都市近郊における眼科在宅医療─開院後2 年間の現状─

admin — Fri, 30 Jul 2021 15:23:21 +0000

《原著》あたらしい眼科38（7）：839.843，2021c都市近郊における眼科在宅医療─開院後2年間の現状─河野智子＊1堀貞夫＊2河野正寛＊3木山智＊3＊1訪問眼科こうのクリニック＊2西新井病院眼科＊3中央林間病院外科SuburbanHomeMedicalEyeCareOvera2-YearPeriodTomokoKono1）,SadaoHori2）,MasahiroKono3）andSatoshiKiyama3）1）HomeEyeCareKonoClinic,2）DepartmentofOphthalmology,NishiaraiHospital,3）DepartmentofSurgery,Chuo-RinkanHospital目的：開院から2年間に眼科在宅診療を行った患者の背景について報告する．対象および方法：2017年9月.2019年8月に訪問眼科こうのクリニックの眼科在宅医療を受けた全患者181人（男性58人，女性123人，平均年齢は80.5±14.8歳）を対象とし，在宅医療導入に至るさまざまな要因について検討した．結果：全体の71.3％は要介護と判定されていた．家族などの介護者による依頼が44.8％と最多だった．診察場所は自宅が最多で70.7％だった．もっとも多い主訴は視力低下だったが，継続診療を希望する例もあった．定期的な訪問診療へ移行した患者は92人（50.8％）だった．定期訪問診療へ移行した患者では外眼部・前眼部疾患が37.3％ともっとも多かった．結論：眼科在宅医療の介入により，対応しにくかった眼症状に適切に対応することができた．介護者や訪問診療医，ケアマネージャーなどが眼科医に相談しやすい環境を整えることが重要である．Purpose：Toreportthebackgroundofpatientswhoreceivedhomemedicaleyecareduringthe2yearsaftertheopeningourclinic.Subjects：WeexaminedvariousfactorsrelatedtotheintroductionofhomehealthcareforallpatientswhoreceivedhomemedicaleyecarefromSeptember2017toAugust2019.Results：Thisstudyincluded181cases（58men,123women,meanage：80.5±14.8years）．Ofthose,71.3％werejudgedtobeinneedofnursingcare,44.8％oftheclientswerefamilycaregivers,and70.7％wereexaminedathome.Therewererequestsforhomecarephysicianstorespondtotheprimarycomplaintsandcontinuetheeyetreatment,and92cases（50.8％）transitionedtoregularhomevisits.Ofthediseasestreated,anteriorsegmentdiseasewasthemostcommon.Conclusion：Theemergenceofhomemedicaleyecarehasmadeitpossibletoappropriatelyrespondtodi.cult-to-handleocularsymptoms,thusillustratingthatimportanceofcreatinganenvironmentwhereimmediatecaregiverscaneasilydirectlyconsultwithophthalmologists.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（7）：839.843,2021〕Keywords：眼科在宅医療，在宅医療，多職種連携．homemedicaleyecare,homemedicalcare,multi-profession-alcooperation.