あたらしい眼科オンラインジャーナル » 原田病

片眼性網膜色素上皮剝離の所見から初期診断が困難であった原田病の1 例

admin — Sun, 29 Oct 2023 15:20:43 +0000

《原著》あたらしい眼科40（10）：1354.1359，2023c片眼性網膜色素上皮.離の所見から初期診断が困難であった原田病の1例古味優季＊1熊谷知幸＊1吉川祐司＊1石川聖＊1渋谷雅之＊1庄司拓平＊1,2蒔田潤＊1篠田啓＊1＊1埼玉医科大学医学部眼科＊2小江戸眼科内科CACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDiseasethatWasDi.culttoDiagnoseduetoUnilateralRetinalPigmentEpithelialDetachmentYukiKomi1）,TomoyukiKumagai1）,YujiYoshikawa1）,ShoIshikawa1）,MasayukiShibuya1）,TakuheiShoji1,2）,JunMakita1）andKeiShinoda1）1）DivisionofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,2）KoedoEyeInstituteC背景：Vogt-小柳-原田病（VKH）と中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）はときとして鑑別が困難である．今回，初診時所見からは急性CCSCを否定できなかったが，時間とともに所見が顕在化したことで網膜色素上皮.離（PED）を伴うVKHと診断した症例を経験した．症例：23歳，女性．左眼歪視を主訴に埼玉医科大学病院眼科を受診した．数日前から耳鳴りや頭痛があった．左眼にのみ脈絡膜の肥厚とCPED，漿液性網膜.離（SRD）があった．VKHを疑うも蛍光眼底造影検査では特徴的な所見を認めず，急性CCSCも疑われた．1週間後に右眼にCSRDと脈絡膜肥厚が出現し，再検した蛍光眼底造影検査でCVKHに特徴的な所見を認めた．腰椎穿刺にて細胞数増多もあり不完全型CVKHと診断し，ステロイドパルス療法を施行し症状が改善した．結論：VKHは画像所見が非典型的であっても，時間とともに所見が顕在化する可能性を考慮し経過観察する必要がある．CPurpose：TopresentacaseofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）diseasewithretinalpigmentepithelialdetach-ment（PED）thatwasinitiallydi.culttodiagnose.Case：A23-year-oldfemalepresentedwithmetamorphopsiainherCleftCeyeCafterCexperiencingCtinnitusCandCheadaches.CExaminationCrevealedCserousCretinaldetachment（SRD）,Cchoroidalthickening,andPEDinthateye,andVKHdiseasewassuspected.However,therewerenocharacteristic.uoresceinangiography（FA）.ndings,CandCacuteCcentralCserousCchorioretinopathyCcouldCnotCbeCruledCout.COneCweekClater,CSRDCandCchoroidalCthickeningCalsoCappearedCinCherCrightCeye,CandCFACimagesCrevealedCcharacteristicC.ndingsofVKHdisease.Alumbarpuncturerevealedanincreaseinthenumberofcells,andadiagnosisofincom-pleteVKHdiseasewasmade.Steroidpulsetherapywasinitiated,andthesymptomsimproved.Conclusion：EvenwhenFAimagesareatypicalofVHKdisease,follow-upexaminationsarerecommended,ascharacteristic.ndingsofthediseasemaypossiblybecomeapparentovertime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（10）：1354.1359,C2023〕Keywords：原田病，中心性漿液性脈絡網膜症，網膜色素上皮.離，光干渉断層計，インドシアニングリーン蛍光造影．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,centralserouschorioretinopathy,pigmentepithelialdetachment,opticalco-herencetomography,indocyaninegreenangiography.Cはじめにて自己免疫が生じると考えられている3,4）．一方，中心性漿Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：液性脈絡網膜症（centralCserouschorioretinopathy：CSC）VKH）は急性期に両眼性に滲出性網膜.離を生じ，視機能は黄斑部に漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：低下を生じる疾患である1.3）．脈絡膜のメラノサイトに対しSRD）をきたし，視力低下や歪視・小視などの視機能障害を〔別刷請求先〕古味優季：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷C38埼玉医科大学医学部眼科Reprintrequests：YukiKomi,M.D.,DivisionofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,38Morohongo,MoroyamaIruma,Saitama350-0495,JAPANC1354（96）図1初診時のカラー眼底とOCT所見左眼には隔壁を伴う漿液性網膜.離と網膜色素上皮.離，脈絡膜の肥厚が認められる（下）が，右眼は脈絡膜の肥厚と脈絡膜大血管の肥厚を認めた（上）．生じる疾患で，おもな原因として脈絡膜循環障害が考えられている5）．VKHとCCSCではいずれも脈絡膜と網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）に障害をきたしており，SRDを生ずる，ないしフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangi-ography：FA）でCRPEからの漏出がみられるなど臨床所見は似ている6）．しかし，VKHとCCSCの治療戦略は異なる．VKHではステロイドが治療の主軸となるが，CSCではステロイドは原因の一つでもあり病態を悪化させる可能性がある7）．そのため，VKHとCCSCの鑑別は慎重に行われる必要があるが，臨床所見が類似することから誤診されることが多い6,8）．今回筆者らは，初診時の画像所見が非典型的であったが，時間とともに所見が顕在化したことからCVKHと診断し適切な加療を行うことができたC1症例を経験したので報告する．I症例23歳，女性．左眼歪視を自覚したため近医眼科を受診し，左眼CSRD，網膜色素上皮.離（pigmentCepithelialCdetach-ment：PED）の所見があり埼玉医科大学病院眼科を紹介受診した．既往歴はなく，内服薬は漢方薬（当帰芍薬散）のみであった．受診数日前から耳鳴りや頭痛があったが，内科は受診はしていなかった．最高矯正視力（best-correctedCvisualacuity：BCVA）は右眼C1.2，左眼C0.6であり，前眼部に炎症は認めなかった．左眼に眼底検査でCSRDを認め，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で隔壁を伴うCSRDとCPED，および脈絡膜肥厚を認めた．右眼はCOCTで脈絡膜大血管の肥厚を認めた（図1）．同日，FAとインドシアニングリーン蛍光造影（indocya-図2初診時蛍光造影検査所見a：左眼フルオレセイン蛍光造影（FA）初期．3カ所の過蛍光あり．Cb：左眼CFA後期．2カ所は貯留し，1カ所は蛍光漏出をしている．Cc：左眼インドシアニングリーン蛍光造影（IA）初期．.離範囲に一致した低蛍光があり．僚眼と比較するとChypo.uorescentdarkdots（HDDs）が生じているようにみえる．Cd：左眼CIA後期．複数の境界明瞭な小斑状過蛍光が認められる．Ce：右眼CFA後期．明らかな異常なし．Cf：右眼CIA後期．HDDsなど明らかな異常はない．CnineCgreenangiography：IA）を施行した．FAでは右眼にの境界明瞭な小斑状過蛍光となった（図2c,d）．VKHに特異常所見はなく，左眼に初期から黄斑部に過蛍光があり，後徴的な散在する低蛍光斑（hypo.uorescentCdarkdots：期にはC2カ所は貯留を，1カ所は漏出を認めた（図2a,b）．HDDs）も疑われたが，この所見のみでCVKHと診断するこIAでは.離範囲に一致した低蛍光がみられ，後期には複数とは困難であった．右眼はCFAでは異常なく，IAで顆粒状図3再検時のカラー眼底とOCT所見初診時にはなかった漿液性網膜.離が認められる．cd図4再検時の蛍光造影検査所見a：再検時右眼フルオレセイン蛍光造影（FA）．乳頭周囲に点状の多発性蛍光漏出が認められる．Cb：再検時左眼FA．乳頭周囲に点状の多発性蛍光漏出，中央に蛍光貯留あり．Cc：再検時右眼インドシアニングリーン蛍光造影（後期相）．散在するChypo.uorescentdarkdots（HDDs）があり，脈絡膜の充盈遅延が認められる．Cd：再検時左眼CICG（後期相）．右眼同様，散在するCHDDsがあり，脈絡膜の充盈遅延が認められる．.離範囲に一致した低蛍光あり．表1OCT所見の比較ShinWB8）（n＝100eyes）CLinD9）（n＝117eyes）VKHCCSCCVKHCCSCC疾患数C50C50C65C52CSRD43（86％）47（94％）65（1C00％）52（1C00％）CPED0（0％）30（60％）2（3％）23（C44.2％）隔壁を伴うCSRD27（54％）2（4％）55（C84.6％）C0RPE/脈絡膜の皺襞27（54％）1（2％）44（C67.7％）C0VKH：Vogt-小柳-原田病，CSC：中心性漿液性脈絡網膜症，SRD：漿液性網膜.離，PED：網膜色素上皮.離，RPE：網膜色素上皮．過蛍光やCHDDsなど異常はなかった（図2e,f）．