角膜混濁例に対する白内障および硝子体手術 ―シャンデリア照明と広角眼底観察システムの有用性―

admin — Thu, 30 Oct 2014 15:24:49 +0000

《原著》あたらしい眼科31（10）：1519.1522，2014c角膜混濁例に対する白内障および硝子体手術―シャンデリア照明と広角眼底観察システムの有用性―安田優介若生里奈高瀬範明吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Cataract-VitreousCombinedSurgeryAssistedbyChandelierEndoilluminationandWide-AngleViewingSysteminSevereCornealOpacityYusukeYasuda,RinaWako,NoriakiTakase,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences角膜混濁例を有する症例に対し，白内障および硝子体同時手術をシャンデリア照明と広角眼底観察システムを用いて行った．症例は68歳，女性．主訴は2011年6月からの右眼の視力低下．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘され当院紹介受診となった．60歳時の右眼ヘルペス性角膜炎によって角膜中央部に広範囲にわたる混濁がみられ，眼底観察が困難であった．初診時の視力は右眼30cm手動弁，Bモードで下鼻側網膜に.離がみられた．シャンデリアによる後方からの照明を使用して水晶体超音波乳化吸引術を施行し，広角眼底観察システムを併用して25ゲージ（G）硝子体手術を施行した．経過良好で，術後22日に退院した．右眼矯正視力は退院時0.04まで回復した．シャンデリア照明の使用により散乱光の影響を少なくし，水晶体全体を確認しながら安全に白内障手術を施行できた．また，広角眼底観察システム使用により混濁の少ない部位を通して眼底観察が可能であった．Combinedsurgery（cataractandvitrectomy）wasperformedinapatientwithcornealopacity,usingchandelierendoilluminationandawide-angleviewingsystem.Thepatient,a68-year-oldfemalewithvitreoushemorrhageinherrighteyeduetoproliferativediabeticretinopathy,hadseverecornealopacityinherrighteye,whichhadbeentreatedasherpetickeratitis.Thebest-correctedvisualacuityinherrighteyewas30cmhandmotion.Retinaldetachmentinthelowertemporalquadrantwassuspected.Surgerywassuccessfullyperformed,andrightvisualacuityimprovedfromhandmotionto0.04.Inthiscase,chandelierretroilluminationprovidedgoodvisibilitythroughahazycorneainthesurgicalfieldofthecataractsurgery.Ontheotherhand,thewide-angleviewingsystemenabledfundusobservationthroughtherelativelyclearerportionofthecornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1519.1522,2014〕Keywords：角膜混濁，白内障手術，硝子体手術，シャンデリア照明，広角眼底観察システム．cornealopacity,cataractsurgery,vitreoussurgery,chandelierretroillumination,wide-angleviewingsystem.はじめに角膜混濁を伴う症例の白内障手術や硝子体手術は眼内の視認性が悪く，術中操作が困難であるため合併症も生じやすい．このような症例における眼内手術には，一時的に人工角膜を用いて手術を施行し，その後に角膜移植を行う方法や1.3），眼内内視鏡を用いる方法がある4,5）．人工角膜を使用することによって，術中の眼底の視認性は良好に保たれ，通常の手術手技が可能となるが，角膜の同時移植が必要であることはもちろん，術後炎症が高度で，長期的にみると移植片の生着不全や毛様体機能不全により前眼部の複雑化が起こると報告されている6）．また，眼内内視鏡を用いる方法は，視認性が角膜や瞳孔の状態に左右されず，眼底最周辺部までの観察が可能である．しかし，内視鏡手術手技に習熟する必要があること，病巣の立体的把握や双手による操作が困難で繊細な手術を行うには限界があるなど，術後合併症や操作性などの問題が指摘され〔別刷請求先〕若生里奈：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：RinaWako,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（97）1519図1B.mode水平断下鼻側に網膜.離を認めた．図2手術開始前所見角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認め，周辺部よりわずかに水晶体を確認できる（下方が12時方向）．チストトーム前.フラップ前.切開ライン図3前.切開の様子前.染色なども行うことなく，前.切開を行うことが可能であった．図4術中眼底所見広角眼底観察システム（ResightR）を使用した．眼球を下転し，上方の混濁の少ない部位から眼底を観察することができた．シャンデリア照明カッター視神経乳頭鑷子黄斑1520あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（98）ている7）．今回，角膜混濁を伴う増殖糖尿病網膜症に対し，シャンデリア照明と広角眼底観察システムを使用することにより，人工角膜や内視鏡を使用せずに，白内障手術および硝子体手術を施行することのできた1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：右眼の視力低下．既往歴：32歳時，急性膵臓壊死により1型糖尿病，インスリン導入となった．60歳時，右眼ヘルペス性角膜炎を発症し，治癒したが，角膜中央部に角膜混濁が残存している．現病歴：2011年6月から右眼の視力低下を認めた．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘されたため，同年10月17日に名古屋市立大学病院眼科に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼30cm手動弁（矯正不能），左眼0.5（0.9×sph＋2.0D（cyl.1.5DAx180°），眼圧は右眼13mmHg，左眼12mmHgであった．