あたらしい眼科オンラインジャーナル » 塩化ベンザルコニウム

各種プロスタグランジン系緑内障点眼薬が水晶体上皮細胞に及ぼす影響について

admin — Sun, 30 Oct 2016 15:26:29 +0000

《原著》あたらしい眼科33（10）：1518?1523，2016c各種プロスタグランジン系緑内障点眼薬が水晶体上皮細胞に及ぼす影響について茨木信博＊1三宅謙作＊2＊1いばらき眼科クリニック＊2眼科三宅病院TheInfluenceofVariousProstaglandinGlaucomaEyedropsonLensEpithelialCellsNobuhiroIbaraki1）andKensakuMiyake2）1）IbarakiEyeClinic,2）MiyakeEyeHospital目的：これまでに，緑内障点眼薬で白内障手術後に黄斑浮腫が発症する原因は，水晶体上皮細胞の炎症性サイトカイン産生促進であることを報告した．今回は，点眼液による水晶体上皮細胞の炎症性サイトカイン産生促進効果と細胞障害性を各種プロスタグランジン（PG）系緑内障市販薬間で比較した．方法：培養水晶体上皮細胞株の細胞形態と培養上清中のIL（インターロイキン）-1a，IL-6，PGE2を計測した．製剤は，キサラタン（X），ラタノプロストPF（L），ルミガン（Lu），タプロス（T），トラバタンズ（Tr）で，10?1,000倍希釈を培地に添加した．結果：Xでは1,000倍希釈でも細胞形態に異常を示したが，L，Luでは300倍希釈，T，Trでは100倍希釈で細胞は正常な形態であった．サイトカインはX，L，Lu，T，Trの順で多く産生された．結論：緑内障点眼製剤による水晶体上皮細胞の細胞障害とサイトカインの産生促進は，塩化ベンザルコニウムの含有濃度や種類により差があること，非含有でも他の添加剤で生じることが明らかとなった．Purpose：Wehavereportedthatmacularedemaaftercataractsurgerywithuseofglaucomaeyedropsiscausedbystimulatorycytokineproductionoflensepithelialcells.Inthisreport,wecomparetheinfluenceofvariousglaucomaeyedropsonlensepithelialcells.Methods：Humanlensepithelialcellswereculturedwithvariousdrugs：Xalatan,LatanoprostPF,Lumigan,TapulosandTrabatans.Eachdrugwasdiluted10to1000timesandaddedtothemedium.CellmorphologywasobservedandcytokinesIL-1-alpha,IL-6andPGE2intheculturesupernatantweremeasured.Results：LumiganandLatanoprostPFat300xdilutionandTapulosandTrabatansat100xshowednocytotoxicity,butXalatanat1000xdilutionshowedcytotoxicity.Intermsofcytokineproduction,Xalatan,Lumigan,LatanoprostPF,TapulosandTrabatansshoweddecreases,respectively.Conclusion：Glaucomaeyedropformulationswereantagonistictocytotoxicityinlensepithelialcells,andpromotedtheproductionofcytokines.Thedegreediffersdependingonthetypeandconcentrationofbenzalkoniumchlorideadded,andofotherpreservativesinthebenzalkoniumchloride-freetypes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（10）：1518?1523,2016〕Keywords：白内障術後，黄斑浮腫，緑内障点眼薬，塩化ベンザルコニウム，水晶体上皮細胞．aftercataractsurgery,macularedema,glaucomaeyedrop,benzalkoniumchloride,lensepithelialcells.はじめに?胞様黄斑浮腫（cystoidmacularedema：CME）は，種々の眼疾患や眼内手術後に生ずるが，その成因は不明である．白内障手術後に生ずるCMEについても，低眼圧，硝子体索引，炎症などが考えられている1）．さらに，白内障手術後に緑内障薬の点眼を行った場合に，CMEが起こることが報告されている．近年，プロスタグランジン製剤の白内障手術後の使用によるCMEが報告されているが2?5），緑内障治療薬によるCMEは以前より数多く報告されている．これまでに筆者らは，この白内障手術後の緑内障点眼薬によるCMEの原因を明らかにするために，ラタノプロスト，チモロール，防腐剤である塩化ベンザルコニウムの入らないチモロール，さらに，緑内障薬の主成分を含まない基剤のみと，さらにその基剤から塩化ベンザルコニウムを除いたものを使用し，白内障手術後早期眼において，CMEの発生が緑内障治療薬の主成分の関与よりも，添加されている防腐剤である塩化ベンザルコニウムが大きく関与していることを報告した6）．さらに，ヒト水晶体上皮細胞（humanlensepithelialcell：HLEC）を培養し，緑内障点眼薬の主成分であるラタノプロスト，チモロール，塩化ベンザルコニウムを添加し，各種炎症系サイトカインの産生を検討したところ，緑内障点眼薬の主成分よりも塩化ベンザルコニウムの添加によって，はるかに高濃度のサイトカインを産生することを明らかにした7）．今回は，実際に臨床で使用している各種プロスタグランジン系緑内障市販薬によるHLECに対する障害，サイトカインの産生について検討し，塩化ベンザルコニウム，ホウ酸などの防腐効果のある物の添加により，HLECが障害を受け，サイトカインの産生も増加すること，塩化ベンザルコニウム自体の改良や防腐剤の工夫によって障害やサイトカインの産生を抑えることが可能であることを見いだした．さらに，点眼容器の工夫によって防腐剤フリーとされている点眼薬について，塩化ベンザルコニウム以外の添加剤によって，高濃度のサイトカインが産生され，細胞障害も高度に生ずることが明らかとなったので報告する．I方法培養したHLECは，ヒト由来の水晶体上皮佃胞で株化されたもの（SRA01/04）8）を用いた．25mm2の培養フラスコに，70±5個/mm2の細胞密度となるように調整し，37℃，5％炭酸ガス，湿度100％で培養した．培養液は，DulbeccoMinimumEssentialMedium（Gibco,GlandIsland,NY）に5％ウシ胎児血清を添加したもので，抗菌薬や抗真菌薬の入らないものを標準培地として用いた．薬剤は，キサラタン（ファイザー：以下，X），タプロス（参天製薬：以下，T），トラバタンズ（日本アルコン：以下，Tr），ラタノプロストPF（日本点眼薬研究所：以下，L），ルミガン（千寿製薬：以下，Lu）を各企業より提供を受け使用した．それぞれの点眼薬を標準培地で10?1,000倍に希釈したもので細胞培養を行った．培養7日目に位相差顕微鏡で細胞形態を観察するとともに，培地を回収し細胞成分を除去した後に培地中の各種サイトカインを定量した．薬剤の希釈度によって生細胞数が異なるため，各々の培養フラスコ中の細胞数を計測し，105個の細胞に対するサイトカイン量を計算した．標準培地でのみ培養したものを対照とした．各々3個の培養を行い，平均値と標準偏差を求めた．炎症性サイトカインはインターロイキン1a（IL-1a），インターロイキン6（IL-6）とプロスタグランジンE2（PGE2）を測定した．IL-1aはEL1SA（enzyme-linkedimmunosorbentassay）キット（日本抗体研究所，高崎市），IL-6はCLEIA（chemiluminescentenzymeimmunoassay）キット（富士レビオ，東京），PGE2はRIA（radioimmunoassay）キット（NENLifeScienceProducts,Boston）を用いて測定した7）．II結果1.細胞形態Xは100倍希釈以上の高濃度で細胞は死滅し，300倍で少数の生細胞を，1,000倍で細胞伸展を認めた（図1）．Lu（図2），L（図3）は，30倍以上で細胞は死減，100倍で伸展，300倍未満で正常であった．T（図4），Tr（図5）は，10倍で細胞が死滅，30倍で伸展，100倍で正常であった．2.サイトカイン産生IL-1aの産生量は，対照が60.6±42.0pg/105細胞（平均値±標準偏差）に対し，300倍希釈のXが146.5±31.7pg/105細胞で，100倍希釈のLu，L，T，Trは各々50±26.8，21.1±9.0，11.3±5.3，4.0±0.6pg/105細胞であった（図6）．IL-6（図7）は，対照，300倍希釈のX，100倍希釈のLu，L，T，Trが各々378.9±228.5，2,011.5±338.7，1,154.7±296.6，362.3±106.8，222.6±33.9，148.6±15.8pg/105細胞，PGE2（図8）は，各々21.9±13.8，205.3±41.1，NA，71.3±35.3，8.3±0.3，10.3±3.7pg/105細胞であった．III考按これまでに筆者らは，白内障術後の緑内障薬によるCMEは，塩化ベンザルコニウムの関与の可能性が高いこと，その機序として白内障の手術後に残存した水晶体上皮細胞に，緑内障治療薬が作用することにより各種サイトカインが多量に産生されることを確認し，このサイトカインが網膜に作用するためではないかと考えた6,7）．防腐剤としての塩化ベンザルコニウムは，静菌や殺菌作用，保存効力が高いことから，点眼薬の約7割で使用されている．塩化ベンザルコニウムを添加することで，薬物の浸透性が亢進するという利点がある一方で，これまでに眼表面障害の問題がとりあげられている．おもに角膜上皮細胞に対する細胞毒性が報告されおり，これは防腐剤の界面活性作用によるもので，細胞膜の透過性が高まり，膜破壊や細胞質の変性によって生じる9）．塩化ベンザルコニウムなどの防腐剤が点眼薬に添付される意味は，点眼瓶を用いて繰り返し使用するために，開栓によって瓶内に細菌が混入し，増値することを防ぐためである．したがって，単回使用の点眼には通常防腐効果のある添加剤は添加されていない．また，その防腐効果を確認するために，種々の細菌を用いた保存効力試験が実施され，点眼瓶，点眼薬の汚染が生じないかを検討されている10）．今回使用したXとLu，Tにはそれぞれ塩化ベンザルコニウムが0.02％と0.005％，0.001％，TrとLには塩化ベンザルコニウムは含有されていないが，濃度は不明であるが，防腐剤としての亜鉛やホウ酸などの緩衝剤が添加されている．X，Lu，Tの順で，細胞障害が生じ，サイトカインの産生も多かった．これは，塩化ベンザルコニウムの濃度によって障害の程度が決まること7）と同様の結果であった．さらに，Tの塩化ベンザルコニウムは，塩化ベンザルコニウムの炭素鎖長が一定のものであり，他の製剤ではこの炭素鎖長が種々であるのに対し，より細胞毒生が少ないものを使用している．さらに，Tでは保存効力試験と角膜上皮細胞を用いた細胞毒性試験を行い，塩化ベンザルコニウムの至適濃度（0.0005?0.003％）を決定し，以前の0.01％から現在の0.001％に減量されている11）．LuのPGE2が検査不能であったが，これはLuが検査試薬と交差反応するものと考えられ，異常な高値を示したが，詳細は不明である．Trは，塩化ベンザルコニウムに代わる防腐剤として，ホウ酸の存在下で亜鉛イオンが細菌などのATP産生を阻害することで細菌などを死滅させる添加物が含まれている．これは，酸性下でもっともその効力が強力に出現することから，製剤の状態では酸性を示している．点眼することで，涙液によって緩衝され中性となることで，細胞毒性が減弱，消失するものと考えられている12）．今回の検討においても，Trを培養液に加えることで中性になり，添加物の細胞毒性が軽減したと考えられる．最後に，Lについては，塩化ベンザルコニウムを含まない点眼薬なので好結果を期待していた．しかし，結果は塩化ベンザルコニウムが含まれている製剤と同等の結果であった．Lは，塩化ベンザルコニウムを含まなくても，複数回の点眼で容器内の細菌などの増殖を防御するために，点眼口にフィルターを付け，細菌などの混入を防御している．防腐剤を減らし，あるいは無添加にすることが可能な点眼瓶として，非常に有益なものと思われる．しかし，今回の良好な結果が得られなかったのは，保存効力試験を通すために，塩化ベンザルコニウムは非添加であるが，ホウ酸（濃度不明）が細菌などの増殖が生じないように添加されているためと考えられた．本来，フィルターを用いた点眼瓶に保存効力試験を行う必要はないので，塩化ベンザルコニウム以外の添加剤についても，その添加の目的，濃度などを検討すべきであると考えられた．今回の検討で，緑内障の点眼薬の実薬においても，水晶体上皮細胞の細胞障害や細胞のサイトカイン産生に及ぼす影響は，塩化ベンザルコニウム含有によって濃度依存的に強いことと，塩化ベンザルコニウム非添加でフィルター付き点眼瓶を用いた薬剤でも，塩化ベンザルコニウム添加の薬物と同等の影響があることが明らかとなった．白内障術後の緑内障点眼薬の使用については，塩化ベンザルコニウムの含有濃度に注意して使用すべきと考えられた．さらに，塩化ベンザルコニウム非添加であっても，他の防腐効果を期待した添加物を加えていることがあるので，点眼薬の添加物や保存効力試験の有無などもよく確認する必要があると思われた．文献1）GassJDM：StereoscopicAtlasofMacularDiseases；DiagnosisandTreatment.4thEd,p478-481,CVMosby,St.Louis,MO,19972）RoweJA,HattenhauerMG,HermanDC：Adversesideeffectsassociatedwithlatanoprost.AmJOphthalmol124：683-685,19973）FechtnerRD,KhouriAS,ZimmermanTJetal：Anterioruveitisassociatedwithlatanoprost.AmJOphthalmol126：37-41,19984）MoroiSE,GottfredsdottirMS,SchteingartMTetal：Cystoidmacularedemaassociatedwithlatanoprosttherapyinacaseseriesofpatientswithglaucomaandocularhypertension.Ophthalmology106：1024-1029,19995）MiyakeK,OtaI,MaekuboKetal：Latanoprostacceleratesdisruptionoftheblood-aqueousbarrierandtheincidenceofangiographiccystoidmacularedemainearlypostoperativepseudophakias.ArchOphthalmol117：34-40,19996）MiyakeK,OtaI,IbarakiNetal：Enhanceddisruptionoftheblood-aqueousbarrierandtheincidenceofangiographiccystoidmacularedemainearlypostoperativepseudokaias.ArchOphthalmol119：387-394,20017）GotoY,IbarakiN,MiyakeK：Humanlensepithelialcelldamageandstimulationoftheirsecretionofchemicalmediatorsbybenzalkoniumchlorideratherthanlatanoprostandtimolol.ArchOphthalmol121：835-839,20038）IbarakiN,ChenS-C,LinL-Retal：Humanlensepithelialcellline.ExpEyeRes67：577-585,19989）相良健：オキュラーサーフェスへの影響─防腐剤の功罪．あたらしい眼科25：789-794,200810）保存効力試験法．第十六改正日本薬局方．2044-2046,2011.3.24.厚生労働省11）浅田博之，七條優子，中村雅胤ほか：0.0015％タフルプロスト点眼液のベンザルコニウム塩化物濃度の最適化検討─眼表面安全性と保存効力の視点から─．YAKUGAKUZASSHI130：867-871,201012）LewisRA,KatzGJ,WeissMJetal：Travoprost0.004％withandwithoutbenzarkoniumchloride：acomparisonofsafetyandefficacy.JGlaucoma16：98-103,2007〔別刷請求先〕茨木信博：〒320-0851栃木県宇都宮市鶴田町720-1いばらき眼科クリニックReprintrequests：NobuhiroIbaraki,M.D.,IbarakiEyeClinic,720-1Tsuruta-machi,Utsunomiyacity,Tochigi320-0851,JAPAN0195110-81810/あ16た/（133）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161519図1キサラタン添加時の細胞形態7日目a：100倍希釈．ほとんどの細胞が死滅している．b：300倍希釈．わずかの生細胞を認めるが，細胞は伸展している．c：1,000倍希釈．ほぼ正常の細胞形態（バーは100μm）．図2ルミガン添加時の細胞形態7日目a：30倍希釈．ほとんどの細胞が死滅している．b：100倍希釈．細胞伸展を認める．c：300倍希釈．ほぼ正常の細胞形態（バーは100μm）．1520あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（134）図3ラタノプロストPF添加時の細胞形態7日目a：30倍希釈．ほとんどの細胞が死滅している．b：100倍希釈．細胞伸展を認める．c：300倍希釈．ほぼ正常の細胞形態（バーは100μm）．図4タプロス添加時の細胞形態7日目a：10倍希釈．ほとんどの細胞が死滅している．b：30倍希釈．細胞伸展を認める．c：100倍希釈．ほぼ正常の細胞形態（バーは100μm）．（135）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161521図5トラバタンズ添加時の細胞形態7日目a：10倍希釈．ほとんどの細胞が死滅している．b：30倍希釈．細胞伸展を認める．c：100倍希釈．ほぼ正常の細胞形態（バーは100μm）．図6IL?1aの産生（pg/105細胞）X：キサラタン，Lu：ルミガン，L：ラタノプロストPF，T：タプロス，Tr：トラバタンズ．図7IL?6の産生（pg/105細胞）X：キサラタン，Lu：ルミガン，L：ラタノプロストPF，T：タプロス，Tr：トラバタンズ．図8PGE2の産生（pg/105細胞）X：キサラタン，Lu：ルミガン，L：ラタノプロストPF，T：タプロス，Tr：トラバタンズ．1522あたらしい眼科Vol.33，No.10，2016（136）（137）あたらしい眼科Vol.33，No.10，20161523

