視覚障害程度を推定する指標としての周辺視の再考

admin — Sun, 29 Jun 2014 15:27:54 +0000

《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：886.890，2014c視覚障害程度を推定する指標としての周辺視の再考仲泊聡国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部／東京慈恵会医科大学眼科学講座ReconsiderationofPeripheralVisionasIndexforEstimatingDegreeofVisualImpairmentSatoshiNakadomariDepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities/DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine視覚障害者実態調査で得られたデータを因子分析と共分散構造分析により視覚を構成する要素の分離同定を行い，得られた要素を用いて視野インデックスにおける寄与度を解析した．視野インデックスは，全盲，視野狭窄3段階と視野十分の5段階評価であった．共分散構造分析により，構成概念「視力」および「視野」は「視覚」に影響を及ぼし，標準化パス係数は「視力」からの因果関係が0.12であるのに対し，「視野」からの因果関係は0.88と約7倍の大きな影響があることが判明した．一方，視覚関連に限定した項目の解析からは視覚に強く関連する3つの主要因子を推定した．Factor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子で，Factor2は，視力に固有の因子であった．また，Factor3は視野に固有の因子であり，GoldmannV/4eで半径20°を必要とした．Onthebasisofelementsisolatedfromdatainaquestionnairesurveyofpersonswithvisualimpairment,thedegreeofimpairmentcontributiontotheVisualFieldIndexwasanalyzed.TheVisualFieldIndexhasafive-gradeevaluationcomposedoftotalblindness,threegradesofvisualfieldconstrictionsandsufficientvisualfield.Structuralequationmodelingshowedthattheconcepts‘visualacuity’and‘visualfield’haverespectivelycausalrelationshipswith‘vision’thecausalrelationshipvaluefrom‘visualacuity’being0.12andthatfrom‘visualfield’being0.88；thatis,thelatterhas7timesthecontributionoftheformer.Additionally,threefactorswereextractedfromanalysislimitedtovisualbehavioritems.Factor1issharedbybothbest-correctedvisualacuityofthebettereyeandVisualFieldIndex；Factor2isvisualacuity-specific.Factor3isvisualfield-specific,requiringa20-degreeradiusofvisualfield（GoldmannV/4e）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：886.890,2014〕Keywords：視覚障害，周辺視野，日常生活動作，共分散構造分析．visualimpairment,peripheralvisualfield,activitiesofdailyliving,structuralequationmodeling.はじめに求心性視野狭窄になると歩行速度が顕著に低下することが知られている1）．また，いわゆる生活の質（qualityoflife：QOL）も視野障害によって低下することが報告されている2）．しかし，QOL低下の度合いは，視力低下のそれと比較すると軽度である．加齢黄斑変性患者の視力とQOLの相関を検討した研究では，良いほうの眼の矯正視力の0.125.0.2とThe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）の50点が対応する3）．しかし，緑内障を対象とした視野障害とQOL低下との対応では，VFQ-25の50点となるHumphrey視野検査30-2プログラムのmeandeviation（MD）値は，.28ときわめて重篤である2）．この矯正視力との解離には，いかなる原因が隠されているのであろうか．視覚障害は，現行法規では視力障害と視野障害の合算で評価される．しかし，視力と視野は互いに独立した機能とはいえない．一般的に視力は，中心窩での形態覚の閾値であり，視野の一部分ともいえる．そして，視野が障害されるような疾患に罹患すると，いずれは視力低下も生じることが多い．したがって，これらを合算するという評価方法は数理的には正しくはない．