あたらしい眼科オンラインジャーナル » 多焦点眼内レンズ

エシェレット回折デザインを用いた焦点深度拡張型多焦点眼内レンズの術後視機能

admin — Wed, 27 Feb 2019 15:29:03 +0000

《原著》あたらしい眼科36（2）：291.294，2019cエシェレット回折デザインを用いた焦点深度拡張型多焦点眼内レンズの術後視機能平沢学太田友香大木伸一南慶一郎ビッセン宮島弘子東京歯科大学水道橋病院眼科CVisualFunctionafterImplantationofExtendedDepthofFocusIntraocularLensesUsingEcheletteDesignManabuHirasawa,YukaOta,ShinichiOki,KeiichiroMinamiandHirokoBissen-MiyajimaCDepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospitalC目的：エシェレット回折デザインを用いた焦点深度拡張型（EDOF）多焦点眼内レンズ（IOL）の術後視機能を後向きに検討した．方法：26例C40眼（平均年齢：62.0C±10.8歳）にCIOLZXR00V（JohnsonC&CJohnsonCSurgicalVision）を挿入した．術後C1カ月時に，裸眼・遠方矯正下視力（距離：遠方，1.0m，50cm，40cm，30cm），焦点深度，コントラス感度を測定した．結果：平均自覚等価球面度数はC.0.10±0.32Dであった．裸眼視力において，遠方からC1.0m間，遠方からC40Ccmまで，それぞれ，平均小数視力C1.0以上，およびC0.7以上が得られた．遠方矯正下視力においても同様であった．また，5例（18.3％）は近方視用眼鏡が必要となった．焦点深度では，眼鏡付加度数＋1.0DからC.2.0Dまで平均視力C1.0以上が得られ．コントラスト感度は各空間周波数で正常域内であった．結論：エシェレット回折デザインを用いたCEDOF型多焦点CIOLは，視機能が劣化することなく，遠方より中間距離で良好な視力を提供できると考えられた．CVisualCfunctionCwithCextendedCdepthCoffocus（EDOF）multifocalCintraocularlenses（IOL）usingCEcheletteCdesignCwasCevaluatedCretrospectively.CFortyCeyesCofC26patients（meanage：62.0C±10.8years）receivedCZXR00V（JohnsonC&JohnsonSurgicalVision）C.At1monthpostoperatively,uncorrectedanddistance-correctedvisualacu-ities（distance：far,1.0Cm,50Ccm,40Ccm,30cm）C,depthoffocusandcontrastsensitivityweremeasured.Meanmani-festrefractionsphericalequivalentwasC.0.10±0.32D.Meanvisualacuitiesof1.0orbetterand0.7orbetterwereobtainedCbetweenCfarCandC1.0CmCandCfarCandC40Ccm,Crespectively,CwhileC5patientsCrequiredCspectaclesCforCnearCvision.Depthoffocusresultofvisualacuity1.0orbetterwasobtainedbetween＋1.0DandC.2.0D.Contrastsensi-tivitywaswithinthenormalrangeatallspecialfrequencies.EDOFIOLprovidedacceptablevisualacuitiesfromfartointermediatedistanceswithoutdegradationofvisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（2）：291.294,C2019〕Keywords：多焦点眼内レンズ，焦点深度拡張，焦点深度，コントラスト感度．multifocalintraocularlens,extend-eddepthoffocus,depthoffocus,contrastsensitivity.Cはじめに遠方に加えて近方にも焦点を有する多焦点（正確にはC2焦点）眼内レンズ（intraocularlens：IOL）が臨床使用され，白内障術後に眼鏡を使用しない，あるいは使用頻度が低い生活を提供することが可能となっている．近方視に対する加入度数は，当初は＋4.0Dのみと読書を想定したもののみであったが，その後，3.5D以下2.5Dまでの加入度数を提供する多焦点CIOLも使用可能となり，患者が希望する近方視距離にあったCIOLを選択する時代となっている．一方，近方視を付加したためにコントラスト感度の低下，グレア，ハローなどの光障害も危惧されている1,2）．2焦点とは異なり，遠方の焦点深度を拡張することで，広〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Kanda-Misakicho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（161）C291－0.30－0.40－0.20－0.100.000.100.200.30logMAR視力0.400.50平均小数視力裸眼1.221.160.870.740.46遠方矯正下1.431.200.920.750.45図1術後1カ月の裸眼（黒）・遠方矯正下（白）のlogMAR視力平均小数視力を下に示す．い視距離で良好な視力を提供する多焦点CIOLが開発されている2）．これらの多焦点CIOLは，焦点深度拡張（extendedCdepthoffocus：EDOF）型とよばれている．EDOFの特性から，可視域は遠方から中間距離に限られる．わが国では，エシェレット回折デザインを用いたCIOL3）がC2017年より使用可能となった．本研究は，EDOF型多焦点CIOLの術後視機能を後向きに検討した．CI対象および方法本臨床研究は，東京歯科大学倫理審査委委員会の承認後，ヘルシンキ宣言に順守して実施された．2017年C2.8月の期間に，当院眼科にて，加齢白内障により白内障を摘出し，EDOF型多焦点CIOLZXR00V（JohnsonC&JohnsonSurgicalVision）を挿入した症例の臨床データを後向きに調査した．手術の選択基準は通常の多焦点CIOLと同様であった．患者が希望する視距離が遠方から中間であることを確認したのち，ZXR00Vの特徴，予想される不具合を十分に説明し，患者の文書による同意を取得し，手術を行った．除外基準は，本CIOLは乱視矯正が可能なトーリックタイプがないため角膜乱視がC1.5D以上，術中にCIOLを.内固定できないと判断された場合とした．使用したCZXR00Vは，回折光学デザイン以外は，紫光吸収C1ピースCIOLZCB00V（JohnsonC&CJohnsonCSurgicalVision）と同一である．回折光学は，ZMB00（JohnsonC&JohnsonCSurgicalVision）などの従来の回折型と異なり，エシェレット回折デザインとなっている．従来は，0次回折光が遠方，1次回折光が近方に用いられているが，本CIOLでは1次，2次回折光がそれぞれ遠方，近方に対応している．さらに，球面形状による屈折で生じる色収差をエシェレット回折で補正することで，視機能の低下を最小にしている4）．IOL度数は，IOLCMaster700（CarlCZeissMeditec）の測定値を用いて，正視あるいはC.0.5D近視を目標屈折にし，－0.200.000.200.400.600.80logMAR視力1.001.201.40眼鏡付加度数（D）図2ZXR00挿入眼の焦点深度特性眼鏡付加度数が＋1.0DからC.2.0Dまでで，視力1.0（横線）以上であった．SRK/T式で決定した．近視CLASIK（laserCin-situCkeratomi-leusis）後眼の場合は，前眼部光干渉断層計（opticalCcoher-encetomography：OCT）SS-1000（Tomey）にて角膜形状を測定し，光線追跡による度数計算ソフトCOKULIXを用いて度数を決定した．白内障手術は，フェムトセカンドレーザーCLenSx（Alcon）により，前.切開，核分割し，ナイフにてC2.4Cmmの角膜切開，超音波乳化吸引とCIOL挿入は，Cen-turionシステム（Alcon）を用いて行った5）．IOLは専用インジェクターを用いて水晶体.内に固定した．術後C1カ月にCLandolt-Cチャート視力を測定した．裸眼視力は，遠方，1.0Cm，50Ccm，40Ccm，30Ccmで測定し，遠方矯正下の視力も測定した．多焦点性を評価するために焦点深度検査を行った．遠方矯正度数に対して，＋2.0からC.5.0Dまで0.5Dステップで眼鏡加入し，視力を測定した．また，CSV-1000（VectorVision）を用いてC85Ccd/mC2照明下のコントラスト感度を測定した．CII結果対象症例はC26例C40眼，平均年齢はC62.0C±10.8歳（範囲：37.81歳），男女比はC10：16例であった．術前の眼軸長は平均C25.0C±2.3Cmm（範囲：21.2.29.0Cmm），術前角膜乱視度数は平均C0.71C±0.33mm（範囲：0.06.1.27mm），3例5眼は近視CLASIK後眼であった．挿入CIOLの度数は，平均C17.2±6.3D（範囲：5.0.28.0D），30眼は術後屈折を正視に，10眼はC.0.5D狙いであった．対象症例では術中，術後に合併症はみられなかった．術後C1カ月の裸眼・遠方矯正視力を図1に示す．平均自覚等価球面度数はC.0.10±0.32D（範囲：C.0.75.0.75D）であった．平均小数視力C1.0以上，および，0.7以上は，遠方からC1.0Cm間，遠方からC40Ccmまで得られた．本症例中C5例は近方視用の眼鏡が処方された．焦点深度とコントラスト感度の両検査は，17例C26眼に対2.01.00.0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0遠方1.0m50cm40cm30cm292あたらしい眼科Vol.36，No.2，2019（162）表1EDOF多焦点IOL挿入後の平均logMAR裸眼視力臨床研究平均自覚裸眼遠方視力裸眼中間視力裸眼近方視力著者，掲載年症例数等価球面度数（距離）（距離）（距離）AttiaMSAetal,20176）15例30眼C.0.18D0.03（4m）C.0.03（80cm）0.20（40cm）CPedrottiEetal,20187）55例C100眼C.0.19DC.0.04（5m）0.05（60cm）0.18（40cm）CPilgerDetal,20188）CHogartyDTetal,20189）15例30眼C.0.68DC.0.02（5m）C.0.13（80cm）0.11（40cm）43例86眼C.0.19D0.04（3m）0.10（1m）0.28（40cm）本検討26例40眼C.0.10DC.0.09（5m）0.06（1m）0.13（40cm）して行われた．平均焦点深度の結果を図2に示す．平均視力1.0以上が得られたのは，眼鏡付加度数が＋1.0DからC.2.0Dまでとなり，良好な明視域はC3.0D程度得られていた．コントラスト感度は，各空間周波数で対象症例の年齢における正常域内であった．CIII考按本後向き研究では，EDOF挿入後C1カ月の視力は，遠方からC1mで良好であり，焦点深度曲線よりC3.0D程度の焦点深度の拡張が確認された．紫光吸収のCZXR00Vは，わが国のみで使用されており，国外では着色のないCIOLCZXR00（JohnsonC&JohnsonVision）の報告が散見される．表1にZXR00の臨床成績と本結果を示す．既報6.9）と同様，またはより良好な裸眼視力が得られていた．視力が良好となったのは，自覚屈折がほぼ正視になったためと考えられた．本検討と既報の結果から，本CEDOF型多焦点CIOLは，遠方より中間距離において良好な視力を提供できると考えられた．本検討で得られた焦点深度曲線では，約C3.0Dの範囲で視力C1.0が得られた．この結果から，本CEDOFIOLの度数を調整する（図2の結果をC.1.0Dずらす）ことにより，遠方からC33Ccmまで視力C1.0を得ることが可能と考えられる．本IOLのデザインに関する文献では4），近方加入度数はC1.75Dとなっているが，本結果における被写体深度はそれより広かった．IOL挿入後における被写体深度が定義されていないが，臨床において有用であると考えられる．また，この焦点深度曲線では，遠方，近方といった顕著なピークがなく，従来の多焦点CIOLとは異なる機序とも推察される．近方視力は視距離C40cm以下では顕著に低下した．本EDOF多焦点CIOLの設定によるもので，焦点深度曲線からもその可視域と一致している．本CEDOF多焦点CIOL挿入前に，可視域（遠方から中間距離まで）を十分説明していたが，26例中C5例（19.2％）は近方視用の眼鏡が必要となっている．目標屈折値をC.0.5D付近に設定し，近方視力を改善する試みも行われている10）が，通常の多焦点CIOLを選択する場合よりも患者の説明がより重要と考える11）．術後のコントラスト感度は正常域であった．回折型多焦点IOLでは，コントラスト感度の低下，ハロー，グレアの発生（163）CSV-1000ContrastSensitivity8.8.7.7.6.5.4.3.2.1..｝20/1001.4.3..X-ODO-OS.2.Ages60-691.Ages70-80.Spatialfrequency─（Cyclesperdegree）図3コントラスト感度全空間周波数で正常域内だった．が問題となっている12）．近方加入度数が小さくなるとこれらの問題は低減されるが，EDOF多焦点CIOLではさらに軽減され，単焦点CIOLレベルに達すると期待されている13）．しかしながら，単焦点とCEDOFIOL挿入眼のコントラスト感度はほとんど比較されていない．差異は小さいと考えられるため，片眼に単焦点CIOL，僚眼にCEDOFIOLを挿入し，比較検討が必要と思われる．文献1）AlioCJL,CPlaza-PucheCAB,CFernandez-BuenagaCRCetal：Multifocalintraocularlenses：Anoverview.SurvOphthal-molC62：611-634,C20172）BreyerDRH,KaymakH,AxTetal：Multifocalintraocu-larlensesandextendeddepthoffocusintraocularlenses.AsiaPacJOphthalmol（Phila）C6：339-349,C20173）PedrottiCE,CBruniCE,CBonacciCECetal：ComparativeCanalyC-sisoftheclinicaloutcomeswithamonofocalandanextend-edCrangeCofCvisionCintraocularClens.CJCRefractCSurgC32：C436-442,C2016あたらしい眼科Vol.36，No.2，2019C2934）MillanCMS,CVegaF：ExtendedCdepthCofCfocusCintraocularlens：ChromaticCperformance.CBiomedCOptCExpressC8：C4294-4309,C20175）Bissen-MiyajimaCH,CHirasawaCM,CNakamuraCKCetal：CSafetyCandCreliabilityCofCfemtosecondClaser-assistedCcata-ractCsurgeryCforCJapaneseCeyes.CJpnCJCOphthalmolC62：C226-230,C20186）AttiaMSA,Au.arthGU,KretzFTAetal：Clinicalevalu-ationCofCanCextendedCdepthCofCfocusCintraocularClensCwithCtheCSalzburgCreadingCdesk.CJCRefractCSurgC33：664-669,C20177）PedrottiE,CaronesF,AielloFetal：Comparativeanaly-sisCofCvisualCoutcomesCwithC4intraocularlenses：Monofo-cal,Cmultifocal,CandCextendedCrangeCofCvision.CJCCataractCRefractSurgC44：156-167,C20188）PilgerCD,CHomburgCD,CBrockmannCTCetal：ClinicalCout-comeCandChigherCorderCaberrationsCafterCbilateralCimplan-tationofanextendeddepthoffocusintraocularlens.EurJOphthalmolC28：425-432,C20189）HogartyDT,RussellDJ,WardBMetal：Comparingvisualacuity,rangeofvisionandspectacleindependenceintheextendedCrangeCofCvisionCandCmonofocalCintraocularClens.CClinExpOphthalmol46：854-860,C201810）CochenerB；ConcertoStudyGroup：Clinicaloutcomesofanewextendedrangeofvisionintraocularlens：Interna-tionalMulticenterConcertoStudy.JCataractRefractSurgC42：1268-1275,C201611）ビッセン宮島弘子，南慶一郎，神前太郎ほか：多焦点眼内レンズの挿入を検討している患者に対する多施設アンケート調査．あたらしい眼科35：1281-1285,C201812）deCVriesCNE,CNuijtsRM：MultifocalCintraocularClensesCinCcataractsurgery：literatureCreviewCofCbene.tsCandCsideCe.ects.JCataractRefractSurgC39：268-278,C201313）YooYS,WhangWJ,ByunYSetal：Through-focusopti-calCbenchCperformanceCofCextendedCdepth-of-focusCandCbifocalintraocularlensescomparedtoamonofocallens.JRefractSurgC34：236-243,C2018＊＊＊294あたらしい眼科Vol.36，No.2，2019（164）