安息香酸ナトリウム含有ラタノプロスト点眼液への切替えによる薬剤性角膜上皮障害の改善効果

admin — Tue, 30 Oct 2012 15:23:03 +0000

《原著》あたらしい眼科29（10）：1401.1404，2012c安息香酸ナトリウム含有ラタノプロスト点眼液への切替えによる薬剤性角膜上皮障害の改善効果南泰明＊1星最智＊1近藤衣里＊1岩部利津子＊2森和彦＊2＊1藤枝市立総合病院眼科＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学ImprovementofDrugInducedCornealEpithelialDisturbanceuponSwitchingtoLatanoprostOphthalmicSolutionContainingSodiumBenzoateYasuakiMinami1）,SaichiHoshi1）,EriKondoh1）,RitsukoIwabe2）andKazuhikoMori2）1）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的，対象および方法：先発医薬品から防腐剤として塩化ベンザルコニウムではなく安息香酸ナトリウムを含有するラタノプロスト点眼液に切替え，1および3カ月後の眼圧と角膜上皮障害の程度（AD分類）を検討して切替えによる薬剤性角膜上皮障害の改善効果の評価を行った．対象は先発医薬品ラタノプロスト点眼液を3カ月以上使用している広義原発開放隅角緑内障または高眼圧症66例97眼（男性31例46眼，女性35例51眼）とした．結果：切替え前と1カ月後，3カ月後では眼圧に有意差を認めなかった（各々p＝0.355,p＝0.244）．AスコアとDスコアは切替え1カ月後，3カ月後に有意に改善した（各々p＜0.010）．結論：先発医薬品ラタノプロスト点眼液を安息香酸ナトリウム含有の後発医薬品へ変更することで，眼圧下降効果を維持しつつ角膜上皮障害の改善効果が期待できる．Purpose：Toreporttheimprovementofcornealepithelialdisturbanceuponswitchingfromalatanoprostophthalmicsolutioncontainingbenzalkoniumchloride（BAC）toalatanoprostophthalmicsolutioncontainingsodiumbenzoate.Cases：PrimaryopenangleglaucomaorocularhypertensionpatientswhohadbeentreatedwithlatanoprostophthalmicsolutioncontainingBAC（XalatanReyedrops0.005％）forlongerthan3months（66cases,97eyes）.Method：Superficialpunctatekeratopathy,gradedonthebasisofarea-densityclassificationandintraocularpressure（IOP）,wasevaluatedat1and3monthsafterswitchingfromXalatanRtoa0.005％latanoprostophthalmicsolution「Nitten」RcontainingsodiumbenzoateinsteadofBAC.ResultandConclusion：At1and3monthsafterswitching,therewasnosignificantchangeinIOP（p＝0.355,p＝0.244,respectively）,thoughareascoreanddensityscoreimprovedsignificantly（p＜0.010）.SwitchingtolatanoprostcontainingsodiumbenzoatecouldimprovecornealepithelialdisturbanceduetoBAC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1401.1404,2012〕Keywords：ラタノプロスト，塩化ベンザルコニウム，安息香酸ナトリウム，角膜上皮障害，薬剤毒性．latanoprost,benzalkoniumchloride,sodiumbenzoate,cornealepithelialdisturbance,drugtoxicity.はじめにプロスタグランジンF2a誘導体であるラタノプロストは優れた眼圧下降作用をもつ薬剤であるが，その先発医薬品であるキサラタンR点眼液0.005％（ファイザー株式会社）（以下，Xal）は塩化ベンザルコニウム（benzalkoniumchloride：以下，BAC）による角膜上皮障害が生じやすいことが指摘されており1.3），過去の報告では単剤使用症例でも頻度として約15.40％に認められるといわれている4,5）．Xalを処方中に薬剤性角膜上皮障害をきたした場合は，主剤の異なる点眼液へ切替えるなどの方法で対処していた6,7）が，2010年にラタノプロスト点眼液の後発医薬品が多数市場に出ることにより，添加物の異なる種々のラタノプロスト点眼液から選択することが可能となった．ラタノプロスト後発医薬品にはBACを低減させたものや防腐剤不要の容器を〔別刷請求先〕南泰明：〒426-8677藤枝市駿河台4丁目1番11号藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests：YasuakiMinami,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11Surugadai,Fujieda-shi,Shizuoka426-8677,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（85）1401表1先発医薬品との組成比較主剤防腐剤その他の基剤キサラタンR点眼液0.005％ラタノプロスト（1ml中に50μg）塩化ベンザルコニウム無水リン酸一水素ナトリウム，リン酸二水素ナトリウム一水和物，等張化剤ラタノプロスト点眼液0.005％「ニッテン」Rラタノプロスト（1ml中に50μg）安息香酸ナトリウムホウ酸，トロメタモール，ポリオキシエチレンヒマシ油，エデト酸ナトリウム水和物，pH調節剤用いたものなど製剤によって工夫がみられるが，そのなかでラタノプロスト点眼液0.005％「ニッテン」R（日本点眼薬研究所）（以下，LatNT）はBACの代わりに食品添加物としても使用されている安息香酸ナトリウムを防腐剤として用いており，他のラタノプロスト後発医薬品にない特徴を有している（表1）．本剤はBACを含まないためにXalよりも角膜上皮細胞に対する毒性が低いことが予想されるが，多数の緑内障症例における眼圧下降効果や眼表面への影響については十分な検討がなされていないのが現状である．今回筆者らは，XalからLatNTへ変更することによる眼圧と角膜への影響について比較検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は2010年9月から2011年3月までに藤枝市立総合病院眼科を受診した広義原発開放隅角緑内障または高眼圧症で，眼圧下降薬としてXalを3カ月以上単剤使用している症例とした．①コンタクトレンズ装用者，②慢性あるいは再発性のぶどう膜炎・強膜炎・角膜ヘルペスを合併しているもの，③6カ月以内に眼外傷・内眼手術・レーザー手術の既往のあるもの，④炭酸脱水酵素阻害薬の全身投与を受けているもの，⑤Sjogren症候群を含むドライアイの患者については対象より除外した．XalからLatNTへの切替え前，1および3カ月後の眼圧をGoldmann圧平眼圧計を使用して，眼圧日内変動に配慮して測定した．角膜上皮障害の程度は切替え前，1および3カ月後にAD分類8）を用いて評価した．切替え前後の眼圧，AスコアおよびDスコアについて，解析にはSPSSStatisticsVersion19（IBM）を用いて統計学的に比較検討した．統計学的解析はWilcoxon符号付順位検定を用い，有意水準は5％とした．II結果1.対象者の特徴対象は66例97眼（男性31例46眼，女性35例51眼）であり，平均年齢は71.3±10.2（平均値±標準偏差）歳であった．病型の内訳は，正常眼圧緑内障が50例72眼，原発開放隅角緑内障が11例15眼，高眼圧症が5例10眼であった．表2脱落症例の詳細症例年齢（歳）性別病型対象眼ベースラインの角膜上皮障害脱落理由切替え1カ月までの離脱症例157女NTG右A1D2コンプライアンス不良左A1D2284女NTG右A0D0通院自己中断左A0D0385男NTG右A2D3コンプライアンス不良左A1D2473男NTG右A0D0コンプライアンス不良左A0D0切替え1カ月後から3カ月までの脱落症例591男NTG左A0D0通院自己中断684男NTG左A0D0通院自己中断770男NTG右A0D0点眼後不快感左A0D0NTG：正常眼圧緑内障．1402あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（86）AスコアDスコア＊＊＊0.60.7＊＊00切替え前1カ月後3カ月後切替え前1カ月後3カ月後＊＊＊:p＜0.01＊＊:p＜0.001図1ADスコアの平均値の推移切替え前切替え1カ月後切替え3カ月後Dスコアの平均値0.50.60.50.4Aスコアの平均値0.40.30.30.20.20.10.1A0A1A2A3D043D13230D2520D3000→A0A1A2A3D065D12000D2000D3000→A0A1A2A3D062D12100D2200D3000図2角膜上皮障害の変化脱落症例は，切替え1カ月後まででは通院自己中断が1例2眼，コンプライアンス不良が3例6眼であり，切替え1カ月以降3カ月まででは通院自己中断が2例2眼，点眼後不快感による投薬変更が1例2眼であった（表2）．調査期間中に重篤な有害事象は認めなかった．2.眼圧変化3カ月後までに脱落した症例を除いた59例85眼について，眼圧は切替え前の12.8±2.7（平均値±標準偏差）mmHgから切替え1カ月後に12.6±2.7mmHgとなり，有意な変化は認めず（p＝0.355），切替え3カ月後には12.9±2.8mmHgであり，切替え前との比較で有意な変化は認めなかった（p＝0.244）．3.角膜上皮障害の変化3カ月後までの脱落症例を除いた59例85眼について，切替え前と切替え1カ月後のAスコアとDスコアを比較すると，Aスコアは0.59±0.66（平均値±標準偏差）から0.24±0.43へと有意に改善し（p＜0.001），Dスコアも0.54±0.59から0.24±0.43へと有意に改善した（p＜0.001）．同様に切替え前と切替え3カ月後のAスコアとDスコアを比較すると，Aスコアは0.27±0.45へと有意に改善し（p＜0.001），Dスコアも0.29±0.51へと有意に改善した（p＝0.003）（図1）．切替え前，切替え1カ月後と3カ月後のAスコアとDスコアの推移は図2のとおりであった．III考按ラタノプロストの先発医薬品であるXalはその優れた眼圧下降効果により1999年の発売以降，わが国でも広く用いられてきた．そのなかでXal使用患者において薬剤性と考えられる角膜上皮障害についての報告1,2）が散見されるようになり，原因の一つとしてBACの細胞毒性が指摘されるようになった2,9.11）．福田らは，BACの培養家兎由来角膜細胞に対する影響について評価し，BACの濃度依存性に細胞毒性が高まることを報告している12）．重度の薬剤性角膜上皮障害を認めた場合，これまではXalから他剤への変更を余儀なくされていたが，2011年にラタノプロストの後発医薬品が多数発売されるようになってからは主剤を変更することなく眼表面への毒性がより少ないと考えられる点眼剤を選択できるようになった．しかしながら，後発医薬品ごとに添加物の種類や濃度が異なるため，実際にどの製剤を使用すべきかの医学的根拠が不足している状況である．LatNTは，BACの代わりに安息香酸ナトリウムを防腐剤として用いたラタノプロスト点眼液であり，防腐剤不要の特別な容器を必要としない製剤であるが，その眼圧下降効果と角膜への影響については多数の緑内障患者を対象として評価する必要があると考え，今（87）あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121403回の調査を行った．眼圧に関しては，切替え前と切替え1カ月後および3カ月後の眼圧の比較では有意差を認めなかった（各々p＝0.355,p＝0.244）．したがって，XalからLatNTに変更しても眼圧下降効果は維持できていると考えられた．角膜上皮障害に関しては，切替え前と切替え1カ月後の比較においてAスコアとDスコアともに有意に改善した（各々p＜0.001）．さらに切替え前と切替え3カ月後の比較においてもAスコアとDスコアともに有意に改善した（各々p＜0.001，p＝0.003）．眼科領域における安息香酸ナトリウムの安全性と細胞毒性に関する研究では，杉浦らがヒト羊膜由来培養細胞を用いて検討しており，生存細胞の減少速度は塩化ベンザルコニウムに比較して安息香酸ナトリウムで少なかったと報告している13）．さらに，福田らはXalと後発医薬品ラタノプロスト点眼液の培養家兎由来角膜細胞に対する影響について評価し，Xalに比較してLatNTで細胞障害が少なかったと報告している12）．上記のような研究結果は，今回の筆者らの結果と矛盾しないものと考えられ，Xalを使用中に薬剤性と考えられる角膜上皮障害がみられた場合には，LatNTへ切替えることも有用な対処法の一つと考えられた．得られた結果について，LatNtとXalの2剤の防腐剤が異なることが，今回SPK（点状表層角膜症）が改善したおもな理由と考えられるが，他の基剤成分が影響を与えている可能性も考えられる．本研究における問題点としては，まず，切替え3カ月後の眼圧までしか評価していない点である．眼圧の季節性変動までを考慮するならば，さらに長期の眼圧の推移をみる必要がある．つぎに，LatNTと他のラタノプロスト後発医薬品との比較である．ラタノプロストの後発医薬品にはXalよりもBACの濃度が低いものや，防腐剤不要の容器を用いたものが存在する．これらの点眼液とLatNTとの比較も必要と考えられる．また，両眼を解析していることが患者の個別要因による影響を与えている可能性もある．Xalを継続した対照群との比較試験なども今後の追加検討が必要と思われる．結論としては，先発医薬品ラタノプロスト点眼液による薬剤性角膜上皮障害に対して安息香酸ナトリウム含有ラタノプロスト点眼液に変更することで，眼圧下降効果を維持しつつ角膜上皮障害の改善効果が期待できる．本論文の要旨は第22回日本緑内障学会（2011年9月，於秋田）において発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）小室青，横井則彦，木下茂：ラタノプロストによる角膜上皮障害．日眼会誌104：737-739,20002）田聖花，中島正之，植木麻理：ラタノプロストによると考えられる角膜上皮障害．臨眼55：1995-1999,20013）井上順，岡美佳子，井上恵理：プロスタグランジン関連薬のウサギ角膜上皮細胞に対する影響．あたらしい眼科28：886890,20114）湖崎淳：抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害．臨眼64：729732,20105）北澤克明・ラタノプロスト共同試験グループ：ラタノプロスト点眼液156週間長期投与による有効性および安全性に関する多施設共同オープン試験．臨眼60：2047-2054,20066）YeeRW,NorcomEG,ZhaoXC：Comparisonoftherelativetoxicityoftravoprost0.004％withoutbenzalkoniumchlorideandlatanoprost0.005％inanimmortalizedhumancorneaepithelialcellculturesystem.AdvTher23：511-518,20067）KahookMY,NoeckerRJ：ComparisonofcornealandconjunctivalchangesafterdosingoftravoprostpreservedwithsofZia,latanoprostwith0.002％benzalkoniumchloride,andpreservative-freeartificialtears.Cornea27：339-343,20088）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層性角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,19949）高橋信夫，向井佳子：点眼剤用防腐剤塩化ベンザルコニウムの細胞毒性とその作用機序─細胞培養学的検討．日本の眼科58：945-950,198710）高橋信夫，佐々木一之：防腐剤とその眼に与える影響．眼科31：43-48,198911）井上順，岡美佳子，井上恵理：プロスタグランジン関連薬のウサギ角膜上皮細胞に対する影響．あたらしい眼科28：886-890,201112）福田正道，稲垣伸亮，荻原健太ほか：ラタノプロスト後発品点眼薬の角膜上皮細胞に対する安全性の検討．あたらしい眼科28：849-854,201113）杉浦栄一，今安正樹，岩田修造：コンタクトレンズ用材の生体適合性に関する研究第5報点眼用防腐剤の細胞毒性．日コレ誌26：78-83,1984＊＊＊1404あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（88）