光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangi-ography：OCTA）の脈絡膜毛細血管板（choriocapillaris：CC）のCenface画像は.離範囲に一致した無信号領域を認めた．OCT所見では両眼の脈絡膜肥厚を認めるが，右眼のCFAとCICG所見には異常はなかった．大血管拡張による変化による可能性もあり，左眼COCTではCPEDを伴うことから急性CCSCも疑われ，ステロイド加療にて増悪するリスクも考えられたため，カリジノゲナーゼ内服を処方し，1週間後に再診となった．再診時，BCVAは右眼C1.2，左眼C0.8，前眼部に炎症は認めなかった．右眼眼底にもCSRDと脈絡膜の肥厚を認めた（図3）．蛍光造影検査を再度施行しCFAでは両眼に点状の多発性蛍光漏出を認めた（図4a,b）．IAでは両眼に散在するHDDs，および脈絡膜の充盈遅延を認めた（図4c,d）．同日，腰椎穿刺を施行したところ，髄液中に細胞数増多を認めた．これらの結果から診断基準に則り，不完全型CVKHと診断した．入院後，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウムC1,000Cmg/日C×3日）を施行し，BCVAは右眼C1.2，左眼C1.2，歪視などの症状は改善した．SRDやCPEDは縮小し，脈絡膜厚は減少した．その後ステロイド内服を漸減後終了し，2年後も再発はみられていない．CII考按現在のCVKHの診断基準1）はC2001年に作成されたものである．画像検査所見は眼底所見とCFA所見が主体であるが，近年，これらに加えてCIA，OCT，OCTA所見がCVKHの診断や経過観察に有用であると報告されている2.4）．既報では，VKHの患者のうちC20％前後が最初にCCSCと診断され6），同様にCCSC患者のC20％が初回にCVKHと診断された8）と報告されている．Yangらの報告はCOCTが汎用されるようになった以前のものであり，OCTを用いて同様の検討を行った場合，上記頻度とは異なる可能性がある6）．OCTが使用された文献ではCVKHの患者のうちC14％がCCSCと誤診されたと報告されている8）．OCT所見にて隔壁を伴うCSRDとCRPEの皺襞はCVKHに多くみられ，PEDはCCSCに特異的といわれている8,9）（表1）．しかし，頻度は少ないが，今回の症例のようにCVKHでCPEDが生じることは報告されている．文献によっては急性期CVKH眼におけるCPEDの頻度は，OCT所見の比較において65眼中C2眼（3.1％）9），OCTおよびCFA所見の比較でC80眼中C1眼（1.3％）10），enCfaceOCTおよびOCTA所見の比較で眼中C0眼（0％）11），3DOCTを用いた観察でC50眼中C5眼（10％）にみられた12）などと多様で，検出方法や検査範囲の違いなどによると考えられる．わが国でもCOCTが導入されるより以前や導入早期にCVKHの症例でPEDを検出した報告があり，丸山らは急性期CVKH10例C20眼の詳細な観察においてC2眼にCPEDを認めたとし13），牧野らは網膜.離が持続したCVKHの症例でCPEDを認め，ステロイド治療が遅れたこともあって脈絡膜における滲出性反応が強く，臨床的には確認が困難であったが，滲出液の貯留は網膜下のみならずCPEDの形で網膜色素上皮とCBruch膜との間にも生じたものと考えられる，と記述している14）．その他の検査所見としては，IA検査にて斑状の低蛍光斑（hypo.uorescentCdarkdots：HDDs）はCVKHにおいてC100％にみられ15），OCTAの脈絡膜毛細血管板層のCenface画像では，CSCでは網膜下液と一致した無信号領域が，VKHでは脈絡膜毛細血管板層の虚血に一致した無信号領域がみられる11）．本症例は初診時には片眼性で，OCT所見ではCSRDに加えPEDを伴いCCSCとCVKH双方に特徴的な所見を呈した．FA，IA，OCTA所見ではCCSCに近い所見を呈したため，診断に難渋した．診断後に初診時のCIAを確認すると，右眼と比較するとわずかにCHDDsを認める．診断に迷いが生じた際にはマルチモーダルイメージを駆使して総合的に判断することが重要である．VKHにCPEDが生じる機序は解明されていない．PEDの病因は，炎症・虚血・特発・変性のC4つに大別されており，炎症性CPEDは，脈絡膜の炎症が血管透過性の増加と外血液眼関門の破壊を引き起こし，続いてCRPE下に蛋白質を多く含む液体が蓄積した場合に生じると述べている16）．VKHでも同様の機序でCPEDを生じている可能性が考えられる．近年，VKHには脈絡膜のうねり12）や加療後にCRPE裂孔が生じた17）などの報告があり，VKHにおいてはCRPEに機能障害だけでなく裂孔などの器質障害が生じCRPE下の貯留液が網膜下腔へと漏出することによってCSRDとなるため，結果としてCVKHではCPEDが観察されにくい可能性があるかもしれない．今回の症例は若年であり，発症から短期間であることから，RPEの障害がわずかでありCPEDを観察することができたと考えられるが，明らかなCRPEの断裂は観察されておらず，器質障害が生じた確証はない．VKHは病初期では眼所見が非典型的であっても，時間とともに眼所見が顕在化し診断に至る可能性があり，正しい治療を行ううえで慎重に経過観察をする必要がある．文献1）ReadCRW,CHollandCGN,CRaoCNACetal：RevisedCdiagnosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJCOphthal-molC131：647-652,C20012）PichiCF,CInvernizziCA,CTuckerCWRCetal：OpticalCcoher-enceCtomographyCdiagnosticCsignsCinCposteriorCuveitis.CProgRetinEyeResC75：100797,C20203）OC’KeefeCGA,CRaoNA：Vogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CSurvOphthalmolC62：1-25,C20174）長谷川英一：Vogt-小柳-原田病（VKH）．RetinaCMedicineC6：46-50,C20175）YannuzziLA：CentralCserouschorioretinopathy：aCper-sonalperspective.AmJOphthalmolC149：361-363,C20106）YangCP,CRenCY,CLiCBCetal：ClinicalCcharacteristicsCofCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndromeCinCChineseCpatients.COphthalmologyC114：606-614,C20077）ArakiCT,CIshikawaCH,CIwahashiCCCetal：CentralCserousCchorioretinopathyCwithCandCwithoutsteroids：aCmulti-centersurvey.PLoSOneC14：e0213110,C20198）ShinWB,KimMK,LeeCSetal：Comparisonoftheclini-calCmanifestationsCbetweenCacuteCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCandCacuteCbilateralCcentralCserousCchorioretinopa-thy.KoreanJOphthalmolC29：389-395,C20159）LinD,ChenW,ZhangGetal：ComparisonoftheopticalcoherenceCtomographicCcharactersCbetweenCacuteCVogt-Koyanagi-Haradadiseaseandacutecentralserouschorio-retinopathy.BMCOphthalmolC14：87,C201410）LiuCXY,CPengCXY,CWangCSCetal：FeaturesCofCopticalCcoherenceCtomographyCforCtheCdiagnosisCofCVogt-Koya-nagi-Haradadisease.RetinaC36：2116-2123,C201611）AggarwalCK,CAgarwalCA,CDeokarCACetal：DistinguishingCfeaturesCofCacuteCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCandCacuteCcentralCserousCchorioretinopathyConCopticalCcoher-enceCtomographyCangiographyCandCenCfaceCopticalCcoher-enceCtomographyCimaging.CJCOphthalmicCIn.ammCInfectC7：3,C201712）ZhaoGL,LiRZ,PangYHetal：Diagnosticfunctionof3DopticalCcoherenceCtomographyCimagesCinCdiagnosisCofCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCatCacuteCuveitisCstage.CMedSciMonitC24：687-697,C201813）丸山泰弘，大谷倫裕，岸章治：Vogt-小柳-原田病の急性期COCT所見．臨眼52：1563-1566,C199814）牧野一雄，藤井節子，塚本尚哉ほか：網膜.離が持続した原田病患者の網膜色素上皮障害．あたらしい眼科C13：797-801,C199615）AbouammohMA,GuptaV,HemachandranSetal：Indo-cyaninegreenangiographic.ndingsininitial-onsetacuteVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CActaCOphthalmolC94：C573-578,C201616）Zayit-SoudryCS,CMorozCI,CLoewensteinA：RetinalCpig-mentCepithelialCdetachment.CSurvCOphthalmolC52：227-243,C200717）PrallCFR,CTokuharaCKG,CKeefeCKSCetal：RetinalCpigmentCepitheliumCtearCinCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CRetinCCasesBriefRepC5：284-286,C2011＊＊＊

