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局所麻酔下涙囊鼻腔吻合術鼻外法の疼痛管理と術後アンケート調査

admin — Fri, 29 Nov 2019 15:20:21 +0000

《第7回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科36（11）：1437.1440，2019c局所麻酔下涙.鼻腔吻合術鼻外法の疼痛管理と術後アンケート調査城下哲夫＊1,2城下ひろ子＊2栗原秀行＊1＊1栗原眼科病院＊2城下医院CPainManagementandQuestionnaireSurveyofExternalDacryocystorhinostomyunderLocalAnesthesiaTetsuoJoshita1,2）C,HirokoJoshita2）andHideyukiKurihara1）1）KuriharaEye-Hospital,2）JoshitaClinicC目的：局所麻酔下での涙.鼻腔吻合術鼻外法（externaldacryocystorhinostomy：ExDCR）の疼痛管理および手術満足度についてのアンケート調査を検討した．方法・対象：同一術者による局所麻酔下でCExDCRを施行した症例のうち，術後アンケート調査を行えたC33例C40眼（男性C8例，女性C25例，平均年齢C67.2歳，術後平均経過観察期間C26.0カ月）についてアンケート調査をした結果を検討した．結果：痛くなかったと答えた症例（以下無痛群）は全体のC57.5％であった（アセトアミノフェン投与群C17眼でC58.8％，非投与群C23眼でC56.5％）．手術をしてよかったと答えた症例はC80.0％であった．結論：アセトアミノフェンは副作用も少なく，術中疼痛管理として選択しやすい．他の鎮痛薬や鎮静剤の併用など今後さらなる疼痛管理の方法の検討が必要ではあるが，局所麻酔下でのCExDCRは有用であると考えられた．CPurpose：ToCconductCaCquestionnaireCsurveyCofCpatientsCregardingCintraoperativeCdiscomfortCandCpostopera-tiveCsatisfactionCafterCundergoingCexternaldacryocystorhinostomy（ExDCR）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC40Ceyesof33patients（8males,25females）whounderwentExDCRbyasinglesurgeon.Inallpatients,thesurgerywasperformedusinglocalanesthesia,withorwithoutpreoperativeadministrationofacetaminophen.Results：Ofthe40treatedeyes,thepatientsreportedexperiencingnopainin23（57.5％）eyes（58.8％incaseswithapreoper-ativeadministrationofacetaminophenand56.5％incaseswithoutit）C.32（80％）eyesreportedsatisfactionafterthesurgery.Conclusion：TheresultsofourquestionnairesurveyrevealedthatExDCRcanbewellperformedunderlocalanesthesia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（11）：1437.1440,C2019〕Keywords：涙.鼻腔吻合術（鼻外法），局所麻酔，鼻涙管閉塞症，アセトアミノフェン静注，術中疼痛．externalCdacryocystorhinostomy,localanesthesia,nasolacrimalductobstruction,intravenousinjectionofacetaminophen,in-traoperativepain.Cはじめに涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）は慢性涙.炎，鼻涙管閉塞症，涙小管閉塞などの治療として有効な術式と評されている．骨窓形成などを必要とするため手術侵襲が大きいという印象があるが，適切な麻酔法を行うことで局所麻酔下での手術は十分可能であり，70％以上の症例で疼痛の訴えがなかったという報告がある1.4）．また，発症から長期経過した症例においては涙管チューブ挿入術に対して有意に治療成績がよいともされている5）．今回筆者らは，局所麻酔下での涙.鼻腔吻合術鼻外法（externaldacryocystorhinostomy：ExDCR）の術中疼痛管理および術後成績について，術後アンケート調査による検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕城下哲夫：〒348-0045埼玉県羽生市下岩瀬C289栗原眼科病院Reprintrequests：TetsuoJoshita,M.D.,KuriharaEyeHospital,289Shimoiwase,Hanyu-shi,Saitama348-0045,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（95）C1437I対象および方法対象は，2013年C10月.2018年C5月に，栗原眼科病院および城下医院にて同一術者により局所麻酔下でCExDCRを施行したC58例C66眼中，術後アンケート調査を行えたC33例C40眼（男性C8例，女性C25例，平均年齢C67.2歳，術後平均経過観察期間C26.0カ月）．