多焦点眼内レンズの挿入を検討している患者に対する多施設アンケート調査

admin — Sat, 29 Sep 2018 15:25:32 +0000

《原著》あたらしい眼科35（9）：1281.1285，2018c多焦点眼内レンズの挿入を検討している患者に対する多施設アンケート調査ビッセン宮島弘子＊1南慶一郎＊1神前太郎＊2吉田伸利＊2＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2日本アルコン株式会社CMulti-siteQuestionnaireSurveyofJapaneseCandidatePatientsforMultifocalIntraocularLensImplantationHirokoBissen-Miyajima1）,KeiichiroMinami1）,TaroKanzaki2）andNobutoshiYoshida2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）AlconJapanLtd.多焦点眼内レンズ（IOL）を検討している患者C238名に対して，11施設にてアンケート調査を行い，眼鏡使用状況，白内障により困っている動作と改善したい動作，簡単な説明提示前後における多焦点CIOLに関する理解度，手術費用の提示前後における関心度を調査した．眼鏡装用はC87.4％，遠方ないしは近方視力が必要な動作で不便という回答が45.67％，中間距離でC29.31％，改善したい割合も同程度であった．多焦点CIOLにより眼鏡依存度が減ることに対する理解度は高かった．ハロー，グレア，コントラスト感度低下などの多焦点CIOLの不具合を理解していたのは半数以下と低かったが，調査用紙にて簡単な説明を提示後，不具合への理解度は改善していた．関心度は，費用提示前がC75％であったが，提示後はC54％に減っていた．本調査から，多焦点CIOLの特徴を十分理解してもらうためには，1回の説明ではなく，繰り返しの説明が有効であると考えられた．SurveyCofC238CcandidatesCforCmultifocalCintraocularClens（MF-IOL）implantationCwasCperformedCatC11Csites.Questionnaireincludedspectacledependency,di.cultyofdailyactivitiesandactivitiespatientshopedtoimprove；CunderstandingCofCbene.tsCandCriskCofCMF-IOLCandCitsCimprovementCafterCbriefCexplanation,CandCe.ectCofCsurgerycostonMF-IOLpreference.Ofthepatients,87.4％werespectacledependent；two-thirdsexperienceddi.cultiesandCwantedCtoCimproveCnearCandCdistanceCvision-relatedCactivities.CThisCdecreasedCtoCone-thirdCwhenCitCcameCtoCactivitiesCregardingCintermediateCvision.CBene.tsCofCMF-IOLCwereCwellCunderstood,CwhileCcomplicationsCsuchCasChalo,glareanddecreasedcontrastsensitivitywereunderstoodbylessthanhalf,whichratioimprovedwithaddi-tionalCexplanation.CMF-IOLCwereCacceptedCbyC75％,CthisCrateCdroppingCtoC54％CafterCshowingCsurgeryCcost.CForCimprovingpatientsatisfaction,repeatedexplanationofMF-IOL’sdrawbacks,aswellasbene.ts,ise.ective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（9）：1281.1285,C2018〕Keywords：多焦点眼内レンズ，アンケート調査，患者理解度．multifocalintraocularlens,questionnairesurvey,patientunderstanding.Cはじめに多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を用いた水晶体再建術は，遠方に加え近方においても，良好な裸眼視力を得ることが期待できる1,2）．わが国では，2008年に先進医療として承認され，実施施設は年々増加し，2017年C8月時点でC580施設以上が登録され，先進医療として使用されている多焦点CIOL挿入例は，厚生労働省先進医療会議資料の2016年度実績報告（2015年C7月.2016年C6月）でC11,478例と報告されている．一方，厚生労働省レセプト情報・特定健診等情報データベースによれば，単焦点CIOLを.内に挿入する水晶体再建術例はC2015年度でC1,453,747例であり，多焦点CIOLの普及率はわずかC0.7％程度である．先進医療の対象とならない国内未承認の多焦点CIOLも使用されているが，それを含めても1％未満と推察される．〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Kanda-misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN普及率が低い要因として，白内障患者の理解度の低さ，遠近とも良好な裸眼視力の必要性の低さ，保険適用外のため自費負担が大きいこと，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下など多焦点CIOL特有の術後不具合などがあげられる．しかし，挿入後の不満例3,4），摘出例5）については検討されているが，多焦点CIOLを検討している患者に対して，IOLに関する理解度，関心度，および選択する要因などについての調査はなされていない．そこで，多焦点CIOLを検討している患者に対して，アンケート調査を多施設で行った．CI対象および方法アンケートの調査対象は，白内障により水晶体再建術が予定され，多焦点CIOLを検討し，これに関する説明を受けた患者とした．2016年C11.12月にC11施設（稲村眼科クリニック，大内眼科，岡眼科クリニック，クイーンズアイクリニック，高槻病院眼科，多根記念眼科病院，ツカザキ病院眼科，トメモリ眼科・形成外科，東京歯科大学水道橋病院眼科，藤田眼科，フジモト眼科）にて，説明後に調査票C240部を配布した．調査票は，患者背景（年齢，性別など）に加えて，表1に示す項目を順に質問，提示した．Q1は患者の眼鏡使用状況，Q2は白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作と，患者の背景に関する質問とした．Q3では，多焦点CIOLの利点と懸念点の理解度を調べた．次に，多焦点CIOLの特徴と費用の簡単な説明を提示した後，多焦点CIOLの期待と懸念に関して質問した（Q5）．また，患者が支払う手術費用を提示する前後において多焦点CIOLへの関心度を聞き，費用による影響も調べた（Q4,6,7）．調査票の記入は患者自身が行い，第三者機関の調査会社に直接郵送し，そこで開封され集計された．CII結果回収された調査票は配布したC240部中C238部（238名）であった．患者の性別は，男性C93名（39％），女性C140名（59％），未回答C5名，年齢は，40歳未満C6名，40歳代C10名，50歳代32名，60歳代84名，70歳以上99名，未回答7名と，60歳以上がC77％を占めた．眼鏡装用状況（Q1）は，全距離で不使用はC30名（12.6％），1カ所の距離のみで使用は68名（28.6％），2カ所以上の距離で使用はC140名（58.8％）であった．遠方，中間，近方の各距離における眼鏡装用を図1に示す．不使用の回答は近方視でもっとも少なかった．図2は，白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作（Q2）の回答結果である．遠くを見る，信号を見るといった遠方視と，本を読む，パソコンを使うといった近方視における動作が不便と感じている回答がC45.67％，手術により，これらの改善を望む割合もC49.63％と同様であった．一方，身だしなみ，カーナビ，足元といった中間距離での動作に対して不便を感じるのがC29.31％，これらの改善を望む割合はC35.37％であった．多焦点CIOLを挿入する白内障手術に関して（Q3，図3），多焦点CIOLの効果を得るために費用が増加することについてはC82％の患者が理解していたのに対して，グレア，ハロー，ぼやける，かすむといった多焦点CIOLに特有の不具合があることに関しては，よく理解していると回答したのが50％以下と理解度は低かった．アンケート設問途中に，白内障手術における単焦点CIOLと多焦点CIOLの特徴を図と文章で記載した簡単な説明文を入れ（表1），この追加説明後における多焦点CIOLへの期待と懸念（Q5）の回答結果を図4に示す．眼鏡使用頻度が減るという多焦点CIOLの効果への期待がC90％近くであった．多焦点CIOLの懸念点であるグレア，ハロー，コントラスト感度低下に対しても，8.9割の患者が気になると回答したが，各質問に対して，気になる，気にならないのC2択の回答が96％以上から得られ，未回答が減り，追加説明により不具合に関する理解度は改善した．図5は単焦点，多焦点CIOLへの関心度（Q4,6）の結果である．手術費用を提示する前は，多焦点CIOLへの関心度（できれば選びたい，あるいは，どちらかと言えば選びたい）は，単焦点CIOLに関心があるC45％と比べて，75％と高かった．両CIOLに必要な手術費用を提示した後では，多焦点CIOLへの関心度はC54％と低下し，単焦点CIOLを選択する患者はC58％に増加した．多焦点CIOLに対して許容できる費用（Q7）は，29万円以下がC60％，30万円以上がC23％，費用にかかわらず多焦点IOLを選択しないがC12％であった．CIII考按多焦点CIOLについて，臨床成績や満足度が検討されているが，興味がある患者の背景や理解度などに関する検討は，筆者らの知る限りない．白内障手術において，多焦点CIOLの普及が低い要因として，白内障患者の多焦点CIOLへの理解度が低いこと，裸眼において良好な遠方および近方視力の必要性が低いこと，保険適用でなく先進医療あるいは自費のため費用負担が大きいこと，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下など多焦点CIOL特有の術後不具合がありうることなどが考えられる．本調査は各施設におけるCIOL説明後に行ったにもかかわらず，多焦点CIOLの効果に対する理解度は高いが，術後不具合について，あまり理解されていないことが回答結果からわかった．また，費用負担が大きくなることによって，多焦点CIOLへの関心度が低下することが確認された．多焦点CIOLを検討している患者の術前眼鏡使用率はC87.4表1アンケート調査票の質問内容Q1.術前の眼鏡装用（常に使用；必要時；使用しないのC3択）①本を読む，新聞を読むなど（30.40Ccm程度の近見視時）②パソコン画面の文字を見るなど（50.100Ccm程度の中間視時）③運転時の道路標識を見るなど（遠見視）Q2.白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作①本や新聞，雑誌などを読む②パソコン（iPadやタブレットを含む）を使う③身だしなみを整える（ひげ剃り，化粧，など）④運転中にカーナビを見る⑤足元を確認する（例えば，段差のある場所がみづらい，など）⑥信号や道路標識等の看板を見る⑦遠くを見る（ゴルフ時など）⑧とくにないQ3.白内障手術に関する理解度（よく理解している；あまり理解していない；聞いたことがないのC3択）①眼内レンズには単焦点と多焦点のC2種類がある②単焦点CIOLに比べ，多焦点CIOLを選択すると手術費用の負担が高くなる③単焦点CIOLでは，読書時などに眼鏡を使う必要が生じる④多焦点CIOLでは，日常生活で眼鏡を使う頻度が減る⑤多焦点CIOLでは，グレア（強い光をまぶしく感じる），ハロー（光の周辺に輪がかかって見える）が生じることがある⑥多焦点CIOLでは，「ぼやける」，「かすむ」といった見えづらい症状が起こることがある白内障手術と，単焦点と多焦点CIOLの簡単な説明の提示Q4.両CIOLの特徴のみ（費用を考慮しない）における関心度（できれば選びたい；どちらかと言えば選びたい；どちらかと言えば選びたくない；できれば選びたくないのC4択）①単焦点CIOL②多焦点CIOLQ5.多焦点CIOLに対する期待と懸念①日常生活で眼鏡を使用する頻度が減る（期待している；期待していないのC2択）②グレア，ハローが生じることがある（気にならない；気になるのC2択）③見えづらい症状が起こることがある（気にならない；気になるのC2択）Q6.費用を提示後の患者の関心度（できれば選びたい；どちらかと言えば選びたい；どちらかと言えば選びたくない；できれば選びたくないのC4択）①単焦点CIOL②多焦点CIOLQ7.多焦点CIOLに対して許容できる費用①C29万円以下②C30万円以上③費用に関わらず多焦点CIOLを選択しない常用■必要時■不使用■未回答期待あり■期待なし■未回答眼鏡を使用する頻度が減る近見視中間視遠方視0％20％40％60％80％100％グレア，ハローが生じることがある0％20％40％60％80％100％見えづらい症状が起こる図1術前の眼鏡装用ことがある0％20％40％60％80％100％0％20％40％60％80％100％図4簡単な説明後の多焦点IOLに対する期待と懸念本や新聞，雑誌などを読むパソコンを使う身だしなみを整える運転中にカーナビを見る足元を確認する信号や道路標識などの看板を見る遠くを見るとくにない67％63％48％49％29％困っている動作37％■改善した動作31％35％29％36％50％51％45％51％9％5％■どちらかといえば選びたくない■できれば選びたくない■未回答多焦点IOL単焦点IOL費用提示前費用提示前0％20％40％60％80％100％費用提示前費用提示前58％17％14％8％33％21％25％18％眼内レンズには単焦点と6％多焦点の2種類がある調査結果より，多焦点CIOLの効果に対する理解度は高い多焦点IOLでは，手術費用7％ことがわかり，各施設で行っている説明会などが有効と考えの負担が高くなるられた．一方，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下な単焦点IOLでは，読書など6％に眼鏡を使う必要が生じるどが理解されていないことがわかり，この点は改善されるべ多焦点IOLでは，日常生活で6％きと考える．術後不満例の主因は，コントラスト感度低下に起因する視機能低下で3,4,7,8），多焦点IOL摘出例の原因でハローが生じることがあるwaxyvisionがもっとも多かったことからも明らかである5）．多焦点IOLでは，「ぼやける」，「かすむ」といった見えづらい術後に不満を訴える，あるいは摘出に至る例を少なくするために，患者が術前に多焦点CIOL特有の不具合を理解するこ図3白内障手術に関する理解度％と高かった．LaserinCsituCkeratomileusis（LASIK）などの屈折矯正手術を受けた患者では，白内障術後も眼鏡に依存しない良好な遠方および近方裸眼視力を望むため，多焦点IOLの希望が多い傾向にある6）．一方，本対象の高い術前眼鏡使用率は，屈折矯正手術歴が少なかったことを示している．そのことは，屈折矯正手術を受けていなくても，術後もとが重要である．本調査で，回答の間に簡単な説明を追加し（図1），その後の調査で理解度が上がっていることが確認できた．このことから，多焦点CIOLの特徴を十分理解してもらうためには，1回の説明ではなく，簡単な特徴をまとめた文章を使ってでもいいので，繰り返しの説明が有効であることが示唆された．今回は，多焦点CIOLを検討している患者に対する調査であったため，費用提示前の関心度がC75％と高かった．保険適用の単焦点CIOLを用いた手術との費用差を提示すると，多焦点CIOL希望者は約C3割減少した．多焦点CIOLの希望は，患者が期待する術後視力，先進医療特約が使える医療保険に加入しているかによって回答は異なるが，多焦点CIOLに興味があっても，費用面により単焦点CIOLを選択する例が多いことがわかった．白内障患者の多焦点CIOL挿入後の裸眼遠方および近方視力の改善に対しては多くの報告があるが1,2），費用対効果の分析は，米国や台湾で眼鏡不要の点から検討されているのみである9,10）．わが国では，単焦点CIOLを挿入する白内障手術の費用対効果が分析されているのみである11）．患者に多焦点IOLの効果に見合った費用負担であることを理解してもらうためには，術後の遠方および近方視力と満足度の評価を含め，わが国における費用対効果の評価が望まれる．本アンケート調査は，AlconLaboratories,Inc.の補助金のもとに実施された．文献1）AlioCJL,CPlaza-PucheCAB,CFernandez-BuenagaCRCetCal：Multifocalintraocularlenses：Anoverview.SurvOphthal-molC62：611-634,C20172）deCSilvaCSR,CEvansCJR,CKirthiCVCetCal：MultifocalCversusCmonofocalCintraocularClensesCafterCcataractCextraction.CCochraneDatabaseSystRevC12：CD003169,C20163）deVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatis-factionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurgC37：859-865,C20114）ビッセン宮島弘子，吉野真未，大木伸一ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討．あたらしい眼科C30：C1629-1632,C20135）KamiyaCK,CHayashiCK,CShimizuCKCetCal：MultifocalCintra-ocularClensCexplantation：aCcaseCseriesCofC50Ceyes.CAmJOphthalmolC158：215-220,C20146）吉野真未，南慶一郎，平沢学ほか：LaserCinCsituCker-atomileusis（LASIK）術後多焦点眼内レンズ挿入眼の術後成績．日眼会誌119：613-618,C20157）WoodwardCMA,CRandlemanCJB,CStultingCRD：Dissatisfac-tionCafterCmultifocalCintraocularClensCimplantation.CJCCata-ractRefractSurgC35：992-997,C20098）GalorCA,CGonzalezCM,CGoldmanCDCetCal：IntraocularClensCexchangeCsurgeryCinCdissatis.edCpatientsCwithCrefractiveCintraocularlenses.JCataractRefractSurgC35：1706-1710,C20099）MaxwellWA,WaycasterCR,D’SouzaAOetal：AUnitedStatescost-bene.tcomparisonofanapodized,di.ractive,presbyopia-correcting,CmultifocalCintraocularClensCandCaCconventionalmonofocallens.JCataractRefractSurgC34：C1855-1861,C200810）LinJC,YangMC：Cost-e.ectivenesscomparisonbetweenmonofocalandmultifocalintraocularlensimplantationforcataractCpatientsCinCTaiwan.CClinCTherC36：1422-1430,C201411）HiratsukaCY,CYamadaCM,CMurakamiCACetCal：Cost-e.ec-tivenessCofCcataractCsurgeryCinCJapan.CJpnCJCOphthalmolC55：333-342,C2011＊＊＊

