Kabuki Make-up 症候群に合併した家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）の1例

admin — Sat, 29 Sep 2012 15:27:55 +0000

《原著》あたらしい眼科29（9）：1287.1290，2012cKabukiMake-up症候群に合併した家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）の1例宇野仁揮＊1,2吉田香織＊1松田泰輔＊1,3前田貴美人＊1石川太＊1大黒浩＊1＊1札幌医科大学医学部眼科学講座＊2深川市立病院眼科＊3市立小樽病院眼科ACaseofFamilialExudativeVitreoretinopathywithKabukiMake-upSyndromeHitokiUno1,2）,KaoriYoshida1）,TaisukeMatsuda1,3）,KimihitoMaeda1）,FutoshiIshikawa1）andHiroshiOhguro1）1）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,FukagawaMunicipalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,OtaruMunicipalHospitalKabukimake-up症候群の男児がCoats病様の後極部滲出性病変で初発した家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）の1例を報告する．症例は11カ月の男児で，患児と視線が合わないことに両親が気づき，札幌医科大学附属病院眼科を受診した．眼底検査では，左眼のみに黄斑部に及ぶ網膜下黄白色隆起性病変を認め，眼窩部MRI（磁気共鳴画像）で検眼所見と一致した網膜下隆起性病変を認めた．Coats病と診断したが，後に左眼の滲出性病変が進行し，牽引乳頭を呈するようになり，右眼眼底にも網膜上に白色膜様組織と軽度の滲出性病変が出現した．蛍光眼底撮影を施行し，両眼に周辺部網膜血管の多分岐，直線化などの走行異常と広範な網膜無血管野を認めたことから最終的にはFEVRの診断に至った．両眼の網膜無血管野に対して冷凍凝固療法，網膜光凝固術を施行し，病変の進行を認めていない．患児は，特異な顔貌，精神運動発達遅滞，反復性中耳炎から1歳11カ月時に小児科にてKabukimake-up症候群と診断された．これまでKabukimake-up症候群にFEVRが合併した報告はなく，非常にまれな1例として報告する．An11-month-oldinfantwithKabukimake-upsyndromedevelopedfamilialexudativevitreoretinopathy（FEVR）,withCoatsdisease-likeexudateintheposteriorpole.Hisparentsnoticedhisabnormaleyecontact,andconsultedouruniversityhospital.Coatsdisease-like,yellow-whiteprotrudingsubretinallesionswereevidentintheposteriorpoleofhislefteyeuponfundoscopicexaminationandmagneticresonanceimaging.Fluoresceinangiographyrevealedlinearvesselsandanon-perfusedlesionwithintheperipheralretinaofbotheyes.ThepatientwasthereforefinallydiagnosedashavingFEVR；cryopexyandphotocoagulationtherapywerethenperformedtowardtheretinalavasculararea.HewasalsodiagnosedashavingKabukimake-upsyndromeattheageof1yearand11months,baseduponthespecificmanifestationsincludingpeculiarcountenance,mentalretardationandrepetitiveotitis.Thusfar,noreportisavailableregardingKabukimake-upsyndromeassociatedwithFEVR；wethereforereportthiscaseasaveryrareone.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（9）：1287.1290,2012〕Keywords：家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR），後極部滲出性病変，Kabukimake-up症候群．