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SpotVisionScreenerと据置き型オートレフラクトメータの測定精度の比較検討

admin — Sat, 30 Jan 2021 15:20:48 +0000

SpotVisionScreenerと据置き型オートレフラクトメータの測定精度の比較検討宮内亜理紗＊1後藤克聡＊2水川憲一＊1山地英孝＊1馬場哲也＊1宇野敏彦＊1＊1白井病院＊2川崎医科大学眼科学1教室CComparisonofRepeatabilityBetweenSpotVisionScreenerandConventionalAuto-RefractometerArisaMiyauchi1）,KatsutoshiGoto2）,KenichiMizukawa1）,HidetakaYamaji1），TetsuyaBaba1）andToshihikoUno1）1）ShiraiEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchoolC目的：SpotVisionScreener（SVS）と従来の据置き型オートレフラクトメータ（以下，AR）の測定精度を比較検討した．対象および方法：眼科的に器質的疾患のないC82例C164眼，平均年齢C10.5歳（3.18歳）を対象に，SVSとCARで各C3回連続測定後，自覚的屈折検査を施行し，測定精度（ICC）と各パラメータを比較した．結果：ICCは，球面度数がCSVS：0.994，AR：0.995，円柱度数がCSVS：0.885，AR：0.977だった．球面度数（平均値±標準偏差）はCSVS：C.0.92±2.19D，AR：.1.27±2.42D，円柱度数はCSVS：.0.66±0.47D，AR：.0.67±0.52Dで，SVSは球面度数で有意に遠視寄りに測定された（p＜0.01）．結論：SVSは測定の再現性が高く，従来のCARよりも器械近視や調節の影響が少ないため，より日常視に近い屈折の評価が可能と考えられる．CPurpose：ToCcompareCtheCrepeatabilityCofCaCSpotCVisionScreener（SVS）andCaCconventionalCstationary-typeauto-refractometer（AR）.Casesandmethods：Thisstudyinvolved164eyesof82patientswithoutocularorganicdiseasewhounderwentexaminationbySVSandAR,andmeasurementofbest-correctedvisualacuity.Wecom-paredCtheCintra-classCcorrelationcoe.cients（ICC）andCeachCparameter.CResults：ICCs（SVS・AR）were0.994・C0.995CinCsphericalCpowerCand0.885・0.977CinCcylindricalCpower.CSphericalpower（average±standarddeviation）Cwas.0.92±2.19DinSVS,and.1.27±2.42DinAR.Cylindricalpowerwas.0.66±0.47DinSVS,and.0.67±0.52DCinCAR.CSVSCwasCmeasuredCsigni.cantlyCcloserCtoChyperopiaCinCsphericalCpowerCcomparedCtoAR（p＜0.01）.CConclusion：SVSCshowedChighCrepeatabilityCofCtheCmeasurementCandClessCin.uenceCofCinstrumentCmyopiaCandCaccommodationthanconventionalAR.Therefore,SVScanevaluatetherefractivepowerclosertoanaturallyview-ingcondition.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（1）：102.107,C2021〕Keywords：スポットビジョンスクリーナー，測定精度，屈折，器械近視，調節．SpotVisionScreener,repeat-ability,refraction,instrumentmyopia,accommodation.Cはじめに据置き型オートレフラクトメータ（以下，AR）の問題点は，内部視標を覗き込むことにより誘発される器械近視や調節の介入が避けられないこと，頭位が不安定な症例では額当てや顎台から顔がはずれること，固視不良例では測定が困難となることなどがあげられる．しかし近年，それら多くの問題点を解消できるCSpotVisionScreener（SVS,WelchAllynC社）の登場により，迅速かつ両眼同時に屈折検査を行えるようになった．SVSは遠視，近視，乱視，不同視，瞳孔不同，瞳孔間距離，眼位などの測定を行える簡易スクリーニング検査として眼科はもちろん，3歳児健診や小児科領域で屈折検査や眼位検査としての有用性が多く報告されている1.4）．また，1Cm±5Ccmの長い測定距離で行えるため調節の介入が少ないことや1），弱視の危険因子の検出にも優れていることが〔別刷請求先〕宮内亜理紗：〒767-0001香川県三豊市高瀬町上高瀬C1339白井病院Reprintrequests：ArisaMiyauchi,ShiraiEyeHospital,1339Takase,Kamitakase,Mitoyocity,Kagawa767-0001,JAPANC102（102）SVS（AU-VS100S-B,WelchAllyn社）TONOREFIII（ニデック）測定原理フォトレフラクション法ラージピューピルゾーン式測定範囲C.7.50.＋7.50DC.30.00.＋25.00D瞳孔径4.0.C9.0Cmm1.0.C10.0Cmm内部視標視覚的パターンと可聴音絵検査距離C1Cm±5CcmC12Cmm測定時間1秒3.C4秒SVS：SpotVisionScreener.報告されている5.7）．その一方で，SVSは単回測定の結果のみで，従来のCARのように代表値を取得できない問題点があり，SVS運用マニュアルではCSVSの測定精度を上げるために，2回以上の測定を推奨している8）．しかし，これまで筆者らが調べた限りCSVSの測定精度を詳細に検討した報告はない．そこで今回，SVSと従来の据置き型CARの測定精度を比較検討した．CI対象および方法白井病院（以下，当院）倫理委員会承認のもと，ヘルシンキ宣言に基づき後向き研究を施行した．対象はC2018年C9月.2019年C6月に当院を受診し，眼科的に器質的疾患がなく，本研究に対して同意の得られたC82例C164眼である．症例の内訳は，正常眼C76例C152眼，弱視治癒後症例C3例C6眼，不同視弱視C2例C4眼，屈折異常弱視C1例C2眼である．除外対象は，SVSまたはCARのどちらか一方が施行できなかった症例，測定範囲を超えた症例，斜視のある症例とした．方法はCSVS（AU-VS100S-B）をC3回，AR（TONOREFIII，ニデック）をC3回の順に連続測定後，自覚的屈折検査を施行した．SVSの測定モードはC4Cmm瞳孔径とし，測定条件を統一するためにC1名の検者がすべて視力検査室の明室の自然瞳孔下にて行った．ARの値は複数回測定後に算出される代表値をC3回採用した．SVSとCARにおける機器の仕様を表1に示す．検討項目は，1.球面度数・円柱度数・等価球面値の比較，2.測定精度として検者内級内相関係数（intra-classCcorrelationcoe.cients：ICC）およびCBland-Altman解析，C3.等価球面値における自覚的屈折検査とCSVSおよびCARとの相関とした．また，検討で用いたCARの値は代表値のC3回の平均値とした．統計解析として，SVSとCARにおける各測定値の比較にはCpaired-ttest，SVS・AR・自覚的屈折検査のC3群における等価球面値の比較にはCTukeyの多重比較法，測定精度の検討にはCICCおよびCBland-Altman解析，自覚的屈折値との相関にはCPearsonの順位相関係数を用い，危険率5％未満を有意とした．統計ソフトはCSPSSver.22（IBM社）を用いて行った．II結果1.SVSとARの測定値の比較対象の年齢分布および屈折度数の分布を図1,2に示す．