Uveal Effusionを伴った原田病の1例

admin — Thu, 29 Apr 2021 15:22:26 +0000

《原著》あたらしい眼科38（4）：470.475，2021cUvealE.usionを伴った原田病の1例恩田昌紀渡辺芽里佐野一矢牧野伸二川島秀俊自治医科大学眼科学講座CAPatientExhibitingSymptomsofBothUvealE.usionandVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseMasatoshiOnda,MeriWatanabe,IchiyaSano,ShinjiMakinoandHidetoshiKawashimaCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityC目的：Uveale.usionを伴った原田病と思われる症例を経験したので報告する．症例：61歳，女性．両眼の視力低下と難聴を自覚し，近医眼科を受診．両眼の虹彩炎と下方の胞状網膜.離を認めたため自治医科大学附属病院眼科を紹介受診した．両眼とも前房は浅く，炎症細胞があり，毛様体.離，視神経乳頭の発赤，超音波CBモードにて強膜肥厚および体位変換により移動する胞状網膜.離を認めた．光干渉断層計では黄斑部に漿液性網膜.離があり，厚い脈絡膜の波打ち様変化を認めた．フルオレセイン蛍光造影検査では，後極部に少数の点状過蛍光はあったが蛍光貯留はなかった．無菌性髄膜炎，感音性難聴，DR4陽性を認めたことより原田病と診断し，併せてCuveale.usionを呈している病態と考えた．ステロイドパルス療法を施行し，胞状網膜.離は速やかに消失した．結論：両疾患の合併報告は少ないが，女性，DR4陽性，短眼軸長などは発症に関連する因子の可能性がある．CPurpose：Toreportapatientwhoexhibitedsymptomsofbothuveale.usion（UE）andVogt-Koyanagi-Hara-da（VKH）disease.Casereport：Thisstudyinvolveda61-year-oldfemalewhovisitedalocalclinicafterbecomingawareofdecreasedvisioninbotheyesandahearingdisturbance.Examinationrevealediritisandbullousretinaldetachment（BRD）,CandCsheCwasCsubsequentlyCreferredCtoCourCclinic.COphthalmologicalCexaminationCrevealedCthatCsheCmanifestedCBRDCthatCshiftedCwithCbodyCposition,CtogetherCwithCthickCsclera.COpticalCcoherenceCtopographyCrevealedCmacularCserousCdetachmentCandCaCwavyCthickCchoroid.CFluoresceinCangiographyCrevealedCaCspottedChyper.uorescentpatternintheposteriorfundus,andincombinationwithasepticmeningitis,sensoryhearingloss,andHLADR4,thepatientwasdiagnosedashavingbothUEandVKH.Corticosteroidtherapywasinitiated,whiche.ectivelyCeliminatedCtheCBRD.CConclusion：FactorsCincludingCfemaleCsex,CDR4,CandCshortCvisualCaxisClengthCmayChavecontributedtotheonsetofthisrarecondition.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（4）：470.475,C2021〕Keywords：原田病，uveale.usion，胞状網膜.離，脈絡膜.離．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,uveale.usion,bullousretinaldetachment,choroidaldetachment.CはじめにUveale.usion（UE）は体位変換によって網膜下液が容易に移動する可能性が高い非裂孔原性網膜.離と眼底周辺部全周に存在する毛様体.離・脈絡膜.離（choroidalCdetach-ment：CD）を主病像とする疾患群で，最近ではCuveale.u-sionsyndromeと呼称されている1.3）．本症の病態の本態は強膜にあるとされ，経強膜的流出路障害説として強膜の肥厚および硬化により強膜を透過する眼内液の眼外への流出障害が主要因とされているが，経渦静脈流出路障害説も副次的要因と考えられている．これらの要因により生じる胞状網膜.離（bullousCretinaldetachment：BRD）は，網膜病変部の責任病巣直下に貯留することなく，体位による移動が特徴的で，他に多発性後極部網膜色素上皮症（multifocalposteriorpigmentepitheliopathy：MPPE）などで認められる1）．これらの疾患概念には交錯する部分もあり，とくに日常臨床において鑑別診断は必ずしも明解とはならない．さらに，Vogt-小柳-原田病（以下，原田病）にCUEあるいはCMPPEを合併したとの報告は少なく4.8），病態評価の機会は貴重である．〔別刷請求先〕恩田昌紀：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：MasatoshiOnda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC図1初診時前眼部写真（a,b）および前眼部光干渉断層計検査（c,d）a：右眼，b：左眼．両眼とも前房は浅い．c：右眼，d：左眼．両眼とも毛様体.離，脈絡膜.離（.）を認めた．今回筆者らは，uveale.usionを伴った原田病と思われる症例を経験したので報告する．CI症例患者：61歳，女性．主訴：両眼の視力低下と難聴．現病歴：受診C1.2カ月前からの両眼の視力低下と難聴，頭痛を自覚し近医眼科を受診，両眼の虹彩炎と下方のCBRDが認められたため，自治医科大学附属病院眼科を紹介受診した．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼C0.1（0.3×＋2.25D（cyl＋1.75DAx160°），左眼C0.1（0.3×＋1.50D（cyl＋1.50DAx180°），眼圧は右眼C12CmmHg，左眼C11CmmHgであった．両眼とも前眼部は浅く（図1a,b），炎症細胞（1＋）を認め，白内障はCEmery-LittleGrade3程度であった．前眼部光干渉断層計検査（opticalCcoherencetomography：OCT）では毛様体.離，CDを認めた（図1c,d）．眼底は両眼とも視神経乳頭は発赤，腫脹し，網膜は下方にCBRDを認めた（図2a,b）．フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangiography：FA）では後極部に少数の蛍光漏出による点状過蛍光はあったが，明らかな蛍光貯留は認めなかった（図2c～f）．超音波CBモードでは肥厚した脈絡膜と強膜に加え，座位で下方に，仰臥位で後極側に移動する網膜.離を認めた（図3）．眼軸長は両眼C21Cmm程度（右眼C21.07Cmm，左眼C21.22Cmm）であった．OCTでは黄斑部にフィブリン析出を伴う漿液性網膜.離があり，脈絡膜の波打ち様変化が観察された（図4）．頭痛と感音性難聴の自覚症状もあり，原田病を疑い当院神経内科にて精査したところ，髄液検査では単核球優位の細胞増多を認め，感音性難聴もあることから原田病と診断した．さらに，肥厚した強膜および体位変換により移動するCBRDからCUEを合併した病態と考えた．MPPEは脈絡膜.離を伴っていることとCFAで蛍光貯留がないことなどから否定した．以上より，UEと原田病の合併症例と診断し，患者と相談のうえ，はじめにメチルプレドニゾロンステロイドパルス療法を実施することとした．なお，治療開始後にCHLAはCDR4陽性が判明している．経過：ステロイドパルス療法C1クール後，下方のCBRDは消失し（図5a,b），OCTによる脈絡膜の波打ち様変化も軽快したが，黄斑部の漿液性網膜.離は残存していた．前房深度は毛様体.離の消失に合わせて改善した（図5c,d）．ステロイドパルス療法は計C3クール行い，その後，後療法としてプレドニゾロンC30Cmg/日（0.5Cmg/kg/日）より，内服漸減した．この時点で，強膜への外科的治療の介入の必要性は低いと判断した．さらに，漿液性網膜.離は徐々に軽快し，治療開始C2カ月後に両眼の漿液性網膜.離は消退した（図5e,f）．治療開始C2カ月後の視力は，白内障のため右眼C0.3（0.3×＋1.00D（cyl＋1.00DAx145°），左眼C0.2（0.3×＋0.50D（cyl＋1.00DAx180°）にとどまったが，自覚症状は改善した．CII考按本症例は短眼軸長の女性で，HLADR4陽性の原田病に，UE，CDを伴ったことが特徴であった．図2初診時眼底写真（a,b）およびフルオレセイン蛍光造影検査（c～f）a：右眼，Cb：左眼．両眼とも視神経乳頭は発赤し，下方に胞状網膜.離を認めた．Cc：右眼（早期），d：左眼（早期），e：右眼（後期），f：左眼（後期）．後極部に少数の蛍光漏出による点状過蛍光はあるが蛍光貯留はみられない．原田病の臨床症状として，多発する両眼性の漿液性網膜.離や視神経乳頭炎，前房炎症を伴う汎ぶどう膜炎がみられる．FAでは比較的初期から脈絡膜からのびまん性の蛍光漏出がみられ，後期ではこれらが融合し胞状の蛍光貯留を形成し，大きな円形の過蛍光が認められる．OCTでは，本症例のような隔壁を伴う炎症性変化の強い網膜下液を認める．ステロイドパルス療法の是非を勘案すべき本症例において，BRDを伴う病態としてのCMPPEの鑑別は不可欠であった．MPPEでも滲出性網膜.離が多発し，原田病によく似た臨床像を呈し，脈絡膜から網膜色素上皮に病変の主座がある9）．しかし，MPPEでは本症例のようなCCDを伴うことはなく，FAで多発性過蛍光点が存在し，中心性網脈絡膜症の激症型とされている．杉本ら10）によると，UE，MPPEともにOCTにおける脈絡膜肥厚などの眼所見など知見の集積が待たれる分野である．また，さらなる鑑別として後部強膜炎もあげられるが，眼痛がないことや髄液検査で無菌性髄膜炎の図3初診時超音波Bモードa：右眼座位，Cb：左眼座位，Cc：右眼仰臥位，Cd：左眼仰臥位．座位から仰臥位への体位変換で下方の網膜.離（.）が後極部へ移動した（C.）．脈絡膜および強膜が肥厚していることがわかる．図4初診時光干渉断層計検査a：右眼，b：左眼．黄斑部に漿液性網膜.離があり，脈絡膜の波打ち様変化を認めた．所見が得られたことから否定的と考えた．よって本症例で般的に特発性または真性小眼球に伴うものがCuveale.usionは，無菌性髄膜炎，難聴，COCT所見，CCDを伴うことなどsyndromeとよばれている1.3）．CUyamaら2）は本症を小眼から，原田病が存在していると判断した．球・強膜肥厚の有無により，C3病型に分類した．過去の報告UEは強膜異常によりぶどう膜からの滲出が発生する比較から，病態は強膜にあると理解されており，経強膜的流出路的まれな疾患で，体位変換により網膜下液が容易に移動する障害説が主要因，経渦静脈流出路障害説が副次的要因とし可動性が高い非裂孔原性網膜.離と眼底周辺部全周に存在すて，上脈絡膜腔での液体貯留期間が長期に及ぶと脈絡膜.離るCCDを主病変とする疾患群として紹介された．現在では一を生じ，二次的に網膜色素上皮のポンプ機能が障害され，脈図5治療後の眼底写真（a,b）と前眼部光干渉断層計検査（c,d）および治療開始2カ月後の光干渉断層計検査（e,f）a：右眼，Cb：左眼．下方の胞状網膜.離は消失した．Cc：右眼，Cd：左眼．毛様体.離は消失し，前房は深くなった．Ce：右眼，f：左眼．黄斑部の漿液性網膜.離は消退した．絡膜下に滲出性網膜.離が発生すると考えられている．今回の症例は真性小眼球を伴わないCUEの病態を呈したと考えている．さらに，UEを生じた原因として，原田病による炎症を背景に，強膜病態が悪化してCUEとしての病態発症機転が閾値を超えてCBRDを生じたと考えている．合わせて，ステロイドパルス療法のみで外科的治療を要せず治癒したことも，このことを示唆している．すなわち，ステロイドパルス療法は直接的には原田病による炎症病態を抑制し，その炎症病態により誘発されていたCUE（BRD病態）も間接的に消失させたと考えた．ちなみに過去の報告によると，原田病で脈絡膜循環障害を生じて網膜色素上皮の柵機能障害が起きたことが，網膜下液貯留の原因としてあげられており4），病態発生に関与した可能性もある．また，原田病にCUE，CDを合併した報告は少ないが，そのなかでもCYamamotoら6）が女性，DR4陽性，眼軸長C21CmmのC1症例を報告しており，小眼球といかないまでも短眼軸長であることはCUE病態を惹起しやすいという可能性があると考えられ，移動性のあるBRDを伴う症例に遭遇した際は，眼軸計測は不可欠の臨床検査であると考える．本症例において治療開始C2カ月後の矯正視力は両眼（0.3）であるが，これは白内障の影響と考えている．OCTにて黄斑部網膜外層（ellipsoidzone）の消失があるようにもみえるが，UEとの合併や視力不良への関連については不明である．以上，UEを合併した原田病症例を報告した．BRDを伴っており，MPPEを否定することがステロイドパルス療法に先駆けて不可欠であった．本症例のごとく，女性，DR4陽性，短眼軸長であることは両疾患合併の危険因子となる可能性がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）盛秀嗣，髙橋寛二：UvealCe.usionsyndrome．あたらしい眼科C34：1691-1699,C20172）UyamaCM,CTakahashiCK,CKozakiCJCetal：UvealCe.usionsyndrome：clinicalCfeatures,CsurgicalCtreatment,ChistologicCexaminationCofCtheCsclera,CandCpathophysiology.COphthal-mologyC107：411-419,C20003）ElagouzCM,CStanescu-SegallCD,CJacksonTL：UvealCe.u-sionsyndrome.SurvOphthalmolC55：134-145,C20104）林昌宣，山本修一，斉藤航ほか：Uveale.usionを伴う原田病のC2例．眼臨C95：297-299,C20015）植松恵，川島秀俊，山上聡ほか：ステロイドパルス療法が奏効した脈絡膜.離が顕著であった原田病のC2症例．臨眼C51：1625-1629,C19976）YamamotoCN,CNaitoK：AnnularCchoroidalCdetachmentCinCaCpatientCwithCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC242：355-358,C20047）ElaraoudI,AndreattaWJiangLetal：Amysteryofbilat-eralCannularCchoroidalCandCexudativeCretinalCdetachmentCwithCnoCsystemicinvolvement：isCitCpartCofCVogt-Koy-anagi-HaradaCdiseaseCspectrumCorCaCnewentity？CCaseRepOphthalmolC8；1-6,C20178）斎藤憲，増田光司，三浦嘉久ほか：ステロイド療法中の原田病患者に見られた多発性後極部網膜色素上皮症．眼臨医報C91：1175-1179,C19979）宇山昌延，塚原勇，浅山邦夫ほか：Multifocalposteriorpigmentepitheliopathy多発性後極部色素上皮症とその光凝固による治療．臨眼C31：359-372,C197710）杉本八寿子，木村元貴，城信雄ほか：Uveale.usionsyn-dromeにおける網脈絡膜の光干渉断層計による観察．臨眼C70：1465-1472,C2016＊＊＊

