強度近視眼緑内障における選択的レーザー線維柱帯形成術の眼圧下降効果

admin — Tue, 30 Aug 2022 15:19:15 +0000

《第32回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科39（8）：1097.1101，2022c強度近視眼緑内障における選択的レーザー線維柱帯形成術の眼圧下降効果池上裕華＊1新田耕治＊2松田卓爾＊1坂部敦子＊1余頃麻里＊1河野文香＊1楢崎智也＊1露木未夕＊1杉山和久＊3生野恭司＊1＊1いくの眼科＊2福井県済生会病院眼科＊3金沢大学付属病院眼科CE.ectofIOPReductioninHighMyopiaGlaucomabySelectiveLaserTrabeculoplastyYukaIkenoue1）,KojiNitta2）,TakujiMatsuda1）,AtsukoSakabe1）,MariYogoro1）,AyakaKono1）,TomoyaNarazaki1）,MiyuTsuyuki1）,KazuhisaSugiyama3）andYasushiIkuno1）1）IkunoEyeCenter,2）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospitalOphthalmology,3）DepartmentofOphthalmology,KanazawaUniversityHospitalOphthalmologyC目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）が強度近視を伴う緑内障にも有効かを後ろ向きに検討した．対象および方法：2020年C1月.2021年C3月にCSLTを施行した患者のうち，6カ月まで経過観察可能であったC96眼（男性C35眼，女性C61眼平均年齢C67.8C±11.6歳）を非強度近視群C42眼（68.0C±13.5歳），強度近視群C25眼（61.0C±7.5歳），病的近視群C29眼（73.2C±8.2歳）に分けて検討した．結果：眼圧はCSLT施行後C1カ月，3カ月，6カ月で常にC3群ともCSLT施行前より有意な下降を認めた．Out.owpressure改善率C20％未満を死亡と定義した生命表解析の結果，6カ月時点での生存率は，非強度近視群C87.7％，強度近視群C80.0％，病的近視群C96.6％でC3群間に有意差を認めなかった．合併症は一過性眼圧上昇をC4眼（非強度近視群はC1眼，強度近視群C2眼，病的近視群C1眼）で認めた．うちC3例は次の受診日にはCSLT施行前の眼圧以下に下降していた．病的近視群のC1例は眼圧が下がらず濾過手術目的で他院へ紹介した．前房出血やぶどう膜炎などの合併症は認められなかった．結論：強度近視眼緑内障においてもCSLTは安全で有用な治療法であると考えられる．CPurpose：Toretrospectivelyinvestigatethee.cacyofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）fortreatingglau-comaCassociatedCwithChighCmyopia.CPatientsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC96Cglaucomatouseyes（35CmaleCeyes,61femaleeyes；meanpatientage：67.8C±11.6years）thatweretreatedwithSLTandfollowedforatleast6-monthspostoperative.Theeyesweredividedintothefollowing3groupsaccordingtotherefractivestatusandfundus.ndings：1）nonhighmyopiagroup（n＝42eyes,meanage：68.0C±13.5years）,highmyopicgroup（n＝25eyes,Cmeanage：61.0C±7.5years）C,CandCpathologicalCmyopiagroup（n＝29Ceyes,Cmeanage：73.2C±8.2years）C.CResults：Comparedwiththepreoperativevalues,meanintraocularpressure（IOP）wassigni.cantlyreducedat1-,3-,and6-monthspostoperative.At6-monthspostoperative,thelifetableanalysis.ndingsinthenonhighmyopia,highCmyopia,CandCpathologicalCmyopiaCgroupsCwere87.5％,83.8％,Cand86.2％,Crespectively,CthusCillustratingCnoCsigni.cantlydi.erence.PostoperativecomplicationsincludedtransientIOPelevationin4eyes,yetIOPwasfoundtoChaveCreducedCtoCnormalCinC3CofCthoseCeyesCatCtheCsubsequentCfollow-upCexamination.CInCtheCpathologicCmyopiaCgroup,1eyeunderwent.lteringsurgeryduetocontinuoushighIOP.Inalleyes,therewasnooccurrenceofante-riorCchamberChemorrhageCorCuveitis.CConclusion：SLTCisCaCsafeCandCe.ectiveCtreatmentCforCglaucomaCassociatedCwithhighmyopia.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（8）：1097.1101,C2022〕Keywords：緑内障手術，選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT），強度近視眼緑内障，眼圧下降．glaucomaCsur-gery,selectivelasertrabeculoplasty,highmyopicglaucoma,IOPreduction.C〔別刷請求先〕池上裕華：〒532-0023大阪市淀川区十三東C2-9-10十三駅前医療ビルC3階医療法人恭青会いくの眼科Reprintrequests：YukaIkenoue,IkunoEyeCenter,3FJuusoekimaeiryobiru,2-9-10Jusohigashi,Yodogawa-ku,Osaka-shi,Osaka532-0023,JAPANCはじめに緑内障は眼圧下降治療が唯一のエビデンスの存在する治療である．一般的第一選択治療である点眼治療は，患者が容易に受け入れることができるが，デメリットとして毎日点眼する必要があり，副作用のアレルギー反応がでる可能性がある．また，患者のアドヒアランスに左右される．緑内障の初期.中期は視力や視野障害の自覚がないという特徴があるため，脱落していく患者も少なくない1）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は，Qスイッチ半波長CYAGレーザーを用いたレーザー手術である．照射によりサイトカインが放出され，活性化されたフリーラジカルが抗炎症細胞貪食能を増大させ2），Schlemm管内細胞の空胞が増加し透過性が亢進されることで，房水流出抵抗が減少するとされている3）．近年はパターンレーザー線維柱帯形成術（patternedClaserCtrabecu-loplasty：PLT）やマイクロパルスダイオードレーザー線維柱帯形成術（micropulseCdiodeClasertrabeculoplasty：MDLT）も施行されているが，唯一，SLTは周囲の線維柱帯無色素細胞に熱変性が生じない治療である4）．これまでCSLTの位置づけは最大耐用薬剤成分数での点眼治療をしても眼圧が下がらなかった患者に行うことが多かったが，点眼を多く使用していると成績は不良であるとの報告5,6）もあり，また期待したほど眼圧が下がらない，説明に時間がかかる，患者がレーザーに対して抵抗感があるなどの理由により普及していなかった．2013年に新田らは，正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）に対してSLTを第一選択治療として施行した成績を国内で最初に報告し，NTGに対するC.rst-lineSLTの有効性と安全性を示した7）．さらにC2019年にはCLiGHTCstudy8）が報告され，原発開放隅角緑内障や高眼圧症に対する第一選択治療としてのSLTの有用性を示した．また，SLT施行群では追加の観血的緑内障手術の必要がなかったことや，点眼群と比較してコストパフォーマンスが高い点も報告され，最近，SLTが世界的に注目されるようになってきた．強度近視眼は近視性変化により緑内障様視神経症をきたすことがある．この病態に緑内障に準じた眼圧下降療法が行われることがある．これまでCSLTに関して多数の報告があるが，強度近視眼緑内障に対する報告はない．今回筆者らは強度近視眼緑内障にもCSLTが有効か後向きに検討した．