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強膜炎と辺縁系脳炎を発症した再発性多発軟骨炎の1 例

admin — Sat, 29 Jun 2024 15:26:52 +0000

《原著》あたらしい眼科41（6）：733.739，2024c強膜炎と辺縁系脳炎を発症した再発性多発軟骨炎の1例案浦加奈子＊1,2渡辺芽里＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2原眼科病院CRelapsingPolychondritisPresentingasScleritisandLimbicEncephalitisKanakoAnnoura1,2）C,MeriWatanabe1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）HaraEyeHospitalC目的：強膜炎の治療中に耳介腫脹と辺縁系脳炎を併発し，耳介生検で再発性多発軟骨炎（RP）の診断に至った症例を報告する．症例：46歳，男性．両眼の充血と強度の眼痛で当科を紹介受診，プレドニゾロン内服C30Cmg/日を開始した．7カ月かけて漸減終了したが，軽度の充血は持続していた．内服終了後C1カ月で両耳介の腫脹が出現，意識障害で当院へ救急搬送された．MRIで辺縁系脳炎を認め，耳介生検でCRPの診断が確定した．内科でステロイドパルスC2回，エンドキサンパルスC3回，リツキシマブ投与C4回が投与され，その後トシリズマブ導入，メトトレキサート，デキサメタゾン内服を併用した．高次機能障害は残存したが全身症状の悪化はなく，退院となった．退院後C2カ月でステロイド点眼も中止したが眼症状の再燃なく経過している．結論：強膜炎においてCRPは鑑別診断として考慮すべき疾患である．さらに，RPは中枢神経系の合併症を非常にまれだが伴うことがあるので，留意すべきである．CPurpose：Toreportacaseofdevelopingauricularswellingandlimbicencephalitisduringtreatmentforscleri-tis,CleadingCtoCaCdiagnosisCofrelapsingCpolychondritis（RP）viaCauricularCbiopsy.CCase：AC46-year-oldCmaleCwasCreferredCtoCourCdepartmentCdueCtoCrednessCandCsevereCocularCpainCinCbothCeyes.COralprednisolone（30Cmg/day）Cwasprescribed,andtheconditionwasresolvedoveraperiodof7months.However,swellingofbothauriclesthenappeared,andhewasrushedtotheemergencyroomatourhospitalduetoimpairedconsciousness.Magneticreso-nanceCimagingCrevealedClimbicCencephalitis,CandCauricularCbiopsyCcon.rmedCaCdiagnosisCofCRP.CForCtreatment,Cste-roidpulsetherapy,intravenouscyclophosphamide,rituximab,tocilizumab,methotrexate,anddexamethasonewereadministered.Higherbraindysfunctionremained,butsystemicsymptomsdidnotworsen,andhewasdischargedwithnosubsequentrecurrenceofeyesymptoms.Conclusions：Amongscleritispatients,RPshouldbeconsidered,asitcanbeaccompaniedbycomplicationsofthecentralnervoussystem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（6）：733.739,C2024〕Keywords：強膜炎，再発性多発軟骨炎，耳介生検，辺縁系脳炎．scleritis,recurrentpolychondritis,auricularbi-opsy,limbicencephalitis.Cはじめに再発性多発軟骨炎（relapsingCpolychondritis：RP）は，全身の軟骨組織に特異的に，再発性の炎症をきたす比較的まれな難治性疾患である1）．中枢神経系の合併症を伴うこともあるが，非常にまれであり1,4），今回，筆者らは強膜炎の治療中に耳介腫脹と辺縁系脳炎を併発し，耳介生検でCRPの確定診断に至ったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：46歳，男性．主訴：両眼の充血と眼痛．既往歴：特記事項なし．現病歴：20XX年C9月頃より両眼の充血と眼痛があり，近医を受診，0.1％ベタメタゾン点眼頻回投与や，デキサメタゾン結膜下注射が施行されたが改善せず，右眼C32CmmHg，左眼C26CmmHgと眼圧上昇も認め，0.1％ベタメタゾン点眼液C2時間おき，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液が投薬されたうえで，20XX年C11月に精査加療目的で当院紹介初診となった．初診時所見：視力は右眼（1.2），左眼（1.2）．眼圧は右眼〔別刷請求先〕案浦加奈子：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanakoAnnoura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC図1a初診時前眼部所見（右眼/左眼）両眼とも角膜は透明で，びまん性に強膜充血を認めた．図1b初診時超音波Bモード（右眼/左眼）明らかな強膜肥厚は認めなかった．18CmmHg，左眼C19CmmHg．両眼とも角膜は透明で，びまん性に強膜充血を認めた．前房内炎症はなく，水晶体は軽度の白内障があったが，後眼部に異常所見は認めなかった．超音波CBモード検査では，明らかな強膜肥厚は認めなかった（図1a,b）．臨床検査所見：初診時の血液検査では，白血球C7,800/μl，C反応性蛋白（CRP）はC0.45Cmg/dlと軽度の上昇を認めるのみで，リウマチ因子，抗核抗体，抗白血球細胞質抗体（P-ANCA，C-ANCA）の上昇はなかった．その他特記すべき異常は認めなかった．経過：疼痛が非常に強く，感染が原因ではない強膜炎として，初診時よりプレドニゾロン（PSL）30Cmg/日内服を開始した．眼症状は改善傾向であったため，20XX年C12月頃よりCPSL10mg/日へ漸減したが，充血の再燃を認め，PSL20mg/日へ増量とし，両眼へデキサメタゾン結膜下注射も行った．その後は眼症状は落ち着いたため，20XX＋1年1月頃よりCPSL15mg/日に減量したところ，記憶障害，食欲不振，不眠，不安症状などが出現した．精神症状はCPSL内服の影響もあると考え，20XX＋1年C2月頃からCPSL10Cmg/日へ，3月頃よりC5mg/日，4月頃よりC2.5mg/日へ減量したが，同時期から多弁，妄想，幻聴が出現した．5月頃よりCPSLはさらにC1Cmg/日に減量としたが，症状は改善せず，精神科を受診した．器質的疾患の除外目的で血液検査と頭部CMRIが施行された．血液検査では，白血球C7,400/μl，Hb12.7Cg/dl，MCV100C.の軽度の正球性正色素性貧血，CRPはC0.02と上昇はなく，ビタミンCB12はC620Cpg/mlと正常範囲内であった．葉酸はC3.1Cng/mlと低下を認めたが，アルコール多飲歴もなく，経過観察とされた．MRIでは活動性のある病変はなしと判断された（図2a）．精神科ではステロイドを誘引とした双極性障害として，抗精神病薬が処方された．眼所見は落ち着いており，20XX＋1年C6月頃よりCPSLは中止とした．軽躁状態や不安症状は改善したが，記憶障害は残存した．7月頃より，両耳介の腫脹を認めていたが，経過観察としていた．8月頃からは吃逆や咳き込みなどの症状も認めた．図2a精神科受診時の頭部MRI（FLAIR画像）同時期に軽度の結膜充血が出現しており，点眼強化で経過観察としていた．9月C5日にC37.9℃の発熱を認めたが，内科受診はせず，自然経過で解熱した．9月C7日，筋強直を伴う意識障害にて当院へ救急搬送となった．入院までの経過を図3に示した．血液検査では，白血球C10,700/μl，CRP4.91Cmg/dlと上昇を認め，両側耳介に発赤・腫脹を認めた（図2b）．ビタミンB1はC37Cng/mlと正常であった．髄液検査では単核球優位の細胞数上昇（細胞数：22/μl，単核球C16/μl，多形核球C6/μl）とCIL-6の上昇（872Cpg/ml）を認めた．頭部CMRIでは辺縁系脳炎を認め（図2c），同日神経内科に緊急入院となった．ヘルペス性脳炎と診断され，アシクロビルが投与開始された．けいれん重責状態に対しては抗てんかん薬が投与され，人工呼吸器が装着された．