術式は全例CExDCRでシリコーンチューブ留置を併用した．術直前にC0.1％ボスミンCR，4％キシロカインCR溶液に浸したタンポン長尺ガーゼを鼻腔内に挿入し，2％キシロカインER5Cmlによる内眼角，下眼瞼皮下への局所浸潤麻酔と滑車下神経麻酔を行った．内眼角と鼻梁中心線を結ぶ中点から下方約15°耳側に向かいC12.13mmの皮切をおき，栗原式開創器で術野を広げた．内眼角靭帯下方を.離していき前涙.稜と涙.を骨膜ごと.離した．前涙.稜を栗原式丸ノミ（3Cmm）と槌で削開し，約C12x12Cmmの骨窓を作製した．つぎに涙.をスプリング剪刀で切開して涙.粘膜前弁を作製し，上下涙点からシリコーンチューブ（ニデックCPFカテーテルRまたはカネカメディックス社CLACRIFASTEXショートR）を挿入して，4-0絹糸で結紮した．続いて鼻粘膜を外科用替刃メスでコの字型に切開し，鼻粘膜前弁を作製した．この際，鼻腔内に見えるタンポンガーゼは一部引き出し切除した．シリコーンチューブを鼻粘膜フラップ内に通し鼻腔内に挿入し，涙.前弁と鼻粘膜前弁をC6-0吸収糸でC2糸縫合した（one.ap法）．皮下組織をC6-0吸収糸でC2糸縫合し，皮膚切開創はC7-0ナイロン糸で端々縫合した．17眼には術直前からアセトアミノフェン（アセリオCR）1,000Cmgを静注した．術後最終診察時（平均術後期間C26.0カ月）に，術中の疼痛，術前術中の恐怖，術後の満足度，手術の創痕に対する感想を表1術後通水テスト結果Pass＋34/40（C85.0）CPass±4/40（C10.0）CPass.2/40（C5.0）眼（％）表3術中の疼痛（アセリオR併用との比較）アンケート調査し，その結果を検討した．加えて術後の疼痛に関して，全身麻酔の症例も含め入院中の記録を確認できたC53例C58眼について，アセリオCR静注併用の有無で術後疼痛の訴えの有無を比較検討した．術中の疼痛に対するアンケート結果および術後の疼痛については，Fisherの正確検定（片側検定）によって解析した．CII結果1.手.術.成.績平均術後期間C26.0カ月での通水テストで良好に改善した手術成功例（Pass＋）はC40眼中C34眼（85.0％），通水テスト不良例（PassC.）はC2眼（5.0％），通水テスト時に逆流が認められ，通水が曖昧な症例（PassC±）はC4眼（10.0％）であった（表1）．通水良好でないC6眼のうちC4眼は急性涙.炎後の症例であった．再手術を要した症例はC2眼で，そのうちC1眼（50％）は手術成功であった．C2.術後アンケート調査対象期間中に局所麻酔下でCExDCRを施行したC58例C66眼中，術後アンケート調査を行えたのはC33例C40眼であった．アンケート内容は，表2,3,5～7のとおりである．Ca.術中の疼痛無痛群はC40眼中C23眼（57.5％）であり，とても痛かったと答えた症例はC4眼（10％）であった（表2）．40眼中C17眼にアセリオRの静注を併用した．そのC17眼中無痛群はC17眼中C10眼（58.8％）（p＝0.5714）であった（表3）．平均手術時間は疼痛群と無痛群でそれぞれC61.6分とC59.2分で差はなかった．b.術後の疼痛術後疼痛を訴えなかった症例は，アセリオCRの静注を併用した群ではC21眼中C17眼（81.0％）（p＝0.0089＜0.01）であ表2術中の疼痛とても痛かった4/40（C10.0）痛かった13/40（C32.5）痛くなかった23/40（C57.5）眼（％）表4術後の疼痛（アセリオR併用との比較）アセリオR群17/40（C42.5）アセリオR非使用群23/40（C57.5）とても痛かった0/17（C0）4/23（C17.4）痛かった7/17（C41.2）6/23（C26.1）痛くなかった10/17（C58.8）13/23（C56.5）術後疼痛の訴えなし術後疼痛の訴えあり（鎮痛薬不使用）（鎮痛薬使用）アセリオR群21眼17/21（C81.0＊＊）4/21（C19.0）アセリオR非使用群37眼17/37（C45.9）20/37（C54.1）C眼（％）Cp＝0.0089（p＜0.01）眼（％）1438あたらしい眼科Vol.36，No.11，2019（96）表5術前術中の恐怖表6術後の満足度表7皮膚創の瘢痕についてとても怖かった2/40（C5.0）怖かった17/40（C42.5）怖くなかった21/40（C52.5）満足32/40（C80.0）どちらでもない5/40（C12.5）不満3/40（C7.5）気になる0/34（C0）少し気になる2/34（C5.9）気にならない32/34（C94.1）眼（％）った（表4）．Cc.術前術中の恐怖怖くなかったと答えた症例はC40眼中C21眼で，とても怖かったと答えた症例はC2眼であった．恐怖を感じた症例の約90％が女性であった（表5）．d.術後の満足度術後結果に満足と答えた症例はC40眼中C32眼（80％）で，不満と答えた症例はC3眼（7.5％）であった．不満の原因は術後通水テスト不良で症状の改善が得られないことであった（表6）．Ce.皮膚創の瘢痕について皮膚創の瘢痕についてのアンケートは，40眼中C6眼は回答が得られず，34眼のみ回答を得られた．そのうちC32眼（94.1％）は気にならないと答え，気になると答えた症例はなかった（表7）．CIII考按DCRの成功率は，82.1.100％ともいわれている1.8）．