トラボプロスト点眼により囊胞様黄斑浮腫を生じた1例

admin — Wed, 30 May 2012 15:24:09 +0000

《原著》あたらしい眼科29（5）：687.690，2012cトラボプロスト点眼により.胞様黄斑浮腫を生じた1例平原修一郎野崎実穂久保田綾恵小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学CystoidMacularEdemaAssociatedwithBenzalkoniumChloride-FreeTravoprostShuichiroHirahara,MihoNozaki,AyaeKubotaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences今回筆者らは，塩化ベンザルコニウムを含まないトラボプロスト点眼により，.胞様黄斑浮腫を生じた1症例を経験したので報告する．症例は，白内障手術既往のある緑内障患者で，トラボプロスト点眼による治療を開始したところ，右眼の視力低下および.胞様黄斑浮腫が発症し，トラボプロスト点眼を中止し，トリアムシノロンアセトニド後部Tenon.下注射および，ジクロフェナクナトリウム（以下，ジクロフェナク）点眼を開始した．ジクロフェナク点眼開始後，矯正視力は0.5から1.5に改善し，黄斑浮腫は軽快した．.胞様黄斑浮腫の発症には，プロスタグランジンの関与，塩化ベンザルコニウムの関与が考えられているが，今回の症例から，塩化ベンザルコニウムが含まれていないプロスタグランジン製剤でも，.胞様黄斑浮腫の発症に注意を要すると考えられた．Onepseudophakiceyetreatedwithbenzalkoniumchloride（BAK）-freetravoprostforglaucomadevelopeddecreasedvisionandcystoidmacularedema（CME）.TheBAK-freetravoprostwasdiscontinuedandtheCMEwastreatedwithtopicaltriamcinoloneacetonideanddiclofenacsodium.AfterdiscontinuationofBAK-freetravoprostandinitiationofdiclofenacsodium,visualacuityimprovedfrom0.5to1.5andthemacularedemaresolved.CMEisaknownadverseeffectofallprostaglandinanalogs；however,BAK,whichisusedasapreservativeforhypotensivelipids,isalsothoughttoberelatedtoCME.OurpatientdevelopedCMEafterinitiationofBAK-freetravoprost,whichindicatesthatevenwithoutBAK,cautionmustbeexercisedintheuseofprostaglandinanalogs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（5）：687.690,2012〕Keywords：.胞様黄斑浮腫，プロスタグランジン，塩化ベンザルコニウム，トラボプロスト，偽水晶体眼．cystoidmacularedema（CME）,prostaglandinanalog,benzalkoniumchloride（BAK）,travoprost,pseudophakia.はじめにプロスタグランジン製剤の点眼は，緑内障治療における第一選択薬として用いられており，その副作用として.胞様黄斑浮腫が生じることが知られている．黄斑浮腫が生じる病態は完全には解明されていないが，プロスタグランジンなどの炎症性伝達物質が血液網膜関門を破綻させることに関与していると考えられている1.4）．また，Miyakeらは，緑内障点眼薬の防腐剤として使用されている，塩化ベンザルコニウム（BAK）が血液房水関門に影響を与え，白内障術後早期の.胞様黄斑浮腫の発症に関与している可能性を報告している5）．2007年に，BAKの代わりにsofZiaRを防腐剤として用いたプロスタグランジン製剤であるトラボプロストがわが国で使用が開始された．BAKの含まれていないプロスタグランジン製剤の使用開始後に.胞様黄斑浮腫をきたした症例の報告はまれであり，今回筆者らはBAKの含まれていないトラボプロスト点眼により.胞様黄斑浮腫を発症した症例を経験したので報告する．I症例患者：72歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：2006年に右眼網膜前膜（図1a）に対して，超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術および25ゲージ硝子体手術を施行された既往のある患者で，特に合併症もなく手術は終了していた．術後経過は良好で，定期的に外来通院中であ〔別刷請求先〕平原修一郎：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：ShuichiroHirahara,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1-Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya-shi,Aichi467-8601,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（107）687ab図1硝子体手術術前後のOCT硝子体手術および超音波乳化吸引術・眼内レンズ挿入術の術前（a）には，OCT所見として，右眼眼底に偽黄斑円孔を認めた．右眼矯正視力は0.7であった．硝子体手術施行後2年目のOCT（b）では，網膜前膜や.胞様黄斑浮腫はみられない．b図2.胞様黄斑浮腫発症時のOCTおよびフルオレセインナトリウム蛍光眼底造影右眼OCT（a）にて.胞様黄斑浮腫がみられる．矯正視力は0.5であった．フルオレセインナトリウム蛍光眼底造影検査（b）にて，黄斑部のびまん性過蛍光がみられ，.胞様黄斑浮腫の所見がみられる．った．経過：2008年4月受診時，視力は右眼0.5（1.5×cyl.0.75DAx90°），左眼0.5（1.2×sph＋2.25D（cyl.1.50DAx90°）で，眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．前眼部には特記する所見は認めず，眼底検査にて右眼の網膜前膜の再発は認められず，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）でも正常な黄斑部の形態を示していた（図1b）が，cup/disc比が右眼0.8，左眼0.7に拡大し，静的量的視野検査にて両眼平均閾値の低下および右眼にBjerrum暗点が検出された．以前の右眼手術から2年が経過しており，その後の経過も順調であったため，2008年5月よりBAKの含まれていないトラボプロスト点眼を両眼へ開始した．右眼へ点眼開始し1カ月後に，右眼眼圧は13mmHgから9mmHgへ低下したので，左眼へ点眼を開始し，左眼眼圧も14mmHgから10mmHgへ低下した．点眼開始後，両眼結膜充血がみられた．点眼開始から4カ月後，右眼眼圧は9mmHgのままであったが，右眼矯正視力が0.5まで低下した．前房や硝子体内に炎症細胞はみられず，OCTおよびフルオレセインナトリウム蛍光眼底造影検査にて，.胞様黄斑浮腫の所見がみられた（図2a，b）．ただちに，両眼のトラボプロスト点眼を中止し，トリアムシノロンアセトニ688あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012図3.胞様黄斑浮腫軽快後のOCT黄斑浮腫治療開始から3カ月後の右眼OCTにて.胞様黄斑浮腫は消失し，矯正視力は1.5まで改善した．ドの後部Tenon.下注射施行，ジクロフェナクナトリウム（以下，ジクロフェナク）点眼を開始した．黄斑浮腫治療開始から3カ月後に右眼矯正視力は1.5まで回復し，.胞様黄（108）a斑浮腫は消失した（図3）．トラボプロスト点眼から2％カルテオロール点眼に変更し，現在眼圧12mmHgで，.胞様黄斑浮腫の再発は認めていない．II考察プロスタグランジン製剤に関連した.胞様黄斑浮腫を起こす危険因子として，内眼手術，無水晶体眼，後.破損，ぶどう膜炎の既往，網膜炎症性疾患，網膜血管異常，糖尿病網膜症などがあげられる2）．今回の症例では2年前の手術は合併症なく終了しており，後.破損，後発白内障切開も施行しておらず，プロスタグランジン製剤使用による.胞様黄斑浮腫の発症リスクは低い症例と考えていた．後.破損などの術中合併症なく終了した患者に対し，ラタノプロスト点眼開始後に.胞様黄斑浮腫をきたした症例報告がある6,8）．安谷ら6）は，白内障術直後よりラタノプロスト点眼を使用し，ジクロフェナク中止後に.胞様黄斑浮腫をきたした症例を報告している．白内障手術は術中合併症なく終了していたが，既往に網膜毛細血管の拡張を認めていたことと，ジクロフェナク点眼中止により炎症性伝達物質が生合成され，網膜血管の透過性亢進および血管網膜柵の破壊が起きたためと考察している．石垣ら7）は，緑内障点眼を必要とする術後偽水晶体眼においては，.胞様黄斑浮腫発症予防のために，ジクロフェナクなど非ステロイド消炎薬の点眼の同時投与は少なくとも術後6カ月までが推奨されると考察している．本症例では合併症なく白内障手術は終了し，術後2年が経過しており，.胞様黄斑浮腫は，術後の炎症に伴うものではなく，プロスタグランジンによってひき起こされたものと考えられる．池田ら8）は，ラタノプロストを使用中に.胞様黄斑浮腫を生じた5例を報告している．5例中4例は.内摘出あるいは後.破損で水晶体後.がない状態であり，1例は術中合併症なく白内障手術が終了していたが，網膜.離に対するバックル手術の既往のある症例であったため，水晶体後.のない症例だけでなく，眼合併症の多い症例に対してもラタノプロスト点眼投与を慎重にするべきであると考察している．Esquenaziらは，ラタノプロストからBAKの含まれていないトラボプロストへ変更した後に.胞様黄斑浮腫が発症した症例を報告しており9），.胞様黄斑浮腫の原因として臨床的に顕在化していなかった.胞様黄斑浮腫が増悪したのではないかと推測している．しかし筆者らの症例では，トラボプロスト点眼以前は点眼薬の処方はされておらず，OCT上，中心窩の形態的異常もみられていなかったため，トラボプロスト自体が.胞様黄斑浮腫を起こした原因であると推測される．Arcieriらは，プロスタグランジン製剤を偽水晶体眼，無水晶体眼の患者に使用し血液房水関門の変化を調べた結果，（109）ラタノプロスト，ビマトプロスト，トラボプロストは，.胞様黄斑浮腫を起こすリスクが低い症例でも，偽水晶体眼および無水晶体眼において黄斑浮腫をひき起こしたと報告している4）．この報告で使用されたプロスタグランジン製剤にはすべて，BAKが防腐剤として使用されており，BAK濃度の一番低いビマトプロストも.胞様黄斑浮腫を起こしていることから，防腐剤はあまり黄斑浮腫をひき起こす病態には影響を与えていないのかもしれない．筆者らの症例でも，トラボプロストからBAKを含むカルテオロールに変更後，.胞様黄斑浮腫が発症していないことからも，BAKは.胞様黄斑浮腫の生じた病態には関連がなかったと考えられる．Carrilloらは，ラタノプロストからビマトプロストへ薬剤を変更後，.胞様黄斑浮腫が増悪したと報告しており，.胞様黄斑浮腫の生じる前に強い結膜充血が起きていたことも報告されている10）．筆者らの症例でも，.胞様黄斑浮腫が生じる前に強い結膜充血を訴えていた．筆者らの症例を含めて，2症例のみの報告であるが，結膜充血をプロスタグランジンに関連した.胞様黄斑浮腫の予測因子として活用できる可能性が考えられた．本症例では手術歴のない左眼へもトラボプロストの点眼を右眼と同時期に行っているが，.胞様黄斑浮腫の発症はなかったことから，偽水晶体眼や無硝子体であることが，トラボプロストによる.胞様黄斑浮腫誘発の要因として重要な可能性があることが考えられた．今回筆者らは，BAKの含まれていないプロスタグランジン製剤であるトラボプロストを緑内障眼に対して使用を開始した後に，.胞様黄斑浮腫が生じた1例を経験した．ぶどう膜炎，術中合併症の生じた内眼手術や.胞様黄斑浮腫の既往がない偽水晶体眼であっても，BAKの含まれていないトラボプロスト点眼により.胞様黄斑浮腫の発症に注意が必要と考えられた．文献1）MiyakeK,OtaI,MaekuboKetal：Latanoprostacceleratesdisruptionoftheblood-aqueousbarrierandtheincidenceofangiographiccystoidmacularedemainearlypostoperativepseudophakias.ArchOphthalmol117：34-40,19992）WandM,GaudioAR：Cystoidmacularedemaassociatedwithocularhypotensivelipids.AmJOphthalmol133：403-405,20023）MiyakeK,IbarakiN：Prostaglandinsandcystoidmacularedema.SurvOphthalmol47（Suppl1）：S203-S218,20024）ArcieriES,SantanaA,RochaFNetal：Blood-aqueousbarrierchangesaftertheuseofprostaglandinanaloguesinpatientswithpseudophakiaandaphakia：a6-monthrandomizedtrial.ArchOphthalmol123：186-192,20055）MiyakeK,OtaI,IbarakiNetal：Enhanceddisruptionofあたらしい眼科Vol.29，No.5，2012689theblood-aqueousbarrierandtheincidenceofangiographiccystoidmacularedemabytopicaltimololanditspreservativeinearlypostoperativepseudophakia.ArchOphthalmol119：387-394,20016）安谷仁志，酒井寛，中村秀夫ほか：ラタノプロスト点眼により再発した白内障術後.胞様黄斑浮腫の1例．眼紀55：315-319,20047）石垣純子，三宅三平，太田一郎ほか：緑内障点眼の偽水晶体眼における血液房水柵に及ぼす効果術後時期による差．IOL&RS23：78-83,20098）池田彩子，大竹雄一郎，井上真ほか：ラタノプロスト投与中に生じた.胞様黄斑浮腫．あたらしい眼科21：123127,20049）EsquenaziS：CystoidmacularedemainapseudophakicpatientafterswitchingfromlatanoprosttoBAK-freetravoprost.JOculPharmacolTher23：567-570,200710）CarrilloMM,NicolelaMT：Cystoidmacularedemainalow-riskpatientafterswitchingfromlatanoprosttobimatoprost.AmJOphthalmol137：966-968,2004＊＊＊690あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（110）

