前眼部光干渉断層計を用いた結膜封入蝗竃Eの観察と治療

admin — Wed, 31 Mar 2010 09:14:12 +0000

———————————————————————-Page1（75）3530910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：353356，2010cはじめにこれまで前眼部を詳細に観察する方法として，細隙灯顕微鏡が広く用いられてきているが，定量的な計測や半透明組織の断層像を得るには限界があった．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，赤外線レーザーを光源とする組織断層の撮影装置であり，生体組織の断面を非侵襲的に精密に観察できる方法として，近年，著しい進歩をみせている1）．OCTは，眼科領域ではおもに眼底疾患，とりわけ黄斑部疾患の病変部の断層像の観察やその病態評価を目的にめざましい進歩をとげてきた．近年，その適用は前眼部にも拡大し，緑内障の領域においては隅角や術後の濾過胞の観察，およびそれらの定量的な解析2,3），角膜の領域では角膜厚の計測，角膜パーツ移植における移植片の評価4），あるいは，屈折矯正手術における術後のフラップ厚の計測5）に応用されている．その他，有水晶体眼内レンズの観察6），涙液メニスカスの評価7）などにも応用されている．しかし，前眼部OCTの結膜疾患への応用の報告は非常に限られている8）．これまで，結膜疾患の観察は，細隙灯顕微鏡検査などによ〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：NorihikoYokoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPAN前眼部光干渉断層計を用いた結膜封入胞の観察と治療寺尾信宏＊1,2横井則彦＊2丸山和一＊2木下茂＊2＊1大阪府済生会中津病院眼科＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学ObservationandTreatmentofConjunctivalEpithelialInclusionCystUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyNobuhiroTerao1,2）,NorihikoYokoi2）,KazuichiMaruyama2）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaSaiseikaiNakatsuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine筆者らは，細隙灯顕微鏡下で診断し，点眼治療で改善が得られないために外科的治療が必要と判断した結膜胞7例7眼の病変部を前眼部opticalcoherencetomography（OCT）にて観察した後，小切開創を作り，そこから胞を摘出し，病理組織学的検討を行った．さらに，病巣部の術後の前眼部OCT像についても観察を行った．その結果，前眼部OCTにて，全例で結膜下にその輪郭を追うことができ，その内腔が顆粒状の高輝度として観察される胞性病変を認めた．治療では摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出でき，病理組織学的に全例，封入胞と診断された．また，術後の胞の消失は，前眼部OCTでも確認され，術後平均12.1カ月の経過観察において全例で再発を生じていない．封入胞は前眼部OCTによって，診断できる可能性があり，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも，本法は再発がない治療法として期待できると考えられた．Sevencasesofconjunctivalcystsfrom7eyeswerediagnosedbyslit-lampbiomicroscopyandwereexaminedbyanteriorsegmentopticalcoherencetomography（ASOCT）.Thecystswereexcisedthroughtheuseofamini-mallyinvasivenesssurgery,andthenexaminedhistopathologically.ASOCTdisclosedthatallofthecystsappearedaswell-delineatedcystswithgranularreectioninsidethecysts.Withtheexceptionof1cystthatexperiencedruptureduringexcision,allcystscouldbesqueezedoutthroughthesmall,scissor-madeconjunctivalincisionplacednearthecysts.Accordingtothepathologicalexaminations,itwasdiagnosedthatallcystswereconjunctivalinclusioncysts.TotalremovalofeachcystwasconrmedpostoperativelybyASOCT,andnorecurrenceswereexperiencedafterexcisionduringthepostoperativefollow-upthataveraged12.1months.Theconjunctivalinclu-sioncystscanbediagnosedbyASOCTandremovedthroughaminimallyinvasivesurgerywithnorecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：353356,2010〕Keywords：前眼部光干渉断層計，結膜胞，封入胞，低侵襲治療．