CI対象および方法いくの眼科（以下，当院）で広義開放隅角緑内障と診断された患者のうち，眼圧コントロール不良・視野障害進行・第一選択治療としてCSLT治療が必要と判断され，緑内障専門の同一術者によってC2020年C1月.2021年C3月にCSLTを施行され，施行後C6カ月まで経過観察可能であったC96眼を対象とした．対象の病型は狭義開放隅角緑内障C40眼，正常眼圧緑内障CNTG56眼であった．本研究は，当院の倫理委員会の承認（第C5回C001番）を得て行った．SLTはCEllex社製CTangoオフサルミックレーザー（波長532Cnm，パルス幅C3Cns）を使用し，indexingSLTレンズを装着した後，0.3.0.8CmJの間でシャンパンバブルが発生するかしないかの強さのエネルギーを用い，隅角全周C360°に施行した．一過性眼圧上昇（5CmmHg以上上昇）を防ぐため，術前C1時間前および術直後にアプラクロニジン点眼（アイオピジン）を行い，術後はステロイド点眼および非ステロイド抗炎症薬点眼は使用しなかった．術前後で緑内障点眼の内容は変更せずに経過観察を行った．経過観察中に眼圧下降効果が不十分な場合は治療を強化し，眼圧の再上昇をきたした場合にはCSLTの再照射も考慮した．眼圧はすべてCGoldmann圧平眼圧計を用い，術前と術後C1カ月，3カ月，6カ月の時点での眼圧値，眼圧下降率，Cout.owpressure改善率（CΔOP）を解析に使用した．眼圧値は，術前は1.3回の平均値，術後はC1回の測定値を行いた．CΔOPは上強膜静脈圧をC10CmmHgとし，CΔCOp＝（SLT前眼圧.SLT後眼圧）/（SLT前眼圧C.10）C×100の式で求め，CΔOP（％）を計算した．SLT効果の判定には，CΔCOP20％以上を有効と定義した．眼軸長は光学的眼軸長（OA2000，トーメーコーポレーション）を使用して測定し，26Cmm未満であったものを非強度近視群，26Cmm以上を強度近視群に分類し9），さらに強度近視群に分類したなかから後極部に変性を有するものを病的近視群に分類し，術前後の眼圧値，眼圧下降率を検討した．なお，病的近視眼の判定は，強度近視専門医とCSLT施行医のC2名による判定をもって分類した．また，配合点眼はC2剤，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤として計算した．統計ソフトはCJMP14を用い，SLT施行前後での眼圧下降の有意性には対応のあるCt検定を，3群間の比較にはCKruskal-Wallisの検定を，3群間での眼圧の推移の分散分析には二元配置分散分析を使用した．生命表解析は，CΔCOP20％未満がC2回連続したときを死亡と定義し，Kaplan-Meier法を用いた．各々の検定における有意水準はC0.05未満とした．CII結果対象の内訳は，非強度近視群C42眼（68.0C±13.5歳），強度近視群C25眼（61.0C±7.5歳），病的近視群C29眼（73.2C±8.2歳）であった．非強度近視群/強度近視群/病的近視群（以下，同様）の眼軸長はそれぞれC24.21C±1.18Cmm/27.41±1.13Cmm/C31.26±2.01Cmm（p＜0.01）であった．SLT照射エネルギー（照射数）は55.5C±10.1CmJ（85.0C±6.6発）/57.8C±11.1CmJ（88.6C±6.1発）/56.2C±12.2CmJ（86.1C±7.3発）（p＝0.63）であった．表13群の臨床的背景非強度近視群（n＝42）強度近視群（n＝25）病的近視群（n＝29）p値年齢（歳）20.C86（C68.0C±13.5）50.C77（C61.0C±7.5）54.C82（C73.2C±8.2）＜C0.01性別（男/女）C14/28C14/11C7/22＜C0.05眼軸長（mm）C24.2±1.2C27.4±1.1C31.3±2.0＜C0.01SLT前眼圧（mmHg）C18.1±5.1C15.4±3.1C19.0±7.1C0.06薬剤成分数C1.6±1.4成分C2.3±1.6成分C2.6±1.2成分＜C0.01薬剤成分数の内訳無治療9眼1成分16眼2成分6眼3成分以上11眼無治療5眼1成分3眼2成分3眼3成分以上14眼無治療0眼1成分7眼2成分3眼3成分以上19眼＜C0.01表23群の眼圧値および眼圧下降率非強度近視群（n＝42）強度近視群（n＝25）病的近視群（n＝29）術前眼圧値（mmHg）C18.1±5.1C15.4±3.1C19.0±7.1術後C1カ月眼圧値（mmHg）眼圧下降率（％）C14.4±3.2C18.6±14.1C13.0±3.1C15.3±13.2C15.7±7.3C16.3±15.2術後C3カ月眼圧値（mmHg）眼圧下降率（％）C14.1±2.5C19.1±14.0C12.5±2.8C16.7±14.4C13.9±4.3C21.7±19.5術後C6カ月眼圧値（mmHg）眼圧下降率（％）C13.8±2.5C19.1±12.0C13.4±3.2C11.6±16.2C14.2±4.7C21.4±20.10.6非強度近視群強度近視群10.8眼圧（mmHg）2015累積生存率0.4病的近視群0.210001234565SLT前眼圧1カ月後3カ月後6カ月後SLT施行後経過時間（カ月）図1SLT前後の眼圧値の推移図2Out.owpressure改善率20％未満を死亡と定義しSLT施行後眼圧は，術後C1カ月，3カ月，6カ月で常にC3群ともCSLT施行前より有意な眼圧下降を認めた．