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片眼性に眼窩先端症候群をきたし，後に十二指腸原発びまん性大細胞型B 細胞性悪性リンパ腫と診断された1 例

admin — Thu, 29 Sep 2022 15:24:24 +0000

《原著》あたらしい眼科39（9）：1266.1271，2022c片眼性に眼窩先端症候群をきたし，後に十二指腸原発びまん性大細胞型B細胞性悪性リンパ腫と診断された1例伊藤裕紀＊1後藤健介＊2平岩二郎＊2＊1中部ろうさい病院眼科＊2江南厚生病院眼科CACaseofDuodenalDi.useLargeB-CellLymphomainwhichtheInitialSymptomwasOrbitalApexSyndromeHirokiIto1）,KensukeGoto2）andJiroHiraiwa2）1）DepartmentofOphthalmology,ChubuRosaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KonanKoseiHospitalC目的：眼窩部への圧迫と浸潤により症状が出現し，眼窩先端症候群を呈した転移性十二指腸原発びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）のC1例を報告する．症例：61歳，男性．2カ月前に右眼瞼腫脹が出現し，いったん改善するもその後再燃，さらに右眼球突出も出現したため，近医眼科より中部ろうさい病院紹介となった．初診時矯正小数視力は右眼光覚なし，左眼C1.5．右眼は眼球突出，眼球運動障害のほか，眼底には脈絡膜ひだがみられ，磁気共鳴画像診断にて右眼窩に腫瘤性病変がみられた．後日，腹痛にて近医内科を受診したところ，腹部にコンピュータ断層撮影にて軟部影がみられ，当院内科紹介となった．生検にて十二指腸原発CDLBCLと診断され，眼窩内腫瘍が転移巣であることが確認された．化学療法により腫瘍は縮小したが，失明に至った．結論：眼窩にCDLBCLが確認された場合，たとえ症状がなくとも原発巣の同定のためには腹部の腫瘍性病変の精査が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCmetastaticCdi.useClargeCB-celllymphoma（DLBCL）ofCtheCorbitCthatCcausedCorbitalapexsyndromeandoptic-nervedysfunction.Casereport：A61-year-oldmalewasreferredtoourdepart-mentwithexophthalmosandeyelidswellinginhisrighteye.Uponexamination,therewasnolightperceptionintheCrightCeyeCandCoculomotorCparalysisCwasCobserved.CMagneticCresonanceCimagingCrevealedCaCmassCinCtheCorbit,CthusCsupportingCorbitalCapexCsyndrome.CAfterCbeingCdiagnosedCasCmetastaticCDLBCLCviaCpathologicalCexaminationCofCtheCduodenum,CsystemicCchemotherapyCwasCinitiated.CTheCtumorCsizeCdecreased,CyetCvisualCacuityCdidCnotCimprove.CConclusion：ForCorbitalCDLBCLCpatients,CsearchingCforCneoplasticClesionsCinCtheCabdomenCmayCbeCanCimportantfactorforidenti.cationoftheprimarylesion,eveniftherearenoabdominalsymptoms.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（9）：1266.1271,C2022〕Keywords：眼窩先端症候群，悪性リンパ腫，化学療法．orbitalapexsyndrome,malignantlymphoma,chemo-therapy.Cはじめに眼付属器悪性リンパ腫は眼窩における発生例が多く，眼付属器に原発する場合と，隣接臓器や他臓器の悪性リンパ腫が眼付属器に浸潤，転移する続発性の場合がみられる．眼窩では筋円錐内外を満たすほどの腫瘤を形成する場合があり，眼球突出や眼球運動制限は診断のきっかけとなる．今回，右眼球突出，右眼瞼腫脹をきたし，後日腹部症状の出現により診断に至った十二指腸原発びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫（diffuseClargeCB-celllymphoma：DLBCL）のC1例を経験したので報告する．CI症例61歳，男性．右眼瞼腫脹のため近医眼科を受診．右眼瞼炎を疑われガチフロキサシン点眼液，フルオロメトロン点眼液を処方されいったん改善したが，その後発症時期は不明であるが右眼瞼下垂が出現し，前医受診のC2カ月後に再度右眼〔別刷請求先〕伊藤裕紀：〒455-8530愛知県名古屋市港区港明C1-10-6中部ろうさい病院眼科Reprintrequests：HirokiIto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ChubuRosaiHospital,1-10-6Komei,Minato,Nagoya,Aichi455-8530,JAPANC1266（108）図1初診時の眼底写真，超音波画像とMRI画像右眼眼底に脈絡膜ひだ（Ca）を，超音波画像矢状断にて右眼眼窩部に眼球を圧迫する腫瘤性病変（Cb）を，MRI画像にて.の先端に円周状にCT1強調画像にて等信号（Cc），T2強調画像にて等信号.高信号（Cd），DWIにて高信号（Ce），ADCにてやや高信号（Cf）な所見があり，右眼球を圧排，眼窩尖部から眼窩内を占拠するC31C×25C×28Cmm大の腫瘤を認める．内部は腫瘍内出血をきたしているためCDWIにて信号の低下，ADCにて高信号を認める．図2病理画像の結果核腫大したCN/C比の高い異型細胞が密に増殖し，間質に浸潤する像（Ca）をみる．異型細胞は免疫染色にてCD20（Cb），MUM1（Cc），bcl-6（Cd）陽性であった．スケールバー：20Cμm.瞼腫脹が出現したため前医を受診，同点眼で症状改善がみられなかった．さらにC10日後，右眼眼球突出もみられたため中部ろうさい病院（以下，当院）眼科紹介となった．既往歴として高血圧，高脂血症，糖尿病があるが眼科既往はなかった．当院初診時，矯正小数視力は右眼光覚なし，左眼C1.5であった．右眼視力低下の自覚はあったとのことだが発症時期は不明であった．眼圧は右眼C13.0CmmHg，左眼C11.5CmmHg．相対的瞳孔求心路障害（relativeCafferentCpupillarydefect：RAPD）は右眼陽性．右眼は眼瞼下垂のため閉瞼しており，開瞼時上斜視のほか外転障害，上転障害，下転障害がみられた．眼球突出度は右眼C26.0mm，左眼C15.0mmであった．両眼の前眼部，中間透光体に特記すべき異常はみられなかったが，右眼眼底には脈絡膜ひだがみられ（図1a），超音波画像検査では右眼の眼球形態の変化を認め，眼窩部からの圧迫性病変が疑われた（図1b）．そのため当日に緊急で磁気共鳴画像（magneticCresonancetomography：MRI）検査を行ったところ，右眼窩に腫瘤性病変がみられ，T1強調画像にて等信号，T2強調画像にて等信号.高信号，拡散強調画像（diffusionweightedCimage：DWI）にて高信号，apparentCdi.usioncoe.cient（ADC）マップにてやや高信号（図1c～f）を呈し，眼窩先端症候群の診断に至った．血液検査にて可溶性インターロイキン（interleukin：IL）-2受容体1,520CU/mlであり，眼窩悪性リンパ腫が疑われた．