汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1 例

admin — Tue, 30 May 2023 15:26:48 +0000

《原著》あたらしい眼科40（5）：701.707，2023c汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎の1例福井志保＊1木許賢一＊2清崎邦洋＊1加納俊祐＊3嵜野祐二＊4久保田敏昭＊2＊1別府医療センター眼科＊2大分大学医学部眼科学教室＊3加納医院＊4豊後大野市民病院眼科MultifocalChoroiditisandPanuveitis：ACaseReportShihoFukui1）,KenichiKimoto2）,KunihiroKiyosaki1）,SyunsukeKano3）,CYujiSakino4）andToshiakiKubota2）1）DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,OitaUniversity,3）KanoClinic,4）DepartmentofOphthalmology,BungoonoCityHospitalC目的：汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalCchoroiditisCandpanuveitis：MCP）のC1例を報告する．症例：34歳，女性，視野障害を主訴に受診した．視力は両眼矯正C1.2，左眼鼻側の視野狭窄と右眼下方の軽度視野狭窄がみられた．両眼の汎ぶどう膜炎と眼底には同心円状に並ぶ黄白色円形の網脈絡膜病巣がみられ，汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎と診断した．両眼ともステロイドCTenon.下注射により消炎され鎮静化したが，炎症の再燃時に片眼に脈絡膜新生血管を合併した．抗CVEGF硝子体注射が奏効したが，すぐに再発し再発予防のため副腎皮質ステロイドの内服を行った．結語：ステロイドの内服治療によって，脈絡膜新生血管の再発は抑制された．CPurpose：Toreportacaseofmultifocalchoroiditisandpanuveitis（MCP）C.Casereport：A34-year-oldwom-anpresentedwithvisual.eld（VF）disturbance.Hercorrectedvisualacuitywas1.2forbotheyes,andnasal-sidenarrowingoftheVFinherlefteyeandmildinferiornarrowinginherrightwereobserved.AclinicalexaminationshowedCpanuveitisCandCconcentricCroundishCyellowish-whiteCchorioretinalClesionsCinCtheCfundusCofCbothCeyes,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCMCP.CAfterCsheCunderwentCbilateralCposteriorCsub-tenonCinjectionCofCcorticosteroids,CtheCin.ammationreducedandultimatelysubsided,however,itrecurredandchoroidalneovascularization（CNV）devel-opedin1eye.AlthoughtheCNVwasinitiallye.ectivelytreatedwithintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactor,itquicklyrelapsed,sooralcorticosteroidswereaddedtopreventrecurrence.Conclusion：IncasesofMCP,treatmentwithsystemiccorticosteroidtherapymaybenecessarytopreventCNV.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：701.707,C2023〕Keywords：多巣性脈絡膜炎，脈絡膜新生血管，ぶどう膜炎，視野障害，急性帯状潜在性網膜外層症．multifocalCchoroiditis,choroidalneovascularization,uveitis,visual.elddisturbance,acutezonaloccultouterretinopathy.Cはじめに汎ぶどう膜炎を伴う多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroidi-tisCandpanuveitis：MCP）はC1973年に初めてCNozikとDorschが眼ヒストプラズマ症候群に類似した前部ぶどう膜炎を伴う網脈絡膜炎のC2症例を報告した1）．