翌日には意識障害，耳介の発赤・腫脹は改善傾向にあったが，9月C15日のCMRI検査で両側海馬傍回と両側尾状核，左外障，右側頭葉皮質にも異常信号を認めた（図2d）．入院時の両耳介所見，強膜炎の既往からRPが疑われ，同日耳介生検が行われた．病理結果ではCRPの所見として了解可能であり，確定診断となった（図2e）．髄液CHSV-DNA-PCRは陰性が確認され，アシクロビル内服は中止となった．アレルギーリウマチ科へ転科し，9月C30日よりステロイドパルスを開始した．入院中，脳波検査やMRI検査，髄液検査所見に応じてステロイドパルスC2回，エンドキサンパルスC3回，リツキシマブ投与C4回が施行された．20XX＋2年C1月よりトシリズマブを導入，3月よりメトトレキサートC6Cmg/週を追加，12Cmg/週まで増量し，メトトレキサートC12CmgとデキサメタゾンC2.25Cmg内服のみで経過観察となった．炎症後の顕著な脳実質の萎縮に伴い（図2f），高次機能障害は残存したが，全身症状の悪化はなく，20XX＋2年5月図2b入院時耳介所見両耳介の発赤腫脹を認めている．に退院となった．眼所見については，内科でステロイドパルス加療開始後C9日後の往診では，充血は完全に消退していた．その後も所見の悪化はなく，退院後C2カ月でステロイド点眼も中止としたが，現在も再燃なく経過している（図2g）．CII考按RPは，全身の軟骨組織に特異的に再発性の炎症をきたす比較的まれな難治性疾患である．日本における患者数はC400.500人と推定されている．さまざまな年齢で発症するが，発症年齢のピークはC40.50代で，性差はないとの報告が多い1）．臨床症状は，耳介軟骨炎，非びらん性の炎症性多発関節炎，鼻軟骨炎，皮膚病変（特有の皮疹はなく，口内アフタ，結節性紅斑，紫斑など非特異的な皮膚症状を呈する）や，肺炎・気管支炎のほか，心臓血管病変として，大動脈弁閉鎖不全症や僧帽弁閉鎖不全症，心膜炎，心筋炎，心筋梗塞，不整図2c入院時頭部MRI（FLAIR画像）両側海馬傍回，右尾状核にCFLAIRで異常高信号（白丸部分）を認め，辺縁系脳炎を生じていた．図2d入院10日後MRI（FLAIR画像）両側海馬傍回と両側尾状核，左外障，右側頭葉皮質にも異常信号の増悪を認めた（白丸部分）．脈（房室ブロック，上室性頻脈），大血管の動脈瘤などが起こることがある．呼吸器合併症や心血管病変は死亡の原因となる．また，まれに腎障害および骨髄異型性症候群，白血病を認め，重症化する1,4）．初発症状は耳介の疼痛，発赤が多く，患者のC80.90％にみられる．耳介が崩壊すると外耳道閉塞をきたし，伝音性難聴となることもある1,4）．眼病変はC50.65％の患者にみられ，強膜炎，上強膜炎，結膜炎，ぶどう膜炎が中心であるが，視神経乳頭炎を伴い重症化することもある．強膜炎の原因疾患としては，関節リウマチ，ANCA関連血管炎などについで多く，強膜炎患者の約2.4％を占める1）．中枢神経症状としては脳炎や髄膜炎，脳梗塞，脳出血を合併することがあるが，わが国ではまれであり，全経過のなかで，1割にも満たない．男性に有意に多く，死亡率はC18％と高い1,4）．血液検査は特異的な所見に乏しいが，炎症状態に応じて血沈亢進，CRP上昇がみられる．正球性正色素性貧血を呈することもある．33％が抗CTypeIIコラーゲン抗体陽性，22.66％が抗核抗体陽性，約C16％がリウマチ因子陽性，24％でANCA陽性となるが，今回の患者では，抗CTypeIIコラーゲン抗体は測定しておらず，他の抗体も陰性であった1）．図2e耳介軟骨病理軟骨周囲に軽度.中等度の炎症細胞の浸潤を認め，軟骨辺縁部は好酸性を帯び，周囲間質との境界が一部で不明瞭になっていることから再発性多発軟骨炎として了解可能であった．図2f退院時頭部MRI（FLAIR画像）脳実質全体の顕著な萎縮により，くも膜下腔が目立っている．図2g退院5カ月後の前眼部所見強膜炎病態は完全に消退し，炎症の再燃なく経過している．表1McAdamらの診断基準（1976年）2）1．両側性耳介軟骨炎2．非びらん性，血清陰性，炎症性多関節炎3．鼻軟骨炎4．眼炎症5．気道軟骨炎6．蝸牛あるいは前庭機能障害※C6項目のうちC3項目以上が陽性．表2Damianiらの診断基準（1979年）3）1．McAdamらの診断基準でC3項目以上が陽性2．McAdamらの診断基準でC1項目以上が陽性で，確定的な病理組織所見3．軟骨炎が解剖学的に離れたC2カ所以上で認められ，ステロイド/ダプソン治療に反応して改善する場合診断には，McAdamの基準とCDamianiの基準が用いられるが（表1,2）2,3），本症例においては，McAdamの基準はC2項目のみ該当で診断基準を満たさなかったが，Damianiの基準では病理組織所見とあわせて確定診断に至った．今回の症例で生じた辺縁系脳炎とは，海馬，扁桃体などを含めた大脳辺縁系が障害される脳炎のことをさし，臨床症状としては幻覚・妄想・興奮・抑うつなどの精神症状，それらに基づく異常行動，意識障害，けいれん発作などを生じる5）．自己免疫性脳炎で呈することの多い臨床所見であり6），頭部MRIのC.uidCattenuatedCinversionrecovery（FLAIR）画像やCdi.usionweightedCimage（DWI）において両側性に側頭葉内側の異常信号変化を認めた場合に同疾患の可能性が高いといわれている7）．まれではあるがCRPにも合併することがあり2,12），発症機序としては，全身性エリテマトーデスなど図3内科入院までの経過に類似した中枢神経系の血管炎に起因するもの8）と考えられている．自己免疫性脳炎の治療としては，第一選択免疫療法として，メチルプレドニゾロンパルス療法（intravenousmethyl-prednisolone：IVMP），免疫グロブリン大量静注（intrave-nousimmunoglobulin：IVIg），血液浄化療法などを単独もしくは組み合わせて行い，第二選択免疫療法として，リツキシマブあるいはシクロホスファミドによる治療が行われる．近年では，第二選択免疫療法で効果がみられない患者に対して，形質細胞の産生を阻害するプロテアソーム阻害薬（bort-ezomib），インターロイキンC6受容体阻害薬（tocilizumab），低用量インターロイキンC2療法で改善がみられたとの報告もある7,9,10）．RPに伴うものでは，ステロイド単剤での治療11）や，ジアフェニルスルホン（ダプソン），シクロホスファミド，メトトレキサート，シクロスポリンの併用や，インフリキシマブを用いた治療報告がある12）．今回の症例でも，同様の加療が用いられ，高次機能障害は残存したが，全身症状は改善した．本症例では当初ステロイド精神病が疑われたが，精神症状が辺縁系脳炎の初期症状であった可能性は高く，その時点で神経内科に相談を行うことで早期に治療介入を行うことが開始できた可能性は否めない．反省すべき点であったと考える．強膜炎の診断においては，RPも念頭に身体診察や問診を行うべきと考えられる．さらにCRPにおいては，非常にまれではあるが中枢神経症状を合併することがあるため，経過中に精神症状の変化があれば速やかに神経内科との連携を図ることが必要と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）田中理恵，蕪城俊克：再発性多発軟骨炎．あたらしい眼科C33：941-946,C20162）McAdamLP,CO’HanlanCMA,CBluestoneCRCetal：Relapsingpolychondritis：prospectiveCstudyCofC23CpatientsCandCaCreviewCofCtheCliterature.Medicine（Baltimore）C55：193-215,C19763）DamianiCJM,CLevineHL：RelapsingCpolychondritis-reportCoftencases.LaryngoscopeC89：929-946,C19794）鈴木登：新薬と臨牀69：131-137,C20205）近江翼，金井講治，陸馨仙：総合病院で行われる自己免疫性脳炎の治療の実際.当センターで経験したC7症例をふまえて．精神科救急20：100-109,C20176）木村有喜男，千葉英美子，重本蓉子：自己免疫性辺縁系脳炎．画像診断42：1092-1093,C20227）木村暁夫：神経免疫疾患の最新治療．日本内科学会雑誌C110：1601-1610,C20218）StewartCSS,CAshizawaCT,CDudleyAWCJrCetal：CerebralCvasculitisCinCrelapsingCpolychondritis.CNeurologyC38：150-152,C19889）ScheibeCF,CPrussCH,CMengelCAMCetal：BortezomibCforCtreatmentCofCtherapy-refractoryCanti-NMDACreceptorCencephalitis.NeurologyC88：366-370,C201710）AbboudCH,CProbascoCJ,CIraniCSRCetal：Autoimmuneencephalitis：proposedrecommendationsforsymptomaticandlong-termmanagement.JNeurolNeurosurgPsychia-tryC92：897-907,C202111）藤原聡，善家喜一郎，岩田真治ほか：脳炎を発症した再発性多発軟骨炎のC1例．脳神経外科C40：247-253,C201212）KondoT,FukutaM,TakemotoAetal：Limbicencepha-litisassociatedwithrelapsingpolychondritisrespondedtoin.iximabCandCmaintainedCitsCconditionCwithoutCrecur-renceCafterCdiscontinuationCNagoyaCJCMedCSciC76：361-368,C2014C＊＊＊

