あたらしい眼科オンラインジャーナル » 創傷治癒

難治性涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術後におけるレバミピド点眼液の効果

admin — Mon, 30 Mar 2015 15:29:56 +0000

444あたらしい眼科Vol.5103，22，No.3（00）444（134）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（3）：444.448，2015cはじめにレバミピドは消化性潰瘍用内服剤として20年以上前から使用されており，その薬理作用として粘液分泌増加，粘膜の保護や治癒促進，消炎作用など多数報告されている1）．一方，同成分で構成されたレバミピド点眼液は2011年に開発され，角結膜ムチン産生促進作用や角結膜上皮の改善作用を介してドライアイ治療用点眼剤として使用されているが，近年では角結膜のバリア機能の保持や抗炎症作用も注目されている2.5）．涙.炎は涙.および鼻涙管の粘膜障害に引き続いて起こる炎症性涙道疾患であるが，レバミピド点眼液の排泄時に涙道粘膜にも薬剤が接触することから，涙道粘膜にも角結膜同様〔別刷請求先〕三村真士：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasashiMimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN難治性涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術後におけるレバミピド点眼液の効果三村真士＊1,2市橋卓＊2布谷健太郎＊2藤田恭史＊2今川幸宏＊2佐藤文平＊2植木麻理＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪回生病院眼科EffectofRebamipideSuspensionafterLacrimalIntubationtoTreatIntractableDacryocystitisMasashiMimura1,2）,MasaruIchihashi2）,KentaroNunotani2）,YasushiFujita2）,YukihiroImagawa2）,BunpeiSato2）,MariUeki1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital目的：ドライアイ治療薬であるレバミピド（ムコスタR）点眼液は，角結膜上皮障害に対する創傷治癒効果や抗炎症効果も報告されている．一方，点眼液は排泄時に涙道粘膜に接触することから，涙道粘膜にも同様の効果が期待できる可能性がある．涙.炎を合併した難治性鼻涙管閉塞症の術後において，レバミピド点眼液により涙道粘膜の炎症所見の改善を得た3症例について報告する．症例：涙.炎を伴った鼻涙管閉塞症に対して涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術を行うも，術後も涙.炎が遷延し涙.粘膜の線維化が進行した3例．術後に合併したドライアイに対してレバミピド点眼を追加したところ，3例とも涙道粘膜の消炎および線維化の改善を認めた．また，その後の経過観察において，レバミピド点眼液使用の有無と涙道粘膜の炎症所見は相関していることが観察された．結論：レバミピド点眼は涙道粘膜に対して創傷治癒効果や抗炎症効果がある可能性が示唆された．Rebamipideophthalmicsuspensionisusedtotreatcasesofdry-eyesyndromebyreducinginflammationandpromotingwoundhealingofthecorneaandconjunctiva.Moreover,rebamipideisthoughttohavesimilarbenefitsforthetreatmentofdamagedmucosaandimpairedlacrimalductdrainage.Inthispresentstudy,wereport3casesofintractabledacryocystitiswithdry-eyesyndromeinvolvementinwhichrebamipidehelpedtorepairthedamagedlacrimalmucosa.Inall3cases,lacrimalstentintubationwasperformedunderdacryoendoscopy,althoughthesuspendeddacryocystitisdamagedtheirlacrimalmucosa,thusresultinginfibrosisofthemucosa.Next,rebamipideophthalmicsuspensionwasinstilledpostoperativelyineachpatienttotreatcomplicateddryeyesyndrome.Simultaneously,thedacryocystitisineachcasegraduallyreducedviahealingofthemucosa.Ourfindingsshowthatrebamipideeffectivelyreducesinflammationandaccelerateshealingofthelacrimalmucosa.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（3）：444.448,2015〕Keywords：レバミピド，涙.炎，涙道閉塞，涙道内視鏡，創傷治癒．rebamipide,dacryocystitis,dacryostenosis,dacryoendoscope,woundrepair.