水晶体亜脱臼と多発性後極部網膜色素上皮症（MPPE）を合併した緑内障の1例

admin — Mon, 29 Apr 2013 15:29:04 +0000

《原著》あたらしい眼科30（4）：561.567，2013c水晶体亜脱臼と多発性後極部網膜色素上皮症（MPPE）を合併した緑内障の1例善本三和子＊1桃原久枝＊2松元俊＊1＊1東京逓信病院眼科＊2丸の内中央眼科診療所ACaseofGlaucomawithLensSubluxationandMultifocalPosteriorPigmentEpitheliopathyMiwakoYoshimoto1）,HisaeMomohara2）andShunMatsumoto1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoTeishinHospital,2）MarunouchiCentralEyeClinic症例：52歳，男性．経過：2001年9月10日，左眼視力低下・眼圧上昇にて東京逓信病院眼科紹介初診．初診時，視力は右眼0.6（1.0），左眼0.04（0.7），眼圧は両眼15mmHg（左眼ラタノプロストとドルゾラミド点眼下），左眼の浅前房，前房内炎症，漿液性網膜.離と耳鳴があり，原田病を考えステロイド薬を全身投与し，視力は回復した．2008年頃より眼圧コントロールが悪化し，両眼の水晶体亜脱臼と白内障（R＞L）も進行したため，2009年8月右眼白内障手術（眼内レンズ縫着）を施行するも，その後さらに右眼眼圧は上昇した．2010年8月左眼胞状網膜.離を発症．多発性後極部網膜色素上皮症（MPPE）を考え，左眼硝子体切除術を施行し，網膜は復位した．右眼は，同年9月線維柱帯切除術を施行後7日目に胞状網膜.離を起こしたが，経過観察のみで網膜は自然復位した．結論：漿液性網膜.離に対するステロイド薬治療後，両眼の胞状網膜.離を合併し，眼圧コントロールに苦慮した緑内障症例を経験した．Wereportthecaseofa52-year-oldmalewhoconsultedusonSept10,2001withvisualacuityof0.6（1.0）REand0.04（0.7）LE.Intraocularpressure（IOP）ofbotheyeswas15mmHg（withglaucomaeyedropsinLE）,withshallowanteriorchamber；floatersandinflammatoryserousretinaldetachmentwerealsoobserved.Healsohadtinnitus.UpondiagnosisofHarada’sdisease,systemiccorticosteroidtreatmentwasadministered,resultinginrecoveryofvisualacuity.Sevenyearslater,IOPbecameelevatedandcataractouslenssubluxationdeveloped.AftercataractsurgerytoRE,itsIOPbecamecontinuouslyelevated.InAugust2010,bullousretinaldetachmentoccurredinLE；wediagnosedmultifocalposteriorpigmentepitheliopathy（MPPE）.TheLEretinareattachedaftervitrectomy.TrabeculectomywasperformedinRE,butonpostoperativeday7,bullousretinaldetachmentoccurred.Within1month,however,theretinareattachedwithouttreatment.WeexperiencedacaseofHarada’sdiseasewithuncontrollablesevereglaucomathatdevelopedtoMPPE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（4）：561.567,2013〕Keywords：浅前房，原田病，水晶体亜脱臼，多発性後極部網膜色素上皮症，緑内障．shallowanteriorchamber,Harada’sdisease,lenssubluxation,multifocalposteriorpigmentepitheliopathy（MPPE）,glaucoma.はじめに浅前房の鑑別診断には，原発閉塞隅角緑内障と続発閉塞隅角緑内障があり，後者の原因のなかで，原田病は，水晶体後方組織の前方移動によるものの代表的な疾患である1）．今回筆者らは，片眼の浅前房，前房内炎症，両眼後極部漿液性網膜.離，耳鳴を初発時症状とし，原田病と考え，ステロイド薬全身投与を行い，いったんは視力が回復した症例で，その数年後に水晶体亜脱臼と白内障が進行し，両眼に多発性後極部網膜色素上皮症（multifocalposteriorpigmentepitheliopathy：MPPE）を合併した緑内障症例を経験したので報告する．I症例と経過症例：52歳，男性．〔別刷請求先〕善本三和子：〒102-8798東京都千代田区富士見2-14-23東京逓信病院眼科Reprintrequests：MiwakoYoshimoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoTeishinHospital,2-14-23Fujimi,Chiyoda-ku,Tokyo102-8798,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（133）561主訴：左眼視力低下．既往歴：右眼再発性角膜上皮.離．全身疾患は特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2001年5月頃より左眼のかすみと耳鳴を自覚したが放置していた．他に頭痛や感冒様症状，難聴，脱毛，毛髪および皮膚の白変などの症状はなかった．2001年8月29日，丸の内中央眼科診療所を受診し，視力は右眼（1.0），左眼（0.15），眼圧は右眼12mmHg，左眼18mmHg，左眼の浅前房を認めた．その後さらに左眼眼圧が上昇したため，ラタノプロスト（キサラタンR）点眼液とドルゾラミド（トルソプトR）点眼液を開始し，2001年9月10日東京逓信病院眼科（以下，当院）を紹介初診となった．現症：初診時視力は，VD＝0.6（1.5×.3.0D（cyl.0.75DAx115°），VS＝0.04（0.7×.4.25D（cyl.1.0DAx70°），眼圧は両眼ともに15mmHg（左眼のみ上記2剤点眼下）であった．前眼部所見では，右眼は異常なく，左眼で浅前房（vanHerick法Grade1），散瞳後に前房内cell（＋）出現，隅角所見は，右眼Shaffer分類3度，左眼はShaffer分類0.1度と左眼は狭隅角であったが，両眼とも色素沈着はSheie分類0度，周辺虹彩前癒着（PAS）や結節はみられなかった．両眼とも，視神経乳頭に緑内障性変化はみられなかったが，両眼後極部に漿液性網膜.離を認めた．経過：初診当日施行したフルオレセイン蛍光眼底造影（FA）では，両眼に多発性の顆粒状の過蛍光と網膜下への蛍光色素の貯留を認めた（図1）ため，原田病を考え，ステロイド薬全身投与を開始した．治療開始時は，多忙で入院不可能であったため，髄液検査を施行することができず，プレドニゾロン（プレドニンR，以下PSL）80mg/日の内服から開始したが，効果不十分であった．2001年11月6日より入院にてステロイドパルス療法（PSL換算1,000mg/日×3日間）を施行し，その後漸減し，漿液性網膜.離は消失し，矯正視力も右眼（1.0），左眼（1.2）と改善したため，その後は，紹介元にて経過観察となった（図2）．2002年6月24日，漿液性網膜.離が再発（図3）し，再度紹介受診となり，PSL40mg/日から開始し，漸減したところ，漿液性網膜.離は軽快したが，右眼には緑内障性視神経症が存在していた．2003年1月末まで当科にて経過観察したが，その間眼圧は右眼12.17mmHg，左眼13.21mmHgであった．2008年7月3日，緑内障性視神経症が進行したので再度紹介となり（図4），両眼にカルテオロール塩酸塩持続性点眼液（ミロルR）点眼にて，眼圧は右眼13mmHg，左眼16mmHg，矯正視力は右眼0.5p，左眼1.2，右眼には点状の角膜混濁とその周囲の角膜上皮障害（再発性）と水晶体亜脱臼を認め，左眼の水晶体亜脱臼ははっきりしなかったが，浅前房を認めた（図5）．その後左眼眼圧が上昇したため，レーザー虹彩切開術を施行し，右眼はさらに水晶体亜脱臼が進行したため，2009年8月20日右眼水晶体全摘＋眼内レンズ縫着術を施行したが，右眼は術後にさらに眼圧が上昇した．アセタゾラミド（ダイアモックスR）の内服やD-マンニトール（マンニトールR）の点滴静注を併用したが，眼圧のコントロールがつかず，経過中，ときに前房内炎症を認め眼圧が40mmHgに上昇したため，続発緑内障も考え，PSL20mg/日の内服を開始し，ようやく眼圧は20mmHg台に下降したが，その間に緑内障性視神経症が進行した．2010年3月，耳鳴と両眼後極部の漿液性網膜.離を認め，視力は右眼（0.4），左眼（0.9）と低下したため，原田病の再右眼左眼図1初診時FA写真右眼：後極部網膜には多発性の顆粒状の過蛍光があり，後期には蛍光色素の網膜下貯留（→）を認めた．左眼：黄斑部耳側に蛍光貯留所見（→）があり，視神経乳頭鼻側にも過蛍光部位が存在していた．562あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013（134）眼圧（mmHg）50454035302520151050：TOD：TOS80mg/日40mg/日左眼キサラタンR＋トルソプトR両眼ミロルR左眼LI右眼catope20mg/日40mg/日左眼vit＋catope右眼lectomyダイアモックスR内服右眼デタントールR右眼タプロスR右眼エイゾプトR右眼サンピロR左眼ミケランR＋デタントールR：PSL内服治療：ステロイドパルス療法200109102001100320011029200112032002062420020715200208122002091920021031200212092008091820081106200903122009082520090903200910142009101820091029200911162009120320100114201003152010042620100520201006242010071201008262010101220101026201011102010120220101227201101202011021720110324201105122011063020110818経過観察日図2全経過表TOD＝右眼圧，TOS＝左眼圧，LI：レーザー虹彩切開術，catope：白内障手術，lectomy：線維柱帯切除術，vit＋catope：硝子体切除術＋白内障手術，PSL：プレドニンR．