はじめに1948年に制定された医療法では医療提供施設は病院のみだったが，1992年の改正で居宅なども医療を行う場として法的に認められた1）．在宅医療とは「外来や入院ではなく，医療を受ける者の居宅等において，提供される医療」と定義され，1994年の健康保険法改正により在宅医療が保険給付の対象となった．保険制度上，在宅医療は大きく二つに分けられる．一つは訪問診療，もう一つは往診である．訪問診療とは医師が自宅または施設に定期的に訪問し，計画的に健康管理を行うものである．一方，往診とは患者や家族の要請を受けてその都度診察に行くもので，一般に臨時のものである．在宅医療の対象者は保険診療上，「在宅で療養を行っている患者であって，疾病，傷病のために通院による療養が困難な者」とされている．また，除外基準として「少なくとも独歩で家族・介助者等の助けを借りずに通院ができる者」と通知されている2）．すなわち，病気や介護度による区分はない．2017年度までは訪問診療は「1人の患者に対して1つの〔別刷請求先〕河野智子：〒252-0334神奈川県相模原市南区若松2-1-29訪問眼科こうのクリニックReprintrequests：TomokoKono,HomeEyeCareKonoClinic,2-1-29Wakamatsu,Minami-ku,Sagamiharacity,Kanagawa252-0334,JAPAN保険医療機関の保険医の指導管理の下に継続して行われる」こととされていた3）．いわゆる「1訪問診療は1医療機関のみ」といわれる原則である．そのため，複数の疾患を抱えている患者が多いなか，訪問主治医はやむなく専門診療科を超えて対応せざるをえなかった．しかし，複数疾病を抱える患者が多く，また医師の専門性が細分化されているのが現実であることから，異なる診療科の医師が連携して計画的に訪問診療を行うほうが，質の高い在宅医療を提供できると考えられ，2018年度の診療報酬改定で複数医療機関による訪問診療料の算定が認められた．ただし，2件目以降の医療機関が訪問診療に入るには，訪問主治医からの依頼が必須である．また，訪問主治医以外の訪問診療料算定は訪問診療を開始した日の属する月から起算して6カ月間，月1回のみに限定されている4）．眼科訪問診療の必要性が低くないことは周知の事実であるが，眼科の訪問診療を行う医療機関数は決して多くない．眼科訪問診療が広がらない理由としては，患者からの依頼がない，十分な検査・治療ができない，診療報酬請求が煩雑で見合わない，時間や体力に余裕がないなどがあげられている5）．在宅医療経験がないのは依頼がないためとの答えが45％を超えるという報告もある6）．本当に眼科訪問診療の需要はないのだろうか．日本人の平均寿命は令和元年簡易生命表によると男性で81.41歳，女性では87.45歳と世界のなかでも非常に長い7）．今もなお高齢化が進み，2025年には日本人口の800万人を占める団塊の世代が後期高齢者となる超高齢社会へ突入する．一方で厚生労働省の政策に基づいた病床数の減少に伴い，患者の療養場所は病院から自宅や施設などへ移行しつつある．厚生労働省が行う3年ごとの患者調査によると，在宅医療を受けた推定外来患者数は平成17年までは7万人前後とほぼ横ばいであったものが，平成20年からは増加し，平成29年の在宅医療を受けた推計外来患者数は18万人と報告されている8）．厚生労働省特別研究事業の速報値によれば2020年の認知症有病率は18.0％，2025年には推計で20.6％になると報告9）されており，認知症が介護に至るおもな原因疾患である10）ことを踏まえれば，今後さらに在宅医療を要する患者が増えることに疑念の余地はない．このような背景のなか，筆者の一人（河野智子）は眼科訪問診療を中心に行う診療所として2017年9月に神奈川県相模原市で訪問眼科こうのクリニック（以下，当院）を開業した．開業当初は「1訪問診療は1医療機関のみ」のため全例往診であったが，診療報酬改定に伴い2018年度からは定期訪問診療も開始した．開院から2年経過し，都市近郊で眼科在宅医療を受けている患者背景につき調査した．I対象および方法2017年9月.2019年8月に当院で眼科在宅診療を行った全患者181人，延べ732人を対象とした．男性が58人（32.0％），女性が123人（68.0％）で，年齢は男性76.7±16.9歳（平均±標準偏差），女性82.2±13.4歳だった．