脈絡膜肉芽腫のみを呈した眼サルコイドーシスの2 症例

admin — Thu, 29 Sep 2011 15:29:21 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（129）1349《原著》あたらしい眼科28（9）：1349?1353，2011cはじめにサルコイドーシスは，前房炎症，隅角結節，硝子体混濁，網膜血管周囲炎，網脈絡膜滲出物など多彩な眼所見を示す．2006年に日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会の「診断基準改訂委員会」と，厚生労働省びまん性肺疾患調査研究班によって，サルコイドーシスの診断基準と診断の手引き─2006が策定された．この改訂で，サルコイドーシスとして特異性が高く，他疾患から鑑別しうる臨床所見を各臓器ごと（眼，肺，心臓，皮膚，神経・筋，その他の臓器）に検討し，各臓器の「診断の手引き」として記載された．眼病変については，「サルコイドーシス眼病変の診断の手引き改訂委員会」により改訂され，サルコイドーシス眼病変として，特異性の高いと考えられる眼所見が設定された（表1）．今回筆者らは眼所見として，比較的稀でありながら特異性の高い所見の一つとされる脈絡膜肉芽腫を呈したが，その他の炎症所見や結節を認めなかったサルコイドーシスの2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕25歳，男性．主訴：左眼歪視．現病歴：1カ月前より左眼の歪視を自覚，近医を受診．網膜下の腫瘤性病変を認め，脈絡膜腫瘍にて経過観察されていたが，精査加療目的に当院を受診した．〔別刷請求先〕高桑加苗：〒113-8431東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KanaeTakakuwa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3-1-3Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8431,JAPAN脈絡膜肉芽腫のみを呈した眼サルコイドーシスの2症例高桑加苗海老原伸行村上晶順天堂大学医学部眼科学教室TwoCasesofChoroidalGranulomainSarcoidosiswithNoOtherOcularManifestationsKanaeTakakuwa,NobuyukiEbiharaandAkiraMurakamiDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine脈絡膜肉芽腫のみでその他の眼炎症所見・結節などを認めないサルコイドーシス2症例を経験した．症例1：25歳，男性，歪視を自覚．後極に脈絡膜肉芽腫を認めた．症例2：29歳，女性，変視を自覚．後極に脈絡膜肉芽腫と周囲の網膜下液を認めた．両症例ともその他の眼炎症所見は認めなかった．胸部X線検査で両側肺門部腫脹（BHL）を認め，経気管支肺生検により肉芽腫を検出し，サルコイドーシスによる脈絡膜肉芽腫と診断された．両症例ともプレドニゾロン（30?40mg/日）の内服にて寛解した．サルコイドーシスの眼所見として脈絡膜肉芽腫は稀ではないが，他の所見を伴わない症例もあり，全身検査の必要性が示唆された．Wereporttwocasesofsarcoidosisthatdevelopedonlychoroidalgranulomas,withnootherocularmanifestations.Onepatient,a25-year-oldmale,developeddistortedvisioninoneeye.Examinationoftheeyerevealedachoroidalgranulomaintheposteriorpole,withnootherinflammatorysigns.Theotherpatient,a29-year-oldfemale,developedmetamorphopsiainoneeye.Examinationoftheeyerevealedachoroidalgranulomaintheposteriorpole,withnootherinflammatorysigns.Subretinalfluid,includingmaculaedema,wasrecognized.Inbothcases,chestX-rayshowedbilateralhilarlymphadenopathy（BHL）andgranulomawasprovenviatransbronchiallungbiopsy.Thedefinitivediagnosiswassarcoidosis.Theadministrationofpredonisoloneresultedincompletereductionofchoroidalgranuloma.Systemicbodyexaminationsareveryusefulfordiagnosingpatientswhodevelopchoroidalgranulomawithnootherinflammatorymanifestationsinsarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（9）：1349?1353,2011〕Keywords：サルコイドーシス，脈絡膜肉芽腫，全身検査．sarcoidosis,choroidalgranuloma,systemicbodyexamination.1350あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（130）既往歴：特記すべきことなし．家族歴：叔母緑内障．初診時所見：視力は右眼（1.2×?1.0D（cyl?0.25DAx110°），左眼（0.8p×?1.5D（cyl?0.5DAx85°），眼圧は右眼14mmHg，左眼12.5mmHgであった．前房・隅角・中間透光体には炎症所見や結節はなく，眼底には網膜の血管炎や滲出斑は認めなかった．異常所見としては左眼乳頭の上方に黄斑部にまでかかる滲出性網膜?離を伴う1.5乳頭径大の白色不整形の網膜下腫瘤を認めた（図1，2）．光干渉断層計（OCT）において黄斑を含む漿液性網膜?離を認めた．蛍光眼底撮影検査は嘔気出現のため施行しなかった．全身検査結果：血液検査にて血清アンギオテンシン変換酵素（ACE）19.8U/l（正常値8.3?21.4）と正常値上限，可溶性インターロイキン-2レセプター（solubleinterleukin-2receptor：sIL-2R）は1,292U/ml（正常値188?570）と高値であった．ツベルクリン反応は陰性，喀痰検査で抗酸菌陰性．胸部X線，胸部CT上肺門部リンパ節腫脹を認めた．治療経過：全身検査所見よりサルコイドーシスが疑われ，経気管支肺生検（TBLB）で肺門リンパ節内に小型類上皮細胞，サルコイド結節を認めた．2006年厚生労働省特定疾患サルコイドーシス調査研究班の診断の手引きを用いてサルコイドーシス組織診断群と診断，サルコイドーシスによる脈絡膜肉芽腫とし，0.1％リン酸ベタメタゾン左眼点眼4回/日，表1眼病変を強く示唆する臨床所見以下に示す眼所見6項目中2項目以上を有する場合に眼病変を疑い，診断基準に準じて診断する．1）肉芽腫性前部ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節）2）隅角結節またはテント状周辺虹彩前癒着3）塊状硝子体混濁（雪玉状，数珠状）4）網膜血管周囲炎（おもに静脈）および血管周囲結節5）多発する蝋様網脈絡膜滲出斑または光凝固斑様の網脈絡膜萎縮病巣6）視神経乳頭肉芽腫または脈絡膜肉芽腫図1症例1の初診時眼底写真（左眼）視神経乳頭上方に黄白色の隆起性病変（↑），その周囲に黄斑を含む漿液性網膜?離（）を認める．図2症例1の初診時左眼黄斑部光干渉断層計（OCT）黄斑部を含む漿液性網膜?離を認める．図3症例1の寛解期眼底写真視神経乳頭上方の黄白色病変は瘢痕化，漿液性網膜?離は消退した．図4症例1の寛解期黄斑部光干渉断層計（OCT）漿液性網膜?離の消退．（131）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111351プレドニゾロン30mg/日の内服を開始，検眼鏡的に漿液性網膜?離，脈絡膜肉芽腫の縮小を確認しながら漸減した．肉芽腫は次第に瘢痕化し，漿液性網膜?離は消失した（図3，4）．その後左眼矯正視力（1.0）を維持している．経過中その他のサルコイドーシスに伴う眼所見は認めなかった．〔症例2〕29歳，女性．主訴：左眼変視．現病歴：1年前から咳嗽出現し検診にて胸部X線上異常陰影を指摘された．精査目的のTBLBにて肉芽腫が認められ，6カ月前に1989年厚生省特定疾患サルコイドーシス調査研究班の診断の手引きを用いてサルコイドーシス組織診断群と確定された．