梅毒による強膜炎の2 例

admin — Mon, 30 May 2022 15:20:21 +0000

《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：649.654，2022c梅毒による強膜炎の2例播谷美紀伊沢英知南貴紘曽我拓嗣田中理恵東京大学医学部附属病院眼科CTwoCasesofBilateralSyphiliticScleritisTreatedbyIntravenousPenicillinGandTopicalBetamethasoneMikiHariya,HidetomoIzawa,TakahiroMinami,HirotsuguSogaandRieTanakaCDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospitalC梅毒によるびまん性強膜炎をC2例経験したので報告する．症例C1はC65歳，男性．ステロイド点眼で症状が改善せずに東京大学医学部附属病院（以後，当院）を紹介受診した．両眼のびまん性強膜炎を認め，血液検査で梅毒血清反応（STS）定量C512倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜炎と考えられた．髄液検査で神経梅毒の合併と診断された．ペニシリンCG点滴治療，ベタメタゾンC0.1点眼を右眼C3回，左眼C2回で開始し強膜炎は改善した．症例C2は65歳，男性．9カ月前に発症した両眼の充血の増悪と前房内炎症があり，当院を紹介受診した．両眼のびまん性強膜炎と強膜菲薄化，前房内細胞C1＋，硝子体混濁，眼底に多発する黄白色の斑状病変を認めた．血液検査でCSTS定量C256倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜ぶどう膜炎と考えられた．髄液検査で神経梅毒の合併と診断された．ペニシリンCG2点滴，ベタメタゾンC0.1点眼をC6回開始後，強膜ぶどう膜炎は改善した．CPurpose：Toreporttwocasesofsyphilis-relatedbilateraldi.usescleritisthatweretreatedbyadministrationofintravenouspenicillinGandbetamethasoneeyedrops.CaseReports：Case1involveda65-year-oldmalewhowasCreferredCtoCtheCUniversityCofCTokyoCHospitalCdueCtoChyperemia.CUponCexamination,CbilateralCdi.useCscleritisCwasCobserved,CandCtheC.ndingsCofCaCserologicCtestCforsyphilis（STS）andCaCtreponemaCpallidumChemagglutinationassay（TPHA）testCwereCbothCpositive.CCerebrospinalC.uidCexaminationCresultedCinCaCdiagnosisCofCneurosyphilis.CIntravenouspenicillinGandbetamethasoneeyedropswereadministered,andthescleritissubsequentlyimproved.Case2involveda65-year-oldmalewhowasreferredtoourhospitalduetohyperemia.Uponexamination,bilater-aldi.usescleritis,scleralthinning,andanteriorchambercellswereobserved.Fundusexaminationrevealedvitre-ousCopaci.cationCandCyellowishCspottyClesions,CandCSTSCandCTPHACtestCresultsCwereCbothCpositive.CCerebrospinalC.uidCexaminationCresultedCinCaCdiagnosisCofCneurosyphilis.CIntravenousCpenicillinCGCandCbetamethasoneCeyeCdropsCwereCadministered,CandCtheCscleritisCsubsequentlyCimproved.CConclusion：WeCexperiencedCtwoCcasesCofCsyphiliticCdi.usescleritisthatweree.ectivelytreatedviatheadministrationofintravenouspenicillinGandbetamethasoneeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（5）：649.654,C2022〕Keywords：梅毒，強膜炎，眼梅毒，神経梅毒，駆梅療法．syphilis,scleritis,ocularsyphilis,neurosyphilis,syphi-listreatment.Cはじめに梅毒の眼症状は多彩であり，ぶどう膜炎，網膜炎，乳頭炎，視神経炎，視神経萎縮，結膜炎，上強膜炎，強膜炎などがみられる1,2）．前部ぶどう膜炎はC6.1％，中間部ぶどう膜炎はC8.4％，後部ぶどう膜炎はC76.2％，汎ぶどう膜炎はC8.4％，強膜炎はC0.9％3）と報告されており，眼梅毒のなかで強膜炎は比較的まれである．一方，強膜炎の原因としては，関節リウマチ，抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilCcytoplasmicantibody：ANCA）関連血管炎，再発性軟骨炎などが多い4.6）．強膜炎のC4.6.18％は感染症が原因である3,7,8）が，そ〔別刷請求先〕播谷美紀：〒113-8655東京都文京区本郷C7C-3-1東京大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：MikiHariya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyoHospital,7-3-1Hongo,Bunkyo,Tokyo113-8655,JAPANCのなかでもっとも多い原因はヘルペスウイルス感染4,6,9）と報告されている．強膜炎の原因としても梅毒はまれである．今回，梅毒による強膜炎と診断した症例C2例を経験し，臨床像を検討した．CI症例提示〔症例1〕65歳，男性．主訴：両眼充血．現病歴：17カ月前に上記主訴にて近医を受診し，上強膜炎と診断された．14カ月前に両眼の白内障手術が施行され，術後のステロイド点眼で強膜充血は改善しなかった．9カ月前に眼圧上昇がみられ緑内障点眼を開始された．7カ月前に緑内障点眼下で両眼C30CmmHg以上の高眼圧となり，ステロイド性高眼圧が疑われたため，リンデロン（0.1％）点眼は中止された．その後眼圧はC15CmmHg以下に低下したものの，フルオロメトロン（0.1％）点眼では充血は改善せず，プレドニゾロンC10Cmgが開始された．症状が改善しないため，本人の希望で当院紹介受診となった．既往歴・家族歴に特記すべきものはなかった．初診時，右眼C1.0Cp（1.2C×cyl.0.75DAx70°），左眼C0.2（0.6pC×sph＋1.25D（cyl.2.25DAx80°）で，眼圧は右眼C22CmmHg，左眼C16CmmHgであった．両眼にびまん性強膜炎を認めた（図1）が，前房内炎症は認めなかった．左眼の眼底に分層黄斑円孔を認めたが，両眼ともに明らかな網膜病変や硝子体混濁は認めなかった．血液検査を行ったところ，C反応性蛋白（CRP）0.90Cmg/dl，赤血球沈降速度C40Cmm，リウマチ因子C5CIU/ml以下，抗核抗体陽性，抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体（MPO-ANCA）0.5CIU/ml以下，抗好中球細胞質抗体（PR3-ANCA）0.5CIU/ml以下，抗シトルリン化ペプチド抗体C0.6CU/ml未満，梅毒血清反応（serologicCtestCforsyphilis：STS）定量512倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜炎を疑った．