（00）444（134）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科32（3）：444.448，2015cはじめにレバミピドは消化性潰瘍用内服剤として20年以上前から使用されており，その薬理作用として粘液分泌増加，粘膜の保護や治癒促進，消炎作用など多数報告されている1）．一方，同成分で構成されたレバミピド点眼液は2011年に開発され，角結膜ムチン産生促進作用や角結膜上皮の改善作用を介してドライアイ治療用点眼剤として使用されているが，近年では角結膜のバリア機能の保持や抗炎症作用も注目されている2.5）．涙.炎は涙.および鼻涙管の粘膜障害に引き続いて起こる炎症性涙道疾患であるが，レバミピド点眼液の排泄時に涙道粘膜にも薬剤が接触することから，涙道粘膜にも角結膜同様〔別刷請求先〕三村真士：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MasashiMimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN難治性涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術後におけるレバミピド点眼液の効果三村真士＊1,2市橋卓＊2布谷健太郎＊2藤田恭史＊2今川幸宏＊2佐藤文平＊2植木麻理＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪回生病院眼科EffectofRebamipideSuspensionafterLacrimalIntubationtoTreatIntractableDacryocystitisMasashiMimura1,2）,MasaruIchihashi2）,KentaroNunotani2）,YasushiFujita2）,YukihiroImagawa2）,BunpeiSato2）,MariUeki1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaKaiseiHospital目的：ドライアイ治療薬であるレバミピド（ムコスタR）点眼液は，角結膜上皮障害に対する創傷治癒効果や抗炎症効果も報告されている．一方，点眼液は排泄時に涙道粘膜に接触することから，涙道粘膜にも同様の効果が期待できる可能性がある．涙.炎を合併した難治性鼻涙管閉塞症の術後において，レバミピド点眼液により涙道粘膜の炎症所見の改善を得た3症例について報告する．症例：涙.炎を伴った鼻涙管閉塞症に対して涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術を行うも，術後も涙.炎が遷延し涙.粘膜の線維化が進行した3例．術後に合併したドライアイに対してレバミピド点眼を追加したところ，3例とも涙道粘膜の消炎および線維化の改善を認めた．また，その後の経過観察において，レバミピド点眼液使用の有無と涙道粘膜の炎症所見は相関していることが観察された．結論：レバミピド点眼は涙道粘膜に対して創傷治癒効果や抗炎症効果がある可能性が示唆された．Rebamipideophthalmicsuspensionisusedtotreatcasesofdry-eyesyndromebyreducinginflammationandpromotingwoundhealingofthecorneaandconjunctiva.Moreover,rebamipideisthoughttohavesimilarbenefitsforthetreatmentofdamagedmucosaandimpairedlacrimalductdrainage.Inthispresentstudy,wereport3casesofintractabledacryocystitiswithdry-eyesyndromeinvolvementinwhichrebamipidehelpedtorepairthedamagedlacrimalmucosa.Inall3cases,lacrimalstentintubationwasperformedunderdacryoendoscopy,althoughthesuspendeddacryocystitisdamagedtheirlacrimalmucosa,thusresultinginfibrosisofthemucosa.Next,rebamipideophthalmicsuspensionwasinstilledpostoperativelyineachpatienttotreatcomplicateddryeyesyndrome.Simultaneously,thedacryocystitisineachcasegraduallyreducedviahealingofthemucosa.Ourfindingsshowthatrebamipideeffectivelyreducesinflammationandaccelerateshealingofthelacrimalmucosa.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（3）：444.448,2015〕Keywords：レバミピド，涙.炎，涙道閉塞，涙道内視鏡，創傷治癒．rebamipide,dacryocystitis,dacryostenosis,dacryoendoscope,woundrepair.の薬理作用が期待できる可能性があると考えられる．今回筆者らは，涙.炎を合併した難治性涙道閉塞症に対する涙管チューブ挿入術後において，ドライアイを合併したためレバミピド点眼液を使用したところ，ドライアイの改善のみならず涙道粘膜の治癒にも貢献したと思われた3例を経験したので報告する．I症例症例は涙.炎を伴った難治性鼻涙管閉塞症に対して涙管チューブ挿入術を施行し，併発するドライアイに対して術後にレバミピド点眼液を使用した3例．