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LASIK 術後長期経過し外傷性フラップ偏位を認めた1 例

admin — Fri, 30 Jan 2026 15:18:22 +0000

《原著》あたらしい眼科43（1）：93.98，2026cLASIK術後長期経過し外傷性フラップ偏位を認めた1例下河邉有利恵門田遊佐々木研輔佛坂扶美吉田茂生久留米大学医学部眼科学講座CLate-OnsetTraumaticFlapDislocationafterLaserInSituKeratomileusisYurieShimokobe,YuMonden,KensukeSasaki,HumiHotokezakaandShigeoYoshidaCDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicineC目的：Laserinsitukeratomileusis（LASIK）の術後合併症の一つとして，角膜フラップ偏位をきたすことがある．LASIK術後長期経過し，頭部外傷時に角膜フラップ偏位を生じたC1例を経験したので報告する．症例：59歳，男性．10年前に久留米大学病院にて両眼CLASIKを施行．鍬で右前額部を打撲，右眼視力低下をきたしC2日後近医を受診し，当院に紹介となった．受診時に右眼視力C0.5（0.8），角膜フラップの偏位と皺襞を認め，翌日角膜フラップ下洗浄と整復術を施行した．10-0ナイロン糸にて皺襞が進展するまで単結節縫合を行い，全周C12針にて整復した．術後早期に段階的に抜糸を行い，術後C3カ月で右眼視力C1.5（n.c.）に改善した．結論：LASIK後長期経過していても，外傷によるフラップ偏位は生じることがあり，注意を要すると考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCtraumaticC.apCdislocationClongCafterClaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）sur-gery.CCase：AC59-year-oldCmanCwhoCunderwentCLASIKCsurgeryC10CyearsCagoCpresentedCwithCdecreasedCvisionCafterbeinghitwithahoeinhisrightforehead.Thevisualacuity（VA）inhisrighteyewas0.5（0.8）C,andcorneal.apCdislocationCandCfoldCwereCobserved.CTheC.apCwasCsurgicallyCrepositionedCwithC12CinterruptedC10-0CnylonCsuturesandstretched.Thestitcheswereremovedgraduallyearlyaftersurgery,andtheVAimprovedto1.5（n.c.）C3monthsafterthesurgery.Conclusion：EvenlongafterLASIKsurgery,.apdislocationmayoccurduetotrau-ma,butgoodVAcanbyachievedwithsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（1）：93.98,2026〕Keywords：レーシック，外傷，フラップ偏位，フラップ皺襞，フラップ整復術．LASIK,trauma,.apdislocation,.apfold,repositioningofthe.ap.CはじめにLaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）は角膜屈折矯正手術の一つで，疼痛が少なく外来手術で施行可能であり，術後の裸眼視力が比較的早期に回復することから広く施行されている．LASIK術後合併症としては角膜上皮迷入（epithelialingrowth），層間角膜炎（di.useClamellarkeratitis：DLK），感染，角膜拡張症などがあげられ，角膜フラップ偏位もその一つであるが頻度は少ない1）．角膜フラップ偏位はCLASIK手術後C24時間以内が多く，目をこする，目を圧迫するなどによって起こるといわれ，長期経過した例では外傷によるものが報告されている2.9）．角膜フラップ偏位により起こる所見には，角膜フラップ皺襞（fold），微細な皺襞（wrinckle），微細線条（microstriae）があり，合併症としてDLK，epithe-lialingrowth，感染があげられる．今回，LASIK術後長期経過した例で頭部外傷時に角膜フラップ偏位を生じたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：59歳，男性．主訴：右眼視力低下．現病歴：X年，両眼近視性乱視に対して久留米大学病院（以下，当院）にて両眼のCLASIK手術を受けた．マイクロケラトームはCMoria社のCM2，エキシマレーザーはアルコン社のCLADARVisionC4000を使用し，手術は問題なく終了し，その後定期的に当院へ通院していた．X＋10年，農作業中に鍬が右前額部に強く当たり，右眼の視力低下を訴え受傷C2〔別刷請求先〕門田遊：〒830-0011福岡県久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YuMonden,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANC図1右眼受傷直後の前眼部写真と角膜形状解析a：散瞳後に撮影した徹照法による前眼部写真，角膜フラップに縦走するCfoldを認めた（.）．b：フルオレセイン染色による前眼部写真，フラップ縁にはフルオレセインが貯留している（.）．c：前眼部OCT・SS-1000AxialPower（Ketatometric）．角膜不正乱視を認めた．日後に近医眼科を受診，角膜フラップ異常を認めたため当院へ紹介となった．既往歴：X年両眼正常眼圧緑内障．X年（LASIK術前）視力：右眼C0.05（1.5C×sph.8.5D（cylC.0.75DAx180°），左眼0.06（1.5C×sph.7.0D（cyl.0.75Ax10°）．CX＋9年時視力：右眼C0.9（1.5C×sph＋1.0D），左眼C0.9（1.5C×sph＋1.0D）CX＋10年時（受傷直後）所見：視力は右眼C0.5（0.8C×sph＋0.75D），左眼C1.2（2.0C×sph＋1.0D），眼圧は右眼C7mmHg，左眼C8CmmHgであった．右眼は角膜フラップがやや耳側へ偏位し，角膜フラップに縦走するCfoldを認めた（図1a）．また，フルオレセイン染色では，フラップ縁にフルオレセインが貯留していた（図1b）．前眼部COCTCSS-1000CAxialCPower（Ketatometric）にて，角膜の不正乱視を認めた（図1c）．以上より，頭部鈍的外傷によりCLASIKフラップの偏位が生じたものと判断し，同日入院，翌日緊急手術を施行した．手術法：手術は局所麻酔下で行った．ライトガイドでフラップの偏位，foldを確認し，フラップ縁にマーキングを施行．フラップ縁の角膜上皮をマイクロスパーテルにて.離し，フラップ下に眼内灌流液を注入してフラップの洗浄を十分に行い，整復を試みた．徐々にフラップの伸展は得られたが，フラップ皺襞が残存するために皺襞が伸展する方向に10-0ナイロン糸で縫合し，最終的にC12針角膜縫合を行った．手術所要時間はC1時間であり，手術は問題なく終了した．経過：手術翌日よりレボフロキサシン点眼液C1.5％C1日C4回，ベタメタゾン点眼液C0.1％C1日C4回，トロピカミド・フェニレフリン点眼液C1日C1回点眼を開始した．また，広範囲に角膜びらんを認めたため，久留米大学倫理委員会の承認を得てC20％自己血清点眼液C1日C4回点眼を開始し，治療用ソフトコンタクトレンズ（contactlens：CL）を装用した．術翌日は角膜形状解析にて直乱視を強く認めたが，皺襞は認めなかった（図2a,b）．術後C6日，角膜上皮が再生され半抜糸を施行した．半抜糸翌日の角膜形状解析では倒乱視を認め（図2c,d），右眼視力はC0.4（n.c.）であった．術後C8日に全抜糸し，術後C13日の角膜形状解析で角膜乱視はほぼ消失し（図2e,f），右眼視力はC1.2（n.c.）であった．自己血清点眼およびトロピカミド・フェニレフリン点眼は術後C14日で中止し，同日退院となった．退院後にレボフロキサシン点眼，ベタメタゾン点眼は漸減し術後C2カ月で中止とした．術後C3カ月，右眼視力はC1.5（n.c.）．フラップ縁，角膜縫合部にやや角膜混濁を認めたが，フラップは整復されていた．鼻側はややフルオレセインの貯留を認めたが，foldは認めなかった（図3a,b）．角膜形状解析では角膜乱視の改善を認めた（図3c）．術後C2年，右眼視力はC1.2（n.c.）．フラップ縁，角膜縫合部の角膜混濁は軽減し，epithelialingrowthも認めなかった．鼻側はわずかにフルオレセインの貯留を認めた（図3c,d）．角膜形状解析では角膜乱視の改善を認めた（図3e）．CII考按わが国では，2000年に厚生省（現厚生労働省）からエキシマレーザーが承認されて以来，LASIKは多いときには年間約C45万件が施行された．LASIK手術施行から長期間が経過するにつれて，さまざまな長期合併症が報告されるようになったが，欧米に比較して日本ではCLASIK手術施行数が少ないこともあり，国内での報告は少ないのが現状である．今回筆者らは，LASIK手術からC10年が経過し頭部外傷によるフラップ偏位をきたしたC1例を経験した．Schmackらは，LASIKフラップの周辺部の創部は正常な角膜実質のC28.1％の接着力であり，フラップ中央はそのC1/10のC2.4％であると報告しており10），Khourirらが「the.apneverheals」と図2右眼フラップ整復後の前眼部写真と角膜形状解析a：術翌日の前眼部写真．フラップの皺襞は伸展していた．Cb：術翌日の前眼部COCT〔SS-1000CAxialPower（Ketatometric），以下同様〕．直乱視を認めた．c：術後C7日の前眼部写真．半抜糸翌日フラップの皺襞は認めなかった．Cd：術後C7日の前眼部COCT．倒乱視を認めた．Ce：術後C13日の前眼部写真，全抜糸後C5日．Cf：術後C13日の前眼部OCT．倒乱視はほぼ消失している．表現しているように3），長期経過しても外傷によるフラップを要した症例の報告を表1にまとめた2.9）．最長C24年が報偏位は起こりうると考えられる．2010年以降にCLASIK術告されており，さらに年数の長い報告も今後されていくと考後C10年以上が経過し，外傷によりフラップ偏位をきたし，えられる．受傷機転は，Shihらの交通事故で詳細不明な症fold，wrinckleやCmicrostriaeなどの異常を生じ，外科治療例を除き，全例で眼部に直接受傷していた（表1）．本症例で図3右眼術後3カ月と2年の前眼部写真と角膜形状解析a,b：スクレラルスキャッタリング法による前眼部写真．Ca：術後C3カ月．角膜縫合部にやや角膜混濁を認めるが，フラップは整復されている．b：術後C2年：角膜縫合部の角膜混濁は軽減し，epithelialingrowthも認めなかった．Cc,d：フルオレセイン染色による前眼部写真．Cc：術後C3カ月．鼻側はややフルオレセインの貯留を認めた．d：術後C2年．鼻側はわずかにフルオレセインの貯留を認めた．Ce,f：前眼部COCT・SS-1000AxialPower（Ketatometric）．e：術後C3カ月：角膜不正乱視の改善を認める．Cf：術後C2年：角膜不正乱視の改善を認める．は，本人は鍬で右前額部を受傷し，右眼は受傷していないとから，本症例は前額部の衝撃が強く，その痛みで右眼にも鍬訴えており，診察上も外眼部や前眼部には明らかな外傷は認の一部が当たっていたことに気づいてない可能性が考えられめられなかった．しかし，フラップ偏位をきたしていることた．フラップ偏位による角膜フラップのCfoldやCwrinckle，表1LASIK術後10年以上経過し外傷でフラップの異常により外科治療を要した症例の報告著者報告年（年）年齢（歳）性別LASIKから受傷までの期間受傷機転受傷から整復までの期間おもな所見整復方法整復前視力整復後視力CHolt2）C2012C59女14年尖っていない木片5週Cfold,macrostriae,ingrowth洗浄，SCLC0.71.0（C1.2）CKhoueir3）C2013C35男10年棒5時間フラップ反転洗浄，SCLC0.01C0.8CTaneri4）C2019C49男10年紙飛行機1日Cfold洗浄，SCLC0.32C1.0CTing5）2例C2019C58男14年U字型の金属5週Cfold,ingrowth洗浄0.02（C0.025）C1.0C67男10年小枝4カ月Cfold,ingrowth洗浄C0.40.8（C1.0）CChamg6）C2020C42男10年小枝6日感染による浸潤，Cingrowth洗浄，SCLC0.2C1.0CShih7）5例C2021C34女11年交通事故42時間個別の記載なし洗浄，縫合，CSCL0.77（logMAR）0.30（logMAR）C38女10年指3時間個別の記載なし洗浄，縫合，CSCL0.30（logMAR）0.00（logMAR）C43女10年ペン5時間個別の記載なし洗浄，縫合，CSCL0.77（logMAR）0.05（logMAR）C43女10年下敷き8時間個別の記載なし洗浄，SCL0.70（logMAR）0.00（logMAR）C35男10年机の角4時間個別の記載なし洗浄，縫合，CSCL0.15（logMAR）0.05（logMAR）CCarranza-Casas8）C2022C59男16年犬にひっかかれた3時間Cfold洗浄，SCL指数弁C0.8CZhang9）C2024C59男24年トウモロコシの茎6カ月Cwrinklestriarions,ingrowth層間掻爬，洗浄，SCLC0.5C0.5当院C2025C59男10年鍬（右前額部）3日後Cfold洗浄，縫合，CSCL0.5（C0.8）1.5（nc）microstriaeは瞳孔領にかかると不正乱視を引き起こし視力低下の原因となりうるため，foldやCwrinckle，microstriaeを整復する必要がある．角膜縫合を行った症例は当院を含め5例であった（表1）．フラップ下洗浄のみでフラップの伸展が得られない場合，角膜縫合を追加し整復することでCfoldの伸展が得られると考えられる．本症例においては，foldが消失するまで角膜縫合を追加したこと，さらに可能な限り早期に段階的に抜糸することで縫合糸による角膜乱視が軽減し，視力が改善したと考えられた．本症例と同様（表1とは別）に，過去にCLASIK後C7年でフラップ偏位を生じた例にフラップ縫合をC9針行い，術後早期に段階的に抜糸が行われ，視力C1.0を得た報告もあった11）．本症例ではCepithelialingrowthは認められなかった．フラップ偏位に伴うCepithe-lialingrowthの場合，フラップが偏位したことにより角膜上皮細胞がフラップ縁から迷入することで発症するため，受傷からフラップ整復までの時間が長い場合に起こりやすい傾向にあると考えられる．Fernandez-Barrientosらは，受傷から整復までの時間が長いほどCepithelialCingrowthになりやすいと報告している1）．EpithelialCingrowthがフラップ辺縁のみで進行が止まっている場合は慎重な経過観察でよいが，Cepithelialingrowthが瞳孔領にかかった場合や角膜融解に至った場合には視機能に大きな影響が出るため，フラップ下洗浄やデブリードマンなどの手術介入が必要となる．本症例では受傷からフラップ整復までC3日と比較的早期に整復できたこと，術中にフラップ内を十分洗浄したことでCepithelialingrowthを防ぐことができた可能性がある．また，フラップ整復後にはCepithelialCingrowthやCDLKなどの合併症を防ぐため，フラップ側とベッド側の接着を良好にしておく必要があると考える．角膜間の接着を良好にする方法として，フラップ整復術の際に眼内灌流液を蒸留水でC2倍希釈し意図的に角膜フラップに浮腫を起こす報告もあった12）．本症例では角膜縫合と治療用CCL装用により角膜の接着が良好となり，術後にCepithelialCingrowthやCDLKなどの発症がなかったと考えられた．CIII結論今回CLASIK術後C10年という長期経過後，外傷によりフラップ偏位が生じた症例を経験した．LASIK術後長期経過していても，外傷によるフラップ偏位は生じることがあり，注意が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Fernandez-BarrientosCY,COrtega-UsobiagaCJ,CBeltran-SanzCJCetal：E.cacyCandCsafetyCofCsurgicallyCmanagedClatetraumaticLASIK.apdisplacementsinastudyof66cases.JRefractSurgC38：270-276,C20222）HoltCDG,CSikderCS,CMi.inMD：SurgicalCmanagementCofCtraumaticCLASIKC.apCdislocationCwithCmacrostriaeCandCepithelialCingrowthC14CyearsCpostoperatively.CJCCataractCRefractSurgC38：357-361,C20123）KhoueirZ,HaddadNM,SaadAetal：Traumatic.apdis-locationC10CyearsCafterCLASIK.CcaseCreportCandCliteratureCreview.JFrOphtalmolC36：82-86,C20134）TaneriS,RostA,KieslerSetal：Traumatic.apdisloca-tionbypaperairplane10yearsafterLASIK.AmJOph-thalmolCaseRepC15：100514,C20195）TingCDSJ,CDanjouxJP：Late-onsetCtraumaticCdislocationCoflaserinsitukeratomileusiscorneal.aps：acaseserieswithCmanyCclinicalClessons.CIntCOphthalmolC39：1397C-1403,C20196）ChangCYC,CLeeYC：TraumaticClaserCinCsituCkeratomileu-sis.apdislocationwithepithelialingrowth,propionibacte-riumacnesinfection,anddi.uselamellarkeratitis：acasereport.Medicine（Baltimore）C99：e19257,C20207）ShihCLY,CPengCKL,CChenJL：TraumaticCdisplacementCofClaserCinCsituCkeratomileusis.aps：anCintegratedCclinicalCcasepresentation.BMCOphthalmolC21：177,C20218）Carranza-CasasCM,CAnaya-BarraganCF,CCedilloCGCetal：CManagementCofClateCtraumaticCLASIKC.apCdislocationCrelatedCtoCdogCscratchC16CyearsCpostoperatively.CAmJOphthalmolCaseRepC25：101270,C20229）ZhangX,WangH,GaoXetal：Late-onsettraumaticcor-neal.apdislocationandsecondaryepithelialingrowth24yearsCafterCLASIK.CAmCJCOphthalmolCCaseCRepC36：C102180,C202410）CSchmackCI,CDawsonCDG,CMcCareyBE：CohesiveCtensileCstrengthCofChumanCLASIKCwoundsCwithChistologic,Cultra-structural,CandCclinicalCcorrelations.CJCRefractCSurgC21：C433-445,C200511）MoshirfarCM,CAndersonCE,CTaylorCNCetal：ManagementCofCaCtraumaticC.apCdislocationCsevenCyearsCafterCLASIK.CCaseRepOphthalmolMedC2011：514780,C201112）UrseaCR,CFengMT：TraumaticC.apCstriaeC6CyearsCafterLASIK：casereportandliteraturereview.JRefractSurgC26：899-905,C2010＊＊＊