右眼の角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認めた．前眼部には，その他特記すべき所見は認められなかった．また，中等度核白内障を認め，眼底は角膜混濁および硝子体出血のために透見不良であった．Bモードで右眼下鼻側に網膜.離を認めた（図1）．経過：シャンデリアによる後方からの照明を使用した水晶体超音波乳化吸引術と広角眼底観察システムを使用した25ゲージ（G）硝子体手術を施行した（図2.4）．シャンデリア照明はアルコンエッジプラスRトロッカール用のシャンデリアライトシステムを，光源はコンステレーションR内蔵のキセノンを用いた．まず，5時方向に25Gポートを作製し，シャンデリア照明を設置した．これにより，水晶体.全体を観察することが可能となり，前.切開，超音波乳化吸引を行った．さらに25Gポートを3カ所設置し，広角眼底観察システム（ResightR）を併用して硝子体手術を施行した．硝子体切除を進めていくと，下鼻側に術前から認めていた網膜.離を確認した．意図的裂孔を作製して網膜下液を吸引除去した後，液-空気置換を行った．レーザー光凝固を追加，SF6（六フッ化硫黄）ガスを硝子体内へ注入し，手術終了となった．術後，網膜は復位し経過良好で術後22日に退院した．右眼視力は退院時に矯正0.04へ回復した．II考按角膜混濁を伴う症例において白内障および硝子体手術を施行する際，眼内の視認性を確保することは困難で，合併症も生じやすい．先に述べたように，角膜混濁を伴う眼内手術の方法として，一時的に人工角膜を使用する方法や眼内内視鏡を用いる方法があるが，いずれも問題点が多く手術施行はむ（99）ずかしい．角膜混濁例に対する白内障手術の方法として，前房内にイルミネーションライトを挿入し，前.切開を行う方法が報告されている8）．顕微鏡による外部照明では観察光が混濁部位を2回通して検者の眼に入ってくるのに対して，この方法の場合は，光源が角膜下にあるため1回しか角膜を光が透過せず，その結果散乱光の影響を少なくし，観察が容易となる．また，硝子体出血に対して，シャンデリア照明を先に設置し，白内障および硝子体同時手術を行った症例も報告されている9）．シャンデリア照明を使用することで，水晶体の後方から照明することになり，前.切開時から視認性が上がるとともに，硝子体手術まで一連の操作をバイマニュアルで行うことが可能である10）．今回，筆者らは，白内障手術においてシャンデリア照明を使用することで，前.切開，水晶体分割，乳化吸引など一連の手術手技において，混濁した角膜を通しても良好な視認性と操作性を得ることができ，安全に手術を施行することが可能であった．硝子体手術には，広角眼底観察システムが有用であった．広角眼底観察システムは前眼部付近で観察光がいったん収束する光学経路設計となっているため，小瞳孔など狭い部分を利用しての眼底観察が可能である．角膜混濁も部分的に混濁の少ない部分があればそこを通しての観察が可能である．さらに，非接触型システムの場合，眼球を傾けて，光学経路と角膜透明帯が合致する場所に調節して眼底観察を行うことが可能である．本症例では，眼底の観察が困難な場合は眼内内視鏡の併用も考慮し，術中準備していたが，眼内内視鏡を使用することなく，広角眼底観察システムを用い，術中に眼球を下転して上方の角膜透明帯を通して眼底観察を行い，手術を施行することができた．角膜混濁を伴う症例の白内障および硝子体手術に対し，シャンデリア照明および広角眼底観察システムの使用は比較的簡便で，特別な器具や手技を必要とせず，眼内の視認性を向上させ，安全かつ正確に手術を施行できる一つの方法と考えられる．文献1）LandersMB3rd,FoulksGN,LandersDMetal：Temporarykeratoprosthesisforuseduringparsplanavitrectomy.AmJOphthalmol91：615-619,19812）EckardtC：Anewtemporarykeratoprosthesisforparsplanavitrectomy.Retina7：34-37,19873）古城美奈，中島伸子，外園千恵ほか：人工角膜を用いた網膜硝子体手術6症例．あたらしい眼科22：1289-1293,20054）KitaM,YoshimuraN：Endoscope-assistedvitrectomyinthemanagementofpseudophakicandaphakicretinalあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141521detachmentswithundetectedretinalbreaks.Retina31：1347-1351,20115）KawashimaM,KawashimaS,DogruMetal：Endoscopyguidedvitreoretinalsurgeryfollowingpenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOphthalmol19：895-898,20106）檀上眞次，細谷比左志，池田恒彦ほか：角膜混濁を有する症例に対する硝子体手術．臨眼46：817-820,19927）池田恒彦：角膜混濁に対する硝子体手術．あたらしい眼科25：515,20088）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科21：97-101,20049）JangSY,ChoiKS,LeeSJ：Chandelierretroilluminationassistedcataractextractionineyeswithvitreoushemorrhage.ArchOphthalmol128：911-914,201010）OshimaY,ShimaC,MaedaNetal：Chandelierretroillumination-assistedtorsionaloscillationforcataractsurgeryinpatientswithseverecornealopacity.JCataractRefractSurg33：2018-2022,200711）MorishitaS,KitaM,YoshitakeSetal：23-gaugevitrectomyassistedbycombinedendoscopyandawide-angleviewingsystemforretinaldetachmentwithseverepenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOpthalmol5：1767-1770,2011＊＊＊1522あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（100）

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