手術は全例に局所麻酔下に涙道内視鏡（FT-2000E；FiberTechCo.,Ltd.,Tokyo,Japan）下涙管チューブ挿入術を施行した．術後管理は2週間ごとの涙道内視鏡による涙道洗浄および涙道内の観察を行い，術後点眼としてレボフロキサシン（クラビットR）点眼1日4回，ステロイド（リンデロンR）点眼1日4回を処方し，それに加えて，術後ドライアイに対してレバミピド（ムコスタR）点眼1日4回を使用した．涙管チューブは術後8週間で全例抜去し，術後12カ月以上経過観察を行った．以下に3症例を示す．〔症例1〕60歳，男性．4年前に左慢性涙.炎を発症し，tearmeniscusheight（TMH）の上昇を認めるものの，break-uptime（BUT）は5秒と短縮し，角結膜に上皮障害を認めないもののドライアイの自覚症状を認めた．涙道内視鏡検査の結果，鼻涙管開口部閉塞に起因する涙.炎を認めたため，涙管チューブ挿入術（使用チューブ：LacrifastR,KANEKA）を行い，術後にムコスタR点眼を併用した．その結果，BUTは改善，涙.粘膜手術時チューブ抜去時は消炎し，閉塞部は開放された（図1）．しかし，抜去後にすべての点眼を中止したところ，抜去1カ月後の再診時には流涙症状の再発と内視鏡下に涙道粘膜の炎症再燃を認めた．そこでムコスタR点眼（1日4回）のみを再開したところ，再開1カ月後には涙道粘膜の炎症は軽快し，自覚症状も改善した．約3カ月間点眼を継続し，涙道粘膜が安定したことを確認して点眼を中止したが，術後12カ月以上にわたって再発は認めていない．〔症例2〕73歳，男性．水泳を趣味としており，週2日，12年間ジムに通っていた．スイミングプールの水に起因すると思われた右慢性涙.炎を5年前に発症した6）．TMHの上昇を認め，角結膜上皮障害は認めないものの，BUT短縮（5秒）およびドライアイの自覚症状を認めた．涙管チューブ挿入術（使用チューブ：LacrifastR,KANEKA）時の涙道内視鏡所見は，鼻涙管が全長で閉塞しており，粘膜は高度の炎症に伴い線維化を呈していた（図2）．術後経過は良好で，BUTは改善し，チューブ抜去時には鼻涙管は開放，粘膜は消炎し涙道粘膜は再建されていた．しかし，抜去後すべての点眼を終了したところ，流涙症状の再発および涙道粘膜の炎症再燃を認めた．そこで，ムコスタR点眼（1日4回）のみ再開したところ，1カ月後には粘膜は再度軽快した．しかし，術後も涙道粘膜障害の原因と推測されるスイミングプールの水には継続的に曝露されており，ムコスタR点眼を中止すると粘膜の炎症所見が悪化する傾向にあったため，現在もムコスタR点眼を続行している．術後12カ月以降再閉塞には至っていない．〔症例3〕85歳，男性．両眼進行性の原発開放隅角緑内障にて経過観察中．左眼は1カ月後2カ月後図1症例1における涙道内視鏡所見の経過（135）あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015445手術時チューブ抜去時1カ月後2カ月後図2症例2における涙道内視鏡所見の経過術後4カ月点眼開始後ムコスタ.点眼開始1カ月2カ月3カ月6カ月9カ月12カ月図3症例3における涙道内視鏡所見の経過光覚，右眼はGoldmann視野計による動的量的視野測定でることができず，ヒアルロン酸ナトリウム点眼を追加のう湖崎分類IIIbと進行しており，ビマトプロスト点眼およびドえ，ビマトプロスト点眼は従来どおり継続されていた．そのルゾラミド点眼を処方されていた．経過中，薬剤性角膜上皮結果，6カ月後に薬剤に起因すると思われる鼻涙管閉塞症お障害，眼瞼炎，マイボーム腺機能不全を認めたため，薬剤アよび涙.炎を発症した．レルギーを疑って皮膚テストを行ったところ，プロスタグラ涙道内視鏡所見の経過を図3に示す．涙管チューブ挿入術ンジン系点眼剤に対してアレルギー陽性反応を認めた．しか（使用チューブ：NSTR,KANEKA）後4カ月の時点で涙道はし，不整脈の既往があるためにbブロッカー点眼を使用す開放していたが，ビマトプロスト点眼の影響により涙道粘膜（136）の炎症が持続していた．角膜上皮障害（フルオレセイン染色スコア4点）を伴うドライアイ症状が発現し，眼瞼炎に伴うマイボーム腺機能不全を認めたため，ムコスタR点眼を開始したところ，角結膜上皮障害の改善（フルオレセイン染色スコア1点）と並行して，涙道粘膜も炎症所見および線維化が徐々に改善していった．しかし，ムコスタR点眼を開始後6カ月で涙道粘膜はやや落ち着いたため，ムコスタR点眼を一旦終了したところ，急激に涙.炎は再燃増悪し，総涙小管までもが閉塞した．閉塞した総涙小管を開放しムコスタR点眼を再開したが，眼表面の炎症は鎮静化するものの不可逆性の薬剤性涙道上皮障害が徐々に進行し，点眼再開後12カ月で涙道の全長閉塞に至った．II考按今回の筆者らの経験した3症例において，難治性慢性涙.炎に対して行った涙管チューブ挿入術後に，レバミピド点眼が涙道粘膜の消炎および治癒促進作用を発現していることが示唆された．レバミピド点眼はムチン産生促進を介して角結膜の上皮障害を改善するドライアイ治療剤として開発された．また，最近の研究では角膜上皮のtightjunctionの強化，抗TNF（腫瘍壊死因子）a作用による上皮障害の抑制，酸化ストレスからの障害抑制などもレバミピドの効果として報告されている2.5,7）．一方，点眼後の薬剤排泄時に涙道粘膜にも接触することで，涙道粘膜にも角結膜同様の薬理作用を発現する可能性が考えられる．さらに懸濁液である製品の特性上，涙道内に留まりやすいことが予想され，実際今回の症例においても涙道内視鏡下に涙道内に滞留した薬剤の細粒を認めており，この点からもレバミピド点眼の涙道粘膜に対する薬効発現が期待される．そこで角結膜上皮と涙道上皮の相違点について検討すると，双方ともに重層扁平上皮（角膜，涙小管）もしくは立方.円柱上皮（結膜，涙.，鼻涙管）に覆われており，ムチンを分泌する杯細胞を有する（結膜，涙.