マイクロフック線維柱帯切開術眼内法術後のゴニオスコープ GS-1 により観察された隅角所見と眼圧の検討

admin — Mon, 27 Feb 2023 15:23:32 +0000

《原著》あたらしい眼科40（2）：248.251，2023cマイクロフック線維柱帯切開術眼内法術後のゴニオスコープGS-1により観察された隅角所見と眼圧の検討宮崎稚子＊1,2藤原雅史＊1,2山本庄吾＊1,2吉水聡＊1,2横田聡＊1,2宇山紘史＊1,2松崎光博＊1,2酒井大輝＊1,2広瀬文隆＊1,3栗本康夫＊1,2＊1神戸市立神戸アイセンター病院＊2神戸市立医療センター中央市民病院＊3新神戸ひろせ眼科CIntraocularPressureandGonioscopicFindingsObservedbytheGonioscopeGS-1360-DegreeOphthalmicCameraafterMicrohookAbInternoTrabeculotomyWakakoMiyazaki1,2）,MasashiFujihara1,2）,ShogoYamamoto1,2）,SatoruYoshimizu1,2）,SatoshiYokota1,2）CUyama1,2）,MitsuhiroMatsuzaki1,2）,DaikiSakai1,2）,FumitakaHirose1,3）andYasuoKurimoto1,2）C,Hirofumi1）KobeCityEyeHospital,2）KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,3）HiroseEyeClinicC目的：マイクロフック線維柱帯切開術眼内法（μLOT）術後のゴニオスコープCGS-1（ニデック）による隅角所見と眼圧の関連の検討．対象および方法：2021年C1.3月に神戸アイセンター病院にてCμLOTを施行した連続C29例C33眼中，白内障手術以外の内眼手術の既往がなく，術後CGS-1による撮影ができた続発性を含む緑内障C18眼（両眼の場合C1眼目）を対象に，GS-1による隅角所見，眼圧，緑内障点眼スコアを後向きに検討した．結果：平均眼圧および点眼スコアは術前C25.2±10.2CmmHg，3.9±1.1に対して平均観察期間C6.3±2.2カ月でC11.0±2.7CmmHg，2.0±1.4と有意に下降した（p＜0.01）（ANOVA＋Dunnett検定）．術後CGS-1にて周辺虹彩前癒着（PAS）がC10眼（56％）に認められた．PASの有無で，全時点での眼圧に明らかな有意差は認められなかった（最終平均眼圧：15.6±4.8CmmHgCvsC12.6±4.0CmmHg）（t検定）．結論：GS-1によりCμLOT術後早期にCPASが高率に認められたが，術後C6カ月の期間では眼圧に影響は認められなかった．CPurpose：ToCinvestigateCtheCassociationCbetweenCperipheralCanteriorsynechiae（PAS）andCintraocularCpres-sure（IOP）afterCmicrohookCab-internotrabeculotomy（μLOT）usingCtheCGonioscopeGS-1（NIDEK）360-degreeCophthalmiccamera.SubjectsandMethods：Of33consecutiveeyesof29patientswhounderwentμLOTorcom-binedμLOTandcataractsurgeryasaninitialsurgery,weretrospectivelyreviewedtheIOP,glaucomaeye-dropmedicationscore,andthedevelopmentofPASusingtheGonioscopeGS-1in18eyeswithglaucoma.Results：ThemeanIOPandmedicationsscoredecreasedfrom25.2±10.2CmmHgand3.9±1.1beforesurgeryto11.0±2.7CmmHgandC2.0±1.4CatC6.3±2.2CmonthsCaftersurgery（p＜0.01）（ANOVA＋Dunnett’stest）.CIn10（56％）ofCtheC18Ceyes,CPASwasobserved,yetnocorrelationwasfoundbetweenthedevelopmentofPASandthemeanIOP（i.e.,15.6±4.8CmmHgbeforesurgeryvs.12.6±4.0CmmHgat.nalfollow-up）（t-test）.Conclusion：TherateofPASformationafterCμLOTCdetectedCusingCtheCGonioscopeCGS-1CwasCsigni.cantlyChigh,CbutCwasCnotCassociatedCwithCIOPCatC6-monthspostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（2）：248.251,C2023〕Keywords：線維柱帯切開術，谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフック，ゴニオスコープCGS-1，周辺虹彩前癒着，緑内障．