familialexudativevitreoretinopathy,familialexudativevitreoretinopathy（FEVR）,exudateintheposteriorpole,Kabukimake-upsyndrome.はじめにKabukimake-up症候群は，1981年にNiikawaら1）とKurokiら2）によって報告された先天性奇形症候群であり，特異な顔貌，骨格異常，特異な皮膚紋理，精神発達遅滞，低身長，易感染性などを特徴とする．切れ長の眼瞼裂，下眼瞼外側1/3の外反は100％にみられ，これが歌舞伎役者の隈取りをした目を思わせることが由来とされる．Kabukimakeup症候群の60％に角膜パンヌス，青色強膜，斜視，眼瞼下垂，脈絡膜コロボーマ，視神経低形成，若年白内障，Peters奇形，屈折異常などの眼科的合併症があると報告3,4）されて〔別刷請求先〕宇野仁揮：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：HitokiUno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,S1W16,Chuoku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（111）1287いるが，網膜血管障害の合併例はない．今回，筆者らはKabukimake-up症候群にCoats病様のI症例後極部滲出性病変で初発した家族性滲出性硝子体網膜症患者：11カ月，男児．（FEVR）のまれな1例を経験したので，報告する．主訴：視線が合わない．既往歴：満期産，正常分娩で出生．切れ長の眼瞼裂，下眼瞼外側1/3の外反，外側1/2の疎らな弓状の眉毛，つぶれた鼻尖といった特徴的な顔貌（図1），精神運動発達遅滞，反図1顔面写真切れ長の眼瞼裂，下眼瞼外側1/3の外反，外側1/2の疎らな弓状の眉毛，つぶれた鼻尖が認められる．図2眼窩部MRIT2脂肪抑制強調画像左眼に視神経より耳側に隆起性病変を認める．図31歳9カ月時の眼底写真と蛍光眼底写真左上：右眼眼底写真．黄斑耳側の網膜上に白色膜様組織および軽度の網膜下滲出性病変を認める．右上：左眼眼底写真．黄斑部から耳側にかけて網膜下に黄白色滲出性病変および網膜上の白色膜様組織により牽引乳頭が生じている．左下：右眼FA写真．耳側周辺部血管の直線化，多分岐，および無血管野を認めるが，新生血管は認めない．黄斑耳側に牽引されたけ血管および白色網膜下滲出性病変に淡い蛍光漏出を認める．右下：左眼FA写真．黄斑部から耳側にかけて網膜下への旺盛な過蛍光，周辺部耳側から下方にかけての血管の直線化，多分岐，および周辺部の無血管野を認めるが，新生血管は認めない．異常血管からの淡い蛍光漏出も認める．1288あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（112）復性中耳炎などの所見から1歳11カ月時に小児科にてKabukimake-up症候群と診断された．皮膚科でアトピー性皮膚炎と診断され治療中．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：患児と視線が合わないことに両親が気付き，札幌医科大学附属病院眼科を受診した．眼科所見：初診時，視力，眼圧は測定不可．左眼に角膜反射15°の内斜視を認め，眼振や眼球運動障害は認めなかった．前眼部・中間透光体に異常なく，眼底は左眼に黄斑部から耳側にかけて約3視神経乳頭径大の網膜下黄白色滲出性病変を認めたが，右眼には検眼鏡的に異常は認めなかった．眼窩部MRI（磁気共鳴画像）は左眼に検眼所見と一致した，網膜下に限局的な隆起性病変を認めた（図2）．以上の所見と乳児の片眼性の病変であることからCoats病と診断した．黄斑部を中心とした病変であり視力予後の期待が困難であることが予想されたことから経過観察を行った．II経過外来での定期検査で，徐々に左眼の滲出性病変が進行し，牽引乳頭を呈するようになり，さらに1歳8カ月時には右眼眼底の黄斑耳側の網膜上に白色の膜様組織および軽度の滲出性病変の出現が認められたため，1歳9カ月時に全身麻酔下図42歳1カ月時の眼底写真と蛍光眼底写真左上：右眼眼底写真．黄斑耳側の網膜上に白色の膜様組織および軽度の滲出性病変はやや改善し，耳側に網膜光凝固瘢を認める．右上：左眼眼底写真．黄斑部から耳側にかけて網膜下にある黄白色の滲出性病変や牽引乳頭に変化はなく，周辺部耳側から下方にかけて冷凍凝固術および網膜光凝固瘢を認める．左下：右眼FA写真．周辺部耳側無血管野に網膜光凝固瘢を認め，新生血管の出現は認めない．黄斑耳側に認めた淡い蛍光漏出はやや消退した．右下：左眼FA写真．黄斑部から耳側にかけて網膜下への旺盛な過蛍光は残存している．新生血管は認めない．（113）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121289で蛍光眼底撮影（FA）を施行した．FAでは両眼ともに周辺部網膜血管の多分岐，直線化などの走行異常と広範な網膜無血管野を認めた（図3）ことからFEVRと診断し，両眼の網膜無血管野に対して冷凍凝固療法を行った．続いて1歳10カ月時および2歳1カ月時に全身麻酔下で眼底検査およびFAを実施し，残存した網膜無血管野に対し，網膜光凝固術を追加した．