本人が遠方在住のため，近医総合病院内科へ紹介し，髄液検査で髄液細胞数がC152/μlと上昇，STS定量C4倍であり神経梅毒の合併と診断された．また，性感染症のスクリーニングも施行され，尿中クラミジア・トラコマティスPCRが陽性となりアジスロマイシン内服治療が開始された．その他CHBs抗原，HCV抗体，HIV抗体，淋菌は陰性だった．アモキシシリンC3,000CmgとプロベネシドC750CmgをC3週間内服したのち，ペニシリンCG2,400万単位/日をC12日間点滴治療され，眼局所治療としてはベタメタゾンC0.1％点眼図1症例1の前眼部写真a,b：初診時の前眼部写真（Ca：右眼，Cb：左眼）．びまん性強膜炎を認める．Cc,d：ペニシリンCG点滴開始後C2週間の前眼部写真（Cc：右眼，d：左眼）．強膜充血は消失した．図2症例2の前眼部写真a,b：症例C2の初診時の前眼部写真（Ca：右眼，Cb：左眼）．びまん性強膜炎を認める．一部強膜は菲薄化している．Cc,d：ペニシリンCG点滴開始後C2週間の前眼部写真（Cc：右眼，Cd：左眼）．強膜充血は消失した．強膜菲薄化によりぶどう膜が透見される．を右眼C3回，左眼C2回で開始した．その後，STS定量はC4倍からC1倍へと改善し，両眼のびまん性強膜炎はアモキシシリン開始後約C1週間で軽快した．両眼のびまん性強膜炎の軽快に伴い，ベタメタゾン点眼を中止したが，その後C3カ月間再発なく当科は終診となった．〔症例2〕65歳，男性．主訴：両眼充血．現病歴：9カ月前に両眼充血で近医眼科を受診するも改善せず，3カ月前に別の眼科を受診し，強膜炎を指摘され，ベタメタゾンC0.1％点眼両眼C4回が開始となった．2週間前に両眼の充血の増悪と前房内細胞を認めたため精査加療目的に当科紹介となった．既往歴は高血圧とCC型肝炎治療後であった．初診時の矯正視力右眼C0.3（1.0CpC×cyl.3.00DCAx90°），左眼C0.3Cp（0.6C×sph.0.50D（cyl.2.50DAx105°），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C13CmmHgであった．両眼のびまん性強膜充血と一部に強膜菲薄化を認めた（図2）．両眼の前房内細胞C1＋で，左眼には微細角膜後面沈着物を認めた．両眼の眼底にびまん性硝子体混濁C1＋，左眼眼底優位に多発する黄白色の斑状病変を認めた（図3）．斑状病変は，光干渉断層計検査にて網膜色素上皮の結節状の隆起と，ellipsoidzoneの不明瞭化を認めた（図4）．蛍光眼底造影検査では，両眼に早期から後期にかけて点状の組織染，一部過蛍光領域を認めた（図5）．また，早期から後期にかけて視神経乳頭の蛍光増強を認めた．血液検査では，CRP0.41Cmg/dl，赤血球沈降速度36mm，リウマチ因子5IU/ml以下，抗核抗体陰性，MPO-ANCA0.5CIU/ml以下，PR3-ANCA0.6CIU/ml，抗シトルリン化ペプチド抗体C0.6CU/ml未満，STS定量C256倍，トレポネーマ抗体陽性を認め，梅毒による強膜ぶどう膜炎を疑った．当院感染症内科へ紹介し，髄液検査にて髄液細胞数がC76/μlと上昇，STS16倍であり神経梅毒の合併と診断された．またCHCV抗体は陽性，その他のCHBs抗原，HBs抗体，HIV検査は陰性だった．治療としてペニシリンCG2,400万単位/日をC14日間点滴，ベタメタゾンC0.1％を両眼C6回で開始し，両眼充血は約C2週間で消失，両眼の硝子体混濁はC1カ月でほぼなくなり，眼底の黄白色病変も軽快した．ベタメタゾン点眼は漸減し，治療開始後C4カ月で当院終診となった．図3症例2の眼底写真両眼に硝子体混濁C1＋，眼底に多発する黄白色の斑状病変を認めた．図4症例2の左眼眼底に認めた黄白色斑状病変の光干渉断層像網膜色素上皮の結節状の隆起と，ellipsoidzoneの不明瞭化を認めた．II考按今回の症例は，ステロイド点眼で長期間改善しない両眼充血を主訴に紹介受診となったC2症例で，どちらも両眼性にびまん性強膜炎を認めた．血液検査で梅毒が原因として疑われ，髄液検査にて神経梅毒の合併も認めた．ペニシリン全身投与による駆梅療法が施行され，びまん性強膜炎はC2週間ほどで改善し，その後の強膜炎の再発もなかったことから梅毒性強膜炎であったと推測される．梅毒は梅毒トレポネーマによる感染症である．2000年代から世界中でその感染数が再増加3）しており，とくに男性間での接触感染，ドラッグ使用者によるもの，HIV感染の合併例が多いとされる2）．眼梅毒も再増加が指摘されており3），眼痛，視野欠損，飛蚊症，光視症，眼圧変動，羞明といったさまざまな症状が生じる1）．ほぼすべての眼構造が影響を受けるため，角膜実質炎，中間部ぶどう膜炎，網脈絡膜炎，網膜血管炎，網膜炎，神経周囲炎，乳頭炎，球後視神経炎，視神経萎縮，視神経ゴム腫などが認められる13）．梅毒のどの病期でも眼病変は生じうるが，とくに第C2期，第C3期梅毒の眼梅毒が多い10）．そのなかで梅毒性強膜炎はまれであり1,3），強膜炎のタイプとしても結節性強膜炎が多い10.14）とされるが，今回のC2症例はびまん性強膜炎であった．また，症例C2は梅毒性強膜ぶどう膜炎であり，梅毒の多彩な病変がうかがえる．梅毒のおもな感染経路は性行為による接触感染である．症例C1の感染経路については，他院内科で治療されており，詳細不明である．症例C2については不特定多数の異性との性的接触が原因として考えられる．既報では梅毒第C2期の患者約C25％に中枢神経系障害が起こりうるとされる13）．両症例とも神経梅毒の合併を認めたた図5症例2の蛍光造影検査両眼性に早期から後期にかけて点状の組織染，staining，一部過蛍光領域を認めた．また早期から後期にかけて視神経乳頭の蛍光増強を認めた．め，それぞれの症例の病期について考察した．症例C1は両眼充血が生じてから当科初診までC17カ月，症例C2については両眼充血が生じてからC9カ月経過していた．両症例とも皮膚症状などの他症状はあまりみられず全身状態は良好であった．神経梅毒と眼梅毒ともにどの病期でも起こりうるが，第2期の潜伏期か第C3期の可能性が高いと考えられた．また，眼梅毒であるC68人の患者のC46％が髄液検査を施行され，そのC1/4で神経梅毒が明らかになった2）ことから，眼梅毒と診断した場合には髄液検査による神経梅毒の精査が重要である．神経梅毒合併時の治療はペニシリン全身投与によりC1カ月以内で改善する10,11,13,14）とされ，今回のC2症例とも両眼強膜炎はC2週間程度で速やかに改善し，神経梅毒も改善がみられ有効であったと考える．眼病変に対する局所治療については，局所のみのステロイド使用例では改善と再発を繰り返したという報告14）があり，筆者らの症例でも前医でステロイド点眼が開始されていたものの改善がみられず当科に紹介となっていた．強膜炎を認めた場合，梅毒も鑑別疾患の一つとして考え，全身検査を施行する必要がある．そして梅毒と診断された場合は，ペニシリン全身投与による全身治療が必要である．今回，筆者らは血液検査により梅毒が原因として疑われ，駆梅療法で速やかに改善し，梅毒による強膜炎と診断したC2例を経験した．既報では結節性強膜炎の報告が多いが，2例ともびまん性強膜炎であった．強膜炎の原因疾患としては梅毒の頻度は高くないが，梅毒も強膜炎の鑑別疾患の一つとして忘れてはならない．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DuttaMajumderP,ChenEJ,ShahJetal：Ocularsyphi-lis：AnCupdate.COculCImmunolCIn.ammC27：117-125,C20192）MargoCE,HamedLM：Ocularsyphilis.SurvOphthalmolC37：203-220,C19923）FurtadoCJM,CArantesCTE,CNascimentoCHCetal：ClinicalCmanifestationsandophthalmicoutcomesofocularsyphilisatCaCtimeCofCre-emergenceCofCtheCsystemicCinfection.CSciCRepC8：12071,C20184）TanakaCR,CKaburakiCT,COhtomoCKCetal：ClinicalCcharac-teristicsandocularcomplicationsofpatientswithscleritisinJapanese.JpnJOphthalmolC62：517-524,C20185）WieringaCWG,CWieringaCJE,CtenCDam-vanCLoonCNHCetal：Visualoutcome,treatmentresults,andprognosticfac-torsCinCpatientsCwithCscleritis.COphthalmologyC120：379-386,C20136）SainzCdeClaCMazaCM,CMolinaCN,CGonzalez-GonzalezCLACetal：Scleritistherapy.OphthalmologyC119：51-58,C20127）HemadyCR,CSainzCdeClaCMazaCM,CRaizmanCMBCetal：SixCcasesofscleritisassociatedwithsystemicinfection,AmJOphthalmologyC114：55-62,C19928）WatsonCPG,CHayrehSS：ScleritisCandCepiscleritis.CBrJOphthalmolC60：163-191,C19769）MurthyCSI,CSabhapanditCS,CBalamuruganCSCetal：Scleritis：Di.erentiatingCinfectiousCfromCnon-infectiousCentities,IndianJOphthalmolC68：1818-1828,C202010）CaseyCR,CFlowersCCM,CJonesCDDCetal：AnteriorCnodularCscleritisCsecondaryCtoCsyphilis.CArchCOphthalmolC114：C1015-1016,C199611）WilhelmusCKR,CYokohamaCM：SyphiliticCepiscleritisCandCscleritis.AmJOphthalmolC104：595-597,C198712）EscottCSM,CPyatetskyD：UnilateralCnodularCscleritisCsec-ondarytolatentsyphilis.ClinMedResC13：94-95,C201513）ShaikhCSI,CBiswasCJ,CRishiP：NodularCsyphiliticCscleritisCmasqueradingCasCanCocularCtumor.CJCOphthalmicCIn.ammCInfectC5：8,C201514）GoelCS,CDesaiCA,CSahayCPCetal：BilateralCnodularCsclero-keratitisCsecondaryCtoCsyphilis-ACcaseCreport.CIndianCJCOphthalmolC68：1990-1993,C2020＊＊＊

感染性心内膜炎に強膜炎とぶどう膜炎を併発した1 例

admin — Mon, 29 Nov 2021 15:23:26 +0000

《原著》あたらしい眼科38（11）：1348.1352，2021c感染性心内膜炎に強膜炎とぶどう膜炎を併発した1例小林崇俊＊1岡本貴子＊1高井七重＊1庄田裕美＊1丸山耕一＊1,2多田玲＊1,3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2川添丸山眼科＊3多田眼科CACaseofScleritisandUveitisAccompaniedbyInfectiveEndocarditisTakatoshiKobayashi1）,TakakoOkamoto1）,NanaeTakai1）,YumiShoda1）,KouichiMaruyama1,2）,ReiTada1,3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）KawazoeMaruyamaEyeClinic,3）TadaEyeClinicC目的：感染性心内膜炎（IE）にぶどう膜炎と強膜炎を併発したC1例を経験したので報告する．症例：40歳，男性．2カ月前からときどきC37.39℃台の発熱，頭痛，膝関節痛，太腿部痛などがあり，近医内科に通院中であった．1週間前から左眼歪視，充血，眼痛，視力低下を自覚して大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科を受診した．初診時視力は，右眼矯正C1.2，左眼矯正C0.3．左眼は上方の充血と角膜後面沈着物，1＋の前房内炎症細胞，黄斑にはCRoth斑と，OCTで中心窩下に隆起性病変を認めた．当院内科に入院して精査を行い，血液培養からCStreptococcusCmitis/oralisが検出され，心エコーからCIEと診断された．その後，抗菌薬の点滴治療により全身状態は改善し，強膜炎，ぶどう膜炎も軽快した．左眼矯正視力はC1.0に回復した．結論：不明熱を伴った強膜炎やぶどう膜炎を診察した場合，IEも鑑別診断の一つとして重要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCinfectiveendocarditis（IE）accompaniedCbyCscleritisCandCuveitis.CCase：A40-year-oldmalepresentedwithafeverrangingfrom37℃to40℃,headache,kneejointpain,andthighpainfrom2monthspriortoadmission,andvisitedourdepartmentafterbecomingawareofdistortedvision,hyperemia,eyepain,CandCdecreasedCvisualacuity（VA）inChisCleftCeyeCfromC1CweekCearlier.CUponCexamination,ChisCbest-correctedVA（BCVA）was1.2CODand0.3COS.Hislefteyeexhibitedhyperemia,especiallyintheupperside,keraticprecipi-tates,CcellsCofCgradeC1＋inCtheCanteriorCchamber,CRothCspotsConCtheCmacula,CandCopticalCcoherenceCtomographyCexaminationrevealedanelevatedlesionunderthefovea.Streptococcusmitis/oralisCwasdetectedfromexaminationofChisCbloodCculture,CandCheCwasCdiagnosedCasCIECbyCechocardiography.CIntravenousCantibioticsCadministrationCimprovedChisCgeneralCcondition,CandCcuredCtheCscleritisCandCuveitis.CPostCtreatment,ChisCVACrecoveredCtoC1.0COS.CConclusion：Whenpatientsareseenwhoexhibituveitisorscleritiswithafeverofunknownorigin,IEshouldbeconsideredasadi.erentialdiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（11）：1348.1352,C2021〕Keywords：感染性心内膜炎，ぶどう膜炎，強膜炎，不明熱，Roth斑．infectiveendocarditis,uveitis,scleritis,fe-verofunkownorigin,Rothspots.Cはじめに感染性心内膜炎（infectiveendocarditis：IE）は，弁膜や心内膜，大血管内膜に細菌集簇を含む疣腫を形成し，菌血症，血管塞栓，心障害などの多彩な臨床症状を呈する全身性の敗血症性疾患である1）．その診断は必ずしも容易ではなく2），長期間不明熱として診断がつかないケースもあり，的確な診断をして適切に治療されなければ，心臓だけではなく，さまざまな臓器の合併症を起こし，死に至ることもある3）．また，眼病変を併発することも知られており，過去にはCRoth斑4），転移性内因性眼内炎5）などの報告が多いが，なかには眼科受診が契機となり，感染性心内膜炎の診断に至ったとする報告も散見される6）．しかし，強膜炎7）やぶどう膜〔別刷請求先〕小林崇俊：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakatoshiKobayashi,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machiTakatsuki,Osaka569-8686,JAPANC炎7,8）を併発したとする報告は比較的少ない．今回，2カ月間，不明熱として経過したのちに，眼痛を自覚して眼科を受診．強膜炎，ぶどう膜炎，網膜出血を指摘されたことが契機となり，IEの診断に至ったC1例を経験したので報告する．CI症例患者：40歳，男性．主訴：左眼歪視，充血，眼痛，視力低下．現病歴：2018年（X-2）月ごろからときどきC37.39℃台の発熱があり，近医内科へ通院していた．同じころ，頭痛，膝関節痛，太腿部痛，足底部痛を自覚．右手の環指，小指には圧痛があり，大腿部には，有痛性の腫瘤があった．同年CX月上旬，左眼歪視を自覚．そのC2日後から左眼充血と，眼痛，視力低下を生じたため，近医眼科を受診し，左眼黄斑部出血を指摘された．それから約C1週間後に精査加療目的にて大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科（以下，当科）を紹介受診した．既往歴：心雑音（若年時から指摘），気管支喘息，化膿性脊椎炎．家族歴：特記すべきことなし．