trabeculotomy,Tanitomicrohookabinterno,360-degreegonio-camera,peripheralanteriorsyn-echia,glaucoma.Cはじめにあるものの安全性に優れ，おもに線維柱帯にその病因がある線維柱帯切開術は，線維柱帯切除術に比べ効果は限定的でとされる落屑緑内障，ステロイド緑内障や発達緑内障などを〔別刷請求先〕宮﨑稚子：〒650-0047兵庫県神戸市中央区港島南町C2-1-8神戸市立神戸アイセンター病院Reprintrequests：WakakoMiyazaki,M.D.,KobeCityEyeHospital,2-1-8,Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0047,JAPANC248（110）中心に高い効果が報告されてきた1.4）．近年，機器の進歩などに伴い，minimallyCinvasiveCglaucomasurgery（MIGS）が盛んになってきた．そのなかでも谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いた線維柱帯切開術眼内法（microhookab-internotrabeculotomy，以下CμLOT）は，短い手術時間と比較的軽い患者への負担で線維柱帯切開を行うことができる5）．一方，μLOT術後には切開象限を中心に周辺部虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）が高頻度で形成されることが報告されている．ゴニオスコープCGS-1（GS-1）は360°の隅角写真が一度の撮像で得られるため，PASの経時的な形成が簡便かつ客観的に検出可能である6）．続発緑内障を含むCμLOTの術後にはCPAS形成の頻度の上昇の可能性が考えられるが，その眼圧に与える影響は知られていない．今回CμLOT術後のCGS-1による隅角所見と眼圧の検討を行ったので報告する．CI対象および方法2021年C1.3月に神戸アイセンター病院（以下，当院）にて複数人の医師がCμLOTを施行した連続C29例C33眼中，白内障手術以外の内眼手術の既往がなく，医師の指示のもと術後CGS-1による撮影がされたC18眼を対象とした．両眼手術の場合はC1眼目のみとした．一般的に続発緑内障は線維柱帯切開術眼外法の適用外となることが多いが，炎症が軽微かつ落ち着いている場合は，消炎に用いられたステロイドの影響も鑑み，侵襲の低いCμLOTであれば炎症を励起する危険性が低く，将来の濾過手術に結膜を温存できるなど有用性が上回ると考え，手術対象とした．術中に切開範囲内にCPASを認めた場合は，谷戸氏Cabinternoトラベクロトミーマイクロフックを用いて解離した後，線維柱帯を切開した．平均切開範囲は鼻側を中心としてC186C±36.4°（120.240°），平均観察期間はC6.3C±2.2カ月，平均年齢はC73.1C±13.1歳，男性C11眼，女性C7眼であった．病型別では原発開放隅角緑内障C8眼，落屑緑内障C6眼，特発性ぶどう膜炎による続発緑内障C4眼であった．白内障手術併用はC8眼，単独はC10眼（有水晶体眼はC2眼）であった．GS-1による撮影は術後C1.8カ月まで行った．GS-1は隅角を360°カラー撮影し，自動でC16枚に分割した画像を環状に再構成しており，そのうちCPASが出現している画像数の割合をCPASの割合とした．術後全例に抗菌薬，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム液，ピロカルピン塩酸塩液を投与した．基本的にはC3カ月以内で点眼中止しているが，続発緑内障の患者を中心に術後炎症の程度に応じてフルオロメトロン液に漸減し，最大C8カ月間投与とした．また，術前から続発性の要素を認めた患者や，術前は開放隅角緑内障であると思われたものの，術中線維柱帯前面に透明な膜が形成されていることが判明し，その切開を要した場合は，炎症を惹起しやすいと考え，術当日からプレドニゾロン錠C10Cmg3日間の内服を追加した（6眼）．なお，術前にCPASを認めず術中切開部に膜の存在が判明した場合は，μLOTを施行しなければ開放隅角緑内障として扱われていたものであり，またその成因が不明であることより，本研究では開放隅角緑内障として分類した．眼圧，緑内障薬剤スコア，GS-1によるCPASの割合を後向きに検討した．薬剤スコアは緑内障点眼薬C1種類につきC1点（配合剤はC2点），アセタゾラミド内服はC2点とした．眼圧および薬剤スコアはCrepeated-measureCanalysisCofCvari-ance（ANOVA）を用いて検定し，有意差が認められた場合はCDunnett法を用いて検定した．隅角所見として術後C4カ月の時点でCPASを認めた群と認めなかった群に分け，眼圧経過をCunpairedCStudentt-testを用いて検定した．また，目標眼圧を術前眼圧のC30％下降とし，生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず目標眼圧をC2回連続で越えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点としてCKaplan-Meierの生命曲線を用いて作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．