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前眼部光干渉断層計を使用した糖尿病例と非糖尿病例の水晶体所見の比較

admin — Sat, 30 Mar 2024 15:21:41 +0000

《第29回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科41（3）：340.344，2024c前眼部光干渉断層計を使用した糖尿病例と非糖尿病例の水晶体所見の比較馬嶋清如＊1市川慶＊2田中芳樹＊2市川玲子＊2市川一夫＊2＊1眼科明眼院＊2中京眼科CComparisonofLensFindingsBetweenDiabeticandNon-DiabeticPatientsBasedonAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyImagingKiyoyukiMajima1）,KeiIchikawa2）,YoshikiTanaka2）,ReikoIchikawa2）andKazuoIchikawa2）1）EyeClinicMyouganin,2）ChukyoEyeClinicC目的：糖尿病例（DM）と非CDM例の水晶体前.下皮質（皮質）所見を比較すること．対象および方法：29.45歳のCDM例C44眼とC25.45歳の非CDM例C94眼を，ハイデルベルク社製前眼部光干渉断層計アンテリオン（OCT）を使用し撮影後，皮質観察を行った．結果：網膜症のないCDM例は非CDM例と同様，皮質に暗い領域はなかった．一方，網膜症がある，あるいは糖尿病コントロール不良例では皮質内に暗い領域が観察でき，さらにCPRP施行例では暗い領域の範囲と幅が広がっていた．結論：水成分が主の領域は，OCT画像上で暗く観察できる．それゆえCDM例で観察できる暗い領域は，水成分が多く蛋白濃度が低下している．網膜症悪化例では網膜だけではなく，水晶体線維細胞に存在するアルドース還元酵素も活性化し浸透圧が高くなるため，線維細胞が膨化して水成分が多くなり，その結果として暗い領域として観察できた．CPurpose：ToCcompareCtheCcharacteristicsCofCtheCanteriorCsubcapsularcortex（cortex）betweenCpatientsCwithCandCwithoutCdiabetesmellitus（DM）.CSubjectsandMethods：CorticalCobservationCusingCanterior-segmentCopticalCcoherencetomography（AS-OCT）wasperformedintheDMgroup（agerange：29-45years）andnon-DMgroup（agerange：25-45years）.Results：DarkareasinthecortexwereobservedincaseswithretinopathyorpoorlycontrolledDM,andcasesthatunderwentPRPhadextensivedarkareas.PatientswithDMwithoutretinopathydidnothavedarkareasinthecortex,whichwassimilartothatinthenon-DMcases.Conclusion：SinceareaswherewateristhemaincomponentappeardarkonAS-OCTimages,thedarkareasobservedinpatientswithDMcon-tainChighCwaterCandClowCproteinCconcentrations.CWeCconcludeCthatCinCcasesCwithCexacerbatingCretinopathy,CaldoseCreductasepresentinthelens.bercellsincreasestheosmoticpressure,causingthe.bercellstoswellandappearasdarkareasonAS-OCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（3）：340.344,C2024〕Keywords：前眼部光干渉断層計，水晶体，糖尿病例，非糖尿病例，比較．anteriorsegmentcoherencetomogra-phy,crystallinelens,diabeticpatients,non-diabeticpatients,comparison.Cはじめに厚生労働省の令和元年国民健康栄養調査では，日本人の5，6人にC1人が糖尿病に罹患しており，現在も増加傾向にある．また健康日本C21の最終評価では，糖尿病症例の眼合併症の割合は，糖尿病網膜症（30.40％），白内障（60％），角膜症（2％），緑内障（1％），眼筋麻痺（0.2％），視神経症（0.1％）となっており，白内障の発症頻度が高い．これまで，糖尿病白内障に関しては実験動物の水晶体を材料として生化学的，および病理組織学的観点から詳細に調査されており，aldosereductase（AR）により白内障が惹起され1,2），逆にCAR阻害薬により改善することが報告されている3,4）．一方，ヒト水晶体でもCARの局在に関する報告があるものの5,6），加齢白内障でも糖尿病白内障と同様な変化が水晶体線維に生じるため，この変化が加齢によるものか，あるいは高血糖による変〔別刷請求先〕馬嶋清如：〒454-0843名古屋市中川区大畑町C2-14-1コーポ奈津1眼科明眼院Reprintrequests：KiyoyukiMajima,M.D.,EyeClinicMyouganin,2-14-1Oohata-cho,Nakagawa-ku,Nagoya454-0843,JAPANC340（104）化なのかを判別することがむずかしいと報告されている6）．それゆえ，ヒトにおいて糖尿病の水晶体へ及ぼす影響を調査する際は，調査対象を限定する必要がある．そこで，今回は調査対象を成人期からC45歳までの壮年期とし，前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomograph：前眼部COCT）で撮影された非糖尿病例と糖尿病例の水晶体画像を比較した後，前.下皮質の所見を検討し若干の知見を得たので報告する．CI対象および方法観察に使用した前眼部COCTは，HeidelbergCEngineering社製のCANTERIONである．まず，眼外傷既往歴を有する例，アトピー体質，および糖尿病以外の代謝疾患を有する例は対象から除外した．そして，ボランティアとして参加した25.45歳の非糖尿病例C47例C94眼（男性：20例女性：27例）と，糖尿病眼合併症の有無を観察するため受診している28.45歳の糖尿病例C22例C44眼（男性：I型C4例，II型C7例，女性：I型2例，II型9例）を対象とし，ミドリンPを1回点眼後，12-6時，1-7時，2-8時，3-9時，4-10時，5-11時のC6方向からC2回観察後，各画像に差異がないことを確認した．その後，水晶体前.下皮質（以下，皮質）の所見を把握しやすくするため，画像をパーソナルコンピューターに移動させた後，Windows10内蔵のCNEOフィルター（強度C60）で処理し観察に使用した7）．また，非糖尿病例，糖尿病例を皮質所見の違いによりグループ分けするが，前記したC6方向すべての画像を対象とし，6方向すべての画像に一致する所見を基にしてグループ分けを行った．また，グループ分けは3名の眼科専門医とC1名のグラフィックデザイナーの意見を統一させ決定した．さらに糖尿病例に関しては，a.年齢，b.性別，c.HbA1c値，d.糖尿病網膜症の有無，e.汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）施行の有無，f.インスリン使用の有無，のC6項目を説明変数とし，どの項目が一番糖尿病例のグループ分けに影響を与えるのか，順序ロジスティクス回帰分析（SPSS使用）で検討した．なお，糖尿病網膜症（以下，網膜症）は改変CDavis分類を採用し，本研究は中京眼科倫理委員会の承認を受けている．CII結果非糖尿病例：前.と皮質との関係を示す所見の違いにより，2グループに分けることができた（図1）．具体的には，前.直下に暗い領域が，そして皮質内に帯状の陰影が観察されるグループCAと，前.直下に暗い領域が観察されるグループCBのC2つである．なお，このC2グループが観察される年齢層について，グループCAはC11例C22眼でC30.14C±6.65歳，グループBでは36例72眼で34.45C±8.32歳となり，グループCBの年齢層が高かったが，有意差はなかった（t検定：p＝0.15＞0.05）．糖尿病例：この例では，グループC1．観察C6方向における皮質所見が非糖尿病例と同様である（図2），グループC2．観察C6方向において，皮質内に暗く描出される領域が前後極を結ぶラインの左右側に観察される（図3上図），グループC3．観察C6方向において，前.直下から皮質内に観察されるのは帯状陰影のみであり，他は暗い領域として描出される（図3下図），のC3グループに分けることができた．なお，各グループの詳細は表1に示す．また，個々のグループに関して，グループC1の所見は非糖尿病例のグループCAと同様がC4例8眼，Bと同様がC7例C14眼あり，興味深いことにグループC1で網膜症を発症している例はなかった．一方，グループC2ではC7例C13眼中のC2例C3眼を除いて，他はすべて網膜症を発症しており，PRP施行例もC2例C4眼あった．なお，画像上で皮質の片側のみに暗い領域が観察される例はなかった．そしてグループC3では，網膜症はないが網膜.離のため強膜内陥没術をC20年前に受けたC1例C1眼を除いて，他のC4例C8眼では全例に増殖網膜症があり，かつ全例がCPRP施行例であった．また，グループC2，3では糖尿病黄斑浮腫のためトリアムシノロンアセトニドのCTenon.下注射や抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）抗体の硝子体内注射を施行した例もあったため，これらに関しては追加として表1に記載してある．なお，グループC2，3のPRP施行時期と前眼部COCT撮影時期を比較すると，PRP施行前に前眼部COCT撮影を行ったのがグループC3のC2例C4眼，施行後に撮影を行ったのがグループC2でC2例C4眼，グループC3でC2例C4眼あり，撮影は施行後C6カ月からC2年であった．また，Tenon.下あるいは硝子体内注射の施行前に前眼部COCT撮影したのは，グループC3のC1例C2眼であり，他はすべて施行後であった．つぎに，どのような因子が前記したC3グループの差異に影響を与えるのかを検索した結果，方法に記したCa.fの有意確率を立体，オッズ比を斜体で表すと，a：0.1，1.24，b：0.59，1.52，c：0.15，1.34，d：0.33，3.92，e：0.05，11.84，f：0.55，0.51となり，有意ではないがCeのCPRP施行有無がグループの違いに一番影響を与える結果となった．CIII考按実験動物の水晶体を材料とした調査から，AR活性により水晶体上皮細胞の重層化，水晶体線維領域の膨化，液化が生じ，糖白内障が発症することが明らかになった1,2）．そして，AR阻害薬により糖白内障がリバースすることも報告されている3,4）．ヒト水晶体でもCARが真性糖白内障の原因として注目されていることから5,6），今回は対象を成人期とC45歳以下の壮年期に絞り調査した．なお，1.前眼部COCT画像では，前.下のほうが後.下に比して，.，皮質，核の位置関係が図1非糖尿病例の所見上図：グループCA（29歳例）で，C①前.，②前.下皮質，③核前方を示す．①直下には○で示した暗い領域が，また※で示した帯状陰影と，その下方に□の暗い領域が観察できる．なお，以下①，②，③は同様な領域を示す．下図：グループCB（43歳例）で，①直下に○で示した暗い領域が観察できる．明瞭であること，2.水晶体線維領域の蛋白合成は前極から赤道部に限られており，この領域の生理活性が高い9），この二つの理由から，前.下領域に焦点をあて観察した．その結果，非糖尿病例ではA，BのC2グループに，そして糖尿病例ではC1，2，3のC3グループに分かれた．まず非糖尿病例では，有意差はないがCBが観察される年齢はCAよりも高く，加齢に伴い図1上図の□で示した暗い領域に存在する線維細胞の蛋白合成が盛んになり前眼部COCTの光源であるレーザ光の通過を妨げるため，前記した□印の暗い領域が陰影に変わり図1下図の所見に移行するのではないかと考えた．また，図1上下図の〇で示された前.直下の暗い領域は，まだ蛋白合成が盛んでない赤道部から伸展した新しい線維細胞が存在している領域と考えた．そして，この新しく進展した線維細胞領域の後方から順次核に向けて線維細胞は蛋白合成を盛んにすると推察したが，実際は□印で示された暗い領域が存在することから，順次ではないことがわかる．ただ，なぜこの領域が暗いのか，また加齢に伴い暗い領域が陰影に移っていくのか，これに関しては今後検討したい．つぎに糖尿病例に関して，網膜症のないグループC1では，全例が非糖尿病例グループA，Bどちらかの所見と一致していた．一方，グループC2，3では皮質内に暗く描出される所見が観察でき，この暗い領域が観察される範囲によりグループC2とC3に分かれるが，この暗い領域の存在は糖尿病例に特徴的な所見であった．そして，皮質内に観察される暗い領域では，ARによる線維細胞の膨化から生じた水分量増加のため，細胞内の蛋白濃度が低下し暗く観察できるのではないかと推察した．実際，加齢白内障の副病型で構造内に水晶体線維膨化が生じているCwatercleftsでは10），前眼部COCTの皮質画像で暗く描図2糖尿病例グループ1の所見上図：29歳例で，〇，※，□の所見は非糖尿病例グループCAと同様である．下図：37歳例で，〇の所見は非糖尿病症例グループBと同様である．図3糖尿病例グループ2，3の所見上図：グループC2（39歳例）の所見で，○の所見は非糖尿病症例と同様であるが，②内に＊で示した暗い領域が観察できる．下図：グループC3（39歳例）の所見で，○で示した領域幅と＊で示した領域幅と範囲は，グループ2に比して広い．また※で示した帯状陰影は非糖尿病例でも観察されるが，グループC3では幅が広くより明瞭となる．出されることを経験しており（図4），これは上記の推察を支持するものと考えている．また，グループ1，2，3でも非糖尿病例と同様，〇印で示した前.直下の暗い領域が存在しており，グループC2，3では，その幅が広くなっている所見が観察できる．このため，〇印の線維細胞領域にも膨化が生じている可能性はある．それでは，膨化した線維細胞領域が存在すると，白内障が発症するのであろうか．今回の対象例では後.下白内障を示すグループC3のC1眼を除いて，グループ1，2，3で白内障を発症している眼はなく，線維細胞の膨化が起きていると考えられる暗い領域が観察される例でも白内障は発症していない．これまで，線維細胞が正常時に比して数十倍に膨化し白内障が発症すると報告されていることから11），線維領域の膨化と白内障発症は同一視すべきではな表1糖尿病例グループ1，2，3の詳細年齢性別矯正視力HbA1c値眼底病変PRP施行インスリン追加事項△C29男C0.9C7.4CNC.＋0.9CNC.38男C1.5C6.3CNC.＋1.5CNC.38女C1.5C7.8CNC..1.5CNC.△C29男C1.5C7CNC.＋1.5CNC.45女C1.5C7.5CNC.＋1.5CNC.グループC1C△C33女C1C1C8CNCNC..＋45男C1.5C6CNC.＋1.5CNC.△C40女C1.5C6.5CNC.＋1.5CNC.36女C1.5C5.7CNC..1.5CNC.37男C1.2C6CNC..1.2CNC.33女C1.5C7.5CNC..1.5CNC.△C45414245グループC2C453941男C左眼男C男C女C男C女C男C1.5C1.5C1.2C1.5C1.5C1.2C1.2C0.2C0.15C0.2C1.5C0.9C9C8.2C8C10.9C6.2C5.3C11.6CNCNCNCSCSCSCSCPCPPPrC…….＋＋＋＋.＋..＋.※1C.※2C.△◇○C39グループC3C414241◇C45男C右眼男C女C男C女C1C1C1.2Cm.mC0.5C0.08C0.15C0.4C0.8C13.3C8.2C6C5.9C9.5CPCPNCPCPPCPPCP＋＋.＋＋＋＋＋＋＋※3C.※4C.※5C※6C.※7C.※8同例では上欄が右眼，下欄が左眼，そして同例でグループが違う場合は左右眼が記してある．△：I型CDM例，◇：PRP前に撮影された例，○：黄斑浮腫の治療前に撮影された例，N：網膜症なし，S：単純網膜症，Pr：増殖前網膜症，P：増殖網膜症．※C1：左右眼ともに黄斑浮腫．トリアムシノロンアセトニドのCTenon.下注射＋抗CVEGF抗体薬の硝子体内注射施行．前眼部COCT撮影は上記治療のC2年後．※C2：右眼は強度遠視で弱視眼．黄斑浮腫で抗CVEGF抗体薬の硝子体内注射施行．前眼部COCT撮影は上記治療のC4カ月後．※C3：左右眼ともに黄斑浮腫のためトリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射施行．前眼部COCT撮影のC1カ月後から開始．※4：網膜.離のため強膜内陥術施行．※5：透析中．網脈絡膜萎縮あり．※C6：透析中．後.下白内障あり．※C7：左右眼ともに黄斑浮腫．トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射＋抗CVEGF抗体薬の硝子体内注射施行．前眼部COCT撮影は上記治療のC2年後．※C8：左右眼とも軽度の硝子体出血あり．く，今回の例では線維細胞が数十倍に膨化していない状態にで述べたようにグループの差異に一番影響を与える因子はあるため，白内障として観察できなかったのではないかと考PRP施行の有無であったが，PRP施行による水晶体へのダえた．そして以上の所見を踏まえて統計解析を行うと，結果メージ，また網膜組織のダメージが差異に影響するのか，あ図4前眼部OCT画像上のwaterclefts所見（82歳，加齢白内障例）上図：左はC3-9時方向，右はC2-8時方向から撮影した前眼部OCT画像．実線，点線の矢印が示す領域は暗く描出される．下図：前眼部解析装置で撮影した徹照像で，実線，点線の矢印はCwatercleftsである．なお，実線，点線の矢印が示す領域は，上図と同領域である．るいはCPRP施行が必要になるような網膜症の悪化が差異に影響するのかが明確でない．ただし，PRP施行例C6例C12眼中，PRP施行前に前眼部COCT撮影を行った眼がグループC3でC2例C4眼あったことから，やはりCPRPを行う必要があるような網膜症悪化例で前述した皮質所見が観察されるのではないかと考えた．また，グループ2，3のCPRP施行例のなかには，黄斑浮腫のためトリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射や抗CVEGF抗体の硝子体内注射を併用しているC4例C8眼があった．PRP施行と同様，上記薬剤の影響も考える必要があるが，治療開前に撮影したグループC3のC1例C2眼があるため，この結果だけから判断すると，前述した薬剤の影響ではないとも推察される．ただこの問題は，PRP施行の影響とともに今後解決すべきと考えている．また，網膜症がなくてもグループC2，3に属する例があったが，グループC2のC2例C3眼では，1例C2眼がI型糖尿病でインスリンを使用しても血糖コントロールが不良な例，他のC1例C1眼はII型であるが，腰部ヘル二アによる運動制限のため血糖コントロールが不良であり，30歳代で狭心症を発症した血流と血管障害の強い例であった．なお，このC1例の他眼はグループC3で，もともとの血糖コントロール不良に加え，裂孔原性網膜.離のため強膜内陥術施行が施行されており，裂孔，手術という侵襲が皮質所見に影響している可能性も否定できない．以上，PRPを必要とするような網膜症悪化例や血糖コントロール不良例では，AR活性に伴う水晶体線維細胞領域の膨化が生じている可能性があり，これが所見に反映されたと推察したが，ARは網膜血管の壁細胞にも存在し，かつAR活性により壁細胞消失，それに伴う内皮細胞障害と血流障害が生じて網膜症が悪化することが報告されていることから12），網膜症の悪化例や血糖コントロール不良例では，水晶体線維領域に存在するCARを原因とする線維細胞の膨化が出現したとしても無理はないと考えた．そして，後.下，核所見の比較，また前眼部COCT画像とCScheimp.ug画像との比較も検討しているが，こうした糖尿病例に焦点を当て前眼部OCTで水晶体観察を行った報告がないことから，今回の網膜症悪化と皮質所見の差異を示した内容は有用な情報になりうるのではないかと考えた．文献1）KinoshitaCJH,CKadorCPF,CDatilesM：AldoseCreductaseCinCdiabeticcataracts.JAMAC246：257-261,C19812）赤木好男，田坂宏，糸井素一ほか：実験的ラット糖尿病白内障におけるCAldosereductaseの局在について．眼紀C36：1207-1211,C19853）FukushiCS,CMerolaCLO,CKinoshitaJH：AlternatingCtheCcourseCofCcataractsCinCdiabeticCrats.CInvestCOphthalmolC19：313-315,C19804）KadorPF：OverviewCofCtheCcurrentCattemptCtowardCtheCmedicalCtreatmentCofCcataract.COphthalmologyC90：352-364,C19835）AkagiY,YajimaY,KadorPFetal：Localizationofaldosereductaseinthehumaneye.DiabetesC33：562-566,C19846）赤木好男，馬嶋清如，田坂宏ほか：ヒト糖尿病性白内障におけるCAldoseReductaseの局在．眼紀C38：366-370,C19877）馬嶋清如，市川慶，酒井幸弘ほか：前眼部光干渉断層計を使用した白内障水晶体の核観察に関する試み．臨眼C77：C619-625,C20238）FriedenwaldJS,RytelD：Contributiontothehistopathol-ogyofcataract.ArchOphthalmolC53：825-831,C19559）岩田修造編著：水晶体その生化学的機構．p87,メディカル葵出版，198610）QuCJ,CSasakiCH,CSakamotoCYCetal：Higher-orderCocularCaberrationscausedbycrystallinelenswaterclefts.JCata-ractRefractSurgC36：799-805,C201011）赤木好男，秋宗万里，中路裕ほか：Aldosereductase阻害剤（ICI128,486）．眼紀37：991-995,C198612）HohmanTC,NishimuraC,RobisonWGJr：Aldosereduc-taseCandCpolyolCinCculturedCpericytesCofChumanCretinalCcapillaries.ExpEyeResC48：55-60,C1989＊＊＊