また，同じ週に腹部中心に鈍痛症状の持続があり，近医内科を受診し，コンピュータ断層撮影（computedtomography：CT）にて腹部大動脈右側にC50Cmm大の軟部影がみられたため当院内科紹介となった．内科にて透視下胃十二指腸ファイバー検査を施行し，十二指腸病変の病理検査を施行したところ，核腫大した核・細胞質比（nucleo-cytoplasmicratio：N/C比）の高い異型細胞が密に増殖し，間質に浸潤する像がみられた．免疫染色にて異型細胞はCAE1/AE3陰性，CD20，MUM1，bcl-6陽性で，CD3，CD5，CD10，Cyclin-D1陰性，Ki-67陽性率はC90％以上だった（図2）ため，Hansらの分類法により非胚中心CB細胞型CB細胞リンパ腫と診断された．転移性悪性リンパ腫を疑い陽電子放出断層撮影（positronCemissionCtomogra-phy：PET）を施行，右眼窩内腫瘤，心臓に接する軟部腫瘤，膵尾部腹側の軟部腫瘤，下腸管膜動脈分岐レベル腹部大動脈右側の腫瘤，左外腸骨動脈腹側腫瘤に集積がみられた（図3）．以上から，AnnArbor病期分類CIV期の多発転移性の十二指腸原発CDLBCLと当院血液内科で診断された．DLBCLに対して同科でリツキシマブ・シクロホスファミド・ドキソルビシン・ビンクリスチン・プレドニゾロンからなるR-CHOP療法をC6クール施行されたところ，腹腔内浸潤の縮小とともに眼窩病変も縮小（図4）し，眼球運動障害・眼瞼下垂は改善したが視力は改善しなかった．また，脈絡膜ひだは改善したが残存している．治療開始からC13カ月経過しているが，同科で化学療法継続中である．CII考按今回，片眼性の眼症状とほぼ同時期に腹部症状が出現し，十二指腸を原発とする眼窩転移性のCDLBCLのC1例を経験した．本症例は十二指腸に病変がみられ，十二指腸病変の生検に（111）d図3PETの結果転移性悪性リンパ腫を疑いCPETを施行したところ，右眼窩内腫瘤（Ca），心臓に接する軟部腫瘤（Cb），膵尾部腹側の軟部腫瘤（Cc），下腸管膜動脈分岐レベル腹部大動脈右側の腫瘤（Cd），左外腸骨動脈腹側腫瘤（Ce）に集積がみられた．よってCDLBCLと診断された．多発する悪性リンパ腫においてCLewinの基準1）では，病変の主体が十二指腸，小腸，大腸に存在すれば他臓器やリンパ節浸潤の有無にかかわらず腸管原発とみなされる．眼窩腫瘍に対しても生検による病理学的診断が望ましいが，眼窩腫瘍の扱いに慣れない一般眼科医にとっては生検にて眼窩病変を採取することは困難であることが多い．眼窩内悪性リンパ腫は一般的にCDWI高信号，ADC低信号2）であり，本症例はCADC高信号ではあるところは典型例からはずれているが，腫瘍内出血により灌流の影響を受けてCADC信号の上昇が起きたものと考えられる．また，眼窩病変と同時期に十二指腸や腹腔内に病変を認めたことを踏まえると，十二指腸を原発とした眼窩転移性のCDLBCLであると考えられた．本症例では腹部症状が強く，腹腔内多発転移がみられ，速やかに治療を開始する必要があったため，あたらしい眼科Vol.39，No.9，2022C1269図4治療前後のMRI画像初診時に右眼窩尖部から眼窩内を占拠し，眼球を圧排していた腫瘤（Ca）は，治療後には縮小（Cb）しているのが確認された．眼窩病変の生検は行わずに化学療法を開始した．眼付属器病変も合わせるとCAnnArbor病期分類ではCIV期に該当しており，日本血液学会造血器腫瘍診療ガイドラインに沿ってCR-CHOP療法が施行された．施行後すべての腫瘤に対し縮小傾向がみられ，治療効果が確認された．同様に眼窩病変の縮小も認め，眼球運動や眼球突出，眼瞼下垂は改善したが光覚の回復はみられなかった．視力低下をきたした時期は不明だが，当院受診C2カ月前に眼瞼腫脹を認めており，同時期から眼窩病変が存在していた可能性が高いと思われる．十二指腸には濾胞性リンパ腫（follicularlymphoma：FL）やCMALT（mucosaCassociatedClymphoidtissue）リンパ腫といった低悪性度リンパ腫の発生頻度が高く，十二指腸にDLBCLなどの中悪性度リンパ腫を認めることはまれである3）．一方，原発性眼窩悪性リンパ腫としてはCMALTリンパ腫が一番多く，DLBCLやCFLがC2番目に多いといった報告がある4,5）．さらに眼窩が原発の悪性リンパ腫は眼窩悪性腫瘍のC43％6）を占めると報告されている．したがって，本症例のように十二指腸を原発とする眼窩転移性のCDLBCLの症例は少ないと考えられる．悪性リンパ腫は病変部によって症状の出現頻度は異なり，十二指腸におけるCDLBCLの場合，潰瘍型の病変であることが多く腸管壁の伸展性が比較的保たれ，管腔が狭小化していても腹部症状が出現することは少ない3）．一方で，眼窩悪性リンパ腫が眼窩先端部に浸潤した場合は，視神経や動眼神経，外転神経，三叉神経などのさまざまな神経障害をきたすことが報告されている7.13）．そのため本症例のように眼窩と十二指腸に病巣がある場合，原発巣の腹部症状よりも転移巣の眼窩病変による症状のほうが早期に出現することがある．したがって，眼窩悪性リンパ腫を疑った場合，症状の有無にかかわらず，十二指腸などの消化管を含めて早期に全身検査を行うことが重要である．眼窩後方に腫瘍が限局している場合，当院のように腫瘍の生検が困難な施設もあるため，大学病院などに紹介する前に消化管内視鏡検査を含めた全身精査を行うことで早期診断，早期加療につながるケースがあると思われる．CIII結論今回，片眼性の眼球突出・眼瞼腫脹で発見され，眼窩先端症候群により失明に至った転移性十二指腸原発CDLBCLのC1例を経験した．初診時に腹部症状がみられなくとも，消化管悪性リンパ腫の転移巣の可能性があるため，随伴症状の有無にかかわらず腹部を含め全身の腫瘍性病変を精査することが，原発巣の早期発見につながる可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LewinCKJ,CRanchodCM,CDorfmanRF：LymphomasCofCtheCgastrointestinaltract；ACstudyCofC117CcasesCpresentingCwithgastrointestinaldisease.CancerC42：693-707,C19782）HaradomeK,HaradomeH,UsuiYetal：Orbitallympho-proliferativedisorders（OLPDs）：valueofMRimagingfordi.erentiatingorbitallymphomafrombenignOPLDs.AmJNeuroradiolC35：1976-1982,C20143）赤松泰次，下平和久，野沢祐一ほか：十二指腸悪性リンパ腫の診断と治療．消化管内視鏡27：1142-1147,C20154）FerryJA,FungCY,ZukelbergLetal：Lymphomaoftheocularadnexa；ACstudyCofC353Ccases.CAmCJCSurgCPatholC31：170-184,C20075）瀧澤淳，尾山徳秀：節外リンパ腫の臓器別特徴と治療眼・眼付属器リンパ腫．日本臨牀C73（増刊号C8）：614-618,C20156）後藤浩：眼部悪性腫瘍の診断と治療．東京医科大学雑誌C65：350-358,C20077）後藤理恵子，米崎雅史：三叉神経の単神経障害を初発症状とした悪性リンパ腫例．日本鼻科学会会誌C56：103-109,C2017C8）高橋ありさ，川田浩克，錦織奈美ほか：眼症状を伴った小児の副鼻腔原発CBurkittリンパ腫のC1例．眼臨紀C11：349-352,C20189）山本一宏，神田智子，中井麻佐子：Tolosa-Hunt症候群様症状を呈し，篩骨洞病変で診断された悪性リンパ腫のC1症例．日本鼻科学会会誌41：19-22,C200210）浅香力，三戸聡：外転神経麻痺で発症した蝶形骨洞悪性リンパ腫例．耳鼻咽喉科臨床補冊：48-52,201011）米澤淳子，安東えい子，手島倫子ほか：急速な増大を示した眼窩悪性リンパ腫のC1例．眼臨97：107-109,C200312）野澤祐輔，佐藤多嘉之，十亀淳史ほか：非ホジキンリンパ腫の一症例．北海道農村医学会雑誌41：100-102,C200913）三浦弘規，鎌田信悦，多田雄一郎ほか：当院における鼻腔・篩骨洞悪性腫瘍の検討．頭頸部癌39：21-26,C2013＊＊＊