電気生理学的手法を用いたチモロールマレイン酸塩点眼液の角膜上皮障害性の検討

admin — Sun, 29 Apr 2012 15:23:18 +0000

《原著》あたらしい眼科29（4）：536.540，2012c電気生理学的手法を用いたチモロールマレイン酸塩点眼液の角膜上皮障害性の検討中嶋幹郎＊1手嶋無限＊1中嶋弥穂子＊1上松聖典＊2北岡隆＊2＊1長崎大学大学院医歯薬学総合研究科臨床薬学講座＊2同眼科・視覚科学講座EvaluationofCornealEpithelialBarrierBreakdownCausedbyTimololMaleateEyedropsUsinganElectrophysiologicMethodMikiroNakashima1）,MugenTeshima1）,MihokoNNakashima1）,MasafumiUematsu2）andTakashiKitaoka2）1）DepartmentofClinicalPharmacy,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,NagasakiUniversityドナー相ターンオーバーシステムと家兎角膜を用いた電気生理学的手法により，チモロールマレイン酸塩点眼液の角膜上皮障害性を検討した．塩化ベンザルコニウム（BK）を防腐剤として含有するチモロールマレイン酸塩の3種類の点眼液〔チモプトールR点眼液0.5％，リズモンTGR点眼液0.5％，リズモンTGR点眼液0.5％（BK減量製剤：0.001％BKを含有）〕とBK以外の防腐剤を含有する1種類のチモロールマレイン酸塩の点眼液（チモプトールXER点眼液0.5％）を試験薬として用いた．各点眼液を摘出家兎角膜に添加し，ヒト涙液の代謝回転を再現したドナー相ターンオーバーシステムを用いた電気生理学的手法により，角膜表面の経上皮電気抵抗（TEER）の変化を測定した．点眼液の角膜上皮障害性はTEERの低下を指標として評価した．その結果，点眼液添加後の角膜TEERの低下は，防腐剤のBK濃度に依存し，リズモンTGR点眼液0.5％（BK減量製剤：0.001％BKを含有）添加後の値が最も小さかった．また，BK以外の防腐剤を含有する点眼液もBKを含有する点眼液と同様に角膜TEERの低下が認められた．Cornealepithelialdisorderscausedbytimololmaleateeyedropswerereviewedbytheelectrophysiologicmethod,usingadonor-phaseturnoversystemandrabbitcorneas.Usedinthisstudywerethreekindsoftimololmaleateeyedropscontainingbenzalkoniumchloride（BK）asanophthalmicpreservative：TIMOPTOLROphthalmicSolution0.5％,RYSMONTGROphthalmicSolution0.5％andRYSMONTGROphthalmicSolution0.5％（alow-BKpreparationcontaining0.001％BK）,andatimololmaleateeyedropcontaininganophthalmicpreservativeotherthanBK：TIMOPTOLXEROphthalmicSolution0.5％．Eacheyedropswereappliedtoexcisedrabbitcorneas,andchangesintransepithelialelectricalresistance（TEER）inthecornealsurfaceweremonitoredbytheelectrophysiologicmethod,withdonor-phaseturnoversystem,tomimichumantearturnover.CornealepithelialdisorderscausedbytheeyedropswereassessedusingTEERdecreaseasanindex.ResultsshowedthattheextentofdecreaseincornealTEERaftereyedropapplicationwasdependentonBKcontent,thedecreasebeingleastafterapplyingRYSMONTGROphthalmicSolution0.5％（alow-BKpreservativecontaining0.001％BK）.TheeyedropcontainingapreservativeotherthanBK,liketheeyedropscontainingBK,alsoshowedadecreaseincornealTEER.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（4）：536.540,2012〕Keywords：角膜上皮障害，防腐剤，塩化ベンザルコニウム，チモロールマレイン酸塩点眼液，電気生理学的手法．cornealepithelialdisorders,preservative,benzalkoniumchloride,timololmaleateeyedrops,electrophysiologicmethod.〔別刷請求先〕中嶋幹郎：〒852-8521長崎市文教町1-14長崎大学大学院医歯薬学総合研究科臨床薬学講座Reprintrequests：MikiroNakashima,DepartmentofClinicalPharmacy,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,NagasakiUniversity,1-14Bunkyo-machi,Nagasaki852-8521,JAPAN536536536あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（102）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYはじめに緑内障はわが国の失明原因の上位に位置する疾患として知られている．国内で40歳以上の緑内障の有病率は5.0％とされ，300万人近い罹患患者が存在すると推定されている1,2）．緑内障治療は，患者の視機能維持が主目的となり，長期間の点眼液による治療が必要となるため，目に優しく安全に使用できる点眼液の有用性は高い．最近，点眼液に含まれる防腐剤の塩化ベンザルコニウム（以下，BK）によるさまざまな副作用が報告されており，臨床における点眼液治療の問題となっている3）．このBKは角膜表面の上皮層のバリア機能に悪影響を及ぼすことが知られている4）．したがって，点眼液の角膜上皮バリア能に対する影響を検討し，角膜障害性の少ない点眼液を用いた治療を選択することは，患者のQOL（qualityoflife）やアドヒアランス向上のために重要な取り組みといえる．筆者らは，角膜表面の経上皮電気抵抗（TEER）が，点眼液適用時に現れる角膜上皮バリア機能の変化を検出できる感度の高いパラメータであると考え，8種類の抗アレルギー点眼液について摘出角膜を用いた電気生理学的試験と角膜上皮の培養細胞を用いた細胞毒性試験を行ったところ，角膜TEERの低下の程度が角膜上皮の細胞障害性の強度と有意な相関性を示したことから，角膜TEERの低下を指標として角膜上皮障害性を評価できることを報告した5）．最近，緑内障点眼液として汎用されているチモロールマレイン酸塩点眼液では，防腐剤の種類やその添加濃度が異なるゲル化製剤が市販されている．そこで本研究では，筆者らが考案した電気生理学的手法5,6）を用いて，チモロールマレイン酸塩点眼液の各種製剤の角膜上皮障害性を検討し，得られた結果を比較した．I実験材料1.実験動物空調および温度管理を行った個別のケージにて標準実験動物用飼料（ORC4，オリエンタルイースト）で飼育された2.0.2.5kgの雄性日本白色家兎（KBT：JW系，KBTオリエンタル）を用いた．家兎は自由に飼料と水の摂取できる状態で飼育した．なお，すべての実験は，動物の飼育と使用の指針となる原則（DHEWPublication,NIH80-23），動物の研究利用に関するARVO（TheAssociationforResearchinVisionandOphthalmology）決議およびヘルシンキ宣言に従った．2.チモロールマレイン酸塩点眼液の試験薬防腐剤としてBKを含む3種類のチモロールマレイン酸塩点眼液ならびに防腐剤として臭化ベンゾドデシニウムを使用している1種類のチモロールマレイン酸塩点眼液を用いた．チモプトールR点眼液0.5％（防腐剤として0.005％BKを含有）およびチモプトールXER点眼液0.5％（防腐剤として0.012％臭化ベンゾドデシニウムを含有）は参天製薬から入手した．一方，リズモンTGR点眼液0.5％（防腐剤として0.005％BKを含有）およびリズモンTGR点眼液0.5％（BK減量製剤）（防腐剤として0.001％BKを含有）はわかもと製薬から入手した．II実験方法1.電気生理学的手法前報5,6）の方法に準拠し，ドナー相にヒト涙液の代謝回転速度と同じ16％/minのターンオーバーシステムを備えたUssingチャンバーシステム（CHM1，WorldPrecisionInstruments）を用いて実験を行った（図1）．Ussingチャンバーシステムのドナー相とレシーバー相に取り付けたAg/AgCl電極によって電流および電圧の測定を行った．各チャンバーは，グルタチオン重炭酸加リンゲル液7）（以下，GBR）で満たし，95％O2と5％CO2の混合気によって曝気し，37℃に保ったGBRを循環させた．すべての実験は37℃に保ったUssingチャンバーで行った．家兎をペントバルビタールナトリウムの投与により屠殺した後，角膜を摘出し，ゴム製アダプターとO-リングを取り付けたUssingチャンバーのドナー相とレシーバー相の接合部（面積0.53cm2）に装着し，ドナー相とレシーバー相の容量がそれぞれ6mlと7mlとなるようにGBRを加えた．Ag/AgCl電極の電流は自動電圧測定装置（CEZ-9100，日本光電）につなぎ測定した．摘出した角膜の上皮細胞のアピカル側細胞膜とベーサル側細胞膜の電位差（PD）を2対のAg/AgCl電極で測定した．直流電流は1対のAg/AgCl電極（角膜組織と遠位の電極）で測定した．また，ドナー相─角膜─レシーバー相を流れる短絡回路電流（Isc）は0V（ゼロボルト）の状態で測定を行った．角膜TEERは，60秒間隔で10mVのパルス電圧を1秒間かけたときに流れる最大電流量より角膜の単位面積当たりの電気抵抗値として計算した．摘出角膜を実験装置に装着後，80分間プレインキュベーションを行った後，角膜TEERが約1,000W・cm2の定常状態に達した後にドナー相のGBRの半量を試験薬の各種点眼液で置換し，実験を開始した．点眼液をドナー相に添加した後，ドナー相はただちにぺリスタポンプにより新鮮なGBRを0.96ml/min（16％/min）の速度で100分間にわたりターンオーバーさせた．その際，電気生理学的パラメータは5分間隔で100分間測定した．点眼液添加後に低下した角膜TEERを定量的に評価するため，初期値を100％として点眼液添加後の60分間における低下面積を5分間隔で台形法を用いて算出し，その合計を計算した5）．2.統計解析統計学的解析は，分散分析とScheffeの検定により行い危険率は5％未満とした．（103）あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012537チモプトールXE.チモプトール.