ポリープ状脈絡膜血管症に内頸動脈閉塞症を合併した1 例

admin — Thu, 29 Jun 2023 15:28:15 +0000

《原著》あたらしい眼科40（6）：838.843，2023cポリープ状脈絡膜血管症に内頸動脈閉塞症を合併した1例石郷岡岳＊1水野博史＊1大須賀翔＊1佐藤孝樹＊1西川憲清＊2喜田照代＊1＊1大阪医科薬科大学眼科学教室＊2大山記念病院眼科CACaseofPolypoidalChoroidalVasculopathyComplicatedwithInternalCarotidArteryOcclusionGakuIshigooka1）,HiroshiMizuno1）,ShouOosuka1）,TakakiSato,1）NorikiyoNishikawa2）andTeruyoKida1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,OyamaMemorialHospitalC緒言：ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）と内頸動脈閉塞症は，高血圧や喫煙など共通の危険因子を有する．今回PCVの経過観察中に網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）や高血圧，内頸動脈閉塞症の診断に至った例を報告する．症例：50年の喫煙歴があるC70歳，男性．X年左眼CPCVと診断しアフリベルセプト硝子体注射（IVA）をC3回施行後，経過良好であったが，X＋2年CBRAOを発症し，内科で脂質異常症・境界型糖尿病・高血圧症と診断された．X＋3年，X＋5年にCPCVが再燃しCIVAを施行した．その後蛍光眼底造影検査で腕網膜時間の延長を認め，頸動脈エコー検査で左内頸動脈閉塞と診断，網膜光凝固を施行した．最終CIVA施行後C2年経過時点でCPCVは鎮静化している．考按：BRAO発症時に内頸動脈病変が潜在していたと考えられた．本症のCBRAOや頸動脈病変とCIVAとの関連は低いが，IVA施行前に，高血圧の既往だけでなく長期の喫煙歴があれば，頸動脈病変の有無も視野に入れ，早期に頸動脈病変を検出することも大切と思われた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCpolypoidalCchoroidalvasculopathy（PCV）complicatedCwithCinternalCcarotidCarteryCocclusion.CCasereport：AC70-year-oldCmanCwithCaChistoryCofCheavyCtobaccoCsmokingCwasCreferredCtoCourChospitalCforCaCdiagnosisCofCPCVCinChisCleftCeye.CForCtreatment,CheCreceivedCanCintravitrealCinjectionCofCa.ibercept（IVA）threeCtimes.CTwoCyearsClater,CheCdevelopedCbranchCretinalCarterialocclusion（BRAO）andCwasCdiagnosedCwithCdyslipidemia,CborderlineCdiabetesCmellitus,CandCsystemicChypertension.CThreeCyearsCafterCthat,CheCreceivedCthreeCIVAsCforCtheCdeterioratedCPCV.CFluorescienCangiohraphyCshowedCprolongationCofCtheCarm-to-retinaCcircula-tiontime.Heunderwentechocardiographyofthecarotidartery,whichrevealedaleftinternalcarotidarteryocclu-sion.Twoyearslater,thePCVwasquiescent.Conclusions：Inthiscase,internalcarotidarteryocclusionseemedtoCbeCanCunderlyingCfactorCatCtheConsetCofCBRAO.CThus,CophthalmologistsCshouldCsuspectCstenosisCofCtheCcarotidCarteryinPCVpatientswithalonghistoryoftobaccosmoking.