年齢の分布範囲はC3.18歳で，平均値C±標準偏差はC10.5C±4.1歳であった．球面度数の分布範囲はCSVS：＋5.25D.C.7.00D，AR：＋6.75.C.8.50D，円柱度数の分布範囲はSVS：＋0.00.C.3.75D，AR：C.0.25.C.3.25Dであった．球面度数の平均値±標準偏差はCSVS：C.0.92±2.19D，AR：C.1.27±2.42D，円柱度数はCSVS：C.0.66±0.47D，AR：C.0.67±0.52D，等価球面値はCSVS：C.1.26±2.12D，AR：C.1.60±2.40Dで，SVSではCARと比較して球面度数と等価球面値でそれぞれ有意に遠視寄りに測定された（p＜0.01）が，円柱度数では有意な差を認めなかった（p＝0.862）（表2）．ARよりもCSVSのほうが遠視寄りに測定された症例はC122眼（74.4％）であった．そのうち，SVSとCARの両方で遠視が確認できたC48眼のうち，SVSで遠視寄りに測定されたのはC25眼（52.1％）であった．C2.SVSとARの測定精度ICC（SVS・AR）は，球面度数：0.994・0.995，円柱度数：0.885・0.977，等価球面値：0.995・0.995で，SVS・ARともに有意に高い測定精度であった（p＜0.01）（表3）．しかし，SVSの円柱度数におけるCICCはCARよりも低い値を示した．Bland-Altman解析を図3に示す．2機種で測定した球面度数における測定誤差の平均はC0.35D，95％一致限界は.0.83.＋1.53Dであり，屈折度数が遠視になるとCSVSはCARよりも測定値が小さくなる比例誤差がみられた（p＜0.01）．円柱度数における測定誤差の平均はC0.01D未満，95％一致限界は.0.62.＋0.63Dであり，SVSはCARと比較してランダム誤差がみられた（p＝0.025）．C3.等価球面値における自覚的屈折検査とSVSおよびARの相関自覚的屈折検査が行えたC79例C158眼における相関係数は，SVSと自覚的屈折検査ではC0.978，ARと自覚的屈折検査ではC0.987で，SVSとCARのC2機種ともに自覚的屈折検査と強い相関がみられた（p＜0.01）（図4）．また，等価球面値の各平均値C±標準偏差は，SVS：C.1.34C±2.08D，自覚的屈折検査：C.1.07±2.40D，AR：C.1.67±2.37Dであり，3群間の比較では，SVSvs自覚的屈折検査ではCp＝0.547，SVSvsARではCp＝0.420と有意差はなかったが，自覚的屈折検査CvsARではCp＝0.056で有意な傾向がみられ，ARのほうが近視寄りになっていた（表4）．（人）4035252015161050III考按1.SVSとARの測定値の比較本研究では，SVSの球面度数および等価球面値はCARよりも約C0.35D程度ほど有意に遠視側の値を示したが，円柱度数に有意差はみられなかった．また，SVSはC164眼のうちC122眼（74.4％）でCARよりも遠視寄りに測定された．多々良ら9）は，3歳児健診においてCARとCSVSを比較検討し，球面度数はCAR：＋0.44D，SVS：＋1.49D，円柱度数はCAR：C.1.27D，SVS：C.1.72Dで，SVSで球面度数はC1.05D遠視側に，円柱度数はC.0.45D大きく測定されたと報告している．鈴木ら2）はC3歳児健診でハンディレフであるCReti-nomaxとCSVSを比較検討した結果，等価球面値はCRetino-maxでC.1.19D，SVSで＋0.28D，とCSVSがC1.47D有意に遠視寄りの値を示し，93％の症例でCSVSのほうが遠視側に測定されたことを報告している．また，円柱度数はCRetino-maxでC.0.54D，SVSでC.0.73D，とCSVSがC.0.19D大きく測定される傾向があったと述べている．一方，藤田ら10）の小児を対象にCARとCSVSを比較した検討では，球面度数および円柱度数に有意差はなかったとの報告もある．本研究の球面度数および等価球面値は，SVSが遠視寄りの値を示すという過去の報告とおおむね一致する結果であっCAR（人）34327～1213～18（歳）図1対象の年齢分布球面度数（D）（人）SVS1008280726040206310球面度数（D）（人）AR10086806056402018130円柱度数（D）円柱度数（D）図2球面度数および円柱度数の分布球面度数の平均値±標準偏差はCSVS：C.0.92±2.19D，AR：C.1.27±2.42D，円柱度数はCSVS：C.0.66±0.47D，AR：.0.67±0.52Dであった．SVS：SpotVisionScreener，AR：据置き型オートレフラクトメータ．S（D）C（D）SE（D）p値SVSC.0.92±2.19C.0.66±0.47C.1.26±2.12CARC.1.27±2.42C.0.67±0.52C.1.60±2.40p＜0.01,Cp＝0.862,Cp＜0.01Paired-t-testS：球面度数，C：円柱度数，SE：等価球面値．表3SVSとARにおける各測定値の検者内級内相関係数（ICC）ICCSCCCSEp値SVSC0.994C0.885C0.995p＜0.01CARC0.995C0.977C0.995p＜0.01S：球面度数，C：円柱度数，SE：等価球面値．球面度数円柱度数3.001.502.001.00AR（D）－2.00－1.00－4.00－3.00－2.00－1.000.00SVSとARの平均（D）図3SVSとARのBland.Altman解析球面度数における測定誤差の平均はC0.35D，95％一致限界はC.0.83D.＋1.53Dであり，屈折度数が遠視になるとCSVSはCARよりも小さくなる比例誤差がみられた（p＜0.01）．円柱度数における測定誤差の平均は0.01D未満，95％一致限界は.0.62.0.63Dであり，SVSはARと比較してランダム誤差がみられた（p＝0.025）．SVS：SpotCVisionScreener，AR：据置き型オートレフラクトメータ．C8.008.006.006.004.004.00SVS-AR（D）1.00.50.00.00－1.00－.50－7.50－5.00－2.500.002.505.00SVSとARの平均（D）SVS（D）2.002.000.000.00－2.00－2.00－4.00－4.00－6.00－6.00－8.00－8.00－10.00－8.00－6.00－4.000.00－2.002.004.006.00－10.00－10.00－8.00－6.00－－2.002.004.000.004.006.008.00自覚的屈折検査自覚的屈折検査図4等価球面値における自覚的屈折検査とSVSおよびARの相関相関係数Crは，SVSと自覚的屈折検査ではC0.978，ARと自覚的屈折検査ではC0.987で，ともに強い相関がみられた（p＜0.01）．SVS：SpotVisionScreener，AR：据置き型オートレフラクトメータ．SVS自覚CARp値SVSvs自覚CSVSvsAR自覚vsARSE（D）C.1.34±2.08C.1.07±2.40C.1.67±2.37C0.547C0.420C0.056CTukeyの多重比較法SVS：SpotVisionScreener，自覚：自覚的屈折検査，AR：据置き型オートレフラクトメータ．た．林ら11）は，小児を対象として，調節麻痺下と調節下においてCSVSと従来の屈折機器で記録した等価球面値の差を検討した結果，従来の屈折器機で2.26D，SVSで1.05Dと，SVSは従来の測定器機よりも有意に小さかったと報告している．そして，調節の介入が少なかったのは両眼開放下かつ検査距離によるものと述べている．また，多々良ら9）は，SVSが内部視標として非調節視標であるイルミネーション視標を用いていることから，機械的特性による遠視化の可能性を指摘している．SVSは両眼開放下で検査距離がC1Cmであることや非調節視標を用いているため，従来のCARよりも調節の介入が少なく，遠視側に測定されやすいと考えられる．一方，SVSは検者が器機を傾けて操作したり，被検者が顔を傾けたりすると乱視度数が変動しやすいため，円柱度数が大きく検出されやすい11）と考えられており，他にも同様の報告2,9）がみられる．しかし，本研究や藤田ら10）の検討のようにCSVSと従来のCARの円柱度数に有意差がなかった報告もあるため，頭位や眼瞼などを注意深く観察しながら検査を行う，あるいはスタッフや保護者の協力を得て適切な頭位の保持や眼瞼挙上を行うなどの測定条件を整えることにより，SVSでも従来のCARと同様に正確な乱視検出が行えると考えられるが，この点に関しては今後も詳細な検討が必要であるといえる．