初発・再発翼状片の手術成績と翼状片再発の危険因子

admin — Fri, 31 Oct 2008 10:13:26 +0000

———————————————————————-Page1（93）14210910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（10）：14211425，2008cはじめに翼状片は結膜下組織の異常増殖による角膜への侵入を本態とする疾患である．再発時には瘢痕形成や結膜短縮による眼球運動障害が問題になり，再発をくり返す難治症例に遭遇することもある．したがって，手術の目的は角膜内侵入組織の切除だけでなく，結膜下増殖組織を十分に除去し再増殖を抑え，再発を防止することである．単純切除のみでは再発率が高いため，線維芽細胞増殖抑制の意味から術中マイトマイシンC（MMC）を使用する併用療法も考案された1）．初発例は結膜欠損部を健常な結膜で被覆する有茎弁移植が一般的な術式となっている2）．再発例は結膜下増殖組織が厚く広範囲であるため，羊膜移植を併用する術式が一般的に用いられるようになっている3）．羊膜は瘢痕抑制と上皮修復促進作用が期待でき，瘢痕性角結膜疾患や翼状片に対する羊膜移植の有効性が報告されている4）．またMMC術中塗布と羊膜移植の併用によりさらに安定して再発を抑えることが可能になると〔別刷請求先〕檜森紀子：〒980-8574仙台市青葉区星陵町1-1東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科視覚科学分野Reprintrequests：NorikoHimori,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Seiryo-machi,Aoba-ku,Sendai,Miyagi980-8574,JAPAN初発・再発翼状片の手術成績と翼状片再発の危険因子檜森紀子中澤徹劉孟林横山悠横倉俊二久保田享西田幸二東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科視覚科学分野ClinicalOutcomeforPrimaryandRecurrentPterygiumandRiskFactorsforPrimaryPterygiumRecurrenceNorikoHimori,ToruNakazawa,MorinRyu,YuYokoyama,ShunjiYokokura,AkiraKubotaandKohjiNishidaDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TohokuUniversityGraduateSchoolofMedicine初発・再発翼状片の手術成績と翼状片再発の危険因子を検討した．対象は2006年5月2007年7月に当教室で施行した初発翼状片11例12眼（有茎弁移植10眼，羊膜移植2眼），平均年齢63歳（3779歳），術後平均観察期間12カ月（721カ月）．再発翼状片16例16眼（すべて羊膜移植），平均年齢67歳（4474歳），術後平均観察期間12カ月（821カ月）．初発翼状片12眼中3眼（25％）で再発し，再発翼状片は現在まで再発例を認めていない．そこで，初発翼状片12眼で再発危険因子として報告されている術中マイトマイシンC使用の有無，年齢，翼状片面積と侵入距離，結膜下線維組織増生について検討した．若年，線維組織増生の強い症例は再発率が高い傾向があり，翼状片面積が小さい場合有意に再発率が高いと認識された（p＝0.023）．再発する可能性の高い症例は術式を慎重に選択することが重要であると考える．Wereporttheclinicaloutcomeforprimaryandrecurrentpterygium,andriskfactorsforprimarypterygiumrecurrence.Of12eyeswithprimarypterygium,10eyesunderwentsuperiorconjunctivalautografttransplantationand2eyesunderwentamnioticmembranetransplantation（AMT）.Themeanfollow-uptimewas12months（range：7to21months）.Recurrencewasseenin3cases（recurrencerate：25％）.In16eyeswithrecurrentpterygium,weperformedAMT.Theirmeanfollow-uptimewas12months（range：8to21months）.Nopatientsshowedanysignsofrecurrence.Therecurrencerateforprimarypterygiumwashigherthanthatforrecurrentpterygium.Wethereforeevaluatedriskfactors（useofmitomycinCduringsurgery,age,pterygiumsizeandsub-conjunctivalbroustissue）in12casesofprimarypterygium.Therecurrenceratewashigherintheyoungeragegroup,smallerpterygiumsizeandmoresubconjunctivalbroustissue.Itisthereforeimportant,beforesurgery,toselectasuitableproceduresoastoreducepterygiumrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（10）：14211425,2008〕Keywords：初発翼状片，再発翼状片，有茎弁移植，羊膜移植，再発の危険因子．primarypterygium,recurrentpterygium,conjunctivalautograft,amnioticmembranetransplantation,riskfactorsforpterygiumrecurrence.———————————————————————-Page21422あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（94）報告されている5）．このように手術方法は多岐にわたり，術式の選択は各術者あるいは各施設がそれぞれの経験や判断で行っているのが現状であり，どの術式が最良であるかの評価は定まっていない．2006年5月から2007年7月に当教室で施行した初発翼状片11例12眼（有茎弁移植10眼，羊膜移植2眼）と再発翼状片16例16眼（羊膜移植16眼）の手術成績を検討したところ，再発例と比べ初発例は再発率が高いという結果になった．再発をくり返さないために初回の手術が重要であるという観点から，術前に再発の可能性を考え，より適切な術式を選択することが重要である．したがって筆者らは初発・再発翼状片の手術成績とともに，初発翼状片12眼の再発の危険因子について検討したので報告する．I対象および方法当教室では基本的に初発翼状片に対し翼状片切除と有茎弁移植，再発翼状片に対して翼状片切除と羊膜移植を行っている．有茎弁移植の手術方法は山口らが考案した上方結膜有茎弁移植法2）を採用しており，以下に概略を記す．角膜輪部上にスプリング剪刀を挿入し，角膜実質を切除しないように注意しながら鈍的に翼状片組織を離する．Tenonの異常組織を切除し（綿抜き法），露出した強膜部上方より耳側に向かって結膜を切開し有茎弁を作り，下方に伸展させて縫合する．術翌日より0.1％ベタメタゾン，レボフロキサシン点眼を1日4回，オフロキサシン軟膏1日1回点入を開始する．羊膜移植の手術方法は結膜下異常組織を十分に切除するまで上記と同様である．内直筋に制御糸をかけ眼球運動を制御し，筋周囲の増殖組織を十分に切除する．0.04％MMCを染み込ませたマイクロスポンジをTenonと結膜間に5分間塗布し，ラクテック約300mlでよく洗浄する（筆者らは再発翼状片16例中5例でMMCを使用した）．結膜欠損部に羊膜の上皮側を上にして羊膜と強膜を縫合する．羊膜は同意を得た提供者から帝王切開時に清潔操作で採取し，絨毛膜から離して生理食塩水でよく洗浄した後5×5cm大に切り，80℃で1枚ずつ冷凍保存したものを室温で解凍し使用する．角結膜上皮の創傷を治癒させるためソフトコンタクトレンズを装着し手術を終了する．術後は消炎のためベタメタゾン2mgを術後3日間点滴し，術後4日目からベタメタゾン1mgを2週間内服，2週目以降はプレドニゾロン5mgを2週間内服へ変更した．術翌日より0.1％ベタメタゾン，レボフロキサシン，ブロムフェナクナトリウム点眼を1日2回とベタメタゾン，オフロキサシン軟膏の眠前1回点入を開始した．有茎弁移植，羊膜移植ともに眼圧上昇などの副作用がない限り0.1％ベタメタゾン点眼を13カ月程度使用し，以後0.1％フルオロメトロンに切り替え，トラニラストを追加している．