両眼に視神経管浸潤による視神経障害のみをきたした篩骨洞原発びまん性大細胞型B細胞性悪性リンパ腫の1例

admin — Wed, 30 Oct 2019 15:26:42 +0000

《原著》あたらしい眼科36（10）：1330.1334，2019c両眼に視神経管浸潤による視神経障害のみをきたした篩骨洞原発びまん性大細胞型B細胞性悪性リンパ腫の1例阿部竜大佐藤智人高山圭竹内大防衛医科大学校眼科学教室CACaseofPrimaryDi.useLargeBCellLymphomaoftheEthmoidSinusIn.ltratingtheOpticCanalTatsuhiroAbe,TomohitoSato,KeiTakayamaandMasaruTakeuchiCDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：視神経管浸潤による視神経障害のみをきたした篩骨洞原発びまん性大細胞型CB細胞性悪性リンパ腫（DLBCL）のC1例を報告する．症例：68歳，男性．数週間前より徐々に進行する右眼視力低下で近医眼科を受診し，右眼視神経炎疑いで当院紹介となった．初診時，矯正小数視力は右眼C0.7，左眼C1.2．相対的瞳孔求心路障害（RAPD）は右眼陽性．限界フリッカ値（CFF）は右眼C10CHz，左眼C27CHzであり，前眼部と眼底に特記すべき異常はなかった．複視もなく，眼球突出・眼位も異常なく，眼球運動も正常で眼球運動時痛もなかった．コンピュータ断層撮影で右側が大きい篩骨洞内の腫瘤性病変と右眼視神経管内浸潤があり，生検でCDLBCLと診断された．左眼も同様に視神経管に浸潤し矯正小数視力は右眼光覚弁・左眼C0.3まで低下し視野障害も悪化したが，化学療法による腫瘍の縮小と視神経管浸潤の消失に合わせて改善し，RAPDは右眼陽性が残存したが矯正視力は右眼C0.8，左眼C1.5，CFFは右眼C23CHz，左眼35CHzに回復した．結論：視神経管に浸潤した篩骨洞原発CDLBCLを経験した．視神経障害のみでも腫瘍性病変を検索することが重要である．CPurpose：Toreportacaseofprimarydi.uselargeBcelllymphoma（DLBCL）oftheethmoidsinusin.ltratingtheopticcanalanddefectingbilateralopticnerves.Casereport：A68-year-oldmalewasreferredtoourdepart-mentwithsubacutevisualacuitydefectandvisual.elddefectinhisrighteye.At.rstpresentation,visualacuitywas20/30intherighteyeandrelativea.erentpupillarydefectwaspositiveintherighteye.Duringthecourse,visualCacuitiesCinCbothCeyesCworsened.CComputerizedCtomographyCdisclosedCaCmassCinCtheCethmoidCsinus,CwithCin.ltrationtotherightopticcanal.AfterdiagnosisasprimaryDLBCLbypathologicalexamination,systemicche-motherapyCwasCinitiatedCandCvisualCacuityCimproved.CConclusion：ItCisCimportantCtoCsearchCforCneoplasticClesionsCwithopticnervedisorder.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（10）：1330.1334,C2019〕Keywords：視神経障害，視神経管，悪性リンパ腫，化学療法．opticnervedisorder,opticcanal,malignantlym-phoma,chemotherapy.Cはじめに悪性リンパ腫は通常リンパ節ないしは生理的にリンパ組織をもつ臓器に発生し，頭頸部悪性腫瘍における悪性リンパ腫の占める比率は約C10％とされる1,2）．頭頸部領域の悪性リンパ腫の好発部位は頸部リンパ節3）やCWaldeyer輪4）だが典型的なリンパ節組織を欠く鼻副鼻腔にも悪性リンパ腫は発生する可能性があり，副鼻腔悪性リンパ腫の発生頻度は頭頸部悪性リンパ腫のC10.25％1,5）とされる．そのなかで，篩骨洞に発生した悪性リンパ腫の場合，視神経，動眼神経，外転神経など，三叉神経のさまざまな神経障害や眼窩部腫脹をきたすことが報告されている6.12）．今回，両眼の視神経管に浸潤したことによって視神経障害のみをきたした篩骨洞原発びまん〔別刷請求先〕高山圭：〒359-8513埼玉県所沢市並木C3-2防衛医科大学校眼科医局Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,Tokorozawa,Saitama359-8513,JAPANC1330（108）abcd図1初診時の眼底写真とCT画像両眼底・視神経乳頭に異常はなかった（Ca,b）が，CT検査にて両側の篩骨洞に腫瘤性病変，右視神経管浸潤（.）と右眼眼窩内浸潤があった（Cc）．また，右後頭葉に陳旧性脳梗塞と考えられる一部低吸収域があった（C.，d）．性大細胞型CB細胞性悪性リンパ腫（di.uselargeBcelllym-phoma：DLBCL）のC1例を経験したので報告する．CI症例68歳，男性．1カ月前から右眼の視力低下が出現し徐々に増悪するため近医を受診した．矯正小数視力が右眼C0.8・左眼C1.0，相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentpupillarydefect：RAPD）が右眼陽性，限界フリッカ値（criticalCfusionfrequency：CFF）が右眼低下していたとのことで，右眼視神経炎疑いで当院に紹介となった．既往歴として，62歳時に脳梗塞の既往があるが副鼻腔炎はなかった．当院初診時，矯正小数視力は右眼C0.7，左眼C1.2，眼圧は右眼11.0CmmHg，左眼C10.5CmmHg，RAPDは右眼陽性，対座法で右眼耳側の視野狭窄があり，CFFは右眼C10CHz，左眼C27Hzと右眼が優位に低下していた．眼瞼腫脹はなく，眼位は正位，眼球運動は正常で眼球運動痛はなかった．両眼の前眼部・中間透光体・眼底に特記すべき異常なく，視神経乳頭も色調正常・境界明瞭で腫脹はなかった（図1a,b）．右眼の球後視神経障害を疑い，占拠性病変の除外診断のために当日に緊急でコンピュータ断層撮影（CT）を施行したところ，両側の篩骨洞に腫瘤性病変，右眼視神経管浸潤，右眼眼窩内浸潤があった（図1c）．また，右後頭葉に陳旧性脳梗塞と考えられる一部低吸収域があった（図1d）．右視力障害・視野障害の原因として篩骨洞悪性腫瘍の眼窩内浸潤を疑い，耳鼻咽喉科にて内視鏡下鼻副鼻腔手術を施行し病理検査を施行したところ，腫瘍は明瞭な核小体を含有する類円形核を有する比較的大型で核/細胞質（N/C）比の高い腫瘍細胞が一部CstarryCskyappearanceを呈しつつびまん性に増殖し，免疫染色にてCCD20，CD10，bcl-2が陽性だった（図2a.d）．転移性悪性リンパ腫を疑い陽電子放出断層撮影を施行したが，同部位以外の有意な集積はなかった（図2e,f）．以上から，篩骨洞原発のCDLBCLと診断した．上記精査中のC10日間で視力ef図2病理画像と陽電子放射断層撮影の結果強拡大像（400倍）にて，腫瘍は明瞭な核小体を含有する類円形核を有する比較的大型でCN/C比の高い腫瘍細胞が一部CstarryCskyappearanceを呈しつつびまん性に増殖し（Ca），免疫染色にてCCD20（b），CD10（Cc），bcl-2（Cd）が陽性だった．転移性悪性リンパ腫を疑い陽電子放出断層撮影を施行したが，同部位以外（Ce）の有意な集積はなかった（Cf）．スケールバー：50Cμm．