角膜内皮移植と全層角膜移植の術後外傷性創離開に関する検討

admin — Fri, 30 Dec 2022 15:20:31 +0000

《原著》あたらしい眼科37（12）：1655.1660，2020c角膜内皮移植と全層角膜移植の術後外傷性創離開に関する検討奥拓明＊1,2脇舛耕一＊1福岡秀記＊2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2,3横井則彦＊2外園千恵＊2木下茂＊1,4＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3国立長寿医療研究センター＊4京都府立医科大学感覚器未来医療学CAnalysisofTraumaticWoundDehiscenceAfterDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyandPenetratingKeratoplastyHiroakiOku1,2）C,KoichiWakimasu1）,HidekiFukuoka2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2,3）C,NorihikoYokoi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,4）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）NationalCenterforGeriatricsandGerontology,4）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：角膜内皮移植術（DSAEK）と全層角膜移植術（PKP）における角膜移植後の外傷性創離開について検討する．方法：2007年C8月.2020年C3月にバプテスト眼科クリニックで角膜移植術（DSAEK：895眼およびCPKP：733眼）を施行した症例を対象とした．そのうち，外傷症例に関して，外傷前矯正視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態を検討した．結果：DSAEK症例，PKP症例それぞれの術後外傷性創離開はC2眼（0.2％），15眼（2.0％）であり，DSAEK症例のほうがCPKP症例より有意に発症率が低かった（p＜0.01）．外傷前視力がC0.1未満の症例はCDSAEK症例でC0眼，PKP症例でC2眼であった．外傷性創離開の時期はCDSAEK症例，PKP症例それぞれ移植後平均C58.0C±38.0カ月，66.0C±39.0カ月であり，PKP症例に関しては移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例はC3眼（20.0％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満であったが，PKP症例では15眼中8眼（53.3％）が180°以上であった．外傷時，水晶体または眼内レンズ脱出を認めた症例はCDSAEK症例ではC0眼，PKP症例ではC8眼であった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できたが，PKP症例ではC8眼に移植片機能不全を認めた．結論：DSAEKはPKPと比較し，外傷性創離開の発症率は低く，重症度も低かった．CPurpose：ToinvestigatetraumaticwounddehiscenceafterDescemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty（DSAEK）andpenetratingCkeratoplasty（PKP）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedCeyesCthatChadCundergoneCDSAEKorPKPattheBaptistEyeInstitute,Kyoto,JapanfromAugust2007toMay2020.PatientswhodevelopedtraumaticCwoundCdehiscenceCafterCDSAEKCandCPKPCwereCevaluatedCforCtheCincidenceCrateCofCtraumaticCwoundCdehiscence,CtheCintervalCbetweenCtransplantationCandCtrauma,CtheCrangeCofCwoundCdehiscence,CdislocationCorCpro-lapseoflens,andthestateofthegraftaftertrauma.Results：Thisstudyinvolved895post-DSAEKeyesand733post-PKPeyes.Ofthe895post-DSAEKeyes,traumaticwounddehiscenceoccurredin2（0.2％）C.Ofthe733post-PKPCeyes,CtraumaticCwoundCdehiscenceCoccurredCin15（2.0％）C.CThereCwasCaCsigni.cantlyClowerCtraumaticCwoundCdehiscenceratepostDSAEKthanpostPKP（p＜0.01）C.ThemeantimeintervalsbetweentransplantationandonsetofCtraumaCpostCDSAEKCandCPKPCwasC58.0±38.0CmonthsCandC66.0±39.0Cmonths,Crespectively.CIn3（20％）ofCtheCcasesthatunderwentPKP,traumaticwounddehiscenceoccurredwithin1monthpostremovalofthePKPsuture.TheareaofwounddehiscenceinallDSEAKcaseswaswithin180degrees,yetwasover180degreesin8（53.3％）CofthePKPcases.Dislocationorprolapseofthelensattraumaoccurredin8ofthePKPcasesandinnoneofthe〔別刷請求先〕奥拓明：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：HiroakiOku,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANC0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（87）C1655DSAEKcases.Followingtraumaticwounddehiscence,allDSAEKgraftsremainedclear,yetgraftfailureoccurre-din8ofthePKPeyes.Conclusions：ThereisalowerincidencerateoftraumaticwounddehiscenceandseveritypostDSAEKthanpostPKP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（12）：1655.1660,C2022〕Keywords：角膜内皮移植術，全層角膜移植術，外傷，創離開．Descemetstrippingautomatedendothelialkerato-plasty,penetratingkeratoplasty,trauma,traumaticwounddehiscence.Cはじめに水疱性角膜症に対する外科的治療法としては，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）がおもに行われていた．しかし，近年国内では角膜内皮移植術，とくにCDes-cemet膜.離角膜内皮移植術（Descemetstrippingautomat-edCendothelialkeratoplasty：DSAEK）が主流となってきている．バプテスト眼科クリニック（以下，当院）ではC2007年よりCDSAEKを施行しており，既報と同様にC2010年以降には，DSAEKがC1年あたりの角膜移植件数の半数以上を占めるようになっている1）．PKPと比較し，DSAEKは術後乱視が少ないこと，視力の回復が早いこと，術後縫合糸管理が不要であることが利点であるとされる2）．一方，角膜移植後の外傷による創離開は，視力低下の原因となる重篤な合併症である3）．PKP後の外傷性創離開の報告は多数あり，1.3.6.3％程度とされている3.15）．しかし，DSAEK術後外傷性創離開を検討した報告，PKPとCDSAEK間での発症率を比較した報告は少ない16）．今回，角膜移植後外傷性創離開症例について後ろ向き観察研究にて検討したので報告する．CI対象および方法2007年C8月.2020年C3月に当院で角膜移植（DSAEKおよびPKP）を施行した症例を対象とした．複数回にわたり角膜移植を施行した症例に関しては全手術を分析対象とした．対象症例を術式によってCDescemet群とCPKP群に分け，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間を後ろ向きに検討して2群間で，手術時年齢，性別，術眼，経過観察期間の差をCc2検定，Wilcoxonの順位和検定にて比較した．また，術式，手術時年齢，性別，術眼に関して角膜移植後外傷の創離開にかかわる因子を多変量ロジスティック回帰分析にて検討した．外傷症例における，外傷前視力，移植から外傷までの期間，創離開の範囲，水晶体または眼内レンズ脱臼の有無，外傷後の移植片の状態に関して検討した．外傷時年齢，性別，術眼，創離開の範囲，水晶体の脱出と外傷後の移植片の状態との関係をCFisherの正確検定にて検討した．CII結果今回，DSAEK群895眼（男性410眼，女性485眼）およびPKP群733眼（男性374眼，女性359眼）であった（表1）．角膜移植の原疾患は，DSAEK群では全例が水疱性角膜症であり，PKP群では角膜混濁（274眼，37.4％），移植片機能不全（175眼，23.9％），円錐角膜（171眼，23.3％），水疱性角膜症（110眼，15.0％）の順に多かった．DSAEK群で術後外傷性創離開を認めた症例はC2眼（0.2％），PKP群で術後外傷性創離開を認めた症例はC15眼（2.0％）であった．PKP群はCDSAEK群と比較し有意に術後外傷性創離開の発症率が高かった（p＜0.01）．また，手術時年齢がC75歳未満であることも術後創離開の発症率と有意に関連していた（p＝0.04）．一方，性別，術眼とは関連を認めなかった（表2）．外傷性創離開症例C17眼の背景因子とその予後を表3に示す．また，DSAEK後の外傷性創離開症例のC1例（症例C17）を図1，PKP後の外傷性創離開症例のC1例（症例5）を図2に示す．外傷前視力がC0.1未満の症例はC2眼（11.8％）であり，いずれもCPKP症例であった．15眼（88.2％）では外傷前視力はC0.1以上であった．外傷性創離開の時期は移植後平均C65.1C±38.9カ月（術後C6カ月からC138カ月）であった．また，移植片縫合糸抜去後C1カ月以内に外傷性創離開が生じた症例は3眼（17.6％）であった．創離開の範囲はCDSAEK症例ではC2眼ともC180°未満，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）が180°以上であった．DSAEK後の外傷症例のうち，1眼（症例C17）はCDSAEK時に作製した移植片挿入用切開創の離開であった．もうC1眼（症例C16）はCDSAEK時の移植片挿入用切開創ではなく，角膜移植以前の水晶体.外摘出時に作製された創の離開であった．外傷時，水晶体または眼内レンズの脱出はCDSAEK症例では認めなかったが，PKP症例ではC15眼中C8眼（53.3％）で認めた．なお，いずれの症例も外傷前は有水晶体眼または眼内レンズ挿入眼であった．創離開に対する手術に関しては，PKP症例C1眼（6.7％，症例C11）は受傷後来院時に移植片を喪失しており，角膜移植術を施行した．他のC16眼では創離開部位の縫合を行った．創離開の縫合に伴う合併症は認めなかった．外傷性創離開後の経過ではCDSAEK症例はC2眼ともに移植片の透明性が維持できた．一方，PKP症例ではC7眼（46.7％）で透明性が維持できたが，7眼（46.7％）で移植片機能不全が生じた．外表1DSAEK群およびPKP群の比較DSAEK群PKP群p値症例数C895C733C-手術時平均年齢（C±標準偏位）C72.3±11.8歳C63.6±17.0歳＜C0.001性別（男性/女性）410/485人374/359人C0.04術眼（右眼/左眼）503/392眼367/366眼C0.01平均経過観察期間（C±標準偏位）C39.8±35.6月C50.5±38.2月＜C0.001表2角膜移植後の外傷性創離開の発症に関与する因子の検討症例数外傷発症眼数オッズ比95％信頼区間p値（n＝1,628）（n＝17）PKP（vsDSAEK）733人15眼C7.161.62.31.63＜0.01手術時平均年齢＜75歳（vs≧75歳）940人16眼C8.291.08.63.31C0.04男性（vs女性）784人11眼C1.580.58.4.32C0.38右眼（vs左眼）870人9眼C1.090.42.2.87C0.86CPKP：penetratingCkeratoplasty,DSAEK：DescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplas-ty.表3外傷性創離開症例17眼の背景因子と予後手術外傷時外傷前僚眼視覚創離開水晶体移植からの外傷後症例時年齢年齢性別術眼術式視力＊視力＊等級の範囲脱出抜糸時期期間（月）移植片の経過視力＊受傷機転1C24C27男右眼CPKPC1.2C1.0C─C210＋10日前C31透明C0.6打撲（バネ）C2C45C45女右眼CPKPC0.2C0.2C─C60C─14日前C6透明C0.8打撲（手）C348C50男左眼PKPC0.5C1C─90C─5日前C21透明C0.3不詳C4C54C64女左眼CPKPC0.03手動弁2級C180C─40カ月前C108透明C0.02打撲（ドア）C5C54C58女左眼CPKPC0.1C0.55級C180＋抜糸未C37移植片機能不全光覚弁打撲（蛇口）C6C63C71男右眼CPKPC0.4C0.5C─C60C─67カ月前C99透明C0.2打撲（手）C7C63C66男左眼CPKPC0.4C0.35級C150C─16カ月前C34透明C0.4打撲（棒）C8C63C72男右眼CPKPC0.8C1.0C─C90C─82カ月前C108移植片機能不全C0.09不詳C9C65C68男右眼CPKPC0.06C0.5C─C120＋15カ月前C37移植片機能不全光覚弁打撲（壁）C10C67C77女右眼CPKPC0.8光覚弁─C240＋120カ月前C120移植片機能不全手動弁転倒C11C69C75男右眼CPKPC0.2C0.9C─C360＋抜糸未C70移植片喪失手動弁＊＊打撲（角材）C12C70C82男左眼CPKPC0.6C0.6C─C240＋抜糸未C138移植片機能不全手動弁転倒C13C73C79女左眼CPKPC0.1C0.3C─C240＋64カ月前C68移植片機能不全光覚弁転倒C14C74C78女右眼CPKPC1.2C1.0C─C360＋21カ月前C44移植片機能不全光覚弁転倒C15C81C87男右眼CPKPC0.2C0.015級C30C─抜糸未C69透明C0.3打撲（ゴム）C16C60C62男左眼DSAEKC0.5C1.0C─C30C─抜糸未C20透明C0.5打撲（杭）C17C64C72男左眼CDSAEKC0.4C1.2C─C60C─84カ月前C96透明C0.6打撲（蛇口）＊：矯正視力，＊＊：角膜移植後視力．PKP：penetratingkeratoplasty，DSAEK：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty.傷時，水晶体脱出の有無は有意に移植片の透明性の維持に関与していた（p＜0.003）．CIII考按PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC1.3.6.3％とさまざまである3.15）．本検討では，PKP後の外傷性創離開の発症頻度はC2.0％と既報と同等であった．一方，DSAEKは外傷性創離開のリスクが低いとの報告があるが16），PKPと比較した報告は筆者の知る限りではない．今回の検討ではDSAEK後の外傷性創離開の発症頻度はC0.2％であり，PKPと比較して有意に低い結果であった．白内障手術後の外傷性創離開の発症率は水晶体.外摘出術症例ではC0.4％，超音波乳化吸引術症例ではC0.02％程度と報告されている17）．また，当院で経験したCDSAEKの外傷性創離開の症例のうち，1例はCDSAEK時に作製した創口ではなく，水晶体.外摘出時に作製した創口であった．そのため，DSAEKの術後創離開図1DSAEK術後創離開症例（症例17）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C1カ月）．の発症頻度は水晶体.外摘出術よりは低い可能性が示された．PKP後の経過観察において，外傷性創離開は術後成績に影響する重篤な合併症であることはよく知られている．一方，DSAEKに関しては眼窩底骨折が生じるほどの強い外傷に対しても創離開が生じなかったとの症例報告がある18）．今回の検討において，DSAEKはCPKPと比較し，創離開の範囲が小さく，水晶体，眼内レンズ脱出が生じにくい傾向があった．また，外傷性創離開後の移植片の経過は，DSAEK症例ではC2例ともに透明性が維持されたが，PKPではC733例中C15例（53.3％）で移植片喪失または移植片機能不全を認め図2PKP術後創離開症例（症例5）a：外傷前の前眼部写真．Cb：外傷直後の前眼部写真．Cc：外傷後の前眼部写真（外傷後C18カ月）．た．眼内レンズ脱出を認める，または創離開の範囲がC180°を超える創離開症例は予後が悪いとの既報もあり6,13,19,20），今回の検討でも外傷時に水晶体の脱出を認める症例では移植片の予後が有意に悪いことが示された．360°の創を作製するPKPと比較し，最大切開創がC4.5CmmであるCDSAEKは創離開の発症頻度が少なく，かつ，生じても軽傷であることが多いことを示唆している．一方，角膜移植後の創離開に関して，術式以外に移植時年齢も発症に関与している可能性が示唆された．角膜移植後の創離開の症例の外傷時年齢は平均C16.6.76.2歳と報告によってさまざまである3,6）．本検討では角膜移植時年齢がC75歳未満の症例に有意に外傷性創離開が多かった．一見，Activi-tiesofdailyliving（ADL）の低下を認める高齢者では転倒などが外傷のリスクとして考えられるが12,21），実際にはC75歳未満の外傷例が多く，作業による外傷リスクに注意が必要であると考えられた．また，外傷症例のうち，視覚障害に該当する症例はC17例中C4例であり，必ずしも視力が悪い症例に外傷性創離開が多いというわけではなかった．外傷性創離開の時期は術後早期がとくに多いとの報告がある5,8,22）．今回の検討では外傷性創離開の発症時期は術後C6.138カ月と広範囲で，平均はC65カ月であった．PKP後早期はとくに角膜の強度が弱く，また数年経過しても本来の角膜強度まで回復しないとされており23,24），PKP後長期経過した角膜移植症例の外傷性創離開の報告もある25,26）．今回の検討からも，外傷後長期にわたる経過観察が必要であると考えられた．一方，抜糸後C1カ月以内に生じた症例はC17.6％と，抜糸後早期の外傷性創離開の発症が多かった．縫合糸の抜糸により創の構造，創にかかる圧が変化し，ホスト・グラフト接合部にかかる圧が増えること，縫合糸の支えがなくなり創強度の低下を認めることより創離開が生じやすくなるとされる27）．そのため移植片縫合糸抜糸後は，とくに外傷に注意する必要がある．外傷に関しては縫合糸の存在が外傷後創離開のリスクを下げる19）一方，筆者らの過去の報告にもあるように，感染症に関しては縫合糸の存在がリスクになる可能性がある28,29）．そのため移植片縫合糸の抜糸の時期に関しては慎重に検討する必要があると考える．今回の検討により，DSAEKはCPKPと比較し，外傷性創離開の発症頻度が低く，創離開が生じても予後がよいと考えられた．文献1）EyeCBankCAssociationCofAmerica：2015CEyeCBankingCStatisticalReport.AccessedNovember12,20162）中川紘子，宮本佳菜絵：角膜内皮移植の成績．あたらしい眼科32：77-81,C20153）小野喬，森洋斉，子島良平ほか：角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討．あたらしい眼科C35：253-257,C20184）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Traumat-icCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCor-neaC14：601-603,C19955）ElderMJ,StackRR：Globerupturefollowingpenetratingkeratoplasty：HowCoften,Cwhy,CandCwhatCcanCweCdoCtoCpreventit?CorneaC23：776-780,C20046）BowmanCRJC,CYorstenCD,CAitchisonCTCCetal：TraumaticCwoundCruptureCafterCpenetratingCkeratoplastyCinCAfrica.CBrJOphthalmolC83：530-534,C19997）HiratsukaCY,CSasakiCS,CNakataniCSCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCafterCpenetratingCkeratoplasty.CJpnJOphthalmolC51：146-147,C2007表4外傷後の移植片機能不全にかかわる因子の検討移植片機能不全p値なしあり＊外傷時年齢7C5歳未満7C5歳以上性別男女術眼右眼左眼創離開の範囲1C80°未満1C80°以上水晶体脱出ありなし8例（7C2.8％）3例（2C7.3％）C1例（1C6.7％）5例（8C3.3％）7例（6C3.6％）4例（3C6.4％）C2例（3C3.3％）4例（6C6.7％）4例（4C4.4％）5例（5C5.6％）C5例（6C2.5％）3例（3C7.5％）7例（7C7.8％）2例（2C2.2％）C2例（2C5.0％）6例（7C5.0％）1例（1C2.5％）7例（8C7.5％）C8例（8C8.9％）1例（1C1.1％）0.050.330.640.060.003＊移植片喪失も含める．8）JafarinasabCMR,CFeiziCS,CEsfandiariCHCetal：TraumaticCwoundCdehiscenceCfollowingCcornealCtransplantation.CJOphthalmicVisResC7：214-218,C20129）山田由希子，佐々木秀次，佐々木環ほか：東京医科歯科大学における角膜移植術後成績．あたらしい眼科C20：1699-1702,C200310）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去C5年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角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1 例