貯留囊胞が疑われた非典型的な結膜封入囊胞の症例

admin — Mon, 30 Jan 2023 15:26:26 +0000

《原著》あたらしい眼科40（1）：122.124，2023c貯留.胞が疑われた非典型的な結膜封入.胞の症例南出みのり＊1,2横井則彦＊1外園千恵＊1＊1京都府立医科大学大学院視機能再生外科学＊2京都市立病院眼科CAnAtypicalCaseofConjunctivalEpithelialInclusionCystSuspectedasRetentionCystMinoriMinamide1,2）,NorihikoYokoi1）andChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC結膜封入.胞は，結膜上皮が結膜実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留する疾患であり，結膜.胞の多くを占める．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な封入.胞の症例を経験した．患者はC46歳，女性．幼少期より右眼の結膜.胞を指摘され，経過観察されていたが，整容面での手術希望があり京都府立医科大学附属病院紹介となった．初診時，右眼鼻側の球結膜に上眼瞼結膜と連続する.胞病変を認めた．耳側の上眼瞼結膜に瘢痕があり，結膜炎の既往が疑われた．また，前眼部光干渉断層計で.胞内に高反射の内容物を認めた．本症例では，当初，.胞の存在部位や結膜炎の既往から貯留.胞が疑われたが，病理組織学的検査で結膜封入.胞と診断された．結膜.胞では，所見が非典型的な例も存在するため，術前に病歴や臨床所見から診断を予想するとともに，鑑別診断には病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．CAconjunctivalepithelialinclusioncyst（CEIC）isadiseaseinwhichtheconjunctivalepitheliummigratesintotheCparenchymaCandCproliferates,CbeingCaccompaniedCbyCaCretentionCofCmucusCsecretedCbyCtheCgobletCcellsCofCtheCmigratedCepithelium.CHereinCweCreportCtheCcaseCofCaC46-year-oldCfemaleCwithCanCatypicalCCEICCinCherCrightCeyeCpresentingCwithCaCretentionCcyst-likeC.nding.CTheCpatientChadCbeenCawareCofCtheCcystCsinceCchildhood,CandCwasCreferredtoourclinicduetoherrequestofsurgeryforcosmeticreasons.Inthe.rstvisit,therewasaconjunctivalcystonthenasalbulbarconjunctivathatwascontiguouswiththeupperpalpebralconjunctiva,andascaronthetemporalupperpalpebralconjunctiva.Inthiscase,aretentioncystwassuspectedbasedonthelocationofthecystandthepatient’shistoryofconjunctivitis,yettheresultsofapathologicaldiagnosisrevealedthatshehadaCEIC.SinceCsomeCCEICCcasesCareCatypicalCinCtheirC.ndings,CaChistopathologicalCexaminationCisCessentialCforCaCdi.erentialCdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（1）：122.124,C2023〕Keywords：結膜封入.胞，貯留.胞，結膜.胞，前眼部光干渉断層計．conjunctivalepithelialinclusioncyst,re-tentioncyst,conjunctivalcyst,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに結膜上皮細胞で被覆された腔内に液状内容物を有する.胞性病変を結膜.胞という．結膜.胞は，封入.胞，貯留.胞，リンパ.胞に分類され，その多くは封入.胞である．結膜.胞は特発性のものがほとんどであるが，手術，外傷，慢性炎症なども契機になる1）．封入.胞は結膜上皮が実質中に迷入，増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が貯留したもの，貯留.胞は涙腺の導管の閉塞により，.胞状に拡張した導管内に涙液が貯留したもの，リンパ.胞は結膜リンパ管が拡張し.胞様の外観をとるものである．今回，貯留.胞様の所見を呈した非典型的な結膜封入.胞の症例を経験したので報告する．CI症例患者：46歳，女性．既往歴：幼少期より右眼の内眼角部に結膜.胞を指摘されていたが，「奥のほうまであるので手術はできない」といわれて経過観察されていた．現病歴：2021年C8月，整容面で手術を希望され，前医を受診し，手術加療目的に京都府立医科大学附属病院紹介とな〔別刷請求先〕南出みのり：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：MinoriMinamide,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC122（122）0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（122）C1220910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1初診時所見a：右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞（.）および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕性変化を認める．Cb：前眼部COCTで.胞内に高反射の内容物を認める．図3切除された結膜.胞の病理組織所見.胞壁は杯細胞（.）を含む結膜様上皮である．※は.胞腔内を示す．（Hematoxylin-Eosin染色）．図2術前MRI所見a：右眼の鼻側結膜表面にCT1強調画像で低信号の病変（.）を認める．Cb：右眼の鼻側結膜表面にCT2強調画像で高信号の病変（.）を認める．Cc：右眼の鼻側結膜表面に脂肪抑制で抑制されない病変（.）を認める．図4術後所見手術のC2カ月後，.胞の再発なく経過している．った．初診時所見：視力は右眼C0.6（1.2C×sph＋1.75D），左眼C1.2（1.5C×sph＋0.75D），眼圧は右眼C12mmHg，左眼C10mmHgであった．右眼の鼻側結膜に眼瞼結膜に連続する.胞および耳側の上眼瞼結膜に瘢痕所見を認めた（図1a）．また，前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）CSS-1000CASIA（トーメーコーポレーション）で.胞内に高反射の内容物を認めた（図1b）．全身検査所見：前医で結膜腫瘍が疑われたため，頭部MRIを撮像した．その結果，右眼の鼻側結膜表面にCT1強（123）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023C123調画像で低信号（図2a），T2強調画像で高信号（図2b），脂肪抑制で抑制されない病変（図2c）を認めた．臨床経過：手術で右眼の結膜.胞を切除する方針とした．まず，右眼の.胞性病変の内容液を注射器で吸引した．上眼瞼結膜の瘢痕の辺縁に沿って.胞を切除し，周囲の組織と癒着している部位を丁寧に.離したのち，結膜欠損部に羊膜移植を施行した．内容液の塗沫検査では炎症性残渣と一部に炎症細胞を認めた．病理組織学的検査（図3）で.胞壁は，杯細胞を含む結膜様上皮であり，結膜封入.胞と診断され，一部に腺管構造を含んでいた．手術C2カ月後まで再発なく経過している（図4）．CII考按結膜封入.胞は結膜上皮が結膜の実質中に迷入して増殖し，上皮の杯細胞から分泌される粘液が.胞内に貯留する疾患であり，結膜病変のC6.10％，結膜.胞性病変のC80％を占めるとされる2）．無症状の場合は経過観察でよいが，違和感がある場合や整容面で気になる場合は外科治療の対象となる．過去の報告では，60.70代の女性に好発し，特発性が多いが，手術や外傷に続発して発症する例もあると報告されている1）．また，鼻側に好発し，これは杯細胞が鼻側に多く存在することや閉瞼時に鼻下側方向に眼瞼圧がかかることが理由と考えられている1）．典型的な封入.胞は，球結膜に半透明のドーム状の隆起性病変として認められ，結膜下で.胞の可動性が確認できる1,3）．.胞壁は数層の扁平，立方，あるいは円柱上皮からなり，炎症細胞の浸潤を認めるものもある．約半数の症例で，.胞上皮内にPAS（periodicCacidSchi.）染色陽性の杯細胞を認め，PAS染色陽性の粘液成分が.胞内を占める．前眼部COCTでは.胞壁の輪郭を同定することができ，.胞内は不整な顆粒状の高反射を認める．これは.胞内の結膜上皮が含有するケラチンや杯細胞から分泌されたムチンを反映したものと考えられている1）．.胞を穿刺しても，被膜が残っている場合は数日で再発することがあるため，治療は被膜を残さずに全摘出することが望ましいとされる1）．貯留.胞，リンパ.胞は周囲組織と癒着しており，切除が必要であるが，封入.胞はスプリング剪刀やC18CG針で開けた小切開創から低侵襲的に引きずり出すようにして摘出できることが多く3），術式を選択するうえで，術前の前眼部COCTによる画像診断が有用である．また，MRIのCT1強調画像では筋に対して，低信号または等信号を示し，T2強調画像では筋に対して著明な高信号を示す4）．今回の症例で術前に疑われた貯留.胞は，涙腺の導管の閉塞により生じる.胞性病変である．涙腺は眼窩部と眼瞼部からなる主涙腺と，結膜下に存在する副涙腺に分類される．また，副涙腺には結膜円蓋部に存在するCKrause腺と瞼板と眼瞼結膜の間に存在するCWolfring腺のC2種類があり5），結膜下の副涙腺.胞の多くはCWolfring腺由来と考えられている．副涙腺.胞は平均発症年齢C39歳，上眼瞼発生がC73.9％と下眼瞼より多く6），外傷，感染，幼少期の強い結膜炎のあとに徐々に発症するという報告があり，慢性の炎症性結膜疾患に合併することが多いとされる6）．本症例は，右眼の上眼瞼結膜に瘢痕形成を認め，幼少期の結膜炎の既往が推察された．病理組織学的に今回の症例は，封入.胞と診断されたが，封入.胞として非典型的な点は，幼少期に結膜炎に続発して発症したと考えられた点，.胞が貯留.胞（とくに副涙腺.胞）のように眼瞼結膜に連続して存在した点，前眼部COCTで.胞の輪郭を結膜下に追うことができなかった点，周囲の組織との癒着があり手術で一塊に摘出できず切除を要した点である．MRIについては過去の報告と同様の典型的な所見を呈した．しかし，慢性結膜炎の経過観察中に結膜封入.胞を生じたという症例報告もあり8），非常にまれではあるが結膜炎も封入.胞の原因となることがあるといえる．封入.胞と周囲の組織の癒着は穿刺の既往がある症例で有意に多いという報告があり1），術前に穿刺の既往を確認することは，癒着の存在を予想する一助となるかもしれない．結膜.胞のなかには，今回ように非典型的な例が存在すると考えられ，術前の病歴や観察所見から癒着の存在を予想するとともに，鑑別診断には慎重な臨床検査と病理組織学的検査が不可欠であると考えられた．文献1）山田桂子，横井則彦，加藤弘明ほか：結膜封入.胞の臨床的特徴と外科的治療についての検討．日眼会誌C188：652-657,C20142）ShieldsCL,DemirciH,KaratzaEetal：Clinicalsurveyof1,643CmelanocyticCandCnonmelanocyticCconjunctivalCtumors.OphthalmologyC111：1747-1754,C20043）寺尾伸宏，横井則彦，丸山和一ほか：前眼部光干渉計を用いた結膜封入.胞の観察と治療．あたらしい眼科C27：353-356,C20104）HoCVT,CRaoCVM,CFlandersCAECetal：PostsurgicalCcon-junctivalCepithelialCcysts.CAJNRCAmCJCNeuroradiolC15：C1181-1183,C19945）小幡博人：眼瞼の解剖一副涙腺．眼科45：925-929,C20036）WeatherheadRG：WolfringCdacryops.COphthalmologyC99：1575-1581,C19927）鈴木佳奈江，沖坂重邦，中神哲司：結膜貯留.胞形成における炎症細胞浸潤の関与．日眼会誌104：170-173,C20108）LeeCSW,CLeeCSC,CJinKH：ConjunctivalCinclusionCcystsCinClong-standingCchronicCvernalCkeratoconjunctivitis.CKoreanCJOphthalmolC21：251-254,C2007＊＊＊（124）