その後，1984年にCDreyerとCGassが網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管板レベルの黄色円形状病巣にぶどう膜炎を伴うC28例を報告して，現在の病名が付けられた2）．自己免疫性の網脈絡膜炎と考えられ，平均発症年齢はC45歳で近視眼の女性に好発し，両眼性が多い3）．約半数の症例で前房内や硝子体内に炎症を伴い，数個.数百個のC50.1,000Cμm大の黄白色の円形状病巣が乳頭周囲から中間周辺部に多発し，しばしば線状.曲線状に配列する．おもな病変部位は網膜色素上皮から脈絡膜内層で，経過とともに色素沈着を伴う瘢痕病巣を呈する．再発し慢性の経過をたどり，経過中にC30.40％で合併する脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が視力低下の主因となる2.4）．今回，炎症の再燃時に片眼にCCNVを合併し，抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬硝子体内注射とステロイドの内服により経過良好である症例を経験した．〔別刷請求先〕福井志保：〒874-0011大分県別府市内竈C1473別府医療センター眼科Reprintrequests：ShihoFukui,M.D.,DepartmentofOphthalmology,BeppuMedicalCenter,1473Uchikamado,Beppu,Oita874-0011,JAPANCacb図1初診時，初診月の眼底所見a：初診時両眼眼底写真．視神経乳頭と後極を囲むように，同心円状に黄白色の円形病巣があった．Cb：初診月の黄斑部COCT．黄白色病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，網膜内の浸潤病巣の程度は部位により異なっていた．Cc：初診時フルオレセイン蛍光造影像．黄白色病巣は初期（上）は蛍光ブロックによる低蛍光，後期（下）は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた．I症例34歳，女性，2016年CX月，数日前からの左眼の視野狭窄を主訴に前医を受診後，別府医療センター眼科に紹介となった．既往歴はなく，出産後C2カ月半で授乳中だった．視力は右眼＝0.02（1.2C×sph.10.0D（cyl.6.0DAx180°），左眼＝0.04（1.2C×sph.11.0D（cyl.4.5DAx180°），眼圧は右眼14CmmHg，左眼C26CmmHg，両眼前房炎症細胞C1＋，硝子体腔の強い炎症があった．眼底は両眼に視神経乳頭周囲と乳頭と後極を囲むようにC50.500Cμm大の黄白色の円形病巣が多発，配列していた（図1a）．光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）では病巣は網膜外層.網膜色素上皮下に存在し，浸潤の程度は部位により異なっていた（図1b）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）では黄白色病巣は初期は蛍光ブロックによる低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光もみられた（図1c）．前医でのCGoldmann視野検査では，左眼の鼻側の視野狭窄と右眼も軽度の下方視野狭窄があった（図2a）．左眼鼻側の視野障害に一致してCOCTでCellipsoidCzoneの欠損がみられた．ぶどう膜炎の精査では血液検査，胸部CX線は異常なく，ツベルクリン反応は陽性，HLAはCDR4，DR9，A26，B60，B61だった．サルコイドーシス，HTLV-1感染，梅毒や結核の感染は否定的で，その他ウイルス抗体価の上昇もなかった．以上からCMCPと診断した．ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両眼C1日C4回と左眼にトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行した．1カ月後に右ab図2Goldmann視野検査a：前医．左眼鼻下側の視野狭窄，右眼下方の軽度視野狭窄があった．Cb：両眼トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射後．両眼とも視野の改善がみられた．眼もトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射20Cmgを施行したところ，両眼とも視野の改善がみられた（図2b）．初診C3カ月後，OCTでは左眼の網膜外層にあった病巣は消失し，網膜内層の引き込み像を形成していた（図3a）．