当院でのCOVID-19 陽性裂孔原性網膜剝離に対する手術経験 ─ COVID-19 陽性患者手術時の留意点について─

admin — Thu, 30 May 2024 15:24:25 +0000

《原著》あたらしい眼科41（5）：580.585，2024c当院でのCOVID-19陽性裂孔原性網膜.離に対する手術経験─COVID-19陽性患者手術時の留意点について─水谷凜一郎＊1杉本昌彦＊1,2原田純直＊1佐々木拓＊1中条慎一郎＊1天満有美帆＊1松井良諭＊1松原央＊1近藤峰生＊1＊1三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室＊2山形大学医学部眼科学教室CSurgeryforRhegmatogenousRetinalDetachmentinaPatientInfectedwithCOVID-19：TipsforSurgicalManagementofCOVID-19-PositiveCasesRinichiroMizutani1）,MasahikoSugimoto1,2）,SumineHarada1）,TakuSasaki1）,ShinichiroChujo1）,YumihoTenma1）,YoshitsuguMatsui1）,HisashiMatsubara1）andMineoKondo1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,YamagataUniversityC目的：COVID-19陽性の網膜.離（RRD）症例の経験から新興感染症陽性患者に対する周術期管理について検討する．症例：53歳，男性．右眼CRRDに対する手術を計画したが入院前のCCOVID-19抗原検査で陽性が判明した．各部署と連携し，導線を確保しての入院・手術を計画した．感染対策に配慮し，手術は陰圧室にて助手は設けず，完全防護衣で清潔となった執刀医C1名と外回り看護師C1名のC2人体制で実施された．単独術者による手術であるための軽微なトラブルや，ゴーグルの曇りが問題となったが，安全な手術が遂行され，術後経過も良好であった．結論：COVID-19陽性患者のCRRDに対する手術にはさまざまな課題が残るが，スタッフとの徹底した連携の元，感染管理に注意して行うことで安全に手術が実施可能である．CPurpose：ToCreportCtheCcaseCofCCOVID-19-positiveCpatientCwithCrhegmatogenousCretinaldetachment（RRD）Cwhowassurgicallytreatedandpresenttipsforsafemanagementinsuchcases.Case：A53-year-oldmalepatientwasscheduledforsurgicaltreatmentofRRDinhisrighteye,however,hetestedpositivefortheCOVID-19anti-genpriortoadmission.Thus,andfromtheaspectofinfectioncontrol,wecollaboratedwithotherdepartmentsandscheduledCtheCsurgeryCtoCbeCperformedCinCaCnegativeCpressureCroomCviaConeCprimaryCsurgeonCinCfullCprotectiveCclothing,withoutanassistant,andonenurseoutsidetheroom.AlthoughminorproblemsdidoccurduetoasinglesurgeonCandCfoggingCofCtheCgoggles,CtheCoperationCwasCperformedCsafelyCandCtheCpostoperativeCcourseCwasCgood.CConclusion：AlthoughvariousissuescanoccurinthesurgeryofRRDinCOVID-19-positivepatients,theopera-tioncanbeperformedsafelyunderawell-coordinatedcollaborationwithmedicalsta..〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：580.585,C2024〕Keywords：COVID-19，網膜.離，単独術者．COVID-19,rhegmatogenousretinaldetachment,solosurgeon.Cはじめにコロナウイルス感染症C2019（COVID-19）は迅速かつ広範囲に拡大したため，世界保健機関はCCOVID-19をパンデミックとして宣言した1）．