admin — Tue, 30 Mar 2021 15:21:15 +0000

《原著》あたらしい眼科38（3）：342.345，2021c角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1例岡あゆみ佐伯有祐伊崎亮介内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofAcanthamoebaKeratitisDiagnosedafterPenetratingKeratoplastyCAyumiOka,YusukeSaeki,RyosukeIzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC全層角膜移植後（PKP）に検体よりアカントアメーバが検出され，治療に難渋したアカントアメーバ角膜炎（AK）のC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，女性．外傷後，原因不明の角膜ぶどう膜炎がC1年間遷延し，当院当科を初診した．ハードコンタクトレンズを使用していた．左眼角膜全体にびまん性の全層性角膜混濁があり，角膜中央部に大きな潰瘍を認め，潰瘍部の角膜実質が断裂し上方に偏位していた．角膜移植を予定していたが，角膜穿孔が生じたため，PKP，水晶体.外摘出術，眼内レンズ挿入術を施行した．摘出角膜より多数のアカントアメーバシストが検出され，AKと診断した．さらに，2度のCPKPを施行し，最終視力は矯正C0.125，最終眼圧はC8CmmHgであった．コンタクトレンズ使用例に原因不明の強い角膜混濁を認めた場合，AKの可能性を疑い加療する必要がある．遷延したCAKは角膜移植後に強い前房炎症や早期の移植片不全を生じやすく，再移植が必要となる可能性がある．CPurpose：ToreportacaseofrefractoryAcanthamoebakeratitis（AK）thatwasdiagnosedbyhistopathologicalexaminationCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CCasereport：AC59-year-oldCfemaleCwhoCwasCaCcontactClens（CL）wearerwasreferredtoouroutpatientclinicduetorefractorykeratouveitisofunknowncauseinherlefteyefollowingoculartraumathatworsenedandprolongedfor1-yearfromtheinitialonsetofkeratitis.Uponexamina-tion,di.usecornealopacity,alargecornealulcerinthecentralcornea,andshiftingcornealstromawasobservedinherlefteye,soacornealtransplantationwasscheduled.However,cornealperforationoccurred10dayslater,sourgentPKPandcataractsurgerywithintraocularlensimplantationwasperformed.AlargenumberofAcantham-oebacystsweredetectedhistopathologicallyintheremovedcornea,andAKwasdiagnosed.AfterathirdPKPwasperformedinherlefteye,the.nalvisualacuitywas0.125andthe.nalintraocularpressurewas8CmmHg.Conclu-sions：WhenCatypicalCkeratitisCwithCdi.useCopacityCisCobservedCinCpatientsCwhoCwearCCLs,CtheCpossibilityCofCAKCshouldbesuspectedwithcloseobservationandcarefultreatment.ProlongedAKmaycausesevereanteriorcham-berin.ammationaftersurgery,andimmediategraftfailurerequiringrepeatPKPcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：342.345,C2021〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，外傷，穿孔，全層角膜移植術，ハードコンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,trauma,perforation,penetratingkeratoplasty,hardcontactlens（HCL）.Cはじめにアカントアメーバ（Acanthamoeba：AC）は土壌や水道水などに生息する原性動物で，1988年に石橋ら1）によりわが国で最初のアカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCketrati-tis：AK）が報告された．AKの視力予後は初期では比較的良好とされているが，完成期では不良例が多いため2），早急に確定診断を行い，いわゆる三者併用療法を行うことが重要である．難治性角膜潰瘍を診察するにあたりCAKの診断に至る重要な臨床所見として，コンタクトレンズ装用歴，強い疼痛，放射状角膜神経炎があげられるが，病巣擦過物の検鏡や培養によりCACを検出することが確定診断としてもっとも重要である．今回筆者らは，難治性角膜炎と診断され，初発よりC1年が経過してから紹介され，全層角膜移植を行うことによって，病理学的にCAKと診断され，以後の治療に難渋したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡あゆみ：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiOka,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCI症例患者：59歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．生活歴：ハードコンタクトレンズを装用している（近医受診時C2018年C5月まで）．現病歴：2018年C4月，ハンガーで左眼外傷後，左眼の眼痛を認めC2018年C5月に近医を受診した．右眼視力は（1.5），左眼視力はC20cm手動弁（矯正不能）．眼圧は，右眼20CmmHg，左眼C56CmmHg．左眼角膜中央に円形でびまん性の角膜混濁と前房炎症を認めたため，外傷による角膜潰瘍およびぶどう膜炎を疑い，タフルプロスト，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸，モキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩，0.1％フルオロメトロンにより治療を開始した．6月に左眼眼圧は正常化したが，角膜混濁は残存しており，サイトメガロウイルス，ヘルペスウイルスなどのウイルス感染を疑い，バルガンシクロビル塩酸塩，アシクロビルの内服投与を行ったが，角膜混濁の変化は認められなかった．10月に角膜上皮擦過を行ったところ，中央からやや下方に角膜実質に横走する亀裂を認め，その後も改善せず，2019年C4月に当科紹介となった．当科初診時所見：左眼視力C50Ccm手動弁（矯正不能）．左眼眼圧は測定不能．前眼部は左眼球結膜充血は軽度であり，角膜は角膜全体に全層性の混濁，中央部角膜の菲薄化と角膜実質深部の脱落，脱落部の上方への偏位が認められた（図1）．経過：前医で処方されたモキシフロキサシン塩酸塩，デキサメタゾン，タフルプロスト点眼を継続使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）を予定していたが，5月に当院外来再来時，角膜中央菲薄部の穿孔を認め（図2），緊急で左眼に対しCPKP，水晶体.外摘出術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術の同時手術を施行した．術中合併症は認められなかった．摘出角膜の病理学的検査で角膜実質にCACシストが多数認められ，蛍光用真菌染色（ファンギフローラCY）陽性（図3）であったことからCAKと診断した．術後左眼視力はC10Ccm指数弁（矯正不能）であり，術後C2週間で前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた（図4）．急速に移植片不全が進行し，8月に左眼に対し再度CPKPを施行した．術中に虹彩の後方からCIOL図1当院初診時の前眼部所見角膜組織の脱落と一部の上方への偏位を認めた．図2初回手術前の前眼部所見下方角膜菲薄部が穿孔し，虹彩が脱出していた．図3摘出角膜の術後病理所見アカントアメーバシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖しており（→），ファンギフローラCY染色陽性だった．図4初回手術2週間後の前眼部所見前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた．による圧迫が認められ，それに起因する浅前房と虹彩前癒着と考えられたため，水晶体.ごとCIOLを摘出し，前部硝子体切除とCIOL毛様溝縫着術を併施した．再手術後，左眼視力はC0.03（0.1C×sph.2.75D（cyl.7.00DAx90°）まで改善したが，再手術後C1カ月のC9月には再度移植片機能不全が進行した．プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム内服をC40Cmgより開始し，減量を行ったが改善が認められず，2020年C1月にC3回目の左眼CPKPを施行した．術後経過は良好であり，術後C3カ月で左眼視力はC0.03（0.125C×sph.10.75D（cyl.10.00DAx35°）であり，移植片は透明である（図5）．CII考按本症例は，角膜潰瘍およびぶどう膜炎として他院で初期治療が行われた．疼痛も強くなく，またCAKを示唆する前眼部所見も乏しかったため，長期にわたってCAKの診断が困難であったと考えられる．当院の初診時所見では，角膜の著明な混濁と角膜組織の脱落ならびに偏位という非定型的な角膜所見を呈しており，AKの診断には至らなかった．臨床像から感染症を疑わなかったために，微生物学的検査を行わなかったことが，術前に病因診断できなかった直接的な理由であった．以後，ステロイドと抗菌薬点眼を使用することで最終的に穿孔した．治療的角膜移植術が行われ，その病理学的所見からCAKと診断された．完成期の重症CAKの角膜所見として円板状角膜炎が知られているが，さらに病状が悪化した場合，本症例のように角膜の脱落ならびに角膜穿孔が認められる可能性がある．また，角膜の脱落が起こった機序としては，ACのシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖したことにより，楔状に角膜実質が障害され，図5最終前眼部所見移植片は透明であり，前房形成も良好であった．角膜脱落に至ったと推測される．これは経過中に角膜実質に横走する亀裂が認められたことから推測された．ただし，患眼はハンガーによる比較的強い鈍的外傷を角膜に受けているので，その際に角膜実質に裂傷を生じていた可能性も考えられる．AKの標準治療として局所および全身の抗真菌薬，消毒薬点眼（0.02％グルコン酸クロルヘキシジン），角膜掻爬の三者併用療法2,3）があるが，本症例ではCAKの診断が困難であったため三者併用療法を施行できず，治療的角膜移植に至った．三者併用療法のうち，角膜掻爬がもっとも重要との報告があり4），筆者らは角膜掻爬の延長としてCAKに対し深部層状角膜移植（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）を行い良好な結果が得られたことを過去に報告した5）．しかし，AKに対してはC1990年代前半までに行われたCPKPの治療成績は不良であり6,7），最近の報告でも半分の症例の視力予後が不良とされている8）．このようなCAK診療の困難さを踏まえたうえで，この症例について詳細な検討を行った．今回の症例では，角膜穿孔に至り，緊急手術でCPKPを行い，当院の標準術式であるCDALKを施行できなかった．前述のように，初診時に病因診断でCAKを確定できていれば，角膜穿孔を回避して保存的治療を行うことも可能であった可能性はあるが，角膜穿孔を生じてしまったあとの段階では，治療的CPKPを行わなければ，眼球の温存も困難であったと考えられる．DALKと比較して，PKPでは術後炎症が強く生じる傾向があるが，本症例では初回手術中に強い炎症所見があることが確認されている．さらに初回手術後，早期に術後炎症のために水晶体.と虹彩に非常に強い癒着を生じていたことが，第C2回目手術の際に確認されている．炎症は鎮静化しつつあるが，第C2回および第C3回目のCPKPを行った際には，摘出された組織の病理検査を行っていないので，明らかではないが，水晶体.，毛様体などに残存したアカントアメーバが遷延する炎症を生じた可能性があったことは考えられる．しかし，3回目の角膜移植後，まだ時間が経っておらず，今後も注意深い術後経過観察が必要と考えられる．CIII結語今回，難治性角膜ぶどう膜炎と診断され初発よりC1年が経過した非定型な角膜炎が，PKPを行うことによりCAKと診断されたC1例を経験した．診断後，2回のCPKPが施行され角膜炎は鎮静化した．コンタクトレンズを装用している患者でCAKに特徴的な症状および前眼部所見には乏しいが，遷延する難治性角膜炎がみられた場合には，AKを疑い，微生物学的検査や手術検体の病理学的検索を行って診断を行う重要性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法及び治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19882）野崎令恵，宮永嘉隆：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討．あたらしい眼科C26：390-394,C20093）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは？．あたらしい眼科C26（臨増）：38-43,C20104）木下茂，塩田洋，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20135）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1295,C20196）DorenCGS,CCohenCEJ,CHigginsCSECetal：ManagementCofCcontactClensCassociatedCAcanthamoebaCkeratitis.CCLAOCJC17：120-125,C19917）VerhelleV,MaudgalPC：Keratoplastyachaudinseverekeratitis.BullSocBelgeOphtalmolC261：29-36,C19968）CarntCN,CRobaeiCD,CMinassianCDCCetal：AcanthamoebaCkeratitisCinC194patients：riskCfactorsCforCbadCoutcomeCandCsevereCin.ammatoryCcomplications.CBrCJCOphthalmolC102：1431-1435,C2018＊＊＊

側頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズが脱臼し観血的整復が必要だった1例

admin — Wed, 30 Oct 2019 15:23:04 +0000

《原著》あたらしい眼科36（10）：1317.1320，2019c側頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズが脱臼し観血的整復が必要だった1例山本彌佐藤智人高山圭神田貴之竹内大防衛医科大学校眼科学教室CACaseofImplantableCollamerLensDislocationCausedbyBlowtoTempleWataruYamamoto,TomohitoSato,KeiTakayama,TakayukiKandaandMasaruTakeuchiCDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズ（ICL）が脱臼したC1例を報告する．症例：33歳，男性．両側頭部の殴打後（左側頭部C2回，右側頭部C1回）の左眼視力低下で受診した．10年前に他院で両強度近視・乱視に対しCICL挿入術が施行され，裸眼小数視力は両眼C1.5だった．初診時，左眼小数視力は裸眼C0.4（矯正C1.5），眼圧はC14CmmHg，右側頭部に皮下血腫と左眼眼瞼に皮下血腫がみられたが，眼球運動は正常で眼窩底骨折はなかった．左眼の前眼部に前房出血とCICLの鼻側側が虹彩上に脱臼し，眼底は網膜振盪を呈していた．散瞳および仰臥位によるCICL整復を試みたが戻らず，観血的整復を要した．術後，炎症は消失し矯正視力は良好でCICLは虹彩下に復位したが乱視が残存した．その後外科的にCICLのトーリック軸を修正し，乱視は消失した．結論：頭部外傷によりCICLは脱臼・回転することがあり，観血的処置により整復が可能であっても乱視の残存に留意することが必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCposteriorCimplantableCcollamerlens（ICL）dislocationCcausedCbyCtempleCblow.CCasereport：A33-year-oldmalewasreferredtoourdepartmentwithvisualacuitydefectafterreceivingablowtoChisCleftCtemple.CHeChadCreceivedCposteriorCtoricCICLCimplantationC10CyearsCbefore,CandCpreviousCtoCtheCtempleCblowChadCuncorrectedCvisualacuity（UCVA）ofC30/20CinCtheCleftCeye.CAtC.rstCpresentation,ChisCUCVACwasC20/50ClefteyeandICLhadbeencapturedbytheirisandrotated.Aftersurgicalrepositioning,UCVAwasnotimproved,duetoastigmatism.Additionalrotationsurgerywasnecessarytodecreaseastigmatism.Conclusion：ICLdisloca-tionCmayCoccurCwithCaCblowCtoCtheCtempleCatC10CyearsCafterCimplantation.CPatientsCwithCICLCshouldCtakeCcareCregardingheadtrauma,includinghandblows.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（10）：1317.1320,C2019〕Keywords：有水晶体眼内レンズ，脱臼，外傷，後房型．implantablecollamerlens,dislocation,trauma,posterior.はじめに近視は世界的に増加傾向を示しており，2050年には世界人口のC50％が近視に分類され，さらにC10％が強度近視になると予測されている1）．とくに東アジアにおいて有病率が高く，わが国においても成人の近視率が世界平均より高い2,3）．近視矯正法として眼鏡使用およびコンタクトレンズ装用が主流だが，一度施行すればメンテナンスが不要であり，裸眼視力で眼鏡の煩わしさから解放されるとのことで屈折矯正手術を受ける割合が増加している．屈折矯正手術は以前よりさまざまな手術方法が開発されてきた．当初は角膜をメスで放射状に切開するCrefractiveker-atectomyが施行されたが，エキシマレーザーやフェムトセカンドレーザーにより可能となったCphotorefractiveCkera-tectomy，laserCinCsitukeratomileusis（LASIK）やClaser-assistedCsub-epithelialkeratectomy，さらにはCsmallCinci-sionClenticuleCextractionCsmallCincisionClenticuleCextraction（ReLexSMILE）によって一般的な手術となった4.6）．2010年に有水晶体眼に眼内レンズ（implantableCcollamerlens：ICL）を挿入するCICL挿入術が認可された7）．ICL挿入術での創は小さく，術後合併症もCLASIKに比べ少ない可能性が〔別刷請求先〕高山圭：〒359-8513埼玉県所沢市並木C3-2防衛医科大学校眼科医局Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,Tokorozawa,Saitama359-8513,JAPANCabcd図1初診時顔面写真・前眼部写真・眼底写真両側頭部の眉毛外側を殴打され，左が強く腫脹している（Ca）．左眼の前眼部に結膜出血がみられ（Cb），ICLの鼻側側が虹彩上に脱臼していた（Cc）．眼底は鼻側・下方の周辺部網膜に網膜振盪（白色部）があった（Cd）．指摘されており8），ICL挿入術の施行数は増加傾向である9,10）．今回，頭部打撃にて後房型CICLが脱臼し，観血的整復が必要だったC1例を経験したので報告する．CI症例33歳，男性．両側頭部の殴打直後（左C2回，右C1回，図1a）の左眼視力低下で当院を受診した．10年前に他院で両強度近視に対し後房型CICL挿入術が施行され，殴打前の裸眼小数視力は両眼C1.5と良好だった．初診時，裸眼での小数視力は右眼C1.5，左眼C0.4と左眼低下していたが，矯正視力では左眼（1.5C×.0.25D（cyl.5.00DAx20°），オートレフラクトメータCsph：＋1.25Dcyl：C.3.50DAx：29°と強い乱視があり，眼圧は右眼C17CmmHg，左眼C14CmmHgだった．右側頭部に皮下血腫と左眼瞼に皮下血腫があったが，眼球運動は正常で眼窩底骨折はなかった．左眼の後房型CICLの鼻側側が虹彩上に脱臼し（図1b,c），軽度の前房出血があった（図1c）．眼底は周辺部に網膜振盪があった（図1d）．水晶体動揺および前房内硝子体脱出は術前では確認できなかった．また，ICLのトーリック軸は約C135°にあった．当初，非観血的整復である散瞳および仰臥位安静によるCICL整復を試みたが整復せず，観血的整復が必要と判断し，緊急入院・観血的整復を施行した．点眼麻酔・消毒ののち，角膜創を作製して前房を粘弾性物質で置換したうえで，ICLを虹彩下に再挿入，その後前房内を洗浄し縮瞳させて整復を終了した．ICL挿入時に入れられたトーリック軸が整復時には不明であったため，ICLの角度はそのままの位置にした．術C2週間後，左眼CICLの位置は正常の後房に復位し（図2a）周辺部網膜振盪は消失したが（図2b），左眼矯正視力は（1.5C×.0.25D（cyl.5.00DAx20°），オートレフラクトメータCsph：＋0.25Dcyl：C.5.00DAx：19°と乱視が残存した．整復術後にCICL挿入を施行した前医に確認したところ，ICL施行時のトーリック軸はC7°であった．その後待機的にICL回転術を施行し，左眼矯正視力は（1.5C×.0.25D（cyl.0.75DAx155°）となり，全乱視が改善した（図3）．CII考察今回，殴打によって後房型CICLが脱臼・回転したC1例を経験した．後房型CICLが外力によって脱臼したという報告は海外では散見されるが11,12），筆者らが調べるかぎりわが国では初めての報告である．既報での後房型CICL脱臼の原因は転倒や殴打などの鈍的外傷によるものが多く11,12），また受傷部位も前頭部から後頭部まである．本症例も同様に，図ab図2整復術後2週間の前眼部写真・眼底写真整復術後，ICLの位置は正常位に復位し（Ca），周辺部網膜振盪は消失した（Cb）．1aのとおり眼球正面ではなく眉毛外側からの殴打が原因で脱臼した．側方.やや後方からの衝撃によって前方への外力がかかり虹彩上に脱出・回転した可能性がある．また，後房型CICL挿入術から外傷による脱臼までの期間は，既報ではC4カ月からC6年の幅があるが12.14），本症例ではCICL挿入術施行から受傷までC10年であった．後房型CICL挿入眼は長期経過後でも衝撃時にCICLが脱臼する可能性があり注意する必要がある．本症例では，外傷性にCZinn小帯が断裂している可能性も否定できないこと，整復術前にトーリックレンズの軸位置が不明であったため，脱臼部位からそのままの位置で虹彩下に再挿入とした．当院初診でのCICLの軸は前眼部写真から約C135°であった．整復術後に取り寄せできた前医での診療記録・手術記録からは，ICL挿入術前に角膜乱視がC.4.0D・軸C12°がありトーリックレンズ（TICM125V4C.16.5＋4X90）を軸C7°で挿入し術後乱視はC0であった．整復術後に乱視が残存（C.5.0D軸20°）してしまった原因として，殴打の衝撃によってCICLが脱臼とともに回転し，そのままの位置で整復したために約C50°のトーリック軸ずれとなったために，レンズの乱視矯正効果が消失したことが考えられる．LASIKは後遺症としてドライアイ15）や角膜上皮接着不良16），グレアやハローによる夜間視力の低下の可能性がある17）．さらに，術後の近視化も問題とされ18），裸眼視力で夜間の活動が必要とされる職業で問題となる可能性がある．一方，ICLは術時の創も小さく上述したCLASIKの後遺症とされる症状の発現が少なく19,20），また白内障手術時や必要時には眼内から除去可能であるため21,22），今後，屈折矯正手術としてCICLが挿入される患者が増加することが予想される．しかしながら，本症例のように鈍的外傷を受けた場合，ICL脱臼およびCICL回旋が生じて裸眼視力が低下し，観血的整復術が必要となる可能性がある．図3待機的に施行したICL回転術の術直前写真整復したCICLのトーリック軸（C.）は前医で施行されていたトーリック角度（C━）から回転していた．今回，側頭部への殴打によってCICLが脱臼・回転し，観血的整復および軸位置の調整を必要とした症例を経験した．ICL挿入眼は挿入後長期間経過しても脱臼する可能性があり，整復時には前医のデータを収集し，ICLが乱視矯正レンズが用いられている場合は軸度数を確認することが重要である．わが国でも今後の施行例増加に伴い本症例と同様の合併症が増加することが予測される．文献1）HopfCS,CPfei.erN：EpidemiologyCofCmyopia.COphthalmo-logeC114：20-23,C20172）川崎良：近視および強度近視の疫学と疾病負担．日本の眼科88：1459-1466,C20173）WuPC,HuangHM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Hummelsheim変法により再建可能であった外傷性内直筋断裂の1例

admin — Sat, 29 Jun 2019 15:26:34 +0000

《原著》あたらしい眼科36（6）：826.829，2019cHummelsheim変法により再建可能であった外傷性内直筋断裂の1例森澤伸小橋理栄古瀬尚長谷部聡川崎医科大学眼科学2CPatientwithTraumaticRuptureofMedialRectusMuscleWhoUnderwentModi.edHummelsheimProcedureShinMorisawa,RieKobashi,TakashiFuruseandSatoshiHasebeCKawasakiMedicalSchoolDepartmentofOphthalmology2C目的：新しく考案されたCHummelsheim変法により再建可能であった外傷性内直筋完全断裂の一症例を報告する．方法：症例はC1歳，女子．外傷による左眼内直筋断裂で，術前，遠見C60Δの外斜視とCGrade5の内転制限がみられた．上・下直筋の耳側C1/2を分離，付着部より切離したうえで，鼻側C1/2の下をくぐらせ，さらに反対側の内直筋付着部端に吊り下げ法にて通糸，移動した筋が水平経線上で互いに接する位置まで前転させ結紮した．結果：術後は著明な眼位改善が得られ，最終検査時（術後C4年）には，眼鏡による遠視矯正下で遠見眼位は正位，内転制限は完治した．遠近とも両眼単一視がみられた．結論：Hummelsheim変法は単独手術として，矯正効果が強く，張り合い筋の後転を併用することがむずかしい筋断裂を原因とする大角度の麻痺性斜視に有効な術式である．CPurpose：Toreporttheclinicalcourseofapatientwithcompletetraumaticruptureofthemedialrectusmus-clewhounderwentanewlydevelopedmodi.cationoftheHummelsheimprocedure.Method：Thepatient,aone-year-oldfemale,hadexotropiaof60prismdioptersandGrade5limitationofadductionofthelefteye.Theverticalmusclesweresplitandthetemporalhalfwasdisinsertedandcrossedbeneaththeremainingnasalhalf.Themus-clesCwereCanchoredCtoCtheCoppositeCendsCofCtheCmedialCrectusCinsertionCandCadvancedCsoCthatCtheCmuscleCendsCtouchedonthehorizontalmeridian.Results：Eyepositionandmovementssigni.cantlyimprovedpostoperatively.AtCtheC.nalvisit（4yearsCaftersurgery）,theCdistanceCdeviationCwasCorthophoricCwithCspectacleCcorrectionCforChyperopia,andadductionlimitationhaddisappearedcompletely.Binocularsinglevisionwasobservedinbothnearanddistance.Conclusion：Themodi.edHummelsheimprocedureprovidesastrongcorrectivee.ectasanisolatedsurgeryandmaybeusefulforlargeangledeviationinducedbymusclerupture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：826.829,2019〕Keywords：内直筋，外傷，断裂，筋移動術．medialrectusmuscle,trauma,rapture,muscletranspositionsur-gery.Cはじめに内直筋断裂は一般的な外傷性に止まらず，耳鼻咽喉科的手術の合併症1,2）として，比較的頻度の高い斜視疾患である．断裂した内直筋の近位端を発見できれば，これを遠位端と縫合することで治療可能である．しかし，内直筋はまつわり距離が短く，近位端が眼窩内に引き込まれ，術中の発見が困難になることも少なくない．この場合，手術術式としては上下直筋の受動的張力を利用した筋移動術が選択される2,3）．しかし，外斜偏位や内転制限が高度なことから，矯正が不完全となることが少なくない．治療効果を高めるため，張り合い筋である外直筋の弱化（後転術）を追加することも考えられるが，断裂した内直筋，筋移動術に必要な上・下直筋に加え，外直筋麻まで前毛様動脈を介する血液循環が失われると，術後，前眼部虚血をきたして失明するリスクが生じる4）．〔別刷請求先〕森澤伸：〒700-8505岡山市北区中山下C2-6-1川崎医科大学総合医療センター眼科Reprintrequests：ShinMorisawa,M.D.,KawasakiMedicalSchoolDepartmentofOphthalmology,2-6-1Nakasange,Kita-ku,Okayama700-8505,JAPANC以上の問題を解決するため筆者らは，GuytonのCcrossedCadjustableCtransposition5）を改良したCHummelsheim変法を考案した．外傷性内直筋断裂の症例に適用したところ，良好な結果が得られたので報告する．CI症例症例はC1歳の女児．店舗内で転倒，商品陳列棚の金属フックが左眼を直撃した．フックは内眼角部にくい込み，はずれないため無理に引き離したところ，鼻側結膜が血腫様に膨隆した．近隣の総合病院救急外来に搬送され，翌日撮影した眼窩CCTより，左眼内直筋断裂と診断された（図1）．全身麻酔下で眼球の精密検査と整復術が施行された．内直筋は付着部からC3Cmmの位置で完全断裂し，遠位の筋は翻転，結膜上に露出していた．中間透光体・眼底には幸い異常を認めなかったが，内直筋の近位断端が発見できないため，受傷C5病日に斜視手術の目的で当科紹介となった．図1頭部CT水平断内直筋の断裂（.）と内直筋後部筋腹の膨隆がみられた．b正面位（右眼固視）での遠見眼位はCHirschberg法でC60プリズムジオプトリ（CΔ）XT，近見眼位はC75CΔXT’，正中に達しない高度の内転制限（Grade5）を認めた（図2）．受傷後C7病日に全身麻酔下で，斜視手術を実施した．C1.手.術.手.技左眼の鼻側C1象限（7時半.10時半）に結膜輪部切開を置き，断裂した内直筋の近位断端を捜索したが同定できなかった．このため，内直筋の遠位（約C3Cmm）を筋付着部から切除し，術式を筋移動術に変更した．GuytonフックCR（Katena）で上直筋を捕捉し，上直筋腱の耳側約C1/2を，付着部より約C15Cmm後方まで鈍的に分割，ポリエステル非吸収糸C6-0SurgidacC.（CovidienCMedtron-ic,CMinneapolis）でCdouble-armedClockingbiteを作製した．付着部から切離後，残された鼻側C1/2の下をくぐらせた（図3a）．下直筋腱の耳側C1/2についても同様の操作を行った（図3b）．切離した上直筋は内直筋付着部下端へ，下直筋は内直筋付着部上端に，クロスさせる形で，吊り下げ法の要領で強膜に通糸した．2本の縫合糸を均等に牽引しながら筋を前転させ，断端が水平経線上で触れ合う位置で縫合糸を結紮した（図3c）．8-0シルク糸で結膜創を埋没縫合して手術を終了した．所要時間や手術操作の難易度は通常のCHummelsheim法と図2術前（7病日）の第一眼位（a）と健眼遮閉時の眼位（b）著明な内転制限を認め，左眼は正中に達しない（Grade5）．Cc図3Hummelsheim変法の模式図上直筋（SR）を付着部より分割，耳側C50％を付着部から切離，上直筋鼻側C50％の下をくぐらせた（a）．下直筋（IR）も同様（Cb）．上直筋は内直筋（MR）付着部下端へ，下直筋は上端へ，吊り下げ法で強膜に通糸し，水平経線上で筋断端が触れ合う位置で結紮した（Cc）．図4術後1年3カ月における9方向眼位図5術後1年9カ月における調節性内斜視の発症裸眼では右眼の内斜視がみられたが（Ca），遠視矯正下では正位となった（Cb）．差はなかった．また，切離した上・下直筋を前転させる際，特別な抵抗はみられず，操作も容易であった．補強のための追加縫合は行わなかった．C2.術.後.経.過術後遠見でほぼ正位，近見でやや過矯正（14CΔBout）と思われたが，2歳（術後C1年C3カ月）の時点で交代プリズム遮閉試験では遠見正位，近見C2CΔE’であり，内転制限については，術前CGrade5からCGrade0（可動域のC100％まで達する）と，ほぼ完治していた（図4）．3歳C8カ月（術後C1年C9カ月）頃から，内斜偏位が（遠見：C12ΔBout，遠：16CΔBout）がみられるようになったため，調節麻痺下の屈折検査を実施したところ，両眼とも中等度の遠視がみられた〔VD＝（1.2×＋6.25D（＋cylC0.50DAx90°），CVS＝（1.2×＋4.75D＋0.75DAx101°）〕．完全矯正眼鏡を処方したところ眼位はほぼ正位となり，調節性内斜視と診断した（図5）．最終検査時（術後C3年C3カ月）での屈折矯正下の眼位は遠見正位，近見C6CΔE’であった．近業時のみC10.15°程度のCfaceturnがみられた．Bagolini線条レンズ試験では遠・近見とも両眼単一視がみられ，TNOステレオテスト（ジャパンフォーカス）で近見立体視はC240秒であった．CII考按正中を越えない強度の麻痺性斜視に対する斜視手術としては，一般的に筋移動術が選択される．十分な矯正効果を得るため，過去C100年以上にわたってさまざまな術式や変法が考案されてきた．しかし，筋移動術単独で十分な効果が期待できない症例では，しばしば張り合い筋の後転術が併用される．ところが筋断裂による斜視症例では，神経麻痺と異なり，すでにC4直筋のうちの一筋で，前毛様体動脈の血流が途絶していることに注意すべきである．もし大角度の眼位ずれに対応すべく，上・下直筋全幅を内直筋付着部近傍に移動させ，さらに張り合い筋である外直筋の後転術を加えれば，4直筋すべての前毛様体動脈の血流が失われることとなり，術後に前眼部虚血をきたす．前眼部虚血の眼所見としては，瞳孔偏位，虹彩毛様体炎，虹彩萎縮や併発白内障などに加え，重篤化した場合，角膜瘢痕化，低眼圧，眼球癆により失明する場合もある4）．そこで筋断裂による斜視症例では，張り合い筋を無傷に残したまま，いかに筋移動術単独で強力な矯正効果を得るかが治療上のポイントといえる．筋移動術単独の矯正効果（遠見）は，麻痺筋と同側の上・下直筋を半筋腹を用いる古典的なCHummelsheim法でC42CΔ6），上・下直筋全筋を用いた筋移動術ではC26.39CΔ5），筋の切腱を要しない西田法ではC24.36CΔ7）と報告されている．いずれの術式を選択しようとも，本症例の眼位ずれ（60CΔ）を完全に矯正できない．また，移動した上・下直筋を後方で麻痺筋に縫着する方法（posteriorCintermuscularsutures）により，治療効果を増強しうることが報告されている5）が，内直筋が強膜上に残っていない本症例では，縫合を実施することは不可能である．近年，Phamonvaechavanらは新しい筋移動術としてcrossed-adjustabletranspositionを報告した5）．この術式は，上・下直筋全幅を付着部から切離した後，通例では断端を麻痺筋付着部の近位端に縫着するのに対し，遠位端（上直筋は付着部下端，下直筋は付着部上端）に吊り下げ術の要領で縫着し，さらにアジャスタブル縫合を置くことで，術後に眼位の微調整を図ろうとするものである．報告では，遠見での平均矯正効果はC48.5CΔ（n＝19）で，統計学的な有意差は得られなかったものの，古典的な上・下直筋の全幅を用いる筋移動術の効果C39.3CΔ（n＝23）を大きく上回る成績を得た．この方式では，通常の縫着位置に比べ5.14Cmm筋を前転させることが可能となり，さらに筋の走行は麻痺筋の付着部より数mm後方へ偏位するため，posteriorCintermuscularCsuturesに似た効果も期待できる．今回報告した筋移動術は，Hummelsheim法を原型とし，Ccrossed-adjustableCtransposition5）のアイデアを取り入れたものである．麻痺筋と反対側の上・下直筋の半分を付着部から切離し，残された鼻側半分の下をくぐらせ，さらに対側の内直筋付着部に縫着することで，より大きな筋の前転が可能になる．術後C1週目の遠見眼位における矯正効果はC60CΔに達し，これまで報告された筋移動術単独の矯正効果としては，筆者らの知る限り最大であった．残された上・下直筋鼻側C50％は，上下直筋を通る前毛様体動脈の血流の半分を担保し，断裂した内直筋と合わせた血液循環の損失は，計算上は前後転術と同様，2筋に相当する．前眼部虚血の懸念から張り合い筋の後転がむずかしい筋断裂に対する麻痺性斜視の手術術式としてとくに有用であろう．最強度であった内転制限も，最終検査時にはほぼ完治が得られた．理由として，手術が外傷後C7病日で実施され，外直筋の拘縮が最小限であったことが考えられる．また，年少者であることから，術後残余の非共同性の眼位ずれに対して，輻湊眼位における運動性適応力（vergenceadaptation）が強力に作用したのもしれない．内視鏡下副鼻腔アプローチで断裂筋を縫合することで良好な治療成績が得られるとする報告があるが8），完治をめざすには断裂筋の縫合が唯一の選択肢であり筋移動術は避けるべきであるとする意見9）を支持することはできない．結論として，筆者らが報告したCHummelsheim変法は，単独手術であっても強力な矯正効果を期待できる．前眼部虚血の問題から張り合い筋の後転術の併置がむずかしい筋断裂を原因とする大角度の麻痺性斜視では有効な術式になると思われる．本症例の報告については親権者から文章による同意を得た．また川崎医科大学倫理委員会の承認を受けた．また利益相反に該当する事項はない．文献1）ReneC,RoseG,LenthallRetal：Majororbitalcomplica-tionsCofCendoscopicCsinusCsurgery.CBrCJCOphthalmolC85：C598-603,C20012）袴田桂，嘉鳥信忠：鼻内内視鏡手術における眼窩損傷の検討とその対応．耳鼻展望57：40-45,C20143）彦谷明子，西村香澄，堀田喜裕ほか：副鼻腔内視鏡手術中の内直筋損傷に対する斜視手術時期の検討．眼臨C101：C49-52,C20074）SaundersCRA,CBluesteinCEC,CWilsonCMECetal：AnteriorCsegmentischemiaafterstrabismussurgery.SurvOphthal-molC38：456-466,C19945）PhamonvaechavanCP,CAnwarCD,CGuytonDL：AdjustableCsutureCtechniqueCforCenhancedCtranspositionCsurgeryCforCextraocularmuscles.JAAPOSC14：399-405,C20106）NeugebauerCA,CFrickeCJ,CKirschCACetal：Modi.edCtrans-positionCprocedureCofCtheCverticalCrectiCinCsixthCnerveCpalsy.AmJOphthalmolC131：359-363,C20017）MurakiS,NishidaY,OhjiM：Surgicalresultsofamuscletranspositionprocedureforabducenspalsywithouttenot-omyCandCmuscleCsplitting.CAmCJCOphthalmolC156：819-824,C20138）AkiyamaCK,CKarakiCM,CHoshikawaCHCetal：RetrievalCofCrupturedCmedialCrectusCmuscleCwithCanCendoscopicCendo-nasalCorbitalCapproach.CACcaseCreportCandCindicationCforCsurgicaltechnique.AurisNasusLarynxC42：241-244,C20159）HuervaCV,CMateoCAJ,CEspinetR：IsolatedCmedialCrectusCmuscleCruptureCafterCaCtra.cCaccident.CStrabismusC16：C33-37,C2008C＊＊＊