右眼左眼図32002年6月眼底写真漿液性網膜.離（→）が再発していた．（135）あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013563右眼左眼図42008年7月視神経乳頭写真両眼の緑内障性視神経症の進行を認めた．右眼左眼図52008年7月前眼部写真右眼：再発性の角膜上皮障害（）と水晶体亜脱臼（）を認めた．左眼：浅前房がさらに進行していた．発を考え，PSL40mg/日の内服を再開したが，効果が乏しく，2010年4月入院にて，ステロイドパルス療法を行った．1クール目のパルス療法には反応しなかったため，2クール目を施行したところ，視力は右眼（0.9），左眼（1.2）と回復したが，その後右眼の眼圧も20.30mmHg前後で経過し，PSL漸減中の2010年6月には眼底後極部に円形の漿液性網膜色素上皮.離を数カ所認めるようになった．PSLおよびアセタゾラミド（ダイアモックスR）両者ともに内服を中止することができずに経過観察していると，2010年7月より左眼の水晶体亜脱臼が進行し，同年8月12日には，左眼の胞状網膜.離を認め（図6），それまで矯正で1.2あった視力が0.3に低下した．網膜周辺部には明らかな裂孔形成はなく，Bモード超音波検査では，体位変換による網膜下液の移動が図62010年8月12日左眼眼底写真黄斑部を含む下方の胞状網膜.離を認めた．564あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013（136）☆☆☆☆図72010年8月13日左眼FA写真白矢印：点状の蛍光漏出部位を認め，後期にはその周囲に蛍光漏出が拡大した（☆）．白縁取り矢印：色素上皮裂孔による強い過蛍光を認めた．図82010年9月17日右眼眼底写真（緑内障術後）黄斑部を含む，丈の高い胞状網膜.離を認めた．明らかであったが，強膜の肥厚や周辺部の脈絡膜.離は認められなかった．また，2009年8月右眼の白内障手術前に測定した眼軸長は，右眼で24.73mm，左眼では24.34mmであり，胞状網膜.離の原因としては，uvealeffusionではなく，MPPEを考えた．FAを施行した（図7）ところ，点状の蛍光漏出とその周囲に淡い後期過蛍光部位の拡大，黄斑部耳側から下方周辺部にかけて，色素上皮裂孔による境界明瞭な過蛍光を認めた．網膜.離のない蛍光漏出部位に対して，網膜光凝固を施行するも，胞状網膜.離はさらに拡大したため，同年9月3日，左眼硝子体切除術＋眼内網膜光凝固＋SF6（六フッ化硫黄）ガス注入術＋亜脱臼水晶体摘出＋眼内レンズ縫着術を施行した．術中所見では，広い範囲に網膜色素上皮裂孔に伴う網膜色素上皮の欠損が認められたが，幸いにも黄斑部は保たれており，術中に液-空気置換にて網膜を復位させた後に，術前FAの蛍光漏出部位には眼内光凝固術（137）を施行した．術後経過が比較的良好であったため，右眼の緑内障に対して，1週間後の9月10日線維柱帯切除術を施行した．術後は右眼の眼圧は10mmHg前後で経過していたが，右眼術後1週目の9月17日に右眼に胞状網膜.離が出現した（図8）．左眼と同様にMPPEと考えたが，濾過手術直後であることを考え，硝子体手術は施行せずに経過観察としたところ，1カ月後右眼の網膜は自然復位した（図9）．左眼は硝子体手術後，網膜.離の再発はなく網膜は復位した（図9）．最終受診時の2011年8月18日，矯正視力は右眼0.2，左眼1.2，眼圧は右眼10mmHg，左眼はカルテオロール（2％ミケランR）点眼液とブナゾシン（デタントールR）点眼液点眼下で15mmHgであり，両眼ともに緑内障性視神経症が進行し，特に右眼では中心視野が消失し，視力は不良となったが，左眼ではMPPEと緑内障両方による視野障害を残したあたらしい眼科Vol.30，No.4，2013565右眼左眼左眼図92010年10月21日両眼眼底写真右眼：胞状網膜.離は1カ月で自然復位した．左眼：硝子体切除術後，網膜は復位した．右眼左眼MD－29.90dBMD－23.25dB図102011年8月視野検査：HumphreySITA30.2右眼：緑内障性視神経症と網膜萎縮により矯正視力は0.2に低下した．左眼：中心視野は残存したため，矯正視力は1.2に保たれた．が，中心と耳側視野は保たれ，中心視力を温存することが可能であった（図10）．II考按本症例は，約10年間に，原田病，水晶体亜脱臼，緑内障，再発性角膜上皮.離，MPPEによる胞状網膜.離などの多彩な眼病変を両眼性に認め，ステロイド薬全身投与，硝子体手術，緑内障手術などの手術治療を行ったが，最終的には緑内障性視野障害が進行し，片眼の視力低下を避けられなかった1症例である．原田病は，浅前房の鑑別診断として，ときに見逃されやすく注意を要する疾患であるが，本症例では初診時より眼圧上昇と浅前房があり，前駆症状としての耳鳴，後極部の漿液性網膜.離と合わせて原田病と考え，ステロイド薬治療を開始した．入院が不可能で外来通院時よりステロイド薬内服を開566あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013始したため，髄液検査は施行できなかった．しかし，ステロイド薬治療に対する反応は良好で視力も回復したが，眼圧上昇は続き，水晶体亜脱臼が右眼に先行し進行性に増悪した．経過中の眼圧上昇の機序としては，浅前房と前房内炎症に伴う続発性との両方の機序が混合していると考えられたが，原田病の寛解期に施行した水晶体摘出と眼内レンズ縫着術後の著しい眼圧上昇は術前の予想を上回り，続発性の眼圧上昇と考えられ，ステロイド薬内服投与を追加することで，眼圧をいったんコントロールすることが可能であった．経過中のステロイド薬投与は，大きく分けるとパルス療法（PSL換算1,000mg/day×3日にて治療開始）が計3回，PSL内服単独治療（PSL40mg/dayにて投与開始）が計2回で，初発時のパルス治療に対する反応は良好で，その後のPSL内服治療は，眼底病変の再発と一時的な浅前房の進行，また右眼水晶体手術後の眼圧上昇時にそれぞれ使用したが，いずれも治療に反応していた．しかし，2010年3月以降の眼底病変に対する2回目のパルス療法には反応が悪く，その後同じ病変に対する2クール目として行った3回目のパルス療法に対する反応は良好であった（表1）．過去に，原田病のステロイド薬治療中に胞状網膜.離をきたし，MPPEと診断された症例2）や，遷延化した原田病に胞状網膜.離を合併した症例などが報告3.5）されているが，MPPEなどの疾患を含む一連の網膜色素上皮症に対するステロイド薬治療は無効であるだけでなく，むしろ増悪させるともいわれており，ステロイド薬の投与は網膜色素上皮症の発症原因に関与しているとも考えられている6.8）．本症例のステロイド薬治療に対する反応を顧みると，初発時とその後のステロイド薬投与によく反応していた時期は原田病の診断（138）として正しいと考えられたが，2010年3月の2回目のステロイドパルス療法の頃より認められた漿液性網膜.離，網膜色素上皮.離は，MPPEの所見の一部をみていた可能性も考えられた．そして，本症例のMPPEの発症機序には，2001年の原田病発症時以降，その再発時，または浅前房の悪化，眼圧上昇時など，長年にわたるステロイド薬投与が，ステロイド薬による創傷治癒遅延をひき起こし，原田病により障害を受けた網膜色素上皮の修復が障害されてMPPEを発症したと推測された．本症例をMPPEと診断した根拠は，検眼鏡的に後極部網膜に黄白色の網膜色素上皮.離と漿液性網膜.離を認めたこと，FA所見で病変部位に一致する旺盛な蛍光漏出があったこと，また誘因と考えられているステロイド薬の長期使用歴があり，かつステロイドパルス療法が無効であったことなどであるが，胞状網膜.離を呈した際に大きな色素上皮裂孔を認めたことも，網膜色素上皮障害を根本原因とする網膜色素上皮症という一連の疾患群のなかにある疾患であるということを強く考えた．さらに胞状網膜.離の鑑別診断として，uvealeffusionがあげられるが，眼軸長測定により小眼球症はなく，Bモード超音波検査にて，強膜肥厚や周辺部の脈絡膜.離がないこと，FAにてleopar-spotに相当する周辺部の顆粒状の過蛍光がないこと，蛍光漏出があることなどより，uvealeffusionではなく，MPPEという診断に至った．さらに，本症例の長い経過のなかの反省点は，緑内障手術時期の遅れである．角膜病変，水晶体病変，前房内炎症，眼底病変など複数病変が生じる状態での緑内障手術時期の決定は大変むずかしいが，本症例における現在の右眼の視機能障害の主因は，緑内障性視野障害の進行による中心視野の消失であることを考えると，右眼の眼圧上昇に対しもう少し早期に積極的に手術治療の介入をすべきであったとも考えられる．しかしながら，脱臼水晶体の処理，その後に起こしえた胞状網膜.離に対する硝子体手術治療の可能性などを考えると，どの時点が緑内障手術治療として正しい時期であったのかを決めることはむずかしい症例であったと思われる．以上，原田病を発症後，水晶体亜脱臼，原田病の再発，MPPE，再発性角膜上皮.離などの病変を次々に発症し繰り返し，長い経過中，眼圧コントロールに大変苦慮し，最終的には，緑内障性視野障害の進行により，右眼視力低下に至った症例の経過を報告した．さらに類似症例を集積することにより，原因に対するアプローチを含めた適切な眼科治療を明らかにすることが必要と考えられた．本稿の要旨は第22回日本緑内障学会（2011年）で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版），第2章緑内障の分類．日眼会誌116：15-18,20122）竹内玲美，菅原道孝，鶴岡三恵子ほか：ステロイド全身投与で急性増悪した多発性後極部網膜色素上皮症の1例．眼科47：881-885,20053）井上俊輔，宮本文夫：原田病に対するステロイド内服療法中に，中心性漿液性網脈絡膜症様あるいは胞状網膜.離様所見を呈した1例．眼臨79：1849-1853,19854）山本晋，安藤伸朗，阿部達也ほか：遷延化した原田病に合併した胞状網膜.離の1例．眼紀45：323-327,19945）籠谷保明，伊藤美樹，山本節ほか：高度な胞状網膜.離を伴った原田病の1例．眼紀44：1463-1468,19936）山本陽子，間宮和久，大黒浩ほか：MPPEが疑われ，ステロイド治療がためらわれた原田病の2例．眼科45：1077-1081,20037）WakakuraM,IshikawaS：Centralserouschorioretinopathycomplicatingsystemiccorticosteroidtreatment.BrJOphthalmol68：329-331,19848）PolakBC,BaarsmaGS,SnyersB：Diffuseretinalpigmentepitheliopathycomplicatingsystemiccorticosteroidtreatment.BrJOphthalmol79：922-925,1995＊＊＊（139）あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013567