急性原発閉塞隅角症眼における虹彩厚の検討

admin — Mon, 29 Apr 2019 15:22:26 +0000

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（4）：529.532，2019c急性原発閉塞隅角症眼における虹彩厚の検討小林由依＊1中倉俊祐＊1松谷香菜恵＊1田淵仁志＊1木内良明＊2＊1三栄会ツカザキ病院眼科＊2広島大学視覚病態学講座CEvaluationofIrisThicknessinPatientswithAcutePrimaryAngle-closureGlaucomaYuiKobayashi1）,ShunsukeNakakura1）,KanaeMatsuya1）,HitoshiTabuchi1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC目的：急性原発閉塞隅角症（APAC）眼における虹彩厚を検討すること．対象および方法：APACを発症したC36例C36眼（女性C28眼，平均年齢C71.0歳）．全例一期的に水晶体再建術を初診時に施行し（平均推定発症経過日数C3.1日），僚眼も数日以内に施行した．術後平均C27.4日目に施行した前眼部光干渉断層計から，虹彩厚を瞳孔縁から耳側と鼻側それぞれC1CmmとC2Cmmの部位でC2回測定した．結果：耳側虹彩厚はCAPAC眼でC0.47C±0.09Cmm（1Cmm）/0.44C±0.07mm（2Cmm），僚眼でC0.50C±0.10Cmm（1Cmm）/0.43C±0.08Cmm（2Cmm）で有意差はなかった（p＝0.189,C0.488.CStudent’st-test）．鼻側虹彩厚はCAPAC眼でC0.54C±0.10Cmm（1Cmm）/0.46C±0.08Cmm（2Cmm），僚眼でC0.52C±0.11Cmm（1Cmm）C/0.47±0.08Cmm（2mm）で同様に有意差はなかった（p＝0.635,0.680.Student’st-test）．また，虹彩厚の変化にかかわる特徴的な因子はなかった．結論：APACによる短期的な眼圧上昇や炎症は虹彩厚に影響を及ぼさないと推測された．CPurpose：WeCevaluatedCtheCiristhickness（IT）inCacuteprimaryCangle-closure（APAC）eyesCandCfellowCeyesCtoinvestigatethee.ectofhighintraocularpressure（IOP）duetoAPAC.Patientsandmethods：WemeasuredITin36APACeyesandfelloweyes（28females；meanage71.0years）.Meanarrivaltimewas3.1days；theAPACeyeshadcataractsurgeryontheC.rstvisitday；thefelloweyeshadcataractsurgerywithinafewdays.ITat1and2Cmmfromthepupiledgewasmeasuredusinganteriorsegmentopticalcoherencetomographyatmean27.4daysafterinitialvisit.Results：Therewasnosigni.cantdi.erenceinITatanymeasurementpointbetweentheAPACCeyeCandCtheCfelloweye（allp＞0.05byCStudent’st-test）C.Conclusion：OurCstudyCsuggestsCthatCacuteCIOPCriseinAPACdoesnota.ectIT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（4）：529.532,2019〕Keywords：緑内障，虹彩厚，急性原発閉塞隅角症，前眼部光干渉断層計．glaucoma,iristhickness,acuteprimaryangleclosureglaucoma,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめにぶどう膜は虹彩，毛様体，脈絡膜からなる血管豊富な組織である．このなかで脈絡膜厚に関しては，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の開発，とくに深部強調画像CEDI（enhanceddepthCimaging）-OCTの出現により精密な脈絡膜厚を測定できるようになった1）．急性原発閉塞隅角緑内障眼（acuteCprimaryCangleCclosureCglauco-ma：APAC）ではその僚眼に比べて有意に眼圧が高く，脈絡膜厚は薄い2）とする報告や，逆にCAPAC眼では厚い3）とする報告もある．また，トラベクレクトミー眼では眼圧下降に伴い有意に脈絡膜厚が増加することが判明している4,5）．しかしながら，より前方のぶどう膜である毛様体や虹彩の厚みに関する報告は数少なく6.9），眼圧や病態による変化はまだ解明されていない．今回筆者らはCAPAC眼とその僚眼の虹彩厚を前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoher-encetomography：ASOCT）を用いて計測し，短期的な眼圧上昇や炎症が虹彩厚に影響を及ぼすかを検討した．CI対象および方法この研究はツカザキ病院倫理委員会の承認を得て行われ，〔別刷請求先〕小林由依：〒671-1227兵庫県姫路市網干区和久C68-1三栄会ツカザキ病院眼科Reprintrequests：YuiKobayashi,C.O.,DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,68-1AboshiWaku,Himeji,Hyogo671-1227,JAPANCヘルシンキ宣言に準じて行われた，カルテベースの後ろ向き研究である．対象はツカザキ病院眼科にCASOCT（SS-1000CASIATM,TOMEY,CNagoya,CJapan）が導入されたC2010年C4月.2017年C7月までにCAPACで来院し，両眼ともにレーザー虹彩切開や内眼手術既往歴のない患者C41名とした．APAC眼は当院初診時，発作状態で来院し，降圧薬の点滴や点眼による降圧ののち，同日，一期的に超音波乳化吸引術ならびに眼内レンズ挿入術を施行した．手術は白内障手術に熟練した医師が行った．僚眼に対しても同様に超音波乳化吸引術ならびに眼内レンズ挿入術をC1週間以内に同一術者が施行した．術後撮影したCASOCTを用いて虹彩厚の解析を行った．レンズが.内固定できなかった症例やCASOCTが術後撮影されていない症例を除いた患者C36眼を解析対象とした．患者背景を表1に提示する．女性はC28例（77％），発作眼は右眼がC13眼（36％），平均年齢はC71.0C±8.4歳（平均C±標準偏差）であった．既往歴の聴取より，発作から手術までの日数は中央値C2日（四分位範囲C1.4日），初診時から術後のASOCT撮影日までの中央値はC19.5日（四分位範囲C9.33.7日）であった．CASOCT撮影方法ASOCTはすべて高画質C2Dmodeで撮影し，もっともきれいに撮影されている水平画像を選択した．虹彩厚は，虹彩後面にある高輝度線に沿い，瞳孔縁からC1Cmm（C±0.005Cmm）表1患者背景性別（女性，％）28（77）発作眼（右眼，％）13（36）年齢（平均C±標準偏差）（範囲）C発作期間（中央値，IQR）（日）71.0±8.4（39.84）2（1.4）初診時から前眼部撮影時までの日数（中央値，IQR）19.5（C9.C33.7）IQR：四分位範囲Cinterquartilerange.とC2Cmm（C±0.005Cmm）のところで，耳側と鼻側でC2回ずつ内部キャリパーを用いて測定し（図1），そのC2回の平均を解析に用いた．眼圧はCGoldmann圧平式眼圧計を用いて測定した．統計発作眼と僚眼の比較には，StudentC’st-検定を用いてCp値がC0.05未満を有意であるとした．発作眼と僚眼の虹彩厚の差と，初診時の眼圧差，ならびに初診時眼圧C×発作期間との相関関係にはCSpearmanの順位相関係数検定を用いた．CII結果初診時ならびにCASOCT撮影時の眼圧，初診時の眼軸長や前房深度を表2に提示する．初診時の眼圧は発作眼が僚眼に比べて有意に高かったが（54.7C±12.7CmmHgCvsC15.8±5.7mmHg，p＜0.001），ASOCT撮影時には差がなかった（14.0C±4.4CmmHgCvsC13.9±4.0CmmHg，p＝0.932）．また，初診時の前房深度は発作眼で有意に狭かったが（1.55C±0.35vsC1.95±0.60Cmm，p＜0.001），眼軸長には差はなかった（22.5C±0.8vsC22.4±0.7Cmm，p＝0.619）．虹彩厚の比較では，耳側C1Cmmで発作眼がC0.47C±0.09Cmmに対して僚眼はC0.50C±0.10Cmm（p＝0.189）と有意な差はなかった．同様に耳側C2Cmmで発作眼がC0.44C±0.07Cmmに対して僚眼はC0.43C±0.08Cmm（p＝0.488），鼻側C1mmでは発作眼がC0.54±0.10Cmmに対して僚眼はC0.43C±0.08Cmm（p＝0.635），鼻側C2Cmmでは発作眼がC0.46C±0.08Cmmに対して僚眼はC0.47C±0.08Cmm（p＝0.680）とすべて有意な差はなかった．つぎに発作眼と僚眼の虹彩厚の差と，初診時の眼圧差，ならびに初診時眼圧C×発作期間との相関関係を調べた（表3）．いずれもrs＜0.2，p＞0.3と有意な相関はみられなかった．CIII考察今回これまで報告のない，APAC眼とその僚眼の虹彩厚図1ASOCTによる虹彩厚の測定左：発作眼，右：僚眼．瞳孔縁からC1CmmとC2Cmmのところで，内部キャリパーを用いてC2回ずつ，鼻側，耳側とにも測定した．表2発作眼とその僚眼の比較発作眼僚眼Cpvalue初診時眼圧（mmHg）C54.7±12.7（C28.C78）C15.8±5.7（6.38）＜C0.001前眼部撮影時眼圧（mmHg）C14.0±4.4（6.32）C13.9±4.0（6.23）C0.932初診時前房深度（mm）C1.55±0.35（C1.06.C2.51）C1.95±0.60（C1.03.C4.58）＜C0.001初診時眼軸（mm）C22.5±0.8（C20.5.C24.1）C22.4±0.7（C20.9.C24.1）C0.619虹彩厚耳側1CmmC0.47±0.09（C0.27.C0.64）C0.50±0.10（C0.25.C0.74）C0.189耳側2CmmC0.44±0.07（C0.26.C0.56）C0.43±0.08（C0.20.C0.67）C0.488鼻側1CmmC0.54±0.10（C0.36.C0.78）C0.52±0.11（C0.25.C0.75）C0.635鼻側2CmmC0.46±0.08（C0.28.C0.63）C0.47±0.08（C0.17.C0.65）C0.680両側1mmC0.50±0.10（C0.27.C0.78）C0.51±0.11（C0.24.C0.75）C0.566両側2mmC0.45±0.07（C0.26.C0.63）C0.45±0.08（C0.17.C0.67）C0.869pvalue：Student’st-test.表3初診時眼圧ならびに発作期間×眼圧値との関係初診時眼圧差（発作眼C.僚眼）初診時眼圧差（発作眼C.僚眼）C×発作期間（日）虹彩厚の差（発作眼C.僚眼）両側1CmmCrs＝0.07,Cp＝0.531Crs＝.0.05,Cp＝0.638虹彩厚の差（発作眼C.僚眼）両側2CmmCrs＝.0.01,Cp＝0.876Crs＝.0.10,Cp＝0.383Crs＝Spearman’srankcorrelationcoe.cient.を検討したが有意な差は認められなかった（allp＞0.1）．以前筆者らは，血管新生緑内障眼の虹彩厚を本研究とまったく同じ方法で計測し，病期のCstageで分類し検討した9）．その結果，360°隅角閉塞した血管新生緑内障眼では，隅角開放期の血管新生緑内障眼や健常人に比べて有意にどの測定点でも薄くなっており，健常人の約C60％の厚みであった．多変量回帰分析では病期の進行により虹彩厚が薄くなること以外に，1Cmmの部位の虹彩厚に関与する因子として汎網膜光凝固術（0.23），2Cmmの部位の虹彩厚に関与する因子としては汎網膜光凝固術（0.16），抗CVEGF注射（0.05）と眼圧（C.0.001）がパラメータとして残った9）．血管新生緑内障眼の場合，長期間の高眼圧が虹彩厚に影響を与えた可能性がある．したがって今回の研究目的であるCAPAC眼での数日間の眼圧上昇により，虹彩厚に変化を及ぼすのではと推測したが，結果として差はなかった．本研究では，一期的白内障手術により発作を解除されてから中央値でC19.5日空いて計測しているが，発作眼の虹彩厚の継時的な変化は今後の検討課題である．発作解除後で比べたCAPAC眼における脈絡膜厚の報告では，APAC眼のほうが僚眼に比べて有意に脈絡膜が厚いという報告3）と差がない7）という報告がある．これまでに落屑緑内障8），血管新生緑内障眼9）とCFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎10）において虹彩厚が菲薄することが報告されているが，本研究と同じく，継時的変化を追った報告はない．また，筆者らが用いたCASOCTの内部キャリパーを用いた虹彩厚の測定方法では，水晶体により前方に弧を描く虹彩の厚みを正確に測定することはできない．したがって全例，白内障手術を完了し虹彩が平坦になった状態での虹彩厚を測定している．CIV結論APACによる短期的な眼圧上昇や炎症は虹彩厚に影響を及ぼさないと推測された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）五味文：総説C74黄斑疾患と脈絡膜．日眼会誌C122：C341-353,C20182）SongCW,CHuangCP,CDongCXCetal：ChoroidalCthicknessCdecreasedCinCacuteCprimaryCangleCclosureCattacksCwithCelevatedintraocularpressure.CurrEyeResC41：526-531,20163）WangCW,CZhouCM,CHuangCWCetal：DoesCacuteCprimaryCangle-closureCcauseCanCincreasedCchoroidalCthickness?CInvestOphthalmolVisSciC54：3538-3545,C20134）KaraN,BazO,AltanCetal：Changesinchoroidalthick-ness,axiallength,andocularperfusionpressureaccompa-nyingCsuccessfulCglaucomaC.ltrationCsurgery.Eye（Lond）C27：940-945,C20135）ChenS,WangW,GaoXetal：Changesinchoroidalthick-nessCafterCtrabeculectomyCinCprimaryCangleCclosureCglau-coma.InvestOphthalmolVisSciC55：2608-2613,C20146）InvernizziCA,CGiardiniCP,CCigadaCMCetal：Three-dimen-sionalCmorphometricCanalysisCofCtheCIrisCbyCswept-sourceCanteriorsegmentopticalcoherencetomographyinaCau-casianCpopulation.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：4796-4801,C20157）LiX,WangW,HuangWetal：Di.erenceofuvealparam-etersCbetweenCtheCacuteCprimaryCangleCclosureCeyesCandthefelloweyes.Eye（Lond）C32：1174-1182,C20188）BaturCM,CSevenCE,CTekinCSCetal：AnteriorClensCcapsuleCandCirisCthicknessesCinCpseudoexfoliationCsyndrome.CCurrCEyeResC42：1445-1449,C20179）NakakuraS,KobayashiY,MatsuyaKetal：IristhicknessandCseverityCofCneovascularCglaucomaCdeterminedCusingCswept-sourceCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomog-raphy.JGlaucomaC27：415-420,C201810）InvernizziCA,CCigadaCM,CSavoldiCLCetal：InCvivoCanalysisCoftheiristhicknessbyspectraldomainopticalcoherencetomography.BrJOphthalmolC98：1245-1249,C2014＊＊＊

増大する虹彩囊腫に対し初回治療として囊腫壁切除と白内障の同時手術を行った1例

admin — Sat, 29 Sep 2018 15:24:02 +0000

《原著》あたらしい眼科35（9）：1276.1280，2018c増大する虹彩.腫に対し初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行った1例芝原勇磨田邊樹郎藤野雄次郎譚雪間山千尋JCHO東京新宿メディカルセンター眼科CACaseReportofaPatientwithaGrowingIrisCystReceivingSurgicalCystectomyandSimultaneousCataractSurgeryasInitialTreatmentYumaShibahara,TatsuroTanabe,YujiroFujino,SetsuTanandChihiroMayamaCDepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter目的：原発性虹彩.腫の治療法には穿刺吸引やレーザー治療，外科的切除などがあるが，穿刺吸引やレーザーでは術後再発や続発緑内障の報告も多い．今回，初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行い良好な結果を得たC1例を経験したので報告する．症例：45歳，男性．右眼羞明を主訴に受診した．右眼は下方の虹彩根部に.腫があり，瞳孔は上方へ偏位していた．初診からC4カ月間で腫瘤が増大して角膜内皮に接触し，併発白内障により視力も低下したため治療適応と判断した．剪刀と硝子体カッターを用いた.腫壁切除と白内障の同時手術を行い，病理組織から原発性虹彩実質内.腫と診断した．術後視力は良好で，術後C8カ月の時点まで炎症や高眼圧，.腫の再発などの合併症は認めていない．考按：外科的切除は.腫の再発や眼圧上昇といった合併症のリスクが少なく，白内障併発症例においては.腫壁切除と白内障の同時手術は根治的治療法として有用であると考えられた．CPurpose：Iriscystscanbetreatedbyneedleaspirationorlasertreatment,butpostoperativerecurrenceand/CorCsecondaryCglaucomaCareCoccasionalCcomplications.CWeCreportCaCcaseCofCirisCcystCreceivingCsurgicalCcystectomyCandsimultaneouscataractsurgeryasinitialtreatment.Casereport：A45-year-oldmalewithacystinthelowersectionCofCtheCperipheralCirisCofChisCrightCeyeCpresentedCtoCtheCclinic.CTheCcystCenlargedCwithinCfourCmonthsCaftercontactingthecornealendothelium；visualacuitywasalsoimpairedbycomplicatedcataract.Surgicalcystectomyusingscissorsandavitreouscutter,andsimultaneouscataractsurgerywereperformed；thepathologicaldiagnosiswasprimaryirisstromalcyst.Visualacuityimprovedwithoutrecurrence,in.ammationorsecondaryglaucoma,foreightmonthsafterthesurgery.Conclusion：Surgicalresectionandcataractsurgeryisane.ectiveoptionincasesofiriscystwithcomplicatedcataract.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1276.1280,C2018〕Keywords：虹彩.腫，白内障，前眼部光干渉断層計，切除手術．iriscyst,cataract,anteriorsegmentalopticalcoherencetomography,surgicalresection.Cはじめに虹彩.腫はその原因により先天性，寄生虫性，外傷性，滲出性，縮瞳薬による薬剤性，特発性に分類される1）．手術・外傷後に発生する外傷性虹彩.腫が比較的多く，特発性のものはまれである．虹彩.腫は，その大きさの増大に伴い，角膜内皮障害，虹彩毛様体炎，続発緑内障，併発白内障などの合併症を生じうるため2.9），外科的切除，レーザー光凝固，穿刺吸引などの治療が選択される2.9）．しかし，レーザー光凝固や穿刺吸引では治療後の再発や続発緑内障などの合併症が比較的高率に生じ2,7,9），外科的切除ではそれらの合併症の可能性がより低いと考えられる．白内障を伴う症例に対して外科的切除と同時に白内障手術を行った報告7）があるが，当初レーザー治療がC2回行われた後に再発を繰り返したため，最終的な治療法として.腫壁切除と白内障の同時手術が施行〔別刷請求先〕芝原勇磨：〒162-8543東京都新宿区津久戸町C5-1JCHO東京新宿メディカルセンター眼科Reprintrequests：YumaShibahara,DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter,5-1Tsukudocho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8543,JAPAN1276（120）されている7）．今回筆者らは.腫が増大傾向を示し，内容物が粘稠と考えられたため，初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行い有効であった原発性虹彩実質内.腫の症例を経験したので報告する．CI症例患者：45歳，男性．主訴：右眼羞明．現病歴：2016年C7月，右眼羞明を自覚し近医を受診した．右眼虹彩に腫瘤性病変を認めたことからC2016年C8月，当科を紹介受診となった．既往歴：10年前に両眼角膜屈折矯正手術（laserCassistedinsitukeratomileusis：LASIK）施行．家族歴，全身合併症：特記事項なし．初診時眼所見：右眼視力C0.4（1.2C×.1.5D），左眼視力C0.7（1.2C×.0.75D（.0.25DCAx180°）．右眼眼圧6mmHg，左眼眼圧C7CmmHg．両眼CLASIK後だが角膜は透明．右眼下方の虹彩根部に腫瘤性病変を認め，瞳孔は上方へ軽度偏位していた（図1a）．病変はC5.8時方向の虹彩に広がり，細隙灯顕微鏡検査でやや白色の内容物が透見され，.腫と考えられた．この時点では.腫前壁は角膜内皮には接しておらず（図1b）．中間透光体，眼底に明らかな異常はなかった．経過：初診時においては.腫による合併症を認めないことから，外来定期通院にて経過観察を行った．2017年C1月の時点で.腫の増大を認め，角膜内皮に.腫前壁が接しており（図2a），角膜内皮障害の進行が危惧された．前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentalCopticalCcoherenceCtomogra-phy：AS-OCT）によって角膜内皮と比較的厚い.腫壁の接触が確認でき，.腫内部の輝度は前房と同等で.胞性病変が示唆され（図2b），細隙灯顕微鏡所見およびCAS-OCT所見から悪性病変は否定的であった．接触による角膜内皮障害がさらに進行する可能性が高く，この時点で後.下白内障の進C図4病理組織学的所見重層扁平上皮に被覆された.胞性病変を呈しており，実質内.腫が示唆された．行により右眼矯正視力はC0.8まで低下していたため，2017年C2月に右眼虹彩.腫壁切除と白内障手術を同時に行い，摘出組織の病理検査を行った．手術所見：虹彩.腫の切除を先に行うため散瞳せずに手術を開始した．上方結膜切開の後，2.4Cmm強角膜層をC11時の位置に作製した．3時とC9時の位置の角膜輪部にサイドポートを作製し前房内を低分子粘弾性物質に置換した．虹彩剪刀を用いて虹彩.腫前壁に切開を加えると（図3a），粘性の高い白色混濁した内容物が流出したため（図3b），25ゲージ硝子体カッターを用いてこれを吸引除去した（図3c）．その後.腫壁を硝子体カッターにて切除しようと試みたが，組織が固くカッターの吸引口に入らなかったため，池田式マイクロカプスロレキシス鑷子で把持しながら虹彩剪刀で可能なかぎり広範囲に切除し，摘出した組織は病理検査に提出した．次にトロピカミド，フェニレフリンの点眼で散瞳し，瞳孔縁にアイリスリトラクターを設置してから通常どおりに水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行い手術を終了した．病理組織学的所見は重層扁平上皮に被覆された.胞性病変を呈しており，実質内.腫が示唆された（図4）．術後経過：術翌日には前房内にフィブリンの軽度析出を認めたが術後C2日目にはほぼ消失し，右眼視力は裸眼視力C1.2に改善した．通常の白内障手術と同様に抗菌薬，ステロイド，非ステロイド性抗炎症薬の点眼をそれぞれ術後C1.3カ月間行った．術後の瞳孔は正円で羞明の自覚はなく，現在術後C8カ月の時点まで炎症や眼圧上昇，虹彩.腫の再発はなく経過良好である（図5）．CII考按Shieldsは虹彩.腫を原発性と続発性に分類し，原発性虹彩.腫を色素上皮内.腫と実質内.腫に分類した10）．色素上皮内.腫は成人に発症し，7割が瞳孔縁に発生10.12），原始眼胞壁の遺残により色素上皮が解離することにより生じる13）．C実質内.腫は若年者に発症することが多く，発生異常が原因と考えられている10,11,13）．重層扁平上皮からなる.胞壁の脱落と杯細胞の粘液産生のため増大傾向を示すことが知られており，10歳以下では急激な経過をとり視力予後不良となることも多いとされている14）．原発性虹彩.腫C62例をまとめた報告によると，実質内.腫はそのうちC3例C4.8％であり，色素上皮内.腫が多数を占めた10）．本症例は外傷や薬剤使用歴などはなく，半透明の単房性であること，病理組織学的所見で.胞壁が重層扁平上皮で構成されていたことから，原発性虹彩実質内.腫と考えられた．虹彩.腫は自然経過で縮小する場合もあるが10），増大に伴い視力低下，角膜障害，白内障，続発緑内障などが発症した場合には治療適応となる．本症例では初診からC4カ月間の経過中に虹彩.腫が増大し，.腫前壁と角膜内皮の接触を認めた．増大した虹彩.腫が長期間角膜内皮に接触した症例では角膜混濁や角膜内皮障害が生じることが報告されており9），本症例でもこの時点で早期に治療を行う必要があると判断した．虹彩.腫を治療するうえで悪性腫瘍を鑑別することは重要である．悪性黒色腫や転移性悪性腫瘍では透光性に乏しく充実性の病変となるが，確定診断には病理学的検査が必要である．超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomicroscope：UBM）が診断に有用で，腫瘤内部が低輝度であれば.腫を，高輝度であれば充実性の悪性腫瘍を示唆すると考えられている5,7,9,12）．本症例では術前のCAS-OCTの所見上，腫瘤内部が前房内と同等の低輝度を示したことから，悪性腫瘍の可能性は低いと考えた．虹彩.腫の治療はこれまで穿刺吸引，アルゴンおよびYAGレーザーによる.胞穿孔，外科的切除が報告されている2.6）．レーザー治療は低侵襲で繰り返し行えるという利点があり，わが国では初回治療としてレーザー治療を選択した報告が多いが2.6），.腫の再発や穿孔後の前房内への内容物流出に伴う虹彩炎や続発緑内障などから後に外科的治療が必要となることも少なくない2,7,9）．外科的切除は侵襲的ではあるが再発や続発緑内障などの合併症のリスクが少なく，摘出組織の病理検査が可能で根治的治癒が期待できる2,7,9）．本症例はCAS-OCT所見から.腫壁が厚くレーザーで穿破するのは困難であることが予想された．また，細隙灯顕微鏡によって透見できる.腫内部が白色混濁していたことから内容物が粘稠であることが示唆され，.腫内容物の性状が漿液性であった場合はレーザー治療後の眼圧上昇が軽度だが2,3），粘稠であった場合はその程度が著しく，手術加療が必要となった過去の報告があることから2,7.9），本症例でレーザー治療を行った場合には炎症や眼圧上昇をきたして再度外科的治療が必要となる可能性が高いと考えられた．さらに併発白内障による視力低下も生じていたため，本症例では初回治療として外科的切除と白内障との同時手術を選択し，.胞壁の切開と同時に内容物を吸引除去した．虹彩.腫の手術において硝子体カッターを用いて.腫壁の切除を行った報告が散見されるが7.9），本症例では.腫壁が厚く，25ゲージ硝子体カッターの吸引口には入らなかったため，虹彩剪刀を用いて切除を行った．術後瞳孔不整を認めず炎症も軽度であり，切除組織の病理検査も容易に実施できたことから，硝子体カッターが使えない場合には本法も選択肢になりうると考えられた．本症例では.腫の増大とともに比較的急速に後.下白内障の進行も認められ，羞明や視力低下はこの影響と考えられた．また，.腫の性状や角膜との接触の評価にはCAS-OCTが有用であった．.腫壁切除と白内障の同時手術を行った既報ではレーザー治療で再発したのちに同時手術が行われており7），今回のように初回治療として.腫壁切除と白内障手術を同時に施行した報告はこれまでにない．本症例のように白内障も併発している症例においては，.腫壁切除と内容物の吸引除去，白内障との同時手術は有効な治療法であると考えられた．C文献1）Duke-ElderS：Diseaseoftheuvealtract.SystemofOph-thalmology,CHenryCKimpton,CIX.Cp754-775,CUniversityCofCLondon,London,19662）塚本秀利，中野賢輔，三島弘ほか：虹彩.胞のC6例．眼紀41：1195-1201,C19903）小西正浩，楠田美保子，竹村准ほか：レーザー治療により沈静化した特発性虹彩.腫のC1例．眼紀C46：272-275,C19954）大原國俊：光凝固を行った特発性虹彩.腫のC1例．臨眼C30：99-102,C19765）佐藤敦子，中静裕之，山崎芳夫ほか：原発性虹彩.腫に対するアルゴンレーザー二段階照射療法．眼科C39：301-304,C19976）岸茂，上野脩幸，玉井嗣彦ほか：Nd-YAGレーザー照射により消失をみた外傷性虹彩.腫のC1例．臨眼C83：227-230,C19897）野村真美，中島基宏，花崎浩継ほか：レーザー治療で再発し.腫壁切除白内障同時手術で治療した原発性虹彩.腫．眼科58：489-493,C20168）小池智明，岸章治：粘液分泌性の虹彩.腫による続発緑内障のC1例．臨眼61：1317-1319,C20079）戸田利絵，杉本洋輔，原田陽介ほか：急速に拡大する虹彩.腫に対し.腫全幅切除術を行ったC1例．臨眼C64：1855-1858,C201010）ShieldsJA：Primarycystsoftheiris.TransAmOphthalC-molSocC79：771-809,C198111）ShieldsCJA,CKlineCMW,CAugsburgerCJJ：PrimaryCiriscysts：aCreviewCofCtheCliteratureCandCreportCofC62Ccases.CBrJOphthalmolC68：152-166,C198412）ShieldsCL,ShieldsPW,ManalacJetal：Reviewofcysticandsolidtumorsoftheiris.OmanJOphthalmolC6：159-164,C201313）ShieldsCCL,CKancherlaCS,CPatelCJCetCal：ClinicalCsurveyCofC3680CirisCtumorsCbasedConCpatientCageCatCpresentation.COphthalmologyC119：407-414,C201214）LoisN,ShieldsCL,ShieldsJAetal：Primaryirisstromalcysts：ACreportCofC17Ccases.COphthalmologyC105：1317-1322,C1998＊＊＊