多焦点眼内レンズ挿入眼に対するLASIKによるtouch upの検討

admin — Thu, 29 Jun 2017 15:28:08 +0000

多焦点眼内レンズ挿入眼に対するLASIKによるtouchupの検討荒井宏幸坂谷慶子酒井誓子みなとみらいアイクリニックOutcomesofLASIKfollowingMultifocalIntraocularLensImplantationHiroyukiArai,KeikoSakataniandChikakoSakaiMinatomiraiEyeClinic目的：多焦点眼内レンズを用いた白内障手術後の屈折誤差に対して，LASIK（laserinsitukeratomileusis）による術後屈折誤差矯正手術（touchup）の有効性を検討する．対象および方法：2008年4月10日.2016年5月7日に白内障手術後の屈折誤差矯正のためにみなとみらいアイクリニックにてLASIKを行った139眼を対象とした．多焦点眼内レンズ挿入眼群をA群，単焦点眼内レンズ挿入眼群をB群とし，さらにA群をwavefront-guidedLASIKを行ったA-1群とconventionalLASIKを行ったA-2群に分類し，LASIK前後の裸眼視力，矯正視力，自覚屈折度数と，高次収差およびコントラスト感度の比較を行った．結果：術後裸眼視力はすべての群で改善し，術後6カ月において各群に有意差を認めなかった．矯正視力は変化なしが52.9％でもっとも多く，2段階低下を示したのは1％であった．平均の矯正視力は術前および術後で有意差を認めなかった．自覚屈折度数は各群とも術後全経過を通じて正視付近にて安定しており，全症例の術後6カ月における自覚屈折度数は±0.5D以内に78.5％，±1.0D以内に94.8％を示した．コントラスト感度は，グレア負荷の有無にかかわらず術後の有意な低下を認めなかった．高次収差は各群とも術前後において有意な増加を認めなかった．結論：LASIKによるtouchupは多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差を矯正する方法として有効である．Purpose：ToevaluatethevisualandrefractiveoutcomesofLASIKforresidualrefractiveerrorsaftermultifo-calintraocularlensimplantation.Subjects&Method：Inthisretrospectivestudy,139eyeswereenrolledthathadundergoneLASIKtocorrectresidualrefractiveerroraftercataractsurgery.LASIKwasperformedusingiFSfem-tosecondlaserandSTARS4excimerlaserbetweenApril10,2008andMay7,2016atMinatomiraiEyeClinic.Theeyesthathadreceivedwavefront-guidedLASIKaftermultifocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupA-1,eyesthathadconventionalLASIKaftermultifocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupA-2andeyesthathadconventionalLASIKaftermonofocalIOLimplantationwereclassi.edasgroupB.UDVA,CDVAandmanifestrefractionwereexaminedpreoperativelyandpostoperativelyat1week,1month,3monthsand6months.Contrastsensitivitytestandhigherorderaberrations（HOAs）wereexaminedpreoperativelyandat3monthsafterLASIK.Result：UDVAimprovedinallgroups,withnostatisticallysigni.cantdi.erenceinUDVAat6monthsafterLASIKinallgroups.MeanCDVAremainedatthesameline；oneeye（1.0％）hadlosttwolinesafterLASIK.ManifestrefractionwasstablearoundemmetropiaafterLASIKinallgroups.Theaveragemanifestrefractionofallcaseswerearchivedat78.5％within±0.5Dand94.8％within±1.0Dat6months.Therewasnostatisticallysigni.cantdi.erenceinHOAsorcontrastsensitivitybetweenbeforeandafterLASIK.Conclusion：LASIKissafeande.ectiveinpatientswhohaveresidualrefractiveerroraftercataractsurgerywithmultifocalIOLimplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：893.898,2017〕Keywords：多焦点眼内レンズ，LASIK，touchup，コントラスト感度，高次収差．multifocalIOL,LASIK,touchup,contrastsensitivity,higherorderaberration.〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208横浜市西区みなとみらい2-3-5クイーンズタワーC8FみなとみらいアイクリニックReprintrequests：HiroyukiArai,M.D.,MinatomiraiEyeClinic,Queen’sTowerC8F,2-3-5Minatomirai,Nishi-ku,Yokohama,Kanagawa220-6208,JAPAN2007年に多焦点眼内レンズが厚生労働省の認可を受け，翌年2008年に先進医療として認められて以来，国内における多焦点眼内レンズを用いた白内障手術は多くの施設で行われるようになり，手術件数も増加している．本来，多焦点眼内レンズを希望する患者は良好な裸眼視力を求めており，術後の屈折誤差は手術の満足度を大きく左右する要素の一つとなっている．近年，眼内レンズ度数計算の精度は光学式生体測定装置などの発達により飛躍的に向上しているが，術後の屈折誤差をゼロにすることは現実的に困難である．にもかかわらず，手術後の屈折誤差や残余乱視に関する対処法については多くの議論がなされているとはいえない．屈折矯正手術の普及が遅れている国内では，laserinsitukeratomileusis（LASIK）の適応や手術精度に関しての認知が浸透しておらず，白内障手術後の屈折誤差をLASIKにて矯正するという方法自体の認識が少ないと考えられる．海外においてはLASIKによる白内障術後屈折矯正手術（以下，LASIKtouchup）によって，多焦点眼内レンズ挿入眼の術後屈折誤差を矯正する方法は一般的である1.3）．わが国においてはLASIKを施行する施設が少ないこともあり，多焦点眼内レンズ手術後のtouchupに関する報告はわずかである．今回，多焦点眼内レンズ挿入眼の屈折誤差に対するLASIKtouchupの有効性について検討した．I対象および方法本研究は南青山アイクリニック倫理委員会にて承認を受け，ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則および「臨床研究に関する倫理統計（平成20年7月改正，厚生労働省告示）」を遵守して行われた．対象は，2008年4月10日.2016年5月7日に，白内障手術後の屈折誤差に対してみなとみらいアイクリニックにてLASIKtouchupを施行した110例139眼である．多焦点眼内レンズ挿入眼にLASIKtouchupを施行した93眼をA群とし，単焦点眼内レンズ挿入眼にLASIKtouchupを施行した46眼をB群（コントロール群）とした．さらにA群は，エキシマレーザーの照射方式により，wavefront-guidedLASIKを施行した群（A-1群）とconventionalLASIKを施表1各群および全体のn数・男女比・年齢の内訳n男性女性年齢年齢のp値A-1群63154861.6±10.00.065A-2群30131761.2±8.7B群46252165.7±10.7合計139538662.8±10.1各群の平均年齢には有意差は認めなかった（p＞0.05分散分析）．行した群（A-2群）に分類した．B群にはwavefront-guideLASIK（36例）とconventionalLASIK（10例）が混在しているが，今回の研究目的は照射方式の違いによるLASIKtouchupの効果を判定するものではないため，1群として解析した．各群とも抽出条件は，touchup前の矯正視力が1.0以上，touchupによる目標屈折度数が正視であるものとした．LENTISMplusは分節状の構造をしており，wavefrontanalyzerによる波面収差測定をもとにwavefront-guidedLASIKを行うと，分節状に分布した度数差を角膜上でキャンセルしてしまい，多焦点性が損なわれる可能性があるため，1例2眼を除きconventionalLASIKを選択した．また，回折型の多焦点眼内レンズが挿入されている場合でも，瞳孔径が小さいなどの理由で正確な収差測定ができない場合にはconventionalLASIKを選択した．各群の年齢は，A-1群が61.6±10.0歳，A-2群は61.2±8.7歳，B群は65.7±10.7歳で各群間に有意差は認められなかった．男女構成比は，男性数：女性数としてA-1群は15：48，A-2は13：17，B群は25：21であった（表1）．各群における使用レンズの内訳を表2に示す．ATLISA809M，ATLISAtoric909M（CarlZeissMeditecAG,Jena,Germany）においては，近方加入度数は＋3.75Dである．ATLISAtri839MP（CarlZeissMeditecAG）においては，近方加入度数＋3.33D，中間加入度数＋1.66Dである．LENTISMplus，LENTISMplustoric，LENTISMplusXtoric（OculentisGmbH,Berlin,Germany）およびReSTOR（AlconLab,FortWorth,U.S.A）は近方加入度数＋3.0Dである．TecnisMultifocal（AMOInc.,SantaAna,U.S.A）では近方加入度数は＋4.0Dである．術前における屈折度数は，球面度数はA-1群が0.698±表2A.1およびA.2群における多焦点眼内レンズの種類IOLの内容A-1群A-2群B群ATLISA809M429ATLISAtoric909M3ATLISAtri839MP2LENTISMplus29LENTISMplustoric9LENTISMplusXtoric1ReSTOR51TecnisMultifocal81不明（多焦点）1単焦点46合計633046不明レンズは海外での手術例で，回折構造を認めるもののレンズ種類を特定できなかったもの．0.802D，A-2群が0.642±0.988D，B群が.0.027±1.520Dであった．円柱度数はA-1群が.1.016±0.601D，A-2群が.1.133±0.568D，B群が.1.788±1.045Dであった．等価球面度数はA-1群が0.190±0.785D，A-2群が0.075±1.023D，B群が.0.921±1.431Dであった（表3）．LASIK手術は，角膜フラップ作製において全例でフェムトセカンドレーザーであるiFS（AMOInc.）を使用した．角膜フラップの設定は，厚さ110μm，直径8.8.9.0mmとした．Wavefront-guidedLASIKにおける波面収差測定には66眼にWaveScanWaveFrontSystem（AMOInc.）を使用し，33眼にはiDesignAdvancedWaveScan（AMOInc.）