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（6）：838.843,C2023〕Keywords：ポリープ状脈絡膜血管症，網膜動脈分枝閉塞症，内頸動脈閉塞症，喫煙，高血圧．polypoidalCchoroi-dalvasculopathy,branchretinalarteryocclusion,internalcarotidarteryocclusion,smoking,hypertension.Cはじめに加齢黄斑変性（age-relatedCmaculardegeneration：AMD）の特殊型1）であるポリープ状脈絡膜血管症（poly-poidalCchoroidalvasculopathy：PCV）は日本人の滲出型AMDのC54.7％とされ，欧米に比べわが国ではCPCVが多い2）．PCVはインドシアニングリーン蛍光造影検査（Indo-cyanineCgreenangiography：IA）で特徴的なポリープ状の脈絡膜血管拡張を示し，発症平均年齢はC60.72歳と報告されているが3），その発症メカニズムはいまだ明らかではない．わが国においてSakuradaらは，PCVにおける喫煙率が68.4％，全身疾患の有病率は高血圧症がC44.9％，心血管疾患がC8.3％，脳血管障害がC3.2％，糖尿病がC12.2％，末期腎臓病がC0.2％4），またCTaniguchiらは滲出型CAMDと頸動脈狭窄症の合併はC28.2％で，PCVを含むCAMDでの重症頸動脈〔別刷請求先〕石郷岡岳：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：GakuIshigooka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANC838（126）狭窄症はC8.9％と報告した5）．さらに，網膜動脈分枝閉塞症（branchCretinalCarteryocclusion：BRAO）について荻野らは，AMD76眼中C1眼に認めたと報告しているが6），PCVとBRAO，頸動脈病変の合併についての報告はない．今回筆者らは，健康診断で身体疾患がなかったCPCVに対して，3回のアフリベルセプト硝子体内注射（intravitrealCinjectionCofafribercept：IVA）を行ったC2年後にCBRAOを発症し，内科へ紹介したところ高血圧症や境界型糖尿病の診断に至った．さらにそのC6年後，フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）の施行により，内頸動脈閉塞症などの全身疾患が他科との連携により明らかになった，長期間経過観察できたCPCVのC1例を報告する．CI症例患者：70歳，男性．主訴：左眼視力低下．家族歴：特記事項なし．喫煙歴：1日C20本C×50年既往歴：特記事項なし．身体疾患の既往なし．現病歴：X年C7月健康診断で左眼の視力低下と黄斑変性を指摘され，大阪医科薬科大学病院（以下，当院）紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.2（1.2C×sph＋2.75D（cyl.0.50DAx80°），左眼C0.15（0.4×＋2.00D），眼圧は右眼C14CmmHg，左眼C13CmmHgで，両眼とも軽度の白内障以外，前眼部中間透光体に異常は認めなかった．眼底検査で右眼に明らかな異常所見はなかったが，左眼黄斑部に網膜下出血がみられ（図1a），黄斑部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で，網膜色素上皮の不整と網膜下液（subretinal.uid：SRF）を認めた（図1b）．CaFAでは左眼の腕網膜循環時間はC15秒で，黄斑部に早期からの蛍光漏出があり，IAでは左眼後期にポリープ病巣を認めた（図2）．経過：左眼CPCVと診断し，7月，8月，9月とC3回連続してCIVAを施行した．その結果，SRFは消退し視力は（1.5）と良好に経過したため，X年C11月近医に逆紹介となった．CX＋2年C6月，突然の左眼視力低下を自覚し，再び前医を受診した．左眼視力は（0.1）に低下，BRAOを発症しており，OCTでは下方網膜の白濁化と網膜内層の浮腫を認めた（図3a,b）．BRAOの原因となる基礎疾患を調べるため内科に紹介したところ，脂質異常症・境界型糖尿病・高血圧症を指摘され，治療開始となった．飲酒時の意識消失発作もあり，冠動脈造影検査にて右冠動脈低形成を指摘されるも冠動脈狭窄は指摘されなかった．BRAOの発症C3カ月後，サルポグレラート・カリジノゲナーゼ・メコバラミン内服にて，左眼視力は（0.1）から（0.8）に改善したが，OCTでは下方網膜の菲薄化と網膜血管白鞘化がみられた（図3c,d）．