生理食塩水点眼後の涙液メニスカス高計測による涙囊鼻腔吻合術鼻内法の客観的術後評価

admin — Wed, 30 May 2018 15:27:52 +0000

《第6回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科35（5）：689.692，2018c生理食塩水点眼後の涙液メニスカス高計測による涙.鼻腔吻合術鼻内法の客観的術後評価谷吉オリエ鶴丸修士公立八女総合病院眼科CObjectiveEvaluationofSurgicalOutcomeofEndonasalDacryocystorhinostomyUsingTearMeniscusHeightMeasurementafterSalineInstillationOrieTaniyoshiandNaoshiTsurumaruCDepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital目的：生理食塩水点眼後の涙液メニスカス高計測により涙.鼻腔吻合術の治療効果を評価する．対象および方法：対象は涙.鼻腔吻合術鼻内法を施行した涙道閉塞C24例C24側（平均C71.8歳）．術前，手術C1.2カ月後，3.5カ月後，6.11カ月後，12カ月以降に前眼部光干渉断層計を用いて，自然瞬目下で，生理食塩水点眼前と点眼後C20秒ごとC2分間の下眼瞼涙液メニスカス高を記録した．結果：術前の涙液メニスカス高（中央値）は，点眼試験前C471Cμm，点眼試験2分後761Cμmであった．術後C1.2カ月では点眼試験前C218Cμm，点眼試験C2分後C447Cμmで，点眼試験前も点眼試験後も有意に低下し，術後C3.5カ月，6.11カ月，12カ月以降に実施した点眼試験も同様に術前より低値を示した．結論：本法は侵襲が少なく，涙道治療効果の客観的評価法として有用と考えられた．Toevaluatethesurgicaloutcomeofendonasaldacryocystorhinostomy（En-DCR）bymeasuringthelowertearmeniscusheight（TMH）aftersalineinstillation.Thisstudyincluded24eyesof24patients（meanage,71.8years）CwithCnasolacrimalCductCobstructionCwhoCunderwentCEn-DCR.CTheClowerCTMHCwasCmeasuredCwithCanteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomographyCbeforeCsurgeryCandCatC1CtoC2Cmonths,C3CtoC5Cmonths,C6CtoC11CmonthsCandC12Cmonthsorlateraftersurgery.Eachmeasurementwasperformedbeforesalineinstillationandevery20secondsfor2CminutesCafterCinstillationCinCnaturalCblinkingCconditions.CPreoperativeCTMHCwasC471CμmCbeforeCsalineCinstillationCand761Cμm2minutesafterinstillation.TMHduringpostoperative1to2monthswas218Cμmbeforesalineinstilla-tionand447Cμm2minutesafterinstillation,asigni.cantdecreasecomparedwithpreoperativeTMH.PostoperativeTMHsat3to5months,6to11monthsand12monthsorlateraftersurgerywerealsolowerthanpreoperativeTMH.TMHmeasurementwithsalineinstillationisminimallyinvasiveandusefulinobjectivelyevaluatingtheout-comeofEn-DCR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（5）：689.692,C2018〕Keywords：涙.鼻腔吻合術鼻内法，涙液メニスカス高，点眼試験，前眼部光干渉断層計．endonasalCdacryocysto-rhinostomy（En-DCR），tearmeniscusheight（TMH），instillationtest,anteriorsegmentopticalcoherencetomog-raphy.Cはじめに涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）は鼻涙管閉塞の手術治療として基本的な術式であり，涙.鼻腔吻合術鼻内法（endonasalCdacryocystorhinostomy：En-DCR）は涙.のCmarsupialization（涙.内腔を満開の花弁のように展開すること）の概念1）が広められ飛躍的に成功率が向上した2）．その治療効果は，自覚症状や吻合孔形成状態，通水検査により判断されることが一般的だが，近年では光干渉断層計を用い低侵襲で涙液貯留量を評価する方法が報告されている3.6,9）．今回，En-DCRの治療効果を客観的に評価することを目的として，生理食塩水を用いた点眼試験により涙液動態評価を試みたので報告する．〔別刷請求先〕谷吉オリエ：〒834-0034福岡県八女市高塚C540-2公立八女総合病院眼科Reprintrequests：OrieTaniyoshi,DepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital,540-2Takatsuka,Yame,Fukuoka834-0034,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（125）C689I対象および方法2014年C11月.2016年C2月までに当科でCEn-DCRを施行した24例24側（女性23側，男性1側），年齢は42.83歳（71.8C±8.7歳）を対象とした．涙道内視鏡所見による涙道の閉塞部位の内訳を図1に示す．En-DCRは全例全身麻酔下にて施行した．鼻粘膜を中鼻甲介起始部から弧状に切開したのち，鼻粘膜をC.ap状に形成し上顎骨を露出させた．上顎骨をケリソンパンチ（回転式および通常型），上方の厚い部分は骨ノミを用いて内総涙点の高さまで切除し，涙.を露出させ，眼科用クレセントナイフにて涙.を切開，できるだけ大きく展開した．涙.前弁は鼻粘膜と，涙.後弁は温存した鼻粘膜と並置し，血漿分画製剤（ボルヒールCR，べリプラストRP）を塗布して接着させた．涙管チューブ（LACRIFASTCR）を挿入し，タンポナーデとしてベスキチンガーゼを挿入し手術終了した．術後C1カ月は1.5％レボフロキサシンとC0.1％フルオロメトロン点眼，およびモメタゾンフランカルボン酸エステル水和物点鼻薬を継続した．涙液メニスカスの撮影は自然開瞼，自然瞬目を指示し，他の眼科学的検査に先がけて行った．前眼部COCT（NIDEK製光干渉断層計CRS-3000Advance）を用いて涙液メニスカス高（tearCmeniscusCheight：TMH）を計測した後，5Cmlの点眼ボトルで常温の生理食塩水をC1滴点眼し，20秒ごとC2分間を経時的に撮影した（以下，点眼試験とする）．OCT測定プログラムは，スキャンポイント数C1,024，スキャン長4.0Cmmの隅角ラインで，下眼瞼の角膜中央を通る垂直ラインで撮影した．TMHはCOCTで撮影できたメニスカス断面の上下の頂点から引いた垂線の長さを測定した．一人の検者が撮影および解析を行い，アーチファクトなどによりCOCT像が解析不能であった場合は除外した．点眼試験は，術前（n＝24），En-DCRC1.2カ月後（n＝20），3.5カ月後（n＝24），6.11カ月後（n＝21），12カ月以降（n＝12）に施行し，統計学的解析はCWilcoxonCt-testwithCBonferroniCcorrectionを用いてCTMHの術後変化を検討した．CII結果術後に，18側（75％）は流涙が自覚的に改善し，骨窓形成や通水が良好で解剖学的交通があった．自覚症状は残存するが解剖学的交通があるのがC4側（17％），涙小管の狭小化や骨窓の膜状再閉塞により追加涙道治療が必要だったのはC2側（8％）であった．En-DCR術前のCTMHは，点眼試験前C479C±235Cμm（中央値471μm），点眼試験2分後C808C±312Cμm（761Cμm）であった．術後C1.2カ月では点眼試験前C222C±107Cμm（218広範型鼻涙管閉塞広範型鼻涙管閉塞＋眼瞼下垂広範型鼻涙管閉塞＋涙小管閉塞広範型鼻涙管閉塞＋総涙小管閉塞限局型鼻涙管閉塞総涙小管閉塞急性涙.炎副鼻腔炎術後10430246810（側）図1閉塞部位ごとの症例数（n＝24）μm），点眼試験C2分後C501C±376Cμm（447Cμm）となり，点眼試験前も点眼試験後も有意に低下していた（p＜0.01）．術後3.5カ月，6.11カ月，12カ月以降に実施した点眼試験も術前より低値を示した（図2）．図3に急性涙.炎で術後再閉塞した症例の点眼試験結果を示す．術前CTMHは約C800Cμmであったが，En-DCR1カ月後は点眼試験前後ともCTMHが低下した（図3a）．2カ月後は点眼試験後にCTMH上昇傾向があったものの，自覚も通水検査も良好だった（図3b）．6カ月後には，眼脂症状の訴えがあり，TMHは術前とほぼ同程度の高値を示し，吻合孔の膜状再閉塞および涙小管高度狭窄がみられた（図3c）．そのため，En-DCR9カ月後に，涙管チューブ挿入術〔LacrifastEX（カネカ）外径C1.5mm，全長C105mm〕を施行した．チューブ留置C1.5カ月（En-DCR11カ月後）で再びCTMHが低下し（図3d），チューブ留置C4カ月（En-DCR14カ月後）では点眼試験後CTMHの上昇がみられた（図3e）が，チューブ抜去（En-DCR16カ月後）すると点眼試験後CTMHも低値を示した（図3f）．CIII考按前眼部OCTは低侵襲で涙液メニスカスを観察できるため，刺激などで容易に量的変化が生じる涙液を評価するには大変有用なツールであるが3.5），DCR後のCTMHを経過観察した研究は少ない．DCR鼻外法例を対象にCTMHを検討した研究6）では，中央値が術前C707Cμm，術後C2週目C334Cμm，術後2カ月C278μm，術後C6カ月C277μmで術直後から有意にTMHが低下したと報告しているが，これまでCEn-DCRに関しては細隙灯顕微鏡によるCTMH測定7）の他にはない．今回の点眼試験前CTMH中央値は，術前C471Cμm，手術1.2カ月後C218μm，3.5カ月後C262μm，6.11カ月後C269μm，12カ月以降C275Cμmで，点眼試験後CTMHも術後の全時期で低下したことから，En-DCRにおいても術後の涙液貯留690あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018（126）C1,5001,0005000点眼試験前20.40.1’1’20.1’40.2’■術前■1～2M■3～5M■6～11M■12M～図2涙.鼻腔吻合術鼻内法（En.DCR）術前後の点眼試験結果術後C1.2カ月から点眼試験前と点眼試験後すべての涙液メニスカス高（TMH）が低下し，術後C12カ月経過しても効果は継続していた．En-DCR前1M（a）量低下を評価できた．2M（b）本法を涙管チューブ挿入術施行例で行うと，術前，涙管チューブ留置中，涙管チューブ抜去後の順でCTMHが低下す6M（c）チューブ留置1.5M（d）チューブ留置4M（e）る4）が，CEn-DCRは術後C1.C2カ月には涙管チューブ抜去後抜去1M（f）と同等の低下を示した（図4）．CDCRは術後早期から自覚症1,000状や通水が改善し，涙管チューブ挿入術よりも確実な治癒が800TMH（μm）期待できる8）とされている．通水検査は解剖学的交通を確認するために有用な検査ではあるが，通常時の涙液動態と異なり涙点への涙洗針の挿入や水圧が加わるため，軽微な膜状閉塞などは検出できない可能性があるが，通水検査以外の客観的方法においてもCDCRの早期治癒効果が実証できたと考え6004002000ている．点眼試験は健常者でも年齢によって結果が異なり，点眼C2分後平均CTMHは，60歳未満C247.1Cμm，60歳以上C452.0Cμmで，高齢群は点眼試験後CTMHが有意に高値になる3）．また，涙管チューブ挿入術成功例を対象にした場合，点眼C2分後平均TMHは458Cμmであった4）．点眼試験に関するこれまでの研究をまとめると，En-DCR術後（対象平均C71.8歳）は健常者の高齢群，涙管チューブ挿入術成功例とほぼ同等であるが，健常者の若年群ほどは低下しないということがわかった（図5）．FujimotoらはCEn-DCR術後C2カ月時点で涙液クリアランスを評価したところ，術後メニスカスは低下するが，若い正常者に比べると涙液排出機構は不完全と報告している9）．今回対象の平均年齢はCEn-DCRも涙管チューブ挿入術もC70歳前後であり，涙道閉塞以外にも結膜弛緩や眼瞼下垂などの加齢に伴う機能的導涙障害が含まれていると想定されるが，いずれの涙道治療を選択しても年齢相応の涙液排出力が期待できることが示唆された．涙液に量的負荷をかけた場合，点眼後C2分間は反射分泌および量的負荷状態における急速相があり，その後基礎分泌下（127）図3涙.鼻腔吻合術鼻内法（En.DCR）後に再閉塞した症例（82歳，女性）の点眼試験経過の緩徐相が生じる3,10.12）．点眼試験を用いた過去の研究で点眼C2分以降に有意なCTMH変化がなかったことから，今回は測定時間を点眼C2分間に設定した．そのため真の意味での涙あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018C6911,000NLDI前チューブ留置中En-DCR前1～2M3～6M1,500チューブ抜去後median1,5006～12M12M～median5001,00050000’.1’.240’.1’2’1.20’1.40’1.20’1NLDIEn-DCRTMH（μm）8006004002000図4涙管チューブ挿入術（NLDI）4）と涙.鼻腔吻合術鼻内法（En.DCR）の比較NLDIはチューブ抜去までの過程において涙液メニスカス高（TMH）が漸減するが，En-DCRは術後早期からCTMHの低下があり，効果も持続した．youngnormal3）oldnormal3）文献postNLDI4）En-DCR（post6～12M）1）CTsirbasCA,CWormaldCPJ：CMechanicalCendonasalCdacryo-cystorhinostomyCwithCmucosalC.aps.CBrCJCOphthalmolC87：C43-47,C20032）鈴木亨：目指せC!眼の形成外科エキスパート（第C30回）涙道編DCR鼻外法Cvs鼻内法．臨眼71：C226-230,C20173）谷吉オリエ，鶴丸修士：生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定．あたらしい眼科33：C1209-1212,C20164）谷吉オリエ，鶴丸修士：涙管チューブ挿入術後の点眼負荷による涙液メニスカス高の検討．あたらしい眼科C34：C1314-1317,C2017’.240’1.20’1’.15）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,C20136）OhtomoCK,CUetaCT,CFukudaCRCetCal：TearCmeniscusCvol-umeCchangesCinCdacryocystorhinostomyCevaluatedCwithC図5点眼試験の対象別比較涙.鼻腔吻合術鼻内法（En-DCR）の点眼試験後涙液メニスカス高（TMH）は健常者の高齢群3），涙管チューブ挿入術（NLDI）成功例4）と同等であるが，健常者の若年群3）ほどは低下しない．液のターンオーバーは不明だが，TMHを指標とした残留涙液貯留量が評価できた．TMHは細隙灯顕微鏡で観察できるメニスカスの様子を直感的に表現でき，眼科スタッフによる検査が可能なため臨床上大きな利便性があるが，瞬目などによる測定誤差要因も多い5）．本法は眼科で頻用される点眼ボトルを用いるため，負荷量の大半は結膜.から流出してしまい標準偏差が大きくなる．そのためCTMHの基準値を定めることはむずかしいが，固体内での治療評価や再閉塞などによる涙液動態の変化は検出できる可能性があり，涙道治療の客観的評価法として有用であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし692あたらしい眼科Vol.35，No.5，2018quantitativeCmeasurementCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC55：C2057-2061,C20147）RohCJH,CChiCMJ：E.cacyCofCdyeCdisappearanceCtestCandCtearCmeniscusCheightCinCdiagnosisCandCpostoperativeCassessmentCofCnasolacrimalCductCobstruction.CActaCOph-thalmolC88：e73-e77,C20108）中島未央，後藤聡，小原由実ほか：涙.鼻腔吻合術の適応と手術成績．眼臨紀4：650-652,C20119）FujimotoCM,COginoCK,CMiyazakiCCCetCal：EvaluationCofCdacryocystorhinostomyCusingCopticalCcoherenceCtomogra-phyandrebamipideophthalmicsuspension.ClinOphthal-molC8：1441-1445,C201410）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：NewmethodforevaluationCofCearlyCphaseCtearCclearanceCbyCanteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomography.CActaCOphthalmolC92：105-111,C201411）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,C201412）坂井譲，井上康，越智進太郎：前眼部光干渉断層計を用いたレバミピド懸濁粒子濃度測定．あたらしい眼科C31：C1867-1871,C2014（128）