障害・視野障害が増悪し，矯正小数視力が右眼光覚弁，左眼に対してシクロフォスファミド・ドキソルビシン・ビンクリ0.3，CFFは右眼測定不可，左眼C25CHzと減少，CT検査にスチン・プレドニゾロンからなるCCHOP療法を施行したとて篩骨洞腫瘤性病変の拡大，右眼眼窩内浸潤の拡大，左眼視ころ，眼窩内浸潤と視神経管浸潤の縮小（図3c）に伴い視神経管への浸潤がみられ（図3a），Goldmann視野検査にて力・視野障害が改善した．治療開始C1カ月にてCRAPDは右右眼測定不能，左眼多数の暗点が出現した（図3b）．DLBCL眼陽性と残存したが，矯正小数視力が右眼C0.8，左眼C1.5，図3治療前後でのCT画像とGoldmann視野検査結果CTにて篩骨洞腫瘤性病変の拡大，右眼眼窩内浸潤の拡大，左眼視神経管への浸潤がみられ（Ca），Goldmann視野検査にて右眼は検査不能，左眼に多数の暗点が出現した（Cb）．化学療法で腫瘍が縮小し視神経管浸潤が消失すると（Cc），Goldmann視野検査も右眼は耳側の欠損が残存したが，左眼は正常と改善した（Cd,e）CFFが右眼C22CHz，左眼C35CHzに改善し，治療C2カ月にて，矯正小数視力が右眼C1.0，左眼C1.0，CFFが右眼C20CHz，左眼C36CHz，Goldmann視野検査も右眼は耳側の欠損が残存したが，左眼は正常と改善した（図3d,e）．現在，血液内科で化学療法を継続している．CII考按今回，片眼性の視力低下・視野障害で発見された，視神経管に浸潤し視神経障害のみが出現した篩骨洞原発CDLBCLの1例を経験した．頭頸部悪性腫瘍全体のなかで悪性リンパ腫は約C10％とされ1,2），副鼻腔原発悪性リンパ腫の発生頻度は頭頸部悪性リンパ腫のC10.25％1,5）とされる．以上から，頭頸部悪性腫瘍のうちで副鼻腔原発悪性リンパ腫は1.3％（10％×10.25％）と予想される．金田らはC36例の副鼻腔原発悪性リンパ腫の症例検討を行い，DLBCLとCNK/Tcelllym-phomaがそれぞれ半数を占め，さらにCCT検査にて悪性リンパ腫に特徴的とされる浸透性進展像はあまり示さずに非特異的所見が多いことを報告した13）．本症例では病理検査でDLBCLと確定診断されたが，CT検査にて浸透性進展像を示した点と両眼に進展したために両眼に症状が出現した点が既報とは違う点だった．浸透性進展がみられたため，視神経への圧迫による症状が出現するとともに急速に増悪したと考えられる．篩骨洞に発生した悪性リンパ腫の場合，視神経，動眼神経，外転神経など，三叉神経のさまざまな神経障害や眼窩部腫脹をきたすことが報告されている6.12）．本症例では，視神経障害のみが出現，増悪し，その他の神経症状や眼窩部症状は出現しなかった．CT検査でCDLBCLが両視神経管を経由して眼窩先端部に浸潤していたことを確認したが，眼窩先端部に浸潤すると多数の神経症状や血流圧迫による眼窩部腫脹が出現すると考えられる．しかしながら，解剖学的に視神経と非常に密に接している関係にある視神経管への浸潤による視神経圧迫か視神経への浸潤によって，眼窩先端部症候群の症状が出現する前に視神経障害が出現したと考えられる．CHOP療法が奏効したため視神経障害による症状が改善し他の症状は出現しなかったが，もし同療法の効果が不十分な場合には他の神経症状・眼瞼腫脹も出現したと予測される．一般的に視神経症の鑑別診断には造影CMRIが必要とされている14）．本症例では，まず占拠性病変の除外のために緊急で検査を行う必要があった．当院では緊急で核磁気共鳴画像検査（MRI）を撮影できないため，CT検査を選択して副鼻腔内腫瘍を発見した．後日，耳鼻科での腫瘍生検前にCMRIを施行して，篩骨洞原発CDLBCLの視神経管への浸潤を確認するとともに視神経を確認している．CIII結論今回，片眼性の視力低下・視野障害で発見され，両眼の視神経管に浸潤することによって視神経障害のみが出現した篩骨洞原発CDLBCLのC1例を経験した．視神経障害のみ場合でも悪性リンパ腫によるものの可能性があるため，球後視神経炎が疑われる場合も画像検査にて腫瘍性病変を検索することが重要である．文献1）久保田修，榎本仁美，善浪弘善ほか：症例をどうみるか鼻副鼻腔悪性リンパ腫のCCT画像の検討．JOHNSC17：C1407-1411,C20012）丹生健一：頭頸部がん．日本癌治療学会誌C50：335-336,C20153）若杉哲郎，三箇敏昭，武永芙美子ほか：頸部リンパ節生検術C114例の臨床的検討．頭頸部外科24：101-107,C20144）長谷川昌宏，古謝静男，松村純ほか：当科におけるワルダイエル輪リンパ腫型CATLのC15症例の検討．日本耳鼻咽喉科学会会報103：1101,C20005）古謝静男，糸数哲郎，新濱明彦ほか：当科における鼻・副鼻腔悪性リンパ腫症例の検討．耳鼻と臨床46：37-40,C20006）後藤理恵子，米崎雅史：三叉神経の単神経障害を初発症状とした悪性リンパ腫例．日本鼻科学会会誌56：103-109,C20177）高橋ありさ，川田浩克，錦織奈美ほか：眼症状を伴った小児の副鼻腔原発CBurkittリンパ腫のC1例．眼臨紀C11：349-352,C20188）山本一宏，神田智子，中井麻佐子：Tolosa-Hunt症候群様症状を呈し，篩骨洞病変で診断された悪性リンパ腫のC1症例．日本鼻科学会会誌41：19-22,C20029）浅香力，三戸聡：外転神経麻痺で発症した蝶形骨洞悪性リンパ腫例．耳鼻咽喉科臨床補冊：48-52,201010）米澤淳子，安東えい子，手島倫子ほか：急速な増大を示した眼窩悪性リンパ腫のC1例．眼臨C97：107-109,C200311）野澤祐輔，佐藤多嘉之，十亀淳史ほか：非ホジキンリンパ腫の一症例．北海道農村医学会雑誌41：100-102,C200912）三浦弘規，鎌田信悦，多田雄一郎ほか：当院における鼻腔・篩骨洞悪性腫瘍の検討．頭頸部癌39：21-26,C201313）金田将治，関根基樹，山本光ほか：鼻副鼻腔原発悪性リンパ腫の検討下鼻甲介腫大を呈する症例の紹介．日本耳鼻咽喉科学会会報121：210-214,C201814）毛塚剛司：【多発性硬化症最前線】視神経炎の鑑別と治療について．神経眼科35：33-40,C2018＊＊＊

細胞性急性リンパ性白血病治療中に発症したPosterior Reversible Encephalopathy Syndrome の1例

admin — Wed, 29 Jun 2016 15:28:31 +0000

《原著》あたらしい眼科33（6）：909.914，2016c細胞性急性リンパ性白血病治療中に発症したPosteriorReversibleEncephalopathySyndromeの1例鈴木貴英武居敦英宮川由起子上林功樹取出藍岩竹彰横山利幸順天堂大学医学部附属練馬病院眼科ACaseofPosteriorReversibleEncephalopathySyndromewithT-CellAcuteLymphoblasticLeukemiaTakahideSuzuki,AtsuhideTakesue,YukikoMiyagawa,KokiKanbayashi,AiToride,AkiraIwatakeandToshiyukiYokoyamaDepartmentofOpthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital目的：T細胞性急性リンパ性白血病（T-ALL）治療中に発症した可逆性後頭葉白質脳症（PRES）症例の報告．症例：T-ALL治療中の34歳，男性が朝からの急激な視力障害で受診した．視力は右眼矯正1.0，左眼矯正0.7，対光反射と中心フリッカー値の低下を認めたが，前眼部，中間透光体，眼底は異常なかった．頭部MRIではFLAIR（fluidattenuatedinversionrecovery）画像およびADC（apparentdiffusioncoefficient）MAPで両側前頭葉および両側後頭葉に高信号域を認め，血管原性浮腫が疑われた．また，当日朝から160/90mmHgの血圧上昇を認めていた．経過からPRESと診断し，当時の使用薬剤を中止し，降圧薬を内服投与したところ，加療から9日目に両眼矯正視力1.2と視力障害が改善され，1カ月後の頭部MRIでは高信号域の消失が認められた．結論：化学療法中の視力障害では，視力低下をきたす基礎疾患があっても，PRESを念頭に置いて検査・加療を行う必要がある．