トリアムシノロンアセトニドTenon 囊下注射が奏効した妊婦の原田病の1例

admin — Mon, 30 May 2011 15:27:52 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（109）711《第44回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科28（5）：711.714，2011cはじめに原田病に対しては副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）の全身投与が一般的に行われているが，全身投与の副作用が問題となる症例も少なくない．ステロイドの全身投与による副作用は，易感染性，糖尿病，消化管潰瘍，精神障害，骨粗鬆症などがあり大きな問題となる．基礎疾患のない原田病の21歳の男性がステロイド大量漸減療法中に成人水痘により死亡した事例1）もある．さらに，妊婦に対してのステロイド投与は，母体のみならず胎児に対しても高い危険性を伴う．たとえば，妊娠初期では胎児の催奇形性，妊娠後期では胎児の副腎機能低下の可能性2）があるし，因果関係は不明とされているが妊娠中期でのステロイド大量漸減療法中の胎児の死亡事例の報告3）もある．そのため，妊婦の原田病の治療については，一般的な大量漸減療法のみならず，眼局所投与のみで治療した報告4.7）が散見される．今回，筆者らは原田病を発症した27歳，妊娠19週の妊婦に対しトリアムシノロンアセトニド（TA）Tenon.下注射が奏効した1例につき報告する．〔別刷請求先〕正木究岳：〒802-8555北九州市小倉北区貴船町1番1号社会保険小倉記念病院眼科Reprintrequests：NobutakeMasaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital,1-1Kifunemachi,Kokurakitaku,Kitakyushucity802-8555,JAPANトリアムシノロンアセトニドTenon.下注射が奏効した妊婦の原田病の1例正木究岳林良達劉百良宮原晋介小倉記念病院眼科ACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseduringPregnancyTreatedwithSub-TenonInjectionofTriamcinoloneAcetonideNobutakeMasaki,RyoutatsuHayashi,MomoyoshiLiuandShinsukeMiyaharaDepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital背景：原田病の治療は副腎皮質ステロイド薬の全身投与が一般的であるが，副作用が問題となる症例も少なくない．症例：27歳，妊娠19週の妊婦．両眼の視力低下を主訴に当科を初診した．初診時の矯正視力は両眼ともに0.5，著明な漿液性網膜.離を認め，産婦人科にて妊娠中毒症は否定されており原田病と診断し，両眼トリアムシノロンアセトニド（TA）Tenon.下注射を施行した．両眼改善傾向も左眼には漿液性網膜.離が残存し，初回注射後2週目に再度両眼TATenon.下注射を施行し，両眼とも漿液性網膜.離は消失して，視力も1.0以上へ回復した．以降7カ月間経過観察を行っているが，再発は認めていない．経過中に正常児を分娩し，母体にも全身的な合併症は認められなかった．結論：妊婦の原田病症例においてTATenon.下注射は大きな副作用もなく有効な治療法となる症例もあると考えられた．Background：PatientswithVogt-Koyanagi-Harada（VKH）diseasearegenerallytreatedwithsystemiccorticosteroid,whichsometimesleadstoseriouscomplications.Casereport：A27-year-oldfemale,inthenineteenthweekofpregnancyhadseriousretinaldetachmentinbotheyes.ShewasdiagnosedashavingVKHdiseaseandtreatedbysub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide（TA）.TheretinaldetachmentdisappearedafterthesecondinjectionofTAinbotheyes.Thebest-correctedvisualacuityinbotheyesimprovedfrom0.5to1.0,andthepatientwasdeliveredofahealthychild.Conclusion：WesuccessfullytreatedapregnantwomanwithVKHdiseasebysub-TenoninjectionofTA.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：711.714,2011〕Keywords：原田病，妊婦，トリアムシノロンアセトニド，Tenon.下注射．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,pregnantwoman,triamcinoloneacetonide,sub-Tenoninjection.712あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（110）I症例患者：27歳，女性．妊娠19週．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：19歳のとき甲状腺機能低下を指摘されたことがあったが，初診時には正常化していた．現病歴：4日前よりの視力低下を自覚し当院を初診した．頭痛，難聴，感冒様症状などの全身症状はなかった．初診時所見：両眼矯正視力0.5，眼圧は右眼8mmHg，左眼8mmHg．前眼部は両眼に前房細胞を認めた．隅角，虹彩には異常所見を認めなかった．眼底は両眼後極部を中心にした著明な漿液性網膜.離（図1，2）を認めた．妊娠中であり蛍光眼底造影検査および髄液検査は同意が得られず行わなかった．産婦人科にて妊娠中毒症は否定されており，採血その他の全身検査にて腎機能など正常値であったため，眼所見より原田病と診断した．ab図1初診時の眼底所見（a：右眼，b：左眼）両眼後極部に漿液性網膜.離を認める．VD＝（1.0）VD＝（1.0）VD＝（0.5）右眼VS＝（1.2）VS＝（0.6）VS＝（0.5）左眼初診日初回TA注射6日目2回目TA注射11日目図2光干渉断層計（OCT）所見・視力の経過初診時は両眼に漿液性網膜.離を認める．初回TA注射6日目には右眼は著明に改善したが，左眼には漿液性網膜.離が残存している．2回目TA注射11日目には両眼漿液性網膜.離は吸収され，視力も右眼1.0，左眼1.2まで改善している．（111）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011713経過：初診日よりベタメタゾン点眼液（両眼1日6回）にて治療を開始するも点眼開始10日後で矯正視力・眼底所見に改善がなく，その後の治療方針を検討することとなった．一般的には原田病に対しての治療はステロイドの全身投与であるが，局所投与のみでも治癒した症例の報告があること，当院産婦人科の見解はステロイドの一般的な副作用に加え，胎児の口蓋裂などの副作用の可能性があること，大量漸減療法で使用するステロイドは量としては多いが，母体の今後を考えるとやむをえないという判断であることを説明した．家人，本人の希望は，「点眼のみの経過観察ではなく，まずはステロイドの局所投与を行い，それで治癒しない場合は全身投与を考えたい」であった．そこで両眼TATenon.下注射（各20mg）を行った．TATenon.下注射後6日目で視力は右眼1.0，左眼0.6へと改善，右眼の漿液性網膜.離はほぼ消退するも，左眼には漿液性網膜.離は残存した（図2）．右眼でのTATenon.下注射が奏効したので，初回注射後2週目に再度両眼TATenon.下注射（各20mg）を施行した．翌日より漿液性網膜.離は改善し始め2回目注射後11日目には視力は右眼1.0，左眼1.2へと改善，両眼漿液性網膜.離は消失した（図2）．注射後4カ月目に2,468gの正常児を出産，注射後7カ月間経過観察を行っているが，再発は認めていない．両眼とも1.0以上の良好な視力を維持している（図3）．TATenon.下注射後より眼圧が上昇し始め，注射後3カ月目には20mmHg台前半まで上昇，5カ月後より緑内障点眼開始，6カ月後よりベタメタゾン点眼液（両眼1日4回）をフルオロメトロン点眼液（両眼1日）に変更し眼圧は正常化した．II考察本症例では，本人の同意が得られず髄液検査や蛍光眼底造影検査は行っていない．妊婦に発症する漿液性網膜.離により原田病と鑑別を要するものとして，妊娠に伴う中心性漿液性脈絡網膜症，妊娠中毒に伴う妊娠中毒網膜症があげられる．前者は本症例では両眼ともぶどう膜炎所見を伴っていたこと，後者は本症例では全身的に高血圧・蛋白尿・浮腫は認められず，産婦人科で妊娠中毒症は否定されていること，眼底にも網膜細動脈の狭細化，口径不同，網膜出血，白斑などの高血圧性の眼底変化は伴っていなかったことで鑑別した．妊娠中期に発症した症例で2回のTATenon.下注射を要したが，局所投与のみで寛解を得られ全身的副作用は認められなかった．妊婦の原田病の過去の症例報告では，妊娠時に母体のステロイドホルモン分泌が増加している2）こともあってか，局所投与4.7）（点眼のみ1症例，点眼＋結膜下注射1症例，TATenon.下注射1症例）・全身投与5,8,9）（大量漸減療法4症例）とも原田病の経過は良好である．しかしながら妊婦へのステロイド投与では妊娠初期では胎児の口蓋裂，発育阻害，妊娠後期では副腎皮質ホルモンが胎盤を通過し，胎児のACTH（副腎皮質刺激ホルモン）分泌を抑制し副腎機能低下をきたす可能性2）があるといわれている．また，因果関係は明らかではないとされているが妊娠後期での大量漸減療法中の胎児死亡の報告3）もある．過去に原田病に対しステロイドのTenon.下注射を施行した症例（デキサメタゾンTenon.下注射1症例，TATenon.下注射5症例）ではステロイドの全身的な副作用を発症することなく寛解している．これらを踏まえ，本人・家人の意向にて全身的な副作用の可能性を減らすために，まずはステロイド局所投与で治療を始め，ステロイド局所投与のみで寛解が得られない場合は，ステロイド全身投与を行う方針で治療を開始した．2回のTATenon.下注射を要したが，局所投与のみで寛解を得られた．今回の症例では，母体・胎児とも全身的副作用は認められなかった．母親については両眼の眼圧上昇を認めたものの，ベタメタゾン点眼をフルオロメトロン点眼に変更することで速やかに正常眼圧へ下降した．眼圧上昇に関してはステロイドの全身投与から点眼局所投与まで幅広い投与法で認められる合併症であり，TATenon.下注射であっても十分に注意が必要と思われた．原田病は全身疾患であり，ステロイドの全身投与が一般的な治療法であるが，今回の妊婦症例のように全身的副作用が危惧される症例では，全身的な合併症の可能性が少ないTATenon.下注射は有効な治療法となりうると考えられた．文献1）岩瀬光：原田病ステロイド治療中の成人水痘による死亡事例．臨眼55：1323-1325,20012）蜷川映己：副腎皮質ステロイド剤の使い方婦人科領域─適応と副作用．治療60：321-325,19783）太田浩一，後藤謙元，米澤博文ほか：Vogt-小柳-原田病を発症した妊婦に対する副腎皮質ステロイド薬治療中の胎児死亡例．日眼会誌111：959-964,20074）佐藤章子，江武瑛，田村博子：妊娠早期に発症し，ステロイド局所治療で軽快した原田病不全型の1例．眼紀37：図3視力経過2回目TA注射後は両眼とも1.0以上の良好な視力を維持している．←←0.11：右眼視力：左眼視力07日21日123457（カ月）0.5矯正視力6TA注射TA注射714あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（112）46-50,19865）MiyataN,SugitaM,NakamuraSetal：TreatmentofVogt-Koyanagi-Harada’sdiseaseduringpregnancy.JpnJOphthalmol45：177-180,20016）稲川智子，三浦敦，五十嵐美和ほか：妊娠9週目にVogt-小柳-原田病を発症した一例．日産婦関東連会誌38：241,20017）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセトニドテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病の1例．眼紀57：614-617,20068）山上聡，望月學，安藤一彦：妊娠中に発症したVogt-小柳-原田病ステロイド投与法を中心として．眼臨85：52-55,19919）渡瀬誠良，河村佳世子，長野斗志克ほか：妊婦に発症しステロイド剤の全身投与を行った原田病の1例．眼紀46：1192-1195,1995＊＊＊