SLT施行前眼圧はC18.1C±5.1mmHg/15.4±3.1mmHg/19.0C±7.1CmmHg（p＝0.06）であった．SLT施行直前に使用していた薬剤成分数はC1.6成分/2.3成分/2.6成分であった（p＜0.01）（表1）．SLT施行後眼圧は，術後C1カ月：14.4C±3.2CmmHg/13.0±3.1CmmHg/15.7±7.3mmHg，3カ月：14.1C±2.5/12.5±2.8/13.9±4.3，6カ月：13.8C±2.5/13.4±3.2/14.2C±4.7で，常にC3群ともCSLT施行前より有意な眼圧下降を認た生命表解析Out.owpressure改善率C20％未満がC2回連続したときを死亡と定義した生命表解析の結果，6カ月時点での生存率は，非強度近視群：87.7％，強度近視群：80.0％，病的近視群：96.6％でC3群間に有意差を認めなかった（logrank検定：p＝0.1722）．めた（表2,図1）．SLT施行後の眼圧下降率は術後C1カ月：C18.6±14.1％/15.3C±13.2％/16.3C±15.2％，3カ月：19.1C±14.0％/16.7C±14.4％/21.7C±19.5％，6カ月：19.1C±12.0％/C11.6±16.2％/21.4C±20.1％であった（表2）．ΔOP20％未満がC2回連続したときを死亡と定義した生命表解析の結果，6カ月時点での生存率は，非強度近視群：87.7％，強度近視群：80.0％，病的近視群：96.6％でC3群間に有意差を認めなかった（p＝0.1722）（図2）．SLT後の合併症として，術後C1時間の時点または術後C1カ月の時点で一過性眼圧上昇が認められたものは，96眼中4眼（非強度近視群はC1眼，強度近視群C2眼，病的近視群C1眼）であった．このうちC3例は次の受診日にはCSLT施行前の眼圧以下に下降していた．病的近視群のC1例は眼圧が下がらず濾過手術目的で他院へ紹介した．前房出血やぶどう膜炎などの合併症は認められなかった．CIII考按近視は緑内障発症の危険因子とされ，緑内障進行の危険因子である可能性についての報告もある10,11）．また，近視眼は加齢とともに眼球形態が変化することによりさまざまな黄斑疾患や周辺部網膜病変が生じることがある．これを病的近視とよび，病的近視の眼底所見には，後部ぶどう腫，Bruch膜のClacquercrack（ひび割れ），黄斑部出血，近視性牽引黄斑症，網膜分離症，近視性網脈絡膜萎縮などがある．これらの近視性変化により緑内障様視神経症をきたすこともある12）．この病態は，緑内障による構造変化と強度近視による構造変化が混在している可能性があるがまだ不明なことが多い．強度近視眼緑内障をC10年以上観察した場合には乳頭出血の出現頻度が低く，視野障害の悪化率が低率である可能性が示唆された13）．myopicCglaucomatous（MG）型，generalizedenlargement型，focalglaucomatous型のC3群の乳頭形状を有する開放隅角緑内障でC5年間の乳頭出血の頻度を比較した結果，MG型が乳頭出血の出現頻度が低率で，近視緑内障眼は進行も緩徐である可能性がある14）など，近視眼緑内障の病態は非近視眼緑内障と異なる経過をたどる可能性も考えられ，アジアを中心に徐々に報告が増えてきている．近視眼緑内障に視神経へのストレス軽減を目的に眼圧下降治療を試す施設もあり，その是非が注目されている．本研究におけるCSLT後の眼圧はすべての時点でベースライン眼圧より下降し，強度近視眼や病的近視眼であっても眼圧下降効果は発現している．日本人の緑内障はその約C7割がCNTGであり15），本研究でもCNTGは全体のC58.3％だったので，同様の分布であったと思われる．NTGにCSLTを施行したC6カ月後の眼圧下降率は，15.1％7）やC21.2％16）などの報告があり，SLTにより過去の報告と同様の効果が得られたと思われる．当院は強度近視眼の患者が多く高度の視神経障害も合併している患者が多いという特殊性がある．視力C0.1以下の症例も多く，Humphrey視野での評価が困難な患者も多く，SLTによる視機能保持効果の評価については課題が多い．また，最大薬剤成分数の点眼を使用しており，SLTの作用持続期間が短い5,6）とされる患者であっても，一時的にでも視機能を保持したいためにCSLTを施行しているという背景があった．