当科初診時所見：視力は，右眼C0.25（1.2C×sph.1.25D（cylC.0.50DAx90°），左眼C0.09（0.3C×sph.2.50D（cyl.0.75DAx165°）．眼圧は右眼C12mmHg，左眼C12mmHg．左眼はおもに上方に強膜充血を認め，眼痛の訴えが強かった．左眼前房内は，1＋程度の炎症細胞があり，微細な角膜後面沈着物を認めた．隅角検査では，耳側にC1カ所出血を認めた（図1）．眼底は，左眼黄斑部に線状の白色病変を認め，その周囲に数カ所CRoth斑様の網膜出血を認めた．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では中心窩下に隆起性病変を認め，網膜外層の構造が崩れていた（図2）．なお，右眼は前眼部，眼底とも病変はなかった．初診日にC39℃台の発熱があり，眼科だけではなく当院内科も受診した．長期間発熱が持続していたことや，CRP（C-reactiveCpro-tein）が高値であったことなどから同日に不明熱の精査加療目的にて当院内科に入院となった．同日の採血では，赤血球C4.58×106/μl（4.35-5.55C×106/μl），白血球C11.03C×103/μl（基準値：3.30-8.60C×103/μl），血小板C205C×103/μl（基準値：C158-348×103/μl），CRPはC6.43mg/dl（基準値：0.14mg/dl以下）であった．また，ぶどう膜炎セットの採血も行い，梅毒トレポネーマ抗体陰性，RPR（rapidplasmareagin）検査陰性，トキソプラズマCIgM抗体C0.1CIU/ml（基準値＜0.8），トキソプラズマCIgG抗体≦3CIU/ml（基準値＜6），結核菌特異的インターフェロンCg遊離試験は陰性であった．眼科としては，持続する発熱があり，CRPが高値であったことから，全身疾患に強膜炎とぶどう膜炎が併発している可能性が高いと考え，レボフロキサシン点眼左C4，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムCPF点眼左C4，トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼左C2で経過をみることとした．経過：入院後の内科での精査の結果，血液培養からCStrep-tococcusmitis/oralisが検出され，心エコーと，それに続いて経食道心エコーが行われた．その結果，僧房弁逸脱症が判明し，僧房弁に付着している疣贅が観察された．また，頭部MRI検査が行われ，無症候性の脳梗塞が判明した．その結果，修正CDuke診断基準3）で大基準C1項目，小基準C5項目を満たすことから，IEと確定診断された．Cb-ラクタマーゼ系の抗生物質（スルバシリン）の点滴投与が開始され，投与開始翌日には眼痛は消失し，発熱も数日以内に治まった．その後，右眼の周辺部にも網膜出血が散在性に出現した．治療開始約C4週間後には左眼の充血と網膜出血は消退し，矯正視力はC1.0に改善した．点滴治療は約C4週間続けられ，再度行った頭部CMRI検査にて新たな部位に脳梗塞病変が発見されたが，麻痺症状はなく，膿瘍もないことからそのまま経過観察となった（図3）．また，入院中に歯科と整形外科に図1初診時左眼前眼部写真a：左眼上方に強い充血を認める．Cb：左眼耳側の隅角にC1カ所出血（C.）を認めた．図2初診時左眼眼底画像a：眼底写真．黄斑部に複数のCRoth斑と，中心窩に白色病変を認めた．Cb：OCT画像．中心窩下に隆起性病変（.）を認めた．b図3頭部MRI画像後頭葉に脳梗塞病変（C.）を認めた．て精査した結果，歯科では中等度の歯周病があり，抜歯処置が必要な状態であった．整形外科では大腿部のしこりは炎症性結節との診断であり，入院中にしこりは徐々に縮小したため，とくに処置は行われなかった．入院から約C5週間後に，眼科，内科とも経過良好にて当院を退院となった．点眼薬はC3カ月間続け，その後中止とした．現在，発症から約C2年が経過しており，左眼矯正視力は1.0であるが，OCTではCellipsoidzoneに不整な箇所が残存している（図4）．CII考按IEは，心臓だけではなく，全身の諸臓器が関係する急性，亜急性の感染症である．わが国におけるC114施設からのC2年間の大規模調査の報告によると，513症例中，男性C320例，女性C193例となっており，発症年齢の中央値はC61歳（最年少1歳.最年長97歳），約80％以上に基礎疾患として循環器疾患を認めた．また，誘因として，う蝕，歯周病が全体の25％と最多を占める結果となっている9）．本症例も，起因菌は口腔内に多く存在する緑色レンサ球菌の一種のCStreptococ-cusmitis/oralisであり，入院中の精査によって歯周病が発見され，歯科にて治療を受けた．cIEは内科的に診断が困難な場合2）もあり，また，眼科受診を契機に診断に至るケースも報告されており6），疾患の概要については眼科医としても熟知しておくべきである．仲松らの総論によると，IEの症状は，非特異的症状（倦怠感，食思不振，体重減少など），心臓に由来する症状，塞栓による症状の組み合わせからなり，多彩な症状を呈し，約C90％の患者に発熱を認める10）．本症例でもC37.39℃台の発熱と，僧房弁逸脱症によると考えられる心雑音を呈しており，また，脳梗塞などの塞栓症があった．さらに，眼科受診以前から膝関節痛，太腿部痛，足底部痛や，右手の環指，小指に圧痛があり，大腿部には結節も認めたことから，疣贅が血流によって全身に移動し，各部位に塞栓症を起こしていたものと考えられた．今回，発熱が先行し，おそらく前医眼科受診の直前になって強膜炎とぶどう膜炎が発症し，歪視や眼痛などの自覚症状が出現したものと考えられた．発熱を伴う強膜炎やぶどう膜炎の患者を診察した場合，膠原病関連疾患や悪性腫瘍も鑑別疾患として重要であるが，まずは感染症を鑑別することがも図4発病から2年経過時点の各種所見a：前眼部写真．左眼上方強膜の充血は消退している．Cb：左眼眼底写真．Roth斑と白色病変は消退している．c：左眼COCT画像．中心窩下の隆起性病変は消退したが，ellipsoidzoneの不整はわずかに残存している（.）．っとも大切であると考えられる．そのまま内科へ速やかに受診できればよいが，それが無理であれば，眼科で少なくとも採血検査だけは行うべきと考える．もしそれで異常値が見つかれば，より積極的な全身検査を行う必要があることは言うまでもないが，それが緊急性を要するかどうかの判断は眼科単独では難しいことが多く，今後の課題である．本症例では当科初診日に内科も受診することができ，迅速な対応が可能であったが，普段から眼科以外の他科との連携をスムーズに行えるように配慮しておくべきである．IEに伴う眼疾患としては，内因性転移性眼内炎や，網膜中心動脈閉塞症11），ぶどう膜炎などの報告があるが，もっとも多いのは網膜出血の報告である．中心部分に白色部分を含む特徴的な網膜出血はCRoth斑とよばれ，今回も当初からRoth斑と考えられる網膜出血が，左眼は黄斑部付近に，右眼も経過中に周辺部に数カ所認められた．筆者の一人（担当医）は，初診時にCRoth斑は視認したものの，すでに他院内科に通院していたことから，感染症の可能性は低いと安易に考え，採血で血球系にも異常値を認めたため，血液疾患を強く疑った．しかし，CRP高値で不明熱が長期間に及んでいたことから，その後の精査によってCIEと診断されるに至った．本症例のように，IEに強膜炎を併発したとする報告は少なく7），ぶどう膜炎を生じたとする報告もまれである7,8）．強膜炎は，強膜血管に免疫複合体が沈着し，血管内に沈着した免疫複合体に補体が結合し，補体系活性化により炎症細胞浸潤が誘導され，強膜血管炎が発生する，とされている12）．今回も，おそらく疣腫を含めた免疫複合体が原因となり，上方の強膜血管に沈着して炎症が惹起され，強膜炎が生じたものと考えられる．また，中心窩下の白色の隆起性病変の詳細は不明であるが，眼症状としてまず歪視を自覚していることから，同様な疣腫を含めた免疫複合体が先に脈絡膜にたどり着いたものではないかと考えている．前述のように，IEの起因菌はさまざまであるが，緑色レンサ菌など，口腔内由来のものが多くを占めている．最近，口腔内細菌とCIEの関連を調べた研究が数多く行われ，多くの知見が得られている．たとえば，緑色レンサ球菌でう蝕を生じる主要な細菌であるCStreptococcusmutansの研究がある13）．その菌体表層に存在するコラーゲン結合蛋白質であるCnmとCCbmは，それぞれC10.20％と，2％にしか存在していない．しかし，Cbmを有するものは，心臓の弁膜に漏出したコラーゲンに付着するだけではなく，血漿中に含まれるフィブリノーゲンにも付着し，それを架橋とした血小板凝集能を惹起することが明らかとなっており13），疣贅形成に直結する．つまり，細菌の種類のみではなく，それに発現している蛋白質の違いによって，IEのなりやすさに差があることがわかってきている．一方，緑色レンサ球菌のヒト培養網膜色素上皮細胞（ARPE-19）に対する細胞毒性をみた研究では，Streptococ-cusmitis/oralisでは強い毒性はなかったものの，Streptococ-cuspseudoporcinusではCARPE-19に強い毒性を示した14）．このように，同じ系統の細菌でも，菌種によって生体組織へ与えるダメージや，付着のしやすさに差があることが徐々に明らかになってきている．