久留米大学眼科におけるぶどう膜炎患者の臨床統計

admin — Fri, 30 Apr 2010 10:44:04 +0000

———————————————————————-Page1544あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（00）544（128）0910-1810/10/\100/頁/JCOPY43回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科27（4）：544548，2010cはじめにぶどう膜炎の病因は環境や地域性，診断技術の確立などの諸因子の影響により，年次的に変化している．今回，久留米大学眼科（以下，当科）における，最近7年間のぶどう膜炎患者の統計調査を行い，過去の当科での統計結果1993年1），2004年2）の報告をまとめて12年間と比較検討し，最近のぶどう膜炎の傾向について報告する．I対象および方法対象は，2002年1月1日2008年12月31日までの7年間に当科を受診したぶどう膜炎新患患者637例である．1990年1月1日2001年12月31日まで12年間のぶどう膜炎新患患者1,443例について，患者数，性別，年齢，病因などを比較検討した．統計学的検定にはc2検定を使用した．さらに，ぶどう膜炎の三大疾患であるサルコイドーシス，Behcet病，原田病について，過去の当科での報告1,2）に基づ〔別刷請求先〕田口千香子：〒830-0011久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ChikakoTaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN久留米大学眼科におけるぶどう膜炎患者の臨床統計梅野有美田口千香子浦野哲河原澄枝山川良治久留米大学医学部眼科学教室IncidenceofUveitisatKurumeUniversityHospitalYumiUmeno,ChikakoTaguchi,ToruUrano,SumieKawaharaandRyojiYamakawaDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine久留米大学眼科における最近7年間のぶどう膜炎患者の統計調査を行い，過去の統計結果12年間と比較検討する．2002年から2008年に初診したぶどう膜炎患者637例（男性269例，女性378例）を対象として，ぶどう膜炎の病因と病型について以前報告した1990年から2001年までの12年間の統計結果（1,443例）と比較した．病因はサルコイドーシス78例（12.1％）が最も多く，ついで原田病77例（11.9％），ヘルペス性ぶどう膜炎25例（3.9％），Behcet病23例（3.6％），humanT-lymphotropicvirustypeI（HTLV-I）ぶどう膜炎19例（2.9％），humanleukocyteantigen（HLA）-B27関連ぶどう膜炎16例（2.5％）で，分類不能のものは292例（45.1％）であった．原田病，ヘルペス性ぶどう膜炎，糖尿病虹彩炎，サイトメガロウイルス網膜炎，眼内悪性リンパ腫が有意に増加し，Behcet病，HTLV-Iぶどう膜炎，真菌性眼内炎が有意に減少していた．Thepurposeofthisstudywastocomparethestatisticalresultsofasurveyofuveitispatientsseenoverthepast7yearswiththeresultsofaprevioussurvey.Thesurveyresultsfor637patients（269males,378females）whorstvisitedtheuveitisclinicofKurumeUniversityHospitalbetween2002and2008werecomparedwiththeresultsofaprevioussurveyperformedon1,443uveitispatientsseenbetween1990and2001.Inthepast7years,themostcommonetiologywassarcoidosis（78patients,12.1％）,followedbyHarada’sdisease（77patients,11.9％）,herpeticuveitis（25patients,3.9％）,Behcet’sdisease（23patients,3.6％）,humanT-lymphotropicvirustypeI（HTLV-I）uveitis（19patients,2.9％）andhumanleukocyteantigen（HLA）-B27-associateduveitis（16patients,2.5％）.Theetiologyof292patients（45.1％）wasunknown.Incomparisontotheprevioussurvey,therewasasignicantincreaseintheincidenceofHarada’sdisease,herpeticuveitis,diabeticuveitis,cytomegalovirusretinitisandintraocularmalignantlymphoma,andasignicantdecreaseintheincidenceofBehcet’sdisease,HTLV-Iuveitisandfungalendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：544548,2010〕Keywords：ぶどう膜炎，臨床統計，サルコイドーシス，原田病，Behcet病．uveitis,clinicalstatistics,sarcoidosis,Vogt-Koyanagi-Haradadisease,Behcet’sdisease.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010545（129）いて，19901994年，19952001年，20022008年の3期間に分けて検討した．診断と分類は，既報1,2）と同様にした．Behcet病は，特定疾患診断基準に基づき完全型と不全型に属するもの，サルコイドーシスは，旧診断基準に基づき組織診断もしくは臨床診断を満たしたものとし，疑い症例は分類不能とした．急性前部ぶどう膜炎は，humanleukocyteantigen（HLA）-B27陽性をHLA-B27関連ぶどう膜炎とし，HLAが陰性，未検，原因不明のものは分類不能とした．ヘルペス性ぶどう膜炎は，典型的な角膜病変や眼部帯状疱疹に随伴したもので，臨床的に特有の眼所見があり抗ウイルス薬に対する反応性がみられ，血清抗体価の上昇がみられたものとした．外傷や術後眼内炎などの外因性による二次性の炎症や陳旧性ぶどう膜炎などは除外した．なお，転移性眼内炎（細菌性，真菌性）は対象に含まれている．II結果1.患者数，性別，年齢分布外来総新患数に占めるぶどう膜炎新患数の割合は，20022008年（以下，今回）は23,897例中647例（2.7％）であり，19902001年（以下，前回）の40,048例中1,443例（3.6％）と比較し減少していた（p＜0.01）．男性269例，女性378例と女性が多く，男女比は1：1.4で，前回の男女比1：1.3とほぼ同じであった．今回の初診時年齢は688歳で，平均51.1歳であり，前回の45.6歳と比べやや高くなっていた．今回の年齢分布は50歳代（20.9％）にピークがあり，ついで60歳代（18.4％）が多く，前回と比べるとピークは40歳代から50歳代へシフトし，70歳代が8.3％から13.4％へ，80歳代以上の患者が1.5％から4.3％と増加していた（図1）．2.ぶどう膜炎の病因別分類ぶどう膜炎の病因別の内訳は図2に示したとおりである．最も多いのはサルコイドーシス，ついで原田病，ヘルペス性ぶどう膜炎，Behcet病の順であった．これら疾患別頻度について，前回の統計結果との比較をすると，ともに一番多いのはサルコイドーシスであった．前回2位であったBehcet病は今回4位と減少し，前回5位であった真菌性眼内炎は10位以下となっていた（表1）．ヘルペス性ぶどう膜炎患者25例のうち帯状疱疹を伴ったものは10例で，そのうち9例が60歳以上であった．原田病は7.8％から11.9％，ヘルペス性ぶどう膜炎は1.2％から3.9％，糖尿病虹彩炎は0.6％から1.7％，サイトメガロウイルス網膜炎は0.6％から1.5％，眼内悪性リンパ腫は0.3％から1.4％へ有意に増加していた．Behcet病は8.2％から3.9％へ，humanT-lymphotropicvirustypeI（HTLV-I）：男性：女性020406080100120140160807060504030201009年齢（歳）患者数（例）050100150200250300患者数（例）19902001年20022008年図1ぶどう膜炎患者の性別・年齢分布症炎症性疾患サイイルス膜炎膜炎ぶどう膜炎ルス性ぶどう膜炎原田病サルコイドーシスぶどう膜炎その性膜病症病性炎眼性分類症数性性症数図2ぶどう膜炎の疾患別患者数とその割合（20022008年）HTLV-I：humanT-lymphotropicvirustypeI，HLA：humanleukocyteantigen.———————————————————————-Page3546あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（130）ぶどう膜炎は5.3％から2.9％へ，真菌性眼内炎は2.6％から0.6％へ有意に減少していた．3.ぶどう膜炎の三大疾患について既報の19901994年1），19952001年2），今回の20022008年と3期間に分けて検討した．a.サルコイドーシス患者数はそれぞれの期間で70例から80例で，それぞれの期間の平均は，15.4例/年，12.4例/年，11.1例/年で，19952001年と20022008年ではほぼ横ばいであった（図3a）．年齢別にみると，19901994年では20歳代と50歳代，60歳代が多かったのに比べ，19952001年では50歳代と60歳代に，20022008年では50歳代と60歳代さらに70歳代が増加していた．サルコイドーシス患者の高齢化がみられた（図3b）．今回の診断の内訳は，組織診断群38例，臨床診断群40例で，組織診断群の割合は，19901994年は36.4％，19952001年は65.5％，20022008年は48.7％であった．表1ぶどう膜炎の疾患別患者数とその割合19902001年（％）20022008年（％）サルコイドーシス11.4サルコイドーシス12.1Behcet病8.2原田病11.9原田病7.8ヘルペス性ぶどう膜炎3.9HTLV-Iぶどう膜炎5.3Behcet病3.6真菌性眼内炎2.6HTLV-Iぶどう膜炎2.9HLA-B27関連ぶどう膜炎2.1HLA-B27関連ぶどう膜炎2.5トキソカラ症1.9トキソプラズマ症1.9トキソプラズマ症1.9強膜炎1.7急性網膜壊死1.8糖尿病虹彩炎1.7ヘルペス性ぶどう膜炎1.2サイトメガロウイルス網膜炎1.5HTLV-I：humanT-lymphotropicvirustypeI，HLA：humanleukocyteantigen.199019942002200819952001患者数（例/年）（年）：男性：女性181614121086420図3aサルコイドーシスの年平均患者数年年年年齢患者数図3bサルコイドーシス患者の年代別推移患者数年年性性図4aBehcet病の年平均患者数年年年患者数年齢図4bBehcet病患者の年代別推移———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010547（131）b.Behcet病患者数は，19901994年は82例（11.7％），19952001年は36例（4.9％），20022008年は23例（3.6％）で，それぞれの期間では16.4例/年，5.1例/年，3.3例/年と減少していた（図4a）．19952001年と20022008年を比べると，女性患者数が減少し，年齢別にみると特に30歳代と40歳代の減少が著明であった（図4b）．c.原田病患者数は，それぞれの期間で平均すると10例/年，7.6例/年，11.1例/年で（図5a），年齢別にみると20022008年で50歳代の患者の増加がみられた（図5b）．III考按当科におけるぶどう膜炎の傾向を解析するため，20022008年（今回）と19902001年（前回）の結果1,2）を比較した．ぶどう膜炎新患数の割合は前回の3.6％から今回2.7％へ減少していたが，他施設での報告37）13％程度と同様であった．男女比は変化なく，平均年齢は高くなり，特に70歳代以上の高齢患者が増加していた．社会の高齢化率上昇に伴い当科においてもぶどう膜炎患者の高齢化がみられた．サルコイドーシスは他施設でも頻度が最も多く37），今回の結果でも原因疾患の1位であったが，前回と比べると症例数は横ばいであった．年齢別にみると，70歳代患者は倍増し80歳代患者もみられ，サルコイドーシスは，高齢患者が増加しているという他施設との報告5,8）と同様であった．組織診断群は，19952001年の65.5％と比し，今回は48.7％と減少していた．眼所見からサルコイドーシスが疑われた場合，胸部X線単純撮影や胸部CTで胸部病変が疑われる際には呼吸器内科に紹介している．呼吸器内科では，積極的に気管支鏡検査を行っているが，呼吸器症状がない患者は気管支鏡検査を躊躇することも多く，さらに高齢患者では検査自体のリスクも大きくなり，高齢患者の増加が組織診断率の低下につながった可能性もある．1990年代からBehcet病のぶどう膜炎患者の減少が指摘され，他施設でも多数の報告がある5,7,8）．当科でも既報で患者数の減少を報告した2）が，3期間に分けてみると，11.7％から4.9％へ，さらに今回は3.6％と減少していた．当科では女性患者の減少がみられたが，男性患者が減少している報告もある7）．Behcet病の総患者数の減少に伴いぶどう膜炎を有する患者も減少しているのか，ぶどう膜炎を有する患者のみ減少しているのか，全国的な疫学調査が必要と考えられる．原田病については前回と同様に従来の臨床診断に基づいており，有病率はほぼ一定していると考えていたが他施設では減少している報告もある5,6）．今回，50歳代の患者が増加していたがその原因は不明であり，さらに検討していきたい．そのほか，ヘルペス性虹彩炎，糖尿病虹彩炎，サイトメガロウイルス網膜炎，眼内悪性リンパ腫が増加していた．ヘルペス性虹彩炎は，60歳以上で帯状疱疹に伴うものが1/3を占めており，帯状疱疹の発症は高齢者に多いため今後の増加が予測される．同様に，糖尿病患者の増加に伴い今後も糖尿病虹彩炎の増加も予測される．サイトメガロウイルス網膜炎の原因疾患として以前は後天性免疫不全症候群が多かったが，多剤併用療法の効果によりサイトメガロウイルス網膜炎は一旦減少していたが，今回は増加していた．原因疾患としては血液悪性腫瘍患者が多く，血液悪性腫瘍の治療の進歩により増加したと思われ，今後も増加する可能性がある．眼内悪性リンパ腫では診断に硝子体手術が積極的に行われ，病理組織学的検索だけでなく硝子体液のインターロイキンの測定が診断率上昇の一因と考えられた．一方，HTLV-Iぶどう膜炎と真菌性眼内炎が減少していた．元来，HTLV-Iキャリアが多い地域であるが，おもな感染経路である母乳感染や献血時のスクリーニングなど感染予防対策が行われ，九州地方ではHTLV-Iキャリアが減少したためと考えられる．減少はしているものの，病因別の第5位と依然として上位の疾患である．また，真菌性眼内炎は中心静脈カテーテル留置症例における真菌性眼内炎の発症が199019942002200819952001患者数（例/年）（年）：男性：女性121086420図5a原田病の年平均患者数年年年患者数年齢図5b原田病患者の年代別推移———————————————————————-Page5548あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（132）眼科医以外にも十分に認知され，早期に中心静脈カテーテルの抜去や抗真菌薬の投与が行われているため減少したと思われた．ぶどう膜炎の病因の増減はあるが，分類不能例は40％程度と変わらず存在する．新たな診断技術や疾患概念の導入により確定診断可能な症例が増える一方で，時代背景とともに病因も変化している．今後もさらなる診断技術や診断基準の確立，その時代にあった診断基準の見直しが必要であると考えられる．文献1）池田英子，和田都子，吉村浩一ほか：九州北部と南部のぶどう膜炎の臨床統計．臨眼47：1267-1270,19932）吉田ゆみ子，浦野哲，田口千香子ほか：久留米大学におけるぶどう膜炎の臨床統計．眼紀55：809-814,20043）伊藤由紀子，堀純子，塚田玲子ほか：日本医科大学付属病院眼科における内眼炎患者の統計的観察．臨眼63：701-705,20094）GotoH,MochizukiM,YamakiKetal：EpidemiologicalsurveyofintraocularinammationinJapan.JpnJOph-thalmol51：41-44,20075）秋山友紀子，島川眞知子，豊口光子ほか：東京女子医科大学眼科ぶどう膜炎の臨床統計（20022003年）．眼紀56：410-415,20056）小池生夫，園田康平，有山章子ほか：九州大学における内因性ぶどう膜炎の統計．日眼会誌108：694-699,20047）藤村茂人，蕪城俊克，秋山和英ほか：東京大学病院眼科における内眼炎患者の統計的観察．臨眼59：1521-1525,20058）中川やよい，多田玲，藤田節子ほか：過去22年間におけるぶどう膜炎外来受診者の変遷．臨眼47：1257-1261,19939）橋本夏子，大黒伸行，中川やよいほか：大阪大学眼炎症外来における初診患者統計─20年前との比較─．眼紀55：804-808,200410）糸井恭子，高井七重，竹田清子ほか：大阪医科大学におけるぶどう膜炎患者の臨床統計．眼紀57：90-94,2006＊＊＊