，鼻涙管）ことが共通点としてあげられる8,9）．また，涙.鼻涙管上皮に発現するムチンのmRNAはMUC1，2，4，5AC，5B，6，7，16と広範囲にわたって確認されている10,11）．一方結膜では，膜結合型のMUC1，4，16，分泌型のMUC5AC，5Bが確認されており12），共通点が多いことからもレバミピド点眼による結膜への薬理作用が涙.鼻涙管粘膜にも期待される．さらに，胃粘膜におけるレバミピドの薬効は粘液分泌増加やプロスタグランジン生合成促進による粘膜保護や治癒促進，炎症性細胞浸潤抑制やヒドロキシラジカル除去による胃の粘膜消炎作用などが多数報告されている1）．胃粘膜と涙.鼻涙管粘膜との共通点は，双方ともに円柱上皮で覆われ，粘液分泌細胞により形成される上皮下腺組織を有することである．また，胃粘膜で生成されるムチンは膜結合型のMUC1，16，（137）分泌型のMUC5AC，6であり，涙.鼻涙管粘膜とそれと共通項があることからも，胃に対するレバミピドの効果が涙.鼻涙管に対して同様に発揮される可能性を示唆している．さらに，涙.鼻涙管は角結膜に比して血管が豊富であり，この点ではレバミピド内服による作用のうち，胃粘膜における粘膜血流促進や好中球遊走抑制作用による創傷治癒促進および抗炎症作用を期待できる．以上の文献的考察より，レバミピドが涙道粘膜の消炎，創傷治癒，ストレスからの障害抑制などを介して，炎症性涙道疾患および閉塞性涙道疾患に対して有効である可能性が高いと考えられた．今回筆者らの経験した症例では，実際に涙.炎による涙道粘膜の障害に対してレバミピド点眼が消炎，粘膜治癒促進作用を発揮したと考えられる結果を得た．涙.炎における涙.鼻涙管粘膜は，貯留した膿性物質と常に接することで継続的に障害される環境にあり，また治療に至るまで数年間放置することもまれではない．これは角結膜に比べて過酷な環境と考えられる．このような高度に障害された涙道粘膜に対して，レバミピドは粘膜の健常化を促進した．症例1では再発性涙.炎に対してレバミピド点眼による消炎作用が著効した．レバミピド点眼により，粘膜の炎症によるフィブリンの析出は減少し，粘膜の線維化は創傷治癒効果で上皮化が促進され，粘膜の色調が改善する様子からは，やはり角結膜や胃粘膜と同様の効果を涙道粘膜に発揮していると予想された．症例2および3のように，涙道閉塞が治癒した後もスイミングプールの水や点眼剤といった粘膜障害の原因を取り除けない場合において，レバミピドが涙道粘膜障害の再燃を抑制していると考えられたことから，涙道粘膜障害に対する予防的投与としても効果を発揮する可能性があると考えられた．残念ながら症例3においては，緑内障点眼治療とのジレンマの結果，レバミピド点眼を続行していたにもかかわらず最終的に涙道の全長閉塞に至った．その理由としては，レバミピド点眼の消炎，粘膜保護作用を上回る，緑内障点眼による薬剤性上皮障害が加わったことのほかに，レバミピド点眼を一時中止したことにより，涙小管の高度狭窄をきたしたため，レバミピド点眼が十分に涙道粘膜に到達しなくなり，進行性に涙道障害が進展した可能性が考えられた．以上より，レバミピド点眼は涙道閉塞症や涙.炎の治療，さらにはリスクファクターの高い正常例や涙道狭窄症において涙道障害の進行予防にも使用できる可能性があると考えられる．今後さらに症例を集めて前向きにムコスタR点眼の涙道閉塞性疾患への効果を検証する必要があると考えられた．文献1）ArakawaT,HiguchiK,FujiwaraYetal：15thanniversaryofrebamipide：lookingaheadtothenewmechanismsandnewapplications.DigDisSci50（Suppl1）：S3-S11,あたらしい眼科Vol.32，No.3，20154472）ArakakiR,EguchiH,YamadaAetal：Anti-inflammatoryeffectsofrebamipideeyedropadministrationonocularlesionsinamurinemodelofprimarySjogren’ssyndrome.PloSOne9：e98390,20143）KimuraK,MoritaY,OritaTetal：ProtectionofhumancornealepithelialcellsfromTNF-a-induceddisruptionofbarrierfunctionbyrebamipide.InvestOphthalmolVisSci54：2572-2760,20134）中嶋秀雄，浦島博樹，竹治康広ほか：ウサギ眼表面ムチン被覆障害モデルにおける角結膜障害に対するレバミピド点眼液の効果．あたらしい眼科29：1147-1151,20125）竹治康広，田中直美，篠原久司：酸化ストレスによる角膜上皮バリアの障害に対するレバミピドの効果．あたらしい眼科29：1265-1269,20126）近藤衣里，渡辺彰英，上田幸典ほか：涙道閉塞と習慣的プールの利用の関係．あたらしい眼科29：411-414,20127）TanakaH,FukudaK,IshidaWetal：RebamipideincreasesbarrierfunctionandattenuatesTNFa-inducedbarrierdisruptionandcytokineexpressioninhumancornealepithelialcells.BrJOphthalmol97：912-916,20138）石橋達朗：いますぐ役立つ眼病理．眼科プラクティス8，文光堂，20069）FontRL,CroxattoJO,RaoNA：TumorsoftheEyeandOcularAdnexa.247,AmericanRegistryofPathologyincollaborationwiththeArmedForcesInstituteofPathology,Washington,D.C.,200610）PaulsenFP,CorfieldAP,HinzMetal：Characterizationofmucinsinhumanlacrimalsacandnasolacrimalduct.InvestOphthalmolVisSci44：1807-1813,200311）JagerK,WuG,SelSetal：MUC16inthelacrimalapparatus.HistochemCellBiol127：433-438,200712）崎元暢：結膜：眼表面におけるムチン研究の動向．眼科54：965-974,2012＊＊＊（138）