C2.SVSとARの測定精度筆者らが調べた限り，これまでCSVSの測定精度についてICCを用いて検討した報告はなく，本研究が初めての報告である．本研究によって，SVSは球面度数および円柱度数，等価球面値のいずれのパラメータにおいても高いCICCが得られ，測定精度が非常に高いことが明らかとなった．さらに，SVSの球面度数および等価球面値は従来のCARと同等の高い測定精度であった．しかし，円柱度数のCICCについては，SVSはC0.885と高い測定精度ではあったが，ARの0.977と比較すると低い値を示した．さらに，SVSとCARの測定値において，一定の偏った傾向をもつ系統的誤差の混入の有無を調べるためにCBland-Altman分析を行った結果，球面度数の測定誤差の平均はC0.35Dで，屈折度数が遠視寄りになるとCSVSはCARに比べて測定値が小さくなるという比例誤差がみられた．また，遠視C48眼のうちCSVSのほうが遠視寄りに測定されたのはC25眼（52.1％）に留まっていた．一方，円柱度数の測定誤差の平均はC0.01D未満で，SVSはARと比較してランダム誤差がみられた．SVSの球面度数において比例誤差がみられた明確な理由は不明であるが，今回の検討では遠視眼がC48眼（29.3％）しか含まれておらず，近視眼が大多数であったため症例の偏りが影響していると考えられる．遠視眼では，SVSがCARに比べて遠視度数が過小評価される傾向が考えられるため，今後遠視眼を多数含めた詳細な検討を行い，遠視眼においてSVSがCARよりも遠視度数が低く検出される原因を明らかにする必要がある．また，SVSの円柱度数においてランダム誤差がみられた理由としては，SVSは検査距離の関係上，測定時に検者による眼瞼挙上や頭位保持ができないため，睫毛や上眼瞼，頭位の傾きによって乱視度数が変動しやすいと考えられる．しかし，本研究での円柱度数の測定誤差はC0.01D未満と非常に小さく，実測値においてもCSVSとCARで有意差はなかったため，臨床的に意義のある誤差ではないと考えられる．C3.等価球面値における自覚的屈折検査とSVSおよびARの相関本研究によって自覚的屈折検査は，SVSで相関係数C0.978，ARで相関係数C0.987，ともに非常に強い相関を示すことが明らかとなった．鈴木ら2）は，SVSの値は遠視側に測定され調節の介入が少ないとされている検影法の弱主経線屈折値と同等であったと報告している．Muら12）もCSVSと検影法を比較し，両者の等価球面値は相関がみられたと報告している．また，林は1）SVSでは調節麻痺薬を使用しなくても真の値に近い数値を検出でき，調節麻痺薬を使用するのがむずかしい症例や検診において有用であると述べている．そのため，SVSは調節麻痺薬を使用することなく，技量が必要とされる検影法に近い測定値を得ることができるとともに，被検者を選ばずに施行できるため，3歳児検診や学校検診において自覚的屈折検査が行えない場合の屈折評価の手助けになると考えられる．また，SVSはCARよりも日常視下の他覚的屈折度数の評価に有用であり，5Cm視力表を用いた自覚的屈折検査における屈折矯正の一助にもなると考えられる．C4.本研究の限界本研究における問題点としては，後ろ向き研究デザインであること，対象の各年代のばらつきがあること，遠視眼が全体のC3割弱で屈折度数に偏りがあること，ほぼ正常眼での検討であることがあげられる．今後は，各年代の症例数を均等にするとともに遠視眼を増やし，弱視眼での検討も行う予定である．結論今回の検討により，SVSでは従来のCARに比べて球面度数および等価球面値は遠視側に測定され，球面度数および円柱度数は非常に高い測定精度であることが明らかとなった．そして，SVSは自覚的屈折検査と強く相関するため，従来のCARよりも調節の介入や器械近視の影響が少なく，より日常視に近い屈折度数の評価に有用であると考えられる．文献1）林思音：乳幼児の屈折スクリーニング．あたらしい眼科C36：973-977,C20192）鈴木美加，比金真菜，佐藤千尋ほか：3歳児健康調査でのCSpotCVisionScreenerの使用経験．日視会誌C46：147-153,C20173）萬束恭子，松岡真未，新保由紀子ほか：斜視を伴う小児に対するCSpotC.VisionScreenerの使用経験．日視会誌C46：C167-174,C20174）QianCX,CLiCY,CDingCGCetal：ComparedCperformanceCofCSpotandSW800photoscreenersonChinesechildren.BrJOphthalmolC103：517-522,C20195）DonahueCSP,CArthurCB,CNeelyCDECetal：GuidelinesCforCautomatedCpreschoolCvisionscreening：aC10-year,Cevi-dence-basedupdate.JAAPOSC17：4-8,C20136）SilbertCDI,CMattaNS：PerformanceCofCtheCSpotCvisionCscreenerCforCtheCdetectionCofCamblyopiaCriskCfactorsCinCchildren.JAAPOSC18：169-172,C20147）PeterseimMM,PapaCE,WilsonMEetal：Thee.ective-nessCofCtheCSpotCVisionCScreenerCinCdetectingCamblyopiaCriskfactors.JAAPOSC18：539-542,C20148）日本弱視斜視学会・日本小児眼科学会マニュアルガイドライン：小児科医向けCSpotVisionScreener運用マニュアルCVer.1．https://www.jasa-web.jp9）多々良俊哉，石井雅子，生方北斗ほか：三歳児健康診査で要精密検査となった児のCSpotVisionScreenerと据え置き型オートレフケラトメータとの屈折値の比較.日視会誌C47：141-146,C201810）藤田和也，掛上謙，三原美晴ほか：小児におけるCSpotCVisionScreenerとCRT-7000の屈折検査結果の比較．眼臨紀11：112-116,C201811）林思音，枝松瞳，沼倉周彦ほか：小児屈折スクリーニングにおけるCSpotCVisionScreenerの有用性．眼臨紀C10：C399-404,C201712）MuCY,CBiCH,CEkureCECetal：PerformanceCofCSpotCphoto-screenerCinCdetectingCamblyopiaCriskCfactorsCinCChineseCpre-schoolandschoolagechildrenattendinganeyeclinic.CPLoSOneC11：e0149561,C2016＊＊＊

スペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼での視細胞内節外節接合部－網膜色素上皮間距離の定量

admin — Mon, 30 Dec 2013 15:27:43 +0000

《原著》あたらしい眼科30（12）：1767.1771，2013cスペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼での視細胞内節外節接合部.網膜色素上皮間距離の定量後藤克聡＊1,2水川憲一＊1山下力＊1,3今井俊裕＊1渡邊一郎＊1三木淳司＊1,3桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学教室＊2川崎医療福祉大学大学院医療技術学研究科感覚矯正学専攻＊3川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科QuantifyingDistanceJunctionbetweenInnerandOuterSegmentsofPhotoreceptor-RetinalPigmentEpitheliuminNormalEyesUsingSpectralDomainOpticalCoherenceTomographyKatsutoshiGoto1,2）,KenichiMizukawa1）,TsutomuYamashita1,3）,ToshihiroImai1）,AtsushiMiki1,3）,IchiroWatanabe1）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DoctoralPrograminSensoryScience,GraduateSchoolofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,3）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）の自動セグメンテーション機能を用いて視細胞外節を含めた視細胞内節外節接合部（IS/OS）から網膜色素上皮までの厚み（TotalOS&RPE/BM）を測定し，正常眼における定量および検討を行った．