今回の結果では，成功例はC40眼中C34眼（85.0％）であった．アンケートを取れなかった症例も含めた全C66眼で検討してもC58眼（87.9％）であり，既報よりやや低い印象であった．骨窓の大きさをより大きくするなどの工夫が今後の課題となると思われるが，平均経過観察期間がC26.0カ月と長期であることを考慮すると今回の成功率は納得のいくものであると考える．術中の疼痛管理に関しては，2％キシロカインCECR5Cmlによる内眼角，下眼瞼皮下の局所浸潤麻酔と滑車下神経麻酔を全例に行った9）．疼痛の訴えは涙.切開時と骨窓作製時に生じることが多いが，今回の検討では，無痛群の割合はC57.5％で，痛みを訴えた症例のうちC76.5％は自制内に留まるものであった．また，アセリオCRを併用することにより痛みを訴えない症例はC58.8％に増加し，痛みを訴えた症例も全例が自制内に留まった．今回の検討では術中の疼痛に関しては有意差は出なかったが，術後の疼痛の訴えはアセリオCRの併用で有意に減少した．今後は術直前ではなく術C1時間前などから事前投与することで，より効果的な術中の疼痛緩和効果が期待できると思われた．アセリオCRは鎮静薬特有の呼吸抑制や血圧低下などの重篤な副作用が少なく，ExDCRの疼痛管理としては使いやすいと考えられた．ただし，過剰投与と眼（％）眼（％）肝障害，アスピリン喘息の有無などには注意が必要である．術前術中の恐怖感については，骨窓を作製する手術の性質上，術前の恐怖は避けられないと思われる．術中の恐怖の多くは槌とノミを使用する際の音と衝撃によるものであろう．これについてはドリルを使用して骨を掘削することである程度緩和できる可能性があり，筆者らは現在ドリルの使用も取り入れているところである．皮膚創の瘢痕については，94.1％の症例で気にならないという結果が得られた．少し気になると答えたC2例中C1例は術後観察期間C2カ月であったことも考慮すると，ある程度長期にみれば創痕はほぼC100％気にならなくなる．これを患者に事前に伝えることで術前の不安を軽減することはできる．DCRには鼻内法と鼻外法があり，それぞれの利点がある．術後成績に関しては統計学的には差はないものの鼻外法優位の傾向がある8）．鼻内法は皮膚切開が不要である利点があるが，鼻内視鏡の技術が必要であり，侵襲が大きく全身麻酔やコカインの使用を要するため，設備コストやラーニングカーブの問題が欠点となる．一方，鼻外法では局所麻酔で手術が十分可能であることが利点であり，今回の研究でアセトアミノフェンの使用でその利点が高まることがわかった．また，皮膚の切開瘢痕についても気になる患者は少ない結果であったので，手術に慣れた術者にとっては欠点の少ない術式であるといえる．高齢者や全身状態に不安がある症例など，全身麻酔を避けたい状況は多々ある．局所麻酔下のCExDCRはそのような状況下においても適応に大きく影響されることなく選択できる手術であるといえる．ExDCRは局所麻酔下で十分に施行可能であり，高い成功率と満足度を得られる有用な術式である．さらに鎮痛薬の全身投与を併用することでより幅広い症例に対応できる．文献1）阿部恵子，林振民，中村昌弘ほか：涙.鼻腔吻合術（DCR）の手術成績とアンケート調査．眼科手術15：133-140,C20022）大川みどり，栗原秀行：栗原眼科病院における過去C12年間の涙.鼻腔吻合術（DCR）術後成績．日眼紀C48：281-285,C19973）河本旭，嘉陽宗光，矢部比呂夫：涙.鼻腔吻合術を施行した高齢者C83例の手術成績．あたらしい眼科23：917-920,C20064）中島未央，後藤聡，小原由実ほか：涙.鼻腔吻合術の適（97）あたらしい眼科Vol.36，No.11，2019C1439応と手術成績．臨眼紀4：650-6527）後藤聡：涙.鼻腔吻合術鼻外法．眼科58：821-828,C20165）加藤愛，矢部比呂夫：涙.鼻腔吻合術における閉塞部位8）鈴木亨：DCR：鼻外法vs鼻内法．臨眼71：226-230,別の術後成績．眼科手術21：265-268,C2008C20176）OzerS,OzerPA：Endoscopicvsexternaldacryocystorhi-9）栗原秀行：涙.鼻腔吻合術の術中トラブルと対処．1.術前Cnostomy-comparisonfromthepatients’aspect.IntJOph-準備─麻酔と出血対策．臨眼C51：1028-1030,C1997CthalmolC7：689-696,C2014＊＊＊1440あたらしい眼科Vol.36，No.11，2019（98）

デクスメデトミジンを用いた涙囊鼻腔吻合術

admin — Wed, 30 Jan 2019 15:23:14 +0000

《第6回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科36（1）：107.110，2019cデクスメデトミジンを用いた涙.鼻腔吻合術植田芳樹舘奈保子橋本義弘朝比奈祐一芳村賀洋子真生会富山病院アイセンターCEndoscopicDacryocystorhinostomywithDexmedetomidineSedationYoshikiUeta,NaokoTachi,YoshihiroHashimoto,YuichiAsahinaandKayokoYoshimuraCShinseikaiToyamaHospitalEyeCenterC目的：涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）におけるデクスメデトミジン（DEX）による静脈麻酔の安全性と有用性について検討する．