を使用した．エキシマレーザーはSTARS4IR（AMOInc.）を使用し，照射径はconventionalLASIKでは有効光学径を6mmとし，wavefront-guidedLASIKでは，近視矯正は有効光学径が6mm＋移行帯8mm，遠視矯正では6mm＋9mmとした．全例において，エキシマレーザー照射プログラムは自覚屈折度数と波面収差測定値をもとに術者が決定し，必要例には照射量の微調整を行った．LASIK術後点眼薬は，術後1週間はベタメタゾンリン酸エステルナトリウム0.1％，モキシフロキサシン0.5％，ヒアルロン酸ナトリウム0.3％を1日5回投与した．術後1週以降は，ヒアルロン酸ナトリウム0.3％を1日4.5回にて術後3カ月まで投与した．各群において，術前，術後1週，1カ月，3カ月，6カ月における裸眼視力，矯正視力，自覚屈折度数の結果を検討した．また，各群における術前および術後3カ月における，コントラスト感度および高次収差を比較検討した．視力検査にはSC-1600（NIDEK社）を使用した．コントラスト感度検査にはCSV-1000（VectorVision,Greenville,U.S.A）を使用した．高次収差解析にはOPD-ScanまたはOPD-ScanIII（ともにNIDEK社）を使用し，瞳孔径4mmにて解析した．統計解析は，群間比較として分数分析，多重比較，Kruskal-Wallis検定，群内比較はWilcoxon検定を用いて有意水準p＜0.05で検定した．II結果各群とも経過を通じて裸眼視力の改善が認められた．裸眼視力の経過においては，術後1日以降A-1群がおおむね良好な結果であったが，術後6カ月の時点では各群ともに有意差を認めなかった（図1）．矯正視力は，術後1週と3カ月においてA-1群とB群の間に有意差を認めたが，術後6カ月の時点では各群に有意差を認めなかった（図2）．術前および術後の平均矯正視力は.0.11，.0.09（logMAR）であり有意差を認めなかった．全症例における矯正視力は変化なしが52.9％，1段階の改善および低下がそれぞれ22.5％，2段階の改善および低下がそれぞれ1.0％であった（図3）．各群における術後6カ月の屈折度数は有意差を認めなかった（表4）．自覚屈折度数（等価球面度数）の経過では，術前は各群間に有意差を認めていたものの，術後1週以降は各群とも正視付近で安定しており，各観察時点で有意差を認めなかった表3各群における術前屈折度数A-1群A-2群B群p値球面度数（D）0.698±0.8020.642±0.988.0.027±1.5200.003円柱度数（D）.1.016±0.601.1.133±0.568.1.788±1.0450.000003等価球面度数（D）0.190±0.7850.075±1.023.0.921±1.4310.000001球面度数，円柱度数ともにA-1群・A-2群とB群では有意差が認められた（分散分析）．－0.2－0.3－0.1裸眼視力（logMAR）矯正視力（logMAR）－0.2－0.10.0A-1群A-2群B群0.10.2図1各群の裸眼視力の経過術前1週1カ月3カ月6カ月グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01（多図2各群の矯正視力の経過重比較）．グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.01（多重比較）．1.00.50.0B群自覚屈折度数（D）－0.5－1.0－1.5－2.0－2.52段階低下1段階低下変化なし1段階改善2段階改善－3.0術前1週1カ月3カ月6カ月図3術前および術後における矯正視力の変化図4各群における自覚屈折度数（等価球面度数）の経過グラフは平均値±標準偏差を示す．＊p＜0.01（多重比較）．表4各群における術後6カ月の屈折度数A-1群A-2群B群p値球面度数（D）0.090±0.437.0.125±0.626.0.133±0.5780.111円柱度数（D）.0.300±0.357.0.425±0.354.0.234±0.3420.169等価球面度数（D）.0.060±0.463.0.338±0.678.0.250±0.6260.121球面度数，円柱度数，等価球面度数ともに有意差を認めなかった（分散分析）．2.0A-1群グレアなしA-2群グレアなしB群グレアなし2.02.0＊コントラスト感度（log）1.51.00.5コントラスト感度（log）コントラスト感度（log）1.51.01.51.00.50.5術前術後術前術後術前術後0.0361218361218361218cpd（cycleperdegree）cpd（cycleperdegree）cpd（cycleperdegree）0.00.0図5各群（A.1群，A.2群，B群）のグレアなしの条件下におけるコントラスト感度の変化グラフは平均値を示す．＊p＜0.05（Wilcoxon検定）．（図4）．自覚屈折度数の達成率は全症例の術後6カ月時点において±0.5D以内が78.5％，±1.00D以内では94.8％であった．コントラスト感度においては，グレアなしの条件下にてA-1群が6cpdにて術後に有意な上昇を認めたが，その他は各群とも術前と術後で有意差を認めず，また有意な低下を認めなかった（図5）．グレアありの条件下では，すべての測定結果において有意差は認めなかったが，A-2群では術後コントラスト感度の若干の低下が認められた（図6）．高次収差においては，全高次収差，コマ様収差，球面様収差のいずれも術前後において有意差を認めなかったが，全高次収差とコマ様収差は各群とも若干の低下が認められた（図7）．III考察現在の白内障手術後の屈折誤差は，以前に比べると飛躍的に減少している．これは光学的眼軸長測定装置の発達と，度数計算式の改良によるところが大きい．しかし，それらの技術をもってしても，術後の屈折誤差を完全になくすことはできない4,5）．Behndigらの報告6）によれば，正視を目標としコントラスト感度（log）1.51.00.50.0全高次収差コマ様収差球面様収差グラフは平均値を示す．て行われた17,000眼以上の白内障手術において，正視（±0.5D以内，円柱度数1.0D未満）を達成したのは55％であった．今回の研究において，LASIKtouchup後の屈折度数は各群とも術後1週以降から±0.5D以内に収束しており，術後6カ月まで安定した結果となった．多焦点眼内レンズ群（A-1，A-2群）は，術前の屈折誤差が等価球面上は小さいが，これは混合乱視を多く含んでいるためである．裸眼視力は全経過を通じてA-1群が良好であるが，wavefront-guid-edによる正確なプログラム照射が効果的であったと思われる．Wavefront-guidedによるレーザー照射には，虹彩紋理認識を用いた眼球回旋に対する対策がなされており，とくに乱視矯正において従来型の照射に比べて矯正精度が改善されている．A-1群に含まれたLENTISMplus1例2眼は，LENTISMplus挿入眼に対する初めてのLASIKtouchup症例である．この症例に対してwavefront-guidedLASIKを施行した結果，遠方視力の改善は得られたものの多焦点性の低下が認められたため，以後のLENTISMplus挿入眼に対するLASIKtouchupではconventionalLASIKを選択している．LASIKにおける視機能の低下は，中等度以上の近視などに対して角膜の切除量が大きくなった場合に起こりやすい合併症である7,8）．本研究においての矯正量は等価球面度数で±1.0D以内であり，角膜切除量はきわめて少ない．すべての群で術後コントラスト感度の低下や高次収差の増加を認めなかったのは，角膜切除量が少なかったことに起因するものと思われた．これらの結果より，矯正量が比較的少ないLASIKtouchupにおいては，術後視機能の低下を招くことなく，屈折誤差の矯正が達成されるものと考える．LASIKにおける裸眼視力の回復は，本来は翌日ないしは術後1週間でほぼ目標値に達することが多いが9），本研究においては，術後1カ月ないしは3カ月程度の経過にて目標値に達していた．これは，対象年齢が通常のLASIKと比較して高いため，高次中枢における認識が安定するまでにある程度の時間が必要なのではないかと推察している．単焦点群と多焦点群ともに，この視力回復の遅延が認められたことから，眼内レンズの光学的特性によるものではないと考えられる．また，検眼鏡的には明らかな異常がなくても，角膜の浮腫や涙液の安定性などが術前の状態に戻るまでに相当の時間を要している可能性もある．いずれにせよ，LASIKは高齢者における屈折矯正手術としても有効であるが10），その視力回復の経過が若年者に比べ緩徐である可能性があることを念頭に置く必要があると思われた．IV結論本研究により，多焦点眼内レンズ挿入眼の屈折誤差に対してLASIKによるtouchupは有効な方法であることが示唆された．多焦点眼内レンズを選択するということには，すなわち良好な裸眼視力を獲得するという明確な目的がある．正視を達成できなかった場合の失望感は医療不信に.がる可能性もあり，術後の屈折誤差を無視することはできない．ある程度の屈折誤差が起こることを前提として，誤差が生じた場合の対策としてLASIKという手段が有効であることを，当初から説明しておくことも一つの方法であろう．文献1）PineroDP,AyalaEspinosaMJ,AlioJL：LASIKoutcomesfollowingmultifocalandmonofocalintraocularlensimplantation.JRefractSurg26：569-577,20102）MuftuogluO,PrasherP,ChuCetal：Laserinsituker-atomileusisforresidualrefractiveerrorsafterapodizeddi.ractivemultifocallensimplantation.JCataractRefractSurg35：1063-1071,20093）JendritzaBB,KnorzMC,MortonS：Wavefront-guidedexcimerlaservisioncorrectionaftermultifocalIOLimplantation.JRefractSurg24：274-279,20084）EricksonP：E.ectsofintraocularlenspositionerrorsonpostoperativerefractiveerror.JCataractRefractSurg16：305-311,19905）NorrbyS：Sourcesoferrorinintraocularlenspowercal-culation.JCataractRefractSurg34：368-376,20086）BehndigA,MontanP,SteneviUetal：Aimingforemme-tropiaaftercataractsurgery：SwedishNationalCataractRegisterstudy.JCataractRefractSurg38：1181-1186,20127）YamaneN,MiyataK,SamejimaTetal：Ocularhigher-orderaberrationsandcontrastsensitivityafterconven-tionallaserinsitukeratomileusis.InvestOphthalmolVisSci45：3986-3990,20048）HershPS,FryK,BlakerJW：Sphericalaberrationafterlaserinsitukeratomileusisandphotorefractivekeratecto-my.Clinicalresultsandtheoreticalmodelsofetiology.JCataractRefractSurg29：2096-2104,20039）PizadaWA,KalaawryH：Laserinsitukeratomileusisformyopiaof-1to-3.50diopters.JRefractSurg13：S425-426,199710）GhanemRC,delaCruzJ,TobaigyFMetal：LASIKinthepresbyopicagegroup：safety,e.cacy,andpredict-abilityin40-to69-year-oldpatients.Ophthalmology114：1303-1310,2007＊＊＊

