白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射の術中ヨード洗浄と抗菌薬前房内投与の臨床的検討

admin — Sun, 29 Sep 2024 15:21:38 +0000

《第59回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科41（9）：1127.1130，2024c白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射の術中ヨード洗浄と抗菌薬前房内投与の臨床的検討小野竜輝岡野内俊雄林淳子越智正登野田雄己永岡卓戸島慎二小野恭子細川満人倉敷成人病センター眼科CClinicalE.cacyofIntraoperativeOcularSurfaceIrrigationwithPovidone-IodineandIntracameralAntibioticsAdministrationinCataractSurgery,Vitrectomy,andIntravitrealInjectionRyukiOno,ToshioOkanouchi,JunkoHayashi,MasatoOchi,YukiNoda,TakuNagaoka,ShinjiToshima,KyokoOnoandMitsutoHosokawaCDepartmentofOpthalmology,KurashikiMedicalCenterC目的：白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射におけるポビドンヨード（PI）による術中眼表面洗浄（術中CPI）と抗菌薬前房内投与の臨床効果を検討する．対象および方法：2006.2022年に倉敷成人病センターで施行された白内障手術C22,301件，硝子体手術C6,404件，硝子体内注射C20,358件を対象とした．当院では眼内炎対策としてC2015年から硝子体内注射を含むすべての手術に術中CPIを，白内障手術と硝子体手術については術終了時にモキシフロキサシン（MFLX）前房内投与を施行している．この眼内炎対策の開始以前と開始後の眼内炎発症率を後ろ向きに検討した．結果：硝子体手術で眼内炎発症率は有意に減少（p＝0.018）した．白内障手術では有意差はなかった（p＝0.34）が発症率は減少した．硝子体注射では有意差はなかった（p＝1.0）．考按：術中CPIとCMFLX前房内投与は白内障手術と硝子体手術後の眼内炎発症を抑制する効果が期待できる．硝子体内注射は対策前後の母数の差が大きく，さらなる検討が必要である．CPurpose：Toevaluatetheclinicale.cacyofintraoperativeocularsurfacepovidone-iodineirrigation（PI-irriga-tion）andintracameralmoxi.oxacinadministrationincataractsurgery,vitrectomy,andintravitrealinjection.Mate-rialsandMethods：InCthisCstudy,C22301CcataractCsurgeries,C6404Cvitrectomies,CandC20358CintravitrealCinjectionsCperformedCatCKurashikiCMedicalCCenterCfromC2006CtoC2022CwereCincluded.CAtCtheCbeginningCofC2015,CweCinitiatedCPI-irrigationCforCallCsurgeriesCincludingCintravitrealCinjectionsCandCintracameralCmoxi.oxacinCadministrationCatCtheCendofthecataractsurgeriesandvitrectomies.Theincidencerateofendophthalmitisbeforeandaftertheinitiationwasretrospectivelyexamined.Results：Aftertheinitiation,theincidencerateofendophthalmitisaftervitrectomysigni.cantlyreduced（p＝0.018）C,whilethataftercataractsurgerywasreduced,butnotsigni.cantly（p＝0.34）C.Nosigni.cantCdi.erenceCinCtheCincidenceCrateCofCendophthalmitisCafterCintravitrealCinjectionCwasobserved（p＝1.0）C.Conclusions：AlthoughCPI-irrigationCandCintracameralCmoxi.oxacinCadministrationCcanCreduceCendophthalmitisCaftercataractsurgeryandvitrectomy,nosigni.cantdi.erenceintheincidencerateofendophthalmitisafterintra-vitrealinjectionwasdetected.Thus,furtherinvestigationisneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（9）：1127.1130,C2024〕Keywords：術後眼内炎，ポビドンヨード，モキシフロキサシン，前房内投与．postoperativeendophthalmitis,po-vidone-iodine,moxi.oxacin,intracameraladministration.Cはじめにうる合併症である．その発症予防はきわめて重要な課題であ眼科手術における術後眼内炎は重篤な視機能障害をきたしり，術前後の抗菌薬による減菌化に依存してきた経緯があ〔別刷請求先〕小野竜輝：〒710-8522岡山県倉敷市白楽町C250倉敷成人病センター眼科Reprintrequests：RyukiOno,DepartmentofOpthalmology,KurashikiMedecalCenter,250Bakuro-tyo,Kurashiki,Okayama710-8522,JAPANC図1ポビドンヨード（PI）による眼表面洗浄a：白内障手術時のCIOL挿入直前，Cb：硝子体手術時の硝子体ポート作成時，Cc：硝子体内注射時の開瞼後注射直前のCPIによる眼表面洗浄．る1）．一方，2016年の英国の報告で，2050年にはC100万人が薬剤耐性菌により死亡する可能性があるとされ2），近年薬剤耐性菌増加を抑止する観点から抗菌薬の適正使用が求められている．眼科では耐性菌を生まないヨード製剤を使用した眼内炎対策が新たに提唱されており，白内障手術で術中のヨード製剤での眼表面洗浄や抗菌薬前房内投与，硝子体手術で硝子体ポート作製時のヨード製剤での眼表面洗浄などの有効性や安全性が報告されている1,3.7）．ただし，複数の技量の異なる術者がいる病院施設では施設として眼内炎対策を統一させる必要があり，従来どおりの眼内炎対策を取り続ける施設も多いと考えられる．今回，複数の術者がいる筆者らの病院施設で，白内障手術，硝子体手術の術中ポビドンヨード（povidone-iodine：PI）での眼表面洗浄と，術終了時のモキシフロキサシン（MFLX）前房内投与，および硝子体内注射の注射直前・直後のCPIでの眼表面洗浄の臨床効果を検討したので報告する．CI対象および方法2006.2022年に倉敷成人病センター（以下，当院）で施行された白内障手術C22,301件，硝子体手術C6,404件，硝子体注射C20,358件について後ろ向きに検討した．当院では，眼内炎予防のため術前後のニューキノロン系抗菌薬点眼，術前のヨード製剤での皮膚洗浄や洗眼，術中の生理食塩水による眼表面洗浄3），白内障手術と硝子体手術でセフェム系抗菌薬の点滴，内服（白内障手術では点滴はC2019年で終了，内服はC2022年で終了）をしていた．2015年から白内障手術と硝子体手術で術中のC0.25％CPIでの眼表面洗浄3,7）と術終了時CMFLX250.375Cμg/mlの前房内投与5,6）を，また硝子体内注射で開瞼後注射直前（図1c）と直後のC0.25％CPIでの眼表面洗浄を導入した．術中CPI洗浄は，術開始時，終了時，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入時（図1a），硝子体ポート作製時（図1b），および抜去時には必ず，それ以外でも極力角膜にかからないよう断続的に行った．また，硝子体手術のCMFLX前房内投与は白内障手術併用時のみ行った．今回，2015年以前と以後の眼内炎発症率を診療録をもとに後ろ向きに検討した．明らかに中毒性前眼部症候群（toxicanteriorsegmentCsyndrome：TASS）と考えられた症例は除外した．統計解析はCFisherの正確確率検定を用い，p＜0.05で有意差ありとした．本研究は当院の倫理委員会の承認を得たうえで，ヘルシンキ宣言に則って行った．CII結果白内障手術後の眼内炎発症は，TASSのC9件（うちCHOYA製CiSert251，255に起因8）したC8件）を除外し，2006.2014年でC7,501件中C3件（0.040％），2015.2022年でC14,800件中C2件（0.012％）だった．眼内炎症例は強角膜切開がC3件，強角膜一面切開がC2件で，2015年以後のC2件は認知症であった．