方法：2014年C9月.2016年C9月に，DEXによる静脈麻酔を用いてCDCR鼻内法を施行したC21例C22側を対象とした．DEXは5.6Cμg/kg/時でC10分間初期負荷投与し，0.4Cμg/kg/時で維持投与した．局所への浸潤麻酔も併用した．手術中断例の有無，バイタルサイン，声かけへの応答，術中の疼痛をフェイススケールを用いC11段階で評価した．結果：手術を中断した症例はなく，声かけは全例応答可であった．3例でCSpOC2の低下，1例で血圧の低下を認めたが，維持量の減量により改善した．フェイススケールは平均C1.71（0.6）であった．結論：DEXを用いたCDCRは安全であり，局所麻酔も併用すれば疼痛コントロールも良好である．CPurpose：Toevaluatethesafetyande.ectivenessofendoscopicdacryocystorhinostomy（En-DCR）underlocalanesthesiawithdexmedetomidine（DEX）sedation.Method：22patientsunderwentEn-DCRunderlocalanesthesiawithDEX.DEXwasadministeredintravenouslyataloadingdoseof5.6Cμg/kg/hfor10minutesand0.4Cμg/kg/hsubsequently.Focalanesthesiawasalsoused.Vitalsigns,responsetocall,andintraoperativepainusingFacescalewereCnoted.CResult：TheCoperationCwasCsuccessfullyCperformedCinCallCpatients,CandCtheyCrespondedCtoCcall.CSpO2CwasCdecreasedCinC3patientsCandCbloodCpressureCwasCdecreasedCinC1patient.CTheCmeanCpainCscoreConCFaceCscaleCwas1.71（0.6）C.Conclusion：En-DCRwithDEXsedationisasafeandae.ectivepaincontrolprocedure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（1）：107.110,C2019〕Keywords：涙.鼻腔吻合術，デクスメデトミジン，鼻内法，局所麻酔，フェイススケール．Dacryocystorhinosto-my,dexmedetomidine,endoscopic,localanesthesia,facescale.Cはじめに涙.鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy：DCR）は，おもに鼻涙管閉鎖症に対して，涙道再建目的で行われる手術である．近年，鼻内法が広まり治癒率も高い1,2）．麻酔は，術中の疼痛や出血の管理のために全身麻酔で行う施設が多い．しかし全身麻酔では全身状態，入院期間，施設などに制約されることがあり，局所麻酔で行う施設もある3.6）．局所麻酔では静脈麻酔薬を用いて行う場合もある．近年新しい静脈麻酔薬としてデクスメデトミジン（DEX）が発売された．DEXはCa2受容体作動薬であり，脳橋の青斑核のCa2A受容体に結合してCagonistとして作用し，鎮静作用を発現する7）．また，脊髄に分布するCa2A受容体に作用し，鎮痛作用も発現する．鎮静は自然睡眠に類似し，呼吸抑制は弱いとされ，呼びかけで容易に覚醒し，意思疎通が可能といわれている．合併症として，血圧・心拍数低下，末梢血管の収縮による一過性血圧上昇などが報告されている．今回，DCRにおけるCDEXを用いた静脈麻酔の有用性と安全性を検討した．CI対象および方法2014年C9月.2016年C9月に当院で，DEXを用いて局所麻酔でDCRを施行した21例22側（男性2例2側，女性19例C20側，平均年齢C68.7C±11.0歳）を対象とした．全身麻酔か局所麻酔かは患者の希望により決定し，認知症症例と両側手術の症例は，原則，全身麻酔で施行した．DCR下鼻道法やCJonestube留置を行った症例は除外した．〔別刷請求先〕植田芳樹：〒939-0243富山県射水市下若C89-10真生会富山病院アイセンターReprintrequests：YoshikiUeta,ShinseikaiToyamaHospitalEyeCenter,89-10Shimowaka,Imizu,Toyama939-0243,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（107）C107表1結果表2痛みなし群とあり群の比較声かけ全例反応バイタルサインの異常CSpO2低下3例血圧低下1例あり1C1例記憶断片的8例なし2例フェイススケール平均1C.7C±1.910例は0痛みなし（10例）痛みあり（11例）63.5±12.3C73.1±8.02：80：12体重（kg）C51.4±7.9C47.3±8.537.1±7.3（26.45）C42.3C±12.7（23.67）記憶断片的5例3例あり3例8例表3疼痛の強かった症例性別年齢（歳）体重（kg）手術時間（分）フェイススケールバイタルサインその他症例C1CFC70C54.8C67C6CSpO2低下涙小管水平部閉塞合併症例2CFC65C53.8C56C5出血＋＋症例3CFC83C31.8C34C4CSpO2低下症例4CF75C50C45C4C手術法は，全例，鼻内法で施行した．