1 ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差と視力：3 ピースとの比較

admin — Wed, 27 Feb 2013 15:29:38 +0000

《原著》あたらしい眼科30（2）：269.272，2013c1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入眼における屈折誤差と視力：3ピースとの比較宮田和典片岡康志本坊正人尾方美由紀南慶一郎宮田眼科病院RefractiveErrorandVisualAcuityofEyeswithOne-pieceDiffractiveMultifocalIntraocularLenses：ComparisonwithThree-pieceKazunoriMiyata,YasushiKataoka,NaotoHonbou,MiyukiOgataandKeiichiroMinamiMiyataEyeHospital1ピース回折型多焦点眼内レンズ（IOL）の術後1カ月の臨床成績を，同プラットフォームを有する3ピースIOLと比較した．対象は，1ピース多焦点IOLZMB00（AMO）を挿入した12例23眼（平均年齢63.1±10.1歳，1ピース群）と，3ピース多焦点IOLZMA00（AMO）を挿入した16例23眼（平均年齢58.7±15.7歳，3ピース群）．術後1カ月までの，裸眼遠方視力，矯正遠方視力，裸眼近方視力，遠方矯正下近方視力，および屈折誤差を比較検討した．また，眼軸長，および角膜屈折力の屈折誤差への影響も検討した．IOL度数ずれによる裸眼近方視力と屈折誤差以外は，両群に差はなかった．3ピース群でみられた眼軸長と角膜屈折力による屈折誤差の変動は1ピース群ではなかった．度数決定では注意を要するが，ZMB00により良好な裸眼遠近視力が得られると考えられた．Clinicaloutcomesofthe1-piecediffractivemultifocalintraocularlens（IOL）at1monthpostoperativelywerecomparedwiththoseofthe3-pieceversionwiththesameplatform.Receivingthe1-piecemultifocalIOLZMB00were23eyesof12patients（1-piecegroup）；receivingthe3-pieceIOLZMA00were23eyesof16patients（3-piecegroup）.Uncorrecteddistance,best-correcteddistance,uncorrectednear,anddistance-correctednearvisualacuities,aswellasrefractionerrorfortheimplantedIOLuntil1monthpostoperatively,werecompared.Influencesofaxiallengthandkeratometryonrefractionerrorwerealsoexamined.Differencewasnotedonlyforuncorrectednearvisualacuityandrefractionerror.Associationwithaxiallengthorkeratometrywasobservedinthe3-piecegroup,whereasnotinthe1-piecegroup.Withcarefulconsiderationinpowercalculation,ZMB00providedfavorableuncorrecteddistanceandnearvisualacuities.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（2）：269.272,2013〕Keywords：多焦点眼内レンズ，1ピース，3ピース，屈折誤差．multifocalintraocularlens,1-piece,3-piece,refractionerror.はじめに白内障術後に良好な裸眼視力を得るためには，術後の屈折誤差と乱視をできるだけ小さくすることが必要である．光学式による眼軸長測定と第三世代以降の眼内レンズ（IOL）度数計算法を用いることで，ほとんどの症例では，正確なIOL度数決定を容易かつ正確に行え，術後の屈折誤差は十分小さくなった．一方，乱視に対しては，手術で惹起される乱視を最小限に抑えることが重要となる．そのため，小切開から挿入可能な1ピース形状のIOLがより望ましいことは明らかである．3ピース形状の非球面IOLZA9003（AMO）と，同一プラットフォームの1ピース形状IOLZCB00（AMO）の術後早期成績の検討では，ZA9003は，眼軸長，角膜曲率による屈折誤差が変動したが，ZCB00は変動がなく，良好に.内固定されていると示唆された1）．しかし，1ピースのZCB00ではA定数（理論値）による遠視化がみられた．最新の回折型多焦点IOLを挿入することで，良好な裸眼〔別刷請求先〕宮田和典：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KazunoriMiyata,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）269遠近視力を得ることは可能である2,3）が，多焦点IOLのメリットを享受するには，より高レベルの屈折誤差と乱視の管理が必要で4），特に，術後角膜乱視は，1.0Dを超えると裸眼視力が顕著に低下すると報告されている5）．そのため，多焦点IOLの1ピース化は，医原性乱視を抑える意味で単焦点IOL以上に重要である．よって，同じプラットフォームの単焦点IOLでみられた問題点と，その影響を確認することは重要である．今回，1ピース回折型多焦点IOLの術後1カ月の臨床成績を，3ピース多焦点IOLと比較検討した．I対象および方法対象は，2011年10月から2012年6月に宮田眼科病院にて白内障手術を受け，1ピース回折型多焦点IOLZMB00（AMO）を挿入した12例23眼（1ピース群）である．対照群は，2009年8月から2011年4月に3ピース回折型多焦点IOLZMA00（AMO）を挿入した16例23眼（3ピース群）である．この後ろ向きの検討は，宮田眼科病院の倫理審査委員会の承認を得たのち，ヘルシンキ宣言に沿って実施された．患者の背景は表1に示す．両群間に有意差はなかった．1ピース群は，2.4mm幅の強角膜1面切開より水晶体を超音波乳化吸引し，水晶体.にZMB00を専用インジェクターで挿入した．3ピース群は，2.75mm幅の強角膜3面切開，あるいは，強角膜1面切開により白内障除去術，同様に，インジェクターで水晶体.に挿入した．全例，単一術者により，切開以外は同一の術式で行った．術中合併症はなかった．IOL度数は，眼軸長を光干渉式IOLマスター（Zeiss）と超音波式で，角膜屈折力をオートケラトメータARK-700（NIDEK）で測定し，A定数（理論値：ZMB00は118.8，ZMA00は119.1）を用いて，正視狙いでSRK/T式で求めた．術後1日，1週，1カ月の視力，屈折誤差を比較検討した．視力は，裸眼遠方視力（uncorrecteddistancevisualacuity：UDVA）と矯正遠方視力（correcteddistancevisualacuity：CDVA），および，30cmにおける裸眼近方視力（uncorrectednearvisualacuity：UNVA）と遠方矯正下近方視力（distancecorrectednearvisualacuity：DCNVA）を測定した．視力は，小数視力をlogarithmicminimumangleofresolution（logMAR）視力に変換して評価した．屈折誤差は，挿入IOL度数での予想術後屈折値と自覚等価球面度数との差とした．さらに，1ピースIOLにおける.内固定位置の安定性と術後屈折との関係を調べるため，眼軸長（超音波式），または角膜屈折力と術後1カ月の屈折誤差との関係も評価した．両群間の視力はMann-WhitneyのU検定で，それ以外は対応のないt検定で評価した．眼軸長と角膜屈折力の影響は，回帰分析を行い，相関の有無を調べた．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で表記する．II結果術後1日，1週，1カ月の遠方視力（UDVAとCDVA），近方視力（UNVAとDCNVA）を図1，2に示す．UDVAおよびCDVAは，術後1日から1カ月において両群間に差はなかった．近方視力では，1ピース群のUNVAは，術後1日（平均小数視力：0.48，以下同様），1週（0.69），1カ月（0.79）と，3ピース群（それぞれ，0.73,0.87,0.90）に比較して有意に低かった（p＝0.012,0.019,0.025）．DCNVAでは，術後1日は1ピース群（平均小数視力：0.73）が3ピース群（0.92）より有意に低かった（p＝0.02）が，1週後は両群間に差はなかった．術後1カ月の等価球面度数は，1ピース群が0.33±0.22D，3ピース群が0.19±0.48Dで群間差はなく，角膜乱視はそれぞれ1.17±0.60D，0.80±0.45Dと1ピース群が有意に大きかった（p＝0.04）．1ピース群の屈折誤差は，術後1日で0.52±0.46D，1週で0.38±0.36D，1カ月で0.43±0.27Dと，3ピース群の屈折誤差が術後1日で0.13±0.52D，1週で0.09±0.40D，1カ月で.0.01±0.47Dに対して，各観察時で有意に遠視化した（p＝0.009,0.012,0.001）（図3）．眼軸長，および，角膜屈折力の屈折誤差への影響を図4に示す．1ピース群では，眼軸長，角膜屈折力に対して有意な相関関係はみられなかったが，3ピース群では，眼軸長が短くなる（p＝0.0013,r2＝0.357），または角膜屈折力が大きくなる（p＜0.0075,r2＝0.262）と有意に近視化する傾向を示した．表11ピースと3ピースの回折型多焦点IOLを挿入した対象の背景1ピース群（IOL：ZMB00）年齢（歳）63.1±10.1眼軸長（超音波式）（mm）24.17±1.28（22.1.26.6）術前前房深度（mm）3.28±0.41（2.31.4.09）術前角膜乱視度数（D）0.96±0.52（0.25.2.50）術前暗所瞳孔径（mm）5.75±0.78挿入IOL度数（D）18.4±3.9（10.5.24.5）平均±標準偏差（範囲）．p値：対応のないt検定．3ピース群（IOL：ZMA00）58.7±15.723.94±1.61（21.5.27.9）3.16±0.48（1.98.4.21）0.71±0.46（0.00.2.25）5.33±0.9919.2±4.8（7.5.25.0）p値0.420.590.350.090.130.54270あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013（136）：1ピース群：3ピース群：1ピース群：3ピース群0.80.80.8：1ピース群：3ピース群LogMAR視力：1ピース群：3ピース群p＝0.012p＝0.019p＝0.0250.60.60.6：1ピース群：3ピース群p＝0.020LogMAR視0.40.40.40.20.20.20.00.00.0－0.2－0.2－0.2－0.2－0.41D1W1M－0.41D1W1M－0.41D1W1M－0.41D1W1M図1裸眼遠方視力（左）と矯正遠方視力（右）図2裸眼近方視力（左）と遠方矯正下近方視力（右）p：両群間に有意差あり（Mann-Whitney検定）．1.0p＝0.009p＝0.012p＝0.001：1ピース群：3ピース群2.01.5y＝－0.1505x＋6.6641r2＝0.262●：1ピース群○：3ピース群1.0y＝0.1731x－4.1319r2＝0.35650.50.51.51.0屈折誤差（D）屈折誤差（D）0.50.00.00.0－0.5－0.5－1.0－1.0－1.5－0.51D1W1M図3屈折誤差p：両群間に有意差あり（対応のないt検定）．III考按本比較では，1ピース群の術後遠方視力は，屈折誤差が遠視化していたが，3ピース群と同様に良好であった．また，3ピース群でみられた眼軸長と角膜屈折力による屈折誤差の変動はなかった．同一のアクリル素材，非球面光学，および，支持部形状をもつ単焦点IOLにおける1ピースと3ピースの比較でも，遠方視力は同等であり，1ピースIOLにおける遠視化，3ピースIOLにおける角膜屈折力と眼軸長の影響が，同様に報告されている1）．3ピース群はUNVAが有意に良好であったが，その要因として，自覚屈折値と角膜乱視が考えられる．術後の角膜乱視は1ピース群のほうが有意に大きかったが，多焦点IOLにおける角膜乱視の影響は近方視力より遠方視力のほうが大きい5）ことと，裸眼遠方視力に差はないことから，角膜乱視の影響は少ないと考えられる．一方，自覚屈折値は，有意差はないものの1ピース群（0.33±0.22D）は3ピース群より大きく，遠視化していた．このことから，屈折誤差が主たる要因と考えられた．1ピース群の屈折誤差は遠視化していた．1ピース単焦点IOLでも同様で，A定数の検討が指摘されている1）．1ピー－2.0202224262830－1.5404550眼軸長（mm）角膜屈折力（D）図4眼軸長（左）と角膜屈折力（右）の屈折誤差への影響3ピース群はともに有意な相関を示した（回帰直線は実線）が，1ピース群は相関はなかった．スIOLのA定数（理論値）は118.8であるが，IOLマスターのULIBでは119.7に更新されている．症例数が十分ではないが，本検討症例に対して屈折誤差がゼロとなるA定数を求めると119.35となった．多焦点IOLにおける遠視化は，裸眼近方視力の低下をもたらすため6,7），1段階小さい度数の選択，SRK/T以外の度数計算法の使用，A定数の修正などの対応を行うことが必要である．3ピース群の屈折誤差は，眼軸長と角膜屈折力と相関を示した．変動は単焦点IOLの結果より小さいが，軸性近視眼では遠視化，屈折性近視では近視化することが示唆される1,8）．ZMA00使用時には，SRK/Tのみで度数計算するのではなく，他のIOL度数計算により確認することが必要と考える．1ピースのZMB00では，眼軸長と角膜屈折力による変動がないことから，ZCB00と同様に，良好な術後の.内固定が得られていると示唆された．文献1）宮田和典，片岡康志，松永次郎ほか：1ピース非球面眼内レンズZCB00の早期臨床成績．あたらしい眼科29：14151418,2012（137）あたらしい眼科Vol.30，No.2，20132712）片岡康志，大谷伸一郎，加賀谷文絵ほか：回折型多焦点非球面眼内レンズ挿入眼の視機能に対する検討．眼科手術23：277-281,20103）AgrestaB,KnorzMC,KohnenTetal：Distanceandnearvisualacuityimprovementafterimplantationofmultifocalintraocularlensesincataractpatientswithpresbyopia：asystematicreview.JRefractSurg28：426-435,4）deVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatisfactionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：859-865,20115）HayashiK,ManabeS,YoshidaMetal：Effectofastigmatismonvisualacuityineyeswithadiffractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg36：1323-1329,20106）MuftuogluO,PrasherP,ChuCetal：Laserinsitukeratomileusisforresidualrefractiveerrorsafterapodizeddiffractivemultifocalintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg35：1063-1071,20097）LeeES,LeeSY,JeongSYetal：EffectofpostoperativerefractiveerroronvisualacuityandpatientsatisfactionafterimplantationoftheArraymultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg31：1960-1965,20058）NawaY,UedaT,NakatsukaMetal：Accommodationobtainedper1.0mmforwardmovementofaposteriorchamberintraocularlens.JCataractRefractSurg29：2069-2072,2003＊＊＊272あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013（138）