CX＋3年C1月左眼視力低下を訴え予約外で当院を受診した．受診時視力は（0.1），後極部に出血性網膜色素上皮.離（hemorrhagicCretinalCpigmentCepithelialdetachment：HPED）と器質化した網膜下出血を認めた（図4a,b）．PCVの再燃と診断しC4回目のCIVAを施行した．その後出血は器質化し，X＋5年の時点で視力は（0.5）であった．禁煙を勧めたが喫煙を継続しており，高血圧や脂質異常と診断されてからの内科への通院は不定期で，内服も途切れがちで，X＋5年C4月著明な高血圧症（236/115CmmHg）によるうっ血性心不全のため当院に救急搬送された．高血圧症や慢性腎臓病に対する加療により血圧はC130CmmHg程度まで改善した．IVA4回目施行よりC31カ月後の同年C9月，視力は（0.5）を維持していたが，視神経乳頭耳側に新たなCHPEDCb図1初診時a：左眼眼底写真．黄斑部に網膜下出血を認めた．b：左眼COCT画像．網膜下液を認めた．図2左眼蛍光造影写真a：FA21秒．Cb：FA6分．早期からの蛍光漏出を認めた．Cc：IA38秒．Cd：IA5分．後期にポリープ病巣を認めた．図3左眼BRAO発症時3カ月後a：発症時眼底写真．下方網膜は白濁化していた．Cb：OCT画像．網膜内層浮腫を認めた．Cc：3カ月後眼底写真．血管の白鞘化を認めた．d：OCT写真．下方網膜は菲薄化した．acbdf図4眼底写真とOCT画像a,b：X＋3年1月．Cc,d：X＋5年9月．Ce,f：X＋7年7月．Cab図5X＋6年2月左眼FA写真a：FA23秒．Cb：パノラマ写真．網膜動脈充盈遅延と耳側周辺部に無灌流域と毛細血管瘤を認めた．の出現とCSRFを認めた（図4c,d）．PCVの再燃と判断してIVAをC12月までC3回連続施行した．HPEDは消退傾向となったが，左眼視力は（0.2）まで低下した．CX＋6年C2月に再評価目的のためにCFAを再度施行したところ，FAの腕網膜時間はC23秒に延長しており，網膜動脈充盈は遅延していた．また耳側周辺部に無灌流域と毛細血管瘤の形成を認めた（図5）．頸動脈エコー施行したところ，左総頸動脈でC71％の内腔狭小化と左内頸動脈起始部より血流シグナルは消失していたことから，左内頸動脈閉塞症と診断した．当院脳外科に紹介したところ，頭部単一光子励起コンピュータ断層撮影（singlephotonemissioncomputedtomo-graphy：SPECT）では脳血流低下は軽度であるため内頸動脈閉塞症は経過観察となったが，その後左眼の眼虚血による血管新生緑内障の発症予防目的のため無灌流域に網膜光凝固術を施行した．CX＋6年C12月に左眼の白内障手術を施行した．術後視力は（0.3）.（0.4）となり，X＋7年，滲出性変化は消退していた．最後のCIVAからC2年経過したCX＋7年までCPCVは再発を認めず良好に経過している（図4e,f）．CII考按本例はCPCVの治療および経過観察中にCBRAOや内頸動脈閉塞をきたした．PCVはポリープ状に脈絡膜血管が拡張することにより生じ，内頸動脈狭窄や閉塞は粥状動脈硬化により生じる．両者に直接の関係はないが，年齢だけでなく，高血圧症や喫煙歴など共通の危険因子1,6,7）があることから合併しやすいと想定される．本例では，1日C20本C×50年という長い喫煙歴があった．しかし当院初診時，健診で高血圧などの全身疾患は指摘されておらず，PCVの通院加療中にBRAOを発症したことにより内科受診を勧めたところ，高血圧や脂質異常症などの循環器系疾患が判明した．PCVを含むCAMDでの重症頸動脈狭窄症はC8.9％と報告されている5）ので，PCVを診察した場合に頸動脈病変が潜在している可能性を考えておく必要がある．また，高血圧はCPCVにおいて再発性網膜下出血の危険因子とされている8）．PCVの治療は長期に及ぶことがあり，本例のように，眼科通院途中で高血圧治療を自己中断している場合もあるため，定期的に眼科医も全身状態を確認することは重要である．岡本らは，眼所見から頸動脈狭窄が疑われた患者についてFAとの関連を調べ，頸動脈エコーでの狭窄率がC100％であればCFAの腕網膜循環時間は平均C23.0C±6.1秒，50.90％でC17.4±4.8秒と報告した9）．本例の場合，初診時は眼虚血によって生じる耳側周辺部出血斑を認めず，FAでの腕網膜循環時間はC15秒であり，積極的に頸動脈エコーを施行する理由がなかった．50％未満の頸動脈狭窄あるいは内壁にプラークの存在を否定できないと考えられるが，眼科初診時は脳虚血発作や一過性黒内障の自覚がないと頸動脈病変を疑いにくい．