEに眼瞼浮腫，近視化と浅前房を合併した過去の報告3.5）において，毛様体の炎症がその発症機序と考察されている．また，SLE患者の剖検眼において，毛様体上皮，結膜上皮，脈絡膜微小血管などに免疫複合体の沈着を認めていたとの報告7,8）があり，それによる局所的な細胞障害が示唆されている．加えて，本症例ではSLEに伴う蛋白漏出性胃腸症により著しい低アルブミン血症を発症し，血漿膠質浸透圧が低下していた．血漿膠質浸透圧の低下による血管内から組織への水分移動も毛様体脈絡膜.離の発症の一因であると考えられる．ステロイド治療開始後，低アルブミン血症と眼瞼浮腫，毛様体脈絡膜.離が速やかに改善したことから，血管炎と血漿膠質浸透圧低下が発症機序として重要であると推測される．今回，筆者らはSLEに伴う浅前房と近視化の原因が毛様体脈絡膜.離とそれに伴う水晶体の前方移動であることを前眼部OCTを用いた検査で初めて明らかにした．毛様体脈絡膜.離の診断には前眼部OCTが有用である．毛様体脈絡膜.離とそれに続発する浅前房，近視化は，SLEの全身症状に先行して生じる可能性のある合併症である．若年女性に両眼性の浅前房・近視化を認めた場合には，典型的な網膜所見や全身症状を呈さなくともSLEの可能性も考慮し，全身状態の把握や他科との連携が必要であると考える．文献1）VonFeldtJM：Systemiclupuserythematosus.Recogniz-ingitsvariouspresentations.PostgradMed97：79,83,86passim,19952）木村至，鈴木参郎助，大曽根康夫ほか：全身性エリテマトーデス患者における眼合併症とその頻度．眼紀50：293-297,19993）三宅太一郎，堀尾和弘，西田保裕ほか：一過性の浅前房と近視化を呈した全身性エリテマトーデスの1例．臨眼57：555-558,20034）梅山圭以子，高井勝史，湖崎淳ほか：一過性の浅前房と近視化をきたしたSLEの症例．臨眼47：883-886,19935）内田研一，田中住美，新家眞ほか：一過性の浅前房と近視化，高度の眼瞼・結膜浮腫を呈した全身性エリテマトーデスの1例．臨眼43：43-46,19896）加藤寛彬，横田怜二，山添克弥ほか：Epstein-Barウイルスの関与が疑われた両眼性毛様体.離の1例．臨眼70：767-772,20167）AronsonAJ,OrdonezNG,DiddieKRetal：Immune-com-plexdepositionintheeyeinsystemiclupuserythemato-sus.ArchInternMed139：1312-1313,19798）KarpikAG,MelvinM,SchwartzLEetal：Ocularimmunereactantsinpatientsdyingwithsystemiclupuserythema-tosus.ClinImmunolImmunopathol35：295-312,1985＊＊＊