当時眼症状はなかったが，その6カ月後左眼の変視が出現，当院を受診した．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼（1.5×?5.0D），左眼（1.0×?4.25D），眼圧は右眼12mmHg，左眼12mmHgであった．両眼とも前房・隅角・中間透光体には炎症所見や結節はなく，眼底には網膜の血管炎や滲出斑は認めなかった．検眼鏡的には視神経乳頭の色調・境界も正常であった．異常所見として左眼，視神経乳頭と黄斑との間に黄白色の隆起性病変，その周囲に漿液性網膜?離を認めた（図5）．蛍光眼底撮影検査（FAG）では後期相で病変部と視神経乳頭の過蛍光を認めた．周辺網膜血管は正常であった．インドシアニングリーン造影眼底撮影検査（ICG）では漿液性網膜?離部に一致して後期での低蛍光を認めた（図6）．全身検査結果：血液検査にて血清アンギオテンシン変換酵素（ACE）は28.2U/lと高値を示したものの，その他は異常値なし．ツベルクリン反応は陰性，喀痰検査では抗酸菌陰性図5症例2の初診時眼底写真（左眼）視神経乳頭と黄斑の間に黄白色の隆起性病変（↑），その周囲に漿液性網膜?離を認める．図7症例2の寛解期眼底写真脈絡膜肉芽腫の縮小，漿液性網膜?離の消退を認める．ba図6症例2のFAGおよびICG所見a：FAG後期相において肉芽腫の過蛍光を認める．b：ICG後期相において肉芽腫，周囲の低蛍光を認める．1352あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（132）であった．胸部X線，胸部CT上両側肺門部リンパ節の著明な腫大があり，TBLBで小型類上皮肉芽腫を認めた．治療経過：サルコイドーシスに伴う脈絡膜肉芽腫による漿液性網膜?離と考えプレドニゾロン40mg内服を開始し，検眼鏡的に漿液性網膜?離および腫瘤の縮小傾向をみながら漸減した．腫瘤は次第に瘢痕化し，漿液性網膜?離は消失した（図7）．左眼矯正視力は（1.2）を維持，変視は軽減した．経過中その他のサルコイドーシスに伴う眼所見は認めなかった．II考按サルコイドーシスに特徴的な眼所見としては豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節，隅角結節，テント状周辺虹彩前癒着などの前眼部所見，塊状硝子体混濁（雪玉状・数珠状），硝子体混濁，網膜血管周囲炎，蝋様網脈絡膜滲出斑，光凝固の網脈絡膜萎縮病巣などの後眼部所見が知られている．このうち隅角結節，塊状硝子体混濁，網膜血管周囲炎，網脈絡膜萎縮病巣は感度・特異度ともに高い所見とされる一方，豚脂様角膜後面沈着物，視神経肉芽腫・脈絡膜肉芽腫は特異度は高いが感度が低い所見とされる1?3）．特に視神経乳頭・脈絡膜の肉芽腫は最近の清武らの報告においてもサルコイドーシス確定群106例中の1.9％と非常に頻度の低い所見である4）．その他の既報においても脈絡膜肉芽腫は欧米の報告でも約5％と頻度は低い5,6）．近年当院で経験したサルコイドーシス31例の眼所見を示す（表2）．網脈絡膜肉芽腫の頻度は2.0％と既報と同様の結果となった．既報では発症に性差はみられなかったが，20?30歳代の症例が主であり，高齢者発症の症例はわが国ではみられず，海外の既報に数例みられるのみであった7）．今回の2症例も20歳代での発症であり，脈絡膜肉芽腫がサルコイドーシスの所見のなかでも若年発症に多いという可能性が示唆された．また，ほとんどの既報では肉芽腫病変は片眼性であり，黄斑部あるいは黄斑部近傍に存在し，多発例は稀であった1,8）．眼所見として脈絡膜肉芽腫のみがみられた報告は少なく6），前房内炎症や豚脂様角膜裏面沈着物，隅角結節，硝子体混濁とともに脈絡膜肉芽腫がみられる報告が多い2,9,10）．今回の症例では脈絡膜肉芽腫が黄斑部に発症，または肉芽腫に伴う漿液性網膜?離が後極に及び視力障害をきたし眼科を受診し発見された．黄斑部・黄斑部近傍に発症しない脈絡膜肉芽腫でその他の炎症所見を伴わない場合，視力障害を自覚することなく眼科受診に至らないため脈絡膜肉芽腫のみの症例報告が少ない可能性も考えられた．網脈絡膜隆起性病変をきたす疾患としては，サルコイドーシス以外に脈絡膜悪性黒色腫，脈絡膜血管腫，脈絡膜骨腫，転移性脈絡膜腫瘍，悪性リンパ腫，網膜芽細胞腫などがあり，鑑別が必要となる．