世界情勢は激変し，医療も大きな打撃を受けた．COVID-19感染症の流行下において医療従事者の集団感染を予防し医療体制を維持することは重要な課題であった．受診抑制や病床ひっ迫などによる受診遅延が問題となり，多くの疾患の治療成績に影響した．感染力の強さから海外の複数の国ではロックダウンも行われていた．眼科診療ではパンデミック時であっても密接な接触が危惧される近接距離での検査・診療が要求されるため，感染症曝露のリスクが高いとされ，この影響を大きく受けた．とくに網膜硝子体疾患の予後に多大な影響が出たことが多数報告されている2.5）．〔別刷請求先〕水谷凜一郎：〒514-8507三重県津市江戸橋C2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：RinichiroMizutani,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,514-8507,JAPANC580（108）徐々に海外では制限が緩和されたが，わが国でもC2023年5月にCCOVID-19感染症はC5類となり，ようやく入院・手術加療の制限が緩和された．眼科診療もコロナ前の状態に戻りつつあるがCCOVID-19は消失してはおらず，COVID-19感染患者への周術期対応は依然重要である．今回，COVID-19陽性の網膜.離（rhegmatogenousCretinaldetachment：RRD）症例を経験した．そのなかで，今後のCCOVID-19など新興感染症陽性の手術患者に対する周術期管理についてさまざまな課題が浮き彫りとなったので報告する．CI症例患者：53歳，男性．主訴：右眼視力低下．現病歴：202x年C8月初旬より右視力障害を自覚した．8月C22日，近医受診し，右眼CRRDを指摘された．同日，手術目的に当科紹介初診となった．既往歴：とくになし．当院初診時に発熱や咳嗽・咽頭痛はなかったが，1週間ほど前に同僚がCCOVID-19陽性を指摘されていた．所見：右眼視力C0.7（矯正）．前眼部・中間透光体には明らかな異常なし．後眼部には下方裂孔による，増殖性変化を伴う網膜.離を認めた（図1）．経過：即日入院のうえ，局所麻酔による手術を予定したが入院前のCCOVID-19抗原検査で陽性が判明した．当時はコロナ感染の第C7波到来時期であり，当院手術部・感染制御部と協議し，即日入院は中止となった．入院時・手術時の導線を確保できる翌日午後の予定入院ならびに準夜帯での予定手術を計画した．手術所見：感染制御の観点から，手術は他科定期手術が終Cab了した準夜帯に予定を組み，陰圧室で実施された．手術室汚染防止の観点から，使い捨てカバーを装着するなどの感染対策を行い，必要な最低限の器機のみを室内に搬入した（図2a）．眼内レンズなどの随時必要となる物品は室外のグリーンゾーンから別のスタッフが安全に配慮しながら室内のレッドゾーンへ適宜手渡しをした．医療スタッフの感染を危惧し，陰圧室への入室者は最低限として，手術助手は設けず，清潔となった執刀医C1名と外回り看護師C1名のC2人体制で手術を実施した（図2b）．術者・看護師は通常の術衣に加えてN-95マスクと眼鏡ないしはフェイスシールドを着用した．術者は眼鏡を装用したが，術中の曇りが問題となった．白内障手術を行い，眼内レンズを挿入した．その後，4-portでのC25ゲージ硝子体手術を開始した．眼内を観察し図1初診時所見初診時の眼底写真を示す．下方裂孔（C.）と増殖性変化を伴う網膜.離を認める．図2周術期の室内周術期の室内を示す．陰圧室で使い捨てカバーを装着し，必要最低限の器機のみ搬入されている（Ca）．完全防護具で清潔となった執刀医C1名が執刀している（Cb，.）．図3術中所見術中所見を示す．液ガス置換中，空気泡による視認性低下を認めた（Ca）．手術継続したが，角膜浮腫も出現したため視認性が著しく低下した（Cb）．角膜上皮.離を行い，視認性を確保し（Cc），ガス置換を完遂した（Cd）．たところ，下方網膜格子状変性に生じた原因裂孔からの広範な網膜.離と増殖性変化を認めた．硝子体切除し，後部硝子体膜.離を作製後，圧迫しながら裂孔周囲の硝子体処理と増殖膜処理を実施した．.離範囲が広汎であることからアーケード上方に意図的裂孔を作製し，液空気置換を行って網膜下液の排液を行った．液空気置換時，術者一人であったため機器パネル操作による設定変更を行った際に術野を離れざるをえない場面があった．再度術野を確認したところ，空気泡による視認性の低下を認めた（図3a,b）．また，角膜浮腫も出現し，角膜上皮.離を行って視認性を確保した（図3c）．視認性が改善したため，ガス置換を完遂し（図3d），原因裂孔と意図的裂孔などへの眼内網膜光凝固を実施し，シリコーンオイルに置換して手術を終了した．