anteriorsegmentopticalcoherencetomo-graphy,conjunctivalcyst,epithelialinclusioncyst,minimallyinvasivesurgery.———————————————————————-Page2354あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（76）って行われてきたが，本検査では，結膜下の微細な組織構造の変化や病変部の観察には限界があった．特に，結膜胞は，病理組織学的にはリンパ胞，封入胞，貯留胞に分けられるが，細隙灯顕微鏡検査のみでこれらを鑑別することは一般に困難である．そこで筆者らは，その鑑別診断において何らかの知見が得られるのではないかと考え，前眼部OCTの結膜胞の応用を試みた．また，その観察所見に基づき低侵襲的な外科治療を試みるとともに，摘出した胞に対して病理組織学的検討を行ったところ，確定診断を得るとともに興味ある知見を得たので報告する．I対象および方法対象は異物感を主訴に受診し，細隙灯顕微鏡検査にて結膜胞と診断され，瞬目時の摩擦の軽減を目的に人工涙液（ソフトサンティアR1日6回）の点眼，および，摩擦による非特異的炎症に対して低力価ステロイド点眼（フルメトロンR点眼液0.1％1日2回）を1カ月以上使用しても効果がなく，外科的治療が必要と判断した7例7眼〔女性7例7眼；平均年齢64.9歳（4278歳）〕である．これら7例に対してインフォームド・コンセントを得た後，前眼部OCT（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）にて胞部を観察し（図1），外科的治療を施行した．手術方法は，まず局所麻酔として塩酸オキシブプロカイン液（ベノキシールR点眼液0.4％），出血予防目的にエピネフリン液（ボスミンR液0.1％）を点眼後，血管を避けて，スプリング剪刀にて胞径程度の小切開創を作り，マイクロスポンジにて創口から胞を押し出すように移動させて摘出した（図2）．創口は無縫合にて放置し，レボフロキサシン（クラビットR点眼液0.5％）を滴下して手術を終了した．術後点眼としては，レボフロキサシン，0.1％ベタメタゾン（リンデロンR点眼・点耳・点鼻液0.1％）を各1日4回1週間点眼ののち，レボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR点眼液0.1％）を各1日4回から始めて漸減しながら充血がとれるまで継続した．さらに摘出した胞に対して病理組織学的検討を行った．病理組織学的検討は，ヘマトキシリン・エオシン（HE）染色ならびに，PAS（periodicacid-Schi）染色を用いて行った．また，術後経過を前眼部OCTにて観察し，再発の有無を調べた．なお，本研究は，京都府立医科大学医学倫理審査委員会の承認を得たうえで実施した．II結果すべての検討症例において，前眼部OCTにて結膜下に全体の輪郭を追うことのできる一塊の胞性病変が観察され，その内腔に顆粒状の高輝度として観察される内容物の貯留を認めた．治療においては摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出することができた（図1，2）．一方，病理組織学的検討においては，全例，胞壁は重層扁平上皮あるいは重層円柱上皮で構成されており，結膜上皮と考えられる胞壁からなる封入胞図1症例7の結膜病変部およびOCT所見左上：術前の病変部所見，右上：術4カ月後の病変部所見，左下：術前の病変部のOCT所見，右下：術4カ月後の病変部のOCT所見．右眼の鼻側球結膜に胞性病変が観察され（左上，矢頭），前眼部OCTにて内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変が認められる（左下）．胞壁の輪郭を追うことができることがわかる．胞摘出4カ月後，再発や結膜瘢痕を認めず（右上），前眼部OCTでも胞の内腔は，わずかな空隙様所見はあるが，胞性病変の再発はみられない．図2手術方法（症例7）血管を避けかつ胞壁を傷つけないよう胞近傍の結膜を無鈎鑷子にて把持し，スプリング穿刀にて結膜に小切開創を作製（左上および右上）．無鈎鑷子で小切開創の縁の結膜を支え，創口から胞が圧出されるよう，逆方向から経結膜的にマイクロスポンジで胞に圧力を加えて創口から押し出し，マイクロスポンジに付着させて胞を摘出（左下および右下）．切開創は無縫合にて放置．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010355（77）（epithelialinclusioncyst）と診断された（図3）．