LASIK術後眼に重症熱傷を生じた1例

admin — Sun, 29 Apr 2018 15:22:02 +0000

《原著》あたらしい眼科35（4）：533.537，2018cLASIK術後眼に重症熱傷を生じた1例在田稔章＊1田尻健介＊1吉川大和＊1清水一弘＊1,2池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2高槻病院眼科CACaseofSevereThermalEyeInjuryafterLASIKSurgeryToshiakiArita1）,KensukeTajiri1）,YamatoYoshikawa1）,KazuhiroShimizu1,2）CandTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiHospital目的：LASIK術後眼に重症熱傷を生じたが，比較的良好な経過をたどった症例を報告する．症例：27歳，男性．2013年C10月に両眼にCLASIK手術を施行され経過良好だった．2014年C7月，左眼に打ち上げ花火が直撃し近医眼科で応急処置を受け，受傷からC3日目に開瞼困難を主訴に当科を受診した．重症の眼瞼熱傷と瞼球癒着を認めた．角膜上皮は全欠損しており，結膜上皮も広範に欠損していた．LASIKフラップに.離は認めなかった．視力はCVS＝20cm手動弁（矯正不能）であった．抗生物質，ステロイドによる治療を開始したが上皮の再生が認められず，受傷からC5日目に羊膜移植術を施行した．術後経過は良好であったが結膜充血が遷延した．受傷からC19カ月後，睫毛乱生，偽翼状片を認めるもののCVS＝0.8（1.0）と視力は良好である．結論：本症例では速やかな羊膜移植術が効果的であったと考える．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsevereCthermalCinjury,CpostClaser-assistedCinCsituCkeratomileusis（LASIK）sur-gery,CwithCrelativelyCgoodCprognosis.CCase：AC27-year-oldCmaleCwhoChadCundergoneCLASIKCsurgeryCinCOctoberC2013wasinjuredbya.reworkhittinghislefteyeinJuly2014.Hereceived.rst-aidtreatmentatanotherclinic,thenC3CdaysCpost-injuryCvisitedCourChospitalCcomplainingCofCfusedCeyelid.CSevereCeyelidCburnCandCsymblepharonCwereCobserved.CCornealCepitheliumCwasCcompletelyCde.cient,CconjunctivalCepitheliumCwasCextensivelyCde.cient.AlthoughCnoCdislocationCofCcornealC.apCwasCobserved,CvisualCacuity（VA）wasC20Ccm/handCmotion.CConventionalCtreatmentwithantibioticsandsteroidswasinitiated,butprovedine.ective.Two-dayslater,amniotictransplanta-tionwasperformed.Thepostoperativeclinicalcoursewasfavorable,butstrongconjunctivalhyperemiaprolonged.AtC19CmonthsCpostCinjury,CalthoughCpseudopterygiumCandCtrichiasisCwereCobserved,CheChadCaCrelativelyCfavorableVAof0.8（1.0）C.Conclusion：Inthiscase,immediatetreatmentwithamniotictransplantationprovede.ective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（4）：533.537,C2018〕Keywords：LASIK，熱傷，羊膜移植，花火，外傷．laser-assistedinsitukeratomileusis（LASIK）,thermalburn,amniotictransplantation,.rework,injury.CはじめにLaserCinCsituCkeratomileusis（LASIK）は表層の角膜上皮と実質の一部をフラップ状に切開したのち，角膜実質をレーザー照射する屈折矯正手術である．視力回復の速さ，眼痛がないことなどの利点から，現在，屈折矯正手術の主流となっている1）．LASIKの術後にはフラップに関連する合併症を生ずることがあり，層間の感染症2）やCepithelialCingrowth3），外力によるフラップの.離4）などの報告が散見されるが熱傷を生じた報告は少ない．今回，筆者らはCLASIK術後眼に打ち上げ花火による重症熱傷を生じたが，比較的良好な経過をたどった症例を経験したので報告する．CI症例患者：27歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：2013年C10月，両眼にCLASIK手術を施行され良好に経過していた．現病歴：2014年C7月，左眼に打ち上げ花火が直撃し受傷後C4時間に近医眼科を受診した．紹介状によるとこの時点〔別刷請求先〕在田稔章：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：ToshiakiArita,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN図1初診時の外眼部写真眼瞼腫脹および瞼縁は一部白色化しており水疱は明らかではない．睫毛も部分的に脱落している．自力で開瞼は困難であった．図3初診時のフルオレセイン生体染色写真角膜上皮は全欠損している．健常な上皮がほとんど残存していないのでフルオレセイン染色でコントラストが不良であるが，結膜上皮も広範に欠損している．6.8時のフラップの縁が離開しているようにみえるが，その他の部分は滑らかである．で，眼瞼腫脹および結膜浮腫は著明で，眼球運動は下転が困難で開瞼器でようやく角膜下方が確認できる程度であったとのことである．1.5％レボフロキサシン点眼C6回/日，0.1％ベタメタゾン点眼C6回/日およびベタメタゾン内服C2Cmg/日を指示されたが，開瞼不能を主訴に受傷後C3日目に大阪医科大学眼科を受診した．初診時所見：左眼瞼にCII度の熱傷を認め，睫毛の一部は脱落していた（図1）．強固な瞼球癒着があり開瞼不能であったため，開瞼器と硝子棒で瞼球癒着を解離する必要があった．眼球は上転したまま固定されていたが癒着を解離していくと眼球運動が可能となった．結膜に癒着を認めるものも角膜に癒着はなかった．結膜.内には花火の残骸が多量に残存図2初診時の前眼部写真耳側と鼻側に強い瞼球癒着がある．角膜輪部の結膜は白濁しておりCpalisadeofVogtは明らかでない．図4上皮欠損の範囲上皮欠損（★印）は広範囲で結膜上皮は鼻側と耳側の端にわずかに健常結膜上皮（▲印）が残存していた．しており可能な限り除去した．細隙灯顕微鏡所見で結膜上皮は輪部全周を含めて広範に凝固変性していた．角膜は混濁していたがフラップの.離は認めなかった（図2）．PalisadeCofVogtは全周で不明瞭であった．前房出血や虹彩損傷は認めなかった．眼底の詳細な観察は困難だったが超音波CBモードで硝子体混濁や網膜.離は認めなかった．フルオレセイン生体染色所見で角膜上皮は全欠損していた（図3）．結膜上皮も広範に欠損しており，健常な結膜上皮は鼻側と耳側の端にわずかに残存しているのみであった（図4）．フラップはC12時にヒンジがあり，フラップ縁は全体的には滑らかであったが6.8時にかけて離開しているようであった．視力は右眼C1.2（矯正不能），左眼C20cm手動弁（矯正不能），眼圧は右眼C11mmHg，左眼は測定不能であった．治療経過：1.5％レボフロキサシン点眼C1日C6回，0.1％ベタメタゾン点眼C1日C6回，1％アトロピン点眼C1日C2回，プ図5受傷から19カ月後の前眼部写真7時に軽度の偽翼状片がある．結膜充血が遷延している．図6受傷から19カ月後の角膜形状解析5.9時の前面カーブにCsteep化がみられる．レドニゾロン眼軟膏C1日C1回，メチルプレドニゾロン点滴膜を除去したうえで，角膜，露出した強膜，結膜を覆うよう125Cmg/日C×3日の治療を開始したが角膜上皮の再生がみらに羊膜を絨毛膜面が眼球側になるように強膜にC10-0ナイロれなかったため，第C3病日に羊膜移植術（羊膜カバー）を施ン糸で縫着し，余剰の羊膜が周辺部の残存結膜上皮を覆うよ行した．手術では再発，残存していた瞼球癒着を解離したうにして手術終了した．術終了時にリンデロンC2Cmg（0.4％）後，フラップに注意しながら開瞼器を設置した．上方の結膜を結膜下注射しソフトコンタクトレンズは装用しなかった．.内に花火の残骸が多数残存していた．輪部結膜は全周で凝術後はメチルプレドニゾロン点滴C125Cmg/日C×3日の後，固，変性しているようだった．異物および壊死，変性した結プレドニゾロン内服C10Cmg/日を開始した．点眼は術前と変更なく継続した．術後C13日目で羊膜は脱落したが，角膜上皮欠損は治癒していた．比較的強い結膜充血が続いた．プレドニゾロンの内服は漸減しながらC10カ月間内服して終了した．治療C11カ月後に眼圧がC26CmmHgに上昇したため，ベタメタゾン点眼を中止し，0.1％フルオロメトロン点眼C1日2回に変更したところ，結膜充血が増悪し，偽翼状片を生じた．タクロリムス点眼C1日C2回を追加したところ，結膜充血は改善し，偽翼状片の進行は抑制された．術後C19カ月の時点で睫毛乱生，結膜.の短縮を認めるがフルオレセイン生体染色所見で角膜上皮に目立った異常所見は認められない．角膜形状解析で不正乱視を認めるものの，視力は右眼C1.5（矯正不能），左眼C0.6（0.9C×sph＋1.0D（cyl.2.0DCAx135°）である（図5,6）．CII考按角結膜熱傷はもっとも重篤な眼表面外傷の一つである．急性期には熱エネルギーによる直接的な障害を皮膚，粘膜組織へ生じるが，熱エネルギーが大きいとより深部組織へ障害が及ぶ．重篤な症例では眼瞼の発赤，腫脹とともに睫毛の脱落がみられ，結膜は壊死し虚血性となり，充血せず白く浮腫状になる．また，角膜上皮は欠損し角膜実質の浮腫，混濁を生じる．急性期を過ぎると瘢痕化により眼瞼には外反症，内反症，睫毛乱生，角結膜には瞼球癒着や瞼瞼癒着，偽翼状片，輪部疲弊症，角膜瘢痕を生じ機能的，整容的問題を生じる5）．視力予後を左右する要因に輪部疲弊症が重要である．角膜輪部には角膜上皮細胞の幹細胞が存在しているが，化学外傷や熱傷，Stevens-Johnson症候群，眼類天疱瘡などの病的な状態により輪部上皮が破壊されることがある．角膜上皮細胞の幹細胞が失われると，有血管性の結膜上皮に侵食され，通常の角膜移植では治療困難な重篤な視力低下を生じる6）．熱傷や化学外傷では冷却や受傷部位の洗浄により，まず可能な限り受傷原因を取り除くことが重要である．ついで障害の程度を評価したうえで抗生物質による感染予防とステロイドの局所および全身投与を行うが，重症度の高い症例では外科的な治療も選択肢となってくる7）．化学外傷による急性期の角結膜障害の重症度分類には木下分類8）があるが，grade3b以上では輪部疲弊症のリスクが高くなり外科的治療が必要になることが多いとされている．本症例では半周以上の輪部結膜の壊死，全角膜上皮欠損，palisadesCofCVogtの完全消失を認め，2日間の投薬中心の治療で上皮の再生がみられなかったため，治療初期の評価としては木下分類に当てはめるとCgrade4相当と考えられた．急性期の眼表面の熱傷，化学外傷に対する羊膜移植の効果について，Mellerら9,10）は受傷からC2週間後に羊膜移植を行ったC13眼の検討で，軽症から中等症の症例では角膜の再上皮化と消炎を促進し，晩期の瘢痕形成を抑制するものの，重症の症例では結膜の消炎により瞼球癒着は抑制したものの輪部疲弊症を抑制することはできなかったと報告している．この結果は受傷からC6日後に羊膜移植をした化学外傷の検討でも変わらなかったとしている．本症例では受傷からC5日目に羊膜移植が行われたが，輪部疲弊症には至らなかった結果を踏まえると角膜輪部機能が残存していたと推測される．今回，熱傷の急性期重症度の評価に化学外傷の重症度分類である木下分類を参考にしたが，本症例は化学外傷ではないことから輪部結膜の障害は比較的表層に限局しており深層の輪部幹細胞への障害は比較的軽症であったことが予後良好であった一因と考えている．一般的に熱傷は化学外傷に比較して予後は良好とされているが，比較的重症な熱傷に対する化学外傷の評価方法の有用性が検討されうると考える．今回の症例は受傷のC9カ月前に両眼のCLASIK手術を施行されていた．LASIK術後眼では術後数年たってもフラップの.離による合併症が報告されており，堀ら4）はCLASIK術後C7年に外傷によりフラップが再.離した症例を報告している．Schmackら11）はCLASIKの既往のあるアイバンク提供人眼を用いて，フラップの抗張力と角膜切開創部の組織学的所見との関係を検討し，結果，角膜周辺部のフラップ辺縁付近には細胞密度の高い線維性瘢痕が形成されるものの，角膜中央付近の切開創は細胞密度の低い線維性瘢痕が形成されており，眼球ごとに変動はあるが，術後C3.5年を経過していても正常眼に比べてC25.30％程度の抗張力であったと報告している．一方，花火による眼外傷では，熱傷の影響だけでなく，ロケット花火の衝突などによる鈍的眼外傷の側面が知られており，硝子体出血や脈絡膜破裂，水晶体破裂，虹彩離断や網膜裂孔を生じた症例の報告がある12,13）．今回の症例ではフラップの.離や眼内に明らかな障害を認めず，鈍的外傷の側面やフラップへの外力は比較的軽度だったと推測されるが，瞼球癒着の解離や羊膜移植手術中の操作において慎重な操作を必要とした．角膜形状への影響であるが，治療後C19カ月の角膜形状解析でC5.9時の前面カーブにCsteep化が認められるが，初診時のフルオレセイン染色所見でC6.8時のフラップの辺縁にわずかな離開があり，受傷直後にフラップの収縮が生じていた可能性がある．最終的に比較的良好な視力が維持されたが，これは点眼・点滴による集約的な治療に加え，早期に羊膜カバーを施行することで角膜の再上皮化と炎症の鎮静化が促進され，角膜瘢痕化による角膜形状への影響が最小限になったことも一因と考えられた．文献1）MysoreN,KruegerR：Advancesinrefractivesurgery：MayC2013CtoCJuneC2014.CAsiaCPacCJCOphthalmol（Phila）C4：112-120,C20152）NahumY,RussoC,MadiSetal：InterfaceinfectionafterdescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：CoutcomesCofCtherapeuticCkeratoplasty.CCorneaC33：893-898,C20143）GuellJL,VerdaguerP,Mateu-FiguerasGetal：EpithelialingrowthafterLASIK：visualandrefractiveresultsaftercleaningCtheCinterfaceCandCsuturingCtheClenticule.CCorneaC33：1046-1050,C20144）堀好子，戸田郁子，山本亨宏ほか：LaserCinCsituCKer-atomileusis術後の外傷によりフラップずれを生じた症例の治療．日眼会誌112：465-471,C20085）K.l.cCMuftuo.lu.,CAyd.nCAkovaCY,CCetinkayaCA：ClinicalCspectrumCandCtreatmentCapproachesCinCcornealCburns.CTurkJOphthalmolC45：182-187,C20156）TsubotaK,SatakeY,KaidoMetal：Treatmentofsevereocular-surfaceCdisordersCwithCcornealCepithelialCstem-cellCtransplantation.NEnglJMedC340：1697-1703,C19997）近間泰一郎：外傷・熱化学腐食に対する手術適応とタイミング．臨眼60：238-243,C20068）木下茂：眼科救急処置マニュアル，第C1版，p150-155，診断と治療社，19929）MellerCD,CPiresCRT,CMackCRJCetCal：AmnioticCmembraneCtransplantationforacutechemicalorthermalburns.Oph-thalmologyC107：980-989,C200010）WestekemperCH,CFigueiredoCFC,CSiahCWFCetCal：ClinicalCoutcomesCofCamnioticCmembraneCtransplantationCinCtheCmanagementCofCacuteCocularCchemicalCinjury.CBrCJCOph-thalmolC101：103-107,C201511）SchmackI,DawsonDG,McCaryBEetal：Cohesiveten-sileCstrengthCofChumanCLASIKCwoundsCwithChistologic,Cultrastructural,CandCclinicalCcorrelations.CJCRefractCSurgC21：433-445,C200512）WilsonCRS：OcularC.reworksCinjuries.CAmCJCOphthalmolC79：449-451,C197513）河原彩，南政宏，今村裕ほか：歯科用C30CG針による虹彩離断の整復術を施行した花火外傷のC1例．眼科手術C17：271-274,C2004＊＊＊