術後経過：手術終了術，術者自身が個人用防護具着用のままで眼科病棟の隔離個室まで搬送した．手術翌日，往診にて診察したところ経過良好であったため，当日に当院退院となった．無症候患者であるため，ホテル待機療養となった．療養中，電話で患者に連絡し，経過確認を行ったが，大きな自覚変化はなかった．術後C5日（待機期間C7日目）で療養施設からの退所となり，以後当科外来通院となっている．術C2週間後の受診時には網膜復位が得られ，右眼視力はC0.3（矯正）であった（図4）．術後C4カ月でシリコーンオイル抜去を実施し，手術後C5カ月で右眼視力はC0.7（矯正）である．CII考按コロナ禍当初，ビジョンアカデミーでは，COVID-19パンデミック時の硝子体内抗CVEGF注射に関する具体的なガイダンスを提示した6）．このなかでコロナ禍においても網膜疾患を管理するための戦略として①患者と医療スタッフの双方がCCOVID-19の曝露リスクを最小限にすること，②不可逆的な視力喪失のリスクが高い患者に対する治療を優先すること，③抗血管内皮増殖因子阻害薬治療レジメンを簡略化することに重点を置くべきであると結論づけている．また，各国の眼科学会が，パンデミック時の患者管理に関する眼科医向けの一般的ガイダンスを発表したが，とくに米国眼科学会ではさまざまな具体的な対策を推奨していた．外用ポビドンヨードはコロナウイルスに有効であり手術前処置に重要であること，手術用マスクとフェイスシールドなどの保護具の着用，そして必要時のCN-95マスク使用が推奨されていた［https://Cwww.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context.（Accessed：Oct21,2023）］．硝子体手術では理論的にはエアロゾルが発生し，術者に感染が波及する可能性がある．しかし，最近の小切開手術ではバルブ付きトロッカーカニューレを使用するため，発生するエアロゾルは眼内に限定される．このため，感染リスクは低いと思われ，標準的な手術用防護衣で感染対策は十分であると考えられる．また，近年広まりつつある三次元ヘッドアップディスプレイシステムなどの新しいデジタル技術を使用することで，医師と患者との間の距離をとることも可能となり，予防の可能性が増す7）．このようにCCOVID-19パンデミック当初には厳重な管理が行われてきたが，その知見が集積したことやC5類への移行などからC2023年現在，手術のハードルは下がってきている．今回，施設内の感染拡大を防止する目的から本手術は術者一人で実施した．現在の硝子体手術はシステマティックであり，単純なものであれば一人でも十分実施可能である．しかし，本症例の執刀中の問題点として，保護眼鏡の曇りがあったこと，液空気置換やレーザー実施などのモード変更に時間を要したこと，そしてそのために術中角膜障害などが生じ，術中手順が煩雑化したことなどがあげられる．院内感染の観点からでの選択ではあったが，手術安全性という点からは術者の技量・術眼の状態など，症例ごとに熟考が必要である．パンデミック当初は受診と手術時期の遅延が重要な課題であった．COVID-19流行当初に英国ではロックダウンが行われた．すべての病院に対し，当局から医療抑制の指示があり，眼科では眼外傷やCRRDなどの重篤な疾患に対する手術のみが行われ手術を必要とするCRRD症例が減少したものの増殖硝子体網膜症や黄斑.離を伴うCRRDは増加したとされている8）．COVID-19に感染することを恐れての受診抑制などがこの理由として考えられた．加えて，家庭医のいるプライマリー施設もほぼ閉鎖されたため，眼科専門医へのコンサルトが遅れたことも一因とされている．黄斑部を脅かすCRRDは緊急性の高い眼疾患であり，重大な視力低下をもたらす．視力予後は黄斑の状態に左右され，黄斑部網膜.離の発見や手術が遅れることで術後視力などの治療成績は悪化する9.12）．RRDの手術時期がC7日遅れると視力予後が悪くなることが報告されているが，最近の研究では，3日でも視力予後は不良となることも示唆されている13）．このように受診や手術時期の遅延はCRRDの治療成績に明らかに影響し，非復位への懸念があるため早期手術が望ましい．米国でも，当初は学会図4加療後所見術後C2週間の眼底写真を示す．シリコーンオイル下に網膜復位が得られている．からCCOVID-19陽性患者の予定手術はC6週間延期すべきと推奨されていたが，パンデミック期間中にCRRDを発症した患者では，治療が遅れ，術後視力の悪化や増殖性網膜症が悪化する可能性が高かった14）．また，加齢黄斑変性の治療が大幅に遅れ，短期転帰が悪化したことも報告されている2）．