このような条件下でも経過観察期間内の合併症の頻度は少なく，眼圧は下降していることから，病的近視眼緑内障の治療方法としてもCSLTは有用である可能性が示唆された．合併症については一過性眼圧上昇がC0.8％起こる可能性があると報告されている5）．本研究では非強度近視でC2.4％，強度近視群でC8.0％，病的近視群でC3.4％に認めた．一過性眼圧上昇を認めても治療内容を変更せずに経過観察したところ，3例で次の診察時にはベースライン以下に眼圧は下降し，視機能に影響するような合併症もなかった．病的近視群のC1例は眼圧が下がらず濾過手術が必要となった．SLTはC1回の治療でしばらく経過観察するので，点眼での治療とは異なり，定期的な通院の必要性に対する認識が希薄になってしまう可能性がある．このためCSLTの照射後は眼圧が上昇する可能性があるので術後も定期的な眼圧の確認が必要である，と伝えておくことは非常に重要である．本研究の限界は，後ろ向き研究であることである．強度近視を伴う緑内障では緑内障性構造変化と近視性構造変化が合併した状態なので，SLT施行前の臨床的背景がC3群間で異なっておりCSLT効果を評価することが困難であった．よって本研究では，それぞれの症例群に対して効果があるということを示したものとなる．今後は病期や眼圧の程度を揃えた多施設前向き研究が必要と考える．また，今後の研究では，強度近視や病的近視群の眼軸伸展に伴う構造変化が眼圧上昇に影響する可能性も考慮していくことが重要と考えられる．病的近視群のなかには，網脈絡膜萎縮が広範に存在するために視神経症による視野障害以外の要素も加味すべきであるが，病的近視眼群では視力C0.1以下の症例も多く，Hum-phrey視野での評価が困難であったので，SLTによる眼圧下降が視機能保持に貢献しているかの検討が困難であった．CIV結論強度近視眼緑内障においてもCSLTは非強度近視眼緑内障と同様に眼圧下降が得られる可能性がある．文献1）KashiwagiCK,CFuruyaT：PersistenceCwithCtopicalCglauco-maCtherapyCamongCnewlyCdiagnosedCJapaneseCpatients.CJpnJOphthalmolC58：68-74,C20142）AlvaradoJA,AlvaradoRG,YehRFetal：AnewinsightintoCtheCcellularCregulationCofCaqueousout.ow：howCtra-becularCmeshworkCendothelialCcellsCdriveCaCmechanismCthatCregulatesCtheCpermeabilityCofCSchlemm’sCcanalCendo-thelialcells.BrJOphthalmolC89：1500-1505,C20053）ChenCC,CGolchinCS,CBlomdahlS：ACcomparisonCbetweenC90degreesand180degreesselectivelasertrabeculoplas-ty.JGlaucomaC13：62-65,C20044）LatinaCMA,CParkC：SelectiveCtargetingCofClaserCmesh-workcells：invitroCstudiesofpulseandCWlaserinterac-tion.ExpEyeRes60：359-371,C19955）KhawajaCAP,CCampbellCJH,CKirbyCNCetal：Real-worldCoutcomesCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCinCtheCUnitedCKingdom.OphthalmologyC127：748-757,C20206）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：TreatmentoutcomesandCprognosticCfactorsCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCreceivingCmaximal-tolerableCmedicaltherapy.JGlaucomaC25：785-789,C20167）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼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強度近視眼緑内障における選択的レーザー線維柱帯形成術の 眼圧下降効果

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