当院は初診患者の電話による診察依頼は受けていない．本人，訪問主治医，あるいは介護者からのFAXあるいはメール送信による診療依頼のみ受け付けている．車に診療器材を載せて，医師と事務スタッフ1人の計2人で在宅診療に当たった．診療器材は手持ち細隙灯顕微鏡，眼圧計，倒像鏡，オートレフラクトメータ，スキアスコープ，3m視力表，近見視力表，場合によりレンズセットを持参した．また，処置用としてフローレス試験紙，ふき綿，処置薬，受水器，涙洗針，開瞼器，睫毛鑷子，シリンジ，眼脂培養キットなどを用意し，事務用品としては電子カルテ，処方箋，領収書，釣り銭や各種書類をまとめて持参した．事前に得た問診票で診察前の病歴把握に努め，診察日時を調整連絡する際には住所や連絡先，駐車場の有無や保険証の有無を確認，介護者などの同席が得られるかを確認した．投薬は原則院外処方箋の発行，訪問調剤を受けている患者では当該薬局へ連絡し，調剤および服薬管理指導を依頼した．また，在宅ではできない追加精査や加療が必要となれば，近隣の眼科診療所や病院へ紹介とした．眼科在宅医療を提供する患者は，通院療養が困難として診療依頼があれば全例対象とした．自由記載ではあるが，通院困難な理由を診療依頼時に明記する箇所を設定した．ただし，明らかに通院が可能と判断されるものに対しては通常の外来通院を促した．また，眼科通院中の患者に対しては，必ず通院先へ相談し眼科在宅診療へ転医の了解を得てから依頼をするように促した．II結果患者背景，往診を必要とする理由，患者の有する主要疾患，眼科在宅診療の依頼者，診察場所，診療依頼時の主訴，定期訪問診療を導入した患者の眼疾患につき調査した結果を表1～7に示す．介護認定を受けているものは78.5％で，要介護が71.3％ともっとも多く，要支援は7.2％だった．介護保険非該当者は5.0％で，人工呼吸器管理などを受けている小児などが含まれていた．身体障害者手帳を有する者は14人で全体の7.7％で，視覚障害による手帳取得者は2人のみだった．障害等級で分類すると，1級は1人のみで2級が7人と全体の半数を占めた（表1）．「歩行困難」を往診依頼理由とするものがもっとも多く46.4％だった．人工呼吸器管理を受けている患者や，全身の拘縮などにより事実上自力で起き上がれない表1患者背景男性/女性58人/123人年齢平均±標準偏差（範囲）80.5±14.8（0.99）男性76.7±16.9（0.94）女性82.2±13.4（5.99）要介護要介護1129人（71.3％）20人（11.0％）要介護2要介護332人（17.7％）16人（8.8％）要介護認定要介護4要介護524人（13.3％）37人（20.4％）要支援13人（7.2％）要支援15人（2.8％）要支援28人（4.4％）非該当9人（5.0％）不明30人（16.6％）身体障害者手帳あり1級2級3級4級14人（7.7％）1人（7.1％）7人（50.0％）2人（14.3％）4人（28.6％）なし167人（92.3％）表4眼科在宅診療の依頼者と頻度介護者81人（44.8％）家族51人（28.2％）施設職員28人（15.5％）訪問職員2人（1.1％）訪問主治医44人（24.3％）ケアマネージャー43人（23.8％）眼科医9人（5.0％）その他4人（2.2％）医師からの依頼は全体の約30％であり，介護関係者からの依頼が全体の約70％を占めた．表6診療依頼時の主訴と頻度視力低下66（27.2％）乾燥感7（2.9％）眼脂42（17.3％）腫れ3（1.2％）眼痛17（7.0％）飛蚊症3（1.2％）異物感9（3.7％）羞明2（0.8％）受診指示9（3.7％）その他15（6.2％）充血8（3.3％）継続加療55（22.6％）流涙7（2.9％）自覚症状が大半を占めたが，通院中断した眼疾患の継続加療を希望するケースもあった．寝たきりの患者は，全体の8.8％にすぎなかった（表2）．生活習慣病を有する者がもっとも多く，運動器疾患，認知症と続いた．認知症を有する者は全体の43.1％だった（表3）．表2往診を必要とする理由と頻度歩行困難84人（46.4％）通院困難48人（26.5％）外出困難24人（13.3％）寝たきり16人（8.8％）その他9人（5.0％）表3主要疾患名と頻度生活習慣病120人（66.3％）認知症78人（43.1％）運動器障害62人（34.3％）頭蓋内疾患57人（31.5％）呼吸器疾患22人（12.2％）心臓疾患16人（8.8％）精神疾患16人（8.8％）悪性腫瘍15人（8.3％）その他80人（44.2％）（重複あり）要介護の主因となる認知症や運動器疾患の並存が多かった．