FAでは初診時と同様に黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanine-greenangiography：IA）では病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した（図3b）．初診から半年，眼内の炎症は鎮静化し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼両C1回としていたが，その後C1カ月間点眼を中止していた．ところが初診C7カ月後に左眼視力低下（0.05）をきたして受診した．左眼硝子体腔の炎症の再燃がみられ，OCTでは中心窩鼻側のC.brinの拡大，ellipsoidzoneは中心窩で断裂があった（図4a）．FAでは再び乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光があり，CNVを疑った（図4b）．炎症の再燃に対しトリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射C30Cmgを行うも視力改善に乏しく，FAでは病巣を橋渡しするような形態の過蛍光巣（図4c）がみられ，OCTangiography（OCTA）でCCNVが確認された（図4d）．抗CVEGF薬硝子体内注射を施行し視力C0.8に改善するも，2カ月後には再び視力C0.1に低下し，抗CVEGF薬硝子体内注射C2回目を施行した．その後，再発予防のためプレドニゾロンC30Cmg/日より内服を開始，漸減した．5カ月後（初診C1年C3カ月後），CNVの再発はなく，左眼視力はC0.9で，ellipsoidzoneも明瞭化した（図5）．CII考按多巣性脈絡膜炎（multifocalchoroiditis：MFC）は全身疾患を伴わず，急性に網膜色素上皮から脈絡膜レベルの斑点状病変をきたす急性白点症候群の一つであるが，その疾患概念はいまだ確立されているとはいえず，多巣性脈絡膜炎（MFC）のなかに本症例のCmultifocalCchoroiditisCandCpanu-veitis（MCP），進行性の網膜下線維増殖を伴うCdi.usesub-a図3初診3カ月後の所見a：左眼COCT画像．上は初診月，下はC3カ月後（同部位）．網膜外層にみられた高輝度病巣がC3カ月後には消失し，内層の引き込み像を形成していた．b：初診C3カ月後の初期フルオレセイン蛍光造影（FA）像（左上），インドシアニングリーン蛍光造影（IA）像（右上）と，後期（広角）FA（左下），IA（右下）．FAでは黄白色病巣は初期は低蛍光，後期は組織染を呈し，乳頭過蛍光はみられず，初診時より消炎されていた．IAでは病巣は初期から後期まで低蛍光を呈した．bretinal.brosissyndrome（DSF），点状脈絡膜内層症（punc-tuateCinnerchoroidopathy：PIC）のC3疾患を含むともいわれている4,5）．3疾患の頻度はCMCP＞PIC＞DSFとされ，MCPは白人女性に多く海外では多数の症例報告3.5）があるが，わが国での報告は少ない．わが国における多巣性脈絡膜炎としての報告はC10例ほどあり，そのうちC7例はCDSF，別名CmultifocalCchoroiditisCassociatedCwithCprogressiveCsub-retinal.brosisとしての報告で，MCPとしての報告はわずかC1例だった6）．しかし，2016年にC66施設が参加したレトロスペクティブなぶどう膜炎の全国統計7）では，診断が確定されたC3,408例（63.4％）のうち，20例（0.4％）が多巣性脈絡膜炎だった．DSFは網膜下線維増殖が著明であること，PICは前房内炎症を伴わず，滲出斑の分布が後極中心であることがおもな鑑別点となるが，鑑別困難である症例も多数存在し，これらが同一疾患と考えるほうが妥当である4,8）．近年はとくにCMCPはCPICの重症型であるという見方が強く，共通した遺伝背景があるという報告9）や，Spaideら10）はC22例C38眼（MCP23眼，PIC15眼）をレトロスペクティブに再評価し，7例は左右眼で診断が異なり，どちらも活動期における主病巣は網膜色素上皮下と網膜外層で，治療法も同じでab図4初診7カ月後（炎症再燃時）の所見a：左眼COCT像．中心窩鼻側のC.brinは拡大しCellipsoidzoneは中心窩で断裂していた．Cb：左眼CFA初期と後期．乳頭過蛍光と中心窩鼻側の拡大する過蛍光巣があり，CNVを疑った．Cc：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射後の左眼後期CFA．病巣を橋渡しする形態の過蛍光巣．d：OCTangiography．CNV（.）が確認された．図5抗VEGF硝子体内注射後（初診後1年3カ月）の左眼OCT像ellipsoidzoneは明瞭化した．あり両者を鑑別する臨床的実用性は限られているとしていれる部分や，網膜色素上皮の隆起ははっきりせず外網状層にる．