Nd-YAG レーザー照射による穿孔外傷ラット白内障モデルの創傷治癒メカニズムの検討

admin — Mon, 29 Nov 2010 15:33:55 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）1607《原著》あたらしい眼科27（11）：1607.1612，2010cはじめに白内障の予防，治療のためにさまざまな白内障動物実験モデルが研究されている．これまで実験モデルには，酸化障害，代謝障害，水晶体膜機能障害，放射線照射，外傷モデルなど多数報告されている1）．マウスやラットを用いた穿孔性外傷白内障モデルも白内障研究のために使用され，針刺入やNd-YAGレーザー照射により水晶体前.を破.させると，組織学的には水晶体線維細胞群（もしくは水晶体皮質）が前面に突出した後に水晶体上皮細胞が著しく増殖，重層化して損傷部を被覆することが報告2～10）されている．しかしNd-YAGレーザー穿孔外傷白内障モデルを用いた創傷治癒過程での免疫組織学的検討および細隙灯顕微鏡による前眼部所見の経時的な変化を併せて観察した報告は見当たらない．今回筆者らは，Nd-YAGレーザー照射によるラット外傷白内障モデルを作製して，白内障水晶体の経時的変化と創傷治癒メカニズムの免疫組織学的な検討を行った．〔別刷請求先〕綿引聡：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880獨協医科大学眼科学教室Reprintrequests：SatoshiWatabiki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversity,880Kitakobayashi,Mibumachi,Shimotsuga-gun,Tochigi321-0293,JAPANNd-YAGレーザー照射による穿孔外傷ラット白内障モデルの創傷治癒メカニズムの検討綿引聡＊1松島博之＊1向井公一郎＊1寺内渉＊1妹尾正＊1小原喜隆＊2＊1獨協医科大学眼科学教室＊2国際医療福祉大学MechanismsofWoundHealinginExperimentalCataractModelInducedbyNeodymium-YAGLaserSatoshiWatabiki1）,HiroyukiMatsushima1）,KoichiroMukai1）,WataruTerauchi1）,TadashiSenoo1）andYoshitakaObara2）1）DepartmentofOphthalmology，DokkyoMedicalUniversity,2）InternationalUniversityofHealthandWelfareSprague-Dawleyラットを用い，Nd-YAGレーザー照射により水晶体前.を切開し，可逆性の外傷白内障モデルを作製した．この水晶体の混濁変化を細隙灯顕微鏡で経時的（2,4,7,14日後）に観察し，組織学的に解析することで創傷治癒メカニズムの解明を試みた．細隙灯で観察すると，前.下混濁がレーザー照射2日後にピークに達し，その後徐々に減少した．組織学的に解析すると，創傷部位で水晶体上皮細胞が増殖，重層化して破.部が被覆され，水晶体線維細胞に形態変化した．免疫組織染色を行うと，創傷部位に一致してPCNA（proliferatingcellnuclearantigen），抗Hsp70（heatshockprotein70）抗体，抗細胞骨格蛋白質抗体に陽性であった．Nd-YAGレーザー穿孔外傷白内障モデルの混濁減少と創傷治癒は，ストレス蛋白質と細胞骨格蛋白質が関与する可能性が示唆された．TheanteriorcapsuleoftheSprague-DawleyratlenswasinjuredusingNd-YAGlasertoobservethereversibletraumaticcataractmodel.Afterthecataractgradewasobservedattheselectedtimeperiods（2,4,7and14days）viaslitlamp,histologicalanalysiswasperformed.Cataractgradepeakedafter2days,thenimmediatelydecreased.Histologicalanalysisdisclosedproliferationandstratificationoflensepithelialcells（LEC）aroundtherupturedcapsule.TheproliferatingLECbegantoelongateaftertheyhadcoveredtherupturedcapsule.TheproliferatedLECreactedtoantibodiesincludedwithPCNA（proliferatingcellnuclearantigen）,Hsp70（heatshockprotein70）andvimentin.TheresultssuggestthatwoundhealingintheNd-YAGlasercataractmodeliscontrolledwithheatshockproteinandcytoskeletalprotein.