表5診察場所と頻度自宅128人（70.7％）有料老人ホーム29人（16.0％）グループホーム10人（5.5％）特別養護老人ホーム8人（4.4％）サービス付き高齢者向け住宅2人（1.1％）ショートステイ2人（1.1％）眼科医が不在の病院2人（1.1％）患者自宅での診察がもっとも多かった．眼科医不在の病院からの診察依頼もあった．表7定期訪問診療の導入に至った患者の眼疾患と頻度外眼部・前眼部81（37.3％）水晶体疾患77（35.5％）緑内障30（13.8％）眼底疾患18（8.3％）その他11（5.1％）外眼部・前眼部疾患がもっとも多かった．慢性疾患に対する診療依頼もあった．在宅診療依頼者の内訳は家族や施設職員などの介護者が全体の44.8％，訪問主治医が24.3％，ケアマネージャーが23.8％，眼科医が5.0％，その他が2.2％だった．患者本人からの依頼はほとんどなかった（表4）．診察場所は自宅が70.7％ともっとも多く，ついで有料老人ホームが16.0％だった．その他には特別養護老人ホームやグループホーム，サービス付き高齢者住宅やショートステイ，眼科医のいない病院への往診もあった（表5）．往診依頼時の主訴は視力低下や眼脂などの自覚症状が多かったが，一方で眼科通院を中断していたものを再開したいということも受診の動機となっていた（表6）．初回往診後，訪問主治医からの指示および本人の同意のもと定期訪問診療へと移行するケースは全体の50.8％で，外眼部・前眼部疾患が37.3％ともっとも多かった（表7）．III考按保険制度上，在宅診療を受けるために必要となる理由は通院が困難であることで，病気の重症度や介護度による制限は受けない．在宅療養中で通院困難というと，一般的には自力で起き上がることのできない「寝たきり」がイメージされるが，その比率はわずか8.8％で，常時誰かの支援や見守りを要すると判断される要介護度3以上のものは77人（42.5％），障害者認定を受けているものは14人（7.7％）だった．ほとんどは室内歩行や車イス移動が可能だった．彼らが在宅診療を依頼する理由を分類すると，身体は動かせるが認知機能低下で意思疎通が困難，長時間の座位保持ができない，受診しても顎台に顔が載せられず検査が受けられない，意欲低下で受診を拒否するといった身体・精神的要因と，一人で移動することはできないが付添い者がいない，送迎サービスが高額で利用できないといった環境・経済的要因の二つに大別できた．在宅医療の拡充は身体的弱者だけでなく，社会的弱者への医療提供という意味でも重要と思われる．在宅診療を必要とする身体・精神的要因において，認知症は大きな要因である．本調査では認知症の有病率が43.1％で，厚生労働省特別研究事業の速報値と比較しても明らかに高かった．介護に至る原因の第一位が認知症であり9），在宅診療を希望するものの多くが要介護認定を受けている現実を鑑みれば，日本の高齢化に伴う認知症患者の増加に従い要介護者は増加し，それに伴って訪問診療の需要が高まることは容易に想像される．当院への在宅診療依頼が電話ではできないこと，意思の疎通が困難な患者が少なくないことが影響したのか，患者本人からの診療依頼はほとんどなかった．本調査では介護者からの依頼がもっとも多かったが，その内訳をみると家族が63.0％，施設職員が34.6％，訪問リハビリや訪問薬剤師などの訪問職員が2.5％で，家族による依頼がもっとも多く，全体の28.2％に相当した．医師からの依頼は全体の30％に満たなかった．すなわち介護をしている人が患者の眼の異常に気づかなければ，あるいは関心をもたなければ眼科受診にはつながりにくいともいえる．意思疎通の困難な患者が多いこともあり，患者自身が眼症状を訴えるケースが多いわけではない．しかし，患者が眼症状を訴える場合，一日中繰り返し訴えることが多い．介護者が繰り返しの訴えに疲弊し，訪問主治医を介して診療依頼を受けるケースもあった．ここ数年，介護施設などの定員数は増加傾向にあり，有料老人ホームなどの増加が目立っている9）．しかしながら，本調査では自宅での診療件数が最多だった．