本研究は当院倫理委員会の承認を得て施行した．CII結果術前および術後C1，2，3，6カ月の平均眼圧はそれぞれC25.2±10.2，15.9C±4.3，16.9C±6.4，14.4C±3.9，11.0C±2.7mmHgであり，平均薬剤スコアはそれぞれC3.9C±1.1，1.6C±1.7，1.2C±1.4，1.6C±1.5，2.0C±1.4であった．術後すべての時点で術前と比較して有意に平均眼圧は低下し，薬剤スコアは減少していた（p＜0.01，ANOVA）（図1,2）．術前に全例隅角鏡で隅角所見を確認したところ，全C18症例中C4例にCPASを認めた．いずれの症例でもCPASindexは50％以下であった．術後はCGS-1を用いて経時的にCPASを観察し，全C18症例中術後C1カ月では新たにC7例，術後C4カ月ではさらにC3例増え，最終的に合計C10例に認めた（図3）．術後C1，2，3，4，5，6カ月目のCPASの割合はそれぞれC0.09C±0.13，0.11C±0.19，0.16C±0.23，0.21C±0.23，0.21C±0.23，C0.21±0.23であった．術後C1カ月目と比較し術後C6カ月目で57％増加しており有意な増加を認めた（p＝0.05，ANOVA）．また，いずれの症例でもCPASはテント状のものが散見されるのみで，PASindexがC50％を超える症例は認められなかった．PASを認めた症例のうち切開範囲に一致していたのはC9例で，1例は切開範囲外にもCPASを認めた．PASを認めた群の術前および術後C1，2，3，6カ月の平均眼圧はそれぞれC24.3C±10.2，16.1C±4.4，17.2C±7.1，14.9C±3.4，15.3C±7.6mmHgであり，認めなかった群ではC26.3C±35530薬剤スコア眼圧（mmHg）201510321500－1術前123456経過期間（月）（mean±SD）経過期間（月）（mean±SD）図1術前および術後の平均眼圧の経過図2平均薬剤スコア術後すべての観察期間で術前と比べて有意な眼圧下降効果を認め術後すべての観察期間で術前と比べて有意な平均薬剤スコアの減た（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．少を認めた（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．C40眼圧（mmHg）35302520151050術前123456経過期間（月）（mean±SD）図4PASの有無での眼圧経過両群とも術後有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01，unpairedCStudentt-test）が，いずれの時期においても両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．C1009087.5％80生存率（％）7070.0％605040PAS＋図3GS-1で得られた同一眼の隅角画像30a：術後C1カ月（C.）．b：術後C4カ月でCPASを新たに認めた（.）．10.8，15.8C±4.5，16.6C±5.8，14.0C±4.5，14.0C±4.1CmmHgであった．両群間においてすべての時点で眼圧に有意な差は認めなかった（p＞0.05，unpairedCStudentt-test）（図4）．術後C6カ月の時点での生存率はCPASを認めた群でC70％，認めなかった群でC87.5％であり，両群間で有意な差は認めなかった（p＝0.33）（図5）．なお，経過観察期間中に再手術を要した症例はなかった．また，術中術後に前房内出血（11例）と20100012345PAS-67生存期間（a）図5PASの有無での生存曲線目標眼圧を術前眼圧からC30％の眼圧下降とした．死亡の定義は緑内障点眼薬の有無にかかわらず目標眼圧をC2回連続で越えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．両群間で有意な差は認めなかった（p＝0.33，Logranktest）．一過性の眼圧上昇（3例）以外の重篤な合併症は認めなかった．CIII考按今回の検討ではC25.2C±10.2mmHgからC11.0C±2.6CmmHgへとC56％の眼圧下降しており，平均薬剤スコアはC3.9C±1.1からC2.0C±1.4に減少していた．既報では術後C6.2カ月でC25.9C±14.3CmmHgからC14.3C±3.6CmmHgへとC44％の眼圧下降効果があり，点眼スコアはC3.3C±1.0からC2.8C±0.8に減少すると報告されており5），本検討は既報と同程度の効果が得られた．μLOT術後のCPASの有無についてCGS-1を用いて評価したところ，PASを認めた症例はC56％であった．Matsuoらの報告では続発緑内障を除く開放隅角緑内障に対するCμLOT術後の症例C86％にCPASが発生しており6），今回の検討では続発性を含むにもかかわらず，それに比してやや低率であった．本研究は症例数が少なく観察期間が短いことや，GS-1において，眼位などによるイメージクオリティの問題から一部検出できていない可能性は否定できない．術後生じたCPAS形成の有無でC2群に分け，両群間で眼圧経過に関して検討したが，有意な差は認められなかった．