前後で有意差はなかった（p＝0.34）が，発症率は低下していた（表1）．硝子体手術後の眼内炎発症は，ケナコルトによるCTASSと考えられたC2件を除外し，2006.2014年でC2,551件中C4件（0.17％），2015.2022年でC3,636件中C0件（0％）だった．2015年以後で眼内炎発症率が有意に低下していた（p＝0.018）（表1）．白内障手術併用の硝子体手術に限定すると（2015年以後はCMFLX前房内投与併用），2006.2014年で1,696件中C4件（0.24％），2015.2022年でC2,962件中C0件（0％）であり，発症率は同様に有意に低下した（p＝0.018）．2006.2014年の白内障手術併用硝子体手術と硝子体単独手術の比較では，発症率に有意差はなかった（p＝0.31）．2015年以後ではいずれも眼内炎の発症はなかった．また，対象期間の硝子体手術は全例低侵襲硝子体手術（MIVS）で，23，25，27ゲージ（gauge：G）システムを用いた．2006.2014年ではC2,551件中，23GがC950件，25GがC1,564件，27GがC37件であり，2015.2022年ではC3,636件中，それぞれ50件，1,962件，1,624件であった．眼内炎を生じたのは，対策前ではC23CGでC950件中C1件（0.11％），25CGでC1,564件中C3件（0.17％），27Gで37件中0件（0％）であり，3群間で発症率に有意差はなかった（p＝1.0）（表2）．対策後ではすべてのゲージでC0件（0％）だった．対策前後を合わせたC3群間でも有意差はなかった（p＝0.49）（表2）．硝子体内注射後の眼内炎発症は，ブロルシズマブ関連の眼内炎9）3件を除外すると，2006.2014年でC3,536件中C0件（0表1白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射後の眼内炎発症率2006.C2014年2015.C2022年p値＊白内障手術0.040％（3C/7,501）0.012％（2C/14,800）C0.34硝子体手術0.17％（4C/2,551）0％（0C/3,636）C0.018硝子体内注射0％（0C/3,536）0.012％（2C/16,822）C1.002015年以降，白内障手術では有意差はないが眼内炎の発症率がC0.04％からC0.012％へと約C1/3に減少した，硝子体手術では眼内炎発症率が有意に減少した．硝子体内注射では発症率に有意差はなかった．＊Fisherの正確確率検定．表2硝子体手術のゲージ数ごとの眼内炎発症率2006.C2014年2015.C2022年全症例23ゲージ25ゲージ27ゲージp値＊C0.11％（1C/950）0.17％（3C/1,564）0％（0C/37）1.0C0％（0C/50）0％（0C/1,962）0％（0C/1,624）1.0C0.10％（1C/1,000）0.085％（3C/3,526）0％（0C/1,661）0.49硝子体手術のゲージ別のC3群間で眼内炎発症率に有意差はなかった．＊Fisherの正確確率検定．表3発症した術後眼内炎の治療経過年度年齢，性別元の視力原因となった治療発症までの日数発症後視力眼内炎治療内容術後視力C2006200920102010201020102014201620162017202059歳，男性C75歳，男性C75歳，男性C54歳，女性C70歳，女性C51歳，男性C78歳，男性C84歳，女性C89歳，女性C81歳，女性C89歳，男性C0.21.20.70.50.090.60.60.90.30.020.5硝子体手術白内障手術硝子体手術白内障手術硝子体手術白内障手術硝子体手術硝子体内注射白内障手術白内障手術硝子体内注射2日20日C11日C16日C10日13日C5日1日C2日2日C7日C測定なし1.00.80.01手動弁0.6測定なし0.9測定なし0.60.07前房洗浄＋硝子体手術C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄＋硝子体手術C硝子体手術C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄＋硝子体手術C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄C前房洗浄＋抗菌薬硝子体内注射C前房洗浄＋硝子体手術C1.2C1.2C1.2C1.2C0.7C1.5C0.7C1.2C1.2C1.0C1.0発症した眼内炎症例C11件は硝子体手術や前房洗浄，抗菌薬硝子体内注射で治療を行い，いずれも視力の改善が得られた．％），2015.2022年でC16,822件中C2件（0.012％）だったが，前後で有意差はなかった（p＝1.0）（表1）．なお，発症した眼内炎症例C11件は全例当院で前房洗浄や抗菌薬硝子体内注射，硝子体手術などで治療し，いずれも視力改善が得られた（表3）．