（0.012％臭化ベンゾドデシニウム）150（0.005％BK）150拡散セルAg/AgCl電極Ussingチャンバーシステム自動電圧測定装置UssingチャンバーシステムぺリスタポンプTEERの変化（％）TEERの変化（％）TEERの変化（％）TEERの変化（％）1005010050080080120160120160時間（分）時間（分）リズモンTG.リズモンTG.（0.005％BK）（0.001％BK）1501005015010050080080120160120160時間（分）時間（分）図2ドナー相の代謝回転を有する電気生理学的実験システムで測定した4種類のチモロールマレイン酸塩点眼液の角膜表面の経上皮電気抵抗（TEER）に与える影響摘出角膜を実験装置に装着80分後の角膜TEER値を100％とし，点眼液添加後のTEER値の変化を測定した．各値は実験3回の平均値±標準誤差を表す．し，製剤改良によりBK濃度が1/5に減量されたリズモン摘出角膜添加試料ドナー相レシーバー相Ag／AgCl電極16％／minターンオーバーぺリスタポンプ直流電流FlowFlow自動電圧測定装置図1電気生理学的実験装置III結果防腐剤としてBKを含む3種類のチモロールマレイン酸塩点眼液ならびに防腐剤として臭化ベンゾドデシニウムを使用している1種類のチモロールマレイン酸塩点眼液の角膜上皮バリア能へ及ぼす影響を調べた結果を図2に示す．チモプトールR点眼液0.5％とリズモンTGR点眼液0.5％では，角膜TEERの低下パターンに違いが認められたものの，ともに不可逆的な角膜TEERの中等度の低下が観察された．しか538あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012TGR点眼液0.5％（BK減量製剤：0.001％BKを含有）では，添加直後に一過性の角膜TEERの低下がみられたが，その後角膜TEERは初期値近くにまで回復した．また，BK以外の防腐剤を含有するチモプトールXER点眼液0.5％でも不可逆的な角膜TEERの中等度の低下が観察された．そこで，各種点眼液の角膜TEERの添加直後から初期の60分間における低下面積を算出した．算出結果はチモプトールR点眼液0.5％（1,921±137％・min），リズモンTGR点眼液0.5％（1,742±579％・min），チモプトールXER点眼液0.5％（1,412±639％・min），リズモンTGR点眼液0.5％（BK減量製剤：0.001％BKを含有）（1,269±651％・min）の順で，試験薬のなかではチモプトールR点眼液0.5％の角膜TEER低下面積が最も大きく，それに比べてリズモンTGR点眼液0.5％（BK減量製剤：0.001％BKを含有）の値は有意に小さかった（p＜0.05）．IV考按角膜は，点眼液が眼球を透過する際の主要な経路である．角膜上皮のうち，表層上皮細胞の間の頂端側タイトジャンクションが傍細胞経路を通過する際の拡散に対する強い抵抗を生じ，親水性薬物が傍細胞経路を通過するのを制限している．上皮組織の傍細胞経路は，通常，電気生理学的パラメー（104）タによる評価が可能である．一般的に，角膜TEERは，上皮組織の傍細胞経路の透過性により生じる変化に最も感受性が高い8）．Rojanasakulら9）は，家兎の各組織の上皮細胞についてTEERを比較し，他の組織と比べて角膜上皮細胞は互いに非常に緊密な結合組織であることを報告している．その報告でのTEERは以下のとおりであった．皮膚（9,703W・cm2）＞口腔（1,803W・cm2）＞角膜（1,012W・cm2）＞直腸（406W・cm2）＞腟（372W・cm2）＞気管（291W・cm2）＞気管支（266W・cm2）＞鼻（261W・cm2）＞小腸（211W・cm2）．この報告での角膜TEERの値は，筆者らの前報の結果5）とほぼ一致している．筆者らは角膜TEERの低下を指標として角膜上皮障害性を評価できる新しい評価系を報告した5）が，一方，BursteinとKlyce10）は，点眼液によって角膜TEERが低下する程度が，角膜上皮の形態学的な障害度を示すことを明らかにしている．ヒトの結膜.に保持されている涙液は通常7μlであるが，その16％が1分間に入れ替わると報告されており，この涙液の代謝回転により，点眼液は点眼後速やかに外眼部から排出される11）．Ussingチャンバーシステムを用いた今回の実験方法では，ヒト涙液の代謝回転を考慮し，ドナー相の溶液がぺリスタポンプにより16％/minの交換率でGBRを灌流して実際に点眼した状態のクリアランスを再現している．この方法により，4種類のチモロールマレイン酸塩点眼液の角膜上皮に対する影響を検討した結果，角膜TEERの低下はBKの濃度変化に依存することが示された．また，臭化ベンゾドデシニウムを含有する点眼液も，BKを含有する点眼液と同様に角膜TEERが低下することがわかった（図2）．BKは，静菌性と殺菌性の作用があるため，眼科用保存剤として市販点眼液に0.001.0.02％の濃度で広く使用されている．しかし，その一方で角膜上皮障害など眼組織への影響が懸念されている12）．筆者らは，Ussingチャンバーのドナー相ターンオーバーシステムによる電気生理学的手法を用いて摘出家兎角膜の電気生理学的特性を測定し，キサラタンR点眼液0.005％（0.02％BK含有0.005％ラタノプロスト点眼液）が角膜TEERを不可逆的に大きく低下させることを明らかにした13）．また，そのなかで角膜TEERが，0.005％ラタノプロストのみを添加しただけでは変化しないものの，0.02％BKを添加すると不可逆的に大きく低下することを示した．近年，福田らは，角膜抵抗測定装置を用いて家兎生体眼に対する4種類のプロスタグランジン点眼液の角膜障害性を検討し，BK添加濃度が高いキサラタンR点眼液の角膜障害性が最も高かったことを報告している14）．Wangらは，家兎角膜上皮の培養細胞を用いて，レスキュラR点眼液0.12％（0.01％BK含有0.12％イソプロピルウノプロストン点眼液）の添加が角膜バリア機能を障害することに加え，0.12％イソプロピルウノプロストンのみではバリア機能に障害を与え（105）ないことを報告している15）．したがって，キサラタンR点眼液0.005％およびレスキュラR点眼液0.12％による角膜TEERの低下は，点眼液に含有される高いBK濃度（0.01.0.02％）が影響した可能性が考えられる．今回の検討の結果，BK添加濃度を0.001％に大きく減量したリズモンTGR点眼液0.5％（BK減量製剤）では，BKを0.005％含有する他の2製剤に比べて角膜TEERの低下率が少なかったが，これはBKの角膜に対する影響が軽減されていることを示す結果である．本研究では，BK添加濃度が同じ0.005％のチモプトールR点眼液0.5％とリズモンTGR点眼液0.5％で角膜TEERの低下パターンに違いが認められた．これは点眼液に含まれるBK以外の添加剤により，角膜TEERの変化が影響を受けることを示唆している．また，BK以外の防腐剤を含有するチモプトールXER点眼液0.5％もBKを0.005％含有する2製剤と同程度の角膜TEERの低下を認めた．筆者らが抗アレルギー点眼液の角膜TEERに対する影響を検討した結果では，防腐剤にクロロブタノールとパラベン類（パラオキシ安息香酸エステルの総称）を含有するゼペリンR点眼液0.1％では，角膜TEERの低下はわずかであったことから5），BK以外の防腐剤でも，その種類により角膜上皮バリア機能に対する影響が異なることが示唆された．以上の結果から，ドナー相ターンオーバーシステムと家兎角膜を用いた電気生理学的手法により観察された角膜TEERの変化は，点眼液によって生じる角膜上皮障害を予測する指標として有用であると考える．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：TheTajimiStudy,Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese.Ophthalmology111：1641-1648,20042）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2,PrevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20053）BaudouinC：Detrimentaleffectofpreservativesineyedrops：implicationsforthetreatmentofglaucoma.ActaOphthalmol86：716-726,20084）相良健：オキュラーサーフェスへの影響：防腐剤の功罪．あたらしい眼科25：789-794,20085）NakashimaM,NakamuraT,TeshimaMetal：Breakdownevaluationofcornealepithelialbarriercausedbyantiallergiceyedropsusinganelectrophysiologicmethod.JOculPharmTherap24：43-51,20086）NakamuraT,TeshimaM,KitaharaTetal：Sensitiveandreal-timemethodforevaluatingcornealbarrierconsideringtearflow.BiolPharmBull33：107-110,2010,7）SchoenwaldRD,HuangH-S：Cornealpenetrationbehaviorofbeta-blockingagentI：Physiochemicalfactors.Jあたらしい眼科Vol.29，No.4，2012539PharmSci72：1266-1272,19838）KlyceSD：Relationshipofepithelialmembranepotentialstocornealpotential.ExpEyeRes15：567-575,19739）RojanasakulY,WangLY,BhatMetal：Thetransportbarrierofepithelia：acomparativestudyonmembranepermeabilityandchargeselectivityintherabbit.PharmRes9：1029-1034,199210）BursteinNL,KlyceSD：Electrophysiologicandmorphologiceffectsofophthalmicpreparationsonrabbitcorneaepithelium.InvestOphthalmolVisSci16：899-911,197711）ChraiSS,MakoidMC,EriksenSPetal：Dropsizeandinitialdosingfrequencyproblemsoftopicallyappliedophthalmicdrugs.JPharmSci63：333-338,197412）PisellaPJ,PouliquenP,BaudouinC：Prevalenceofocularsymptomsandsignswithpreservedandpreservative-freeglaucomamedication.BrJOphthalmol86：418-423,200213）NakashimaM,MurataS,SakanakaKetal：Electrophysiologicalstudyofestimationofcornealepithelialdisordersafterinstillationofantiglaucomatouseyedrops.InThe2ndWorldCongressoftheBoardofPha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チモロール点眼の防腐剤有無による眼表面と涙液機能への影響