上記の方法に従って2006年5月から2007年7月に当教室で施行した初発翼状片11例12眼，再発翼状片16例16眼の手術成績についてretrospectiveに検討した．II結果初発翼状片11例12眼の詳細を表1に示す．平均年齢63歳（3779歳），男女比は5：7，術前矯正視力は0.8から1.0，術後平均観察期間は12カ月（721カ月）であった．術前に癒着が強いため生じたと考えられる眼球運動障害は2眼，瞼球癒着を1眼に認めた．再発翼状片16例16眼の詳細を表2に示す．平均年齢67歳（4474歳），男女比は10：6，過去の手術回数は2.2回，表1初発翼状片症例一覧症例年齢（歳）性別術式術前視力術後視力眼球運動障害瞼球癒着複視観察期間再発179女性切除＋AMT0.20.321248女性切除＋有茎弁移植0.91.216＋372女性切除＋有茎弁移植0.91.212＋461男性切除＋有茎弁移植＋MMC0.61.511569女性切除＋AMT＋MMC＋（PEA＋IOL）0.70.7＋＋11670女性切除＋有茎弁移植1.0p1.0p11761男性切除＋有茎弁移植＋MMC0.61.511848女性切除＋有茎弁移植＋（PEA＋IOL）0.7p1.2＋10960女性切除＋有茎弁移植0.90.8101037男性切除＋有茎弁移植＋MMC1.51.29＋1175男性切除＋有茎弁移植0.70.671251女性切除＋有茎弁移植0.71.2p7AMT：羊膜移植術，MMC：マイトマイシンC，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081423（95）術後平均観察期間は12カ月（721カ月）であった．矯正視力は術前後で0.9と変化なく，術前に眼球運動障害は9眼，瞼球癒着は8眼，複視は3眼に認めた．手術成績を表3に示す．病的増殖組織が角膜輪部を超えて侵入したものを再発と定義した．初発翼状片10眼で有茎弁移植を行い，翼状片の面積が大きく有茎弁移植が不可能と考えた2眼で羊膜移植を施行したところ，12眼中3眼で再発を認めた（再発率25％）．再発翼状片16眼で羊膜移植を行ったところ，観察期間中再発を認めなかった．術後の0.1％ベタメタゾン点眼による眼圧上昇を初発・再発ともに2眼で認めたが，0.1％フルオロメトロンへ変更することによって正常眼圧となった．また副腎皮質ステロイド剤点眼の副作用として易感染性があげられ，再発翼状片1眼で翼状片の再発は認めないものの，角膜真菌症を併発した．角膜擦過培養にてカンジダが検出され，抗真菌薬の点滴，点眼により軽快した．術中にMMCを初発4例，再発5例で使用したが強膜軟化症などの副作用は認めなかった．再発の危険因子を検討するために角膜輪部の透見性をGrade13（G1G3）に分類した．これはTanら6,7）が結膜下増殖が強い症例が再発率が高いことを報告した際に強膜血管の透見性を指標にしていることを参考にして輪部の透見性によって分類した．角膜輪部を追うことができればG1，まったく透見できない場合をG3とし，部分的に透見できない場合をG2とした．初発翼状片12眼における再発と4つの危険因子（①術中MMC使用の有無，②年齢，③結膜下線維組織増生，④翼状片の面積と侵入距離）との関連を検討した．①MMC術中塗布に関してMMCを使用した4眼中1眼で再発し（再発率25％），使用しなかった8眼中2眼で再発した（再発率25％）．②翼状片患者の年齢を50歳未満2眼，5070歳5眼，70歳以上5眼と分類し，年齢と再発の関係を調べたところ，それぞれの再発率は100％，20％，0％となった．③Grade13（G1G3）各グレードにおける再発率を検討した．12眼をG1・3眼，G2・2眼，G3・7眼と分類したところ，G1・G2では再発例はなく，G3でのみ7眼中3眼に再発を認めた（再発率43％）．④翼状片の角膜への侵入距離と面積（面積はZeiss社のAxioVision4.5LEを使用した）の関係を調べた．角膜への侵入距離は再発を認めた症例（3眼）で平均182pixel，再発を認めなかった症例（9眼）は平均197pixelで差を認めなかった（p＝0.708）．翼状片の面積は再発を認めた症例で平均11,210pixel，再発のなかった症例では平均23,109pixelで，再発群は非再発群の約半分の面積であり，その差は有意であった（p＝0.023）．