いくつかの研究では，PASindexがC50％以上認めると有意に眼圧上昇するとの報告があるが7.9），今回はCPASindexが50％を超えたものがなく，程度が軽かったことが要因の一つとなった可能性が考えられる．今回の検討ではC1例を除くすべての症例が切開範囲に一致してCPAS形成を認めていた．PAS形成の原因は炎症反応に伴うことが知られており10），切開に伴う炎症がCPAS形成に関与している可能性や，切開範囲に一致してCPASが形成されている場合には線維柱帯切開に伴う房水流出の増大により虹彩が切開部位に嵌頓している可能性などが考えられる．また，術C4カ月後にもかかわらずCPASが別の部位に増加している症例や新たに形成されている症例もあり，術後長期間にわたって検眼鏡的には検出できないほどの弱い炎症が続いている可能性もあり，今後さらなる検討が必要である．また，今回の検討では，対象となった炎症が軽微かつ落ち着いている続発緑内障眼全例で有意な眼圧下降効果を認めているが，術後に新たにCPAS形成を認めた．予想されたとおり続発緑内障においてはCPAS形成の頻度は高いものの，術後早期にステロイド内服を併用することで全例テント状PASが散見される程度の軽度なものに抑制され，短期間の眼圧への影響も認められなかったため，μLOTは炎症が軽微かつ落ち着いている続発緑内障にも有効である可能性がある．しかし，今回は短期間の観察であったため長期的には炎症再燃，PASの増加や眼圧上昇などの可能性は否定できない．CIV結論炎症が軽微かつ落ち着いている続発性を含む緑内障眼において，GS-1によりCμLOT術後早期からCPASが高率に認められたが，術後十分な消炎を行えば，PASを認めた群と認めなかった群ともに術後C6カ月で有意に眼圧は低下し，点眼スコアは減少していた．また，両群間の眼圧経過や薬剤スコアに有意な差は認めなかった．今後，PASの増悪と眼圧の長期的な経過観察が必要である．文献1）ChiharaCE,CNishidaCA,CKodoCMCetal：TrabeculotomyCabexterno：anCalternativeCtreatmentCinCadultCpatientsCwithCprimaryopen-angleglaucoma.OphthalmicSurgC24：735-739,C19932）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19933）TanitoM,OhiraA,ChiharaE：Surgicaloutcomeofcom-binedCtrabeculotomyCandCcataractCsurgery.CJCGlaucomaC10：302-308,C20014）TanitoCM,COhiraCA,CChiharaE：FactorsCleadingCtoCreducedCintraocularCpressureCafterCcombinedCtrabeculoto-myandcataractsurgery.JGlaucomaC11：3-9,C20025）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：e354-e360,C20176）MatsuoCM,CInomataCY,CTanitoCMCetal：CharacterizationCofperipheralanteriorsynechiaeformationaftermicrohookCab-internotrabeculotomyusinga360-degreegonio-cam-era.ClinOphthalmolC15：1629-1638,C20217）ZhangCM,CMaoCGY,CYeCCCetal：AssociationCofCperipheralCanteriorsynechia,intraocularpressure,andglaucomatousopticCneuropathyCinCprimaryCangle-closureCdiseases.CIntJOphthalmolC14：1533-1538,C20218）LeeJY,KimYY,JungHR：istributionandcharacteristicsofCperipheralCanteriorCsynechiaeCinCprimaryCangle-closureCglaucoma.KoreanJOphthalmolC20：104-108,C20069）FosterCPJ,CMachinCD,CSeahCSKCetal：DeterminantsCofCintraocularpressureanditsassociationwithglaucomatousopticCneuropathyCinCChineseSingaporeans：theCTanjongCPagarCStudy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44：3885-3891,C200310）RouhiainenCHJ,CTerasvirtaCME,CTuovinenEJ：PeripheralCanteriorCsynechiaeCformationCafterCtrabeculoplasty.CArchCOphthalmolC106：189-191,C1988＊＊＊

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