admin — Fri, 29 Apr 2011 15:26:26 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（103）559《原著》あたらしい眼科28（4）：559.562，2011cはじめに抗緑内障点眼薬は長期にわたって使用するため，慢性的な副作用が問題となることが多い．bブロッカー点眼による眼表面への悪影響の報告は，角膜知覚の低下1），涙液層の不安定化2～5），涙液の産生低下2,4），結膜の杯細胞数の減少4）などさまざまなものがある．これらの変化は，点眼薬に含まれる防腐剤によってもひき起こされうるが，bブロッカーそのものによる変化との区別ははっきりしない．先に筆者らは，bブロッカーであるチモロール点眼の防腐剤を含むものと含まないものを比較し，防腐剤含有群で角膜上皮障害がみられたことを報告した7）が，今回症例数を増やし，防腐剤の有無によるbブロッカー点眼の眼表面と涙液に対する影響をプロスペクティブに検討したので報告する．I方法対象は，東京歯科大学市川総合病院眼科外来および両国眼科クリニックにて，高眼圧症，正常眼圧緑内障，原発開放隅角緑内障の診断を受け，抗緑内障点眼薬の初回投与をうける〔別刷請求先〕石岡みさき：〒151-0064東京都渋谷区上原1-22-6みさき眼科クリニックReprintrequests：MisakiIshioka,M.D.,MisakiEyeClinic,1-22-6Uehara,Shibuya-ku,Tokyo151-0064,JAPANチモロール点眼の防腐剤有無による眼表面と涙液機能への影響石岡みさき＊1,2,4島.潤＊2,3八木幸子＊2坪田一男＊2,3＊1みさき眼科クリニック＊2東京歯科大学市川総合病院眼科＊3慶應義塾大学医学部眼科学教室＊4両国眼科クリニックProspectiveComparisonofTimololEyedropswithandwithoutPreservatives：EffectonOcularSurfaceandTearDynamicsMisakiIshioka1,2,4）,JunShimazaki2,3）,YukikoYagi2）andKazuoTsubota2,3）1）MisakiEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,4）RyogokuEyeClinic抗緑内障点眼薬の初回投与を受ける39名を，防腐剤（塩化ベンザルコニウム）含有チモロール点眼を使用する群と，防腐剤非含有のチモロール点眼を使用する群に無作為に割り付け，眼表面と涙液機能への影響を前向きに3カ月にわたり観察した．両群とも点眼開始1カ月後より有意に眼圧の低下を認めた．涙液機能，角膜知覚は点眼前後と治療群間に差を認めなかった．角膜のフルオレセイン染色は，防腐剤含有群に増加傾向を認め，涙液層破壊時間は防腐剤含有群にて有意に短縮し，非含有群にて有意に延長していた．今回の結果より，チモロール点眼使用にあたっては，眼表面や涙液への防腐剤の影響を考慮する必要があると考えられた．Weconductedarandomized,prospectivecomparativestudyof39patientswhousedantiglaucomamedicationforthefirsttimeduringaperiodof3months.Patientswererandomlyassignedeither0.5％timololeyedropswithbenzalkoniumchlorideaspreservative（TIM＋BAK）or0.5％timololwithoutpreservative（TIM-BAK）.Intraocularpressurereducedsignificantlyinbothgroupsateveryexaminationpoint.Nodifferenceswerenotedincornealsensitivityorteardynamicsbetweenpre-andpost-treatmentineithergroup.Eyesusingtimololwithpreservativesshowedslightlyhighercornealfluoresceinscoresthandideyesusingtimololwithoutpreservative.Tearbreak-uptimedecreasedintheeyeswithtimololwithpreservativeandincreasedintheeyeswithtimololwithoutpreservative.Whencornealcytotoxicityisobservedinpatientsundertopicalmedication,theadverseeffectsofpreservativesshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：559.562,2011〕Keywords：チモロール，点眼，塩化ベンザルコニウム，防腐剤，緑内障．timololmaleate,eyedrops,benzalkoniumchloride,presservatives,glaucoma.560あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（104）患者とし，すでに抗緑内障点眼薬を使用している者，人工涙液以外の点眼を使用している者，コンタクトレンズを使用している者は対象から除外した．試験実施に先立ち，東京歯科大学市川総合病院倫理委員会，および両国眼科クリニック治験審査委員会において，試験の倫理的および科学的妥当性が審査され承認を得た．すべての被験者に対して試験開始前に試験の内容および予想される副作用などを十分に説明し理解を得たうえで，文書による同意を取得した．なお，本試験はヘルシンキ宣言に基づく原則に従い実施された．防腐剤として塩化ベンザルコニウム（BAC）を含む0.5％チモロール（チモプトールR，参天製薬，万有製薬）〔以下，BAC（＋）〕と防腐剤を含まない0.5％チモロール（チマバックR，日本点眼薬研究所，現在製造中止）〔以下，BAC（.）〕のいずれかを封筒法にて無作為に割り付け，検査は表1のスケジュールに従い行った．チマバックRはミリポアフィルターRつきの点眼であり，チモプトールRとは防腐剤の有無の点のみ異なり，他の添加物，pH，浸透圧などは同じである．眼圧測定は非接触型眼圧計を用いた．視野検査はGoldmann視野計，あるいはHumphrey視野計を用い，投与前と3カ月後の検査には同種器械を使用した．視野の評価は，Goldmann視野計においては暗点の出現あるいは拡大により判定し，Humphrey視野計ではMD（平均偏差）値の変化により判定した．生体染色は1％フルオレセイン2μlを結膜.に滴下し，角膜を上部，中央，下部の3カ所をそれぞれ0から3点と評価し，その合計をスコアとした（最低0点，最高9点）．涙液層破壊時間（tearbreak-uptime：BUT）は3回測った平均をとり，Schirmerテストは5％フルオレセインを1μl結膜.に滴下した5分後に麻酔なしで施行した．涙液クリアランステストはSchirmer試験後の試験紙のフルオレセイン濃度で判定し8），Schirmer値に涙液クリアランステストのlog値をかけた値tearfunctionindex9）も評価の対象とした．角膜知覚はCochetBonnet角膜知覚計にて角膜中央部を測定し，換算表にてg/mm2に換算し比較した．投与前のSchirmerテスト値が多い片眼を評価対象とし，3カ月の観察期間を終了した39名（男性17名，女性22名，平均年齢59.7±11.5）について解析を行った．内訳を表2に示す．結果は平均値（±標準偏差）で表した．統計学的検定は，眼圧，BUTのグループ間，グループ内の比較にはANOVA（analysisofvariance），フルオレセイン染色スコアについては群間比較にWilcoxon’sranksumtestを，群内比較にはWilcoxon’smatchedpairessingned-rankstestを用いた．Schirmerテスト，クリアランステスト，tearfunctionindex，角膜知覚の群間，群内比較はStudentt-testを用いた．II結果眼圧はBAC（＋）群では18.1±4.7mmHg（投与前），15.5±3.4mmHg（1カ月），15.3±2.9mmHg（2カ月），15.4±3.7mmHg（3カ月）と有意に低下し（p＜0.001，p＜0.01，p＜0.001），同様にBAC（.）群でも17.6±3.9mmHg（投与前），13.7±2.6mmHg（1カ月），14.6±2.8mmHg（2カ月），15.0±3.1mmHg（3カ月）と有意に低下した（p＜0.001，p＜0.001，p＜0.01）．両群間に差は認められなかった（図1）．投与前後で視力，C/D（陥凹乳頭）比，視野の変化はみら表1検査スケジュール開始前1カ月2カ月3カ月視力○○眼圧○○○○眼底検査○○視野検査○○Schirmerテスト○○涙液クリアランステスト○○フルオレセイン染色○○○○Tearbreak-uptime○○○○角膜知覚○○表2症例の内訳BAC（＋）（n＝19）BAC（.）（n＝20）平均年齢（標準偏差）62.9（9.5）56.7（12.7）性別（男性：女性）4：1513：7原疾患高眼圧症30正常眼圧緑内障1217開放隅角緑内障430123投与期間（カ月）眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊4035302520151050：BAC（＋）：BAC（－）図1治療前後の眼圧の変化両群とも治療開始前より眼圧は有意に低下した（＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.001）．両群間に差はみられなかった．（105）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011561れなかった．涙液検査（Schirmerテスト，クリアランステスト，tearfunctionindex），角膜知覚検査は投与3カ月後において両治療群間に差を認めず，また各治療群の治療前後での差も認めなかった（表3）．フルオレセインスコアはBAC（.）群では0.30±0.73（投与前），0.45±0.94（1カ月），0.21±0.42（2カ月），0.30±0.66（3カ月）と変化を認めなかった．BAC（＋）群では0.53±0.96（投与前），0.79±1.13（1カ月），0.95±0.91（2カ月），1.11±1.45（3カ月）と，やや増加傾向がみられたが有意差は認められなかった．また，両群間に有意差は認められなかった（図2）．投与3カ月後の時点でスコアが2以上，あるいは3以上の症例数を両群間で比較したが，差は認められなかった．BUTはBAC（.）群では6.4±3.8秒（投与前），7.4±4.1秒（1カ月），7.3±3.3秒（2カ月），8.7±3.0秒（3カ月）と延長がみられ，3カ月の時点で有意差を認めた（p＜0.01）．BAC（＋）群では，5.6±2.7秒（投与前），3.9±2.3秒（1カ月），3.8±2.1秒（2カ月），4.5±2.7秒（3カ月）と短縮傾向にあり，投与開始1，2カ月の時点で有意差を認めた（p＜0.01，p＜0.01）．治療群間においては，1，2，3カ月のそれぞれの時点で有意差を認めた（p＜0.01，p＜0.001，p＜0.001）（図3）．III考察前回の筆者らの報告7）では，投与3カ月後にBAC（＋）群において角膜のフルオレセインスコアがBAC（.）群より増加し，BUTは投与1カ月後より3カ月後までBAC（.）群がBAC（＋）群に比べ有意に延長していた．今回有意差はなかったが，BAC（＋）群で角膜上皮障害が出やすい傾向が同様にみられ，BUTはBAC（＋）群で短縮，BAC（.）群で延長という前回の報告と同じ結果となった．これまでbブロッカー点眼を使用すると，角膜知覚が低下することにより瞬目回数の減少と涙液分泌減少が生じ，その結果角膜上皮障害が起きると考えられてきた1,2,4）が，今回の報告では防腐剤の有無にかかわらず角膜知覚，涙液分泌量ともに投与前後で変化していなかった．角膜知覚に関してはいろいろな報告があるが，Weissmanらは綿花ではなく角膜知覚計を用いれば年齢が高いグループにおいてbブロッカー点眼使用後に知覚が低下すると報告している1）．彼らの報告では平均年齢49歳のグループで知覚低下がみられているが，今回の筆者らの報告は平均年齢が60歳近いが知覚低下はみられていない．Weissmanの報告は点眼10分後の調査であり，bブロッカー点眼による角膜知覚低下は一過性である可能性もある．涙液分泌に関しては，今回は点眼開始前に涙液分泌量がSchirmer値で平均10mm以上という涙液分泌が多いグループのため，点眼による涙液分泌減少がみられなかったとも考えられるが，涙液分泌が十分にあり点眼による減少が起きなくとも，また角膜知覚が低下しなくても，BACによりBUT短縮は起きるという結果になった．表3涙液検査，角膜知覚検査月BAC（＋）BAC（.）p値Schirmerテスト（mm/5分）013.7（11.2）14.9（12.2）0.76313.1（12.7）17.1（10.6）0.29涙液クリアランステスト（log2）05.1（1.7）5.0（1.5）0.8435.2（1.6）4.9（1.4）0.67Tearfunctionindex074.9（73.7）78.1（69.8）0.89375.5（81.2）89.0（66.9）0.58角膜知覚（g/mm2）00.48（0.15）0.59（0.57）0.4330.46（0.15）0.49（0.24）0.690123投与期間（カ月）涙液層破壊時間（秒）：BAC（＋）：BAC（－）151050＊＊＊♯♯♯♯♯図3治療前後のtearbreak.uptime（BUT）の変化BAC（＋）群では治療開始1，2カ月においてBUTの短縮がみられ，BAC（.）群では治療開始3カ月においてBUTの延長がみられた（＊：p＜0.01）．治療開始1，2，3カ月の時点で両群間に差を認めた（#：p＜0.01，##：p＜0.001）．01投与期間（カ月）フルオレセインスコア2332.521.510.50－0.5－1：BAC（＋）：BAC（－）図2治療前後のフルオレセインスコアの変化両群内での治療前後，両群間でのスコアに有意差は認められなかった．562あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（106）BACによる細胞障害は以前より知られ10），BUTの短縮，涙液層の不安定化，角膜上皮バリアの破壊はBACが界面活性剤として作用し，涙液層の脂質を変化させるためと考えられている3,5）．これらの変化は1回の点眼によっても起きると報告されている3,5）．BACによって生じたBUTの短縮は，BACを含まない点眼に変更しても戻りにくいという報告がある6）．今回は，3カ月という比較的短期間の投与であり，しかもチモロール単剤投与であったため，防腐剤の有無による差異が明確に出なかった可能性もある．実際の臨床でしばしばみられる，長期間にわたる点眼薬の使用時，点眼の多剤併用時，そしてもともと角膜上皮障害やドライアイがある症例には，点眼剤に含まれる防腐剤による悪影響に留意すべきと考えられる．今回もBAC（.）群でBUT延長がみられた．角膜上皮障害の有無によりBUTのデータに影響が出る可能性も考えたが関連は認められず，その原因は不明である．今回防腐剤を含まないチモロール点眼を使用しても眼表面への悪影響は認めなかった．投与期間が3カ月と短期間であるため，チモロール点眼剤そのものの角膜上皮や涙液層への悪影響はないと断定はできないが，今回の結果から，防腐剤含有のbブロッカー点眼使用中に角膜上皮障害を認めた場合には，防腐剤の影響も考えたほうがよいことが示唆された．文献1）WeissmanSS,AsbellPA：Effectsoftopicaltimolol（0.5％）andbetaxolol（0.5％）oncornealsensitivity.BrJOphthalmol74：409-412,19902）ShimazakiJ,HanadaK,YagiYetal：Changesinocularsurfacecausedbyantiglaucomatouseyedrops：prospective,randomisedstudyforthecomparisonof0.5％timololv0.12％unoprostone.BrJOphthalmol84：1250-1254,20003）IshibashiT,YokoiN,KinoshitaS：Comparisonoftheshort-termeffectsonthehumancornealsurfaceoftopicaltimololmaleatewithandwithoutbenzalkoniumchloride.JGlaucoma12：486-490,20034）HerrerasJM,PastorJC,CalongeMetal：Ocularsurfacealterationafterlong-termtreatmentwithanantiglaucomatousdrug.Ophthalmology99：1082-1088,19925）BaudouinC,deLunardoC：Shorttermcomparativestudyoftopical2％carteololwithandwithoutbenzalkoniumchlorideinhealthyvolunteers.BrJOphthalmol82：39-42,19986）KuppensEVMJ,deJongCA,StolwijkTRetal：Effectoftimololwithandwithoutpreservativeonthebasaltearturnoveringlaucoma.BrJOphthalmol79：339-342,19957）石岡みさき，島崎潤，八木幸子ほか：bブロッカー点眼と防腐剤が涙液・眼表面に及ぼす影響．臨眼58：1437-1440,20048）小野真史，坪田一男，吉野健一ほか：涙液のクリアランステスト．臨眼45：1143-1149,19919）XuKP,YagiY,TodaIetal：Tearfunctionindex：Anewmeasureofdryeye.ArchOphthalmol113：84-88,199510）BursteinNL：Cornealcytotoxiciyoftopicallyapplieddrugs,vehiclesandpreservatives.SurvOphthalmol25：15-30,1980＊＊＊