Purpose：Toreportacaseofposteriorreversibleencephalopathysyndrome（PRES）withT-cellacutelymphoblasticleukemia（T-ALL）.Case：A-34-year-oldmalereferredtouscomplainingofsuddenvisualloss.Hiscorrectedvisualacuitywas1.0righteyeand0.7left.Lightreflexandcentralflickerfusionflequencywerediminished.Therewerenoocularabnormalfindings.Magneticresonanceimaging（MRI）ofthebrainshowedhyperintensityinthebioccipitalandbifrontalregions.MRIshowedhigh-intensityregioninapparentdiffusioncoefficient（ADC）MAPandfluidattenuatedinversionrecovery（FLAIR）images,suggestingvasogenicoedema.Bloodpressurewas160/90mmHgatthattime.ThosefindingsledtothediagnosisofPRES.Afterstoppingchemotherapyandtreatinghypertension,visualacuityimprovedwithin9days；hyperintensitiesonMRIimprovedin1month.Conclusion：WeshouldassumePRESforvisuallossduringchemotherapyevenifthepatienthasabasicdiseasecausingvisualloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（6）：909.914,2016〕Keywords：可逆性後頭葉白質脳症，T細胞性急性リンパ性白血病，メトトレキセート，高血圧，化学療法．posteriorreversibleencephalopathysyndrome,T-cellacutelymphoblasticleukemia,methotrexate,hypertension,chemotherapy.はじめに可逆性後頭葉白質脳症（posteriorreversibleencephalopathysyndrome：PRES）は，頭痛を伴う症候群の一つで，RPLS（reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome）と同義で用いられることもある．1996年にHincheyらが，高血圧性脳症や子癇，免疫抑制剤の使用を原因として可逆性の臨床所見を呈した15症例をもとにして提唱した疾患概念である1）．おもには急激な血圧上昇に続く血管透過性亢進や血管内皮細胞障害に起因する血管原性浮腫を呈すると考えられている．症状は頭痛，意識障害，痙攣，麻痺，視〔別刷請求先〕鈴木貴英：〒177-8521東京都練馬区高野台3-1-10順天堂大学医学部附属練馬病院眼科Reprintrequests：TakahideSuzuki,M.D.,DepartmentofOpthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,3-1-10Takanodai,Nerima-ku,Tokyo177-8521,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（149）909力・視野障害などが知られている．好発部位は頭頂後頭葉を中心に，前頭葉，側頭葉，視床，小脳，脳幹，基底核で，MRI検査で高信号域として描出される．一般的には可逆性の脳症であるが，非可逆性変化へと至る場合もあり，Grelatらは腰椎穿刺後に右片麻痺，意識障害，皮質盲，痙攣症状を呈するPRESを発症し，右片麻痺が後遺症として残存したPRESの症例を報告している2）．また，皮質盲など視機能異常の原因となるため，眼科領域でも重要な疾患である．PRESには高血圧性以外にも，各種免疫疾患性，薬剤性などが知られており，これらの場合，血圧管理，痙攣管理，原因薬剤の中止などが治療となる．適切な治療により数日のうちに症状が軽快するとの報告3,4）が多い．今回，T細胞性急性リンパ性白血病（T-cellacutelymphoblasticleukemia：T-ALL）に対する化学療法中にPRESを発症したと考えられる1例を経験したので報告する．I症例患者：34歳，男性．主訴：視力障害．現病歴：2013年6月に頸部リンパ節腫脹から悪性リンパ腫を疑われ，8月に咽頭部腫瘤の生検にて，T-ALLと診断された．髄液細胞診では陰性であったものの，腰椎造影MRI所見ではL5/S1レベルに神経根に沿った多発する濃染が認められT-ALLの坐骨神経根浸潤が疑われた．9月より寛解導入療法を開始し，12月10日より地固め療法3クール目としビンクリスチン（2mg/日），アドリアマイシン（49mg/日）およびメトトレキサートの大量静注（90mg/日）とメトトレキサートの髄注（15mg/日）で加療されていた（表表1治療経過中の化学療法9月10月11月12月寛解導入地固め①地固め②地固め③VCR○○○DNR○CPA○HDAra-C○VP-16○DEX○○HDMTX○ITMTX○○○○ADR○VCR：vincristine,DNR：daunorubicin,CPA：cyclophosphamide,HDAra-C：highdosecytarabine,VP-16：etoposide,DEX：dexamethasone,HDMTX：highdosemethotrexate,ADR：adriamycin,ITMTX：intrathecalmethotrexate.PRES発症時には，12月10日より地固め療法3クール目としてvincristine,adriamycin,methotrexateの3剤が投与されていた．1）．同年12月25日朝から両眼の急激な視力低下を自覚したため，同日当院当科初診となった．既往歴：特記なし．初診時所見：12月25日初診時の視力は右眼（1.0×sph.4.75D（cyl-0.50DAx175°），左眼（0.7×sph.3.75D（cyl-1.25DAx180°）．眼位，眼球運動，眼圧は正常．頭痛および眼痛なし．前眼部から眼底にかけても異常所見を認めなかった．対光反射は正常からやや減弱していた．中心フリッカー値は右眼21-27Hz,左眼23-31Hzと両眼とも軽度低下が認められた．同日の頭部MRIではT1造影画像（図1）で両側後頭葉中心に小さな結節性増強効果を認め，fluidattenuatedinversionrecovery（FLAIR）画像（図2）では両側前頭葉，両側後頭葉に高信号域を認めた．Apparentdiffusioncoefficient（ADC）MAP画像においても高信号域を認めたため，血管原性浮腫であると考えられた．また，同日朝は160/90mmHgと血圧の上昇を認めていた．経過：初診時の頭部MRI検査結果および髄液検査結果から，ウイルス性脳炎，ALLの両眼視神経への浸潤，脳梗塞，炎症性/脱髄性疾患は否定的であると考えられた．ALLの髄膜播種の可能性は否定できないものの，抗癌剤などによる薬剤性PRESが原因である可能性がもっとも高いと判断し，地固め療法3クール目を中止とした．同日よりデキサメタゾン内服（20mg/日），グリセオール静注（400mg/日）およびアムロジピン内服（5mg/日）による加療を開始した．診療時間外の診察依頼で視能訓練士が不在であったため，Goldmann動的視野検査および蛍光眼底造影検査は翌日の施行とした．翌26日再診時は，眼底所見（図3）および光干渉断層計，蛍光眼底造影検査では異常所見は認めなかった（図4,5）が，両眼視力は指数弁（矯正不能）に，中心フリッカー値は右眼7-15Hz，左眼15-25Hzに低下しており，Goldmann動的視野検査は測定できなかった（図6）．28日の頭部MRI検査結果では，FLAIR画像（図7）およびADCMAP（図8）で両側後頭葉，両側前頭葉の高信号域の拡大を認め，ALLの両眼視神経への浸潤は認められなかった．