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（11）：1607.1612,2010〕Keywords：白内障，Nd-YAGレーザー，創傷治癒，水晶体上皮細胞，細胞骨格蛋白質．cataract,Nd-YAGlaser,woundhealing,lensepithelialcells,cytoskeletalprotein.1608あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（126）I実験方法1.Nd-YAGレーザー外傷白内障モデルの前眼部観察実験には生後14日齢のSprague-Dawley（SD）ラット3匹6眼を使用した．ラットの実験に関しては，動物実験の飼養および保管に対する基準（NationalInstitutesofHealthGuidelinesontheCareandUseofLaboratoryAnimalsinResearchおよびARVO（TheAssociationforResearchinVisionandOphthalmology）StatementfortheUseofAnimalsinOphthalmicandVisionResearch）に基づいて行った．SDラットを散瞳した後，Nd-YAGレーザー（Aura，日本ルミナス）を水晶体前.中央部に照射して前.を切開した（設定条件：1.5mJ×4-5shots，切開の大きさ直径約500μm）．前.を切開してから，2日後，4日後，7日後，14日後に細隙灯顕微鏡カメラ（SC-6，Kowa）を用いて前眼部を観察，撮影した．撮影した徹照像から，混濁なしをグレード0とし，後.面が透見できる軽度の混濁をグレード1，混濁面積が全水晶体面積の30％以下の場合をグレード2，混濁面積が全水晶体面積の30％以上の場合をグレード3として，水晶体の混濁状態を4段階にグレード分類して経時的変化を解析した．2.組織学的検討Nd-YAGレーザーでSDラット9匹18眼を前.切開してから，2日後，7日後，14日後に眼球摘出して，摘出眼をカルノア固定液に4時間浸漬固定した．パラフィン包埋した後に4μmで薄切してパラフィン組織切片を作製した．切片は，ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色または免疫組織染色した．免疫組織染色は，切片を3％過酸化水素によって内因性ペルオキシダーゼ処理を20分間行った後にストレプトアビジン-ビオチン（SAB）法により免疫組織染色をヒストファインSAB-PO（M）キットR（ニチレイ）を用いて行い，発色には3,3￠-ジアミノベンチジンを用いた．これらの組織学的変化は光学顕微鏡（BX51，OLYMPUS）を用いて観察した．一次抗体として，proliferatingcellnuclearantigen（PCNA，ニチレイ），heatshockprotein70（Hsp70，Stressgen），ビメンチン（Sigma）の3種類を用いた．II結果1.Nd-YAGレーザー外傷白内障モデルの前眼部観察（図1）Nd-YAGレーザー照射直後から混濁および皮質の一部が前房内に認められた．2日後に水晶体.および破.部皮質付近の混濁はピークに達した．4日，7日と徐々に混濁は減少し，14日後ではほぼ透明となった．白内障のグレードを4段階に程度分類すると（図2），レーザー照射2日後に高度混濁状態であるグレード2.5±0.5に達するが，以降徐々に混濁は減少して4日後ではグレード1.75±0.75，7日後ではグレード1.25±0.5，14日後ではグレード0.75±0.25に減少した．2.組織学的検討図3にNd-YAGレーザーを照射した水晶体前極部の破.部付近のHE染色の結果を示す．前眼部徹照像で混濁がグレード3まで増加したレーザー照射2日後での組織像は，破.部位で水晶体上皮細胞の増殖および伸展がみられた．混濁がグレード1に減少した7日後で，水晶体.は破.したままで2日後4日後7日後14日後図1Nd-YAGレーザーを照射したSDラット前眼部徹照像Nd-YAGレーザー照射2日後，4日後，7日後および14日後のSDラットの前眼部徹照像を示す．レーザー照射直後から混濁が生じ，2日後に混濁はピークに達するが，それ以降徐々に減少している．黒点は前房中に飛散した水晶体皮質の一部．247経過日数グレード143210図2白内障グレード分類X軸にレーザー照射後の経過日数，Y軸に混濁のグレード分類を示す（n＝6）．2日後に混濁がピークとなり，その後徐々に減少した．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.11，201016092日後7日後14日後図3Nd-YAGレーザー照射群前.部―HE染色上段はNd-YAGレーザー照射したラット水晶体前極部の破.部付近の低倍率，下段は破.部付近の高倍率の組織写真を示す（Bar＝100μm）．レーザー照射により前.部が破.し，破.したところから水晶体上皮細胞が増殖および伸展している．7日後で前.は破.したままだが，上皮細胞は破.部分の皮質を覆って重層化している．14日後では重層化した細胞の層は薄くなっており，上皮細胞が水晶体線維細胞に形態変化している．2日後7日後14日後図4Nd-YAGレーザー照射群前.部―免疫組織染色（PCNA）Nd-YAGレーザー照射部付近における抗PCNA抗体を使用した免疫組織染色の結果を示す（Bar＝100μm）．矢印は抗PCNA抗体反応陽性の部分を示す．2日後の破.部付近の水晶体上皮細胞の細胞核に，7日後では重層化した上皮細胞の表層と深層の細胞核に，14日後では表層の細胞核および水晶体線維細胞様に形態変化しつつある細胞の細胞核に陽性所見がみられる．2日後7日後14日後図5Nd-YAGレーザー照射群前.部―免疫組織染色（Hsp70）抗Hsp70抗体を使用した免疫組織染色の結果を示す（Bar＝100μm）．