家族などによる通院介助を要する自宅療養患者では，同行援助が確保できなければ往診対応の眼科を探すこととなり受診に至る．その一方で，施設入居者では嘱託医による診察，投薬で対応されてきたケースが少なくないが，全身管理を依頼された嘱託医が眼科専門医だったケースはなかった．眼科在宅診療が一般化されておらず，患者本人を含め投薬継続さえされていればよしとするような眼科医からみると好ましくない土壌ができていたのかもしれない．さらに，眼科医のいない病院への往診依頼も少数ながらあった．このことから，眼科専門医による診療を要する患者はその療養場所に関係なく存在し，眼科訪問診療はあらゆる場所で必要とされていることがわかる．受診に至る動機でもっとも多いものは視力低下や眼脂，眼痛といった自覚症状だったが，入院などを契機に中断していた眼科診療の再開を望むものが20％以上存在した．こういった患者のなかには眼科の診療情報がとだえ，眼科治療経緯がまったく不明なものもあり，診療するうえで非常に難渋した．したがって診療科を超えた途切れのない情報共有が重要であると考える．現在は複数医療機関による訪問診療料の算定が可能であるものの，2件目以降の医療機関が訪問診療を開始するには，訪問主治医からの診療依頼を受けることが条件とされている．したがって他科診療医との積極的な連携は必要不可欠である．複数医療機関による訪問診療料の算定が可能になって以降，慢性眼疾患で定期診療を希望する患者には，患者の了承を得たうえで訪問主治医と連絡を取り，往診から訪問診療へ移行した．訪問診療へと移行した患者は全体の約半数であり，移行した症例の有する眼疾患は緑内障や網膜疾患を抑えて外眼部・前眼部疾患がもっとも多かった．睫毛乱生や鼻涙管閉塞など，自覚症状の出やすい疾患で継続診療を希望することが多かった印象である．今回調査した各項目について既報5,6,11）と比較した．いずれの報告においても生活習慣病，認知症，運動器疾患を有する者が多く，眼疾患としては外眼部・前眼部疾患が多かった．また，在宅眼科診療を依頼するのは家族などの介護者がもっとも多く，自覚症状のみならず継続診療を希望して依頼する患者が存在した．本報告の結果は既報とほぼ同等だった．患者の療養環境は患者の身体状況や患者を取り巻く周囲の人間の状況に応じていくどとなく変化する．それに伴い患者の療養にかかわる医療職，介護職もいくどとなく変更が生じるため，各職種との連携は常に最新の状態で維持する必要がある．在宅療養患者の情報を漏らすことなく共有できるような新たな仕組みの構築も必要かもしれない．IV結論在宅療養患者のなかにも眼科医による専門的医療を必要とする患者が存在していることが明らかになった．しかしながら，患者自身による眼科在宅医療へのアクセスは困難な場合が多く，よほど患者の訴えが強くなければ希望に合わせた受診につながらない．したがって，患者のケアに当たる者が患者の目の状態に関心をもち，トラブルに気づいた際に眼科医に相談する必要がある．このことを在宅療養にかかわる医療者，介護者へ広めていくことが重要であると考えられる．同時に眼科医側からも他職種と積極的に連携を深め，眼科医に相談，診察依頼しやすい環境を整える必要がある．本論文の内容は第124回日本眼科学会総会にて発表した．文献1）医療法，19482）厚生労働省：令和2年度診療報酬改定，20203）厚生労働省：平成28年度診療報酬改定，20164）厚生労働省：平成30年度診療報酬改定，20185）淺井利通，今泉正德：介護・在宅医療だより93眼科在宅医療の現状と問題点．日本の眼科90：761-764,20196）淺井利通，笹本洋一，熊谷俊一ほか：介護・在宅医療だより30在宅医療実態調査─全国各地区調査比較検討．日本の眼科85：1040-1045,20147）厚生労働省：厚生労働統計，20198）厚生労働省：厚生労働統計，20179）二宮利治，清原裕，小原知之ほか：日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究．平成26年度総括・分担研究報告書，201510）内閣府：令和元年高齢社会白書，201911）菊池卓也，小出良平：神奈川県川崎市の菊池眼科クリニックにおける在宅医療の実態．眼科61：307-312,2019＊＊＊

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