多焦点眼内レンズ不満足症例の検討

admin — Mon, 30 Jan 2012 15:21:19 +0000

90（90あ）たらしい眼科Vol.29，No.1，20120910-1810/12/\100/頁/JC（O0P0Y）《第50回日本白内障学会原著》あたらしい眼科29（1）：90?94，2012cはじめに多焦点眼内レンズ挿入術は通常高い患者満足をもたらす1,2）が，なかには術後に不満を訴える症例がある3,4）．そのような症例を未然に防ぐべく患者適応についてさまざまな工夫がこらされている5）が，不満足症例は根絶されていない．そこで筆者らは多焦点眼内レンズ挿入例における不満足症例の発生率を調べ，その患者背景と不満足の原因を検討したので報告する．I対象および方法横浜南共済病院において，平成20年7月から平成23年3月までの間に十分な説明と同意のもと同一術者により多焦点眼内レンズを挿入された連続症例62例118眼〔男性22例40眼，女性40例78眼，年齢：33?90歳（平均64.4±17.6歳）〕を対象とした．術後1カ月の時点で患者アンケートを実施し，多焦点眼内レンズの満足度を5段階（大変満足，満足，どちらでもない，不満，大変不満）で評価してもらい，不満例については患者背景や術前後の視力について検討し，不満足の理由について別途詳細な聞き取りを行った．なお，タッチアップを行った症例に関しては，タッチアップ後1カ月の時点で評価した．II結果患者アンケートの結果を図1に示す．大変満足，満足が56例（90.3％），どちらでもないが1例（1.6％），不満，大変不満が5例（8.1％）であり，全体としては，90％以上の症例〔別刷請求先〕樋口亮太郎：〒236-0037横浜市金沢区六浦東1-21-1横浜南共済病院眼科Reprintrequests：RyotaroHiguchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinami-KyosaiHospital,1-21-1Mutsuura-higashi,Kanazawa-ku,Yokohama236-0037,JAPAN多焦点眼内レンズ不満足症例の検討樋口亮太郎翁長正樹竹内正樹横浜南共済病院眼科EvaluationofUnsatisfiedPatientsafterMultifocalIntraocularLensImplantationRyotaroHiguchi,MasakiOnagaandMasakiTakeuchiDepartmentofOphthalmology,YokohamaMinami-KyosaiHospital目的：多焦点眼内レンズ挿入例における不満足症例の発生率を調べ，その患者背景と不満足の原因を検討すること．対象および方法：横浜南共済病院において多焦点眼内レンズを挿入された62例118眼．術後1カ月の時点で患者アンケートを実施し，多焦点眼内レンズの満足度を5段階で評価してもらい，不満例についてはその理由について詳細な聞き取りを行った．結果：62例中5例（8.1％）が不満足であった．術後の両眼裸眼遠方視力は0.7?1.2，両眼裸眼近方視力は0.3?1.0であった．不満足の理由は，新聞が読めない，だぶって見える，どこも見えず憂鬱，など多彩であった．1例では，タッチアップにより裸眼視力が大きく向上したにもかかわらず，満足度の改善が得られなかった．結論：不満足症例は全例神経質な患者であったが，術後の視機能にはばらつきがあり，必ずしも術後裸眼視力が悪いために満足度が低いという傾向はみられなかった．どんなに厳密な術前検査や患者教育を行って潜在的な不満足リスク症例を除外しても，一定の頻度で不満足症例は発生するものと思われた．Westudiedtheproportionofpatientswhowereunsatisfiedaftermultifocalintraocularlensimplantation,andinterviewedthem.Of62patientswhohadundergoneimplantation,5(8.1%)wereunsatisfied.Theiruncorrectedvisualacuityrangedfrom0.7to1.2,uncorrectednearacuityfrom0.3to1.0.Theirreasonsforbeingunsatisfiedwerevaried.Onepatientwasunsatisfiedevenaftertouch-uptherapy,withuncorrectednearacuitymuchimproved.Wefoundnocommontendencyamongthosepatientswhowereunsatisfied.Nomatterhowattentivewearetoavoidingpotentialunsatisfiedpatients,wearestilllikelytoencounterthem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：90?94,2012〕Keywords：多焦点眼内レンズ，不満足症例．multifocalintraocularlens,unsatisfiedcases.（91）あたらしい眼科Vol.29，No.1，201291で満足が得られた．満足群と不満足群の比較を表1に示す．年齢，性別，瞳孔径，Schirmerテスト，ハロー，グレアの比率に大きな差はみられなかった．不満足症例の患者背景を表2にまとめた．全例皮質混濁を伴い術前視力は低下していた．挿入された眼内レンズはSN6AD3が3例，ZMA00が2例であった．術後角膜乱視は0?1.50Dであり（1例はタッチアップ後），残余乱視が強い傾向もみられなかった．不満足症例5例の術前後の視力を図2に示す．裸眼遠方視力は全表1満足群と不満足群の比較年齢（歳）男女比（男：女）瞳孔径（mm）Schirmer（秒）術後屈折誤差（D）グレア，ハロー（％）Waxyvision（％）満足群（n＝57）33～90（64.4±17.7）16：411.5～4.5（3.41±0.60）＊2～15（7.90±0.33）＊0～0.75（0.22±0.18）＊82.35.2不満足群（n＝5）61～80（69.8±9.41）2：33.0～4.0（3.40±0.39）＊3～18（9.80±5.28）＊0～0.50（0.24±0.23）＊8020＊平均±標準偏差．大変満足，満足90.3%どちらでもない1.6%不満，大変不満8.1%図1多焦点眼内レンズの満足度0.11術前術後0.11術前術後裸眼遠方視力裸眼近方視力視力視力全例で0.7以上1例を除き0.8以上図2不満足症例の視力変化表2不満足症例の患者背景症例年齢性別術前視力白内障（核硬化度，混濁）眼内レンズ術後視力180歳女性VD＝0.3（0.6×?0.50cyl?1.00Ax70）VS＝0.4（0.6×?0.50cyl?1.00Ax90）NVD＝0.2（0.2×＋2.50cyl?1.00Ax70）NVS＝0.1（0.1×＋2.50cyl?1.00Ax90）2.5，皮質混濁2.5，皮質混濁SN6AD3（両眼）VD＝0.7（0.9×＋0.50cyl?1.00Ax100）VS＝0.7（1.0×＋0.50cyl?1.25Ax70）NVD＝0.4（0.7×0.50cyl?1.00Ax100）NVS＝0.3（0.6×＋0.50cyl?1.25Ax70）261歳女性VD＝0.1（0.5×cyl?2.00Ax90）VS＝0.3（0.6×cyl?0.75Ax50）NVD＝0.2（0.3×cyl?2.00Ax90）NVS＝0.1（0.2×cyl?0.75Ax50）1.5，皮質混濁，後?混濁1.5，皮質混濁，後?混濁SN6AD3（両眼）VD＝1.0（1.0×cyl?1.00Ax90）VS＝1.0（1.0×cyl?0.50Ax50）NVD＝0.6（0.6×cyl?1.00Ax90）NVS＝0.5（0.8×cyl?0.50Ax50）365歳女性VD＝0.2（0.6×＋1.25cyl?0.50Ax100）VS＝0.15（0.8×＋2.50cyl?1.50Ax90）NVD＝0.2（0.2×＋2.50cyl?1.00Ax70）NVS＝0.1（0.1×＋2.50cyl?1.50Ax90）2.0，皮質混濁2.0，皮質混濁SN6AD3（両眼）VD＝0.7（1.0×＋0.50）VS＝1.0（n.c.）NVD＝0.5（0.7×＋0.50）NVS＝0.7（0.8×＋0.50）480歳男性VD＝0.6（0.9×＋1.75cyl?2.25Ax90）VS＝0.6（1.0×＋1.00cyl?2.50Ax90）NVD＝0.1（0.6×＋4.75cyl?2.25Ax90）NVS＝0.1（0.6×＋4.75cyl?2.50Ax90）2.5，皮質混濁3.0，皮質混濁ZMA00（両眼）VD＝1.2（n.c.）VS＝1.0（n.c.）NVD＝1.0（n.c.）NVS＝0.8（n.c.）563歳男性VD＝0.15（0.5×?2.75cyl?0.50Ax30）VS＝0.06（1.2×?4.00）NVD＝0.6（0.6×＋0.25cyl?0.50Ax30）NVS＝0.6（0.8×?1.00）2.0，皮質混濁2.0，皮質混濁ZMA00（両眼）VD＝1.0（1.2×＋0.50）VS＝0.5（1.2×＋0.50）NVD＝0.7（0.8×＋0.50）NVS＝0.6（0.8×＋0.50）92あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（92）例で術前より改善し0.7以上を得ていた．裸眼近方視力も同様に全例で術前より改善し，1例を除き0.8以上を得ていた．表3は不満足症例の詳細である．不満足症例5例はすべてやや不満（2/5）であり，大変不満と回答した症例はなかった．ハロー，グレアはほとんどの症例で認められ，かつ気になると回答したが，それが不満足の直接の原因かと聞くと全員がそうではないと回答した．Waxyvisionは症例3のみに認められたが，この訴えは大変に強く不満の主因であった．以下に代表症例を提示する．〔症例1〕80歳，女性．白内障手術目的で近医から紹介された．術前の両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.5と0.2であった．白内障はEmeryLittle分類（E-L）G2.5と皮質混濁を認めた．院内ポスターで多焦点に興味をもち挿入希望となった．高齢で慣れるまでに時間がかかること，角膜乱視が1.25Dのため，タッチアップの可能性を十分に説明したうえで多焦点眼内レンズを選択し，耳側2.8mm切開でSN6AD3を挿入した．術後両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.7と0.3となった．残余乱視と矯正視力を示しタッチアップの必要性を改めて説明したが，「怖いからやりたくない」「検査も受けたくない」と拒否的なため施行できていない．〔症例2〕61歳，女性．白内障手術目的で近医から紹介された．術前の両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.4と0.2であった．白内障はE-LG1.5と皮質および後?下混濁を認めた．院内ポスターで多焦点に興味をもった．極端に神経質な患者だったため，面談で多焦点の欠点を強調して単焦点を選択させるように誘導したが，多焦点の希望が強く適応となった．耳側2.2mm切開にてSN6AD3を挿入した．術後両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ1.0と0.7と著明に改善したが，「全然よくならない」「近くも遠くも見えない」「毎日が憂鬱」と訴えた．ハロー，グレアのため見えないのか尋ねると，そうではないと回答するものの，詳細に理由を聞こうとしても質問自体を受け付けてくれない拒否的な態度に終始した．〔症例4〕80歳，男性．白内障手術目的で近医から紹介された．術前の両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.6と0.2であった．白内障はE-LG2.5/3.0と皮質混濁を認めた．白内障手術説明会で多焦点に興味をもち，挿入希望となった．高齢で慣れるまでに時間がかかること，角膜乱視が2.25D/2.50Dのため，タッチアップが必ず必要になることを十分に説明したうえで，多焦点眼内レンズを選択した．耳側2.8mm切開にてZMA00を挿入した．術後両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.7と0.6となった．3カ月後にタッチアップを施行し，遠方，近方それぞれ1.2と1.0となった．しかし，なんとなくすっきりしない，見づらいと訴えつづけた．III考按平成20年にわが国でも認可された多焦点眼内レンズは，当初は一部の限られた医療機関でのみ挿入されていたが，今日では広く普及している．コントラスト感度改善やneuroadaptationのしやすさなどから両眼挿入が勧められているが，近年では片眼症例でも良好な成績が報告され6），その適応は徐々に拡大している．しかし，症例数が増加すれば，多焦点眼内レンズが本来含有する欠点が露呈し不満足を訴える症例に遭遇するケースも増える．当院でも症例数が増加するにつれ不満足症例を経験したため，その発生率と原因について検討し，患者背景などで一定の傾向がつかめれば当該症例の不満解決への道筋が立てやすくなるばかりでなく，今後の患者説明や患者選択の一助になりうると考えて当研究を行った．そもそも当院では白内障手術患者全員に多焦点眼内レンズの存在を告知してはいるものの，それほど積極的に推奨してはいない．多焦点眼内レンズの希望者は，外来主治医による表3不満足症例の詳細症例満足度ハロー，グレアWaxyvision眼鏡装用不満の詳細12/5────近くが見えないタッチアップは怖いからやりたくない22/5＋：気になる＋：気になる──全然よくならない，毎日憂鬱検査も受けたくない32/5＋：気になる＋：気になる＋：気になる─曇りガラスごしに見ているみたい新聞が読めない42/5＋：気になる＋：気になる──なんとなく見づらいだぶった感じが取れない52/5＋：気になる＋：気になる──コントラストが悪い感じ（93）あたらしい眼科Vol.29，No.1，201293多焦点の適応判断とおおまかな患者説明の後，視能訓練士（ORT）が行う多焦点眼内レンズ勉強会に必ず参加する．これは多焦点眼内レンズ挿入に必要な種々の視力検査，瞳孔径検査，Schirmerテストなどに加え，患者用の説明ビデオ供覧，患者アンケート，ORTによる患者ライフスタイルの詳細な聞き取りや多焦点眼内レンズの長所，短所の説明からなり，約1.5時間程度を要する．その後眼科部長診察にて，前述のデータをもとにしてさらに詳細な説明と問診を行い，最終的に手術適応を判断する．この結果，当院における多焦点眼内レンズ挿入者の割合は，同時期に眼内レンズ挿入術を施行された2,754例3,123眼の2.3％にすぎなかった．このように厳重な手術適応のもとでも不満足症例は5例8.1％にみられた．乱視などで術後視力が悪い症例や，眼鏡装用症例に多いであろうとの予想をしていたが，術前角膜乱視などの患者背景は一定しておらず，術後の視機能にもばらつきがあり，必ずしも術後裸眼視力が悪いために満足度が低いという傾向もみられなかった．眼鏡装用率とも無関係であった．この5例の不満足の原因をおおまかに分類すると，症例3のようにwaxyvisionという回折型眼内レンズ特有の欠点に起因するものと，症例1，2，4のような患者の性格に起因するもの，とに分けられた．要求水準が異常に高い（症例4）症例や，いったん「見えない」と感じると，以後の検査や医療行為に非協力的，拒否的になる（症例1，2）など，その後の検査，診察，面談で非常に難渋した症例であった．しかし両者は互いにオーバーラップしており，症例3も術前からくり返しレンズの性能限界は説明していることから，結局は性格に起因するものがほとんどであった．症例3は術前から皮質混濁を有し術前矯正視力も低下しており，なぜ術後にwaxyvisionで強い不満を訴えたのかは不明である．草場らは，回折型多焦点眼内レンズ挿入後にwaxyvisionを訴えた症例にピロカルピン点眼を処方し症状が改善した症例を報告している7）が，屈折型レンズのハロー，グレアに対してピロカルピン点眼は有効かもしれないが，回折型レンズにおけるwaxyvisionに対してピロカルピン点眼が有効となる作用機序ははっきりしない．では，今後いかにしてこれらの不満足症例をなくしていけるかだが，大きく分けて「潜在的な不満足症例をあらかじめ除外する」ことと「それでも生じた不満足症例をできるだけ満足させる」ことになる．今回の結果と現在のレンズ性能を前提に考えると，神経質な患者はすべて禁忌とするのは有効と思われる．今回の5症例はいずれもアンケートで「自分は神経質なほうか否か」との問いに対して「神経質なほう」と答えていた．しかし，神経質でも高い満足を得られている症例も多いことから，それだけではいたずらに多焦点眼内レンズ挿入の適応を狭めてしまう．そこでつぎに，「神経質」かつ「多焦点の見え具合に満足できない」患者群を選別する必要がある．多焦点眼内レンズによる見え具合を仮体験できるような装具（たとえば，ハロー，グレア眼鏡，waxyvision眼鏡など）があれば，多少の助けにはなるであろうが，術前には当然白内障があるので，これにも限界がある．詳細な術前インタビューで特異なキャラクターをもつ患者を峻別するのは大変重要だが，30分程度の面談で当研究の5症例のようなケースを選別するのは非常に困難であるうえ，症例2のように禁忌と判定して単焦点眼内レンズへ誘導しても，患者自身が頑なに多焦点を希望するケースもある．ついで，生じてしまった不満足症例をできるだけ満足させる方法であるが，これには経過観察，タッチアップや眼内レンズの交換などがあげられる．飯田らは，優位眼のみの単焦点への交換で良好な結果を報告している8）．しかし，当研究では，症例4のようにタッチアップ後も強い不満が残存した例や，症例1，2のように，タッチアップやレンズ交換など，外科的処置そのものを拒否する症例がみられたことから，外科的処置にも限界がある．つまり，どんなに厳密な術前検査や患者教育，患者説明を行って潜在的な不満足リスク症例を除外しても，一定の頻度で不満足症例は発生するものと思われた．当研究の問題点は，1つ目は当院にはコントラスト感度計がないため，コントラスト感度のデータがないことである．ただし，症例3，5については，借用したコントラスト計（CGT-2000,TAKAGI製）にて術後のみ測定できた．いずれも薄暮下，グレアランプオフでは，正常範囲内であったことから，必ずしもコントラスト低下が患者満足度低下の直接的な要因とはいえないと考えられた．大内は潜在的な不満足患者の出現の原因について，回折型多焦点眼内レンズによる視覚安全域の狭小化と個々の患者の視覚ポテンシャルの高低の関係で生じうるという興味深い概念を提唱している9）が，術前から視覚ポテンシャルの低下した患者を選別するのはやはり困難である．2つ目は，満足度の判定が術後1カ月でなされており，その後の経過がないことである．Neuroadaptationには長期間を要することが知られており，今後，長期経過を報告していく予定である．今回の筆者らの結果でも，多焦点眼内レンズの患者満足度は高く，多焦点眼内レンズの有用性は十分に確認されたことから，筆者らは今後とも多焦点眼内レンズ挿入手術を継続していき，不満足症例がさらに増加した際はその原因について統計学的解析も行っていく予定である．文献1）SouzaCE,MuccioliC,SorianoESetal：VisualperformanceofAcrysofReSTORapodizeddiffractiveIOL：Aprospectivecomparativetrial.AmJOphthalmol141：94あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（94）827-832,20062）Gierek-CiaciuaS,CwalinaL,BednaskiLetal：Acomparativestudyofthevisualresultsbetweenthreetypesofmultifocallenses.GraefesArchClinExpOphthalmol248：133-140,20103）藤田善史：多焦点眼内レンズレストアの術後成績．あたらしい眼科25：1071-1075,20084）根岸一乃：白内障手術後多焦点眼内レンズ挿入眼の術後視機能に対する不満とその対処方法．IOL&RS23：34-37,20095）柴琢也：多焦点眼内レンズセミナー8.多焦点眼内レンズ術前アンケート調査．あたらしい眼科27：1085-1086,20106）樋口亮太郎，平田菜穂子，竹内正樹：多焦点眼内レンズの片眼挿入例と両眼挿入例の比較検討．臨眼65：843-846,20117）草場喜一郎，真野富也：屈折矯正手術セミナースキルアップ講座-128．ハロー，グレアの点眼治療．あたらしい眼科28：81-82,20118）飯田嘉彦，清水公也：多焦点眼内レンズの問題点．眼科53：649-654,20119）大内雅之：多焦点眼内レンズ，光と陰．IOL&RS23：54-58,2009＊＊＊