粘膜除去にはCXPSCRのトライカットブレードを使用，骨窓形成にはCXPSCRのダイアモンドDCRバーを使用した．15°ナイフで涙.を切開し，ショートタイプの涙管チューブをC1本留置，メロセルヘモックスガーゼCRまたはべスキチンガーゼCRをC1枚挿入して終了した．DEXはC200Cμg（2Cml）を生理食塩水C48Cmlで希釈し，総量50Cml（4Cμg/ml）としてシリンジポンプで経静脈投与を行った．5.6Cμg/kg/時でC10分間初期負荷投与し，その後C0.4Cμg/kg/時で維持投与した．維持量は必要に応じ増減した（痛みがあれば増量し，バイタルサインの変化があれば減量）．直前の食事は絶食とした．術中は鼻カニューレでC2Clの酸素投与を行った．DEX以外の麻酔として，前投薬にペンタゾシンC15mg，ヒドロキシジン塩酸塩C25mgを筋注し，体重50Ckg未満の症例は，適宜減量した．また，滑車下神経麻酔，涙.下の骨膜，および鼻内の粘膜にC1％エピレナミン含有キシロカインで浸潤麻酔を施行した．評価方法は，手術中断例の有無，術中のバイタルサイン〔血圧，脈拍，経皮的動脈血酸素飽和度（SpOC2）〕の異常，呼びかけへの応答の有無，術翌日に術中の記憶の有無の問診と術中疼痛をフェイススケールを用いてC0.10のC11段階で評価した．診療録の参照に対して，当院の倫理委員会の承認を得た．CII結果結果を表1に示す．手術を中断した症例はなく，声かけは全例応答可であった．バイタルサインはC3例でCSpOC2の低下（89.95％），1例で血圧低下（70CmmHg）を認めたが，DEXの維持量の減量により改善した．術翌日の問診で，術中の記憶があった症例はC11例，断片的な記憶がC8例，術中の記憶がなかった症例はC2例であった．痛みの程度はフェイススケールで平均C1.7C±1.9（0.6）であった．10例はフェイススケールC0と回答した．術中の咽頭への流血，還流液が問題となる症例はなかった．フェイススケールがC0の痛みなし群と，フェイススケールがC1以上の痛みあり群に分けた比較では（表2），年齢，体重，手術時間に有意差を認めなかったが，バイタルサインの異常は痛みあり群のみで認めた．また，術中の記憶がない症例は痛みなし群のみであり，痛みあり群で記憶がある症例が多い傾向を認めた．フェイススケールC4以上の疼痛が強かったC4症例を表3に示す．フェイススケールがC5以上のC2症例は，手術時間が長い症例であった（症例C1は涙小管水平部閉塞の合併，症例C2は鼻出血のため）．このC2症例はともに，術終盤で強い疼痛を訴えた．また，4症例中C2症例にCSpOC2の低下を認めた．CIII考察これまで，手術や処置における鎮静には，ミダゾラムやプロポフォールなどの静脈麻酔薬が使用されてきた．これらの薬剤は，効果発現時間が早く，血中半減期が短いが，短時間の無麻酔や局所麻酔で実施される処置や検査の鎮静には適応外となっている．また，呼吸抑制などのために，使用の際には呼吸，循環の監視が求められる．Ca2アドレナリン受容体作動薬であるCDEXも，以前は集中治療における人工呼吸中および人工呼吸器からの離脱後の鎮静に適応が限定されていたが，2013年C6月から局所麻酔108あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019（108）における手術や処置，検査における鎮静の適応が追加された．DEXは，低用量の使用時には血管拡張による低血圧と副交感神経優位による徐脈が発現し，高用量時は，血管平滑筋収縮による血管収縮を引き起こすといわれる．呼吸抑制が軽微であり，呼名や軽微な刺激で速やかに覚醒する意識下鎮静の鎮静レベルを容易に達成し，自発呼吸が温存されるという点は，安全に手術を遂行するうえでは望ましい．これまでCDEXを用いた手術の報告は多くあり，Hyoらは，両眼白内障手術患者C31例でCDEX，プロポフォール，アルフェンタニルを比較検討し，DEX群が患者の満足度に優れ，心血管系が安定していたと報告している8）．また，Demir-aranらは，上部消化管内視鏡の鎮静で，DEX群のほうがミダゾラム群に比べ，検査中の嘔気・嘔吐が有意に少なく，内視鏡医の満足度が高く，合併症としては処置中のCSpOC2が92％まで低下したと報告している9）．西澤らも，消化器内視鏡におけるCDEXとミダゾラムの比較のメタ解析において，ミダゾラムに比較してより有効であり，合併症リスクに有意差を認めなかったと報告している10）．これらの結果からDEXは，プロポフォールやミダゾラムと比べ，合併症はほぼ同等，患者，術者の満足度は高い静脈麻酔薬であると考える．DCRに対してCDEXを用いた報告はないが，今回の検討において，SpOC2低下をC3例に，血圧低下をC1例に認めた．CSpO2の低下はフェイススケールがC6とC5の疼痛の強い症例にみられ，疼痛を抑えるためにCDEXを増量したことが影響したと思われるが，その後のCDEXの減量により，早期に改善が期待できる．また，翌日の問診で術中の記憶がない症例がC2例あった．それらの症例も術中の呼名に応答は可能であったが，フェイススケールはC0であり，鎮静が深すぎた可能性がある．DEXは健忘作用は弱いとされるが，鎮静が深いと健忘作用を呈することがあると考えられた．しかし，患者にとって手術は苦痛であり，記憶をなくしても満足度は高いと思われた．今回の手術はCXPSCRドリルシステムを用いており，骨削開時は灌流液が常に流れていたが，術中に灌流液を吐き出したり誤嚥する症例はなかった．DEXによる鎮静は自然睡眠に近いとされ，患者が灌流液を飲み込んでいるためと思われた．疼痛に関して，フェイススケールの平均はC1.7であった．