涙管チューブ挿入術後の点眼負荷による涙液メニスカス高の検討

admin — Fri, 29 Sep 2017 15:24:29 +0000

《第5回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科34（9）：1314.1317，2017c涙管チューブ挿入術後の点眼負荷による涙液メニスカス高の検討谷吉オリエ鶴丸修士公立八女総合病院眼科CTearMeniscusHeightMeasurementwithSalineInstillation,afterNasolacrimalDuctIntubationOrieTaniyoshiandNaoshiTsurumaruCDepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital目的：点眼負荷した涙液メニスカス高（TMH）を涙管チューブ挿入術前後に測定し，涙液排出能を他覚的に検討する．方法：涙管チューブ挿入術を施行した涙道閉塞患者C34眼を対象に，点眼前および点眼負荷C5分間の下方CTMHを測定記録し，治療前，チューブ留置中，抜去C1カ月後のCTMH推移を比較した．結果：点眼前CTMHは治療前と比べ留置中と抜去後は有意に低下していたが，点眼負荷CTMHは抜去後のみ低下していた．また，点眼前CTMHは治療成績による差はなかったが，点眼負荷C2分以後は症状残存群より治癒群のほうが有意に低下していた．留置中は点眼負荷TMHが高値を維持する例の割合が増し，抜去後は正常型が増えた．結論：涙道閉塞症の治療評価は，自覚症状と通水検査が用いられることが多いが，本法は低侵襲に治療成績を反映することができ，新たな客観的な評価指標となりうる．CPurpose：ToCevaluateCtearCclearanceCafterCnasolacrimalCductCintubation（NLDI）,CbyCmeasuringCtearCmeniscusheight（TMH）.Materialandmethods：Thisstudyincluded34eyesofpatientswithnasolacrimalductobstruction（NLDO）whoCunderwentCNLDI.CLowerCTMHCwasCmeasuredCbeforeCintubation,CduringCtubeCretentionCandCatConeCmonthaftertuberemoval.Ineachcase,measurementwasmadewithoutsalineinstillation,thenfor5minutesaftersalineinstillation,undernaturalblinkingconditions.ChangeinTMHoverthecoursewasexamined.Results：TMHasCmeasuredCwithoutCsalineCinstillationCdecreasedCsigni.cantlyCduringCtubeCretentionCandCafterCtubeCremoval,CbutCTMHmeasuredwithsalineinstillationdecreasedonlyaftertuberemoval.TMHwithoutsalineinstillationwasnotin.uencedbythesurgicaloutcome.TMHdecreasedsigni.cantlyaftertwominutesfollowinginstillation,withreso-lutionofsymptomsascomparedwithepiphora.Duringtuberetention,alargepercentageofpatientsshowedhighTMHbothwithandwithoutinstillation.Aftertuberemoval,thenumberofpatientswithnormalTMHincreasedbothwithandwithoutinstillation.Conclusion：SubjectivesymptomsandirrigationtestingarecommonlyusedtoevaluateCsurgicalCoutcomeCinCNLDO.CTMHCmeasurementCwithCsalineCinstillationCcanCre.ectCsurgicalCoutcomeCandCcanbeausefulindicatorfortreatmentoutcome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（9）：1314.1317,C2017〕Keywords：涙液メニスカス高，涙管チューブ挿入術，涙液排出能，前眼部光干渉断層計．tearCmeniscusCheight,nasolacrimalductintubation,lacrimaldrainagefunction,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.Cはじめに眼表面の涙液量のC90％は上下の涙液メニスカス部分に貯留しており1），下方の涙液メニスカス高（tearCmeniscusheight：TMH）が総涙液量に比例するといわれている．下方の涙液メニスカスが涙道手術後に変化する現象は手術の涙液排出効果をよく反映すると考えられ，この経過を調べることは手術効率の他覚的評価の一助となりうる2）．しかし，患者が検査直前に涙を拭いてしまうことや測定部位の違いによっても結果の再現性が低下する．筆者らは健常者と涙道閉塞患者に対し，生理食塩水を点眼負荷して下方CTMHの推移を〔別刷請求先〕谷吉オリエ：〒830-0034福岡県八女市高塚C540-2公立八女総合病院眼科Reprintrequests：OrieTaniyoshi,DepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital,540-2Takatsuka,Yame,Fukuoka830-0034,JAPAN1314（102）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（102）C13140910-1810/17/\100/頁/JCOPY検討し，涙液排出能低下を客観的に記録する方法を報告した3）．今回は，涙管チューブ挿入術（nasolacrimalCductCintu-bation：NLDI）前後に本法を施行し，治療評価に応用可能か検討した．CI対象および方法対象は，2014年C12月.2016年C5月に当科受診し，内視鏡直接穿破法（directCendoscopicprobing）およびシース誘導チューブ挿入術（sheathCguidedCintubation：SGI）を施行した後天性涙道閉塞のうち，チューブ抜去後C1カ月以上経過観察ができた女性C29眼，男性C5眼の計C34眼，平均年齢C68.2C±12.5歳（43.88歳）である．チューブは全例CLACRIFASTCR（直径C1.0Ccm，全長C10.5Ccm，カネカメディクス）を使用した．チューブ留置中はC0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR）とC1.5％レボフロキサシン（クラビットCR）を1日4回点眼し，2.4週ごとに定期的に外来で涙道洗浄を行った．チューブ抜去後はC0.1％プラノプロフェン（ニフランCR）を約1カ月点眼した．事前に研究に対する説明を行い，本人の同意を得た．外傷や経口抗がん剤CTS-1CR内服，顔面神経麻痺，眼涙.より近位の閉塞涙.より近位の閉塞＋鼻涙管閉塞鼻涙管閉塞その他§Wilcoxont.testwithBonferronicorrectionp＜0.01図3点眼前TMHの治療成績による比較治癒群の点眼前CTMHは治療前と比し留置中と抜去後に有意な低下がみられた．C瞼下垂術後，機能性流涙は対象から除外した．対象の詳細を図1に示す．TMH撮影には，前眼部観察用アダプタを取り付けたNIDEK製光干渉断層計CRS-3000Advance（以下，OCT）を用いた．測定プログラムは，OCTスキャンポイント数C1,024，スキャン長C4.0Cmmの隅角ラインで，下眼瞼の角膜中央を通る垂直ラインで撮影した．まず他の眼科学的検査の前に点眼前CTMHを測定した後，常温の生理食塩水の入った点眼ボトル（5Cml）でC1滴点眼し，20秒ごとに点眼負荷CTMHをC5分間，自然瞬目のまま継続測定した．TMHはCOCTで撮影できたメニスカス断面の上下の頂点から引いた垂線の長さを測定した．一人の検者が撮影および解析を行い，アーチファクトなどによりCOCT像の解析不能であった場合は除外した．C涙.より近位の閉塞涙.より近位の閉塞＋鼻涙管閉塞鼻涙管閉塞■治癒群（n＝23）■症状残存群（n＝8）■ドライ群（n＝3）Wilcoxont-testwithBonferronicorrection§§p＜0.01§p＜0.05図4点眼負荷TMH（5分後）の治療成績による比較治癒群の点眼負荷CTMHは治療前と留置中では有意差はなく，抜去後に有意に低下した．（103）あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1315●治癒群（n＝23）■症状残存（n＝8）▲ドライ（n＝3）治療前チューブ留置中抜去後TMH（μm）1,5001,5001,5001,0001,0001,000変化なし§5005005000pre1’2’3’4’5’0pre1’2’3’4’5’0pre1’2’3’4’5′§Wilcoxont-testwithBonferronicorrectionp＜0.01図5TMHの経時変化TMHは点眼直後から漸減し，1分C40秒以降は一定になった．C正常型点眼後異常型異常型.3カ月後），③チューブ抜去C1カ月後（NLDIのC4.5カ月1,000後）の計C3回行った．CTMHの検討は，①治療前，②チューブ留置中（NLDIのC1II結果NLDI後の治療成績は，チューブ抜去後に通水可能で自覚的に症状が完治したもの（以下，治癒群）23眼（68％），通水不可または自覚的に症状が残存していたもの（以下，症状残存群）8眼（23％），通水可能になり，乾燥感を自覚したもの（以下，ドライ群）3眼（9％）であった．閉塞部位により治療成績に有意差はみられなかった（図2）．点眼前CTMHは，治癒群において治療前よりチューブ留置TMH（μm）5000中と抜去後に有意に低下した．症状残存群，ドライ群は治療治療前前，留置中，抜去後のいずれの検討時期でも有意差はなかった（図3）．点眼C5分後の点眼負荷CTMHは，治癒群の治療前留置中と留置中に差はなく，抜去後に有意に低下した（図4）．点眼負荷CTMHは治療前ではC1分C40秒以降，留置中では抜去後pre1’2’3’4’5’323532正常型点眼後異常型異常型4141187615940秒以降，抜去後ではC1分C40秒以降は有意な変化がみられなくなった（図5）．TMHの経時推移を個々に観察すると，点眼前CTMHも点眼負荷CTMHもほぼ正常のもの（正常型），点眼前CTMHは正常だが点眼負荷CTMHが高値を示すもの（点眼後異常型）点眼前CTMHも点眼負荷CTMHも高値であるもの（異常型），のC3タイプに分類できた．今回は正常CTMHをC500μm以下と定義して検討したところ，治療前はC3タイプがほぼ同じ割合で存在していたが，チューブ留置中は正常型（41％）と点眼後異常型（41％）の割合が増し，抜去後は正常型（76％）が増加していた（図6）．また，点眼負荷CTMHの経時変化のパターンを治療成績別に比較してみると，治療前およびチューブ留置中には治療成績間の差はないが，抜去後には点眼C2分以降の点眼負荷CTMHは治癒群より症状残存群が有意に高値を示していた（表1）．C020406080100（％）図6TMH推移のタイプ点眼後のCTMH推移の模式図（上段）．留置中は正常型と点眼後異常型の割合が増え，抜去後は正常型が増えた（下段）．III考按筆者らはCNLDIを施行した患者を対象に，点眼負荷CTMHを指標とし，涙液排出能の評価を行った．永岡ら4）はCSGI前後のCTMHを比較したところ，術前（平均C554Cμm）より，留置中（437Cμm）および抜去後（439Cμm）は有意にCTMHが低下したことを報告している．今回の結果も永岡らと同様，通水良好なものは点眼前CTMHが留置中と抜去後は術前より低下していたがチューブ留置中に点眼後異常型がC41％と増加していた．高度眼瞼下垂例は除外したものの，軽度老人性眼瞼下垂や結膜弛緩例は混在していたことからチューブ以外のC（104）表1NLDI治療成績別TMH平均治療前チューブ留置中抜去後（中央値）点眼前2分後5分後点眼前2分後5分後点眼前2分後5分後治癒C504±315984±638799±614245±157725±653640±607289±208458±291n＝23C（4C14）C（8C81）C（7C07）C（1C87）C（5C21）C（4C68）C（1C64）C（3C55）C症状残存C416±248966±550811±310578±4611376±9671274±1119497±261897±508n＝8C（3C55）C（7C18）C（7C66）C（3C82）C（9C95）C（C1011）C（4C44）C（7C25）CドライC681±252929±244963±210444±184825±318719±317217±121276±154n＝3C（7C31）C（C1026）C（C1063）C（3C55）C（9C95）C（8C67）C（2C43）C（2C60）C400±264＊（339）＊731±444（549）341±186（251）点眼前CTMHは治療成績による差はなかった．抜去後の点眼負荷C2分以降のCTMHは治癒群より有意に症状残存群が高かった．＊Mann-WhitneyU-testwithBonferronicorrectionp＜0.05（単位：μm）表2前眼部OCTを用いた他のメニスカス測定法との比較内容特徴CZhengXetal8）5Cμlの生理食塩水を点眼負荷し，点眼からC30秒までの急速相の涙液メニスカスを評価する．低刺激で短時間に測定可能．急速相の評価であるため測定するタイミングが重要．井上ら7）レバミピドC10Cμl点眼後の涙液メニスカスを撮影し，レバミピド濃度の経時変化を評価する．涙液クリアランスの評価が可能．C5分以降の測定や懸濁液の改良が課題．本法点眼ボトルC1滴分（約C50Cμl）の生理食塩水を点眼負荷し，5分間の涙液メニスカスを評価する．簡便でマイクロピペットが不要．負荷点眼量が多いため，再現性に課題．涙液排出能を評価導涙障害も含まれている可能性があるが，抜去後に正常型が76％と増加したことから，留置チューブが導涙機能を妨げている例があることが示唆された．正常型と点眼後異常型を合わせたC82％については点眼前CTMHがほぼ正常であり，加齢に伴う涙液分泌の低下5）により涙液量の均衡を保っていると考えられた．一般的にCNLDIはCDCRに比べると治癒率が低いことが知られており，鶴丸ら6）はCSGI後のC27.4％が再閉塞したと報告している．今回の検討で，チューブ留置中は通水可能であっても，点眼負荷CTMHが高いまま推移する例においては，抜去後に流涙症状が残存し，通水陰性になる例が少なからず存在した．チューブ留置中から治療成績の予測ができる可能性があるが，さらに症例数を増やして検討する必要がある．健常者で点眼負荷CTMH推移を調べると，点眼直後は反射分泌と量的負荷状態の急速相となり，点眼C2分後には量的負荷のない緩徐相が生じる3,7）．今回も点眼C2分以降のCTMHは変化せず推移していたため，今後は測定時間を点眼C2分間に短縮できると考える．前眼部COCTを用いた他の涙液動態試験との比較を表2に示した．涙道診療において，前眼部COCTなどによる非侵襲的メニスカス測定はますます重要度が増すと考えられ，検査方法の標準化と評価法の確立が必要である．本法はCTMHを指標にして涙液貯留量を評価しているため涙液クリアランスの測定ができないのが課題であるが，簡便かつ事前に患者が涙を拭いていても評価が可能という利点があり，臨床現場で有用な検査の一つになりえると考えられた．（105）利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HollyCFJ：PhysicalCchemistryCofCtheCnormalCandCdisor-deredtear.lm.TransOphthalmolSocUK104：374-380,C19852）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,C20133）谷吉オリエ，鶴丸修士：生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定．あたらしい眼科C33：1209-1212,C20164）永岡卓，堀裕一，金谷芳明ほか：涙管チューブ挿入術前後の涙液動態の変化．臨眼68：1031-1035,C20145）HigashiharaCH,CYokoiCN,CAoyagiCMCetCal：UsingCsynthe-sizedConionClachrymatoryCfactorCtoCmeasureCage-relatedCdecreasesinre.ex-tearsecretionandocular-surfacesen-sation.JpnJOphthalmol54：215-220,C20106）鶴丸修士，野田佳宏，山川良治：涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術後の再閉塞の検討．眼科手術C29：473-476,C20167）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,C20148）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：NewmethodforevaluationCofCearlyCphaseCtearCclearanceCbyCanteriorCseg-mentCopticalCcoherenceCtomography.CActaCOphthalmolC92：105-111,C2014あたらしい眼科Vol.34，No.9，2017C1317

生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定

admin — Tue, 30 Aug 2016 15:28:17 +0000

《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（8）：1209?1212，2016c生理食塩水点眼による涙液メニスカス高の経時的測定谷吉オリエ鶴丸修士公立八女総合病院眼科SerialMeasurementsofTearMeniscusHeightwithInstillationofSalineOrieTaniyoshiandNaoshiTsurumaruDepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital前眼部光干渉断層計により撮影した涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）を指標とし，生理食塩水点眼後の涙液排出能を検討した．対象は健常成人36眼（60歳未満17眼，60歳以上19眼）と涙道閉塞例48眼で，自然瞬目下で，生理食塩水点眼前と点眼後5分間の下眼瞼TMHを記録した．点眼前平均TMHは健常成人（216.0μm）より，涙道閉塞例（606.8μm）のほうが有意に高かった．健常成人においては，60歳未満が点眼2分後に点眼前と有意差がなくなったのに対し，60歳以上は次第に低下するものの，5分経過後も点眼前より有意に高かった．涙道閉塞例は，点眼後TMHが高いまま変化せず推移していた．自覚症状とTMHの間に相関はなかった．本法は非侵襲的に涙液排出能を定量することができ，涙道診療において有用な検査法になる可能性がある．Purpose：Toevaluatetearclearanceaftersalineinstillationbymeasuringtearmeniscusheight（TMH）withanteriorsegmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）.Materials：Thisstudyincluded36eyesofnormalsubjects（17eyesofsubjectslessthan60yearsofageand19eyesofsubjects60yearsorolder）and48eyesofsubjectswithnasolacrimalductobstruction（NLDO）.LowerTMHwasmeasuredundernaturalblinkingbeforesalineinstillationandfor5minutesafterinstillation.Results：MeanTMHbeforeinstillationwassignificantlyhigherinsubjectswithNLDO（606.8μm）thaninnormalsubjects（216.0μm）（p＜0.01）.Innormalsubjectsbelow60yearsofage,TMHat2minutesafterinstillationdidnotdiffersignificantlyfrombeforeinstillation,whereasinsubjects60yearsandolder,TMHgraduallydecreasedafterinstillation,butat5minutesremainedhigherthanbeforeinstillation.InsubjectswithNLDO,TMHincreasedafterinstillationandremainedincreased.TherewasnocorrelationbetweensubjectivesymptomsandTMH.Conclusions：TearclearancecanbequantitativelyandnoninvasivelyevaluatedbymeasuringTMHwithAS-OCT,andTMHmeasurementcanbeusefulindiagnosinglacrimaldrainagefunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（8）：1209?1212,2016〕Keywords：涙液メニスカス高，前眼部光干渉断層計，涙道閉塞，涙液排出能．tearmeniscusheight,anteriorsegmentopticalcoherencetomography,nasolacrimalductobstruction,lacrimaldrainagefunction.はじめに流涙症はさまざまな要因により，涙液の分泌過多あるいは排出障害を生じる疾患の総称であり，眼不快感や視機能異常を伴うと定義されている1）．これまで眼表面の涙液貯留量を評価する目的で，涙液メニスカスの高さ（tearmeniscusheight：TMH），奥行き，曲率半径など，さまざまな側面から検討されてきた．なかでも，下方TMHは診断精度が高く2.），睫毛や眼瞼縁の影響が少ないことから，涙液量を評価する代表的な指標となっている．前眼部光干渉断層計（以下，前眼部OCT）を用いたTMH撮影は，従来の方法と比べ，非侵襲的で客観性に優れており，ドライアイ鑑別に有用との報告がある3）．しかし，流涙症患者の場合は，違和感から涙を拭くことが習慣になっている場合も多く，本来のメニスカス撮影ができないことがある．また，メニスカス自体が，瞬目や測定部位，眼瞼形状の影響を受けるため，そのデータの信頼性や再現性が問題になることがある．そこで，今回筆者らは，点眼負荷により検査直前の条件を統一し，同一部位を経時的に測定することで，正確なTMH評価の可能性を検討した．I対象および方法対象は，流涙や眼脂，ドライアイ症状がなく，通水検査陽性であった健常成人36眼と，平成26年10月～平成27年8月に当科受診し，涙道内視鏡により涙道閉塞と診断された48眼である．健常成人は，60歳未満の17眼と60歳以上の19眼に分けて年齢間の比較検討を行った（表1）．事前に研究に対する説明を行い，本人の同意を得た．外傷性や経口抗がん剤TS-1R内服，顔面神経麻痺，眼瞼下垂，高度結膜弛緩症，涙道狭窄例は対象から除外した．TMH撮影には，前眼部観察用アダプタを取り付けた光干渉断層計RS-3000Advance（NIDEK）を用いた．測定プログラムは，OCTスキャンポイント数1024，スキャン長4.0mmの隅角ラインで，下眼瞼の角膜中央を通る垂直ラインで撮影した．まず他の検査に先駆けて対象のTMHを測定した後，常温の生理食塩水の入った点眼ボトル（5ml）で1滴点眼し，20秒ごとに5分間測定した．測定中の5分間は顔を顎台に乗せたまま自然な瞬目を心掛けていただくよう説明した．TMHはOCTで撮影できたメニスカス断面の上下の頂点から引いた垂線の長さを測定した．1人の検者が撮影および解析を行い，アーチファクトなどによりOCT像の解析不能であった場合はデータから除外した．涙道閉塞患者には症状に関する問診を行い（図1），自覚症状とTMHの関連性についても検討した．II結果1.健常成人について（図2）点眼前TMHは60歳未満が173.5±38.1μm，60歳以上が251.1±125.8μmであった．点眼により一時的にTMHが高くなり，60歳未満が2分後には点眼前と差がなくなったのに対し，60歳以上は徐々に低下するものの，5分経過しても点眼前より有意に高かった．点眼前TMHでは年齢による差がなかったが，点眼後のTMH推移では60歳以上のほうが有意に高い結果となった．2.涙道閉塞例について（図3）点眼前TMHは，涙道閉塞例616.8±319.9μmで健常成人の216.0±104.3μmより有意に高かった．涙道閉塞例は，点眼前と比べ，点眼後すべての時点において有意にTMHが高く，健常成人と比べると，全時点で涙道閉塞例のほうが高いTMHを示した．3.自覚症状との関連について（図4）8項目の問診項目それぞれにおいて，TMHとの相関を検討した．その結果，点眼前から点眼後TMHのいずれにおいても各種自覚症状とTMHに明らかな関連はなかった．III考按今回筆者らは，前眼部OCTを用いて，生理食塩水点眼後5分間のTMHの変化を測定した．健常成人の点眼後の結果は，若年者よりも高齢者のほうが元のTMH水準まで戻るのに時間を要した．Zhengら5）は，筆者らと同様に生理食塩水を点眼負荷し，点眼直後と30秒後のTMHの減少率から涙液クリアランス率［（TMH0sec?TMH30sec）/TMH0sec］を算出したところ，正常若年群35.2％，正常高齢群12.4％で有意な変化があったとしている．今回の検討では，点眼液を確実に結膜?に入れるため，いったん頭位を上に向け検者が点眼したのちOCTの顎台に顔を乗せて測定した．また，点眼直後は瞬目過多となり撮影困難であったため，点眼20秒後を最初の測定ポイントに設定した．この点眼20秒後と40秒後から算出した平均涙液クリアランス率は，健常若年28.3％，健常高齢12.8％，涙道閉塞2.5％で，Zhengらとほぼ同様の結果が得られた．高齢者で涙液クリアランス率が低下することについては，眼瞼ポンプや涙小管ポンプ作用の動力源である眼輪筋やHorner筋が加齢に伴って弱まる6）ことによる涙液排出能低下が考えられる．また，涙液メニスカス遮断を引き起こす結膜弛緩の影響も無視できない．今回対象から高度結膜弛緩症の患者を除外しているものの，結膜弛緩そのものは加齢とともに増加し，60歳以上の眼では98％以上に多少なりとも存在しているというデータがある7）．結膜弛緩の多くが無症候性である8）ため，自覚症状がなく通水検査陽性の健常者であっても，結膜弛緩による導涙機能の低下が反映された可能性は否定できない．涙道閉塞例について，点眼前TMHは既報9）と同様，涙道閉塞患者は健常成人より有意に高かった．下眼瞼TMHの正常値については機種により差があるものの，およそ0.23～0.29mm9～12）である．仮に正常値上限を0.3mmとすると，今回対象にした涙道閉塞例の10.4％（5眼）が正常範囲内であり，通常の撮影法から涙道閉塞の有無を鑑別することはむずかしい（図5）．点眼前に正常値を示した5眼について，詳細を表2に示す．点眼5分後には高いTMHを示した例（No.2,5）については，検査前に涙を拭いてしまったため点眼前のTMHが低く撮影されたか，もともと涙液分泌量が少なく涙液排出能が低下した状態でバランスがとれていた可能性がある．また，全例涙道内視鏡による直視下で閉塞所見を呈しているにもかかわらず，5眼中3眼はやはり点眼後も正常値まで回復することができていた．涙道閉塞があっても涙液排出能が良好な例に関しては，今後閉塞状況などのデータをふやしてさらに検討する予定である．前眼部OCTによる涙液メニスカス測定は簡便に定量が可能で，客観性の高いデータを示すことができる．しかし，流涙症状が強ければ涙液貯留状態が刻々と変化するため，測定するタイミングによって計測結果が大きく異なることがある．本法は検査の汎用性を高める目的で，マイクロピペットを用いず，一般的な点眼ボトルを用いた．そのため，点眼液の大半が結膜?からあふれ，点眼直後のTMHには個体差が大きかった．しかし，同一部位を経時的に測定することで，測定部位の影響をうけることなく固体内の涙液排出能を客観的に記録することができた．従来から導涙機能評価に用いられているJones法やフルオレセインクリアランス試験に比べ，本法は定量性に優れ，検査による侵襲もない13）．ただし，より測定時間が短縮でき，解析結果をリアルタイムで表示ができるようになれば，より臨床的な検査法となることが期待できる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）横井則彦：巻頭言─流涙症の定義に想う─．眼科手術22：1-2,20092）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,20133）CzajkowskiG,KaluznyBJ,LaudenckaAetal：Tearmeniscusmeasurementbyspectralopticalcoherencetomography.OptomVisSci89：336-342,20124）SmirnovG,TuomilehtoH,KokkiHetal：Symptomscorequestionnairefornasolacrimalductobstructioninadults─anoveltooltoassesstheoutcomeafterendoscopicdacryocystorhinostomy.Rhinology48：446-451,20105）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearlyphasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol92：105-111.20146）栗橋克昭：導涙機構の加齢による変化．ダクリオロジー─臨床涙液学─，p57-58，メディカル葵出版，19987）MimuraT,YamagamiS,UsuiTetal：Changeofconjunctivochalasiswithageinahospital-basedstudy.AmJOphthalmol147：171-177,20098）横井則彦：結膜弛緩症と流涙症の関係について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：52-54,20139）ParkDI,LewH,LeeSY：TearmeniscusmeasurementinnasolacrimalductobstructionpatientswithFourierdomainopticalcoherencetomography：novelthree-pointcapturemethod.ActaOphthalmol90：783-787,201210）SaviniG,GotoE,CarbonelliMetal：Agreementbetweenstratusandvisanteopticalcoherencetomographysystemsintearmeniscusmeasurements.Cornea28：148-151,200911）BittonE,KeechA,SimpsonTetal：Variabilityoftheanalysisofthetearmeniscusheightbyopticalcoherencetomography.OptomVisSci84：903-908,200712）OhtomoK,UetaT,FukudaRetal：Tearmeniscusvolumechangesindacryocystorhinostomyevaluatedwithquantitativemeasurementusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci55：2057-2061,201413）鄭暁東：前眼部OCT点眼負荷涙液クリアランス試験．あたらしい眼科31：1645-1646,2014〔別刷請求先〕谷吉オリエ：〒830-0034福岡県八女市高塚540-2公立八女総合病院眼科Reprintrequests：OrieTaniyoshi,DepartmentofOphthalmology,YameGeneralHospital,540-2Takatsuka,Yame,Fukuoka830-0034,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY表1対象の内訳1210あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（128）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.8，20161211図1問診項目NLDO-SS4）を参考に自作した．8項目の症状の強さを10段階で回答する図2健常成人のTMH推移60歳未満は点眼2分後には点眼前のTMHと差がなくなったが，60歳以上は点眼5分後においても点眼前のTMHより高かった．図3健常成人と涙道閉塞におけるTMH推移の比較涙道閉塞例は，点眼によりTMHが上昇したまま，5分経過後も変化がなかった．図4質問の1例とTMHの関係すべての質問項目において，TMHと有意な相関はなかった．図5点眼前の健常成人と涙道閉塞のTMH分布涙道閉塞例のうち5眼（10％）はTMH300μm以下であった．表2点眼前にTMH300μm以下であった涙道閉塞5症例1212あたらしい眼科Vol.33，No.8，2016（130）

前眼部光干渉断層計を用いたレバミピド懸濁粒子濃度測定

admin — Tue, 30 Dec 2014 15:25:59 +0000

《原著》あたらしい眼科31（12）：1867.1871，2014c前眼部光干渉断層計を用いたレバミピド懸濁粒子濃度測定坂井譲＊1井上康＊2越智進太郎＊2＊1市立加西病院眼科＊2医療法人眼科康誠会井上眼科MeasurementofRebamipideConcentrationwithAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyJoeSakai1），YasushiInoue2）andShintaroOchi2）1）KasaiCityHospital,2）InoueEyeClinic目的：涙液クリアランスを評価する目的で，前眼部光干渉断層計CASIAR（SS-1000，TOMEY）を用い，レバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下，レバミピド）の涙液メニスカス中での経時的な濃度変化を測定した．対象および方法：健常ボランティア11名11眼を対象とした．CASIARを用い，レバミピド10μl点眼後の涙液メニスカス高（TMH）および涙液メニスカス内の平均輝度（MGV）を1分ごとに測定限界まで測定した．画像解析にはImageJ（アメリカ国立衛生研究所）を用いた．MGVから算出されたレバミピド濃度の経時変化よりレバミピドクリアランスおよび涙液量を求めた．結果：点眼5分後までの測定が可能であり，涙液量は7.0±8.3μlであった．TMHの有意な上昇が点眼直後から点眼2分後に認められたため（p＜0.05），点眼直後から点眼2分後を点眼および反射分泌による量的負荷状態の急速相，点眼2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．レバミピドクリアランスは急速相では122.4±84.5％/min，緩徐相では35.7±31.3％/min，であった．結論：CASIARを用いて涙液中でのレバミピドのクリアランスを測定することが可能であった．Purpose：Toevaluatetearclearance,concentrationsofrebamipideophthalmicsuspensionsweremeasuredwiththeanteriorsegmentopticalcoherencetomography.MethodsandParticipants：Enrolledinthisstudywere11eyesof11volunteers；theCASIARSS-1000（TOMEY,Japan）wasused.After10μlof2％rebamipideophthalmicsuspensionwasinstilled,tearmeniscusheight（TMH）andmeangrayvalueinthetearmeniscusweremeasuredeachminutetothedetectionlimitandanalyzedbyImageJ（NIH）.Rebamipideclearanceandtearvolumewerecalculatedfromthetimecourseofrebamipideconcentration,obtainedfromthemeangrayvalue.Results：Measurementsatupto5minutesafterinstillationwerepossible.Tearvolumewas7.0±8.3μl.TMHincreasedsignificantlyjustafterandat2minutesafterinstillation（p＜0.05）,sowedefinedrebamipideclearanceat0-2minutesafterinstillationastheacutephaseunderreflectivehypersecretion,andrebamipideclearanceat2-5minutesafterinstillationastheslowphasewithoutquantitativeload.Therebamipideclearanceacuteandslowphaseswere122.4±84.5％/minand35.7±31.3％/min,respectively.Conclusion：WithCASIAR,therebamipideconcentrationcanbemeasuredandrebamipideclearancecanbecalculatedfromthetimecourseofrebamipideconcentration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1867.1871,2014〕Keywords：涙液クリアランス，レバミピド懸濁点眼液，前眼部光干渉断層計．tearclearance,2％rebamipideophthalmicsuspension,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.はじめに近年，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の普及に伴い，OCTを用いた涙液の定量評価が試みられるようになってきた．鈴木は1），OCTにより涙道閉塞の術前後の涙液メニスカスを測定し，手術による涙液量の変化を検討している．Zhengら2）は，生理食塩水点眼直後と30秒後の涙液メニスカスの変化から，量的負荷状態での涙液クリアランスを評価している．また，井上ら3）は，前眼部アダプタを装着した後眼部OCTを用いて，涙液メニスカス中のレバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚〔別刷請求先〕坂井譲：〒675-2393兵庫県加西市北条町横尾1丁目13番地市立加西病院眼科Reprintrequests：JoeSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmologyKasaiCityHospital,1-13Yokoo,Houjou-cyou,Kasaicity6752393,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）1867製薬，以下，レバミピド）の粒子の平均輝度から粒子濃度を算出し，粒子濃度の変化から涙液クリアランスを測定する試みを行っている．今回，筆者らはより光源波長の長い前眼部OCT，CASIAR（SS-1000，TOMEY）を用いた涙液クリアランス測定を目的として，涙液メニスカス中のレバミピドの濃度変化を測定した．I対象および測定方法1.対象ドライアイ，角膜疾患，涙道通水障害を有さない健常ボランティア11名11眼（男性3名女性8名），年齢40.0±10.6歳（範囲：27.51歳）を対象とした．2.測定方法測定はCASIARのRasterVスキャンを用い，同時に撮影した上下の涙液メニスカスを比較するためスキャン幅を16mmに設定した．レバミピド濃度と平均輝度の相関を確認する目的で，オートレフラクトメータ（KR-8900R，TOPCON）のキャリブレーション用模擬眼に生理食塩水で希釈した2％，1％，0.5％，0.25％，0.125％，0.0625％，0.03125％，0.015625％，0.0078125％のレバミピド希釈液10μlをマイクロピペットにて点眼し，CASIARにて撮影した．健常ボランティアの同意を得た後，点眼前の涙液メニスカスを撮影した．撮影は自然瞬目下にて行い，撮影中は涙を拭うなど眼瞼に触れないよう指示した．その後，左眼にマイクロピペットを用いてレバミピドを10μl点眼し，点眼後は1分間隔で5分後まで撮影した．撮影した画像をJPEGに変換し，パーソナルコンピュータに取り込み，画像処理ソフトウェアImageJ1.47v（アメリカ国立衛生研究所）を用いて平均輝度（meangrayvalue：MGV），涙液メニスカス高（TMH）を算出した．本研究は加西病院倫理審査委員会の承認を得て行われた．II結果1.模擬眼での測定結果各濃度のレバミピドと模擬眼に点眼された各濃度のレバミピドのOCT画像を図1に示す．図2に眼球のX軸，Y軸，Z軸とOCT画像上のY軸，Z軸を示す．CASIARではX軸幅は点光源の直径で規定されている．模擬眼に点眼したレバミピドのMGVは，Y軸方向の測定幅には影響されないが，Z軸方向では液面から離れるに従い減衰していた（図3）．Z軸方向の各解析幅におけるMGVとレバミピド濃度との相関を図4に示す．Z軸解析幅を最も相関の強い10pixelとすると（1pixel＝10μm），レバミピド濃度＝0.00000937041725e0.02860659276375＊MGV（r2＝0.967）の関係式が得られた．2.健常者での測定結果健常者でのレバミピド検出限界時間は平均約5分間であり，レバミピドの濃度曲線から予測されるレバミピドの95％消失時間は8分30秒であった．TMHは点眼直後，1分後および2分後に有意差を認めたため（図5），井上ら3）の報告と同様に点眼直後から点眼2分後までを反射分泌および量的負荷状態における急速相，点眼2分後から5分後までを量的負荷のない緩徐相とし，以下の検討を行った．2％1％0.5％0.125％0.0625％0.03125％0.015625％0.0078125％図1レバミピド原液および生理食塩水で希釈したレバミピド希釈液とCASIARで撮影したOCT像上：レバミピド原液および生理食塩水で希釈した各レバミピド希釈液．下：模擬眼に点眼したレバミピド原液および希釈液のOCT像．1868あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（130）Y軸OCT像Z軸Z軸X軸LowerlidCorneaTearMeniscusOCTの測定部位Y軸図2眼球のX軸，Y軸，Z軸とOCT像上のY軸，Z軸0.000010.00010.0010.010.11050100150200250レバミピド濃度（mg/μl）：10pixel：70pixel：30pixel：90pixel：50pixely＝0.00000937e0.0287×平均輝度r2＝0.967MGV図4各Z軸解析幅におけるレバミピド濃度とmeangrayvalue（MGV：平均輝度）との相関模擬眼で得られた関係式を用いて涙液メニスカス内のMGVからレバミピド濃度を算出した．また，点眼直後のレバミピド濃度から涙液量を，涙液量（μl）＝10μl×（点眼したレバミピド濃度.点眼直後レバミピド濃度）/点眼直後レバミピド濃度の式より算出すると，健常者の涙液量は7.0±8.3μlであった．下方涙液メニスカス内のレバミピド濃度の経時変化を図6に示す．レバミピドのクリアランスはレバミピドクリアランス（％/min）＝Ln（slope）×100を用いて算出した．点眼直後から5分後までのレバミピドクリアランスは66.5±37.8％/min，急速相は122.4±84.5％/min，緩徐相は35.7±31.3％/min，であった（表1）．図7に毎分ごとのレバミピドクリアランスの変化を示す．上下の涙液メニスカスを同時に撮影することができた11眼中2眼では，上下涙液メニスカス内のレバミピド濃度はほぼ同様の変化を示した（図8）．Y軸Z軸①②MGV150100500Y軸MGV150100500Z軸図3模擬眼におけるY軸，Z軸とmeangrayvalue（MGV：平均輝度）の測定結果III考按今回使用した前眼部OCTCASIARは，光源波長が後眼部OCTよりも長いことが特徴である．後眼部OCTは光源波長が870.880nmであり，解像度は高いが組織深達度は低く4），前眼部OCTは光源波長が1,310nmで解像度は劣るものの組織深達度が高い．前眼部OCTを使用することにより，特に高濃度での懸濁粒子による反射の減衰を少なくすることができ，高濃度でのより正確なMGVの測定が可能になると考えられる．点眼直後の下方涙液メニスカス内のレバミピド濃度から算出された涙液量は7.0±8.3μlとMishimaら5）や清水ら6）の報告とほぼ同様であった．また，上下の涙液メニスカスを同時に撮影できたのは2眼のみであったが，上下の涙液メニスカス内のレバミピド濃度に明らかな差はなかった．これらのことから，点眼直後の瞬目により均一に混合されたレバミピド懸濁粒子はその後の測定中でも自然瞬目により涙液中での（131）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141869＊00.20.40.60.81BL0min1min2min3min4min5minTMH（mm）＊＊＊＊点眼後の経過時間Kruskal-Wallistest多重比較：Steel：＊p＜0.05＊＊p＜0.01図5TMHの経時変化表1涙液量とレバミピドクリアランス年齢（歳）40.0±10.6涙液量（μl）7.0±8.3レバミピドクリアランス（％/min）点眼直後.5分後66.5±37.8急速相（点眼直後.2分後）122.4±84.5緩徐相（2分後.5分後）35.7±31.3均一性が保たれていたと考えられる．レバミピド点眼後から測定終了時までの観察では眼瞼皮膚表面にレバミピドの付着は認められなかった．涙液メニスカスに貯留可能な涙液の増加量は最大で25μlとされていることから5），今回点眼した10μlのレバミピドは健常者では眼瞼を越えてこぼれることなく涙道を経由して排出されたと考えられる．ZhengらはOCTを用い，生理食塩水点眼後の涙液メニスカスの高さおよび面積の変化を測定することにより，量的負荷状態での涙液クリアランスを測定しているが2），涙液量が一定の状態における涙液クリアランスを知るためには何らかのトレーサーが必要となる．涙液と同様の動態を示すトレーサーを選択すれば，その濃度変化から涙液クリアランスを算出することが可能になる．水溶性のトレーサーであればその挙動は涙液の動態と一致する可能性は高いが，分子量によっては組織浸透性を考慮する必要がある．実際に，フルオロフォトメータを用いた測定におけるフルオレセインNaの95％消失時間は20分，デキストラン分子と結合させたフルオレセインNaの95％消失時間は11分と報告されており7），分子量の大きなデキストラン分子と結合したフルオレセインNaは組織浸透性が少ないため，より短時間で涙液中から消失した可能性がある．1870あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014－9－8－7－6－5－4－30min1min2min3min4min5minLn（レバミピド濃度）緩徐相急速相点眼後の経過時間図6健常人ボランティアにおけるレバミピド濃度の経時変化図7点眼直後から5分間のレバミピドクリアランスの経時変化y＝－75.99Ln（x）＋142.1r2＝0.884－100－500501001502002503000-1min1-2min2-3min3-4min4-5minレバミピドクリアランス（%/min）点眼後の経過時間－10－9－8－7－6－5－4－30min1min2min3min4min5minLn（レバミピド濃度）：上方メニスカス：下方メニスカス点眼後の経過時間図8上下涙液メニスカスにおけるレバミピド濃度の経時変化一方，レバミピドは懸濁液であり組織浸透性はなく，点眼ボトル内での懸濁粒子は均一に分散しており沈殿は起こらない．涙液中でもこの分散性が維持できれば涙液に近い動態を示すことが予想される．ただし，点眼ボトル内ではpH5.5.6.5に調整されており懸濁粒子の溶解はないが，涙液中ではpHが変化するため溶解を考慮しなければならない．涙液のpHに近いと考えられるBSSPlusR500眼灌流液0.0184％（pH7.2.8.2，日本アルコン）中でのレバミピドの溶解率は7.89±1.77％/minと報告されている3）．この溶解率を除外した涙液中レバミピドの95％消失時間は12分48秒となり，（132）デキストラン分子と結合したフルオレセインNaの95％消失率にほぼ等しく，懸濁製剤でありながら水溶性かつ組織浸透性のないデキストラン分子と結合したフルオレセインNaに近い動態を示していると考えられる．今回，より長時間の測定を可能にするためにレバミピド原液の点眼量は10μlに設定した．点眼量が多いことにより涙道からの涙液の排出が加速され，得られたレバミピドクリアランスはMishimaら5）や清水ら6）の報告した涙液クリアランスよりも高値を示す結果となった．今後，少ない点眼量でも長時間検出可能かつ涙液中で溶解しないトレーサーを選択し，より感度の高い検出機器を用いることにより，本手技を用いた涙液クリアランスの測定が可能になると考えている．文献1）鈴木亨：光干渉断層計を用いた涙小管閉塞症例術前後の涙液メニスカス断面積の測定．臨眼65：641-645,20112）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearly-phasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol92：e105-e111,20133）井上康，越智進太郎，山口昌彦ほか：レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとした光干渉断層計涙液クリアランステスト．あたらしい眼科31：615-619,20144）佐藤学，渡辺祐輝：光コヒーレンストモグラフィーの基礎と臨床応用．JJSLSM26：229-238,20055）MishimaS,GassetA,KlyceSDetal：Determinationoftearvolumeandtearflow.InvestOphthalmolVisSci5：264-275,19666）清水章代，横井則彦，西田幸二ほか：フルオロフォトメトリーを用いた健常者の涙液量，涙液turnoverrateの測定．日眼会誌97：1048-1052,19967）TomlinsonA,KhanalS：Assessmentoftearfilmdynamics：quantificationapproach.OculSurf3：81-95,2005＊＊＊（133）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141871