角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討

admin — Tue, 27 Feb 2018 15:21:31 +0000

《原著》あたらしい眼科35（2）：253.257，2018c角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討小野喬＊1森洋斉＊1子島良平＊1安楽陽子＊1天野史郎＊2宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2井上眼科病院CInvestigationofTraumaticWoundDehiscenceafterCornealTransplantationTakashiOno1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,YokoAnraku1）,ShiroAmano2）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：角膜移植術後の外傷による創口離開の状況を検討すること．対象および方法：平成10年4月.平成28年3月に宮田眼科病院で角膜移植術を行った症例を対象とした．診療録より後ろ向きに，術式，外傷までの期間，眼鏡での矯正視力（logMAR），保護眼鏡の使用について検討した．また，矯正視力がC2以下の視力良好群とC2より大きい視力不良群で，受傷前の矯正視力，年齢，抜糸，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻をリスクファクターとして比較した．結果：494例C630眼が対象となり，外傷による創口離開はC33例C33眼（5.2％）で認め，全例が全層角膜移植術であった．外傷までの期間はC7.1C±4.1年，矯正視力（logMAR）は受傷前がC0.73C±0.76，最終観察時がC1.98C±0.93と有意に低下した（p＜0.01）．保護眼鏡はC18.2％で使用していた．視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に差はなかった．結論：角膜移植術後の外傷による創口離開は術後長期にわたり発生し，視力低下を生じる．CPurpose：Toidentifythesituationoftraumaticwounddehiscenceaftercornealtransplantation.Patientsandmethod：PatientswhounderwentcornealtransplantationfromApril1998toMarch2016atMiyataEyeHospitalwereCincluded.CFromCtheCmedicalCrecords,CweCretrospectivelyCreviewedCtypeCofCcornealCtransplantation,CdurationsinceCsurgery,CbestCspectacle-correctedCvisualCacuity（BCVA）（logMAR）andCuseCofCprotectiveCglasses.CFurther-more,wecomparedBCVAbeforeinjury,age,sutureremoval,familialstructure,useofprotectiveglassesandtimeofinjuryasriskfactorsbetweenpatientswhose.nalBCVAwastwoorless（betterBCVAgroup）andmorethantwo（worseBCVAgroup）C.CResults：Sixhundredandthirtyeyesof494patientswereincluded.TraumaticwounddehiscencesCwereCobservedCinC33CeyesCofC33Cpatients（5.2％）；allCcasesCwereCpenetratingCkeratoplasty.CDurationCsinceCsurgeryCwasC7.1±4.1Cyears.CBCVACbeforeCtraumaCwasC0.73±0.76,Csigni.cantlyCdecreasingCtoC1.98±0.93Cat.nalobservation（p＜0.01）.Usersofprotectiveeyeglassescomprised18.2％.Therewasnodi.erenceineachout-comebetweenbetterandworseBCVAgroups.Conclusion：Traumaticwounddehiscenceoccursforalongtimeafteroperationandcausesdecreaseofvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：253.257,C2018〕Keywords：全層角膜移植術，角膜内皮移植術，深層層状角膜移植術，外傷，創口離開．penetratingkeratoplasty,Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,deeplamellarkeratoplasty,trauma,wounddehiscence.Cはじめに重篤な角膜混濁を呈する疾患に対し，全層角膜移植術（pen-etratingCkeratoplasty：PKP），角膜内皮移植術（DescemetC’sstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：DSAEK）などの角膜移植法が広く普及し，その長期成績が報告されている1.4）．角膜移植術後の外傷は術後早期から発生する合併症の一つであり，手術創の離開を生じ，重篤な視機能障害につながる可能性がある5.11）．創口離開の原因として，角膜への血管侵入が生じにくいため術後の強度が術前まで戻らない点，ステロイド点眼薬の頻回使用，術後早期より視力が出ることで患者の活動度が上がり不注意による外傷が増える点，などが指摘されてきた9）．外傷の原因は，患者本人による因子や環境因子などの複数の要素が考えられるが，いくつかの要因に関しては事前の患者や家族への啓発により予防できる〔別刷請求先〕小野喬：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakashiOno,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（93）C253可能性が高い．したがって，外傷により創口離開した症例を解析することは，その予防策につながるため，移植角膜の透明治癒率の向上に寄与すると考えられる．わが国において角膜移植後の創口離開症例を解析し，予防策を考察している報告は少なく12.14），患者のCactivitiesCofCdailyCliving（ADL）や保護眼鏡の使用などについて統計学的に検討した報告はない．今回筆者らは，角膜移植術後の外傷による創口離開の発生状況と，その原因について調査し，外傷の予防法について検討した．CI対象および方法本研究は，宮田眼科病院（以下，当院）の倫理委員会の承認を得て行った．平成C10年C4月.平成C28年C3月に，当院で角膜移植術〔PKP，DSAEKおよび深層層状角膜移植術（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）〕を行った症例を対象とし，角膜移植術後に外傷により創口離開を認めた症例を，診療録から後ろ向きに検討した．保存角膜を移植した治療的CPKP，術後に一度も透明治癒が得られなかったprimarygraftfailure，診療録による追跡が困難であった症例は除外した．複数回の角膜移植を行った症例は，全手術を対象とした．受傷時の年齢，性別，術式，縫合糸の抜糸の有無，外傷までの期間，角膜移植の原疾患，受傷前および最終観察時の眼鏡での矯正視力，家族構成，受傷時刻，受傷原因，ADLの状況，保護眼鏡の使用の有無について調査した．受傷時刻は，朝（4時.11時），昼（11時.17時），夜（17時.4時）に分類した．また，TheCOcularCTraumaCClassi.-cationGroupによる分類を参考にして15），創口離開による外傷の程度を，GradeC1：創口離開のみ，GradeC2：水晶体もしくは眼内レンズか硝子体の脱出，GradeC3：網膜の脱出に分類した．診療録のみで情報が不十分な場合は，患者本人または家族にアンケートを用いて調査を行った．また，視力予後のリスクファクターについて，最終観察時の矯正視力（logMAR）がC2以下の群（視力良好群）と，2より大きい群（視力不良群）に分けて検討した．検討項目は，受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下，2より大きい），年齢（65歳以上，65歳未満），抜糸の有無，家族構成（独居，2人暮らし以上），保護眼鏡の有無，受傷時刻（日中，夜間）と比の比較にはCc2検定，受傷前後の矯正視力にはCWilcoxonsigned-rankCtest，矯正視力の割合の変化にはCMcNemar検定，受傷時刻と重症度にはCKruskal-Wallis検定，外傷症例と非外傷症例の年齢，保護眼鏡と年齢の比較にはCWelchC’sCttest，リスクファクターについてはCFischerの直接検定を用いた．5％を有意水準として用いた．CII結果対象となった症例は全C494例C630眼であった．平均C69.5C±14.8歳，男性C196例，女性C298例であり，術式による内訳は，PKPが409例517眼，DSAEKが97例105眼，DALKがC8例C8眼であった．角膜移植の原疾患は，角膜白斑がC222眼，水疱性角膜症がC248眼，再移植がC82眼，円錐角膜がC38眼，角膜潰瘍がC23眼，角膜変性症がC10眼，角膜穿孔がC7眼であった．外傷による創口離開を認めた症例はC33例C33眼（5.2％）であった．外傷眼C33例の背景因子を表1に示す．全症例がPKPであり，術式と外傷発生数の間に統計学的な有意差を認めた（p＝0.022）．外傷症例と非外傷症例で，男女比に差はなく（p＝0.74），年齢にも差はなかった（p＝0.79）．受傷時の年齢分布をみると，70歳代が多かった（図1）．また，角膜移植の原疾患は角膜白斑と水疱性角膜症が主であり，原疾患別の発生率では角膜穿孔後の創口離開発生率がC28.6％と高かった（表2）．受傷前の矯正視力（logMAR）はC0.73C±0.76，最終観察時はC1.98C±0.93であり，有意な低下が認められた（p＜0.01）．光覚弁以下の症例は，外傷前には認めなかったが最終観察時はC5眼であった．矯正視力（logMAR）1以上の割合は，受傷前がC36.4％，最終観察時はC81.8％であり有意に増加していた（p＜0.01）．家族構成は，独居がC7眼（21.2％），2人がC12眼（36.4％）3人以上がC14眼（42.4％）であった．外傷の受傷時刻の分布，を表3に示す．独居者C7眼のうちC6眼は朝に受傷していた．141210表1外傷により創口離開した症例の背景因子受傷時年齢（歳）C76.2±9.8（52.97）051～6061～7071～8081～9091～100男：女（人）14：19受傷時年齢（歳）術式全例CPKP図1受傷時年齢の分布抜糸の有無（眼）25：8受傷時年齢はC50.90歳代まで幅広く，71.80歳が多か外傷までの期間（年）C7.1±4.1（0.13年）った．C眼数（眼）した．8統計学的手法として，術式，外傷症例と非外傷症例の男女642表2原疾患別の創口離開発生率原疾患別の創口離開眼数（眼）年齢（歳）発生率（％）角膜白斑15（45.5％）C78.3±7.1C6.8水疱性角膜症13（39.4％）C75.5±9.6C5.2角膜穿孔2（6.1％）C77.2±9.0C28.6角膜変性症1（3.0％）C97C10.0円錐角膜1（3.0％）C52C2.6角膜潰瘍1（3.0％）C70C4.3表4外傷の重症度と矯正視力Grade眼数（眼）最終観察時の矯正視力C1C13C1.66±0.94C2C18C2.11±0.90C3C2C2.9受傷時刻と年齢の間に明らかな相関はなかった（p＝0.062）．外傷の原因は，打撲がC24眼（72.7％），転倒がC7眼（21.2％）その他がC2眼（6.1％）であった．受傷時のCADLの状況は，，杖使用がC14眼（42.4％），車椅子使用がC3眼（9.1％），自力歩行がC16眼（48.5％）であった．受傷時に保護眼鏡を使用していた例はC6眼（18.2％）であり，10眼（30.3％）は使用していたか不明であった．外傷の程度は，Grade1がC13眼，Grade2がC18眼，Grade3がC2眼であり，各CGradeでの矯正視力は表4のとおりであった．重症度が高いほど矯正視力は悪い傾向にあり，Grade1とC3の間に有意差を認めた（p＝0.042）．リスクファクターについては，視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に有意差はなかった（表5）．CIII考按本検討では，角膜移植症例のC5.2％に外傷による創口離開を生じた．移植後の外傷の発生率はC1.28.5.8％と報告されており7,16），本検討での発生率は既報に合致していたが，とくにわが国においては川島らがC1.8％と報告しており13），本検討はやや高い割合であった．川島らの報告での平均年齢はC62.5±18.8歳であり13），本検討は平均年齢がC76.2歳と高いことが，外傷の発生率の差に影響を与えた可能性がある．また，施設や地域によって発生率には差があり，手術後長期間経過してからも受傷するリスクがあるため，観察期間が発生率に影響すると考えられる．外傷により創口離開が生じる頻度は低くなく，角膜移植後に長期にわたり予防策が必要である点を，患者および家族に周知しておく必要があると考えられた．表3外傷の受傷時刻眼数（眼）年齢（歳）朝（4時.1C1時）昼（1C1時.1C7時）夜（1C7時.4時）不明14（C42.4％）C7（2C1.2％）C10（C30.3％）C2（6C.1％）C80.4±8.174.6±5.170.7±12.480.0±8.5表5視力良好群と視力不良群におけるリスクファクターの比較視力視力良好群不良群p値眼数C17C16C─受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下：2より大きい）17：014：2C0.23年齢（6C5歳以上：6C5歳未満）14：316：0C0.12抜糸（あり：なし）11：614：2C0.13家族構成（独居：2人暮らし以上）2：1C55：1C1C0.17保護眼鏡（あり：なし）2：94：8C0.37受傷時刻（日中：夜間）10：711：3C0.22C角膜移植後の外傷は，50.90歳代にかけて生じたが，おもにC70歳代に多く認められた．受傷時の平均年齢はC16.6.75.4歳と報告により大きな差がみられる10,12）．若年で角膜移植術を受ける原因の一つとして円錐角膜があげられ，円錐角膜に対する角膜移植後は外傷を受けやすいという報告がある10）．今回の検討では円錐角膜の症例はC1眼のみであり，この点が平均年齢に影響を与えた可能性がある．若年の男性は活動性が高く眼外傷を受けやすいが10），高齢者ではCADLの低下に伴い転倒しやすく，眼外傷のリスクは高齢者にも十分にあることが示唆された．本検討では，外傷を生じた症例はすべてCPKPであった．角膜移植後は，十分な縫合を行っても組織学的に創部は脆弱である16.18）．DSAEKは縫合部が小さく角膜に与える構造変化が少なく19），PKPと比較して外力に強い点が今回の結果につながった可能性が考えられた．また，PKPとCDALKでは術後に角膜のChysteresisに差があると報告されており，生体力学的にCDALK術後のほうが強度が高い可能性がある20,21）．本結果でもCDALK術後に創口離開は認めず，hys-teresisの差が寄与していたかもしれない．しかし，DALKの症例はC8眼と少なく，今後さらに症例数を増やした形での検討が必要である．本検討では，抜糸を行った症例がC33眼中C25眼（75.8％）であった．PKP後の抜糸は，創口離開，感染，拒絶反応，駆血性出血のリスクとなることが指摘されている22）．縫合糸によって移植片接合部の強度は保たれており5），抜糸によって脆弱化する可能性がある．しかし，本検討は外傷を受けて創口離開を生じた症例のみを検討したため，縫合糸による外傷時の創口離開への影響を解析することができず，今後のさらなる検討が必要であると考えられた．今回の検討における角膜移植術から外傷による創口離開までの期間は，平均C7.1C±4.1年であった．全層角膜移植術後，1年間は外傷のリスクが高いという報告があるが16），術後C33年での受傷例もあり8），本検討の結果からも術後長期間にわたり外傷のリスクが続くと考えられた．日常生活を送るうえで，運動時などのリスクの高い活動のみならず，低リスクと考えられる生活動作においても外傷は生じうる22）．既報では術後C6カ月までは保護眼鏡が推奨されており16），術後早期の外傷予防については，保護眼鏡を薦めることが重要と考えられる．しかし，長期間安定していた場合でも，保護眼鏡装用の自己中断や高齢化に伴うCADLの低下により，受傷しやすくなる可能性がある．術後長期にわたって，外来での経過観察中に外傷予防の啓発を行うことが必要である．既報では，円錐角膜に対するCPKP症例で，外傷が多いことが示されている9,10,17）．一方，わが国での外傷例は，角膜白斑や水疱性角膜症が多い13）．本検討も同様に，角膜白斑と水疱性角膜症の症例が多く認められた．また，本検討は単独施設における研究であり，角膜白斑と水疱性角膜症に対するPKPが多く行われたことが今回の結果に影響している可能性が高い．また，角膜移植の原疾患と外傷の発生には関係がないという報告もある23）．しかし，本検討では角膜穿孔に対する角膜移植後の症例で，28.6％に外傷による創口離開を生じていた．角膜穿孔の原因として外傷があげられ，そのような既往のある患者は再び外傷を生じやすい可能性が示唆された．本検討では角膜穿孔の症例が少なく，原疾患ごとの外傷の発生率とその予後については対象数を増やしたさらなる検討や，メタアナリシスなどの解析が必要と考えられる．最終観察時の矯正視力は，矯正視力（logMAR）1以上の割合がC81.8％と受傷前よりも低下しており，光覚弁以下の症例もC5眼認められた．既報においても，外傷による創口離開後の視力は悪いと報告されており7,13,23），本検討も同様の傾向がみられた．また，外傷の重症度をCGradeに分けて分類した結果，GradeC1では最終観察時の矯正視力がC1.66C±0.94であるのに対してCGrade3はC2.9であり，重症になるほど視力が低下する傾向が認められた．創口離開の視力予後のリスクファクターとして，水晶体13），大きな離開範囲，網膜.離などの後眼部の合併症5,17）などが報告されている．創口離開が生じた場合，治癒過程で創口近くに新生血管が進入すると，再移植の際に拒絶反応が起こりやすく，予後が悪くなる可能性が考えられた．PKPの再移植例は初回例と比較して移植片不全となりやすいことも24）本結果に関与しているかもしれない．今回のCGrade分類は離開範囲の程度とは異なり，外傷による組織破壊の程度で分類した方法であり，本方法が視力予後予測の一助となる可能性が示された．一方で，本検討では受傷前の矯正視力，年齢，抜糸の有無，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻はいずれも視力予後のリスクファクターではなかった．とくに保護眼鏡の使用は，眼の外傷を予防するうえでは重要と考えられたが予想と異なる結果となった．この原因として，保護眼鏡が眼外傷を予防することは可能だが，受傷した場合の視機能維持には働かない可能性，また本研究は対象となる眼数が少なく統計学的な検出力が低かったことなどが考えられた．独居の患者はC7眼（21.2％）であり，受傷時刻は夜から朝が多かった．家族など同居者がいても，夜間は目が行き届かない場合があると考えられた．既報では，術直後や抜糸後は24時間常に，また術後C6カ月までは日中に，保護眼鏡の使用が推奨されている16）．しかし，退院後の患者は就寝前後に保護眼鏡をはずしている可能性がある．角膜移植後で視力が低下している症例では，夜間にいっそう高いリスクが懸念されるため，退院後の外来診療において生活状況を把握することが重要である．本人だけでなく家族にも，外傷のリスクについて十分に説明し，保護眼鏡や環境整備などの積極的な支援が必要と考えられた．外傷を起こした症例のうち，約半数が杖や車椅子を使用していた．角膜移植時の平均年齢は高く，加齢に伴ってCADLが低下した症例も少なくない．手術時には若年であっても，外傷による創口離開が起こる時期は長期にわたるため，ADLが下がるリスクは常にあると考えられる．外傷発生の予防策として，代表的なものは注意喚起と保護眼鏡の使用である16.18）．当院でも保護眼鏡を術後に推奨しているが，実際に保護眼鏡を使用していたのはC18.2％のみであり，保護眼鏡は十分に普及していないと考えられた．本検討では保護眼鏡の有無について視力良好群と視力不良群で明らかな差は認めなかったが，今後はさらに非外傷眼についても保護眼鏡の使用について調査し，その効果について解析することが必要である．角膜移植術後の外傷による創口離開は視力低下の原因の一つである．術後早期だけでなく，長期的に外傷のリスクがあることを家族や本人に伝え，保護眼鏡などの予防策をとることが重要である．文献1）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsCofCpenetratingCkeratoplasty.COphthalmologyC105：C1855-1865,C19982）PatelCSV,CHodgeCDO,CBourneCWM：CornealCendotheliumCandCpostoperativeCoutcomesC15CyearsCafterCpenetratingCkeratoplasty.AmJOphthalmolC139：311-319,C20053）PriceCMO,CFairchildCKM,CPriceCDACetCal：Descemet’sCstrippingendothelialkeratoplasty.ve-yeargraftsurvivalandCendothelialCcellCloss.COphthalmologyC118：725-729,C2011C4）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendotheli-alkeratoplasty.OphthalmologyC119：1126-1129,C20125）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C20166）TsengCSH,CLinCSC,CChenCFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C1999,7）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Trauma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全身状態の悪化を招いたStreptococus pyogenesによる重症眼瞼部軟部組織炎の1例