IOLは全例温存した．CIII考按術後眼内炎発症率は白内障手術でC0.025％10），硝子体手術でC0.054％11），硝子体内注射でC0.035％12）程度と報告されている．その発症を予防するため，近年白内障手術で術中ヨード製剤での眼表面洗浄や抗菌薬前房内投与，硝子体手術で硝子体ポート作製時のヨード製剤での眼表面洗浄などが行われ，その有効性や安全性が報告されている1,3.7）．とくにヨード製剤の使用は薬剤耐性菌を生じないことで注目されている．2011年，Shimadaらは白内障手術でC0.25％CPIでの術中眼表面洗浄を頻回に行った群で術終了時の前房水中の細菌検出率が0％だったと報告しており3），開瞼器装脱着前後の眼脂の出やすいタイミングや眼内への細菌迷入の可能性があるCIOL挿入時などでCPIでの洗浄は重要と考えられる．また，同報告でヨードの含まれていない灌流液での術中の眼表面頻回洗浄でも，前房水中の細菌汚染率が既報と比較し低値だったと報告されており，当院でも生理食塩水での術野洗浄を励行している．また，2015年，Matsuuraらは白内障手術時，MFLX前房内投与群で非投与群と比較し眼内炎発症率が有意に低かったと報告し，MFLX前房内投与の有用性を示した6）．当院では術野から眼内への菌の迷入を減らすため術中CPI洗浄を，迷入する菌に対してCMFLX前房内投与をC2015年から導入した．今回の結果では，白内障手術は術中CPI洗浄とCMFLX前房内投与の開始前後で眼内炎発症率はC0.040％からC0.012％まで低下したものの有意差はなかった．2015年以後のC2件はいずれも認知症患者であり，術後の感染も考えられるため，一定の眼内炎発症抑制効果が期待できると考えてよいかもしれない．切開創は強角膜切開を基本とし，経結膜強角膜一面切開が報告されてからは13），この切開を基本としている．熟練術者による角膜切開も一部含まれるが，今回の眼内炎発症例に角膜切開はなかった．角膜切開と強角膜切開で眼内炎発症率に有意差はないという過去の報告14）からも切開創による影響はないと考える．硝子体手術では開始前後で眼内炎発症率に有意差を認め，眼内炎発症抑制効果が示された．ゲージによる発症率の差はなかった．なお，硝子体単独手術で眼内炎発症例がなかったが，単独手術の全体数が少ないことを考慮する必要がある．硝子体注射ではC2015年以前と以後で眼内炎発症率に有意差はなかった．以後でC2件生じたことからヨードの直前直後の使用でも完全には予防できないといえる．以前以後とも低値だったのは，注射開始当初から全例テガダームを用いたドレーピングを行っていることや，開瞼してすぐ注射することで結膜面への常在菌の移行が少ないことも要因として考えられる．近年，薬剤耐性菌増加を抑止する観点から抗菌薬の適正使用が求められている．2020年，Matuuraらは白内障手術時，抗菌薬点眼を術前C3日間使用した群と抗菌薬点眼は使用せず手術開始時とCIOL挿入直前のC2回，ヨードでの眼表面洗浄を行った群で手術前，手術開始時，手術後の結膜の細菌培養陽性率に差がなかったと報告した4）．また，2013年，MatsuuraらはCMFLX前房内投与後の前房濃度がC150Cμg/mlであれば半減期を考慮してC2時間後濃度がC38Cμg/mlであり，これはほとんどの耐性菌のCMICC90を上回ると報告した5）．レボフロキサシンC1.5％点眼，およびCMFLX0.5％点眼の頻回使用で前房内濃度がそれぞれC1.43，0.87μg/mlだったという報告15）があり，耐性菌を考慮すると十分な濃度に達していないと考えられる．そのため，高濃度投与の可能な前房内投与はより有効な術後眼内炎対策方法であるといえる5,6）．周術期の抗菌薬使用の適正化を進めるうえで，術中CPI洗浄とCMFLX前房内投与は術前後の抗菌薬削減に向けて期待されている1）．今回の結果から，技量の異なる複数の術者がいる病院施設でも，術中CPI洗浄とCMFLX前房内投与が眼内炎対策にさらなる有益性をもたらすと考えられた．このことは，病院施設の術前抗菌薬点眼などの周術期抗菌薬使用の削減にもつながると考えられる．本研究の限界としては，白内障手術，硝子体内注射で前後の発症率に有意差はなく，さらに多数例での検討が必要であること，また白内障手術，硝子体手術では術中CPI洗浄とMFLX前房内投与を同時に開始したため，単独での有用性について言及できないことがあげられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）松浦一貴，宮本武，田中茂登ほか：日本国内での白内障周術期の消毒法および抗菌薬投与法の現況調査．