前眼部三次元光干渉断層計を用いた線維柱帯切除術後早期の濾過胞評価

admin — Tue, 30 Jul 2013 15:31:37 +0000

《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（7）：1017.1021，2013c前眼部三次元光干渉断層計を用いた線維柱帯切除術後早期の濾過胞評価成田亜希子渡邊浩一郎平野雅幸小橋理栄瀬口次郎岡山済生会総合病院眼科EvaluationofEarlyGlaucomaFilteringBlebsUsing3-DimensionalAnterior-segmentOpticalCoherenceTomographyAkikoNarita,KoichiroWatanabe,MasayukiHirano,RieKobashiandJiroSeguchiDepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital目的：前眼部三次元光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を用いて，線維柱帯切除術後眼圧良好な濾過胞の術後早期の特徴を明らかにすること．対象および方法：術後6カ月以上経過観察できた36例40眼を対象とした．術後2週目に前眼部三次元OCTを用いて濾過胞内部構造の観察を行い，結膜下マイクロシスト，濾過胞壁内の多層性低反射領域（stripingphenomenon），濾過胞下強膜の反射消失（shadingphenomenon）の有無について調べた．つぎに，術後6カ月の眼圧により，眼圧良好群と眼圧不良群の2群に分類した．結果：眼圧良好群（n＝27）では，マイクロシストを23眼に，stripingphenomenonを12眼に，shadingphenomenonを9眼に認めた．眼圧不良群（n＝13）ではマイクロシストを12眼に，stripingphenomenonを1眼に認めたが，shadingphenomenonは認めなかった．術後2週のstripingphenomenon，shadingphenomenonの有無は術後6カ月の眼圧と関連があった．結論：術後早期のstripingphenomenonならびにshadingphenomenonは，術後6カ月の良好な眼圧の予測因子となる可能性がある．Thefilteringblebsof40eyesof36patientswhohadundergonetrabeculectomywereexaminedwith3-dimensionalanterior-segmentopticalcoherencetomography,focusingoninternalfeatures：subconjunctivalmicrocysts,multiplelow-reflectivelayerswithinthefilteringblebwall（stripingphenomenon）andlossofvisualizationofthesclerabelowthefilteringbleb（shadingphenomenon）at2weeksaftersurgery.Thepatientswereclassifiedinto2categoriesaccordingtointraocularpressure（IOP）at6monthspostoperatively：goodandpoor.EarlyfilteringblebsofeyeswithgoodIOP（n＝27）hadstripingphenomenonin12eyes,shadingphenomenonin9eyesandsubconjunctivalmicrocystsin23eyes,whereasearlyfilteringblebsofeyeswithpoorIOP（n＝13）hadnoshadingphenomenon,butstripingphenomenoninoneeyeandsubconjunctivalmicrocystsin12eyes.Earlyfilteringblebswithstripingand/orshadingphenomenonwereassociatedwithgoodIOPat6monthsfollowingsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1017.1021,2013〕Keywords：線維柱帯切除術，前眼部光干渉断層計，濾過胞．trabeculectomy,anterior-segmentopticalcoherencetomography,filteringbleb.はじめに線維柱帯切除術は，1968年にCairns1）によって紹介されて以来現在に至るまで，緑内障手術のゴールドスタンダードとされてきた．線維柱帯切除術後に長期にわたって良好な眼圧コントロールが得られるかどうかは，手術手技のみならず，緑内障の種類，年齢，人種，手術既往，術前の緑内障点眼薬の使用などが関与している2）が，最も重要なのは術後の創傷治癒過程であるとされている3）．従来から，濾過胞内の創傷治癒過程を推察し，機能良好な濾過胞の特徴を明らかにするため，組織学的検討や細隙灯顕微鏡，超音波生体顕微鏡，生体共焦点顕微鏡による観察が行われてきた2,4.12）．2005年に前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomog〔別刷請求先〕成田亜希子：〒700-8511岡山市北区伊福町1-17-18岡山済生会総合病院眼科Reprintrequests：AkikoNarita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,1-17-18Ifuku-cho,Kita-ku,Okayama700-8511,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）1017raphy：OCT）が臨床応用され，非侵襲的に前眼部の撮影が可能となった．1,310nmの長波長光を使用しているため，高い組織深達度が得られ，隅角解析，濾過胞内部の観察に用いられている3,13.16）．筆者らは，術後6カ月目に良好な眼圧を有する濾過胞の術後早期の特徴を明らかにすることを目的とし，スウェプトソース方式の前眼部三次元OCTを用いて濾過胞内部構造の観察を行った．I対象および方法2008年8月から2011年3月までに，岡山済生会総合病院で初回マイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行し，術後6カ月以上経過観察できた36例40眼を対象とした．緑内障病型の内訳は，原発開放隅角緑内障19眼，落屑緑内障9眼，正常眼圧緑内障4眼，続発緑内障6眼，原発閉塞隅角緑内障2眼であった．血管新生緑内障や，結膜瘢痕を生じる可能性のある眼科手術の既往眼は除外した．結膜下マイクロシストA全症例に円蓋部基底線維柱帯切除術を施行した．まず1象限にわたって輪部で結膜を切開し，円蓋部基底結膜弁を作製し，続いてリドカイン塩酸塩2％を用いてTenon.下麻酔を行った．強膜弁のサイズは縦3mm×横3mmで，1/2.2/3層の深さで作製し，その下に縦3mm×横2mm，深さ1/4層の内層強膜弁を作製した．0.4mg/mlマイトマイシンCを強膜弁下と結膜下Tenon.に3分間塗布したのち，約150mlの生理食塩水で洗浄した．つぎに，Schlemm管内壁とそれより約1mm前方までの強角膜片とともに，内層強膜弁を切除した．強膜弁は10-0ナイロン糸を用いて5糸縫合し，結膜弁も10-0ナイロン糸を用い，輪部は半返し縫合，放射状切開部は連続縫合を行った．最後にデキサメタゾン0.5mlを結膜下注射した．術後の経過観察は2週後，1カ月後，6カ月後まで1カ月毎，それ以降は2カ月毎に行った．検査項目は，細隙灯顕微鏡検査，眼圧測定，前眼部三次元OCTSS-1000CASIA（トーメーコーポレーション）を用いた濾過胞の観察を行った．BBA①①②②⑥③③④⑤⑦⑦①：濾過胞壁，②：内部水隙，③：強膜，④：強膜弁，⑤：線維柱帯切除部位，⑥：角膜，⑦：結膜下マイクロシストStripingphenomenonABBA①③③②④④①：濾過胞壁，②：内部水隙，③：強膜弁，④：stripingphenomenonShadingphenomenonABBA①③②②④④①：濾過胞壁，②：内部水隙，③：強膜弁，④：shadingphenomenon図1前眼部OCTによる濾過胞内構造1018あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（136）細隙灯顕微鏡検査と前眼部三次元OCT画像から，濾過胞形成不良と判断した場合，あるいは眼圧が14mmHgを超えた場合にはレーザー切糸術を施行した．ニードリングは施行しなかった．術後2週目に前眼部三次元OCT画像を用いて濾過胞内構造の評価を行い，濾過胞内所見：①結膜下マイクロシスト，②濾過胞壁内の多層性低反射領域（stripingphenomenon），③濾過胞下強膜の反射消失（shadingphenomenon）の有無について調べた（図1）．術後6カ月の眼圧により，全症例を2群に分類した．眼圧良好群：薬物療法なしでIOP≦14mmHg眼圧不良群：薬物療法の有無にかかわらずIOP＞14mmHgあるいは薬物療法ありでIOP≦14mmHg統計解析にはStatMate（Version4.1）を使用した．眼圧値の比較にはWelchのt検定を用い，濾過胞内所見の出現率の比較にはFisherの直接確率計算法を用い，有意水準は5％未満とした．II結果対象となった36例40眼の平均年齢は71.3±10.4歳，男性19例，女性17例で，術前平均眼圧は28.0±11.2mmHg，術式は超音波水晶体乳化吸引術（眼内レンズ挿入を含む）と線維柱帯切除術の同時手術が18眼，線維柱帯切除術単独が22眼，経過観察期間は20.6±11.4カ月であった（表1）．眼圧良好群は27眼，眼圧不良群は13眼で，術前の平均表1患者背景背景因子患者数36眼数40平均年齢（歳）（平均±標準偏差）71.3±10.4性別（男性/女性）19/17術式（PEA＋IOL＋LEC/LEC）18/22術前平均眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）28.0±11.2経過観察期間（月）（平均±標準偏差）20.6±11.4PEA：超音波乳化吸引術，IOL：眼内レンズ挿入術，LEC：線維柱帯切除術．眼圧は眼圧良好群24.8±8.6mmHg，眼圧不良群24.1±7.8mmHg，術後2週の平均眼圧は眼圧良好群5.9±3.0mmHg，眼圧不良群7.5±5.7mmHgで，ともに両群間に有意差を認めなかった（p＝0.814，0.368）（表2）．術後2週の濾過胞内所見については，眼圧良好群で結膜下マイクロシストを23眼（85.2％），stripingphenomenonを12眼（44.4％），shadingphenomenonを9眼（33.3％）に認め，眼圧不良群では，結膜下マイクロシストを12眼（92.3％），stripingphenomenonを1眼（7.7％）に認め，shadingphenomenonは認めなかった．術後2週の濾過胞内のstripingphenomenon,shadingphenomenonの出現頻度は眼圧良好群で有意に高かった（p＝0.030，0.019）（表2）．III考按線維柱帯切除術後に良好な眼圧コントロールを得るためには，機能良好な濾過胞を長期にわたって維持することが必須条件である．濾過胞の形成に最も大きな影響を及ぼすのは，濾過胞内で生じる創傷治癒過程であり，それを評価するためにさまざまな試みがなされてきた．Pichtら2）は，細隙灯顕微鏡検査により，形態学的に「好ましい濾過胞発達」と「好ましくない濾過胞発達」に分類し，好ましい濾過胞発達においては，結膜マイクロシスト，びまん性濾過胞，結膜血管の減少，適度な隆起を認め，好ましくない濾過胞発達においては，結膜血管の増加，コルクスクリュー血管，被包化，丈の高いドーム状の外観を呈することを示した．さらにSacuら4）は，術後早期から1年間，細隙灯顕微鏡を用いて濾過胞形態を前向きに評価し，術後1，2週目に結膜下マイクロシストを有する眼は，術後平均眼圧が有意に低く，一方，術後1，2週目にコルクスクリュー血管を有する眼は，術後平均眼圧が有意に高かったことを示し，術後早期の形態学的特徴によって予後を予測できる可能性を示唆した．しかし，細隙灯顕微鏡による濾過胞表面の観察から濾過胞内の創傷治癒過程を推察したり，濾過胞機能を評価したりするには限界がある．さらに濾過胞深部の観察を行うことで，濾過胞発達に関するより詳細な情報が得られる可能性があ表2術後2週の濾過胞内構造と術後6カ月の眼圧との関係術後6カ月の眼圧良好群（n＝27）不良群（n＝13）p値術前眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）24.8±8.624.1±7.80.814術後2週間の眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）5.9±3.07.5±5.70.368術後6カ月の眼圧（mmHg）（平均±標準偏差）8.4±2.816.4±3.2＜0.001術後2週の濾過胞内構造結膜下マイクロシストStripingphenomenonShadingphenomenon23（85.2％）12（44.4％）9（33.3％）12（92.3％）1（7.7％）0（0％）0.6530.0300.019（137）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131019る．そこで山本ら7）は，超音波生体顕微鏡を用いて輪部基底認めたのに対し，眼圧不良群では，stripingphenomenonを線維柱帯切除術後の濾過胞内部の観察を行い，濾過胞内部の7.7％に認め，shadingphenomenonは認めなかったことか反射強度，強膜弁下のルートが視認できるかどうか，内部水ら，stripingphenomenonならびにshadingphenomenonが隙の有無，濾過胞高の4つを検討項目として濾過胞を評価術後の良好な眼圧と関連があることを示した．濾過胞の組織し，濾過胞内部の反射強度ならびに強膜弁下のルートが視認学的検討ならびに生体共焦点顕微鏡を用いた観察において，できるかどうかが眼圧コントロールと関連性が高いことを示機能良好な濾過胞は結膜下結合組織の疎な配列を有することした．また，これらのパラメータにより濾過胞をtypeLが示された8.12）．さらに生体共焦点顕微鏡による術後早期の（low-reflective），typeH（high-reflective），typeE（encap濾過胞観察で，機能不良な濾過胞は結膜下結合組織が緊密sulated），typeF（flattened）の4つに分類し，眼圧コントで，波形，網状のパターンを呈し，一方，機能良好な濾過胞ロールが良好な濾過胞のほとんどがtypeLであったことをでは，疎に配列した結膜下結合組織の柱状パターンがみら示し，超音波生体顕微鏡による濾過胞内部構造の観察によれ10），本研究において前眼部三次元OCTで認めたstripingり，濾過胞機能を評価できる可能性を示唆した．phenomenonに一致する所見であると考えた．またshadingさらに，2005年にタイムドメイン方式の前眼部OCTがphenomenonは，結膜下の結合組織内に貯留した房水のため登場し，非可視光で非侵襲的に前眼部の撮影が可能となり，に組織透過性が低下し，深部構造の後方散乱が制限されてい隅角解析，濾過胞解析に応用されるようになった．超音波生るために生じるとされており17），濾過胞内の豊富な水分量を体顕微鏡ではアイカップによる接触を要したが，前眼部反映していると考えた．OCTでは非接触にて検査が可能であるため，被検者への負結膜下マイクロシストは，光学顕微鏡と電子顕微鏡を用い担が少なく，感染症などの心配がないため，術直後でも撮影た濾過胞の観察から，線維柱帯切除術後に房水が経結膜的に可能となった．その後2008年にスウェプトソース方式の前排出されている解剖学的証拠とされており11,12），細隙灯顕微眼部OCTが使用可能となり，より高速，高解像度の解析が鏡ならびに生体共焦点顕微鏡を用いた濾過胞観察において，可能となっただけでなく，三次元解析により任意の部位の画眼圧コントロール良好な濾過胞に多く認められた2,4.6,8.10）．像を取得することが可能となった．本研究では，結膜下マイクロシストの出現率は，眼圧良好群Singhら13）は，タイムドメイン方式の前眼部OCTで線維で85.2％，眼圧不良群で92.3％とともに高く，両群間で有柱帯切除術後濾過胞を観察し，濾過胞高，濾過胞壁厚，濾過意差を認めなかった．Nakanoら16）は，タイムドメイン方式胞壁内の.胞様スペースの存在，強膜弁の強膜床への付着のの前眼部OCTを用いて術後早期濾過胞を観察し，術後2週有無，線維柱帯切除部位の開口の有無を検討した．眼圧コン目の結膜下マイクロシストの出現率は術後6カ月の眼圧と関トロール良好な濾過胞では厚い濾過胞壁を認め，一方眼圧コ連を認めなかったと報告した．したがって，結膜下マイクロントロール不良な濾過胞は，概して濾過胞高が低く，線維柱シストは，術後早期において，術後6カ月の眼圧にかかわら帯切除部位の閉塞，結膜-上強膜の強膜への付着あるいは強ず高頻度にみられる所見であると考えた．膜弁の強膜床への付着を認めたと報告し，細隙灯顕微鏡では結論として，前眼部三次元OCTSS-1000を用いて，線維観察不可能な濾過胞内部の形態学的特徴を示した．Kawana柱帯切除術後に非侵襲的に濾過胞内部の詳細な観察を行うこら14）は，スウェプトソース方式の前眼部三次元OCTを用いとができた．本研究から，術後早期濾過胞内のstripingて輪部基底線維柱帯切除術後濾過胞を観察し，眼圧コントロphenomenonやshadingphenomenonは，術後6カ月の良ール良好な濾過胞の特徴として，「広い内部水隙」，「広範な好な眼圧の予測因子となる可能性が示唆され，今後，そのよ低反射領域」，「多数のマイクロシストを有する厚い濾過胞うな所見を有する濾過胞を形成させるために，どのような術壁」を示した．また，Pfenningerら15）は，タイムドメイン中手技や術後介入が有効かを明らかにすることで，線維柱帯方式の前眼部OCTを用いて線維柱帯切除術後濾過胞の内部切除術の成功率向上に繋がると考えた．水隙の反射強度を計算し，濾過胞内部水隙の反射強度と眼圧との間に強い相関があることを示した．さらにTheelenら3）は，前眼部OCTを用いて術後早期の濾過胞を観察し，眼圧利益相反：利益相反公表基準に該当なしコントロール良好な濾過胞では，術後1週目に濾過胞壁内の多数の低反射層，濾過胞下の強膜の描出不能といった所見を文献認めることを示した．1）CairnsJE：Trabeculectomy.AmJOphthalmol66：673本研究では，前眼部三次元OCTにて術後2週目に濾過胞679,1968内構造を観察し，術後6カ月の眼圧良好群ではstriping2）PichtG,GrehnF：Classificationoffilteringblebsintrabephenomenonを44.4％に，shadingphenomenonを33.3％にculectomy：biomicroscopyandfunctionality.CurrOpin1020あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（138）Ophthalmol9：2-8,19983）TheelenT,WesselingP,KeunenJEEetal：Apilotstudyonslitlamp-adaptedopticalcoherencetomographyimagingoftrabeculectomyfilteringblebs.GraefesArchClinExpOphthalmol245：877-882,20074）SacuS,RainerG,FindlOetal：CorrelationbetweentheearlymorphologicalappearanceoffilteringblebsandoutcomeoftrabeculectomywithmitomycinC.JGlaucoma12：430-435,20035）CantorLB,MantravadiA,WuDunnDetal：Morphologicclassificationoffilteringblebsafterglaucomafiltrationsurgery：TheIndianablebappearancegradingscale.JGlaucoma12：266-271,20036）WellsAP,CrowstonJG,MarksJetal：Apilotstudyofasystemforgradingofdrainageblebsafterglaucomasurgery.JGlaucoma13：454-460,20047）YamamotoT,SakumaT,KitazawaY：AnultrasoundbiomicroscopicstudyoffilteringblebsaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology102：1770-1776,19958）LabbeA,DupasB,HamardPetal：Invivoconfocalmicroscopystudyofblebsafterfilteringsurgery.Ophthalmology112：1979-1986,20059）MessmerEM,ZappDM,MackertMJetal：Invivoconfocalmicroscopyoffilteringblebsaftertrabeculectomy.ArchOphthalmol124：1095-1103,200610）GuthoffR,KlintT,SchlunckGetal：Invivoconfocalmicroscopyoffailingandfunctioningfilteringblebs.JGlaucoma15：552-558,200611）AddicksEM,QuigleyHA,GreenWRetal：Histologiccharacteristicsoffilteringblebsinglaucomatouseyes.ArchOphthalmol101：795-798,198312）PowerTP,StewartWC,StromanGA：Ultrastructualfeaturesoffiltrationblebswithdifferentclinicalappearances.OphthalmicSurgLasers27：790-794,199613）SinghM,ChewPTK,FriedmanDSetal：Imagingoftrabeculectomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,200714）KawanaK,KiuchiT,YasunoYetal：Evaluationoftrabeculectomyblebsusing3-dimensionalcorneaandanteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology116：848-855,200915）PfenningerL,SchneiderF,FunkJ：Internalreflectivityoffilteringblebsversusintraocularpressureinpatientswithrecenttrabeculectomy.InvestOphthalmolVisSci52：2450-245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前眼部光干渉断層計（RTVue-100®）を用いた線維柱帯切除術後濾過胞の観察