矢印は抗Hsp70抗体反応陽性の部分を示す．特に2日後での破.した前.直下の水晶体線維細胞の細胞質に陽性所見がみられる．1610あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（128）はあるが，増殖した水晶体上皮細胞が損傷部の皮質を覆って重層化していた．重層化した上皮細胞はHE染色より扁平化を呈している．混濁がグレード1以下に減少した14日後では，重層化した細胞の層は菲薄化し，立方状の上皮形態を呈している．上皮下の皮質付近は無核の水晶体線維細胞の形態を認めた．免疫組織染色を行うと，PCNAは2日後の破.部付近の水晶体上皮細胞の細胞核，7日後では重層化した上皮細胞の表層と深層にある細胞核，14日後では表層の細胞核と水晶体線維細胞様に形態変化しつつある細胞の細胞核に陽性所見がみられた（図4）．Hsp70は2日後では破.した前.直下の水晶体線維細胞の細胞質，7日後では重層化した上皮細胞直下の線維細胞の細胞質，14日後には上皮細胞が水晶体線維細胞様に形態変化しているとみられる細胞の細胞質に陽性所見がみられた（図5）．ビメンチンは，すべての時期で増殖，重層化した水晶体上皮細胞の細胞質で陽性であった（図6）．III考按穿孔性外傷白内障モデルはラット，ウサギやマウスの水晶体.に針2～4）やNd-YAGレーザー5～10）で穿孔することで再現性のよい白内障が発症するモデルである．水晶体前.を破.させると，水晶体線維細胞群（もしくは水晶体皮質）が前面に突出した後に水晶体上皮細胞が著しく増殖，重層化して損傷部を被覆する2～10）．Nd-YAGレーザーの発振波長は1,064nmの近赤外領域であり，イオン化したガスのプラズマの発生により，組織を加熱せずに照射部位を機械的に破壊する11）．そのためNd-YAGレーザー照射による前.切開は，針刺入による経角膜的な方法とは異なり，水晶体以外の眼組織への影響を最小限に留めて12,13）白内障を生じさせることが可能である．岡本ら8～10）はSDラットNd-YAGレーザー白内障モデルの水晶体を摘出して実体顕微鏡下で混濁変化を観察しており，レーザー照射14日後まで混濁が増強したと報告している．Gonaら7）はレーザー照射15日で水晶体損傷部の瘢痕は残存するものの，肉眼的な観察で混濁は消失していたと報告している．今回筆者らは，過去の報告10,12）を基に水晶体前.中央部にレーザーを照射し，前.および皮質表層を中心に創傷の修復経過を観察した．レーザー照射14日後まで細隙灯顕微鏡を用いて経時的に水晶体の混濁を観察したところ，一過性に増加した後に減少していた．外傷白内障モデルの組織学的解析はこれまでも行われており，筆者らの観察でも早期の水晶体前面の混濁時期に，混濁部位に一致した前.破.部での水晶体上皮細胞の著しい増殖を認めた．その後，増殖した水晶体上皮細胞が重層化して損傷部を被覆するという，過去の報告2～10）と同様の組織修復行程がみられた．筆者らの観察ではさらに，水晶体混濁の減少に伴い，重層化していた水晶体上皮細胞が菲薄化して水晶体線維細胞に形態変化していくことが観察できた．過去には3H-サイミジンオートラジオグラフィー法8,10）を用いて外傷白内障モデルの破壊部位別（前.，赤道部，後.破壊）の水晶体上皮細胞の増殖能を観察し，水晶体増殖帯以外の各破壊部位でも水晶体上皮細胞の増殖が認められたと報告されている．筆者らは，抗PCNA抗体を用いた免疫組織染色法14～16）を用いて経時的に増殖能の観察を行った．その結果，修復過程で重層化した上皮細胞の細胞核や，菲薄化して水晶体線維細胞様に形態変化している細胞の細胞核にPCNAの発現がみられ，免疫組織学的手法でも水晶体増殖帯ではなく前.損傷部付近での水晶体上皮細胞の増殖を確認できた．ストレス反応時に産生される分子シャペロンHsp7017）の発現が重層化した上皮細胞直下の水晶体線維細胞や，水晶体線維芽細胞に形態変化している細胞にみられることから，水晶体前.が損傷されると，破.部位でストレス反応が生じて水晶体上皮細胞の増殖能が亢進することが示唆された．同様のストレス反応は穿刺性外傷モデルでも擦過によりひき起こされる可能性があるが，これらのストレス反応による分子シャペロンの報告はなく，今後両モデルにおいて比較検討する必要がある．細胞骨格蛋白質はラット亜セレン酸白内障モデルを用いた実験から，水晶体の透明性維持に関連することが報告18～20）されている．2日後7日後14日後図6Nd-YAGレーザー照射群前.部―免疫組織染色（ビメンチン）抗ビメンチン抗体を使用した免疫組織染色の結果を示す（Bar＝100μm）．矢印は抗ビメンチン抗体反応陽性の部分を示す．水晶体上皮細胞の増殖，重層化に伴って陽性反応がみられ，特に7日後の上皮細胞が重層化している部位で強い陽性反応がみられる．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.11，20101611Wisterラットでは可逆性の白内障が発生し，透明治癒過程に細胞骨格蛋白質が発現している20）．今回，外傷後の創傷治癒反応の部位に一致して細胞骨格蛋白質であるビメンチン発現の増強が免疫組織学的に認められた．これらの強陽性の不均一な蛋白質の確認は，蛋白質が凝集した可能性があることが示唆される．外傷白内障においても組織修復過程に細胞骨格蛋白質が関連している可能性がある．混濁の再透明化については，マウス外傷白内障モデルで，創傷後水晶体線維が再生することで混濁水晶体が再透明化したと報告している21）．今後14日以降の変化を観察する必要がある．以上の考察より，Nd-YAGレーザー白内障モデルの混濁出現および減少についての機序を推察した（図7）．通常の水晶体では増殖帯周辺部の水晶体上皮細胞のみが増殖，分裂をくり返し，赤道部に移動して水晶体線維細胞へと分化する．しかし，Nd-YAGレーザー照射により水晶体前.が破.すると創傷治癒反応としてストレス応答が生じ，増殖帯ではなく前.