日本人正常眼圧緑内障眼に対するラタノプロストからトラボプロスト点眼液への切り替え試験による長期眼圧下降効果

admin — Sun, 30 May 2010 15:28:58 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（115）687《原著》あたらしい眼科27（5）：687.690，2010cはじめにプロスト系プロスタグランジン関連薬（以下，プロスト系薬剤）は現在眼圧下降治療薬のなかで最大の眼圧下降効果を有し，終日にわたる眼圧下降作用と眼圧変動幅抑制効果の点でも優れている．さらに，1回点眼であることと局所のみの副作用により，良いアドヒアランスが見込まれ，第一選択薬としての地位を確立している．すでに4種類のプロスト系薬剤が発売されているが，ラタノプロスト，トラボプロスト，ビマトプロストは海外での臨床データが蓄積し，最近のメタアナリシス解析でもほぼ同様な25.30％の眼圧下降効果を有することが判明している1）．日本で発売されて10年になるラタノプロストは，日本人正常眼圧緑内障（NTG）を対象〔別刷請求先〕相原一：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MakotoAihara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicine,7-3-1Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8655,JAPAN日本人正常眼圧緑内障眼に対するラタノプロストからトラボプロスト点眼液への切り替え試験による長期眼圧下降効果大谷伸一郎＊1湖.淳＊2鵜木一彦＊3竹内正光＊4宮田和典＊1相原一＊5＊1宮田眼科病院＊2湖崎眼科＊3うのき眼科＊4竹内眼科医院＊5東京大学大学院医学系外科学専攻感覚運動機能医学講座眼科学IntraocularPressure-ReductionEffectofSwitchingfromLatanoprosttoTravoprostinJapaneseNormal-TensionGlaucomaPatientsShin-ichiroOtani1）,JunKozaki2）,KazuhikoUnoki3）,MasamitsuTakeuchi4）,KazunoriMiyata1）andMakotoAihara5）1）MiyataEyeHospital,2）KozakiEyeClinic,3）UnokiEyeClinic,4）TakeuchiEyeClinic,5）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoGraduateSchoolofMedicine日本人正常眼圧緑内障（NTG）眼におけるトラボプロスト0.004％（トラバタンズR）点眼による眼圧下降効果をラタノプロスト0.005％（キサラタンR）点眼液からの前向き切り替え試験で検討した．4施設において日本人NTG眼57例57眼をエントリーし前向きに眼圧，視力，充血，角膜上皮障害を，切り替え後1，3カ月後に評価し，エントリー時と比較検討した．3カ月間持続点眼できた38例のエントリー時，1，3カ月の眼圧はそれぞれ13.4±2.3，12.8±2.0，12.7±1.8mmHg（平均±標準偏差）であり有意な眼圧下降効果が得られた（paired-ttest，p＜0.05）．視力，充血には変化がなかったが，角膜上皮障害は1カ月で著明に改善し，その後3カ月間悪化しなかった．トラボプロスト点眼液は，日本人正常眼圧緑内障眼に対してラタノプロストと同様な眼圧下降効果が期待でき，また角膜上皮障害を惹起しにくいことが示された．Theintraocularpressure（IOP）-loweringeffectoftravoprost0.004％inJapanesenormal-tensionglaucoma（NTG）patientswasprospectivelyassessedbyreplacinglatanoprost0.005％withtravoprostat4eyecenters.Inthe57NTGpatientsenrolled,IOP,visualacuity,hyperemiaandocularsurfacedamagewereevaluatedat1and3months.In38patientsthatcompletedtheprotocol,IOPatentry,1and3monthswas13.4±2.3mmHg,12.8±2.0mmHgand12.7±1.8mmHg,respectively.IOPat1and3monthswassignificantlyreducedcomparedtothevalueatentry（p＜0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinvisualacuityorhyperemiaamongthe3timepoints,whereascornealepitheliopathywassignificantlyimprovedat1monthandwasnotworsenedat3months.TravoprosthasanIOP-loweringeffectsimilartothatoflatanoprostinJapaneseNTGpatients,andhaslessdetrimentaleffectonthecornealsurfacethandoeslatanoprost.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：687.690,2010〕Keywords：緑内障，眼圧，ラタノプロスト，トラボプロスト，塩化ベンザルコニウム．glaucoma,intraocularpressure,latanoprost,travoprost,benzalkoniumchloride.688あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（116）とした研究においても，約10.20％の眼圧下降効果を示し，さらにベースライン眼圧が15mmHg以下の場合でも1mmHg以上の有意な眼圧下降効果が得られており2.5），特に低眼圧で眼圧下降効果が得られにくい患者には，確実な眼圧下降効果を示しアドヒアランスを向上させるために重要な薬物である．しかし，ラタノプロスト，トラボプロスト，ビマトプロストは15mmHg以上の緑内障患者を対象に治験が行われており，純粋にNTGを対象とした治験や報告はない．一方，国内開発のタフルプロストは臨床開発治験において原発開放隅角緑内障（OAG）を対象にラタノプロストに対して非劣勢の眼圧下降効果を示し，またNTG眼を対象に4週間で.4mmHgの有意な眼圧下降を有していることが第三相試験で判明している（タフルプロストインタビューフォーム）．しかし，NTGを対象にラタノプロストと比較した報告はなく，長期使用における眼圧下降効果も不明である．プロスト系関連薬トラボプロストのトラバタンズR0.004％点眼液は，防腐剤として塩化ベンザルコニウム（benzalkoniumchloride：BAC）を含有せず，SofZiaRというZn（亜鉛）を用いたイオン緩衝系システムを導入している．日本でのトラボプロスト点眼液導入に際し，臨床治験では，BAC含有0.004％トラボプロスト（トラバタンR）を用いたNTGを含むOAGを対象にしていたため，SofZiaR含有0.004％トラボプロスト（トラバタンズR）の日本人NTGにおける眼圧下降効果の報告はない．BACは界面活性剤であるため，細胞膜の透過性を亢進させ細胞を破壊することによる抗菌作用をもつ一方，薬剤透過性を亢進する可能性があるため，BACの有無は薬効に影響することが懸念される．そこで，日本人NTG患者におけるキサラタンRからの切り替えによる眼圧下降効果を多施設で前向きに3カ月にわたり検討した．I対象および方法1.対象参加4施設（宮田眼科病院，うのき眼科，湖崎眼科，竹内眼科医院）に2008年1月から2月にかけて通院中の患者のうち，すでにNTGと診断された患者で，3カ月以上ラタノプロスト（キサラタンR）点眼液を単剤投与されている57例57眼を対象にした．評価対象眼は両眼NTGの場合は眼圧が高いほうもしくは同じ場合は右眼とした．なお，本研究はヘルシンキ宣言の趣旨に則し，共同設置の倫理委員会の承認を経て，患者からの同意を得たうえで実施された．2.方法エントリー時にラタノプロスト点眼液をトラボプロスト点眼液に切り替え，変更前および変更後1および3カ月の午前もしくは午後の同一時間帯に受診後，視力を測定，結膜充血の観察，さらにフルオレセイン染色による角膜病変をコバルトブルーフィルターもしくはブルーフリーフィルターを用いて細隙灯顕微鏡で観察，眼圧をGoldmann圧平眼圧計にて測定した．主要評価項目は眼圧であり，変更前エントリー時の眼圧測定値と，変更後1および3カ月の測定値とをpairedt-testにて比較した．副次的評価項目である角膜病変は点状表層角膜症（SPK）をAD分類6）を用いて評価し，結膜充血は4施設共通の標準写真を用いて，正常範囲，軽度，中等度，重度の4段階に分類した．II結果試験期間中の1カ月以内に14例脱落があった．内訳は，充血6例，眼圧上昇2例（16から17mmHg，16から19mmHg），他は表1のとおりであり，少なくとも主剤に関係ある重大な副作用は認められなかった．さらに3カ月までに5例の脱落があり，その内訳は，理由不明の中止例が3例，来院しなかった2例であった．最終的に38例38眼（エントリー中67.2％）が3カ月間持続点眼可能であった．38例は男性8例，女性30例，平均年齢68.2±10.7歳（34.82歳）であった．エントリー時，変更後1，3カ月の視力は，logMAR視力で0.89，0.86，0.84と有意差がなかった．眼圧は図1のとおり，エントリー時13.4±2.3mmHgに対し，変更後1カ月で12.8±2.0mmHg，3カ月で12.7±1.8mmHgと有意に切り替え眼圧（mmHg）20151050＊p＝0.02＊p＝0.03エントリー時（ラタノプロスト）トラボプロスト変更1カ月後継続期間（月）トラボプロスト変更3カ月後13.4±2.312.8±2.012.7±1.8図1ラタノプロストからトラボプロストへの切り替えによる眼圧の推移n＝38,paired-ttest,p＝0.01（1カ月），p＝0.03（3カ月）．表13カ月経過観察中の脱落理由1カ月以内脱落理由充血異物感不快感頭痛，めまい眼圧上昇眼圧変化がないため6例131213カ月以内脱落理由原因不明通院せず32（117）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010689下降した（paired-ttest,p＝0.02,0.03）．SPKのAD分類の変化を表2に示す．エントリー時にSPKを認めた症例は38例中18例（47.4％）であった．A1D1が13例（34.2％），A1D2が1例（2.6％），A2D1が3例（7.9％），A2D2が1例（2.6％）であったが，変更後1，3カ月でA1D1が2例（5.3％）ずつと著明に改善した（c2検定，p＜0.01）．結膜充血はエントリー時に軽度充血が5例，変更後1カ月で8例，3カ月で0例であった．III考按今回の検討は，同系統のプロスト系薬剤であるラタノプロストからトラボプロストへの切り替えによる日本人NTG眼に対する長期眼圧下降効果であるが，BAC含有ラタノプロストから，BAC非含有トラボプロストに切り替えたことにより，BACによるオキュラーサーフェスへの影響と主剤のプロスト系の効果とがともに影響した結果であり，単純に主剤の効果を比較検討したものではない．