またそのうち，3例では上皮内に杯細胞と考えられるPAS染色陽性細胞が散在性に観察された．術後の細隙灯顕微鏡による観察，および前眼部OCTによる詳細な観察によって，胞の消失が確認され，術後平均12.1カ月（616カ月）の経過観察においても全例で再発をみていない．なお，患者背景および胞の詳細を表1にまとめた．III考按結膜封入胞は球結膜にみられる半透明でドーム状の隆起性病変である．瞼結膜に生じることはまれであり，原因の明らかでない特発性のものと，外傷や手術後に生じる続発性のものとに分類される．その内容物は漿液性のものからゼリー状のものまでさまざまであることが知られている．結膜封入胞は，結膜上皮が結膜下の粘膜固有層内に陥入してできたものと考えられており，その確定診断は，一般に病理組織学的になされる9）．また，病理組織学的に，胞壁は，結膜上皮由来と考えられる非角化上皮から構成されるとともに，しばしばPAS染色陽性を示す杯細胞（gobletcell）が含まれ，胞内腔の内容物としては，ケラチンおよびムチンを含むことが報告されている10）．一方，封入胞の鑑別診断として，結膜のリンパ管の一部が拡張して胞状の形態を示すリンパ胞や，炎症性の結膜疾患にしばしば合併し，涙腺の導管開口部の閉塞に続発して涙液の貯留を示す貯留胞があり，これらの鑑別は，細隙灯顕微鏡による観察だけでは必ずしも容易ではない．さらに，治療においては，結膜胞は，しばしば鑑別されることなく，同一疾患として取り扱われ，穿刺がくり返し行われている例も多いのではないかと推察される．しかしながら，封入胞では，穿刺で一時的に胞が消失しても，再発をくり返すこともまれではない．今回用いた前眼部OCT（VisanteTMOCT，CarlZeissMeditec社）は，波長1,310nmの近赤外光を光源とするため光の拡散が少なく，820nmの光源を用いる従来のOCTに比べて組織深達性が高く，混濁部分を通しても解像度の高い画像を得ることができる．このことから角膜のみならず，隅角，虹彩，水晶体など前眼部の断面像の高精度の解析に応用されている11）．今回，筆者らは前眼部OCTを用いることにより，細隙灯顕微鏡では観察困難な結膜胞の全体像を詳細に捉えることができた．そして，検討した胞は，病理組織学的にすべて封入胞と診断されたが，これらは，前眼部OCTによる観察では，結膜とは区別されながら，その輪郭を追跡することのできる胞壁と顆粒状の高輝度を呈する内腔の像から構成されていた．これが，封入胞の一般的な特徴であるか否かは，今後の症例の積み重ねや，他の胞との比較検討を必要とするが，病理組織学的に封入胞の胞壁が結膜上皮由来と考えられる重層上皮で構成されることや，その内腔に，胞壁に散在する杯細胞から分泌されると考えられるムチンや結膜上皮に含有されるケラチンなどの成分が貯留していることを考慮すると，前眼部OCTは，これらの組織所見に一致図3症例1の前眼部所見，OCT所見および胞の病理組織所見右眼の耳側球結膜に胞性病変が観察され（左上），前眼部OCTにて結膜下に内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変を認める（右上）．胞壁の輪郭も追うことができる．病理組織像では胞壁は異型の乏しい扁平上皮で構成され，被覆上皮にはPAS染色に濃染される杯細胞と思われる細胞（右下，矢頭）を認める．病理組織学的に封入胞と診断された（左下：弱拡大，右下：左下図の枠内の強拡大写真）．表1検討対象の背景と病理所見症例年齢（歳）性別左右分布分布状態内容物OCT所見胞壁の病理所見PAS染色陽性細胞の有無病理診断術後観察期間（月）178女性右耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞14242女性右下方孤立性高輝度重層円柱封入胞15360女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞16465女性左上方孤立性高輝度重層扁平＋封入胞15569女性左耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞11677女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞6763女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞8———————————————————————-Page4356あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（78）した像を捉えているのではないかと思われる．実際，今回用いた前眼部OCTは，長波長であるため，組織深達度が高く，しかも，解像度が軸方向18μm，横方向60μmと非常に優れていることが，胞壁と結膜との区別を可能にしたのではないかと思われる．また，一般に，前眼部OCTでは，房水の観察像は，低輝度であることが知られている12）が，今回検討した封入胞の胞内腔はすべて高輝度を示していた．この理由として，封入胞はその内容物が水分を主体とするのではなく，粘性のある液体（ケラチンおよびムチンを含んだ液体）からなるためではないかと考えられる．このことは，今後，封入胞の内容物を検討し，その結果を病理組織像と照らし合わせることにより明らかにできると考えている．