内頸動脈閉塞と診断されるC4年前のCX年C2月，BRAOの発症時に内科に原因精査を依頼したところ，脂質異常症・境界型糖尿病・高血圧・右冠動脈低形成を初めて指摘されたが，頸動脈エコー検査は施行していなかった．荻原らは，高血圧・糖尿病・脂質異常症など心血管の危険因子をもつC479名に頸動脈エコー検査を施行したところ，67.8％に動脈硬化性プラークを認め，喫煙者の有プラーク率はC84.6％と報告している10）．本例のCBRAOの原因として，発症時にはすでに頸動脈壁にプラークが存在していた可能性が考えられたため11,12），禁煙を指導するとともに内科で高血圧などの診断がされたあとに頸動脈エコー検査が施行されたかを確認すべきであったと反省される．本例ではCX＋6年C2月に再評価のため施行したCFAにおいて，腕網膜循環時間の遅延だけでなく耳側周辺部で無灌流域と毛細血管瘤を認めたことより眼虚血を疑った．そこで頸動脈エコー検査を施行することにより，初めて内頸動脈閉塞が診断された．頸動脈にできたプラークが破綻して急速に閉塞した場合に，遊離した栓子による脳梗塞と同時に眼底に多発する軟性白斑を認めたことを細井らは報告したが13），本例では内頸動脈閉塞と診断される直前に脳梗塞や眼底に軟性白斑がみられなかったことより，頸動脈狭窄が長期にわたり緩徐に進行し閉塞に至ったのではないかと推測される．また，内頸動脈閉塞に対し脳外科に紹介したところ，頭部SPECTでは脳血流低下は軽度であったため，内頸動脈内膜.離術・バイパス手術・ステント治療などは施行せず経過観察となった．慢性期内頸動脈完全閉塞症における血流の低下は眼球循環に影響を及ぼし，乳頭新生血管・血管新生緑内障などの眼虚血症候群が生じやすい14.16）．本例の場合，網膜周辺部に無灌流域と毛細血管瘤を認めたため，血管新生緑内障の発生を危惧し光凝固を施行した．しかし，後極部網膜動脈壁からの蛍光色素透過性亢進がなければ虹彩新生血管は発生しにくく，周辺部に毛細血管瘤が存在してもC15年間悪化しなかった症例が報告されている17）．本例ではCBRAOの既往により局所的な網膜酸素需要は低下していたと考えられ，しばらくCFAを施行しながら経過観察する余地があったと思われる．抗CVEGF薬の普及前に，加齢黄斑変性C76眼中C1眼にBRAOが発症したと報告6）されており，本症例におけるBRAOの発症は，3回目のCIVA施行からC20カ月後であったことより，抗CVEGF薬による副作用とは考えにくい．同様に，内頸動脈閉塞症に関しても抗CVEGF薬との因果関係は低いと考えられる．しかし，BRAOおよびその原因と考えられる頸動脈病変とCPCVは，高血圧症や喫煙など共通の危険因子を有しやすいと考えられる．抗CVEGF薬注射後に網膜動脈閉塞症による視力・視野障害や脳梗塞の発症はできる限り避ける必要があるため，初診時に喫煙歴を問診し，高血圧や頸動脈病変の有無を含めて既往歴を確認することは重要である．初診時の問診で既往歴なしと答えても，健診結果の確認や，眼科初診時に少なくとも血圧を測定しておけば，高血圧の有無を確認できる．高血圧症・糖尿病・脂質異常・喫煙は大血管障害を助長する1,18,19）．PCV治療前にそれらの危険因子を有している場合，頸動脈エコー検査も視野に入れ，内頸動脈狭窄や閉塞の除外がなされているか確認することは有用である．また，PCVの治療は長期にわたる場合がある．最近では非侵襲的な光干渉断層計血管撮影（OCTangiography）検査の進歩によりCFA・IAを施行する機会がいっそう減少しているので，われわれ眼科医も，初診時の問診だけでなく再診時にも，本例のような頸動脈閉塞を早く見つけるために全身状態の把握は必要と思われる．本症例は，第C38回日本眼循環学会にて発表した．文献1）WongCW,YanagiY,LeeWKetal：Age-relatedmaculardegenerationCandCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCinCAsians.ProgRetinalEyeResC53：107-139,C20162）MarukoI,IidaT,SaitoMetal：ClinicalcharacteristicsofexudativeCage-relatedCmacularCdegenerationCinCJapaneseCpatients.AmJOphthalmolC144：15-22,C20073）AnantharamanCG,CShethCJ,CBhendeCMCetal：PolypoidalCchoroidalvasculopathy：PearlsCinCdiagnosisCandCmanage-ment.IndianJOphthalmolC66：896-908,C20184）SakuradaCY,CYoneyamaCS,CImasawaCMCetal：SystemicCriskfactorsassociatedwithpolypoidalchoroidalvasculop-athyCandCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CRetinaC33：841-845,C20135）TaniguchiCH,CShibaCT,CMaenoCTCetal：EvaluationCofCcarotidCatherosclerosis,CperipheralCarterialCdisease,CandCchronicCkidneyCdiseaseCinCpatientsCwithCexudativeCage-relatedmaculardegenerationwithoutcoronaryarterydis-easeorstroke.OphthalmologicaC233：128-133,C20156）荻野哲男，竹田宗泰，今泉寛子ほか：網膜血管病変に合併した加齢黄斑変性の臨床像．臨眼61：773-778,C20077）ZuoC,ZhangX,LiMetal：CaseseriesofcoexistenceofpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCwithCotherCrareCfundusCdiseases.IntOphthalmolC39：987-990,C20198）ChungYR,SeoEJ,KimYHetal：HypertensionasariskfactorCforCrecurrentCsubretinalChemorrhageCinCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.CCanCJCOphthalmolC51：348-353,C20169）岡本紀夫，松下賢治，西村幸英ほか：内頸動脈狭窄と眼循環の関係について─蛍光眼底検査による検討─．眼紀C49：465-469,C199810）萩原信宏：頸動脈エコーC479症例の検討．北海道勤労者医療協会医学雑誌32：41-45,C201011）西川憲清，井口直己，本倉眞代ほか：網膜動脈閉塞症における頸動脈病変II.頸動脈エコーとドプラ血流検査からの検討．臨眼48：1117-1120,C199412）田宮良司，内田環，岡田守生ほか：血管閉塞症と閉塞誠頸動脈疾患との関連について．日眼会誌C100：863-867,C199613）細井千草，井口直己，岩橋洋志ほか：眼底所見からみた内頸動脈閉塞について．眼紀48：1062-1066,C199714）DrakouCAA,CKoutsiarisCAG,CTachmitziCSVCetal：TheCimportanceCofCophthalmicCarteryChemodynamicsCinCpatientsCwithCatheromatousCcarotidCarteryCdisease.CIntCAngiolC30：547-554,C201115）HayrehCSS,CZimmermanMB：OcularCarterialCocclusiveCdisordersCandCcarotidCarteryCdisease.COphthalmolCRetinaC1：12-18,C201716）NanaP,SpanosK,AntoniouGetal：Thee.ectofcarotidrevascularizationConCtheCophthalmicCartery.ow：system-aticCreviewCandCmeta-analysis.CIntCAngiolC40：23-28,C202117）西川憲清，北出和史，宮谷真子ほか：15年間経過観察できた眼虚血症候群のC1例．眼科63：677-685,C202118）FloraCGD,CNayakMK：ACbriefCreviewCofCcardiovascularCdiseases,CassociatedCriskCfactorsCandCcurrentCtreatmentCregimes.CurrPharmDesC25：4063-4084,C201919）梅村敏：第C1章高血圧の疫学．高血圧治療ガイドライン2019（日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編），p4-12，日本高血圧学会，2019＊＊＊

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