翌年1月6日，再診時視力は右眼（1.2×sph.4.75D（cyl.0.50DAx175°），左眼（1.2×sph.3.75D（cyl.1.25DAx180°）へ，中心フリッカー値は右眼35Hz，左眼33Hzへと改善を認めた．1月29日の頭部MRI検査結果では，T1造影において両側後頭葉の結節性増強効果の消失，およびFLAIR画像において両側前頭葉，両側後頭葉の高信号域の消失が認められた．以後，1年間以上，正常視機能を維持している．910あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（150）図112月25日T1造影MRI画像図212月25日FLAIR画像頭部MRIではT1造影画像で両側後頭葉中心に小さFLAIR画像では両側前頭葉，両側後頭葉に高信号域な結節性増強効果を認めた．を認めた．図312月26日眼底写真視力，中心フリッカー値の著明な低下を認め，GPは測定不能であったが，眼底，OCT，FAGでは異常所見は認めなかった．図412月26日OCT所見（151）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016911図512月26日FAG所見図612月26日Goldmann動的視野検査所見図712月28日FLAIR画像図812月28日ADCmap画像頭部FLAIR画像において両側後頭葉，両側前頭葉の頭部ADCmap画像において両側後頭葉，両側前頭高信号域の拡大を認めた．葉の高信号域の拡大を認めた．912あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（152）II考按今回の症例では，初診時の両眼視力低下の原因として，PRESのほかにも脳梗塞，ALLの両眼視神経への浸潤，ウイルス性脳炎，その他炎症性/脱髄性疾患，ALLの髄膜播種などが鑑別疾患にあげられたが，初診時の頭部MRI検査結果より，両側後頭葉白質の血管原性浮腫，すなわちPRESであると考えられた．MRIで画像診断する際，脳梗塞との鑑別が重要となる．両者ともT1造影画像およびFLAIR画像で高信号となる．一方でADCMAPにおいては，血管原性浮腫を呈するPRESは高信号となるが，細胞毒性浮腫である脳梗塞は低信号を呈する．本症例においては，MRI初診時のT1造影画像，FLAIR画像，ADCMAP画像にてPRESの好発部位である両側の前頭葉および後頭葉に高信号域を呈していたことから，脳梗塞は否定的と考えられた．また，両側の視神経所見は正常であり，ALLの両眼視神経への浸潤も否定的であった．髄液検査においては，検査数値に有意な異常値はなく，HSV,VZV,HHVも陰性であり，細胞診でも腫瘍細胞は検出されなかったため，ウイルス性脳炎および炎症性/脱髄性疾患は否定的と考えられた．経過中使用していた化学療法は表1のとおりであり，PRESの原因薬剤としては，12月10日より地固め療法3クール目として投与されていたビンクリスチン，アドリアマイシン，メトトレキサートの3剤いずれの可能性も考えられた．ただし，今回のPRES発症以前には，メトトレキサート大量投与48時間後の血中濃度が3.0×10.6mol/lと，投与48時間後の血中危険濃度とされる1.0×10.6mol/lを超える濃度で検出されているため，今回のPRESがメトトレキサートの大量投与に起因したものだと推測するには蓋然性がある．メトトレキサートの主たる副作用は，薬剤添付文書によると，ショック，アナフィラキシー，骨髄抑制，肝・腎不全などがあげられるが，頻度不明ながら，白質脳症含む脳症との記載もある．個別の症例に関しては，B細胞リンパ腫の患者に対しメトトレキサートの髄膜内注射後に発症したPRESの報告5）や，同じくB細胞リンパ腫に対しメトトレキサート大量静脈注射後に発症したPRESの報告6）があるが，本症例においても，メトトレキサートの髄注と大量静注の併用が行われていた．本症例では両眼視力低下発症時に投与していた3剤の迅速な中止と対症療法により軽快が得られているが，3剤同時の投与中止のため，原因薬剤の断定には至らなかった．一方で，本症例においては，過去に腰椎MRI画像よりALLの髄膜播種が疑われており，今回の視力低下出現においても髄膜播種が原因の一つとして考えられたため，PRESによる視力低下と髄膜播種による視力低下の鑑別も必要であ（153）った．しかし，両眼視力低下の発症が急性であったことは，過去の報告2）と一致し，PRESによる視力低下を疑う一助となった．また，過去の報告7）では，PRESの好発部位は前頭葉（78.9％）および後頭葉（98.7％）であり，今回の症例の初診時MRI所見において両側前頭葉かつ両側後頭葉の高信号域が認められたこと，そして原因薬剤の中止と対症療法で症状の軽快が得られたことは，PRESによる両眼視力低下を示唆する．PRESの病態ついてはいまだ議論されており，血圧が脳血流の自動調節能の閾値を超えて上昇するときにBBB（bloodbrainbarrier）が破綻し血管原性浮腫を生じるとするbreakthrough説の他にも，脳血管攣縮に伴う脳虚血により神経症候が出現するとするvasospasm説がある．両説はこれまで対立的に論じられてきたが，現在は両説が混在した病態，すなわち，内因性・外因性の要因がBBBを傷害し，さらに脳血管攣縮による虚血がそれに拍車をかけるという病態が指摘されている3）．本症例においては，初診時の朝に160/90mmHgと血圧の上昇を認めていた．過去の報告8）では，PRES発症時の血圧について，120症例のうち86％にあたる97症例で，軽度高血圧とされる140/90mmHg以上の急性の血圧上昇を認めていたとされており，本症例においても血圧上昇が病態に関与していた可能性は否定できない．本症例での初診時の血圧上昇については薬剤起因性の可能性もあるが，両眼視力低下が発症した当時，ALL病状の進行による全身の疼痛の自覚もあったため，疼痛に伴う血圧上昇の可能性もある．今回のPRESにおいて，高血圧の治療と原因薬剤の使用中止で軽快に至った点から，PRESの原因としては，一過性の高血圧と，抗癌剤の使用の両方が考えられた．化学療法中の視力障害ではPRESを念頭において診断治療する必要があると考えられる．文献1）HincheyJ,ChavesC,AppignaniBetal：Areversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome.NEnglJMed334：494-500,19962）GrelatM,DebauxJB,SautreauxJL：Posteriorreversibleenchepalopathysyndromeafterdepletivelumbarpuncture.JMedCaseReports8：261,20143）HobsonEV,CravenI,BlankSC：Posteriorreversibleencephalopathysyndrome：atrulytreatableneurologicillness.PeriDialInt32：590-594,20124）ItoY,KawaiM,YasudaT：Don’tforgetreversibleposteriorleukoencephalopathysundorome（RPLS）/posteriorreversibleencephalopathysyndrome（PRES）.JJpnSocIntensiveCareMed15：480-484,20085）GulerT,CakmakOY,ToprakSKetal：Intrathecalmethotrexate-inducedposteriorreversibleencephalopathysynあたらしい眼科Vol.33，No.6，2016913drome（PRES）.TurkJHematol31：109-110,2014sibleencephalopathysyndrome：incidenceofatypical6）PapayannidisC,VolpatoF,IacobucciIetal：Posteriorregionsofinvolvementandimagingfindings.AmJRoentreversibleencephalopathysyndromeinaB-cellacutegenol189：904-912,2007lymphoblasticleukemiayoungadultpatienttreatedwith8）FugateJE,ClaassenDO,CloftHJetal：Posteriorreversapediatric-likechemotherapeuticschedule.HematolRepibleencephalopathysyndrome：associatedclinicaland6：5565,2014radiologicalfindings.MayoClinProc85：427-432,20107）McKinneyAM,ShortJ,TruwitCLetal：Posteriorrever＊＊＊914あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（154）