admin — Wed, 30 Mar 2011 15:28:31 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（127）435《原著》あたらしい眼科28（3）：435.439，2011cはじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，おもに眼底観察，特に黄斑疾患の観察や，その病態評価での有用性が認められ著しく発展した．最近は，前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）により前眼部観察にも適応が拡大され，角膜，結膜，前房，隅角の定量的，客観的解析が可能となり，さまざまな前眼部疾患の病態解明に貢献している．また，前眼部OCTは従来から前眼部観察に用いられてきた超音波生体顕微鏡とは異なり，眼組織に接触せず非侵襲的に前眼部断層像を取得できるという特徴がある．RTVue-100R（Optovue社製）は眼底観察用として開発されたスペクトラルドメインOCTであり，おもに網膜疾患や緑内障の病態評価に用いられているが，前眼部撮影用レンズ（corneaanteriormodule：CAM）を装着することで前眼部〔別刷請求先〕清水恒輔：〒078-8510旭川市緑が丘東2条1丁目1-1旭川医科大学眼科学講座Reprintrequests：KosukeShimizu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalCollege,2-1-1-1Midorigaokahigashi,Asahikawa078-8510,JAPAN前眼部光干渉断層計（RTVue-100R）を用いた線維柱帯切除術後濾過胞の観察清水恒輔＊1川井基史＊1花田一臣＊2坪井尚子＊1山口亨＊1阿部綾子＊1吉田晃敏＊1＊1旭川医科大学眼科学講座＊2同医工連携総研講座EvaluationofTrabeculectomyBlebsUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography（RTVue-100R）KosukeShimizu1）,MotofumiKawai1）,KazuomiHanada2）,NaokoTsuboi1）,ToruYamaguchi1）,AyakoAbe1）,andAkitoshiYoshida1）1）DepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofMedicineandEngineeringCombinedResearchInstitute,AsahikawaMedicalCollege線維柱帯切除術後濾過胞（濾過胞）をRTVue-100R（Optovue社製）に前眼部撮影用レンズ（corneaanteriormodule：CAM）を装着して観察した．RTVue-100Rは波長840nmの眼底観察用光源を使用しているため，波長1,310nmの光源を使用する前眼部光干渉断層計と比較して組織深達度は低いが，解像度が高いという特徴がある．本装置を用いて房水漏出のある術後早期濾過胞を観察すると，房水漏出部位において濾過胞結膜と角膜輪部との離開が観察できた．また，縫合閉鎖により房水漏出が消失すると，同部位が濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われる所見が得られた．RTVue-100Rを用いると，濾過胞結膜上皮と角膜上皮が描出でき，濾過胞表層における組織構造の観察が可能であった．WeimagedtrabeculectomyblebsusingtheRTVue-100R（Optovue,Inc.,Fremont,CA）withthecornealanteriormodule.Becausethisopticalcoherencetomography（OCT）instrument,whichwasdevelopedforfundusimaging,employsan840-nmwavelengthlightsource,tissuepenetrationislessthanthatofotheranterior-segment（AS）-OCTinstrumentsemployinga1,310-nmwavelengthlightsource.However,imagesofhigheraxialresolutionmaybeobtainedusingtheRTVue-100R.Inacaseofleakingbleb,theconjunctivawasseparatedfromthecorneallimbusatthesiteoftheblebleakintheearlypostoperativeperiod.Aftertheblebleakwasresolvedbysuturerepair,weobtainedanimageofthesite,coveredbyconjunctivalandcornealepithelium.UsingthisAS-OCTinstrument,weobtainedimagesoftheblebandcornealepitheliumandhistologicimagesofsuperficialfeaturesinthebleb.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：435.439,2011〕Keywords：緑内障，前眼部光干渉断層計，線維柱帯切除術，濾過胞．glaucoma,anteriorsegmentopticalcoherencetomography,trabeculectomy,bleb.436あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（128）OCTとしても使用可能である．本装置は波長840nmの眼底観察用光源を使用しているが，これは前眼部に特化した他の前眼部OCT（波長1,310nm）と比較して短波長である．前眼部は眼底とは異なり組織表面の凹凸が多く，さらに強膜や結膜，虹彩といった不透明組織を含んでいる．したがって，短波長光源を使用する本装置を用いて前眼部を撮影した場合，組織深達度が不足するため十分な観察を行えない可能性がある．しかし一方で，本装置は解像度が高いという特徴があり，花田ら1）は本装置を用いて糖尿病角膜症での上皮の治癒過程を詳細に観察した．近年，前眼部OCTを用いて細隙灯顕微鏡では観察に限界のある線維柱帯切除術後濾過胞（濾過胞）の内部構造を非侵襲的に評価できることが報告2,3）されているが，本装置を用いて濾過胞を観察した報告はない．今回筆者らは，RTVue-100Rを前眼部OCTとして用い，濾過胞の観察を行ったので報告する．I対象および方法対象は，円蓋部基底結膜弁を用いて線維柱帯切除術を施行後，房水漏出が認められず良好な眼圧が長期間維持されている濾過胞（機能性濾過胞）を有する1例（症例1）と，術後早期濾過胞を有する2例である（症例2，3）．濾過胞の観察には，細隙灯顕微鏡とRTVue-100RにCAMを装着した前眼部OCT（図1）を用いた．眼圧はGoldmann圧平眼圧計で測定した．II症例〔症例1〕68歳，女性．続発閉塞隅角緑内障に対する線維柱帯切除術後64日目の所見である．眼圧は8mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，濾過胞形状はびまん性であった（図2a）．角膜輪部に対して垂直に長さ6mmのラインスキャンを行ったところ（図2b），広い強膜弁上腔と濾過胞壁内のマイクロシストが観察された．また，結膜切開部位における濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く，同部位は濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われていた（図2c）．〔症例2〕71歳，男性．全層角膜移植術後に発症した続発閉塞隅角緑内障に対する線維柱帯切除術後10日目の所見である．眼圧は9mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，濾過胞はびまん性であった（図3a）．Seidel試験は陰性であった（図3b）．角膜輪部に対して垂直に長さ6mmのラインスキャンを行ったところ（図3c），症例1と同様に，結膜切開部位における濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く，同部位は濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われていた（図3d）．〔症例3〕74歳，男性．原発開放隅角緑内障に対する線維柱帯切除術後9日目の所見である．眼圧は4mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，濾過胞はやや縮小していた＊SS250μmabc図2症例1（機能性濾過胞）の細隙灯顕微鏡およびRTVue-100Rによる画像所見a：細隙灯顕微鏡所見．濾過胞はびまん性である．b：撮影部位（ラインスキャンの長さは6mmで角膜輪部に垂直である）．c：広い強膜弁上腔，マイクロシスト（矢頭）が観察できる．濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く（破線矢印），結膜切開部位は上皮によって覆われている（＊）．SS：強膜弁上腔．図1前眼部撮影用レンズ（corneaanteriormodule：CAM）を装着したRTVue-100R（Optovue社製）の外観（129）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011437abcd＊SS250μm図3症例2（房水漏出のない術後早期濾過胞）の細隙灯顕微鏡およびRTVue-100Rによる画像所見a：細隙灯顕微鏡所見．濾過胞はびまん性である．b：Seidel試験．房水漏出は認められない．c：撮影部位（ラインスキャンの長さは6mmで角膜輪部に垂直である）．d：濾過胞結膜と角膜輪部の接触幅は長く（破線矢印），結膜切開部位は上皮によって覆われている（＊）．SS：強膜弁上腔．abcdefSSSSSS250μm250μm250μm図4症例3（房水漏出のある術後早期濾過胞）の細隙灯顕微鏡およびRTVue-100Rによる画像所見a：細隙灯顕微鏡所見．濾過胞はやや縮小している．b：Seidel試験．房水漏出を認める．c：撮影部位（ラインスキャンの長さは6mmで角膜輪部に垂直である）．d：濾過胞結膜と角膜輪部は離開している（矢印）．e：房水漏出部位を縫合閉鎖後翌日の所見．縫合部位における濾過胞結膜上皮と角膜上皮の再生は不完全である（矢印）．f：縫合閉鎖後9日目の所見．縫合部位は再生した上皮で覆われている（矢印）．SS：強膜弁上腔．438あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（130）（図4a）．Seidel試験は陽性であった（図4b）．角膜輪部に対して垂直に長さ6mmのラインスキャンを行ったところ（図4c），症例1，2とは異なり，房水漏出部位において濾過胞結膜と角膜輪部は離開していた（図4d）．その後，同部位からの房水漏出が遷延したため10-0ナイロン糸で縫合閉鎖したところ，翌日のSeidel試験は陰性となり，眼圧は15mmHgに上昇した．このときの画像所見では，縫合部位における濾過胞結膜上皮と角膜上皮の描出は不鮮明であった（図4e）が，縫合閉鎖9日後の所見では，同部位における上皮の存在が確認できた（図4f）．Seidel試験は陰性を維持しており，眼圧は18mmHgであった．III考按RTVue-100Rを前眼部OCTとして用いた報告には，角膜厚4），涙液メニスカス5,6）を対象としたものがあるが，濾過胞を対象とした報告はない．前眼部OCTを用いた濾過胞観察では，Singhら2）はプロトタイプの前眼部OCT（CarlZeiss社製）を用いて，機能性濾過胞では濾過胞壁が厚く，機能不全の濾過胞では濾過胞の丈が低く，強膜窓が閉塞していたと報告した．またMullerら3）は，スリットランプに接続した前眼部OCT（Heidelberg社製）を用いて濾過胞を観察し，機能性濾過胞では低信号で，マイクロシスト，粗な内部構造が観察されたと報告した．今回筆者らは，RTVue-100Rを用いて濾過胞を観察したところ，濾過胞深部の描出は不鮮明であったが，濾過胞壁とその内部に存在するマイクロシスト，強膜弁上腔の描出が可能であった．さらに，本装置を用いて得られた画像所見で特徴的であったのは，濾過胞結膜上皮と角膜上皮を描出でき，それらの経時変化を観察できたことである．OCTには1,310nmと840nmの波長を採用する様式がある．波長1,310nmのOCTは解像度が25μm以下と低いが，組織深達度は7mmと高く，おもに前眼部観察用に使用されている．一方，波長840nmのOCTは，組織深達度が2～2.3mmと低いが解像度は5μmと高いため鮮明な画像が得られるという特徴があり7），おもに眼底観察用として使用されている．Singhら8）は，前眼部OCTである波長840nmのCirrusHD-OCTR（CarlZeiss社製）と，波長1,310nmのVisanteOCTR（CarlZeiss社製）を用いて得られた濾過胞所見を比較したところ，前者では濾過胞内腔，強膜弁，強膜弁下腔，強膜窓など濾過胞深部の検出力は劣っていたが，濾過胞壁内部構造の検出には優れていたと報告しており，短波長光源を使用する前眼部OCTは濾過胞壁の観察に有用であると考えられる．今回，筆者らが用いたRTVue-100RはSinghらが使用した前眼部OCTと同じ波長840nmの光源を使用している．したがって，長波長光源を使用する前眼部OCTでは検出困難な濾過胞表層の組織構造が観察できたと考えられた．また，本装置はスペクトラルドメインOCTであるためタイムドメインOCTと比較して撮影時間が0.01～0.15秒と短く，被験者の眼球運動に左右されにくいという特徴もある．そこで，濾過胞結膜上皮と角膜上皮の所見について着目すると，症例1，2に示した機能性濾過胞と房水漏出のない術後早期濾過胞では，結膜切開部位が濾過胞結膜上皮と角膜上皮で覆われている様子が観察できた．このような所見を認める場合，症例2のように術後早期であっても房水漏出が生じにくく，良好な濾過胞が維持されることが示唆された．一方，症例3に示した房水漏出のある術後早期濾過胞では，房水漏出部位において濾過胞結膜と角膜輪部は離解していた．本症例では保存的に経過観察を行ったが，同部位からの房水漏出が遷延したため，10-0ナイロン糸で縫合閉鎖した．翌日の所見では縫合部位における濾過胞結膜上皮と角膜上皮の再生は不完全であったが，9日後には再生した上皮で覆われていた．その後も房水漏出は再発せずに良好な濾過胞が維持された．本症例では，房水漏出部位の縫合閉鎖により房水漏出が減少または消失すると，同部位において濾過胞結膜上皮と角膜上皮の再生が促進される様子を観察できたと考えられた．このように，RTVue-100Rを前眼部OCTとして使用すると，濾過胞表層の組織構造を観察することが可能であった．しかし先にも述べたとおり，眼底観察用に開発された本装置を用いて濾過胞深部を観察するのには限界があり，本装置を濾過胞観察に適応する際には観察部位を限定する必要があると思われる．以上，RTVue-100Rを用いて濾過胞観察，特に濾過胞表層の組織構造を観察できることが確認できた．今後症例を積み重ね，本装置を線維柱帯切除術後早期管理の補助装置として活用できるか否かを検討していきたい．本稿の要旨は第20回日本緑内障学会（2009年11月，沖縄県）において発表した．文献1）花田一臣，五十嵐羊羽，石子智士ほか：前眼部光干渉断層計を用いて観察した糖尿病角膜症．あたらしい眼科26：247-253,20092）SinghM,ChewPT,FriedmanDSetal：Imagingoftrabeculectomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,20073）MullerM,HoeraufH,GeerlingGetal：Filteringblebevaluationwithslit-lamp-adapted1310-nmopticalcoherencetomography.CurrEyeRes31：909-915,20064）IshibazawaA,IgarashiS,HanadaKetal：CentralCornealThicknessMeasurementswithFourier-DomainOpticalCoherenceTomographyversusUltrasonicPachymetry（131）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011439andRotatingScheimpflugCamera.Cornea,inpress5）WangY,ZhuangH,XuJetal：Dynamicchangesinthelowertearmeniscusafterinstillationofartificialtears.Cornea29：404-408,20106）KeechA,FlanaganJ,SimpsonTetal：TearmeniscusheightdeterminationusingtheOCT2andtheRTVue-100.OptomVisSci86：1154-1159,20097）川名啓介，大鹿哲郎：前眼部OCT検査の機器機器一覧．あたらしい眼科25：623-629,20088）SinghM,SeeJL,AquinoMCetal：High-definitionimagingoftrabeculectomyblebsusingspectraldomainopticalcoherencetomographyadaptedfortheanteriorsegment.ClinExperimentOphthalmol37：345-351,2009＊＊＊