CVisualanalogscaleを用いた検討で，網膜光凝固の疼痛は，従来の光凝固でC3.7.5.1，PASCALCRによるパターンレーザーでC1.4.3.3と報告されており11,12），DEXを用いたCDCRは網膜光凝固とほぼ同等の疼痛と考える．フェイススケールC0がC10例であり，約半数において，無痛で手術を行うことができた．疼痛のある症例，とくに疼痛の強かった症例は，涙小管水平部閉塞の合併や，鼻出血の止血に時間のかかった症例であり，術終盤の痛みが強かったことから，手術時間の延長により，浸潤麻酔の効果が減弱したと考える．したがって，DEXのみでの疼痛コントロールは困難で，適切な局所麻酔の併施が必須と考える．DCR鼻内法では，涙.を十分に展開することが重要であるが，上顎骨が厚い例では，骨削開の際に局所麻酔のみでは痛みも出やすい．しかし全症例，十分な骨窓を広げることができた．DEXの鎮痛作用は脊髄のCa2A受容体への作用によるといわれ，三叉神経支配の頭頸部手術で鎮痛作用を発現するか不明であるが，DEXの有用性は確認できた．本検討は，術前に麻酔の種類の希望を聞いたため，痛みに弱い症例は全身麻酔を選択したと思われること，より痛みに弱いと思われる男性がC2名であること，今後症例が増えるであろう認知症症例を除外していること，ミダゾラムや静脈麻酔薬なしとの比較を行っていないことから，さらなる検討が必要である．手術続行が困難と判断した場合はすみやかに，全身麻酔へ移行できるよう準備が必要と考える．その点から，全身麻酔の準備ができない施設での導入は慎重にすべきである．今回は一般に推奨される初期量，維持量で投与を開始し，術中の患者の疼痛の訴えと，バイタルサインの変化があったときのみ，DEXの量の増減を行った．鎮静が深すぎたと思われる症例もあり，鎮静スケールを用いればより適切な量を決めることができると考える．術中の疼痛は大きな問題であるが，全身麻酔に伴うリスク，手術枠や施設の限界，患者の全身状態などから，局所麻酔で行わなければならない場合がある．今回の検討から，DEXを使用したCDCRは適切な局所麻酔を併施すれば，安全で比較的疼痛も少ないと考える．CIV結論DEXを用いたCDCRは安全であり，局所麻酔の追加を適切に行えば疼痛コントロールは良好である．DEXの適切な量や，増加する認知症患者への対応は今後の検討を要する．文献1）WormaldPJ：PoweredCendscopicCdacryocystorhinostomy.CLaryngoscopeC112：69-72,C20022）孫裕権，大西貴子，中山智寛ほか：涙.鼻腔吻合術の手術適応と成績．臨眼C58：727-730,C20043）DresnerCSC,CKlussmanCKG,CMeyerCDRCetal：OutpatientCdacryocystorhinostomy.OphthalmicSurgC22：222-224,C19914）HowdenJ,mcCluskeyP,O’SullivanGetal：AssistedlocalanesthesiaCforCendoscopicCdacryocystorhinostomy.CClinCExperimentOphthalmolC35：256-261,C20075）CiftciF,PocanS,KaradayiKetal：LocalversusgeneralanesthesiaCforCexternalCdacryocystorhinostomyCinCyoungCpatients.OphthalmicPlastReconstrSurgC21：201-206,C20056）河本旭，嘉陽宗光，矢部比呂夫：涙.鼻腔吻合術を施行（109）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C109した高齢者C83例の手術成績．あたらしい眼科C23：917-921,C20067）稲垣喜三：局所麻酔時におけるデクスメデトミジン塩酸塩．循環制御C36：138-143,C20158）NaHS,SongIA,ParkHSetal：Dexmedetomidineise.ec-tiveCformonitoredanesthesiacareinoutpatientsundergo-ingCcataractCsurgery.CKoreanCJCAnesthesiolC61：453-459,C20119）DemiraranY,KorkutE,TamerAetal：ThecomparisonofCdexmedetomidineCandCmidazolamCusedCforCsedationCofCpatientsduringupperendoscopy：Aprospective,random-izedstudy.CanJGastroenterol27：25-29,C200710）西澤俊宏，鈴木秀和，相良誠二ほか：消化器内視鏡におけるデクスメデトミジンとミダゾラムの比較：メタ解析．日本消化器内視鏡学会雑誌57：2560-2568,C201511）須藤史子，志村雅彦，石塚哲也ほか：糖尿病網膜症における光凝固術．臨眼C65：693-698,C201112）西川薫里，野崎実穂，水谷武史ほか：PASCALstreamlineyellowの使用経験．眼科手術C26：649-652,C2013＊＊＊110あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019（110）

涙腺部腫瘍摘出における眼窩外上縁削骨法の有用性

admin — Tue, 30 Oct 2018 15:27:18 +0000