本症例では発熱の期間が長く，菌血症であった時間が比較的長期であったにもかかわらず，眼病変が軽症で回復した背景には，起因菌がCStreptococcusmitis/oralisであったために，組織へ与えるダメージが少なかった可能性が考えられる．今回は過去の報告と異なり，中心窩下にも病変を認めていた．経過中，病変は徐々に縮小したものの，OCTではC2年が経過したあともCellipsoidzoneの不整がわずかではあるが残存している．しかし，初診時の病変が比較的大きかったにもかかわらず，歪視や視力低下は残存していない．それはCStreptococcusmitis/oralisが起因菌であったために，上記の研究結果のように網膜色素上皮や網膜へのダメージが最小限に抑えられた可能性が考えられる．発現している蛋白質や，眼組織への付着のしやすさまではわらないが，本症例ではむしろ付着しにくかったのかもしれない．したがって，同様の隆起性病変が生じた場合，起因菌の種類や性質によっては組織が大きく障害され，視力低下を生じるケースも起こりうると考えられる．症例の蓄積と研究の進展によって，今後さらに詳細が明らかになってくるものと考えられる．最後に，不明熱を伴った強膜炎やぶどう膜炎の患者を診察した場合，IEも鑑別診断の一つとして重要であると考えられた．今回の論文の要旨は，第C53回日本眼炎症学会にて発表した．文献1）中谷敏：感染性心内膜炎の病態生理．化学療法の領域C34：220-223,C20182）SumitaniS,KagiyamaN,SaitoCetal：Infectiveendocar-ditiswithnegativebloodcultureandnegativeechocardio-graphic.ndings.JEchocardiogrC13：66-68,C20153）CahillTJ,PrendergastBD：Infectiveendocarditis.LancetC387：882-893,C20164）RuddySM,BergstromR,TivakaranVS：Rothspots.Stat-Pearls［Internet］C,CStatPearlsCPublishing,CTreasureCIsland（FL）,20205）AoyamaCY,CObaCY,CHoshideCSCetal：TheCearlyCdiagnosisCofendophthalmitisduetoGroupBStreptococcusCinfectiveendocarditisanditsclinicalcourse：acasereportandlit-eraturereview.InternMedC58：1295-1299,C20196）FujiokaS,KarashimaK,InoueAetal：CaseofinfectiousendocarditisCpredictedCbyCorbitalCcolorCDopplerCimaging.CJpnJOphthalmolC49：46-48,C20057）MitakaCH,CGomezCT,CPerlmanDC：ScleritisCandCendo-phthalmitisCdueCtoCStreptococcusCpyogenesCinfectiveCendo-carditis.AmJMedC133：e15-e16,C20208）HaCSW,CShinCJP,CKimCSYCetal：BilateralCnongranuloma-tousuveitiswithinfectiveendocarditis.KoreanJOphthal-molC27：58-60,C20139）NakataniCS,CMitsutakeCK,COharaCTCetal：RecentCpictureCofCinfectiveCendocarditisCinCJapanC─ClessonsCfromCcardiacCdiseaseregistration（CADRE-IE）C.CCircCJC77：1558-1564,C201310）仲松正司，藤田次郎：発熱と感染症全身感染・細菌性心内膜炎．臨牀と研究90：1026-1031,C201311）ZiakasCNG,CKotsidisCS,CZiakasCACetal：CentralCretinalCarteryocclusionduetoinfectiveendocarditis.IntOphthal-molC34：315-319,C201412）堀純子：強膜炎発症機構．眼科52：1149-1154,C201013）野村良太，仲野和彦：口腔バリアと疾患その破綻とう蝕病原性細菌が引き起こす全身疾患．実験医学C35：1182-1188,C201714）MarquartME,BentonAH,GallowayRCetal：Antibioticsusceptibility,Ccytotoxicity,CandCproteaseCactivityCofCviri-dansCgroupCstreptococciCcausingCendophthalmitis.CPLoSCOneC13：e0209849,C2018

CTLA4Igのパラドキシカルリアクションが疑われた強膜炎の2症例

admin — Sat, 30 May 2020 15:26:08 +0000

《原著》あたらしい眼科37（5）：636.639，2020cCTLA4Igのパラドキシカルリアクションが疑われた強膜炎の2症例大石典子＊1,2武田彩佳＊1,3堀純子＊1,3＊1日本医科大学眼科学教室＊2日本医科大学千葉北総病院眼科＊3日本医科大学多摩永山病院眼科CTwoCasesofScleritisInducedasaParadoxicalReactiontoCTLA4IgNorikoOishi1,2）,AyakaTakeda1,3）andJunkoHori1,3）1）DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,2）DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolChiba-HokusoHospital,3）DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolTama-NagayamaHospitalC背景：近年，生物学的製剤の投与によるパラドキシカルリアクションが報告されている．今回，関節リウマチ（RA）に対してCCTLA4Igを導入され，パラドキシカルリアクションとして強膜炎の発症が疑われたC2症例を経験したので報告する．症例：症例C1はC64歳，女性．RAに対しアバタセプト（ABT）を導入したC3カ月後に左眼周辺部角膜浸潤を伴うびまん性強膜炎を発症し，眼瞼炎，続発緑内障を合併した．ABTは投与継続とし，ステロイド眼局所治療で強膜炎は消炎した．症例C2はC76歳，女性．RAに対しCABT投与歴があり，右眼びまん性強膜炎を発症し遷延化したため，内科から重症感染症のリスクが低いCABTが再度選択された．ABT導入後C1週間で強膜炎は増悪し黄斑浮腫も併発しC10週後も改善せず，ゴリムマブへ変更後C1カ月で速やかに鎮静化した．考察：RA患者に対するCCTLA4Ig投与はパラドキシカルリアクションとして強膜炎を発症することがあり，強膜炎の鎮静化にはステロイド治療の追加やCTNF-a阻害薬への変更が有用であった．CPurpose：Multipleparadoxicalreactionstobiologicalagentshavebeenidenti.ed,includingincasesofoculardisease.CHereCweCreportC2CcasesCofCscleritisCinducedCbyCCTLA4Ig.CCasereport：CaseC1CinvolvedCaC64-year-oldCfemalepatienthadbeenreceivingabataceptforrheumatoidarthritis.After3months,shedevelopeddi.usescleri-tisCwithCperipheralCcornealCin.ltration,Cblepharitis,CandCsecondaryCglaucoma.CTopicalCsteroidsCwereCadministered,CandCtheCsymptomsCresolved.CSheCcurrentlyCcontinuesCtoCreceiveCabatacept.CCaseC2CinvolvedCaC76-year-oldCfemaleCpatientCwhoCdevelopedCpneumocystisCpneumoniaCassociatedCwithCabatacept.CAbataceptCwasCsuspended,CandCsheCdevelopedCdi.useCscleritis.CAbataceptCwasCre-administered,CbutCtheCscleritisCworsenedCandCwasCaccompaniedCbyCmacularCedema.CAfterCswitchingCfromCabataceptCtoCgolimumab,CherCscleritisCandCmacularCedemaCcompletelyCresolved.Conclusion：Scleritis,asaparadoxicalreaction,canbeinducedbyCTLA4Ig.Scleritisresolvedfollowingadministrationofsteroidtherapyorswitchingthebiologictreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（5）：636.639,C2020〕Keywords：強膜炎，パラドキシカルリアクション，生物学的製剤，アバタセプト，CTLA4Ig，関節リウマチ．