現在は外来にて定期的に眼底検査を施行しているが，網膜光凝固術後2年5カ月の経過（4歳3カ月時）で，左眼の網膜牽引は収縮し皺襞形成を認め，右眼は耳側の滲出性病変は消退し，病変の進行を認めていない．III考按家族性滲出性硝子体網膜症（FEVR）とは，無症候性にゆっくりと進行し，眼底検査や裂孔原性網膜.離で発見されることが多い疾患であり，軽症例では網膜血管の走行異常（耳側周辺部網膜血管の分岐過多，直線化，血管吻合，血管途絶と周辺部網膜の無血管野）を認め，進行すると滲出性変化や線維血管膜増殖を生じ，硝子体出血，牽引乳頭，黄斑偏位などの病態を呈する．乳幼児にみられる活動性のFEVRでは急速に進行し，牽引乳頭や鎌状網膜.離，硝子体出血を合併することが多い5）．本症例では，初発網膜病変が片眼性の網膜下黄白色滲出性病変であり，家族歴がなく，Coats病の特徴（片眼性で，小児や若年男子に好発し，黄白色の網膜下滲出物の存在）に一致したことからCoats病と診断した．しかし，経過中に左眼の牽引乳頭の出現，右眼の網膜上に白色の膜様組織および軽度の網膜下滲出性病変の出現，さらにはFAにて網膜血管の多分岐・直線化が明確化することで診断がFEVRへと至った．このような非典型的な眼底所見の経時的変化を認めたことで，診断が難渋したが，本症例のようにCoats病様の高度な滲出性病変を呈した症例6）も報告されている．FEVRはこれまで眼科に特異的な疾患であり，他の全身所見は正常であると考えられてきたが，近年，骨密度低下という全身症状を伴う骨粗鬆症偽網膜膠腫症候群（OPPG）との遺伝的な関連性が示唆された7）ことは興味深いことである．しかし，FEVRとKabukimake-up症候群との関連性についての報告はない．Kabukimake-up症候群は，1981年にNiikawaら1）とKurokiら2）によって報告された先天性奇形症候群であり，特異な顔貌，骨格異常，特異な皮膚紋理，精神発達遅滞，低身長，易感染性などを特徴とするものである．ほとんどが孤発例で，新生突然変異による常染色体優性遺伝か，染色体微小欠損が推測されている8）．本症候群の責任遺伝子は不明であったが，2010年に12番染色体上にあるヒストンメチル基転移酵素の一種であるMLL2の機能不全が原因である可能性が高いということが明らかにされた9）．本症候群の60％に角膜パンヌス，青色強膜，斜視，眼瞼下垂，脈絡膜コロボーマ，視神経低形成，若年白内障，Peters奇形，屈折異常などの眼科的合併症があると報告されている3,4）．心血管系の異常としては，心房中隔欠損症などの報告4）があるが，筆者らが渉猟しえた限りでは，網膜血管障害の報告はない．今回，Kabukimake-up症候群に合併したFEVRの一例として報告した．両症候群の関係は不明であるが，軽微なFEVRは眼症状に乏しく見過ごされている可能性もあり，今後Kabukimake-up症候群の症例ではFEVRの可能性も考慮に入れるべきと思われた．文献1）NiikawaN,MatsuuraN,FukushimaYetal：Kabukimake-upsyndrome.JPediatr99：565-569,19812）KurokiY,SuzukiY,CyoHetal：Anewmalformationsyndromeoflongpalpeblalfissures,largeears,depressednasaltip,andskeletalanomaliesassociatedwithpostnataldwarfismandmentalretardation.JPediatr99：570-573,19813）川目裕：Kabukimake-up症候群．小児内科35：251253,20034）平形恭子，大島崇，西川朋子ほか：Kabukimake-up症候群の眼科的所見．臨眼43：1331-1335,19895）岩崎琢也：家族性滲出性硝子体網膜症．眼科学第1版，Ⅰ巻，p409-410，文光堂，20026）KondoH,HayashiH,OshimaKetal：Frizzled4gene（FZD4）mutationsinpatientswithfamilialexudativevitreoretinopathywithvariableexpressivity.BrJOphthalmol87：1291-1295,20037）近藤寛之：家族性滲出性硝子体網膜症．臨眼62：138-144,20088）NiikawaN,KurokiY,KajiiTetal：Kabukimake-up（Niikawa-Kuroki）syndrome.AmJMedGenet31：565589,19889）NgSB,BighamAW,BuckinghamKJetal：ExomesequencingidentifiesMLL2mutationsasacauseofKabukisyndrome.NatGenet42：790-793,2010＊＊＊1290あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（114）

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