過去のBAC含有点眼液トラボプロストとラタノプロストの緑内障および高眼圧症患者を対象にした眼圧下降効果を比較したメタアナリシスの報告7）では，ともに点眼後のトラフ値，ピーク値でラタノプロストが28％，31％，トラボプロストが29％，31％と同様な眼圧下降を呈することがわかっている．ただし，これらのメタアナリシスの解析に用いられた報告はトラボプロストについてはBAC含有点眼液であり，最近わが国で発売されたBAC非含有，SofZiaR含有点眼液での報告ではない．筆者らはすでに，BAC非含有トラボプロスト0.004％点眼液（トラバタンズR0.004％点眼液）の日本人健常眼に対する単回点眼による眼圧下降効果を，前日同時刻と比較することにより日内変動の影響を抑えた評価方法により評価した．その結果，BAC非含有トラボプロスト点眼は，正常眼に点眼後12時間で3.5mmHg（26.9％）の眼圧下降を呈した8）．したがって，防腐剤が代わりBAC非含有となっても，眼圧下降には影響しないと考えられた．さらに，海外欧米人におけるOAGおよび高眼圧症（OH）を対象とした，BAC含有および非含有トラボプロスト点眼による眼圧下降効果には差がないことが報告されており9），日本人緑内障患者においてもBACの有無にかかわらず，トラバタンズR0.004％による眼圧下降効果が期待できると考え，今回日本人NTG対象にBAC含有キサラタンR単独投与症例に対して切り替え試験により前向き研究を行った．海外のラタノプロストからトラボプロスト（ともにBAC含有）切り替え試験では，眼圧はより下降もしくは同等であったと報告されている10.12）．今回は日本人NTGを対象として3カ月でキサラタンRと比較し，約1mmHgの眼圧下降効果が有意に得られたことは，海外のNTGを含む早期緑内障を対象にした大規模試験であるEarlyManifestTrialでも示されているように1mmHgの眼圧下降は進行のリスクを約10％軽減させる13）ということからも，十分意義あるものと考える．今回のスタディではNTGと診断された症例ですでに3カ月ラタノプロストを投与された症例を対象にしたが，ベースライン眼圧の測定が必ずしも同一施設でなされていないため，純粋にNTGに対する眼圧下降効果を測定できていないが，ラタノプロストと同等以上の効果を有する結果となり，過去の切り替え試験での有効症例の存在に関する報告10）も合わせて考えれば，NTGを対象にしてもある種類のプロスト系薬剤に低反応性であれば切り替える意義は十分あることを裏付けている．ただし，今回はラタノプロスト点眼時の眼圧をエントリー時1回で評価している点が眼圧下降評価研究計画上の問題である．結果として切り替えにより有意差が得られたものの，この点を考慮して少なくともラタノプロストからトラボプロストへの切り替え試験により同等な結果，眼圧下降効果を有すると結論づけた．また，ベースライン眼圧が不明であるため，本対象症例のなかでラタノプロストに対する反応性とトラボプロストに対する反応性の相関を比較できなかった．今後は無治療NTGを対象に無作為平行群間比較試験かつ薬剤のクロスオーバーを行って，個々の症例でのプロスト系薬剤への反応性の相違を検討すべきであると考える．今回眼圧が切り替えにより平均で有意に下降した理由は，主剤自体の特徴と対象眼の感受性の問題が第一にあると考えられる．トラボプロストはラタノプロストに比べ，末端フェニル基にフッ素が付き化学構造を安定化させることにより効果を持続させている可能性があり，他のプロスト系薬剤と比べ細胞内シグナルのイノシトール代謝物を最大限惹起できること14）や，最終点眼後の眼圧下降持続効果が高いこと15）が報告されている．また，作用点であるFP受容体の遺伝的多型や発現分布なども薬理効果の相違につながると考えられるが確証は得られておらず，今後の課題である．第二の理由として，切り替えによるアドヒアランスの改善が考えられる．今回は初回エントリー57症例中1カ月で14例，3カ月で5例の症例が脱落した（表1）．脱落理由に眼圧下降不良が2例あるが1回の測定による軽微な変化であり持続的変化であるかは判定していない．切り替え試験も含め眼圧下降作用を確表2AD分類によるSPKの推移A0A1A2A3D020→36→36D113→2→23→0→00D21→0→001→0→0D3000数字はエントリー時→1カ月後→3カ月後の症例数を示す．690あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（118）認する研究では，脱落例が生じることは否めず，脱落例に眼圧上昇例が多く含まれていれば結果に影響するが，今回19例の脱落中，眼圧下降不良という理由であった例はわずか2例であり，16から17mmHg，16から19mmHgへ上昇した例であった．残り17例は眼圧上昇以外の理由であり表1に示したとおりで，眼圧も変化がなかったか下降した例であるため，これら脱落例を含めても少なくとも今回の切り替え試験により眼圧が悪化したことにはならないと考える．むしろ主剤そのものに対して眼圧下降反応が低いというよりも，表1にあるような，持続的に起こる充血やしみるといった製剤の特徴により，脱落することが多いことがわかる．たとえば充血を理由にした脱落は6例（10％）存在する．また，不快感や異物感に関連するオキュラーサーフェスへの影響も重要なアドヒアランス良否に関わる因子である．今回3カ月継続可能であった38例の角膜障害は1カ月後著明に改善し，さらに3カ月までその改善効果が持続した．これは，すでに筆者らが報告したOAG，OH患者114例を対象にラタノプロストからトラボプロストに切り替えた試験と同様，有意な角膜上皮障害改善を示す結果であった16）．したがってBAC非含有製剤であるトラバタンズRはオキュラーサーフェスへの影響が少ないことが示唆された．このような主剤の効果以外のアドヒアランスの影響を考えると，今回3カ月持続点眼可能であった症例は，実はアドヒアランスが不良であったが，トラバタンズRへの切り替えにより角膜障害が改善して，点眼アドヒアランスが良好となり，眼圧がより下降した可能性がある．患者によって副作用はかなり異なるが，少なくとも個々の患者にとってアドヒアランスが良い点眼，すなわち副作用が少なく，差し心地が良い点眼は，主剤の眼圧下降効果以上に重要な因子であると考える．緑内障患者は点眼薬を長期にわたり多剤併用することが多く，点眼液の主剤のみならず防腐剤を含めた基剤も複雑に影響して眼表面への副作用を惹起しやすい状況にあり，点眼に対するアドヒアランスが眼圧下降効果に大きく影響すると考えられる．したがって，眼圧のみにとらわれず，患者の生活環境や性格と眼表面への副作用，点眼時の印象も加味して治療効果を評価する姿勢が重要である．その点でトラバタンズR点眼液のように主剤としてNTGを対象にしても十分な眼圧下降効果が得られ，かつ防腐剤を改良したオキュラーサーフェスに優しい点眼液は，今後の点眼治療薬としての理想的な方向性を示している．今回は3カ月間の経過を追った研究であるが緑内障の長期管理は年単位であり，今後はさらに1年以上の長期点眼による影響を再評価する必要がある．文献1）AptelF,CucheratM,DenisP：Efficacyandtolerabilityofprostaglandinanalogs：ameta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JGlaucoma17：667-673,20082）岩田慎子，遠藤要子，斉藤秀典ほか：正常眼圧緑内障に対するラタノプロストの眼圧下降効果．あたらしい眼科20：709-711,20033）木村英也，野崎実穂，小椋祐一郎ほか：未治療緑内障眼におけるラタノプロスト単剤投与による眼圧下降効果．臨眼57：700-704,20034）椿井尚子，安藤彰，福井智恵子ほか：投与前眼圧16mmHg以上と15mmHg以下の正常眼圧緑内障に対するラタノプロストの眼圧下降効果の比較．あたらしい眼科20：813-815,20035）緒方博子，庄司信行，清水公也ほか：正常眼圧緑内障におけるラタノプロスト単剤変更1年後の眼圧，視野，視神経乳頭形状の検討．臨眼59：943-947,20056）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrelationwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,20037）vanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal：Intraocularpressure-loweringeffectsofallcommonlyusedglaucomadrugs：ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Ophthalmology112：1177-1185,20058）大島博美，新卓也，相原一ほか：日本人健常眼に対する塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト無作為単盲検単回点眼試験による眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科26：966-968,20099）LewisRA,KatzGJ,WeissMJetal：Travoprost0.004％withandwithoutbenzalkoniumchloride：acomparisonofsafetyandefficacy.JGlaucoma16：98-103,200710）KabackM,GeanonJ,KatzGetal：Ocularhypotensiveefficacyoftravoprostinpatientsunsuccessfullytreatedwithlatanoprost.CurrMedResOpin20：1341-1345,200411）NetlandPA,LandryT,SullivanEKetal：Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132：472-484,200112）ParrishRK,PalmbergP,SheuWP：Acomparisonoflatanoprost,bimatoprost,andtravoprostinpatientswithelevatedintraocularpressure：a12-week,randomized,masked-evaluatormulticenterstudy.AmJOphthalmol135：688-703,200313）LeskeMC,HeijlA,HusseinMetal：Factorsforglaucomaprogressionandtheeffectoftreatment：theearlymanifestglaucomatrial.ArchOphthalmol121：48-56,200314）SharifNA,KellyCR,CriderJY：Humantrabecularmeshworkcellresponsesinducedbybimatoprost,travoprost,unoprostone,andotherFPprostaglandinreceptoragonistanalogues.InvestOphthalmolVisSci44：715-721,200315）SitAJ,WeinrebRN,CrowstonJGetal：Sustainedeffectoftravoprostondiurnalandnocturnalintraocularpressure.AmJOphthalmol141：1131-1133,200616）湖.淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績─眼表面への影響─．あたらしい眼科26：101-104,200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