鑑別には蛍光眼底撮影検査，超音波検査，OCTなどの眼科的検査に加え，胸部X線検査，胸部CT（コンピュータ断層撮影），Gaシンチグラフィーによる肺門部リンパ節腫脹の有無の鑑別，血清ACE値，血清Ca値，ツベルクリン反応の陰転化の有無などの全身検査が必要である．今回の2症例では眼所見でサルコイドーシスに特異的とされる脈絡膜肉芽腫があり，胸部X線検査で肺門部リンパ節腫脹を認め，TBLBで非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を検出したこと，ツベルクリン反応の陰転化からサルコイドーシスによる脈絡膜肉芽腫と診断できた．サルコイドーシスの眼所見において，脈絡膜肉芽腫は特異度は高いが，頻度は低いとされている．本症例のように眼所見でその他の炎症所見や結節などを認めず，脈絡膜肉芽腫のみを示す症例も存在する．脈絡膜腫瘍などの他疾患との鑑別は重要だが，サルコイドーシスで孤立性の脈絡膜肉芽腫をきたすことも念頭におき，全身の検査所見を行うことが必要と考えられた．サルコイドーシスの眼症状の治療は原則として局所ステロイド薬投与であるが，脈絡膜肉芽腫の所見を有する症例に対しては全身投与が適応される．初期投与量は通常でプレドニゾロン換算30?40mg/日，重症例では60mg/日とされる11）．既報ではステロイド薬全身投与が多くみられ，著効している2,6,9）．ステロイド薬点眼のみで自然軽快した報告もある10）．今回筆者らが経験した症例1では，ステロイド薬の点眼加療では効果なく，全身投与を行い奏効した．脈絡膜肉芽腫に対する治療としてはステロイド薬の全身投与が効果があると考えられた．まとめ眼底に網脈絡膜隆起性病変を認めた際に，サルコイドーシスを念頭に全身精査も行い他疾患と鑑別，診断することが必要と考えられた．表2当院におけるサルコイドーシス31例の眼所見当院（n＝31）既報豚脂様角膜後面沈着物77.4％34.4?65.1％雪玉状，数珠状硝子体混濁50.0％46.0?58.6％隅角結節およびテント状周辺虹彩前癒着38.7％38.0?67.1％網膜血管周囲炎および血管周囲結節38.7％52.0?60.7％網脈絡膜滲出物および網脈絡膜結節網脈絡膜滲出物22.6％37.5?57.4％網脈絡膜肉芽腫6.4％2.0％網脈絡膜の広範囲萎縮病巣16.1％14.5?19.0％（133）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111353文献1）熊谷麻美，堀田喜裕，井出あゆみほか：網脈絡膜に多発性の肉芽腫を生じたサルコイドーシスの1例．臨眼52：1007-1010,19982）尾辻太，村上克己，尾崎弘明ほか：脈絡膜肉芽腫を伴うサルコイドーシスの1例．臨眼56：961-965,20023）吉川浩二，小竹聡，笹本洋一ほか：眼症状からのサルコイドーシスの診断．日眼会誌96：501-505,19924）清武良子，沖波聡，相馬実穂ほか：サルコイドーシスの診断─新診断基準の検討．日眼会誌114：678-682,20105）ObenaufCD,ShawHE,SydnorCFetal：Sarcoidosisanditsophthalmicmanifestations.AmJOphthalmol86：648-655,19786）DesaiUR,TawansyKA,JoondephBCetal：Choroidalgranulomasinsystemicsarcoidosis.Retina21：40-47,20017）CampoRV,AabergTM：Choroidalgranulomainsarcoidosis.AmJOphthalmol97：419-427,19848）大西礼子，幸野敬子，小暮美津子ほか：脈絡膜肉芽腫を伴ったサルコイドーシスの1例．眼臨92：1118-1120,19989）高井七重，三浦清子，植木麻理ほか：脈絡膜結節を呈したサルコイドーシスの2例．臨眼57：1081-1085,200310）平岩貴志，高良俊武，大澤毅ほか：黄斑部漿液性?離を伴うサルコイド脈絡膜結節の自然経過．臨眼59：1527-1530,200511）日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会，日本呼吸器学会，日本心臓病学会，日本眼科学会，厚生省科学研究─特定疾患対策事業─：びまん性肺疾患研究班サルコイドーシス治療に関する見解─2003＊＊＊

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