表2再発翼状片症例一覧症例年齢（歳）性別術式既手術回数術前視力術後視力眼球運動障害瞼球癒着複視観察期間再発169男性切除＋AMT31.01.0＋＋＋21264男性切除＋AMT10.91.0＋＋18371女性切除＋AMT＋MMC11.50.7p＋＋＋18444女性切除＋AMT11.51.516573男性切除＋AMT30.50.4＋＋16664男性切除＋AMT30.80.9＋＋12755男性切除＋AMT＋MMC10.71.212869男性切除＋AMT10.9p1.211973男性切除＋AMT10.5p0.4＋111065女性切除＋AMT＋LT70.90.1p＋＋111171男性切除＋AMT10.20.3＋101274男性切除＋AMT11.01.2＋＋101372男性切除＋AMT＋MMC80.20.6＋＋91463女性切除＋AMT＋MMC11.21.281574女性切除＋AMT11.00.781667女性切除＋AMT＋MMC11.01.08AMT：羊膜移植，MMC：マイトマイシンC，LT：角膜輪部移植．表3手術成績初発再発合計術式Resection＋AMT2眼16眼18眼Resection＋有茎弁移植10眼0眼10眼術後成績再発（再発率）3/12眼（25％）0/16眼（0％）3/28眼（10.7％）眼圧上昇2眼2眼4眼合併症感染症0眼1眼（角膜真菌症）1眼強膜軟化症0眼0眼0眼———————————————————————-Page41424あたらしい眼科Vol.25，No.10，2008（96）III考按今回我々は15カ月間に施行した初発・再発翼状片の術後成績をレトロスペクティブに検討した．初発翼状片11例12眼の再発率は25％で半年以内に再発を認め，再発翼状片16例16眼の再発率は0％であった．初発翼状片，再発翼状片の術後観察期間はともに721カ月であり，有意差はないと考えた．報告されている他施設の翼状片手術成績をみると，羊膜移植は単純切除や有茎弁移植と比べ良好な成績で再発は010％台3,5）となっている．単純切除の再発率は61％6）と高率で，有茎弁移植は1.4％2），2％6）と好成績のものから39％8）と成績の差がある．施設間での違いを埋めるには情報量が乏しいため判断はむずかしいが，術者の結膜下線維組織の除去の程度といった手術手技の違いや術後の投薬の違いなどが再発率に影響すると考えられる．自験例での再発は術後3カ月から6カ月で認めるのがほとんどであった．Laurenceら9）は50％が術後120日以内に再発し，97％が術後1年以内に再発したと報告している．したがって，術後半年間は診察を頻繁に行い，経過観察をする必要があることを再確認した．本検討でも術後最短観察期間を6カ月としている．従来より羊膜を使用した眼表面再建術の有用性が報告されている3,4）．当科で羊膜移植を行った初発・再発翼状片は再発を認めず良好な成績であるが，有茎弁移植を行った初発翼状片の再発率は30％と改善の余地を認める．したがって，我々は初発翼状片12眼の再発の危険因子について検討することにした．前谷ら1）は線維芽細胞増殖抑制の意味から手術時MMCを使用することで再発を減らすことを指摘し，西田ら10）は若年者または充血に富んだ厚みのある翼状片は再発する傾向があると報告している．Tanら6,7）は翼状片体部のスリット所見から結膜下線維量が多い場合再発率が高いことを述べている．山口ら11）は年齢が若く，翼状片体部の強い充血，厚みがあるものほど再発の可能性が高い傾向があると報告している．これらを踏まえて①術中のMMC使用の有無，②年齢，③結膜下線維組織増生，④翼状片の面積と侵入距離に注目し，経験した初発翼状片12眼における再発との関連を検討することにした．①術中のMMC使用の有無で再発率に差を認めず，今回経験した初発翼状片12眼においてMMCの使用は再発防止に有用とはいえなかった．②50歳未満の再発率が100％，5070歳は20％，70歳以上は0％という結果から，年齢に関して従来の報告と同様に若年者ほど再発のリスクが高まると考えられる．③結膜下線維組織増生についてTanらは結膜下線維組織増生が強いものほど再発率が高いと報告している6,7）．本研究でも結膜下線維組織増生の強いと考えられるG3でのみ再発を認めたことから，Tanらが指摘していたように翼状片のTenonの厚みは再発と密接な関連があると考えられる．④再発の有無で翼状片の侵入距離の差は認めないものの，再発例の翼状片の面積は小さいという結果になった．佐々木ら12）は1/82/8角膜径の翼状片において最もPCNA（proliferationcellnuclearantigen）陽性細胞を認め，再発率が高かったことから翼状片が小さいと増殖能力が強いことを指摘している．以上より，若年，面積が小さく，線維組織増生が強い症例では特に再発に注意すべきと考えられた．