化学療法により縮小のみられた直腸原発転移性脈絡膜腫瘍の1例

admin — Wed, 30 May 2012 15:27:50 +0000

《原著》あたらしい眼科29（5）：701.704，2012c化学療法により縮小のみられた直腸原発転移性脈絡膜腫瘍の1例三宅絵奈＊1森脇光康＊2砂田貴子＊1竹村准＊1＊1大阪市立十三市民病院眼科＊2大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学RegressionofChoroidalMetastasisfromRectalCancerfollowingChemotherapyEnaMiyake1）,MitsuyasuMoriwaki2）,TakakoSunada1）andJunTakemura1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaCityJusoHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,Osaka-CityUniversityGraduateSchoolofMedicine転移性脈絡膜腫瘍の原発巣の大部分は乳癌と肺癌であり，直腸や結腸などの消化管が原発となる症例は少ない．今回筆者らは直腸癌のstageIVの患者で発症した転移性脈絡膜腫瘍に対して化学療法が有効であった症例を経験した．症例は74歳，男性，右眼の視力低下を訴え眼科紹介となった．初診時右眼眼底には10乳頭径に及ぶ黄白色隆起性病変を認め，矯正視力は0.06であった．原発巣の外科的治療の後，大腸癌に対する化学療法のmodifiedFOLFOX6を開始した．6クール終了時点で脈絡膜腫瘍の検眼鏡的な消失がみられ，画像所見でも消失を確認した．その後眼病変発症から約8カ月で死亡したが，生存中は脈絡膜腫瘍の再発を認めなかった．現段階では直腸原発の転移性脈絡膜腫瘍の報告例は少ないが，抗癌剤の進歩とともに症例の増加が見込まれ，眼科医の転移性脈絡膜腫瘍治療に伴う癌治療への機会が増すであろうと考えられた．Choroidalmetastasisoriginatesmainlyfrombreastandlungcancer,rarelyfromrectalorcoloncancer.Wereportacaseofmetastaticchoroidaltumorthatoriginatedfromadvancedrectalcancerandregressedwithchemotherapy.Thepatient,a74-year-oldmale,experiencedprogressivelossofvisioninhisrighteye,whichshowedawhiteandyellowchoroidalmassapproximately10discdiametersinlength.Visualacuityintheeyewas0.06.Afteranoriginalsurgery,systematicchemotherapy（modifiedFOLFOX6）wasinitiated.After6coursesofchemotherapy,fundusexaminationandCT（computedtomography）scanoftherighteyerevealedtumorregression.Thepatientdied8monthsafterthefirstophthalmologicexamination,andthetumordidnotrelapsewhilehewasalive.Metastaticchoroidaltumorfromrectalcancerisrarelyreportedatpresent,butwithadvancesinchemotherapytherewillbeincreasingopportunitiestotreatwiththisconditionwithsuitablecancermanagement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（5）：701.704,2012〕Keywords：脈絡膜転移，直腸癌，化学療法，腺癌．choroidalmetastasis,rectalcancer,chemotherapy,adenocarcinoma.はじめに以前は脈絡膜悪性腫瘍としては脈絡膜原発の悪性黒色腫が最も多く，転移性脈絡膜腫瘍は比較的まれな疾患とされてきた．しかし，近年の癌治療の進歩・多剤併用療法による抗癌剤治療により生命予後の改善がみられ，担癌患者は増加する傾向にあり，転移性脈絡膜腫瘍は脈絡膜腫瘍のなかで最も多いものとなってきている1,2）．おもな原発巣としては肺癌および乳癌が70％以上を占めており，他臓器の癌や血液由来の癌の転移性脈絡膜腫瘍はまれとされている2,3）．治療としては眼球への単発性の転移で，転移性脈絡膜腫瘍が小さければ光凝固，冷凍凝固，放射線療法などが転移巣に対して行われてきたが，原発巣に対する化学療法が転移巣に対しても有効であったという報告もある4,5）．今回筆者らは直腸原発腺癌が脈絡膜転移したまれな1例を経験し，化学療法単独により原発巣のみならず脈絡膜転移巣の縮小・消失を認めた症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕三宅絵奈：〒532-0034大阪市淀川区野中北2-12-27大阪市立十三市民病院眼科Reprintrequests：EnaMiyake,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityJusoHospital,2-12-27Nonakakita,Yodogawa-ku,Osaka532-0034,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（121）701I症例患者：74歳，男性．主訴：右眼の視力低下．家族歴：特記すべき事項はない．既往歴：右眼20年前，左眼3年前に白内障手術を他院で施行されている．左眼は加齢黄斑変性のため白内障術後視力は不良であった．現病歴：1年前より下痢が持続していたが放置していた．最近血便がみられるようになったため，当院内科を受診し精査したところ，直腸癌および肝転移，肺転移を指摘された．原発巣の通過障害改善目的手術のため当院外科入院中に右眼の視力低下を自覚したので，2010年5月14日当科紹介受診となった．外科入院中の血液検査所見は白血球10,200/μl，ヘモグロビン9.3g/dl，血小板41.6万/μl，ナトリウム135mM/l，カリウム4.7mM/l，塩素101mM/l，CEA（癌胎児性抗原）4.1ng/ml，CA19.932.1U/mlであった．眼科初診時所見：視力は右眼0.02（0.06×sph.4.0D（cyl.1.5DAx70°），左眼0.03（0.07×sph.4.5D）で，眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg，中心フリッカー値は右眼26Hz，左眼23Hzであった．両眼ともに前眼部の異常を認めなかった．検眼鏡的には左眼に前医より指摘されていた加齢黄斑変性によると考えられる黄斑部網膜下の線維性組織ならびに一部に網脈絡膜萎縮を認めた．右眼には視神経乳頭より上方に約10乳頭径大の網膜下黄白色隆起性病変がみられ，その下方に滲出性網膜.離を認めた（図1）．