《原著》あたらしい眼科35（10）：1437.1439，2018c涙腺部腫瘍摘出における眼窩外上縁削骨法の有用性横山達郎＊1,2三戸秀哲＊1井出智子＊1井出醇＊1柿崎裕彦＊3飯田知弘＊2＊1井出眼科病院＊2東京女子医科大学眼科学教室＊3愛知医科大学病院眼形成・眼窩・涙道外科CUtilityofShavingSupraorbitalMarginforRemovingLacrimalGlandTumorTatsuroYokoyama1,2）CHidenoriMito1）CTomokoIde1）CAtsushiIde1）CHirohikoKakizaki3）andTomohiroIida2），，，，1）IdeEyeHospital,2）DepartmentofOpthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,3）DepartmentofOculoplastic,OrbitalandLacrimalSurgery,AichiMedicalUniversityC目的：眼窩外上側の骨を局所麻酔下で削ることによって涙腺部腫瘍を摘出する方法の有用性を報告すること．症例：67歳，男性．1年ほど前より左上眼瞼に腫瘤を触れ，涙腺部腫瘍の診断で，手術的に摘出することとなった．結果：局所麻酔下でCSonopetCRを使用することによって眼窩骨を削り，安全，確実に涙腺部腫瘍の摘出を行うことができた．腫瘍の病理結果は涙腺部に生じた神経鞘腫であった．結論：骨切りをせずとも，眼窩外上側の骨を削ることによって，局所麻酔下で安全，確実な涙腺部腫瘍の摘出が可能であった．CPurpose：WeCreportConCtheCutilityCofCshavingCtheCsupraorbitalCmarginCforCremovingClacrimalCglandCtumor.CCase：AC67-year-oldCmaleCwasCreferredCwithCaCtumorConCtheClateralCpartCofChisCleftCupperCeyelidCsinceC1CyearCbefore.COnCdiagnosingClacrimalCglandCtumor,CweCdecidedCtoCexciseCit.CResults：WeCusedCSonopetRCtoCshaveCtheCsupraorbitalCmarginCunderClocalCanesthesiaCandCremovedCtheCtumorCsafely.CTheCtumorCwasCaCschwannomaCarisingCwithinthelacrimalglandfossa.Conclusion：Notoperatingwithlateralorbitotomy,butshavingofthesupraorbitalmarginenabledremovalofthelacrimalglandtumorsafelyunderlocalanesthesia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（10）：1437.1439,C2018〕Keywords：眼窩外上縁削骨法，涙腺部腫瘍，局所麻酔．shavingsupraorbitalmargin,lacriminalglandtumor,lo-calanesthesia.Cはじめに眼窩腫瘍の摘出方法としては，腫瘍の存在する位置により前方アプローチ，側方アプローチなどが選択される．前方アプローチは経皮から眼窩内へ到達する方法であり，側方アプローチは，眼窩外側の骨切りを行い，骨膜を切開し眼窩内へ到達する方法である．涙腺部腫瘍に対しては，側方よりアプローチするのが一般的であり，通常，骨切りを伴う方法であるため，全身麻酔下で行われる1,2）．骨削除の手術機器としてCSonopetCRがあり，脳外科領域の頭蓋底手術での骨削除や涙.鼻腔吻合術鼻外法での骨窓作製時などに使用されている．硬組織用超音波手術器であり，25CKHz，34CKHzの周波数の振動で骨を物理的に乳化，破砕削除する．ドリルとは違いバーの回転がなく周囲組織を巻き込むことがないので，安全に操作することが可能である3,4）．今回筆者らは涙腺部腫瘍の摘出に対して，局所麻酔下でSonopetRを使用し，骨切りをせずに安全確実に摘出できたため，その方法の有用性を報告する．CI症例患者：67歳，男性．初診日：平成29年C4月C10日．現病歴：平成C28年C3月頃より左上眼瞼腫脹をきたしたため，平成C29年C3月C6日に近医受診した．頭部CCT（comput-edtomography），MRI（magneticresonanceimaging）の結果，涙腺部腫瘍と診断され，手術目的で当院に紹介受診となった．既往歴：高血圧，高脂血症，帯状疱疹．家族歴：特記事項なし．初診時所見：視力は，右眼がC0.3（1.2×＋1.25D（cyl.1.00DAx85°），左眼が0.8（1.0×＋1.50D（cyl.1.00DCAx115°）〔別刷請求先〕横山達郎：〒162-8666東京都新宿区河田町C8-1東京女子医科大学眼科学教室Reprintrequests：TatsuroYokoyama,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawadachou,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPANC0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（125）C1437であった．