損傷部周辺での水晶体上皮細胞の増殖能亢進と，ビメンチンを含んだ細胞骨格蛋白質の発現の増強が生じる．この損傷部周辺での水晶体上皮細胞の増殖，重層化が生じることで水晶体が混濁する．しかし，水晶体上皮細胞層により損傷部が被覆されると，水晶体上皮細胞の重層化が抑制され，次第に細胞層が菲薄化して水晶体線維細胞に形態変化し，水晶体線維を再生することで混濁が減少すると考えた．しかしながら，水晶体混濁減少と再生の機序は水晶体上皮細胞が産生する基底膜やコラーゲン，細胞が前房内の前房水やマクロファージなどの貪食細胞による影響が関与している可能性があり，今後長期間のさらなる検討が必要である．本稿の要旨は第47回日本白内障学会において発表した．本研究のためにご指導を頂いたニュービジョン眼科研究所石井康雄先生に感謝の意を表します．文献1）岩田修造：水晶体その生化学的機構．p311-360，メディカル葵出版，19862）FagerholmPP,PhilipsonBT：Experimentaltraumaticcataract.I.Aquantitativemicroradiographicstudy.InvestOphthalmolVisSci18：1151-1159,19793）UgaS：Woundhealinginthemouselens.ExpEyeRes32：175-186,19814）雑賀司珠也：後発白内障でのTGFbシグナル伝達．日本白内障学会誌16：41-44,20045）CampbellCJ,RittlerMC,InnisREetal：Oculareffectsproducedbyexperimentallasers.III.Neodymiumlaser.AmJOphthalmol66：614-632,19686）PauH,WeberU,KernWetal：LesionandregenerationoftheanteriorandposteriorlenscapsuleandcortexinrabbitsNd：YAGlaser.GraefesArchClinExpOphthalmol227：392-400,19897）GonaO,WhiteJH,ObenauerL：Woundhealingbytheratlensafterneodymium-YAGlaserinjury.ExpEyeRes40：251-261,19858）岡本庄之助，照林宏文，堤元信ほか：Nd-YAGレーザー照射による白内障モデル─1.照射部位による上皮細胞増殖能と進展形式の変化─．眼紀42：1863-1868,19919）照林宏文，岡本庄之助，池部均ほか：QスイッチNd-YAGレーザー照射による白内障モデル─2.照射部位による白内障進展形式の差異─．日眼会誌96：440-446,199210）照林宏文，岡本庄之助，池部均ほか：QスイッチNd-YAGレーザー照射による白内障モデル─3.照射部位による上皮細胞増殖能の変化─．眼紀43：679-687,199211）Aron-RosaD,GriesemannJC,AronJJ：Useofpulsedneodymiumyaglaser（picosecond）toopentheposteriorlenscapsuleintraumaticcataract：Apreliminaryreport.OphthalmicSurg12：496-499,198112）矢部京子：Nd-YAGレーザーによる水晶体前.切開について─基礎実験および臨床成績─．埼玉医科大学雑誌13：131-138,198613）余敏子：パルス型Nd-YAGレーザー照射の網脈絡膜に対……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………図7仮説：混濁水晶体の再透明化Nd-YAGレーザー照射により前.が破.すると，創傷治癒反応として損傷部周辺での細胞増殖因子や細胞骨格蛋白質，熱ショック蛋白質の発現が増強して水晶体上皮細胞の異所性増殖が生じ，上皮細胞が重層化することで水晶体混濁が生じる．しかし，損傷部を被覆した後に水晶体上皮細胞の重層化が調節されて細胞層が菲薄化し，水晶体線維細胞様に形態変化することで混濁部位の再透明化を生じる．1612あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（130）する影響．特に硝子体内照射時の傷害について．埼玉医科大学雑誌12：267-275,198514）加藤良平：免疫組織化学を用いた細胞増殖能の解析．組織細胞化学，p47-50，学際企画，199415）山口慶子，庄司昭世，加藤圭一ほか：ProliferatingCellNuclearAntigenによるラット水晶体上皮細胞増殖能の検討．あたらしい眼科8：1935-1938,199116）久保江理，高柳克典，都筑昌哉ほか：抗PCNA免疫組織化学法による水晶体上皮細胞の増殖動態の研究．あたらしい眼科12：1745-1749,199517）永田和宏：ストレス蛋白質─基礎と臨床─．p100-114，中外医学社，199418）MatsushimaH,DavidLL,HiraokaTetal：Lossofcytoskeletalproteinsandlenscellopacificationintheselenitecataractmodel.ExpEyeRes64：387-395,199719）松島博之：白内障・後発白内障と細胞骨格蛋白質─分子生物学的解析─．日本白内障学会誌15：5-20,200320）松島博之，向井公一郎，小原喜隆ほか：亜セレン酸白内障モデルにおける水晶体混濁減少に関する蛋白質の変動．日眼会誌104：377-383,200021）HirayamaS,WakasugiA,MoritaTetal：Repairandreconstructionofthemouselensafterperforatinginjury.JpnJOphthalmol47：338-346,2003＊＊＊