OCTでは急性期の黄白色病巣は網膜外層や網膜色素上高輝度病巣がみられる部分もあった．そして時間とともに網皮下に炎症細胞の集簇による円錐形の高反射隆起性病変がみ膜内の病巣は消失し，網膜色素上皮は修復され内層の引き込られ，一部は色素上皮を貫いて網膜外層に滲出が及ぶ10）．本み像を形成した．病巣により病期が異なっており，初診時に症例においても網膜色素上皮隆起の周囲に高輝度病巣がみら病期が異なる病巣が混在しているというのは既報でも散見された4）．また，二つの瘢痕病巣を橋渡しするように生じたCNVの形態もCPICでみられる所見と同様で，病巣に隣接した部位では網膜色素上皮の反応性増殖や炎症反応が関与し，続発性CCNVは病巣を取り囲む領域に発症しやすいとされる8）．本症例は前眼部と硝子体腔の炎症を伴い，滲出斑の分布からCMCPと診断した．黄白色病巣がおおよそ黄斑を中心に同心円状に配列した所見はCSchlaegelLinesといわれ，眼ヒストプラズマ症候群で赤道部にみられるCLinearstreaksに類似し，病巣が線状や曲線状に配列する11,12）．本症例でも病巣が縦に配列する部分や両眼とも一部CDoubleSchlaegelLinesがみられ，非常に興味深い所見であるが，このように配列する理由は不明である．MCPやCPICではCIAにおいて検眼鏡所見よりも多くの低蛍光斑を呈し，脈絡膜の循環不全や炎症が病態の主座と考えられている．急性期の脈絡膜厚は厚く，脈絡膜血流速度は低下しているとされ13），低蛍光斑の原因として脈絡膜の低還流や血管閉塞などが想定されている．IAで曲線状に配列した低蛍光斑の下に脈絡膜中大血管が観察された報告がいくつかあり，本症例もCSchlaegelLinesや右眼乳頭脇の病巣部位では脈絡膜中大血管が描出されていた．病巣が配列する理由として，脈絡膜中大血管部位から同じ深さで広がった可能性などが考えられた．また，多巣性脈絡膜炎はCPICとともに，急性帯状潜在性網膜外層症（acuteCzonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）の類縁疾患（AZOORcomplex）の一つである．比較的若年の近視眼に急性の網膜外層障害を呈するなどの共通点があり，また同時に合併することもあり，同一スペクトラムにあると考えられている14）．MFCではCMFCの病巣がみられない部位にもCOCTでCellipsoidzoneやCinterdigitationzoneの障害がみられ，視野障害を伴って発症することがある14）．本症例においても左眼鼻側の視野障害を主訴に受診し，同部位に黄白色病巣はみられなかったが，ellipsoidzoneの消失がみられ，AZOORの所見と思われた．ステロイドのCTenon.下注射や内服により，AZOORによる視機能障害は改善されることが多く14），本症例もステロイドCTenon.下注射により比較的速やかにCellipsoidzoneの回復と視野の改善がみられた．また，ステロイド治療はMFCにおいて急性期の視力を改善させ，新たな病巣の出現やCCNVの発症を抑制するとされる．しかし，CNVに対しては効果が乏しいこともあり4,5），抗CVEGF薬硝子体内注射の有効性を示す報告は多く，数回の注射回数でCCNVはコントロールされるとしている15）．本症例においても炎症の再燃時にステロイドCTenon.下注射では十分な視力の改善が得られず，OCTAでCCNVが明らかとなり，抗CVEGF薬硝子体内注射が奏効した．活動性の炎症病巣とCCNVはどちらも血液関門の破綻した浸潤病巣であるため鑑別困難なことがあり10），OCTAがその識別に有用とされる．また，MFCでは眼内の炎症がおちついている時期でも，病巣の拡大や新たな病巣の出現，CNVを発症するリスクは高く，これは炎症が網膜外層や網膜色素上皮に限局しているとされ12），Bruch膜の断裂がCCNV形成に関与する．本症例でも炎症の再燃がみられない時期にCCNVが再発し，ステロイドの内服により再発は抑制された．PICでは抗CVEGF薬硝子体内注射単独群と抗CVEGF薬硝子体内注射とステロイド内服の併用群を比較し，併用群ではCCNVの再発がなく，視力も明らかに改善したとする報告16）がある．MCPにおいても抗CVEGF薬とステロイドの併用がCCNV治療に有用と思われた．出産後C2カ月半でCAZOORを合併して発症しCSchlaegelLinesがみられ，CNVを合併した典型的なCMCPの症例を経験した．症例数が少なく，治療法については今後の症例の蓄積が望まれる．