眼圧は，右眼がC15CmmHg，左眼がC10CmmHgであった，触診では左上眼瞼外側に小指頭大の可動性のある腫瘤を触知したが，圧痛や発赤は認めなかった（図1）．両眼に白内障を認めたが，前眼部，眼底所見に異常所見はみられなかった．対光反射は直接反射，間接反射ともに迅速であった．相対性瞳孔求心障害や複視はみられず，眼球運動にも制限はみられなかった．当院初診前の平成C29年C3月C9日に近医で施行した頭部CT検査では，左涙腺の厚みがC17Cmmと腫大していた．主涙腺の正常の大きさは約C20C×25Cmm，厚みがC3Cmmである．石灰化は認めず，眼球や頬骨への浸潤，骨破壊像を認めなかった（図2）．平成C29年C3月C15日に撮像した頭部CMRI検査では，腫瘍は筋円錐外の涙腺部に存在し，同部位はCT1強調画像で眼窩脂肪より低信号，T2強調画像では高信号を示した（図3）．腫瘤は球状を呈しており，CT，MRIの所見から，涙腺上皮性良性腫瘍の可能性が高いと判断し，腫瘍全摘出術図1術前写真左上眼瞼外側に腫瘤が認められる．の方針となった．CII経過平成C29年C4月C11日に外側眼窩切開法を用いて手術を施行した．局所麻酔を行い，十分に浸潤させた後，眉毛下外側.頬骨弓にかけて皮膚を切開し，皮膚，眼輪筋を鈍的に.離を行い，11番メスで骨膜を切開した（図4a）．骨膜を.離し頬骨と前頭骨を露出させた（図4b）．頬骨前頭骨縫合のあたりで骨縁に沿ってCSonopetCRを用いて眼窩縁の骨をC7Cmm程度削った（図4c）．腫瘍を露出させクライオプローブで牽引し，周囲組織との癒着を.がしながら腫瘍を摘出した（図4d）．最後に，骨膜縫合を行い，皮膚縫合を行い終了した．摘出した腫瘍は，縦C16C×横C11C×高さC10Cmmで表面は平滑であり，被膜に覆われていた（図5a）．病理像では，Schwann細胞が比較的長い束をなして増殖しており，束の一部では細胞核が柵状配列（pallisading）となっていた．また，多くの拡張静脈を含んでおり，出血も認めた．核に不整形腫大が目立つが悪性の像は認めなかった．以上より神経鞘腫（AntoniA型）と診断した（図5b,c）．術後，1週間後に抜糸を行った．現在，術後C6カ月を経過しているが，術後経過は良好である．再発も認めていない（図6）．CIII考察従来の骨切りを伴う側方からのアプローチは，術野を広く図2CT画像a：CT軸位断．Cb：CT冠状断．図3MRI画像a：T1強調画像．Cb：T2強調画像．1438あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018（126）d図4術中所見a：眉毛下外側から頬骨弓にかけて皮膚切開．Cb：眼輪筋を.離し，骨膜を切開し頬骨と前頭骨を露出．Cc：SonopetRを使用して眼窩縁を削った．Cd：クライオプローブにて腫瘍と周囲組織を.離．図6術後写真瘢痕はほとんど目立たない．確保できる反面，眼窩骨をいったんはずさなければならず術後の強度低下が問題であった．そこで，筆者らは眼窩骨を削ることにより涙腺部腫瘍の摘出を行った．この方法は，骨切りが不要のため，局所麻酔下での手術が可能であり，術後の合併症のリスクを軽減することができる．眼窩腫瘍は，仰臥位になるとさらに眼窩深部に腫瘍が移動し摘出が困難になるが，今回は，眼窩上縁をC7Cmm程度削ることにより十分に視野も確保でき，クライオプローブを併用することによって被膜に覆われた状態での腫瘍摘出が可能であった．眼窩骨を削る際の注意点は，鼻側で前頭神経を障害しないようにすること，また眼窩上縁を削る際，硬膜に近づいてきたらCSonopetCRのハンドピースを骨に平行に動かすことによって硬膜損傷を避けること，などが考えられる．今回のようにC7Cmm程度の削骨であれば，硬膜の露出はまず心配ない．本症例では，硬組織用超音波手術器であるCSonopetCRを使図5病理所見a：摘出画像の半割断面像．Cb,c：AntoniA型（ヘマトキシリン・エオジン染色）．用した．SonopetCRは電動ドリルと異なり回転モーメントがないため，周囲組織の巻き込みが起こらず，チップ先端の高周波数振動は軟部組織に吸収されるため軟部組織が傷つきにくい．また，乳化，吸引も同時に行えるため，術中の視認性が良好であり眼窩深部での手術に適していた．CIVまとめ眼窩縁の骨を削ることによって，骨切りせずとも術野を十分に確保することができ，安全・確実に涙腺部腫瘍を摘出することができた．本方法は，局所麻酔下での手術が可能であり，患者に与える侵襲も軽減することができ，有用な方法であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）三戸秀哲：眼窩腫瘍の観血的および保存的治療にはどのようなものがあるか．眼科19：573-577,C20022）KroleinRU：ZurCPathologieCundCBehandlungCderCDer-moidcystenderOrbita.BeiterKlinChirC4：149,C18883）高野俊之，高野眞綾：超音波手術器「ソノペットCTMCUST-2001」の骨窓作製時における使用経験．あたらしい眼科C30：1294-1297,C20134）Sivak-CallcottCJA,CLinbergCJV,CPatelS：UltrasonicCboneCremovalCwithCtheCSonopetCOmni.CArchCOphthalmolC123：C1595-1597,C2005C＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.35，No.10，2018C1439