対象および方法：正常眼160眼に対し，SD-OCTで中心窩網膜厚（CRT）および中心窩下のTotalOS&RPE/BMを測定し，年齢や屈折度数との相関，性差について検討した．結果：CRTは平均228.7±16.6μm,TotalOS&RPE/BMは平均81.3±4.1μmであった．TotalOS&RPE/BMは，屈折度数と正の相関を認め（r＝0.2160,p＝0.0061），CRTは男性が女性よりも有意に厚かった．他のパラメータに関して相関はみられなかった．結論：TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，CRTは性別が関与していることがわかった．Purpose：Toquantifythedistancejunctionbetweeninnerandoutersegmentsofphotoreceptor-retinalpigmentepithelium（TotalOS&RPE/BM）innormaleyes,usingspectraldomainopticalcoherencetomography（SDOCT）.CasesandMethods：Centralretinalthickness（CRT）andTotalOS&RPE/BMunderthefoveawereexaminedbySD-OCTin160normaleyes.Wealsoinvestigatedtherelationshipofage,refractionandgenderwithCRTandTotalOS&RPE/BM.Results：MeanCRTwas228.7±16.6μm；meanTotalOS&RPE/BMwas81.3±4.1μm.TotalOS&RPE/BMshowedsignificantpositivecorrelationwithrefraction（r＝0.2160,p＝0.0061）.CRTwassignificantlygreaterinmalesthaninfemales.Therewasnocorrelationwithotherparameters.Conclusion：TotalOS&RPE/BMdecreasedwithmyopia,andCRTwasassociatedwithgender.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（12）：1767.1771,2013〕Keywords：光干渉断層計，視細胞外節，網膜色素上皮，中心窩網膜厚，屈折．opticalcoherencetomography,photoreceptorofoutersegment,retinalpigmentepithelium,centralretinalthickness,refraction.はじめに視細胞外節は光を電気信号に転換する働きを持ち視力の根源をなしているため，外節の障害は視機能に鋭敏に反映される．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）の出現により視細胞内節外節接合部（junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment：IS/OS）を明瞭な高反射ラインとして観察が可能となり，IS/OSを指標に外節障害を評価できるようになった．現在，網膜疾患においてIS/OSの有無と視力の関連が数〔別刷請求先〕後藤克聡：〒701-0192倉敷市松島577川崎医科大学眼科学教室Reprintrequests：KatsutoshiGoto,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（119）1767多く報告されている1.3）．しかし，それらはIS/OSの有無による定性的な評価のみで，視細胞外節の厚みによる定量的評価の報告は少ない4,5）．これまでSD-OCTで視細胞外節の厚みを定量することは，網膜層の自動セグメンテーションや解像度の問題から困難であり，正確にセグメンテーションが可能な解析ソフトを有するhigh-speedultrahigh-resolutionOCT（UHR-OCT）5）や特別な境界セグメンテーションアルゴリズム6）が必要であったが，より高性能なSD-OCTの登場により自動セグメンテーションが可能となってきた．そこで今回筆者らは，自動セグメンテーション可能なSD-OCTを用いて，IS/OSから視細胞外節の代謝に重要である網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）までの厚み（totaloutersegmentandRPE/Bruchmembrane：TotalOS&RPE/BM）5）を定量し，正常眼において検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は研究に対してインフォームド・コンセントを行い同意が得られ，眼科疾患の既往はなく，検眼鏡や眼底写真，光干渉断層計による所見が正常で，屈折異常以外に眼科的疾患を有さない160例160眼（男性78例，女性82例），矯正視力は1.0以上で中心固視が可能であったものとした．平均年齢は50.2±20.6歳（12.89歳）で，年齢の内訳は10代3例，20代35例，30代18例，40代15例，50代30例，60代28例，70代21例，80代10例であった．平均屈折度数は.1.79D±3.13D（＋3.50D..10.25D）で，白内障手術の既往のある症例は除外した．使用器機はSD-OCT（RS-3000R,NIDEK）を用い，スキャンパターンとして6.0mmの黄斑ラインスキャンで測定した．本機の仕様は，解像度7.0μm，53,000A-scan/secondの高速スキャン，highspeedaveragingによる最大50枚加算が可能である．方法はSD-OCTを用いて中心窩を通る水平断面をスキャンし，中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）および中心窩下のTotalOS&RPE/BMを測定した．検討項目は屈折度数との相関，年齢との相関および性差である．CRTは内境界膜（internallimitingmembrane：ILM）からRPE外縁とし，TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁からRPE外縁とした．CRTとTotalOS&RPE/BMのセグメンテーションは，内蔵ソフトの層境界検出アルゴリズムにより自動で行われた（図1）．層境界の検出が不正確な場合は再測定を行い，画質を示すsignalstrengthindex（SSI）は7以上の信頼性のある結果を採用した．統計学的検討は，屈折度数や年齢との相関に対してSpearman順位相関係数，男女比に対してMann-WhitneyUtestを用いて危険率5％未満を有意とした．1768あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013図1CRTおよびTotalOS&RPE.BMのセグメンテーション上段：CRTはILM（矢印）.RPE外縁（矢頭）とした．下段：TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁（矢印）.RPE外縁（矢頭）とした．セグメンテーションは，内蔵ソフトにより自動で行われた．CRT：centralretinalthickness,ILM：internallimitingmembrane,RPE：retinalpigmentepithelium,BM：Bruchmembrane,IS/OS：junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment.なお，本研究は川崎医科大学倫理委員会の承認を得て行った．