視覚を構成する要素を整理して，その本質的な特性を探索し，これを活用することで初めて実態に近い評〔別刷請求先〕仲泊聡：〒359-8555埼玉県所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部Reprintrequests：SatoshiNakadomari,M.D.,DepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,4-1Namiki,Tokorozawa-shi359-8555,JAPAN886886886あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（112）（00）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY価が可能になるのではないだろうか．脳科学では，視覚は「どこ分析」と「なに分析」の2つをメインとする情報処理系として理解されている．また，周辺視野に出現したものに視線を向けるという，いわば「どこ分析」と「なに分析」を繋ぐ機能も独立した視覚として存在すると考えられる4）．究極的には，このような大脳生理学的な知見に基づいた評価が実現すると，より正確に視覚障害者の障害程度を反映する機能評価が可能になるものと思われるが，現段階では，これらにはまだ不明な点が多く，臨床に応用できる状況ではない．そこで，実際の視覚障害者の障害特性に着眼し，実態調査で得られたデータの分析により，視覚の本質的要素について検討する．実態調査に使用されたアンケートは，既存のものとそれを分析して作成したものであり，これまで多くの研究者が検討を重ねてきた観点が網羅されている．したがって，まずはこれに頼って視覚というものを分析することから始めるのがよいと考えた．つぎに，これらの多岐にわたる質問項目から，特に視覚に関連する項目だけを抽出し，改めて詳細に分析する．そしてこれらにより，視覚を構成する要素を分離同定し，改めて視野のもつ意味について検討したい．I対象および方法対象は，良いほうの眼の矯正視力が0.3以下の視力低下または半径40°以内の求心性視野狭窄か同名半盲を有する249名の患者で，男性123名，女性126名，平均58.1歳（13.92歳）であった5）．対象の良いほうの眼の矯正視力は，全盲から1.2まで全体的にほぼ均等に分布した．視野は，Goldmann視野計のV/4e視標での半径で判定し，全盲が20％，5°以下が13％，10°以下が10％，20°以下が6％，その他の視野障害が24％，視野十分が9％，不明が11％であった．ここで，その他の視野障害と不明は，他の視野障害との比較が困難なため除外し，残りの5群について0，5，10，20，40の順序尺度の指数を決めた．これを「視野インデックス」とよぶ．この集団に対し，日常的なニーズ，基本的日常生活動作（activitiesofdailyliving：ADL），視覚関連ADL（以下，vADL），視覚関連QOL（vQOL），認知機能低下，うつ傾向，他の障害，生活環境など，多岐にわたる計174項目についてのアンケートを行った5）．vADLについてはDailyLivingTasksDependentonVisionversion4.0（以下，DLTV）6）を，vQOLについてはVFQ-25日本語版7）を，認知機能低下についてはMini-MentalStateExamination（MMSE）8）を，うつ傾向についてはCenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale（CES-D）9）の既存の質問票を使用した．解析は，まず，全データについて因子分析（主因子法，バリマックス法による回転，SPSS/IBM）を行い，同定された主因子のうち上位のものを参考にして，共分散構造分析（Amos/IBM）を行った．ここで，（1）測定指標を良いほうの眼の矯正視力や視野インデックス，うつ傾向などの項目，（2）測定指標に基づく構成概念を「なに分析」「どこ分析」「順エラーエラーエラーエラーエラーデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーなに分析どこ分析順応視覚うつ傾向認知機能vADL総合点vQOL総合点相関関係因果関係図1視覚の共分散構造分析の初期値モデル（113）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014887応」「うつ傾向」「認知機能」（3）これらの構成概念を総合すオフ値を推定し，各因子の意味について検討した．る構成概念を「視覚」，そして(，)（4）「視覚」が影響を及ぼす従II結果属変数をvADL総合点とvQOL総合点として初期値モデルを立て（図1），これについて適合度指標を参考に試行錯誤で「なに分析」に関連する負荷量の大きな独立変数は，良いモデルの最適化を試みた．ほうの眼の矯正視力と「あなたはふだん，あなたが何か言っつぎに，アンケート調査の対象からMMSEで20点以下たときに相手がどう反応するかをみますか？」の項目となっの8名と肢体不自由で「日常生活に支障あり」または無回答たため，構成概念名を「視力」に改めた．また，「どこ分析」の26名を除外した．残りの対象のうち，良いほうの眼の矯では，結局のところ視野インデックスだけからの関連を定義正視力と視野インデックスが得られた148名分に対し，欠したときに適合度指標が最良となり，構成概念名を「視野」損値が10件以上の項目を除外し128項目に限定して解析をと改めた．