多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差

admin — Thu, 28 Oct 2010 15:28:48 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）1449《原著》あたらしい眼科27（10）：1449.1453，2010cはじめに現在，国内で年間約100万件以上行われている白内障手術は，単に視力の改善を目的とするだけでなく，より優れた視機能（qualityofvision：QOV）を求めるようになっている．その背景には手術手技の向上や機器の改良などの要因のほかに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩があげられる1）．すなわちIOLに着色化や非球面化などの付加価値をつけ，網膜保護や高いコントラスト効果を期待するものである．近年登場した多焦点IOLは，従来の単焦点IOL挿入後に生じる調節機能喪失に対し，老視矯正の側面をもつ付加価値IOLである．この多焦点IOLを使用した白内障手術は2008年7月に先進医療として認可された．多焦点IOL挿入眼の視機能に関する報告2,3）は数多くされているが，高次収差について検討した国内での報告は少ない．今回筆者らは，2種類の多焦点IOLと単焦点IOL挿入眼の高次収差について比較検討した．I対象および方法2007年8月.2008年10月にバプテスト眼科クリニックにて白内障手術を施行し，その際に挿入した多焦点IOLのNXG1（ReZoomR，屈折型，AMO社）とSA60D3（ReSTORR，〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KiyoshiYamamura,M.D,BaptistEyeClinic,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPAN多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差山村陽＊1稗田牧＊2中井義典＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学PostoperativeWavefrontAnalysisofMultifocalIntraocularLensKiyoshiYamamura1）,OsamuHieda2）,YoshinoriNakai2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：多焦点眼内レンズ（IOL）挿入眼の高次収差について検討した．方法：多焦点IOLのNXG1（ReZoomR）とSA60D3（ReSTORR）および単焦点IOLのSN60ATを白内障手術によって6眼ずつ挿入した．術後3カ月の視力，コントラスト感度，高次収差（全高次収差，コマ様収差，球面様収差，球面収差，解析径：3,4,5,6mm）を測定した．結果：全症例で術後遠方矯正視力は1.0以上であり，遠方矯正下近方視力は多焦点IOLが有意に良好であった．コントラスト感度はSN60ATで高い傾向があった．全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径に関係なくIOL間に有意な差はなかった．球面収差はSA60D3とSN60ATでは解析径が増えるにつれて増加したが，NXG1では解析径5,6mmでは減少した．結論：3種類のIOL挿入眼において，解析径5,6mmでは球面収差に違いがみられた．Wereporttheclinicalresultsofmultifocalintraocularlens（IOL）implantation.MultifocalrefractiveIOL（NXG1：ReZoomR）,multifocaldiffractiveIOL（SA60D3：ReSTORR）andmonofocalIOL（SN60AT）wereimplantedin6eyeseach.At3monthspostoperatively,distanceandnearvisualacuity（VA）andcontrastsensitivityweretested,andwavefrontanalysiswasperformedwith3,4,5and6mmopticalzones.AlleyesachievedcorrecteddistanceVAof≧1.0,butshowedastatisticallysignificantdifferenceinuncorrectednearVAbetweenmultifocalandmonofocalIOL.TheSN60AThadatendencytowardhighercontrastsensitivityvaluethanthemultifocalIOLs.ThesphericalaberrationofSA60D3andSN60ATshowedincreasewhileincreasingopticalzones,butthatofNXG1waslesswiththe5and6mmzonesthanwiththe3and4mmzones.ThesedifferentIOLtypesresultedinmeasurablydifferentpostoperativesphericalaberrationpatterns.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1449.1453,2010〕Keywords：多焦点眼内レンズ，単焦点眼内レンズ，コントラスト感度，高次収差，球面収差．multifocalintraocularlens,monofocalintraocularlens,contrastsensitivity,higher-orderaberration,sphericalaberration.1450あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（128）回折型，Alcon社）および単焦点IOLのSN60AT（Alcon社）のそれぞれ6眼ずつを対象とした．採用基準は，年齢60歳以下で白内障以外に眼疾患がなく，角膜乱視1.0D以下の症例とした．術式は，上方強角膜2.4.3.0mm小切開にて超音波水晶体乳化吸引術を施行し，IOLを.内固定した．IOL度数は，眼軸長をIOLMaster（ZEISS社）で測定し，目標屈折度を多焦点IOLは遠方正視に，単焦点IOLはやや近視寄り（.0.5.1.0D）としてSanders-Retzlaff-Kraff/theoretical（SRK-T）式を用いて算出した．明所と暗所における瞳孔径はOPDscan（NIDEK社）で測定した．患者背景についてはIOL間に差は認められなかった（表1）．検討項目は，術後3カ月の遠方と近方視力，コントラスト感度，高次収差とした．コントラスト感度はCSV-1000（VectorVision社）を用いて明所にて測定し，各周波数における対数コントラスト感度値とAULCF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）値を調べた．高次収差はOPDscanを用いて術後の角膜と眼球の高次収差を暗所散瞳下にて測定した．測定項目は全高次収差（S3＋S4＋S5＋S6），コマ様収差（S3），球面様収差（S4），球面収差とし，解析径を3,4,5,6mmとした．統計学的検討はOne-factorANOVA，Tukey-Kramer検定を用い，有意確率5％未満を有意とした．II結果1.視力遠方矯正視力は各IOL挿入眼で1.0以上であった．近方裸眼視力はNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.61，0.62，0.21であり，遠方矯正下近方視力はそれぞれ順に0.61，0.64，0.26であり，近方視力はNXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であった（p＜0.01）．術後屈折度数（自覚的等価球面度数）は，IOL間に有意差はなかった（表2）．2.コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた（図1）．AULSF値を比較するとSN60AT（1.10±0.06），NXG1（1.07±0.14），SA60D3（1.02±0.23）の順に小さかったが，IOL間に有意差はなかった．表1患者背景NXG1SA60D3SN60ATp値症例数3例6眼4例6眼4例6眼性別（男/女）2/11/32/2年齢（歳）44.3±20.5（18.60）53.0±3.7（49.57）57.0±6.9（43.60）0.24眼軸長（mm）25.02±2.0726.23±1.3924.61±0.810.19明所瞳孔径（mm）3.72±0.583.62±0.474.04±0.820.51暗所瞳孔径（mm）5.89±0.925.40±0.765.54±1.010.63表2視力NXG1SA60D3SN60ATp値遠方裸眼視力1.221.080.63p＜0.05遠方矯正視力1.341.181.170.29近方裸眼視力0.610.620.21p＜0.01遠方矯正下近方視力0.610.640.26p＜0.01近方矯正視力0.660.710.85p＜0.01術後屈折度数（D）.0.17±0.26.0.27±0.30.0.54±0.430.1700.20.40.60.811.21.41.61.82空間周波数（cycles/degree）361218対数コントラスト感度NXG1SA60D3SN60ATp＝0.45p＝0.11p＝0.07p＝0.06図1コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014513.高次収差角膜については，各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった（図2）．眼球については，全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた（図3.5）．球面収差は，解析径3,4mmではIOL間に有意差はなかったが，5mmではNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μm，0.14±0.05μmとなり，NXG1はSN60ATよりも有意に球面収差が少なかっ□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT10.80.60.40.203456全高次収差解析径（mm）3456解析径（mm）収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）0.070.050.070.150.120.180.310.250.340.540.490.60コマ様収差0.060.040.060.400.390.500.240.200.310.130.100.163456解析径（mm）球面様収差0.030.030.030.070.070.070.340.270.240.180.140.133456球面収差解析径（mm）0.020.010.010.060.040.030.300.210.160.160.110.08図2高次収差（角膜）平均値を記載．各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった．0.170.150.140.270.270.240.430.450.380.840.690.561.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT図3全高次収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.140.130.130.180.220.210.360.370.320.700.550.45図4コマ様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．10.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.080.050.040.150.090.070.130.160.160.330.270.28図5眼球様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1452あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（130）た（p＜0.01）．解析径6mmでは，それぞれ順に.0.24±0.28μm，0.19±0.16μm，0.25±0.06μmとなり，NXG1はSA60D3とSN60ATよりも有意に球面収差が少なかった（p＜0.01）．SA60D3とSN60ATでは解析径が増加するにつれ球面収差は増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の球面収差を生じていた（図6）．III考按近年，白内障術後のQOVが大きく問われるようになり，視力だけでなくコントラスト感度や高次収差などを用いた視機能評価が重要になっている．高次収差については，核白内障や非球面IOL，素材・デザインの異なるIOLに関する報告4.6）があるが，多焦点IOL挿入眼7.10）に関する国内での報告は少ない．今回，2007年に医療材料としての承認を受けたNXG1とSA60D3を使用して術後の視力，コントラスト感度，高次収差について検討した．視力については，近方裸眼視力と遠方矯正下近方視力ともに，NXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であり，多焦点IOLの挿入効果が現れていると考えられた．コントラスト感度は視覚系の空間周波数特性を測定し，通常の視力検査では不十分とされる見え方の質が評価できる自覚的検査である．SA60D3では，光量の分配と光の損失によるコントラスト感度低下が生じるとされ，瞳孔径が大きくなる夜間に遠方への入射光の配分を多くしてこの欠点を補っている11）．一般に多焦点IOLでは単焦点IOLよりもコントラスト感度が低下し，特に回折型は高周波数領域で低下しや10.80.60.40.20－0.2－0.434＊＊＊＊＊＊56解析径（mm）＊＊：p＜0.01収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.050.020.010.120.050.050.020.110.14－0.240.190.25図6球面収差（眼球）平均値を記載．解析径3，4mmではIOL間に有意差はなかったが，5，6mmではNXG1とそれ以外のIOL間に有意差を認めた．NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の収差を生じていた．432Zone1234553.5D3.5D3.5D3.5D432Zone1234552.1mm4.3mm4.6mm3.45mm図8NXG1光学部の表面構造Zone2,4では近方視用に3.5Dの屈折力を加入した設計になっている．図7OPDmapNXG1ではZone2（白矢印）に一致して眼屈折力の高い円環状の部位がみられる．NXG1SA60D3SN60AT（131）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101453すいが，本研究ではIOL間に有意差はみられなかった．高次収差については，術後の角膜高次収差が各IOL挿入眼で差がないことを確認したうえで，眼球の高次収差を評価した．OPDscanは，検影法の原理で測定した眼屈折度数誤差分布（OPDmap）をZernike解析して収差成分を定量し，解析径を任意に設定できる波面センサーである12）．本研究では，眼球の全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかったが，球面収差については，解析径5，6mmではNXG1と他のIOL間に有意差を認め，SN60ATとSA60D3では解析径が増えるにつれ増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで減少していた．今回使用したIOLの光学部直径はすべて6.0mmとなっており，SN60ATは球面レンズ，SA60D3は中央3.6mmがアポダイズ回折構造，周辺が単焦点構造となっている球面レンズであるために，解析径の増加につれ球面収差は増加したものと考えられた．一方，NXG1は中央より同心円状の5つのゾーンを設け，Zone1,3,5は遠方視用として，Zone2,4は3.5Dの屈折力が加入された設計になっており近方視に用いられる（図7，8）．このZone2,4によって，NXG1は光学部表面が球面ではなく非球面効果をもつような構造になり，結果的に解析径の増加につれ球面収差が減少したのではないかと考えられた．Hartmann-Shack型の波面センサーを用いて解析径5mmで球面収差を検討した海外の報告によると，Ortizら8）はReZoomR（0.17±0.07μm）とReSTORR（0.06±0.04μm）で有意差があり，Zelichowskaら9）もReZoomR（0.15±0.01μm）とReSTORR（0.09±0.00μm）で有意差があったとしている．また，Rochaら7）やTotoら10）は，ReSTORRのアポダイズ回折構造が非球面効果をもたらしている可能性があると報告している．しかし，Gatinel13）やCharmanら14,15）は，回折型の多焦点IOL挿入眼の高次収差測定に関して，解析に必要な測定ポイント数が少ないことや測定光源として近赤外光を用いると可視光に比べて回折効率が低下することなどを理由に，測定結果が不正確であると報告している．本研究では解析径5mmにおける球面収差はNXG1，SA60D3それぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μmで，Ortizら8）やZelichowskaら9）の報告とは異なりNXG1のほうが球面収差が少なかったが，その後も経過観察可能であったNXG1挿入眼2例4眼の球面収差について，新たにHartmann-Shack型の波面センサーKR-1W（TOPCON社）を用いて検討した結果，解析径4mmでは0.07±0.02μm，6mmでは.0.10±0.04μmとなり，解析径6mmではOPDscanの測定結果と同様にNXG1では負の球面収差が生じていることが確認できた．今回，多焦点IOLのNXG1とSA60D3および単焦点IOLのSN60AT挿入眼の高次収差を比較検討した結果，解析径5,6mmにおいて球面収差に違いがあった．本論文の要旨は第32回日本眼科手術学会総会にて発表した．文献1）松島博之：眼内レンズ─最近の進歩．臨眼61：697-704,20072）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoomR）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-107,20083）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20074）FujikadoT,KurodaT,MaedaNetal：Wavefrontanalysisofaneyewithmonoculartriplopiaandnuclearcataract.AmJOphthalmol137：361-363,20045）比嘉利沙子，清水公也，魚里博ほか：非球面および球面IOL挿入眼の高次波面収差の比較．臨眼59：1089-1093,20056）渕端睦，二宮欣彦，前田直之ほか：光学部および支持部の素材，デザイン，光学特性の異なる眼内レンズ挿入眼の高次収差の比較．臨眼61：1255-1259,20077）RochaKM,ChalitaMR,SouzaCEetal：WavefrontanalysisandcontrastsensitivityofamultifocalapodizeddiffractiveIOL（ReSTOR）andthreemonofocalIOLs.JRefractSurg21：808-812,20058）OrtizD,AlioJL,BernabeuGetal：Opticalperformanceofmonofocalandmultifocalintraocularlensesinthehumaneye.JCataractRefractSurg34：755-762,20089）ZelichowskaB,RekasM,StankiewiczAetal：Apodizeddiffractiveversusrefractivemultifocalintraocularlenses：opticalandvisualevaluation.JCataractRefractSurg34：2036-2042,200810）TotoL,FalconioG,VecchiarinoLetal：Visualperformanceandbiocompatibilityof2multifocaldiffractiveIOLs.JCataractRefractSurg33：1419-1425,200711）茨木信博：多焦点眼内レンズの最近の進歩．臨眼62：1035-1039,200812）鈴木厚，大橋裕一：OPDスキャンの臨床応用．あたらしい眼科18：1363-1367,200113）GatinelD：LimitedaccuracyofHartmann-ShackwavefrontsensingineyeswithdiffractivemultifocalIOLs.JCataractRefractSurg34：528-529,200814）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：CanwemeasurewaveaberrationinpatientswithdiffractiveIOLs?.JRefractSurg33：1997,200715）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：Problemsinthemeasurementofwavefrontaberrationforeyesimplantedwithdiffractivebifocalandmultifocalintraocularlenses.JRefractSurg24：280-286,2008＊＊＊