II結果CRTは平均228.7±16.6μm（195.271μm），TotalOS&RPE/BMは平均81.3±4.1μm（70.91μm）であった．屈折度数との相関では，TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，遠視化に伴い増加する正の相関を認めた（r＝0.2160,p＝0.0061）．CRTは屈折度数との相関がなかった（r＝.0.0007,p＝0.9930）（図2）．年齢との相関では，CRTおよびTotalOS&RPE/BMともに相関はなかった（図3）．性別による各パラメータでの比較では，男女間で年齢，屈折度数，TotalOS&RPE/BMに有意差はなかったが，CRTでは男性が平均231.1μm,女性が226.3μmと男性が有意に厚かった（p＝0.0309）（表1）．屈折度数と相関のあったTotalOS&RPE/BMに関して，さらに性別で相関をみたところ，男性では相関はなかったが（r＝0.1178,p＝0.3074），女性では屈折度数の近視化に伴い厚みが減少し，遠視化に伴い増加する正の相関が認められた（120）（121）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131769（r＝0.3023,p＝0.0058）（図4）．III考按1.CRTおよびTotalOS&RPE.BM今回のSD-OCTによる検討では，CRTはILMからRPE外縁までの厚みを測定し，平均228.7±16.6μmであった．Ootoら7）は，3DOCT-1000を用いて248眼を対象に日本人の正常黄斑部網膜厚を検討し，1mm直径のCRTは221.9±18.8μm（178.3.288.0μm）であったと報告している．今回の結果は，既報と比べても大差なく，異なったSD-OCT間でも数値の比較が可能であり，日本人における正常中心窩網膜厚を定量することができたと考えられた．TotalOS&RPE/BMは，IS/OS内縁からRPE外縁までの厚みを測定し，平均81.0±4.1μm（70.91μm）であった．CRT年齢（歳）160180200220240260280300y＝0.0765x＋224.84r＝0.0864,p＝0.2772厚み（μm）102030405060708090TotalOS&RPE/BM60708090100y＝－0.0038x＋81.47r＝－0.0476,p＝0.5503年齢（歳）厚み（μm）100102030405060708090図3年齢との相関CRTおよびTotalOS&RPE/BMともに年齢との相関はなかった（r＝0.0864,p＝0.2772）（r＝-0.0476,p＝0.5503）．CRT：centralretinalthickness,TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．CRT160180200220240260280300y＝－0.0127x＋228.66r＝－0.0007,p＝0.9930屈折度数（D）厚み（μm）－12－10－8－6－4－2024厚み（μm）TotalOS&RPE/BM屈折度数（D）60708090100y＝0.3388x＋81.888r＝0.2160,p＝0.0061－12－10－8－6－4－2024図2屈折度数との相関CRTは屈折度数との相関がなかったが（r＝-0.0007,p＝0.9930），TotalOS&RPE/BMは正の相関を認めた（r＝0.2160,p＝0.0061）．CRT：centralretinalthickness,TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．表1性別による検討男性（n＝78）女性（n＝82）p値年齢（歳）51.1±21.449.2±19.80.5497屈折度数（D）.2.08±3.17.1.50±3.070.2455CRT（μm）231.1±15.4226.3±17.30.0309TotalOS&RPE/BM（μm）80.7±3.881.8±4.30.1957CRT：centralretinalthickness.TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．男性女性1001009090y＝0.171x＋81.096r＝0.1178,p＝0.3074厚み（μm）y＝0.4864x＋82.498r＝0.3023,p＝0.0058厚み（μm）80807070－6012－10－8－6－4－2024－6012－10－8－6－4－2024屈折度数（D）屈折度数（D）図4性別における屈折度数とTotalOS&RPE.BMとの相関男性では相関はなかったが（r＝0.1178,p＝0.3074），女性では屈折度数と正の相関を認めた（r＝0.3023,p＝0.0058）．TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．Srinivasanら5）は，UHR-OCTを用いて網膜外層の形態を検討し，TotalOS&RPE/BMは平均72.7±1.8μmであったと報告している．Srinivasanら5）よりも厚い結果となった理由としては，OCTによる解像度やセグメンテーションの精度，人種による違いが影響していると考えられた．2.屈折度数および年齢との相関CRTは屈折度数との相関がなかったが，TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，遠視化に伴い増加した．また，CRTおよびTotalOS&RPE/BMともに年齢による影響はなかった．屈折度数との関連について，timedomainOCTを用いた検討では，CRTは屈折の近視化に伴いfovealminimumは厚くなるとの報告8,9）や屈折度数と相関がなかったとの報告10,11）もあり，一定の見解はなかった．しかし，解像度やセグメンテーションの精度がより高いSD-OCTを用いた本研究では，CRTは屈折度数と相関がなく，他のSD-OCTによる報告7,12）でも同様の結果であった．一方，TotalOS&RPE/BMと屈折度数との関連についての報告はなく，今回の検討によりTotalOS&RPE/BMは屈折度数と相関することが明らかとなった．病理組織学的に強度近視の初期には，RPEが菲薄化することが報告されている13）．つまり，TotalOS&RPE/BMではRPEの占める割合が大きいため近視化によるRPEの菲薄化の影響が大きく，一方，CRTではRPEの占める割合が少なくRPEの菲薄化の影響を受けにくいため，屈折度数との相関がなかったと考えられた．年齢との関連については，CRTとの相関はみられず，既報と同様の結果であった7,8,11,12,14）．網膜厚減少の約80％は網膜神経線維層の減少によるものとされており15），CRTはほぼ外顆粒層で構成されているため加齢による影響を受けないと考えられる．また，TotalOS&RPE/BMについても，年齢との相関はみられなかった．Srinivasanら5）は，加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少する負の相関があったと報告しているが，この検討では43例70眼という対象眼の少なさや同一被検者で両眼測定している症例も含まれていることが結果に影響している可能性がある．そのため，より多数例で片眼データのみを用いた本研究は，Srinivasanら5）よりも年齢によるTotalOS&RPE/BMの詳細な変化を捉えており，信頼性も高いと思われる．1770あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（122）3.性差による検討CRTは男性が女性よりも有意に厚く，性差は平均4.8μmであった．CRTの性差については多数の報告7,8,10,12）があり，本研究も既報と同様の結果であった．Ootoら4）は，外網状層＋外顆粒層厚は男性が女性よりも厚いことが，CRTにおける性差の理由かもしれないと報告しているが，性差の原因については今後もさらなる検討が必要と思われる．また，TotalOS&RPE/BMについては性差の報告がなされていない．今回の検討では，TotalOS&RPE/BMの性差は認められなかったが，女性で屈折度数と正の相関があったことは興味深い結果であり，今後さらなる検討を重ねていく予定である．今回筆者らは，SD-OCT（RS-3000R）を用いて日本人の正常眼におけるCRTおよびTotalOS&RPE/BMの定量を行った．