翼状片の病因や再発要因についてまだ十分に解明されていないが，最近の研究では神経伝達物質のsubstancePが線維芽細胞や血管内皮細胞の化学遊走物質としても働き，翼状片の形態や成長に寄与していると示されている13）．また紫外線照射によるDNA二重らせん構造が破壊されたとき，修復するKU70のプロモーターにT991Cの変位があると翼状片になりやすいと報告された14）．再発要因遺伝子としてperios-tin，TIMP-2，PSPHLがあげられ，これらをターゲットとした製薬が開発される可能性も考えられている15）．今後，翼状片の発症や術後再発のメカニズムが詳細に解明され，確実な治療法や補助療法の開発が期待される．今回の検討によって，術前の形態から有茎弁移植手術に対し再発の危険因子が想定できることが示された．再発ハイリスク群の患者に対し，術直後のステロイド加療の強化や羊膜移植の併用などを考慮に入れた治療が必要である．また，患者へ再発のリスクを十分説明し，手術に臨むことは重要であり，術後の点眼コンプライアンスを上げる教育も必要であると考えられる．本論文の要旨は第32回角膜カンファランスにて発表した．文献1）前谷悟，杉山哲也，山口ひとみほか：マイトマイシンCを用いた翼状片手術の基礎的検討と治療成績．臨眼49：345-348,19952）山口達夫：改良した結膜有茎弁移植術とHost結膜断端部反転縫合法．あたらしい眼科22：511-519,20053）福岡秀記，稲富勉，中村隆宏ほか：羊膜移植による再発翼状片手術の術後成績．あたらしい眼科24：381-385,20074）島﨑潤：羊膜移植の基礎と臨床．臨眼55：719-723,20015）川﨑史朗，宇野敏彦，島村一郎ほか：マイトマイシンC術中塗布と羊膜移植を併用した再発翼状片の手術成績．日眼会誌107：316-321,20026）TanDT,CheeSP,DearKBetal：Eectofpterygiummorphologyonpterygiumrecurrenceinacontrolledtrialcomparingconjunctivalautograftingwithbarescleraexcision.ArchOphthalmol115：1235-1240,1997———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.10，20081425（97）7）TanDT,LiuYP,SunL：FlowcytometorymeasurementsofDNAcontentinprimaryandrecurrentpterygia.InvestOphthalmolVisSci41：1684-1686,20008）ChenPP,AriyasuRG,KazaVetal：RandomizedtrialcomparingmitomycinCconjunctivalautograftafterexci-sionofprimarypterygium.AmJOphthalmol120：151-160,19959）HirstLW,SebbenA,ChantD：Pterygiumrecurrencetime.Ophthalmology101：755-758,199410）西田保子，林研，林文彦：翼状片に対する上方結膜有茎弁移植術の術後成績．臨眼59：983-989,200511）山口達夫：再発性翼状片の手術について教えてください．あたらしい眼科10：172-178,199312）佐々木かおる，宍戸明美，細畠淳ほか：翼状片の組織像による病期分類．臨眼51：1135-1138,199713）ChuiJ,GirolamoN：TheroleofsubstancePinthepatho-genesisofpterygia.InvestOphthalmolVisSci48：4482-4489,200714）TsaiYY,BauDT,ChiangCCetal：PterygiumandgeneticpolymorphismofDNAdoublestrandbreakrepairgeneKu70.MolVis13：1436-1440,200715）KuoCH,MiyazakiD,NawataNetal：Prognosis-determi-nantcandidategenesidentiedbywholegenomescan-ningineyeswithpterygia.InvestOphthalmolVisSci48：3566-3575,2007＊＊＊

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初発・再発翼状片の手術成績と翼状片再発の危険因子