日本眼科学会が示す「新型コロナウイルス感染症流行時の眼科手術に対する考え方」ではCRRDは要緊急対応疾患に分類される［https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/news/069.pdf（Accessed：Oct21,2023）］．ロックダウンやパンデミック時に黄斑.離を伴うCRRDが増加した事実から考えても，やはり早期手術が望ましい．本症例加療当時の待機期間は有症状者でC10日間，無症状者でC7日間であった．無症状CCOVID-19陽性であったため，本来はC7日間待機したのちに手術入院となるが，要緊急対応疾患に分類されるため院内各部署と協議したうえで，翌日入院となった．本症例では初診時，黄斑.離はなく，数日の待機は不可能ではなかったかもしれない．今回，筆者らは比較的早期に手術を実施することができたが，それでも入院時間や手術開始時間の変更，搬送などスタッフに与えた影響は無視できないものであった．この点から，今後新たに生じる可能性のある新興感染症流行下においても手術時期の決定は病勢や医療情勢・スタッフへの負担増加などを踏まえての判断が必要となる．今回，スタッフへの感染拡大を恐れ，単独術者で執刀したが，これに伴い手技が煩雑となった．現在はC5類となり待機期間や隔離が形骸化されたが，入院取り扱いをどうするか，施設ごとに指針があり完全に統一はされていない．すべての入院患者に対する抗原検査を行う施設はほぼなくなり，発熱の確認程度で入院してくる従来の形になった現在では，発熱や風邪症状ではじめて抗原検査を行うことがほとんどである．このため，院内発生症例に対してどのように取り扱うか表1新興感染を伴う網膜.離患者の治療に関する留意点・症例によっては隔離期間での手術待機も考慮する．・黄斑部.離に至ったものには早期の手術が望ましい．・院内各部署と連携し，搬送時や病棟での感染拡大防止に努める．・手術は陰圧室で実施し，術者やスタッフへの感染に留意する．・手術は完全防護衣着用に準じた防護で行う．・フェイスシールドなどで飛沫に留意するが，曇りに留意が必要である．・器具の受け渡しにはグリーンゾーンとレッドゾーンの区別に留意する．・単独術者により実施も可能だが，難易度・技量により計画する．が現実的な課題である．今後，COVID-19に類似した新興感染症が流行する危険性も懸念されており，また入院中にCOVID-19陽性が判明したCRRDや外傷など準緊急・緊急手術が必要な症例もあるかもしれない．今回のコロナ禍で筆者らが得た知見を基に，秩序だった入院・手術を計画できるよう，配慮することが重要である．国内でのCCOVID-19患者に対するCRRD手術の報告は他にもあり15），今回の経験も含めた治療留意点を示す（表1）．RRDの手術時期延期は術後視力不良に直結し，早期対応と手術が必要である．進行を想定し，適切なタイミングの治療介入が重要であり，スタッフとの徹底した連携の元，単独術者で硝子体手術を実施することが可能であった．5類となった現在，COVID-19陽性患者の入院・手術を計画する場面が依然あるが，実際にCCOVID-19陽性患者に対する手術を行うなかでさまざまな課題を考えていく必要がある．〈利益相反〉水谷凜一郎，原田純直，天満有美帆，佐々木拓：なし杉本昌彦：経済的支援）ノバルティスファーマ，中外製薬株式会社，アルコンファーマ，バイエル薬品報酬）ノバルティスファーマ，アルコンファーマ，参天，興和創薬，千寿製薬，バイエル薬品，わかもと製薬中条慎一郎：報酬）参天製薬，ノバルティスファーマ，参天製薬，中外製薬，バイエル薬品松井良諭：経済的支援）バイエル薬品，中外製薬報酬）AMO，参天製薬，ノバルティスファーマ，日本アルコン，バイエル薬品松原央：経済的支援）中外製薬報酬）参天製薬，千寿製薬，ノバルティスファーマ，バイエル薬品近藤峰生：経済的支援）ノバルティスファーマ，日本アルコン，参天，大塚製薬，千寿製薬，HOYA，ファイザー，AMO，興和，バイエル薬品コンサルタント）千寿製薬，小野薬品，第一三共報酬）ノバルティスファーマ，アルコン，参天，サノフィ，興和，大塚製薬，千寿製薬，バイエル薬品，アッビィ，AMO，ファイザー，第一三共文献1）CucinottaD,VanelliM：WHOdeclaresCOVID-19apan-demic.ActaBiomedC91：157-160,C20202）BorrelliCE,CGrossoCD,CVellaCGCetal：Short-termCoutcomesCofCpatientsCwithCneovascularCexudativeAMD：theCe.ectCofCCOVID-19Cpandemic.CGraefesCArchCClinCExpCOphthal-molC258：2621-2628,C20203）dell’OmoR,FilippelliM,SemeraroFetal：