初診時に撮影した眼窩部の単純コンピュータ断層撮影（CT）写真では右眼球内上方に約12mm径大の軟部腫瘤像がみられ，その下方に滲出性網膜.離によるものと考えられる三日月状の高吸収域を認めた（図2）．Bモードエコー検査では高さ約10mmの隆起性病変とその下方に網膜.離を認めた（図3）．図3初診時Bモードエコー写真図1初診時右眼眼底写真図2初診時眼窩部単純CT写真図4直腸原発巣の病理組織702あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（122）II経過臨床経過より直腸癌原発の転移性脈絡膜腫瘍と診断した．原発巣の通過障害に対して5月17日に開腹高位前方切除術を施行し，その切除標本の病理組織より高分化型腺癌と診断された（図4）．そしてその2週間後より大腸癌に対する化学療法のmodifiedFOLFOX6（mFOLFOX6）を開始し，6クール施行後全身状態が落ち着いたため9月1日眼科再診となった．再診時の視力は右眼光覚弁，左眼0.09（矯正不能），眼圧は右眼14mmHg，左眼19mmHg，中心フリッカー値は右図56クール投与後の右眼眼底写真前後眼測定不能，左眼30Hzであった．右眼眼底は，以前認めた脈絡膜腫瘍と考えられた隆起性病変は消失していたが，広範な網脈絡膜変性を認めた（図5）．化学療法8クール終了時点での10月6日に撮影した眼窩部CTでは右眼の腫瘍がほぼ消失していた（図6）．同時期に行った全身のCT検査にても肝臓および肺転移巣の縮小や消失が認められた（図7）．Bモードエコーでは網膜.離は残存するものの腫瘍はほぼ消失していた（図8）．この時点では眼痛などの自覚症状は消失し，矯正視力は右眼0.02，左眼0.1，眼圧は右眼11mmHg，左眼15mmHgであった．この後化学療法による骨髄抑制のため全身状態の悪化をきたし化学療法を中断した．しかし，骨髄抑制による悪液質ならびに肺転移巣の再燃・増悪による呼吸不全のため眼科初診の約8カ月後の2011年1月7日に永眠した．図68クール投与後の眼窩部単純CT写真図78クール投与後の肝臓および肺転移巣のCT図88クール投与後のBモードエコー写真（123）あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012703III考按癌治療の進歩とともに生命予後が延長して担癌患者が増加してきており，われわれ眼科医が臨床の場で転移性脈絡膜腫瘍を発見する機会が増えてきている．転移性脈絡膜腫瘍の原発巣は肺と乳房が多くを占めており，直腸や結腸などの消化管からの転移は比較的まれとされる1.3）．Shieldsらは520眼，950個の転移性脈絡膜腫瘍を報告し，これらを全身検索した結果，原発巣の内訳は乳癌47％，肺癌21％，消化管癌4％であったとしている1）．わが国では箕田らが117例を検討し肺癌38.5％，乳癌36.8％，直腸癌2％と報告している2,3）．直腸癌や結腸癌からの脈絡膜転移はまれとされており，わが国で眼科文献として報告されたものを1980年より検索しても5例4.8）がみられるのみである．このうち転移巣の発見を契機に原発巣を指摘された症例は2例ある．生命予後は悪く1例を除いて眼病変発症から平均約半年で死亡している．他の腫瘍が原発である場合の生存期間は，肺癌の場合は本症出現から約半年，乳癌では約10カ月と報告されている2）．一般的に転移性脈絡膜腫瘍の治療に関しては原発巣の治療に加えて眼球への放射線療法や光凝固・冷凍凝固が選択されることが多い．脈絡膜への転移巣の大きさが4乳頭径より小さければ光凝固や冷凍凝固が選択され，それ以上の大きさもしくはすでに漿液性網膜.離を伴っている場合や腫瘍が乳頭黄斑部にかかっている場合に放射線療法が選択される9）．光凝固は効果の発現が比較的早く侵襲は少ないが，腫瘍細胞の播種をきたす危険性があり，放射線療法は原発巣が肺癌や乳癌の場合には感受性が高いとされているものの総量を照射するのに時間がかかり，照射中や照射後に角膜症や網膜症などの副作用も起こしうる9）．最近では硝子体内へのベバシズマブ注射11）や光線力学療法10）などの報告もみられるがいまだ少数である．いずれにしても眼球局所への単独療法は，多臓器への転移ではなく，眼球への転移のみの場合に選択されることが多い．直腸癌からの脈絡膜転移における眼科的な治療に関しては2例では眼球摘出術を施行している．田野ら4）の症例では，眼病変発見時に原発巣である直腸以外に異常を認めなかったため，また遠藤ら5）の症例では，腫瘍の急速増大による眼痛および顔面圧迫感が出現したため，眼球摘出を選択したとしている．中村ら6）および藤原ら7）の症例では，化学療法および放射線療法を併用し前者で縮小が得られた．この縮小の得られた中村らの症例では全身の化学療法中に脈絡膜転移を発症したので放射線療法を併用したとしている．そのため化学療法は続行しながら眼球には放射線療法を開始し隆起性病変の縮小を得て，眼病変発症から1年以上の生存が確認された．2010年に報告された指山ら8）の症例では，筆者らと同じ化学療法（FOLFOX4）の投与だけで縮小効果が得られている．視力の回復までは得られなかったものの化学療法の進歩により化学療法単独で効果が期待できるようになってきているものと考える．本症例で用いたmFOLFOX6は大腸癌治療ガイドライン2009年版において標準的治療の一つとして推奨され，奏効率は高く完全および部分寛解併せて72％と報告されている12）．今後の結腸・直腸癌の脈絡膜転移に関しては化学療法単独で効果が得られる可能性が考えられた．直腸や結腸癌は下部消化管癌であるため全身検索の際に頭頸部領域の画像診断を行う機会が少ないことや，眼症状出現時にはすでに全身状態が悪く十分な検査や診察が行えないことが今までまれとされてきた要因と推測される．進行癌患者の余命延長には抗癌剤の進歩が重要であり，今後も抗癌剤の改良によってわれわれ眼科医が悪性腫瘍脈絡膜転移を発見する機会が増加することが考えられた．脈絡膜転移巣は眼底観察により簡便に治療効果の判定が行いうるため，主科と協力しながら癌治療の効果判定に寄与しうるものと考えた．文献1）ShieldsCL,ShieldsJA,GrossNEetal：Surveyof520eyeswithuvealmetastases.Ophthalmology104：12651276,19972）箕田健生，小松真理，張明哲ほか：癌のブドウ膜転移．癌の臨床27：1021-1032,19813）箕田健生，小松真理：脈絡膜転移癌の病態と治療．眼科MOOK,No19，眼の腫瘍性疾患，p159-169，金原出版，19834）田野茂樹，林英之，百枝栄：直腸癌からの転移と思われる脈絡膜腫瘍の1例．眼紀40：1284-1288,19895）遠藤弘子，田近智之，竹林宏ほか：直腸癌を原発とする転移性脈絡膜腫瘍の1例．眼臨91：1141,19976）中村肇，原田明生，榊原巧ほか：上行結腸癌原発の転移性脈絡膜腫瘍の1例．日臨外会誌63：1031-1035,20027）藤原貴光，町田繁樹，村井憲一ほか：直腸癌原発の転移性脈絡膜腫瘍の1例．眼科46：1099-1103,20048）指山浩志，阿部恭久，笹川真一ほか：脈絡膜転移を初症状として再発を来した直腸癌の1例．日消外会誌43：746751,20109）矢部比呂夫：転移性脈絡膜腫瘍．眼科42：153-158,200010）HarbourJW：Photodynamictherapyforchoroidalmetastasisfromcarcinoidtumor.AmJOphthalmol137：1143-1145,200411）稲垣絵海，篠田肇，内田敦郎ほか：滲出性網膜.離に対してベバシズマブ硝子体内投与が奏効した転移性脈絡膜腫瘍の1例．あたらしい眼科28：587-592,201112）CheesemanSL,JoelSP,ChesterJDetal：A‘modifieddeGramont’regimenoffluorouracil,aloneandwithoxaliplatin,foradvancedcolorectalcancer.BrJCancer87：393-399,2002704あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（124）

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