また，「うつ傾向」は「ものが見えにくいために，行った．まず，因子分析を行い，視覚に関連すると思われる自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするので第一因子の因子負荷量が0.35以上のアンケート項目を選択はないかと心配である」という項目との関連が強く，より大し，これに再度因子分析を行った．さらに，ここで得られたきな概念として「心理要因」と改名した．そして，最終モデ視覚に強く関連する因子を用いて，良いほうの眼の矯正視力ルは，（1）「視力」と「視野」は互いに強く相関するとともと視野インデックスの重回帰分析を行い，各因子の標準化偏に，総合的な構成概念である「視覚」に影響を及ぼした．こ回帰係数（ベータ）を比較した．また，各因子と視野インこで，「視力」から「視覚」への影響関係を意味する共分散デックスのカイ二乗検定を行い，視野インデックスのカット構造分析の標準化パス係数が0.12であるのに対し，「視野」e12e13e22e31e32e41e43良い方の眼VFQ_11の矯正視力VF_index暗順応明順応うつ傾向VFQ_25.79.63.69.86.91.39－.54視力視野順応心理要因.90.63－.23.57.88.12－.29－.73e01視覚.531.00e02vADL総合点e03vQOL総合点図2視覚の最適モデルVFQ_11：「あなたはふだん，あなたが何か言ったときに相手がどう反応するかをみますか？」VF_index：視野インデックスVFQ_25：「ものが見えにくいために，自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするのではないかと心配である」888あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（114）良いほうの眼の矯正視力求心性狭窄の視野インデックスFactor1Factor1Factor3Factor2Factor3Factor2図3良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの3因子重回帰分析結果プロットした数値は，各因子の標準化偏回帰係数（ベータ）．大きな白丸：1％水準，小さな白丸：5％水準，小さな黒丸：NS.から「視覚」へのそれは0.88と約7倍の影響があった．その一方で「順応」は「視野」および「視力」との相関関係のみで「視覚」に直接影響関係を認めなかった．（2）そして，「視覚」は，視覚関連ADL「vADL総合点」と視覚関連QOL「vQOL総合点」に影響を及ぼした．また，（3）「心理要因」は「視野」および「視力」との相関はあったが，「順応」との相関はなく，「視覚」を経由しない「vQOL総合点」との直接の影響関係をもっていた（図2）．以上，すべての標準化パス係数は5％水準で有意であり，適合度指標は，CFI（comparativefitindex）＝0.999，RMSEA（rootmeansquareerrorofapproximation）＝0.016であった．なお，初期モデルで設定した「認知機能」はあるとかえって適合度指数を悪化させたので除外した．視覚に関連すると思われる第一因子の因子負荷量が0.35以上の32項目について，再度，因子分析を行ったところ，以下の4つの主要因子を得た．各因子に対しての因子負荷量の大きな代表的2項目を示す．Factor1では，「道路標識を読むのにどの程度困難がありますか（因子負荷量0.83）」「通りの向こう側にいる人の外観を見分けるのにどの程度困難がありますか（0.78）」，Factor2では「新聞の普通の大きさの活字を読むのにどの程度困難がありますか（0.75）」「通信文（請求書，手紙，葉書など）を読むのにどの程度困難がありますか（0.69）」，Factor3では「左右どちらか横にある物に気づくのにどの程度困難がありますか（0.55）」「ふだん道を歩くとき，まわりのものに気がつかないことがありますか（0.53）」，そしてFactor4では，「自分のために飲み物を注ぐのにどの程度困難がありますか（0.72）」「自分の指の爪を切るのにどの程度困難がありますか（0.68）」であった．この4因子間の相関係数の絶対値はいずれも0.08未満であった．各因子と視野インデックスのカイ二乗検定の結果，視野インデックスのカットオフ値は，Factor1では視野インデックスが0と5の間（c2＝23.1，p＜0.001），Factor2では5と10の間（c2＝13.2，p＜0.001），Factor3では20と40の（115）間（c2＝39.9，p＜0.001）であり，これらは視覚と強く関連するものであることがわかった．しかし，Factor4では，10と20の間（c2＝7.57，p＝0.006）にカットオフ値があるものの，視野が狭いほど良いという逆相関であった．すなわち，Factor4は，全盲であっても可能な行動のリストであり，初期の視覚障害においてむしろ障害される項目であると考えられた．そこで，得られた4因子のうち，視覚に強く関連するFactor1から3の3因子だけを用い，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスについて重回帰分析を行った（図3）．これによるとFactor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子であり，Factor2は，視力に固有の因子であり，Factor3は，視野に固有の因子であった．