E.ectsofthe.rstmonthoflockdownforCOVID-19inItaly：aprelimi-naryCanalysisConCtheCeyecareCsystemCfromCsixCcenters.CEurJOphthalmolC31：2252-2258,C20214）YangCKB,CFengCH,CZhangH：E.ectsCofCtheCCOVID-19CpandemicConCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactorCtreatmentCinCChina.CFrontMed（Lausanne）C7：576275,C20205）AbdullatifAM,MakledHS,HamzaMMetal：ChangeinophthalmologyCpracticeCduringCCOVID-19pandemic：CEgyptianperspective.OphthalmologicaC244：76-82,C20216）KorobelnikCJF,CLoewensteinCA,CEldemCBCetal：GuidanceCforCanti-VEGFCintravitrealCinjectionsCduringCtheCCOVID-19Cpandemic.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC258：C1149-1156,C20207）IovinoCC,CCaporossiCT,CPeirettiE：VitreoretinalCsurgeryCtipandtricksintheeraofCOVID-19.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：2869-2870,C20208）JasaniKM,IvanovaT,SabatinoFetal：ChangingclinicalpatternsCofCrhegmatogeneousCretinalCdetachmentsCduringCtheCCOVID19CpandemicClockdownCinCtheCNorthCWestCofCtheUK.EurJOphthalmolC31：2876-2880,C20219）TaniCP,CRobertsonCDM,CLangworthyA：PrognosisCforCcentralCvisionCandCanatomicCreattachmentCinCrhegmatoge-nousCretinalCdetachmentCwithCmaculaCdetached.CAmCJOphthalmolC92：611-620,C198110）RehmanSiddiquiMA,AbdelkaderE,HammamTetal：CSocioeconomicCstatusCandCdelayedCpresentationCinCrheg-matogenousCretinalCdetachment.CActaCOphthalmolC88：C352-353,C201011）MitryCD,CAwanCMA,CBorooahCSCetal：Long-termCvisualCacuityCandCtheCdurationCofCmaculardetachment：.ndingsCfromaprospectivepopulation-basedstudy.BrJOphthal-molC97：149-152,C201312）RyanCEH,CRyanCCM,CForbesCNJCetal：PrimaryCRetinalCdetachmentoutcomesstudyreportnumber2：phakicret-inalCdetachmentCoutcomes.COphthalmologyC127：1077-1085,C2020C13）RossWH：VisualCrecoveryCafterCmacula-o.CretinalC128：686-692,C2021detachment.Eye（Lond）C16：440-446,C200215）熊崎茜，星山健，富原竜次ほか：COVID-19陽性の裂14）PatelLG,PeckT,StarrMRetal：Clinicalpresentationof孔原性網膜.離C3例に対する手術経験．臨眼C77：1134-rhegmatogenousCretinalCdetachmentCduringCtheCCOVID-1141,C2023C19pandemic：aChistoricalCcohortCstudy.COphthalmologyC＊＊＊

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