CRTは男性が女性よりも厚く，性別が関与しており，TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，加齢による変化はなかった．しかし，本研究では各年齢層の症例数にばらつきがあったため，さらに対象を増やして各年齢において詳細な検討が必要である．今後は視細胞外節病におけるTotalOS&RPE/BMを定量し，臨床的意義や視機能との関連を検討する予定である．文献1）MatsumotoH,SatoT,KishiS：Outernuclearlayerthicknessatthefoveadeterminesvisualoutcomesinresolvedcentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmol148：105-110,20092）WakabayashiT,FujiwaraM,SakaguchiHetal：Fovealmicrostructureandvisualacuityinsurgicallyclosedmacularholes：spectral-domainopticalcoherencetomographicanalysis.Ophthalmology117：1815-1824,20103）ShimodaY,SanoM,HashimotoHetal：Restorationofphotoreceptoroutersegmentaftervitrectomyforretinaldetachment.AmJOphthalmol149：284-290,20104）OotoS,HangaiM,TomidokoroAetal：Effectsofage,sex,andaxiallengthonthethree-dimensionalprofileofnormalmacularlayerstructures.InvestOphthalmolVisSci52：8769-8779,20115）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,20086）YangQ,ReismanCA,WangZetal：AutomatedlayersegmentationofmacularOCTimagesusingdual-scalegradientinformation.OptExpress18：21293-21307,20107）OotoS,HangaiM,SakamotoAetal：Three-dimensionalprofileofmacularretinalthicknessinnormalJapaneseeyes.InvestOphthalmolVisSci51：465-473,20108）LamDS,LeungKS,MohamedSetal：Regionalvariationsintherelationshipbetweenmacularthicknessmeasurementsandmyopia.InvestOphthalmolVisSci48：376382,20079）髙橋慶子，清水公也，柳田智彦ほか：光干渉断層計による黄斑部網膜厚─屈折，眼軸長の影響─．あたらしい眼科27：270-273,201010）WakitaniY,SasohM,SugimotoMetal：Macularthicknessmeasurementsinhealthysubjectswithdifferentaxiallengthsusingopticalcoherencetomography.Retina23：177-182,200311）金井要，阿部友厚，村山耕一郎ほか：正常眼における黄斑部網膜厚と加齢性変化．日眼会誌106：162-165,200212）SongWK,LeeSC,LeeESetal：Macularthicknessvariationswithsex,age,andaxiallengthinhealthysubjects：aspectraldomain-opticalcoherencetomographystudy.InvestOphthalmolVisSci51：3913-3918,201013）BlachRK,JayB,KolbH：Electricalactivityoftheeyeinhighmyopia.BrJOphthalmol50：629-641,196614）KakinokiM,SawadaO,SawadaTetal：ComparisonofmacularthicknessbetweenCirrusHD-OCTandStratusOCT.OphthalmicSurgLasersImaging40：135-140,200915）AlamoutiB,FunkJ：Retinalthicknessdecreaseswithage：anOCTstudy.BrJOphthalmol87：899-901,2003＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131771

角膜輪部デルモイドの屈折異常と弱視に関する検討

admin — Mon, 30 Aug 2010 15:33:09 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（137）1149《原著》あたらしい眼科27（8）：1149.1152，2010cはじめに輪部デルモイドは角膜輪部に発生する先天性の良性腫瘍で，発生異常により皮膚組織が角結膜に迷入して異所性に増殖した分離腫（choristoma）の一種である1,2）．生後に角膜径に対する相対的な大きさは変化しないが，その発生部位の特徴により角膜乱視をひき起こし，弱視を生じやすいために，整容的な面のみならず視機能の発達についても注意を払う必要がある2～7）．治療に関しても，腫瘍切除術や表層角膜移植を行うことで整容面の改善が得られることはよく知られているが，視機能の発達や弱視治療との兼ね合いからその手術時期については議論がある2～8）．しかし，わが国では多数例で輪部デルモイドの屈折異常や弱視の頻度を調査した報告は少ない．今回，筆者らが経験した輪部デルモイド42例を対象とし，輪部デルモイドに伴う〔別刷請求先〕谷井啓一：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1国立病院機構東京医療センター・感覚器センターReprintrequests：KeiichiYatsui,M.D.,NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN角膜輪部デルモイドの屈折異常と弱視に関する検討谷井啓一＊1羽藤晋＊1,2横井匡＊3東範行＊3山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター・感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3国立成育医療研究センター眼科RefractionandAmblyopiainPatientswithLimbalDermoidKeiichiYatsui1）,ShinHatou1,2）,TadashiYokoi3）,NoriyukiAzuma3）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,NationalCenterforChildHealthandDevelopment目的：輪部デルモイドは角膜乱視や弱視を合併しやすいことが知られているが，多数例でその屈折状態や視機能を調査した報告は少ない．今回輪部デルモイド42例の屈折異常と弱視の有無について検討したので報告する．方法：対象は国立成育医療研究センターと東京医療センターを受診中の輪部デルモイド症例42例42眼である．デルモイドの位置，大きさと等価球面度数，乱視度数，乱視軸，視力，弱視の有無の関係についてレトロスペクティブに調査した．結果：デルモイドの位置は下耳側が83％（35/42例）を占め，セントラルデルモイドの1眼を除いて瞳孔領を覆うものはなかった．デルモイドを大きさで3段階に分けると，斜乱視の程度，等価球面度数は大きさの程度と相関した．弱視を合併した例は59％（17/29例）であり，斜乱視と遠視の程度は弱視の有無と相関した．結論：デルモイドは大きいものほど屈折への影響が大きく，約6割の症例で不同視弱視を合併していた．デルモイドでは大きさの評価と屈折検査が視力予後の判定に重要な要素と思われた．