各因子のVIF（varianceinflationfactor）は1.1未満であった．III考按本研究における視野インデックスは，結果的には「どこ分析」の代表となったが，これが内包する意味をさらに詳しく検討する必要があると考えられる．Factor1は，視力と視野の両方が共有する因子であり，視野インデックスのカットオフ値から考えると中心視野が見えるか見えないかの違いとなる．強く関連するアンケート項目はすべて「なに分析」に関連している．Factor2は，視力に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から5°以上の視野が必要になる因子ということになる．強く関連するアンケート項目はすべて読字に関連するため，読字を意味しているのかもしれない．そしてFactor3は，視野に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から20°以上の視野が必要になるものということになる．これは，強く関連するアンケート項目の上位2つは，周囲のものに気づくかどうかに関係し，「どこ分析」を意味しているようである．今回は除外したが，求心性狭窄とは別の範疇の視野障害が及ぼす影響についての評価は，さらに困難であると思われあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014889る．しかし，もし視野インデックスに内在する「どこ分析」を意味する固有要素を独自に測定可能となれば，これにより視野障害からもたらされる障害程度の判定がより明快にできるに違いない．本解析からでは，視覚障害者のvADLに視力の7倍もの影響力のある視野に内在する固有要素を明確に特定するに至らなかったが，その原因の一つとして，本解析に用いた既存のアンケート項目に，その要素に本質的に関連する項目がそもそも含まれていなかったということも考えられる．この解明に向けてのさらなる検討が望まれる．論文執筆に際し，ご指導いただいた京都大学大学院教育学研究科の楠見孝教授に深謝する．本研究は，厚生労働科学研究費補助金．障害者対策総合研究事業．感覚器障害分野（H22-感覚-一般-005）により行われ，その要旨については第2回日本視野学会で報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeruschatDR,TuranoKA,StahlJW：Traditionalmeasuresofmobilityperformanceandretinitispigmentosa.OptomVisSci75：525-537,19982）McKean-CowdinR,WangY,WuJetal：Impactofvisualfieldlossonhealth-relatedqualityoflifeinglaucoma：theLosAngelesLatinoEyeStudy.Ophthalmology115：941-948,20083）RevickiDA,RentzAM,HarnamNetal：ReliabilityandvalidityoftheNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire-25inpatientswithage-relatedmaculardegeneration.InvestOphthalmolVisSci51：712-717,20104）仲泊聡：視覚皮質の機能局在とADL．日本視能訓練士協会誌41：7-17,20125）仲泊聡，西田朋美，飛松好子ほか：総合的視覚リハビリテーションシステムプログラムの開発（H22-感覚-一般-005）．平成23年度厚生労働科学研究費補助金事業総括・分担研究報告書，20126）HartPM,ChakravarthyU,StevensonMRetal：Avisionspecificfunctionalindexforuseinpatientswithagerelatedmaculardegeneration.BrJOphthalmol83：11151120,19997）SuzukamoY,OshikaT,YuzawaMetal：Psychometricpropertiesofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（NEIVFQ-25）,Japaneseversion.HealthandQualLifeOutcomes3：65,20058）FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR：“Mini-mentalstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrRes12：189-198,19759）RadloffLS：TheCES-DScale：Aself-reportdepressionscaleforresearchinthegeneralpopulation.ApplPsycholMeas1：385-401,1977＊＊＊890あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（116）

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