文献1）NozikCRA,CDorschW：ACnewCchorioretinopathyCassociat-edCwithCanteriorCuveitis.CAmCJCOphthalmolC76：758-762,C19732）DreyerRF,GassJDM：Multifocalchoroiditisandpanuve-itis.CACsyndromeCthatCmimicsCocularChistoplasmosis.CArchCOphthalmolC102：1776-1784,C19843）KedharCSR,CThorneCJE,CWittenbergCSCetal：MultifocalCchoroiditiswithpanuveitisandpunctuateinnerchoroidop-athy：comparisonCofCclinicalCcharacteristicsCatCpresenta-tion.RetinaC27：1174-1179,C20074）MorganCCM,CSchatzH：RecurrentCmultifocalCchoroiditis.COphthalmologyC93：1138-1147,C19865）BrownJJr,FolkJC,ReddyCVetal：VisualprognosisofmultifocalCchoroiditis,CpunctuateCinnerCchoroidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COphthalmologyC103：1100-1105,C19966）永田美枝子，池田尚弘，鈴木聡ほか：MultifocalChoroi-ditisandPanuveitisのC1症例．眼紀C51：451-454,C20007）SonodaCKH,CHasegawaCE,CNambaCKCetal：EpidemiologyCofCuveitisCinJapan：aC2016CretrospectiveCnationwideCsur-vey.JpnJOphthalmolC65：184-190,C20218）BrownCJCJr,CFolkJC：CurrentCcontroversiesCinCtheCwhiteCdotCsyndromes.CMultifocalCchoroiditis,CpunctateCinnerCcho-roidopathy,CandCtheCdi.useCsubretinalC.brosisCsyndrome.COculImmunolIn.ammC6：125-127,C19989）AtanCD,CFraser-BellCS,CPlskovaCJCetal：PunctateCinnerCchoroidopathyCandCmultifocalCchoroiditisCwithCpanuveitisCshareChaplotypicCassociationsCwithCIL10CandCTNFCloci.CInvestOphthalmolVisSciC52：3573-3581,C201110）SpaideRF,GoldbergN,FreundKB：Rede.ningmultifocalchoroiditisCandCpanuveitisCandCpunctateCinnerCchoroidopa-thyCthroughCmultimodalCimaging.CRetinaC33：1315-1324,C201311）SpaideCRF,CYannuzziCLA,CFreundKB：LinearCstreaksCinCmultifocalchoroiditisandpanuveitis.RetinaC11：229-231,C1991C12）TavallaliCA,CYannuzziLA：IdiopathicCmultifocalCchoroidi-tis.JOphthalmicVisResC11：429-432,C201613）HirookaCK,CSaitoCW,CHashimotoCYCetal：IncreasedCmacu-larCchoroidalCbloodC.owCvelocityCandCdecreasedCchoroidalCthicknessCwithCregressionCofCpunctateCinnerCchoroidopa-thy.BMCOphthalmolC14：73,C201414）SpaideCRF,CKoizumiCH,CFreundKB：PhotoreceptorCouterCsegmentCabnormalitiesCasCaCcauseCofCblindCspotCenlarge-mentinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdis-eases.AmJOphthalmolC146：111-120,C200815）FineCHF,CZhitomirskyCI,CFreundCKBCetal：Bevacizmab（Avastin）andranibizumab（Lucentis）forCchoroidalCneo-vascularizationCinCmultifocalCchoroiditis.CRetinaC29：8-12,C200916）WuCW,CLiCS,CXuCHCe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