Itisknownthatpatientswithlimbaldermoidtendtohaveastigmatismand/oramblyopia,althoughfewstudieshaveexaminedalargenumberofcases.In42eyesof42patientswithlimbaldermoididentifiedatourinstitutions,weretrospectivelyreviewedthelocationandsizeofthelimbaldermoids,theirsphericalequivalent,thedegreeofastigmatism,axisofastigmatism,visualacuityandpresenceofamblyopia.Mostpatients（35/42）hadlimbaldermoidintheinferotemporalregion.Nodermoid,exceptingonecentraldermoid,coveredthepupillaryarea.Whendermoidswereclassifiedinto3gradesbysize,positivecorrelationswerefoundbetweendermoidgradeanddegreeofastigmatismandsphericalequivalent（p＜0.05,Kruskal-Wallistest）.Amblyopiaoftheaffectedeyewasfoundin59％（17/29）ofpatients.Correlationswereobservedbetweentheiramblyopia,degreeofastigmatismanddegreeofhyperopia（p＜0.05,Mann-Whitney’sUtest）.Ourresultsshowthatlargerdermoidsarelikelyassociatedwithgreaterrefractiveerror,whichmayresultinanisometropicamblyopia.Sinceanisometricamblyopiaoftheaffectedeyewasfoundinabout60％ofourpatients,wesuggestthatdermoidsizeandrefractionareimportantinvisualprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1149.1152,2010〕Keywords：輪部デルモイド，屈折，弱視，乱視．limbaldermoid,refraction,amblyopia,astigmatism.1150あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（138）屈折異常と弱視について検討したので報告する．I対象および方法対象は2002年4月から2007年5月までに国立成育医療研究センターまたは国立病院機構東京医療センターを受診した輪部デルモイド42例42眼である．初診時年齢は生後1日～19歳（平均3.6±4.4歳）で，性別は男児が17例，女児が25例であった．罹患眼は右眼が23例，左眼が19例で，全例片眼性であった．このうち屈折検査ができた症例は34例で，屈折検査の時期は6カ月～19歳（平均6.3±4.9歳）であった．屈折検査は調節麻痺剤としてミドリンPRまたはサイプレジンR点眼後にオートレフラクトメータとスキアスコープで行うことを基本とし，初診時または最初に屈折検査を行った日のデータを用いた．レチノマックスRを含むオートレフラクトメータで再現性があり，スキアスコピーとも整合性のある値が測定できたものが30例あり，これらではオートレフラクトメータの値を用いた．オートレフラクトメータで計測不能であった例は4例あり，これらではスキアスコピーの値を用いた．視力検査ができた症例は29例で，初診時または最初に信頼性のある視力測定ができた日のデータを用い，測定時期は2歳4カ月～19歳（平均7.2±4.7歳）であった．弱視の判定は視力の数値だけではなく年齢も考慮し，健眼との視力差が明らかなものや健眼遮閉などの弱視治療を経過中に行った例は弱視ありと判定した．対象症例について診療録中のシェーマや写真を基にし，輪部デルモイドの発生部位を上下耳鼻側に分類し，大きさについてはGrade1（角膜半径の1/4までを覆うもの），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）の3つに分類した（図1）．なお，1例のみ角膜中央部を覆うようなデルモイド（セントラルデルモイド）の例があり，この症例は大きさの分類から除外した．デルモイドの大きさ，部位を検討するとともに，これらと等価球面度数，乱視度数と乱視軸，視力，弱視の有無の関係について検討した．II結果1.輪部デルモイドの大きさと発生部位輪部デルモイドの発生部位は下耳側が35例（83.3％），下鼻側が3例（7.1％），上耳側が2例（4.8％），下耳側と上耳側の両方に認めたものが1例（2.4％），中央部（セントラルデルモイド）が1例（2.4％）であり，ほとんどが下耳側に発生していた．輪部デルモイドの大きさの分類では，前述したようにセントラルデルモイドの1例を対象から除外した．この1例を除いた41例中，Grade1（角膜半径の1/4までを覆うもの）が20例（48.7％），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの）が15例（36.6％），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）が6例（14.6％）であった．2.輪部デルモイドの屈折異常屈折検査を行うことができた34例を対象とした．輪部デルモイドの大きさと乱視の度数を検討すると，Grade1では1.3±1.3D（範囲0.4.75D），Grade2では4.8±2.3D（範囲0.5.8.0D），Grade3では8.4±1.4D（範囲7.25.10.0D），Grade1Grade2Grade3セントラルデルモイド図1デルモイドの大きさの分類Grade1を角膜半径の1/4までを覆うものとし，Grade2を角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの，Grade3を角膜半径の1/2以上を覆うものとした．セントラルデルモイドの1例は分類から除外した．Grade11.3±1.3DGrade38.4±1.4DGrade24.8±2.3D0123456789乱視（D）図2デルモイドの大きさと乱視の度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．（139）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101151であった（図2）．デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．なお，今回の症例はすべて片眼性であり，僚眼の乱視は平均0.8±0.8Dであった．乱視の軸は，弱主経線上にデルモイドを含むものが21例（61.8％），強主経線上にあるものが2例（5.9％），デルモイドの位置と関係のない軽度の直乱視が9例（26.5％），乱視のないものが2例（5.9％）であった（表1）．Grade別にみるとGrade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．一方で，Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．等価球面度数についてデルモイドの大きさとの関係を検討すると，Grade1では＋0.4±1.2D，Grade2では＋1.5±3.2D，Grade3では＋3.8±1.6Dであり，僚眼の等価球面度数は平均.0.1±1.6Dであった．デルモイドの大きさのGradeが大きいほど遠視が大きい傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）（図3）．3.輪部デルモイドの視力視力が測定できたのは29例であり，このうち17例（58.6％）が弱視を合併していた．弱視の有無と乱視の度数を検討すると，弱視のある症例では5.3±2.8D，弱視のない症例では2.3±2.2Dとなり，弱視のある症例のほうは乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図4）．