日眼会誌C121：521-528,C20172）OC’NeillJ：TacklingCdrug-resistantCinfectionsglobally：C.nalreportandrecommendations.ReviewonAntimicrobi-alResistance,C20163）ShimadaCH,CAraiCS,CNakashizukaCHCetal：ReductionCofCanteriorCchamberCcontaminationCrateCafterCcataractCsur-gerybyintraoperativesurfaceirrigationwith0.25％Cpovi-done-iodine.AmJOphthalmolC151：11-17,C20114）MatsuuraK,MiyazakiD,SasakiSIetal：E.ectivenessofintraoperativeCiodineCinCcataractsurgery：cleanlinessCofCtheCsurgicalC.eldCwithoutCpreoperativeCtopicalCantibiotics.CJpnJOphthalmolC64：37-44,C20205）MatsuuraK,SutoC,AkuraJetal：ComparisonbetweenintracameralCmoxi.oxacinCadministrationCmethodsCbyCassessingCintraocularCconcentrationsCandCdrugCkinetics.CGraefesArchClinExpOphthalmolC251：1955-1959,C20136）MatsuuraCK,CUotaniCR,CSasakiS：Irrigation,CincisionChydration,CandCeyeCpressurizationCwithCantibiotic-contain-ingsolution.ClinOphthalmolC9：1767-1769,C20157）ShimadaCH,CNakashizukaCH,CHattoriCTCetal：E.ectCofCoperativeC.eldCirrigationConCintraoperativeCbacterialCcon-taminationCandCpostoperativeCendophthalmitisCratesCinC25-gaugevitrectomy.RetinaC30：1242-1249,C20108）SuzukiCT,COhashiCY,COshikaCTCetal：OutbreakCofClate-onsettoxicanteriorsegmentsyndromeafterimplantationofCone-pieceCintraocularClenses.CAmCJCOphthalmolC159：C934-939,C20159）BaumalCCR,CSpaideCRF,CVajzovicCLCetal：RetinalCvasculi-tisandintraocularin.ammationafterintravitrealinjectionofbrolucizumab.OphthalmologyC127：1345-1359,C202010）InoueT,UnoT,UsuiNetal：Incidenceofendophthalmi-tisCandCtheCperioperativeCpracticesCofCcataractCsurgeryCinJapan：JapaneseCProspectiveCMulticenterCStudyCforCPost-operativeCEndophthalmitisCafterCCataractCSurgery.CJpnJOphtalmolC62：24-30,C201811）OshimaCY,CKadonosonoCK,CYamajiCHCetal：MulticenterCsurveyCwithCaCsystematicCoverviewCofCacute-onsetCendo-phthalmitisCafterCtransconjunctivalCmicroincisionCvitrecto-mysurgery.AmJOphtalmolC150：716-725,C201012）RayessCN,CRahimyCE,CStoreyCPCetal：PostinjectionCendo-phthalmitisratesandcharacteristicsfollowingintravitrealbevacizumab,ranibizumab,anda.ibercept.AmJOphthal-molC165：88-93,C201613）菅井滋，大鹿哲郎：白内障手術における経結膜・強角膜一面切開．眼科手術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白内障手術，硝子体手術，硝子体内注射の術中ヨード洗浄と抗菌薬前房内投与の臨床的検討