admin — Tue, 29 Apr 2014 15:29:22 +0000

《第50回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科31（4）：587.590，2014c全身状態の悪化を招いたStreptococcuspyogenesによる重症眼瞼部軟部組織炎の1例森川涼子＊1佐々木香る＊2田中智明＊2大浦淳史＊2細畠淳＊1西田幸二＊3＊1大阪鉄道病院眼科＊2星ヶ丘厚生年金病院眼科＊3大阪大学医学部附属病院眼科ACaseofSeverePreseptalCellulitisCausedbyStreptococcusPyogenesRyokoMorikawa1）,KaoruAraki-Sasaki2）,TomoakiTanaka2）,AtsusiOura2）,JunHosohata1）andKohjiNishida3）1）DivisionofOphthalmology,OsakaRailwayHospital,2）DivisionofOphthalmology,HoshigaokaKoseinenkinHospital,3）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,OsakaUniversity背景：A群b溶血性レンサ球菌（Streptococcuspyogenes：S.pyogenes）による軟部組織炎は重症化することがあり，toxicshockをきたした症例がすでに数例報告されている．症例：79歳，男性．平成24年6月下旬に，転倒により眼鏡縁で右眼瞼部をわずかに受傷．2日後に両側眼瞼.頬部までの高度腫脹，発熱（39℃台）を認め，近医外科から鉄道病院眼科へ搬送．創部の洗浄，抗生剤の局所投与と点滴投与後，皮膚科共観目的にて星ヶ丘厚生年金病院へ入院．経過：数日のうちにCRP（C反応性蛋白）の上昇とともに組織融解は広範囲に進行し，全身状態は悪化した．局所培養にてS.pyogenesが検出され，大量ペニシリンGとクリンダマイシンの全身投与，抗菌薬の点眼・軟膏に加え，局所掻爬にて治癒した．結論：外傷によるS.pyogenesの眼瞼部感染症の第一観察者となりうる眼科医は，S.pyogenesの組織破壊の重篤さを認識しておく必要がある．Background：CasesofsofttissueinflammationbyStreptococcuspyogenesmaybeadvancinginseverity,sometimesresultingintoxicshock.Case：A79-year-oldmalewasinjuredintherightpalpebralareabyhiseyeglasses.Bothsidesofhiseyelid-cheekwereswollen；2dayslaterhedevelopedfever（39degrees-Celsiuslevel）.HewasconveyedtotheOsakaRailwayHospitalDivisionofOphthalmologywherethewoundwaswashedandantibioticswereadministeredlocallyandintravenously.HewasthenhospitalizedinHoshigaokaKoseinenkinHospital,underobservationbybothadermatologistandanophthalmologist.TissuenecrosisprogressedwithincreasedC-reactiveprotein（CRP）levelduringafewdays,andhisgeneralconditionbecameworse.S.pyogeneswasdetectedfromthenecrotictissueandhewastreatedwithintravenouspenicillinGandclindamycin.Antibioticeyedrops,ointmentandlocaldebridementwerealsoadded.Hisgeneralconditionthenresolvedandthenecroticregionhealed.Conclusion：ItisnecessaryforophthalmologiststorecognizetheseverityoftissuedestructionbyS.pyogenesandtocontactadermatologistorphysicianassoonaspossibleinsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：587.590,2014〕Keywords：A群b溶血性レンサ球菌，前隔壁結合織炎，劇症型溶血性レンサ球菌感染症，外傷，壊死性眼瞼炎．Streptococcuspyogenes,preseptalcellulitis,streptococcaltoxicshocksyndrome,traumaticinjury,necrotizingfasciitis.はじめに今日，抗菌薬の進歩により，外傷後の細菌による感染は比較的治療しやすい状況である．しかし，抗菌薬の感受性にもかかわらず，菌による外毒素産生により急速に全身状態の悪化を招く場合もある．A群b溶血性レンサ球菌（Streptococcuspyogenes：S.pyogenes）は溶血性レンサ球菌中で最も高頻度に，ヒトに多彩な疾患を起こす．咽頭炎，猩紅熱，産褥熱，丹毒の起炎菌としてよく知られており，近年は突発的敗血症病態である劇症型溶血性レンサ球菌感染症（streptococcaltoxicshocksyndrome：STSS）が報告されている1.10）．〔別刷請求先〕森川涼子：〒545-0053大阪市阿倍野区松崎町1丁目2-22大阪鉄道病院眼科Reprintrequests：RyokoMorikawa,M.D.,DivisionofOphthalmology,OsakaGeneralHospitalofWestJapanRailwayCompany,1-2-22Matsuzaki-cho,Abeno-ku,Osaka-shi545-0053,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（109）587図1星ヶ丘厚生年金病院初診時右眼瞼の皮膚欠損，挫滅，融解と膿滲出を認めた．STSSは進行の速い組織融解性の致死性疾患であるため，S.pyogenesは俗に「人食いバクテリア」と称されることもある．今回，眼鏡による眼瞼部の微小な外傷を契機に，S.pyogenesによる重篤な軟部組織炎をきたした症例を経験したので，注意を喚起する意味を含め報告する．I症例患者：79歳，男性．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：脳梗塞による片麻痺．主訴：両側眼瞼腫脹，発熱．現病歴：平成24年6月初旬に転倒し，眼鏡縁により右眼瞼部をわずかに受傷した．2日後に急速に両側眼瞼.頬部までの高度腫脹と発熱を認め，近医外科から休日急病診療所眼科を経て，大阪鉄道病院眼科へ搬送された．創部のイソジン洗浄，オフロキサシン眼軟膏塗布，抗生物質全身投与（セフォチアム塩酸塩キット1giv×2/日3日間）を行うも組織融解が進むため，皮膚科共観目的にて星ヶ丘厚生年金病院へ搬送となった．大阪鉄道病院初診時検査所見：発熱（39℃台）があり，採血にて白血球数増加（11,400/μl），CRP（C反応性蛋白）上昇（29.75mg/dl），LDH（乳酸脱水素酵素）271（正常値106.211），CPK（クレアチン・リン酸分解酵素）882（正常値56.244）と炎症反応および組織破壊を示す結果であり，BUN（血中尿素窒素）26（正常値8.23），クレアチニン0.6（正常値0.7.1.4）と軽度腎機能異常を認めた．星ヶ丘厚生年金病院初診時眼所見：右眼瞼は高度の組織融解を認め，局所から大量の膿滲出を認めた（図1）．眼表面は結膜に高度の浮腫と充血を認めたが，角膜は透明であり，前房炎症は認めなかった．眼底には異常を認めなかった．経過：局所の膿培養にて，S.pyogenesが検出された．薬剤に対する感受性試験では，ペニシリンに対してE-testで感受性を認めた〔MIC（最小発育阻止濃度）＝0.004μg/ml〕．また，レボフロキサシンおよびクリンダマイシンには，Disc588あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014法で阻止円を19mm以上形成し，感受性を認めた．なお，同時に施行した血液培養は陰性であった．早速，ペニシリンG100万単位iv×6/日，クリンダマイシン600mgiv×4/日，オフロキサシン眼軟膏3回/日眼瞼塗布，クラビット点眼3回/日点眼を開始したところ，眼瞼腫脹および発熱は軽快し全身状態は速やかに快方に向かった．一方，眼瞼皮膚の創傷治癒は遅延していたため，治療開始10日後に融解眼瞼組織のdebridementを皮膚側から施行した．麻酔は壊死部のため疼痛を伴わず，点眼麻酔のみで行った．鑷子で融解組織を把持しながらバナス剪刀で切除し，比較的硬いしっかりした組織に到達するまで除去した．瞼板の存在は明らかではなく，眼瞼縁から眉毛下皮膚までの広範囲にdebridementを施行した．その際8倍希釈イソジンで消毒を行った（図2）．以後数回のdebridementとともに，16倍希釈イソジン消毒を施行した．眼瞼皮膚の創傷は速やかに治癒に向かい，3週間後には肉芽形成，上皮修復を認めた（図3a）．しかし，瘢痕拘縮による閉瞼不全のため，加療開始8週間後に，形成外科にて皮膚移植を施行した．6カ月後には，創部が目立たないまでに回復し，閉瞼可能となった（図3b）．II考按S.pyogenesは細胞壁にM蛋白をもち免疫担当細胞の貪食から免れ，外毒素A，B，Cを産生することにより，重篤な感染症を引き起こすとされている．Toxicshocksyndromeを引き起こすことが知られている黄色ブドウ球菌の内毒素BとS.pyogenesの外毒素Aは，アミノ酸配列において50％のホモロジーをもち，いずれもa，b-tumornecrosisfactorの産生を促進して重篤な壊死性病変を形成する11）．ToddとFishaut1）が1978年に初めて報告したSTSSは，上気道感染あるいは創傷感染後1.7日に突然の発熱，疼痛で発症し，急速に進行して，発病後数十時間以内には軟部組織壊死，急性腎不全，呼吸窮迫症候群（ARDS），播種性血管内凝固症候群（DIC）を引き起こし，ショック状態となることが記載されている．その致命率は実に30％以上とされており9），特に子供はS.pyogenesを上気道の常在菌として保有していることが多く，小児に生じた場合，深刻な事態となる2,7）．今回の症例は，CentersforDiseaseControlandPrevention（CDC）が発表した診断基準（表1）10）と照らし合わせると，厳密にはSTSSには合致しないが，受傷後，数日のうちに急速に組織融解が進行して全身状態の悪化を招いたことから，皮膚科にてSTSSの前状態と診断された．鉄道病院では，応急処置・短期間の治療であったため，通常量の抗生物質投与と創部の洗浄・消毒のみ行い，また．debridementまでは至らなかった．このため抗生物質が病巣に十分に到達せず，治療効果が得られなかったと考えられる．転院後に早期より皮膚科と共観していたことが，速やかな治療，対処につなが（110）図2初回debridement施行後の所見広範囲に壊死組織をdebridementにて除去した後に，眼瞼翻転せずに前面より観察した状態．角膜には障害はなく（下図），壊死組織を除去したあとの平滑な組織が確認される（上3枚パノラマ）．表1StreptococcalToxicShockSyndromeの診断基準I．A群Streptococcus（Streptococcuspyogenes）が検出されることA：無菌部位から検出B：非無菌部位から検出aII．臨床所見A：低血圧（収縮期90mmHg）B：以下のうち2項目以上1．腎不全（クレアチニン≧2mg/dl，あるいはベースラインの2倍以上）2．凝血（血小板≦100,000/mm3）3．肝機能障害（sGOT，sGPT，TBが正常値の2倍以上）4．呼吸窮迫症候群5．紅斑b6．軟部組織炎IAとII（AとB）を認めれば，確定IBとII（AとB）を認めれば，疑いり，良好な経過を得たと考える．本症例と類似のS.pyogenesによる重症眼瞼軟部組織炎は，これまでにも数例報告されている1.9）．今までの報告の代表例一覧を表2に示す．これらの既報と今回の症例の共通点は，1）微小な外傷から発症していること，2）健常者においても発症していること，3）発症時期が受傷後16時間から3日図3加療開始3週間後（a）および加療開始6カ月後（b）a：肉芽形成，上皮修復を認めたが，瘢痕拘縮により閉瞼不全となった．b：皮膚移植により，創部が目立たないまでに回復し，閉瞼可能となった．（111）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014589表2S.pyogenesによる重症眼瞼軟部組織炎：既報のまとめ報告年著者患者年齢（歳）創の大きさ受傷.全身症状出現時期1995IngrahamHJ健常35mm2日目1991RoseGE飲酒歴505mm2日目（3例）飲酒歴502cm3日目会陰部カンジダ3不明不明1997MeyerMA健常62不明2日目1991KronishJW糖尿病27.73不明不明（13例）飲酒歴（1例死亡）健常など1991StoneL健常1.72cm16時間健常85mm1日目と非常に短いことである．迅速な診断が必要とされるが，局所の培養結果と発熱，脱水，低血圧，蛋白尿，血尿などの全身状態の変化に加え，頸部リンパ節腫脹が特徴的とされている4）．また，菌血症に至る場合も少なくないため，本疾患を疑った場合には複数回の血液培養も施行すべきである．治療に関しては，いずれも本症例と同じく，積極的なdebridementとペニシリンを代表とする抗菌薬での加療が有効とされていた．また，場合によっては，血漿と交換や免疫グロブリン療法，ステロイド治療も効果的であるとされている3）．なお，丹毒と軟部組織炎は，いずれもS.pyogenesによる皮膚感染症であるが，それぞれ病変の場が異なる．丹毒は真皮レベルを水平方向に急速に拡大する浮腫性紅斑と腫脹を特徴とする急性化膿性炎症であるが，軟部組織炎は丹毒よりさらに深い軟部組織（真皮深層から皮下脂肪組織）レベルが病変の場とされており，本症例の呼称としては丹毒ではなく軟部組織炎と判断した．近年，本症例のように，若年者や明らかに健康な成人の小さな外傷を契機とするS.pyogenesによる重篤な感染症が増加している3）．急激に悪化する全身状態に備えて，第一観察者となりうる眼科医は，S.pyogenesの組織破壊の重篤さを認識しておく必要があり，外傷による軟部組織炎でこの菌が検出され，全身状態の悪化を認めた場合には，速やかに内科医・皮膚科医と連携を行う必要がある．また，局所の高度な組織破壊に関しては，積極的なdebridementが必要であることも経験した．謝辞：本症例の治療に当たり，共観およびご指導いただいた星ヶ丘厚生年金病院皮膚科加藤晴久先生，椿本和加先生にお礼申し上げます．文献1）ToddJ,FishautM：Toxic-shocksyndromeassociatedwithphage-group-IStaphylococci.Lancet2：1116-1118,19782）IngrahamHJ,RyanME,BurnsJTetal：StreptococcalpreseptalcellulitiscomplicatedbythetoxicStreptococcussyndrome.Ophthalmology102：1223-1226,19953）MeyerMA：Streptococcaltoxicshocksyndromecomplicatingpreseptalcellulitis.AmJOphthalmol123：841843,19974）RoseGE,HowardDJ,WattsMR：Periorbitalnecrotisingfasciitis.Eye5：736-740,19915）KronishJW,McLeishWM：Eyelidnecrosisandperiorbitalnecrotizingfasciitis.Reportofacaseandreviewoftheliterature.Ophthalmology98：92-98,19916）ConeLA,WoodardDR,SchlievertPMetal：Clinicalandbacteriologicobservationsofatoxicshock-likesyndromeduetoStreptococcuspyogenes.NEnglJMed317：146149,19877）YeildingRH,O’DayDM,LiCetal：Periorbitalinfectionsafterdermabondclosureoftraumaticlacerationsinthreechildren.JAAPOS16：168-172,20128）LazzeriD,LazzeriS,FigusMetal：Periorbitalnecrotisingfasciitis.BrJOphthalmol94：1577-1585,20109）StevensDL,TannerMH,WinshipJetal：SeveregroupAstreptococcalinfectionsassociatedwithatoxicshock-likesyndromeandscarletfevertoxinA.NEnglJMed321：1-7,198910）TheWorkingGrouponSevereStreptococcalInfections：DefiningthegroupAstreptococcaltoxicshocksyndrome.Rationaleandconsensusdefinition.JAMA269：390-391,199311）JohnsonLP,L’ItalienJJ,SchlievertPM：StreptococcalpyrogenicexotoxintypeA（scarletfevertoxin）isrelatedtoStaphylococcusaureusenterotoxinB.MolGenGenet203：354-356,1986利益相反：利益相反公表基準に該当なし590あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（112）