弱視の有無と等価球面度数を検討すると，弱視のある症例では＋1.8±3.1D，弱視のない症例では＋0.5±1.8Dとなり，弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図5）．III考按今回筆者らは，輪部デルモイド42例を対象とし，その臨床像を検討するとともに，輪部デルモイドの大きさと屈折異常，弱視の有無について検討した．輪部デルモイドの発生部位は，下耳側に認めたものが83.3％と圧倒的に多く，これ表1乱視の軸とデルモイドの位置，大きさの関係GradeTotal平均乱視度数123弱主経線上にデルモイドを含む強主経線上にデルモイドを含むデルモイドの位置と関係しない直乱視乱視なし716211130300021例2例9例2例4.7±3.0D（0.5.10.0D）1.6±0.5D（1.3.2.0D）1.8±1.3D（0.3.3.8D）弱主経線上にデルモイドを含むものが多く，Grade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．－10－8－6－4－20246等価球面度数（D）Grade1＋0.4±1.2DGrade2＋1.5±3.2DGrade3＋3.8±1.6D8図3デルモイドの大きさと等価球面度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど遠視が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．弱視なし2.3±2.2D弱視あり5.3±2.8D024681012乱視（D）図4弱視の有無と乱視の度数弱視のある例は乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．図5弱視の有無と等価球面度数弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．－10－8－6－4－202468等価球面度数（D）弱視なし＋0.5±1.8D弱視あり＋1.8±3.1D1152あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（140）は今までの報告を裏付けるものであった2,3,9～12）．デルモイドの大きさはGrade1が48.7％と約半数であったが，Grade2が36.6％，Grade3が14.6％とかなり大きなものもみられた．しかし，瞳孔領を覆う大きさのデルモイドはセントラルデルモイドの1例のみであった．セントラルデルモイドの存在は視力の発達を妨げ弱視を招くため3），早期の表層角膜移植による透明化が必要であると考えられた．輪部デルモイドの屈折異常は遠視が多く，弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多かった．これはデルモイドを含む経線が平坦化し，乱視と遠視化を形成するものと考えられた．ただし，堀田ら12）が報告したような強主経線上にデルモイドを含む乱視を示す症例も2例あり，デルモイドを含む経線が急峻化する症例もあることが示された．また，輪部デルモイドの大きさと乱視の程度，遠視の程度は相関し，大きいものほど屈折への影響が大きい結果となった．輪部デルモイドでは弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多いことは従来から報告2,9,13）されているが，今回の検討で多数例でこのことを裏付けるとともに，デルモイドの大きさが乱視や遠視の程度と相関することを示すことができた．輪部デルモイドの58.6％の症例では弱視を合併しており，弱視の有無は乱視の程度，遠視の程度と相関することが示された．瞳孔領を覆うほどの輪部デルモイドは1例のみであったことから，弱視は遠視または乱視による不同視弱視と考えられた．ただし，4D以上の乱視と等価球面度数で＋4D以上の遠視を有する3例では弱視を合併しておらず，逆に乱視が1.5D以内で等価球面度数が＋1.0D以内であっても弱視を合併した例が2例みられた．したがって，単純に屈折異常の程度からだけでは弱視の有無の判定は困難な場合もあると思われた．器質的疾患によらない屈折異常でも，屈折異常の程度と弱視の有無は必ずしも一致しないことは従来から報告14,15）されており，輪部デルモイドの場合も同様であると考えられた．輪部デルモイドでは保護者らは整容的な問題に注目しがちであるが，半数以上の症例で弱視を合併することから，屈折検査を必ず行い，乱視や遠視が強い症例では早期から弱視治療に努める必要があると考えられた．東京医療センター・感覚器センターでは，乳幼児で視力が測定できない年齢であっても4D以上の不同視や4D以上の角膜乱視がある症例では1日2～3時間程度の健眼遮閉を指示し，視力が測定可能な年齢になったら左右差を中心に弱視の有無を判定して健眼遮閉の時間を増減し，眼鏡による屈折矯正を可能な限り行うようにしている．このような弱視治療の効果や予後に関しては，長期間の経過観察が可能であった症例を対象にして改めて評価する必要があると考えている．デルモイドの手術に関しては，表層角膜移植を行っても乱視の軽減効果はほとんどないことが報告4～6,10～11,13）されている．このことから真島ら4）は手術時期として，まず弱視治療を行って，ある程度の視力向上が得られてから，5.6歳前後で手術を行うのが良いと述べている．今回の検討でも，輪部デルモイドに伴う弱視は基本的に不同視弱視と考えられ，多くの症例ではこの方針に従って，まず屈折矯正と健眼遮閉による弱視治療を行ってから手術を考慮するのが良いと考えられた．しかし，輪部デルモイドで乱視の強い症例では，眼鏡による屈折矯正が困難と思われる症例も存在する．乱視が強く，Grade2以上の大きなデルモイドでは，早期に手術を行い，術後にハードコンタクトレンズによる屈折矯正を試みる方法も試される価値があると思われた．今回の検討の結果を踏まえると，デルモイドの大きさとともに屈折検査を行うことで，視力予後を判定することが可能であると考えられた．輪部デルモイドは整容面だけでなく，視機能の発達に影響を与えることが多いので，早期に屈折検査を行い，必要があれば屈折矯正，健眼遮閉などの弱視治療を早めに開始する必要がある．どのような弱視治療を行うかは，手術時期を含めて今後の検討が必要と考えられた．文献1）MansourAM,BarberJC,ReineckeRDetal：Ocularchoristomas.SurvOphthalmol33：339-358,19892）PantonRW,SugerJ：Excisionoflimbaldermoids.OphthalmicSurg22：85-89,19913）MohanM,MukherjeeG,PandaA：Clinicalevaluationandsurgicalinterventionoflimbaldermoid.IndJOphthalmol29：69-73,19814）真島行彦，村田博之，植村恭夫ほか：角膜輪部デルモイド手術例の視力予後．臨眼43：755-758,19895）奥村直毅，外園千恵，横井則彦ほか：表層角膜移植術を行った輪部デルモイド21例．眼紀54：425-428,20036）野呂充：角膜輪部デルモイドにおける弱視治療．眼臨91：490-491,19977）古城美奈，外園千恵：小児のデルモイド．あたらしい眼科23：43-46,20068）PandaA,GhoseS,KhokharSetal：Surgicaloutcomesofepibulbardermoids.JPediatrOphthalmolStrabismus39：20-25,20029）BaumJL,FeingoldM：OcularaspectsofGoldnhar’ssyndrome.AmJOphthalmol75：250-257,198310）ScottJA,TanDTH：Therapeuticlamellarkeratoplastyforlimbaldermoids.Ophthalmology108：1858-1867,200111）外園千恵，井田直子，西田幸二ほか：冷凍保存角膜を用いた輪部デルモイドと弱視の治療．臨眼51：179-182,199712）堀田喜裕，馬場順子，金井淳ほか：輪部デルモイド手術後の長期予後について．眼臨80：106-110,198613）堀純子，鈴木雅信，宮田和典ほか：角膜輪部デルモイドに対する表層角膜移植後の角膜形状解析．臨眼47：1173-1175,199314）大平明彦：最近の弱視の治療．臨眼41：1303-1306,198715）八子恵子：不同視弱視の治療．あたらしい眼科8：1557-1563,1991