また，今回の観察所見が，他の胞には認められない結膜封入胞の特徴であるとするなら，結膜胞の鑑別診断において，前眼部OCTは，非常に有用であると考えられる．これについては，今後，他の胞を含めて検討する必要があると思われる．結膜胞の治療においては，その簡便性ゆえに，胞に対する穿刺が外来でよく行われるが，穿刺単独では，再発することが多い．原因として，穿刺のみでは，ほとんどの胞壁が残存するため，穿刺部が容易に修復されてしまい，内腔上皮からの分泌物が再貯留するためではないかと考える．このため，根治治療として，本報告のように，胞の全摘出が最良の方法であると推測する．今回，筆者らは前眼部OCTにて，結膜組織とは独立して孤立性に胞が存在するという所見を見出すことができたため，小切開創からの胞の押し出しを試み，出血をきたすことなく，7例中6例で低侵襲的に胞を一塊として摘出することができた．しかし1例では，一塊として，摘出不可能であった．摘出困難であった症例は以前に他院で穿刺を受けたあとの再発例であり，何らかの癒着が胞と結膜下組織の間に存在したことが，破の原因となったのではないかと推察される．さらに，今回の検討で，低侵襲治療後の胞の消失が前眼部OCTにて確認され，しかも，長期にわたって再発を経験していないことから，本術式は非常に有用な方法であると思われた．以上，今回の検討から，前眼部OCTを用いることで，簡便かつ非侵襲的に結膜封入胞を診断できる可能性が示されたとともに，封入胞は，穿刺の既往がなければ，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも本法は再発がない治療法である可能性が示された．また，前眼部OCTにより細隙灯顕微鏡では観察しえない結膜下の微細な組織構造の変化を視覚化できる可能性があり，今後，さまざまな結膜病変への診断および治療への応用が期待できると思われる．文献1）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19912）SunitaR,JasonG,DavidHetal：Comparisonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbiomicroscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOph-thalmol123：1053-1059,20053）MandeepS,PaulT,DavidSetal：Imagingoftrabeculec-tomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,20074）DiPascualeMA,PrasherP,SchlecteCetal：CornealdeturgescenceafterDescementstrippingautomatedendothelialkeratoplastyevaluatedbyVisanteanteriorsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：32-37,20095）RichardL,IqbalK：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：Non-contactresolutionimagingoftheante-riorchamber.TechniqueinOphthlalmology4：120-127,20066）GeorgesB：AnteriorsegmentOCTandphakicintraocu-larlenses：Aperspective.JCataractRefractSurg32：1827-1835,20067）SimpsonT,FonnD：Opticalcoherencetomographyoftheanteriorsegment.OculSurf6：117-127,20088）BuchwaldHJ,MullerA,KampmeierJetal：Opticalcoherencetomographyversusultrasoundbiomicroscopyofconjunctivalandeyelidlesion.KlinMonblAugenheilkd12：822-829,20039）WilliamsBJ,DurcanFJ,MamalisNetal：Conjunctivalepithelialinclusioncyst.ArchOphthalmol115：816-817,199710）GrossniklausHE,GreenWR,LuckenbachMetal：Con-junctivallesionsinadults：Aclinicalandhistopathologicreview.Cornea6：78-116,198711）神谷和孝：前眼部光干渉断層計（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）．IOL&RS21：277-280,200712）秋山英雄，木村保孝，青柳康二ほか：光学的干渉断層計OCTによる前眼部の観察所見．臨眼52：829-832,1998＊＊＊

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