縫合可能であった外傷性下直筋断裂の幼児の1例

admin — Wed, 30 May 2012 15:29:55 +0000

《原著》あたらしい眼科29（5）：711.715，2012c縫合可能であった外傷性下直筋断裂の幼児の1例三浦瞳羽根田思音菅野彰山下英俊山形大学医学部眼科学講座InfantCaseofTraumaticLacerationofInferiorRectusMuscleHitomiMiura,ShionHaneda,AkiraSuganoandHidetoshiYamashitaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine目的：外眼筋断裂は幼児では診断が困難である．また，断裂した筋の中枢側断端の同定が困難な場合も多い．今回筆者らはコンピュータ断層撮影（CT）で外眼筋断裂を疑い，術中診断し縫合可能であった外傷性下直筋断裂の幼児例を経験したので報告する．症例：1歳5カ月の男児．転倒し，フックに左眼を強打した．受傷同日の初診時左眼瞼腫脹が著明であったが，眼瞼裂傷は認めなかった．眼窩部CTでは左下直筋周囲の炎症所見および眼窩内の気泡を認めた．下直筋断裂を疑い全身麻酔下で手術を施行した．術中所見では下方円蓋部の結膜裂傷および下直筋腱の断裂を認めた．中枢側断端を同定でき，断端の中枢側と遠位側を6-0バイクリルR糸で縫合した．術後1日目は10°の左上斜視を認めた．術後1カ月では眼位は正位となり，眼球運動制限を認めなかった．結論：CTは幼児の外傷性外眼筋断裂の診断に有用であった．断裂した筋の縫合を行うことで良好な結果が得られた．Withlacerationofanextraocularmuscle,itisoftendifficulttoidentifythemuscle’sproximalend.Wereportthecaseofa17-month-oldmalewithtraumaticlacerationoftheinferiorrectusmuscleofthelefteye,duetoinjurybyahook.Nowoundwasdetectedonthelefteyelid.Computer-aidedtomographyshowedinflammatoryfindingsaroundtheinferiorrectusmuscleandfreeairintheorbitalspace.Aconjunctivaltearandlacerationoftheinferiorrectusmuscleweredetected.Weidentifiedtheproximalendofthemuscleintheintermuscularseptum.Bothendsofthemuscleweresuturedwith6-0absorbablesutures.Onedaylater,eyepositionwas10°lefthypertropia.Atonemonthlater,eyepositionhadimprovedtoorthophoriaandeyemovementhadnormalized.Inpediatriccases,itisnecessarytosuturelaceratedmuscles,soastoavoidstrabismusandamblyopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（5）：711.715,2012〕Keywords：下直筋断裂，乳幼児，外傷．inferiorrectusmuscle,infant,trauma.はじめに外眼筋の断裂は外傷あるいは斜視，網膜.離のバックル手術の術中などにしばしば認める．外眼筋断裂では，断裂した筋肉の断端を同定し，中枢側と遠位側を縫合することが最も推奨される手術法と考えられるが，断裂した筋の中枢側が収縮して奥に入り込んでしまうため，断端を同定するのが困難な場合が多い．中枢側の断端が同定できない場合は外眼筋の移動術が必要になる．しかし，移動術はさらなる直筋への負担から前眼部虚血の可能性があり，さらに定量性に欠け，複視が残存する場合も少なくない．さらに，無治療のまま放置すると上下斜視や複視，眼球運動障害が生じうる．幼小児の症例では上下斜視や下転制限が残存すると弱視を発症する危険性も出現するため，手術による根本的な治療が不可欠であり，術後も視力や眼位に注意して経過観察を行う必要がある．また，乳幼児の外傷例では患児の協力が得られず，診察が困難であることも多く，手術の適応の有無などの臨床的な診断がむずかしい場合がある．今回筆者らは術前のコンピュータ断層撮影（computeraidedtomography：CT）にて外眼筋断裂を疑い，術中に下直筋断裂を確認し，断端を縫合した外傷性の下直筋断裂の小児の症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕三浦瞳：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：HitomiMiura,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2-2-2Iida-Nishi,Yamagata990-9585,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（131）711I症例患者：1歳5カ月の男児．主訴：左眼痛，左眼瞼腫脹．現病歴：2010年12月9日，ショッピングセンターで転倒した際に，陳列棚のフックに左眼を強打した．出血が止まらなかったため，同日山形大学医学部附属病院の救急部を受診した．初診時所見：著明な左眼の眼瞼腫脹を認めたが，眼瞼の皮膚側に裂傷は認めなかった．細隙灯顕微鏡では両眼ともに角膜，前房および水晶体を含めた前眼部に異常所見を認めなかった．患児の協力が得られなかったため，術前の眼位，眼球運動の評価は困難であった．また，1歳5カ月のため，視力検査も施行できず，それ以上の詳細な診察や検査は困難であった．左眼以外に打撲した部位もなく，全身的に異常所見を認めなかった．眼窩部のCTでは，眼球の形態の異常および眼窩壁骨折は認めなかった．左眼下直筋の著明な腫脹および下直筋周囲の炎症所見，眼窩内の気腫を認め，これらの所見から外眼筋断裂を疑い，同日全身麻酔下で手術を予定した（図1）．術中所見：開瞼器で眼瞼を開けたところ，左眼は上転しており，6時方向の結膜円蓋部に裂傷を認め，その周囲に著明な結膜下出血および結膜浮腫を認めた．結膜を展開し，血腫で腫脹したTenon.を.離したところ，断裂した下直筋の遠位端を認めた．明らかな強膜の裂傷や内直筋，外直筋の損傷は認めなかった．眼窩下壁側に沿って，腫脹したTenon.の.離を丁寧に進めると，筋鞘の袋状の端を認め，その中に下直筋の中枢側の断端を同定できた（図2）．同定した下直筋の中枢側を把持鉗子で把持し，6-0バイクリルR糸を通糸して，遠位側断端と中枢側断端を縫合した（図3）．結膜の裂傷は8-0バイクリルR糸で縫合した．また，術中に眼底検査を施行したところ，硝子体出血は認めず，網膜および視神経に異常所見を認めなかった．経過：手術翌日は正面視で10°の左上斜視と右側への頭位傾斜を認めた．術後1カ月では眼位は正面視で正位となり，眼球運動も制限を認めなかった．術後10カ月（2歳3カ月）図1CT所見左：冠状断（術前），右：矢状断（術前）．灰色矢印：左眼の下直筋の著明な腫脹および炎症所見を認めた．白矢印：眼窩内の気腫．図2術中所見白矢印：下直筋中枢側断端．灰色矢印：下直筋遠位側断端．図3術中所見下直筋の中枢側断端と遠位側断端を縫合した（白矢印：下直筋縫合部）．712あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（132）図4術後10カ月のCT所見左：冠状断，右：矢状断．図5術後10カ月の眼位（正面視）の眼位は正位で，眼球運動制限を認めなかった（図5）．視力は両眼ともに0.8（n.c.）で左右差を認めなかった．CT所見でも左下直筋の腫脹および炎症所見は改善していた（図4）．術後12カ月（2歳5カ月）の視力は右眼0.8（1.0×.0.50D），左眼1.0（n.c.）と左右差を認めなかった．II考按外傷性の外眼筋損傷のなかでも下直筋の断裂は頻度が高い．HelvestonとGrossmanは，直筋のほうが斜筋と比較して角膜輪部に近く，解剖学的に外界に曝されているため外傷で損傷しやすいと報告している．彼らはさらにBell現象によって，外傷の衝撃による閉瞼および眼球が上転あるいは外転するため，直筋のなかでも特に下直筋と内直筋が断裂する頻度が高いと述べている1）．今回の症例は幼児であったため，術前の詳細な診察が困難であった．CT所見で外眼筋断裂の所見は明らかでなかったが，左眼下直筋の著明な腫脹と下直筋周囲の著明な炎症所見，および眼窩内に気腫を認めたことで下直筋断裂を疑うことができた．眼窩は閉鎖空間であるため，本来眼窩内に気腫は存在しないはずである．眼窩壁骨折や頭蓋底骨折なども認めないにもかかわらず，このような所見を認めた場合，外傷による損傷が大きいことが予想でき，筋の断裂も念頭に入れて手術を検討すべきであると考えられた．今回CTで下直筋断裂の所見が明らかでなかったのは，受傷直後で筋の腫脹や炎症が著明であったためと考えられた．今回の症例のように眼位や眼球運動などの詳細な診察が困難な幼児の外傷例ではCTの所見が診断に有用であると考えられた．わが国の下直筋断裂に関しての報告は13例13眼（11報告）2.12）であった．全例外傷によるもので網膜.離や斜視の術中の症例はなかった．下直筋の中枢側断端を同定できた症例は13例中10例であった．下直筋の中枢側断端が同定できた場合には断端の縫合が施行されていた．下直筋の中枢側断端の同定が不可能であった場合には，水平筋の全幅筋移動術や下直筋の短縮前方移動術が施行されていた．わが国の報告では小児の下直筋断裂の報告はなかった．山尾らの報告では受傷当日の緊急手術では下直筋の中枢側の断端を同定できず，2日後の再手術で下直筋の断端を同定，縫合することが可能であった．術後下転障害が残存したものの，術前より眼位の改善を認めた2）．鈴木らの報告では受傷後5カ月経過した例であったが，断裂した下直筋の断端を縫合し，術後良好な結果を得ている3）．下直筋断裂の場合はLockwood靱帯が下直筋と下斜筋の共通の筋鞘として存在しているため，中枢側の断端が後退しにくく，他の外眼筋断裂と比較して同定しやすい場合がある．この症例では断裂の部位が眼窩深部でなく，筋付着部の近くであった．そのため，Lockwood靱帯が損傷を受けず，中枢側断端が収縮して眼窩深部に落ち込んでしまうことがなかったため，同定可能であったと述べている．術前は25Δの左上斜視および下転障害を認めていたが，術後眼位は正位となり，下転障害も改善した．下直筋断裂に対する手術では，できるだけ受傷後早期に下直筋の同定を試み，断端を同定できた場合には縫合するのが原則である．しかし，受傷後長期間経過しても，下直筋の解剖学的特性から，まず中枢側の断端の同定を試みる価値があると考えられる．今回の症例はフックによる眼外傷であり，Lockwood靱帯より前方の位置で断裂を認めた．そのためLockwood靱帯の存在により断端の同定ができた可能性が高く，その結果筋の縫合ができ，良好な結果を得られたと考えられる．（133）あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012713下直筋の中枢側の断端を同定することができなかった症例では，下斜筋短縮前方移動術や水平筋全幅移動術などが施行されている．下斜筋短縮前方移動術は上斜筋麻痺や下斜筋過動，交代性上斜位の治療として広く行われている下斜筋前方移動術に短縮を加えた術式である．斜筋手術であることから前眼部虚血の可能性がないことが利点である．直筋の手術と比較すると定量性に欠けるが，短縮を行う量を調節することや受傷眼の上直筋後転を追加することなどにより，ある程度定量性を補うことが可能である．水平筋全幅移動術は外眼筋の完全麻痺の際に施行されることが多い術式である．筋の付着部での切腱や分割が不要で，筋の辺縁を結紮するため，前眼部虚血の危険性が少ない．これらの術式は眼位矯正に有用であると考えられるが，定量性に欠けるため，術後複視が残存する可能性も考慮して術式を選択する必要がある．上記のような術式はいずれも下直筋以外の筋の作用する方向を変えることによって，下転に作用する力を補うものである．断裂した下直筋の中枢側が同定できず縫合不可能であった場合や，断裂した筋を同定できても損傷が強く，筋の張力が低下し拘縮しているような場合にはこのような術式が有用であると考えられる．本症例のような小児の下直筋断裂の症例は非常に少なく，筆者らが調べた限りでは以下の3例であった．断裂した下直筋の断端を縫合できたのはHelvestonらの報告のみで，それ以外の症例では下斜筋前方移動術が施行されていた．Helvestonらの症例では前医から紹介されたのが受傷3カ月後であったため，手術も受傷3カ月後に施行されていた．手術まで時間が経過していたが，下直筋断端を同定し，縫合することができ，眼位および下転障害の改善を認めている．術後正面視での眼位も正位となった1）．Gamioらの症例は前医で3歳時に左眼の上斜筋麻痺に対する手術を施行されている症例で，左上斜視が出現してきたため，5歳時に再手術を施行した．術中に下直筋が同定できず，外直筋が下方に偏位して付着していた．下直筋の縫合が不可能であったため，下斜筋を少量短縮し，前方移動した．下斜筋は以前に手術された形跡はなかった．偏位していた外直筋はもともとの付着部に縫合しなおした．術後眼位は正面視で10Δの内斜視と4Δの右上斜視となったが，術前と比較すると著明に改善した13）．Asadiらの症例はもともと術前の眼位は正面視では正位であったが，上方視時に15Δの外斜視，下方視時に10Δの内斜視および両眼の下斜筋過動を認めた．左眼の下斜筋前転術を施行した後，右眼の下斜筋前転を施行しようとした際に下直筋断裂が生じた．下直筋の断端の同定が不可であったため，内直筋の付着部を下直筋の付着部付近に移動させた．正面視では8Δの左上斜視および30°下方視時の3Δの左上斜視，30°上方視時の25Δの左上斜視を認めた14）．受傷機転や筋の損傷の程度，手術までの時期もさまざまであり，一概に比較するのはむずかしいが，下直筋を縫合可能であった例とできなかった例を比較すると，いずれも術後眼位と眼球運動は術前と比較して改善している．しかし，正面視の眼位は縫合できた症例で正位となっており，良好な結果を得ている．このことは下直筋を縫合できた症例のほうが他の筋で下方への動きを補うより，下直筋をもともとの位置に戻すほうがより生理的な眼球運動を得られたためと考えられる．今回の症例でも受傷当日に断裂した下直筋を縫合し，生理的な位置に戻すことができたため，術後の眼位および眼球運動において良好な結果を得られたと考えられる．小児の外眼筋断裂では斜視や眼球運動障害に伴う弱視の危険性があるため，受傷後早期に手術による根本的な治療を積極的に検討するべきである．特に今回の症例のような視機能の発達段階の乳幼児の症例では，術後も弱視になる可能性を常に念頭に置きながら，視力や眼位を注意深く経過観察していく必要がある．III結論CTは幼児の外傷性外眼筋断裂の診断に有用であった．外傷性下直筋断裂に対して断裂した断端を同定し縫合することは，もともとの筋の生理的な位置に近づけられるため，術後眼位の改善を認める可能性が高いと考えられる．現時点ではまだ短期の経過であるため，今後の予後については経過観察が必要である．文献1）HelvestonEM,GrossmanRD：Extraocularmusclelacerations.AmJOphthalmol81：754-760,19762）山尾信吾，菅澤淳，辻村総太ほか：縫合可能であった高齢者の外傷性下直筋断裂．臨眼56：1767-1771,20023）鈴木由美，山田昌和，井之川宗佑ほか：陳旧性下直筋断裂に下直筋縫合が有効であった1例．眼臨紀4：254-258,20114）金子敏行，花崎秀敏，田辺譲二ほか：サーフボードによる下直筋断裂の例．眼科31：89-93,19895）森田一之，佐藤浩之，伊藤陽一ほか：下直筋断裂の1例．臨眼96：104-106,20026）大島玲子，當間みゆき，植田俊彦ほか：下直筋断裂の2症例．日本災害医学会会誌42：562-566,19947）山内康照，大野淳，泉幸子ほか：下直筋完全断裂を伴った眼窩底骨折症例の検討．日本職業・災害医学会会誌50：135-140,20028）河本重次郎：外傷II（眼科小言）．日眼会誌13：144-145,19099）河本重次郎：奇ナル眼外傷．眼臨26：564,1931714あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（134）10）坂上直道：下直筋外傷の1例．診断と治療25：436,1938transposionoftheinferiorobliquemuscle［RATIO］to11）西村香澄，彦谷明子，佐藤美保ほか：外傷性下直筋断裂にtreatthreecasesoftheinferiorrectusmuscle.Binocul対する下斜筋短縮前方移動術の効果．眼臨紀2：249-255,VisStrabismusQ17：287-295,2002200914）AsadiR,FalavarjaniKG：Anteriorizationofinferior12）西川亜希子，西田保裕，村木早苗ほか：外傷性下直筋断裂obliquemuscleanddownwardtranspositionofmedialrecに用いた水平筋全幅移動術．眼臨紀3：145-148,2010tusmuscleforlostinferiorrectusmuscle.JAAPOS10：13）GamioS,TartaraA,ZelterM：Recessionandanterior592-593,2006＊＊＊（135）あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012715