ステロイドパルス療法を行った原田病患者の治療成績の検討

admin — Mon, 30 Jun 2008 07:10:19 +0000

———————————————————————-Page1（101）8510910-1810/08/\100/頁/JCLS《第41回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科25（6）：851854，2008cはじめに原田病の視力予後はおおむね良好といわれているが，炎症の遷延化に伴い網膜変性を生じた場合や再燃をくり返す場合には視力低下をきたすこともあり，速やかな消炎が治療の目標となる．そのためには，発症早期に十分な副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイド）の全身投与が必要であるとされている1）．ステロイド投与の方法としては，従来，内服あるいはステロイド大量点滴療法が行われていた．最近，発症早期に十分なステロイド投与が可能であることと，ステロイドの全身的な副作用は総投与量よりも投与期間に影響を受けやすいとされていることより，ステロイドパルス療法が用いられるよう〔別刷請求先〕島千春：〒530-0005大阪市北区中之島5-3-20住友病院眼科Reprintrequests：ChiharuShima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SumitomoHospital,5-3-20Nakanoshima,Kita-ku,Osaka530-0005,JAPANステロイドパルス療法を行った原田病患者の治療成績の検討島千春春田亘史西信良嗣大黒伸行田野保雄大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学（眼科学）講座SignicanceofCorticosteroidPulse-DoseTherapyinPatientswithVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseChiharuShima,HiroshiHaruta,YoshitsuguSaishin,NobuyukiOhguroandYasuoTanoDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：原田病では，発症早期の十分な副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）投与がその消炎に必要とされている．ステロイドパルス療法を行った原田病患者について，発症から治療開始までの期間と臨床経過の相違について検討した．方法：ステロイドパルス療法を施行した初発の原田病患者で，6カ月以上経過観察できた21例42眼を対象とした．視力予後，再発・遷延の頻度，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間，ステロイド内服の期間と総投与量，晩期続発症の発生頻度について検討した．結果：39眼（92.9％）で最終視力が1.0以上であった．再発・遷延例は5例で，非遷延例に比べ有意に発症から治療開始までの期間が長かった．発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間に有意な相関関係を認めた（r＝0.655，Pearsontest）．Dalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑は再発・遷延例で有意に多くみられた．結論：発症から治療開始までの期間が短いほど，速やかな消炎が可能であったことから，早期治療が重要であると考えられる．Purpose：WeretrospectivelyanalyzedtherelationshipbetweentheperiodofinitiationoftreatmentafteronsetandtheclinicalcourseofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）disease.Methods：Forty-twoeyesof21patientstreatedwithpulse-dosecorticosteroidtherapywerefollowedfor6monthsorlongerafterinitiationoftherapy.Finalvisualacuity,recurrenceorprolongationofinammation,periodoftimefromonsetofVKHtoinitiationoftreatmentandfromtreatmentinitiationtoremission,thetotaldaysofsystemicallyadministeredcorticosteroid,andocularcomplicationswererecorded.Results：Thirty-nineeyesattainedanalvisualacuityof20/20.Recurrenceorprolongedinammationoccurredin5cases.Inthese5cases,theperiodbetweenonsetandinitiationoftreat-mentwaslongerthanforcaseswithoutprolongation.TherewasastatisticallysignicantcorrelationbetweentheperiodoftimefrominitiationonsetofVKHtooftreatmentandtheperiodoftimefrominitiationoftreatmenttoremission（r＝0.655,Pearsontest）.Conclusions：EarlyuseofsystemiccorticosteroidtherapyincasesofVKHdis-easemayshortenthedurationofinammation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：851854,2008〕Keywords：原田病，ステロイドパルス療法，再発，合併症．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,steroidpulsethera-py,recurrence,complication.———————————————————————-Page2852あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（102）4.統計Mann-Whitneyranksumtestを用い，p＜0.05を統計学的に有意であるとした．II結果今回の症例を2001年，国際原田病診断基準2）に基づいて分類すると，完全型8眼，不全型（疑い例を含む）34眼であった．また，主病変の存在部位で大別すると，後極部離型が38眼，乳頭周囲浮腫型が3眼，前眼部病変型が1眼と90.5％の症例が後極部離型であった．まず視力の推移であるが，平均視力は初診時0.66であったが，1カ月後，3カ月後，6カ月後の平均視力はそれぞれ1.0，1.2，1.2といずれも1.0を超えていた．最終視力が1.0以上であったものは42眼中39眼（92.9％）であった．再発例，遷延例の頻度を表1に示した．21例中，再発例は1例，一度消炎が得られたにもかかわらず再燃し，その結果1年以上消炎できなかった再発かつ遷延例が4例であった．また，前駆期にみられた症状の発生頻度を再発・遷延例とそれ以外で比較検討したものを表2に示した．前駆期の症状は再発・遷延例と非再発・遷延例の間で有意差がなかった．しかしながら，発症から治療開始までの期間は遷延例で60±48日であったのに対し，非遷延例では11±8日と有意に非遷延例のほうが短かった（p＝0.014，Mann-Whitneyranksumtest）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，治療開始までが10日以内の群では再発・遷延例が2例，非再発・遷延例が8例，11日以上の群では再発・遷延例が3例，非再発・遷延例が8例であり，有意差がなかった．再発例，遷延例を除いた症例，すなわち一連の治療で治癒に至った経過良好群において寛解に至るまでの期間は9138日であり，平均43日であった．それら経過良好群においても，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解まになってきた．今回筆者らは，原田病に対するステロイドパルス療法の長期的効果について検討したので報告する．I対象および方法1.対象19932005年に大阪大学医学部附属病院を未治療で受診し，6カ月以上の経過観察が可能であった初発の原田病21例42眼を対象とした．男性10例，女性11例であった．年齢は2358歳（平均年齢39歳）であった．観察期間は694カ月（平均34カ月）であった．2.治療プラン初診時当日あるいは翌日から3日間連続してメチルプレドニゾロン500mgあるいは1gを3日間連続投与した（ステロイドパルス療法）．ステロイドパルスの1回のステロイド投与量は500mgの症例が4例，1gの症例が17例であった．ステロイド投与量は患者の体重により決定した．すなわち，体重が50kg以上では1gを投与し，50kg未満では500mgを選択した．ステロイドパルス終了の翌日よりプレドニゾロン換算40mgから内服を開始し，内服開始約1週間後に蛍光眼底造影検査で漏出点の消失を確認した後に減量を開始し，炎症の程度を見きわめながら24週間で510mgの減量を行った．3.検討事項視力の推移，再発・遷延例の頻度，発症から治療開始までの期間，再発・遷延例を除いた症例における発症から治療開始までの期間と寛解までの期間，ステロイド内服期間と総投与量，晩期続発症の種類と頻度についてレトロスペクティブに検討した．今回用いた視力は，小数視力の数値をlogMAR視力に換算した後に平均値を求め，再び小数視力に戻したものである．なお，再発例とは経過中に一度消炎が得られたにもかかわらず，再度炎症が出現した症例とし，遷延例とは消炎のために1年以上のステロイドの投与が必要であった症例とした．寛解とは，検眼鏡的に前房内細胞，硝子体内細胞，漿液性網膜離が消失した時点とした．表1再発例，遷延例の頻度例（％）再発例1（4.8）遷延例0再発かつ遷延例4（19.0）非再発・遷延例16（76.2）表2前駆症状の内訳例再発・遷延例非再発・遷延例p値耳鳴251.000頭痛281.000治療開始から寛解まで（日）16014012010080604020005101520発症から治療開始まで（日）253035図1発症からステロイドパルス治療開始までの日数と治療開始から寛解までの日数———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008853（103）併発白内障，続発緑内障を誘発しやすく視力予後不良の原因となる．三村ら1）は，遷延例への移行防止のためには発病後10日以内のコルチコステロイド療法の開始，および発病後1カ月以内のコルチコステロイドの総投与量がプレドニゾロン換算で600mg以上であることが統計学的に有意であると報告している．今回行ったステロイドパルス療法は，最初の3日間で1,500mgあるいは3,000mgのステロイド投与が可能であり，前述の600mgという条件を十分満たすものである．筆者らは以前，ステロイドパルス療法が原田病における漿液性網膜離を早期に消失させる効果があることを報告した4）．今回の検討では長期経過をみたが，過去に報告されている大量点滴療法と比較して，再発・遷延例の発生頻度，最終視力予後に差はみられなかった5）．なお，大量点滴療法はステロイドパルス療法に比べて肝機能障害や耐糖能障害など全身副作用がやや多い傾向にあるとの報告がある6）．今回のステロイドパルス療法の経過中には，全身副作用を呈した症例はなかった．このことより，長期予後は変わらないが，副作用の面からはステロイドパルス療法は大量点滴療法より優れていると思われる．今回検討した症例（21例42眼）はほぼ同じプロトコールで加療されている．また，ステロイドパルス1g投与例と500mg投与例，および完全型と不全型でステロイド投与期間，総投与量に差がなかったので，この二つの因子については今回の検討に大きな影響を及ぼさないと考えた．それを踏まえて，再発・遷延例では発症からステロイド投与までの期間が有意に長かったこと，また，再発・遷延例を除いた経過での期間との間には，図1に示すとおり相関関係を認めた（p＜0.01）．一方，ステロイド内服期間，内服量と，1.完全型と不完全型，2.ステロイドパルス療法1回のステロイド投与量500mgと1gの2項目について比較した結果を表3，4に示した．この比較ではいずれも有意差を認めなかった．晩期続発症についての検討では，夕焼け状眼底が9例18眼（42.9％）に，Dalen-Fuchs斑が4例7眼（16.7％）に，皮膚白斑は2例（9.5％），脱毛および白髪は3例（14.3％）にみられた．経過中に白内障の進行を認めたものは2例4眼（9.5％），眼圧上昇を認めたものは4例8眼（19.0％）であった．脈絡膜新生血管，視神経萎縮を呈した症例はなかった．これらの発生頻度を再発，遷延例とそれ以外に分けて比較して検討したところ，Dalen-Fuchs斑，皮膚白斑，脱毛および白髪は再発，遷延例において有意に多かった（表5）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，この検討においては有意差がみられた項目はなかった（表6）．III考按原田病は基本的には増悪と寛解という時間経過をとる，自己制限的な疾患であると考えられている3）．多くの場合，前駆期，眼病期，回復期という三つの病期がみられる．前駆期症状として，耳鳴，頭痛などの髄膜刺激症状が出現した後に，あるいはこれらの症状がおさまった後に，両眼性に眼症状が出現する．その後，治療を開始すると回復基調となることが一般的である．しかしながら，ときにこれに反して，6カ月を超えて内眼炎症が持続する症例を経験することがあり，「遷延型」とよばれている．炎症の遷延は虹彩後癒着や表3ステロイド内服期間・量と病型型型ステロイド内服期間日±148204±800.513ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）3,070±852,760±1,0500.696表4ステロイド内服期間・量とステロイドパルス1回投与量ステロイドパルス回投与ステロイド内服期間日±112214±800.744ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）2,355±6802,940±1,0550.323表5晩期続発症の内訳再発・遷延例例眼再発・遷延例例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例表6晩期続発症と治療開始までの日数治療開始までの日数日内例眼日例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例———————————————————————-Page4854あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（104）的背景をそろえた集団内での検討が必要であるが，今回の検討から少なくともステロイドパルス療法を施行する場合においても，早期治療が重要であることが確認された．今後，個々の症例の重症度，年齢，病型などに応じ適切なステロイド投与方法，および投与量を検討していく必要がある．文献1）三村康男，浅井香，湯浅武之助ほか：原田病の診断と治療．眼紀35：1900-1909,19842）ReadRW,HollandGW,RaoNAetal：ReviseddiagnosticcriteriaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：ReportofanInternationalCommitteeonNomenclature.AmJOphthal-mol131：647-652,20013）安積淳：Vogt─小柳─原田病（症候群）の診断と治療．1．病態：定型例と非定型例．眼科47：929-936,20054）YamanakaE,OhguroN,YamamotoSetal：EvaluationofpulsecorticosteroidtherapyforVogt-Koyanagi-Haradadiseaseassessedbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol134：454-456,20025）北明大洲，寺山亜希子，南場研一ほか：Vogt─小柳─原田病新鮮例に対するステロイド大量療法とパルス療法の比較．臨眼58：369-372,20046）岩永洋一，望月學：Vogt─小柳─原田病の薬物療法．眼科47：943-948,20057）瀬尾晶子，岡島修，平戸孝明ほか：良好な経過をたどった原田病患者の視機能の検討─特に夕焼け状眼底との関連．臨眼41：933-937,19878）KeinoH,GotoH,MoriHetal：AssociationbetweenseverityofinammationinCNSanddevelopmentofsun-setglowfundusinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol141：1140-1142,20069）ReadRW,YuF,AccorintiMetal：Evaluationoftheeectonoutcomesoftherouteofadministrationofcorti-costeroidsinacuteVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol142：119-124,200610）山本倬司，佐々木隆敏：原田病におけるステロイド剤の全身投与を行わなかった症例の長期予後．眼臨84：1503-1506,1990良好群でも，発症からステロイド投与までの期間と検眼鏡的な寛解までの期間が有意に相関していたという結果は，やはり早期治療による速やかな消炎が本疾患の治療戦略として重要であることを示している．晩期続発症については，過去の報告4）では夕焼け状眼底は大量投与群で54.5％，ステロイドパルス療法群では16.7％とステロイドパルス群のほうが有意に少ないとされているが，今回の検討では42.9％と過去の報告に比べて多くみられた．このことの理由は不明であるが，今回の結果からはステロイドパルス療法が夕焼け状眼底の予防に有効という結論は導き出せなかった．夕焼け状眼底では色覚やコントラスト感度の異常がみられたとの報告もあり7），発生を少なくするべく原因の解明が課題である．また，晩期続発症のうち，脱色素，すなわちメラニン組織に対する自己免疫反応が強く生じた結果起こると考えられるDalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑が再発・遷延例で多くみられたことは，発症早期の免疫反応の抑制が十分でないとメラノサイトが破壊されるとともに不可逆的な変化をもたらすことを示していると考えられた．最近，Keinoら8）により髄液検査での細胞数の増加と夕焼け状眼底発現との間に相関関係があるとの報告が出されており，髄液検査が晩期続発症進展の予想に有用である可能性がある．今回の症例では，髄液検査を全例で施行していないため，この点については確認できなかったが，今後の検討課題としたい．最近の多施設共同研究では，ステロイド内服治療と点滴治療で視力予後や晩期続発症に差がないということが報告されている9）．欧米では一般的に原田病に対するステロイド点滴投与はあまりなされていない．また，軽症例ではステロイドの眼局所投与とステロイドの少量内服で十分消炎が可能であるといわれており，実際ステロイドの全身投与を施行せずに長期間経過を観察しても視力予後が悪くないことを山本ら10）は報告している．ステロイドの投与経路については今後遺伝＊＊＊