SA40N とクラリフレックスの術後比較

admin — Thu, 30 Apr 2009 02:27:29 +0000

———————————————————————-Page1（129）5610910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（4）：561563，2009cはじめにわが国では画一的な診療報酬点数のなかで，種々の眼内レンズが使用されている．今回筆者らはクラリフレックスRにおけるNEIVFQ-25（The25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire）の実施に伴い，SA40NでのNEIVFQ-25を比較検討した．NEIVFQ-25Ver1.3は国際的に広く認められたQOL（qualityoflife）尺度であり，その日本語版は計量心理学的な手法に則り，信頼性と妥当性が確認されたものである1）．VFQ-25は視覚関連QOLを測定する25項目からなる．I対象および方法フォルダブル眼内レンズはAMO社製クラリフレックスRで，2006年4月2007年4月の期間に術前視力0.7以下，術後視力1.0以上で，白内障の程度はLOCS（水晶体混濁分類法）III分類にて核16，ASC（前下混濁）とPSC（後下混濁）15の150例（平均年齢68.3±11.4歳，男性70例，女性80例）を対象とした．術式は同一術者により3.0mm上方角膜切開，超音波乳化吸引術，内固定とした．予測屈折値は優位眼は－0.25D－0.75D，僚眼は－1.75D－2.00Dとした．多焦点レンズでは2006年4月2007年4月の期間に術前視力0.7以下，術後視力1.0以上で，白内障の程度はLOCSIII分類にて核16，PSC15の15例（5976歳，平均年齢67歳，男性7例，女性8例）を対象とした．観察期間は90365日（平均290日）であった．術式は同一術者により3.0mm上方角膜切開，超音波乳化吸引，内固定とした．予測屈折値は0＋0.50Dとした．使用したレンズはAMO社製フォルダブル屈折型多焦点眼内レンズ（SA40N：2007年12月にわが国での販売は終了している）で近方加入度は＋3.50Dであり，適応基準は，角膜乱視－2.00D以内であること，夜間の運転を職業としないこと，明室で瞳孔径〔別刷請求先〕佐藤功：〒253-8558茅ヶ崎市幸町14-1茅ヶ崎徳洲会総合病院眼科Reprintrequests：IsaoSato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ChigasakiTokushukaiMedicalCenter,14-1Saiwaicho,ChigasakiCity,Kanagawa253-8558,JAPANSA40NとクラリフレックスRの術後比較佐藤功石原兵治高梠智彰吉田正至茅ヶ崎徳洲会総合病院眼科PostoperativeComparison：SA40Nvs.CLARIFLEXRIsaoSato,HeijiIshihara,TomoakiKourokiandTadashiYoshidaDepartmentofOphthalmology,ChigasakiTokushukaiMedicalCenterわが国では画一的な診療報酬点数のなかで，種々の眼内レンズが使用されている．今回筆者らは国内での使用が少ない多焦点眼内レンズが，満足度を十分得られているか検討した．対象は3.0mmの上方角膜切開よりSA40Nを挿入した5976歳までの15例で，患者満足度の評価方法はVFQ-25Ver1.3を用いた．検討項目に対して，ほぼ全項でポイントの上昇を認めた．SA40Nでの評価は，当院におけるVFQ-25Ver1.3を用いたクラリフレックスR（CLARI-FLEXR）での評価を上回った．VariousintraocularlensesareusedinuniformmedicaltreatmentfeepointsinJapan.WeinvestigatedwhetherornottherewasacorrespondinghighlevelofsatisfactionwithamultifocalintraocularlensthatisnotwidelyusedinJapan.TheSA40Nwasinsertedinto15patients,from59to76yearsofage,viaa3.0mmuppercornealincision.VFQ-25Ver1.3wasusedasanecacymeasure,forpatientsatisfaction.Thescoreofallpatientsincreasedinalmostallscales.ThescoreforSA40NexceededthatforCLARIFLEXRinthehospitalusingVFQ-25Ver1.3.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（4）：561563,2009〕Keywords：多焦点眼内レンズ，単焦点眼内レンズ，VFQ-25Ver1.3．multifocalintraocularlens,monofocalin-traocularlens,VFQ-25Ver1.3.———————————————————————-Page2562あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（130）3.5mm以上であること2），白内障以外に視力に影響を及ぼす眼疾患がないこと，両眼挿入可能であること，多焦点機能について理解し十分なインフォームド・コンセントの得られたものであった3）．検討項目は術後1年において5mの遠方視力，遠方視時の等価球面度数，近方視力（任意距離），近点距離，VFQ-25の測定（12項目），多焦点レンズに関連した項目として遠方，近方視時の満足度，眼鏡装用状況，グレア・ハローの有無とした．II結果術後視力（図1，多焦点レンズ）は，遠方視では裸眼視力1.0以上は74％だが，矯正視力で1.0以上出なかったものは1眼のみであった．近方視力では裸眼視力0.6以上が50％だが，矯正視力では全症例において1.0以上であった．等価球面度数と近点距離（図2，多焦点レンズ）では2カ月後にやや一時的に遠視化するものの3カ月後以降では予測どおり近点距離が平均32cmであった．白内障術前後のVFQ-25スコア（図3）では，大鹿ら4），当院でのフォルダブル眼内レンズ，当院での多焦点レンズの3グループにてスコアをそれぞ0102030405060708090100：大鹿ら術前：大鹿ら術後：フォルダブルIOL術前：フォルダブルIOL術後：多焦点IOL術前：多焦点IOL術後VFQ-25スコア総合得点心の健康役割制限自立社会生活機能色覚周辺視野運転遠見視力行動近見視力行動目の痛み全体的見え方図3白内障手術前後のVFQ25スコア（手術前後で3グループとも改善）：大鹿ら：フォルダブルIOL：多焦点眼内レンズVFQ-25スコア051015202530総合得点心の健康役割制限自立社会生活機能色覚周辺視野運転遠見視力行動近見視力行動目の痛み全体的見え方図4VFQ25スコア改善度0.5－0.2500.250.50.7511.251.51.751週間1カ月2カ月3カ月1週間1カ月2カ月3カ月24262830323436384042（cm）（D）術後観察期間術後観察期間近点距離等価球面度数図2等価球面度数と近点距離（多焦点レンズ）1.0以上15眼（50％）30眼（100％）1.0以上遠方近方裸眼矯正0.7～1.07眼（23％）0.7未満1眼（3％）0.91眼（3％）1.0以上22眼（74％）0.4～0.613眼（43％）0.4～0.613眼（43％）0.4未満2眼（7％）0.6以上15眼（50％）1.0以上30眼（100％）1.0以上29眼（97％）図1術後視力（多焦点レンズ）（n＝30）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009563（131）れ表示した．白内障によって患者の術前のQOLは著しく障害されているが，術後のQOLは大鹿らと同様に改善した．当院でのフォルダブル眼内レンズを用いたVFQスコアも，大鹿らと類似した結果が得られた．3グループにおける術後スコアから術前スコアをそれぞれ引いたものを改善度（図4）とした．全体的見え方，近見視力行動，遠見視力行動，社会生活機能，心の健康，総合得点の6項目は多焦点レンズにおいて他よりも改善度が上回った．近見視力行動，遠見視力行動，運転，役割制限において，4項目は当院におけるフォルダブル眼内レンズは大鹿らを上回っていたが，これは狙い度数の違いによるものと考えられた．心の健康や総合得点では大鹿らのフォルダブル眼内レンズと当院での多焦点レンズが当院でのフォルダブル眼内レンズを上回った．全体的見え方，心の健康，総合得点では多焦点眼内レンズが最も高い改善度を認めた．III考按多焦点眼内レンズは術後の眼鏡への依存度を軽減するために使用されるもので，それがこのレンズの特徴であり，多焦点眼内レンズを使用した場合，理論上も臨床上も視機能低下が起きることが知られている（コントラスト感度低下，グレア・ハローなど）511）．一方，VFQ-25は設問前の患者への注意にあるように，眼鏡（またはコンタクトレンズ）矯正下での視機能や見え方への満足度を調べるものである．患者への説明には，「もし，眼鏡やコンタクトをお使いの方は使っているときのことを答えてください．時々しか使わない場合でも，すべての質問に使っているものとして答えてください．」とあるため，このアンケートでは多焦点眼内レンズの「眼鏡依存度の減少」というQOLへのメリットは反映されず，「視機能低下」の面のみが反映されることが予想される．実際のスコアにおいて「自立」の改善度が低いことから，「眼鏡依存度の減少」というQOLへのメリットは予想どおり反映されなかった．しかし「視力行動」と「全体的見え方」の改善度が高いことからは，「視機能低下」の面のみが反映される予想とは異なる結果が得られた．これはQOLの改善度において，白内障に対する「水晶体再建術」の効果が高いためと思われた．わが国では画一的な診療報酬点数のなかで，さまざまな眼内レンズが使用されているが，SA40Nの使用によりVFQ-25スコアでの術後総合得点改善率は28.3％が32.8％になる程度であった．しかしSA40Nは新しい多焦点眼内レンズに比べ成績が不良であることも報告されており，新しい回折型多焦点眼内レンズとは評価が異なる．それらを使用することによる満足度を患者が十分得られているかどうかは，屈折矯正手術に使用するアンケート方法12,13）などを用いたQOLの評価に基づき，今後の「水晶体再建術」の眼科診療報酬点数は，術式などによる差別化の必要があることを示唆していると思われた．文献1）大鹿哲郎，杉田元太郎，林研ほか：白内障手術による健康関連qualityoflifeの変化．日眼会誌109：753-760,20052）谷口重雄：多焦点眼内レンズ屈折型多焦点眼内レンズ（HOYASFX-MV1）．あたらしい眼科25：1081-1086,20083）江口秀一郎：多焦点眼内レンズ多焦点眼内レンズの適応とインフォームド・コンセント．あたらしい眼科25：1049-1054,20084）大鹿哲郎：白内障手術とQOL．日本の眼科76：1399-1402,20055）根岸一乃：眼内レンズ選択多焦点眼内レンズ─屈折型．眼科手術21：293-296,20086）荒井宏幸：多焦点眼内レンズ回折型レンズ（アクリリサ）の術後成績．あたらしい眼科25：1076-1080,20087）藤田善史：多焦点眼内レンズレストアの術後成績．あたらしい眼科25：1071-1075,20088）大木孝太郎：多焦点眼内レンズテクニス回折型多焦点眼内レンズの治療成績．あたらしい眼科25：1066-1070,20089）佐伯めぐみ：多焦点眼内レンズ多焦点眼内レンズ挿入術の術前・術後検査．あたらしい眼科25：1061-1065,200810）林研：多焦点眼内レンズ屈折型と回折型レンズの特徴と使い分け．あたらしい眼科25：1087-1091,200811）ビッセン宮島弘子：多焦点眼内レンズ多焦点眼内レンズと乱視矯正．あたらしい眼科25：1093-1096,200812）ScheinOD：Themeasurementofpatient-reportedout-comesofrefractivesurgery：therefractivestatusandvisionprole.TransAmOphthalmolSoc98：439-469,200013）PesudovsK,GaramendiE,ElliottDB：Thequalityoflifeimpactofrefractivecorrection（QIRC）questionnaire：Developmentandvalidation.OptomVisSci81：769-777,2004＊＊＊