scleritis,paradoxicalreaction,biologicalproducts,abatacept,CTLA4Ig,rheumatoidarthritis（RA）.Cはじめに近年，炎症性疾患の治療薬としての生物学的製剤の開発はめざましく，多様な炎症性サイトカインや細胞表面分子の機能調節をする製剤が臨床応用されている．しかし一方で，生物学的製剤が炎症を誘発するパラドキシカルリアクション（paradoxicalreaction：逆説的反応）とよばれる現象が，副反応として報告されるようになった1）．生物学的製剤を投与された患者に，パラドキシカルリアクションによる眼炎症が誘発された報告も散見される2）．関節リウマチ（rheumatoidarthritis：RA）は強膜炎に随伴する疾患としてもっとも頻度が高いが，今回，眼炎症疾患の既往のないCRA患者にCTLAIg製剤であるアバタセプト（ABT）がCRA治療目的で〔別刷請求先〕大石典子：〒270-1694千葉県印西市鎌苅C1715日本医科大学千葉北総病院眼科Reprintrequests：NorikoOishi,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolChibaHokusoHospital,1715Kamagari,Inzai,Chiba270-1694,JAPANC636（134）abcd図1症例1の左眼前眼部所見と眼窩MRI像関節リウマチに対するアバタセプト導入C3カ月後に角膜周辺部浸潤を伴うびまん性強膜炎を発症し（Ca），眼窩CMRI（T2脂肪抑制CSTIR）で左眼瞼と眼球壁に一致した高輝度を認めた（Cb.）．強膜炎はステロイド点眼薬と免疫抑制薬点眼およびセレコキシブ内服では消退せず（Cc），トリアムシノロンアセトニド結膜下注射により消炎した（Cd）．導入され，パラドキシカルリアクションによる強膜炎の発症が疑われたC2症例を経験したため報告する．CI症例〔症例1〕64歳，女性．主訴：左眼の充血と疼痛，左眼瞼腫脹．既往歴：RA．現病歴：59歳でCRAと診断され，近医内科でメソトレキサート（MTX）内服下でCRAはC4年間寛解状態であった．その後CRAの全身症状が再燃したため，プレドニゾロン（PSL）5Cmg，タクロリムス（Tac）1Cmgを投与されたが軽快せず，当院リウマチ内科に紹介されCABTを導入された．ABT導入のC3カ月後に左眼の充血と疼痛，眼瞼腫脹を自覚し近医眼科を受診し，左眼の強膜ぶどう膜炎，眼瞼炎，続発緑内障の診断でC201X年C1月C23日に日本医科大学眼炎症外来（以下，当科）に紹介された．なお，今回まで眼炎症疾患の既往はなかった．初診時所見：矯正視力は右眼C0.6（0.9C×sph.1.75D（cylC.1.75DAx80°），左眼C0.4（0.6C×sph＋2.00D（cyl.2.00DAx90°），眼圧は右眼C21mmHg，左眼C26mmHgであった．左眼瞼腫脹と，左眼の角膜周辺部浸潤を伴うびまん性強膜炎（図1a），前房内炎症細胞（セル）1＋を認めた．右眼の前眼部には異常所見は認めなかった．両眼ともCEmery-Little分類C2の加齢性白内障は認めたが，硝子体混濁は認めず，眼底図2症例2の右眼前眼部所見関節リウマチに対するアバタセプト（ABT）投与歴がありプレドニゾロンとタクロリムス内服中に強膜炎を発症した（Ca）．ステロイド点眼と免疫抑制薬点眼，セレコキシブ内服，トリアムシノロンアセトニド結膜下注射のC6カ月後も強膜炎症は遷延した（Cb）．ABT再投与のC1週間後に強膜炎は増悪し（Cc），10週間後にCABTをゴリムマブに変更したところC1カ月で消炎した（Cd）．A.Dのそれぞれ上段は右眼上方，下段は右眼鼻側．に異常を認めなかった．初診時の眼窩CMRI（T2脂肪抑制STIR）像で，左眼瞼と眼球壁に一致した高輝度を認めた（図1b）．経過：リウマチ内科からのCABTは継続したままで，ベタメタゾンC0.1％点眼左眼C6回，免疫抑制薬点眼C5回，セレコキシブC200Cmg内服，眼圧下降薬点眼（ラタノプロスト，ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩，ブリモニジン酒石酸塩）を追加したところ，1週後には眼瞼腫脹は消退し，眼圧は正常値（16/20CmmHg）になったが，強膜炎は消炎しなかった（図1c）．そのため，トリアムシノロンアセトニド結膜下注射を施行したところ，そのC1カ月後には消炎した（図1d）．2カ月後には左眼矯正視力は（1.2C×sph＋2.00D（cyl.2.75DAx90°）まで改善を認めた．〔症例2〕76歳，女性．主訴：右眼の充血と疼痛．既往歴：RA，2型糖尿病（HbA1c7.5％，リナグリプチン5Cmg1日C1回内服にて加療中）．現病歴：67歳でCRAと診断され，近医内科でCPSLとCMTXの内服併用で加療されていた．一時関節炎のコントロール不良時にCABT導入されたがニューモシスチス肺炎を発症したため中止し，当院リウマチ内科に紹介されCPSL4CmgとCTac2Cmg内服中に右眼の充血と疼痛を自覚し，201X年C3月C22日に当科に紹介となった．初診時所見：矯正視力は右眼（0.8C×sph＋0.50D（cyl.1.50CDAx70°），左眼（0.9C×sph＋1.75D（cyl.1.75DAx100°），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C12CmmHgであった．両眼に強膜血管の拡張と怒張，強い充血を認め，びまん性強膜炎の所見を呈した（図2a）．角膜浸潤や前房内炎症は認めなかった．両眼にCEmery-Little分類C2の加齢性白内障は認めたが，硝子体混濁は認めず，眼底に異常を認めなかった．経過：ベタメタゾンC0.1％点眼両眼C4回とCTac0.1％点眼C5回，セレコキシブC200Cmg内服により，8週後には左眼の強膜炎は消退したが，右眼は消炎せず，トリアムシノロンアセトニドC0.1Cml結膜下注射施行後も約C6カ月強膜炎は遷延化した（図2b）．そのためリウマチ内科にCTNFCa阻害薬の導入を依頼したが，肺炎の既往があり重症感染症リスクがCTNFa阻害薬よりも低い薬剤選択が望ましいという理由でABTが投与された．ところが，ABT導入後C1週で右眼の強膜炎は増悪し（図2c）黄斑浮腫も併発した．その後も改善を認めず，ABT導入C10週後にリウマチ内科でCABTをゴリムマブ（GLM）に変更したところC1カ月で強膜炎は速やかに消炎した（図2d）．CII考按RAは，早期に集中した治療を行うことが寛解や炎症活動性の低下に結びつくとして，従来の抗リウマチ薬（disease-modifyingCantirheumaticdrugs：DMARDs）無効例に対し，生物学的製剤（biologicaldrugs）の導入が推奨されている．現在わが国では，ABTを含むC7種類の生物学的製剤が承認され臨床的に使用されている3）．ABTは，CTLA4CIg4）すなわち，CTLA4分子の細胞外ドメインとヒト免疫グロブリンIgG1のCFc領域からなる可溶性融合蛋白である．CTLA4は免疫チェックポイント分子の一つであり，CTLA4IgはCD80/86に結合することで，CD80/86のCT細胞表面レセプターであるCCD28を介したCT細胞の活性化を阻害する4）．わが国でも欧米に続き，関節リウマチ治療薬として承認され，有効性および安全性が報告されている5）．生物学的製剤は，単一のサイトカインや細胞表面分子を阻害して抗炎症効果を発揮するが，逆に炎症を誘発する現象が起きることがあり，これをパラドキシカルリアクションとよぶ1）．代表的なものとして，TNFCa阻害薬による乾癬の発生がよく知られるが，パラドキシカルリアクションの臨床症状は多彩であり，皮膚症状，炎症性腸疾患，ぶどう膜炎や強膜炎，サルコイドーシス，血管炎，その他の自己免疫性疾患などの発生が報告されている1）．眼科領域では，TNFCa阻害薬のエタネルセプトがパラドキシカルリアクションとしてぶどう膜炎や強膜炎を誘発することが広く知られているが2），眼炎症疾患に対する高い治療効果が知られるインフリキシマブとアダリムマブによるパラドキシカルリアクションとして眼炎症疾患の発症や増悪が起きた報告もまれではあるが存在する6）．パラドキシカルリアクションを生じる生物学的製剤は，TNFCa阻害薬の他にも，IL-12/23p40抗体であるウステキヌマブ，CD20抗体であるリツキシマブ，IL-6抗体であるトシリズマブ，ABTなど多種が報告されている1）．ABTによるパラドキシカルリアクションは乾癬様皮疹の発生の報告が多く，その機序として，T細胞サブセットのCTh1細胞の活性化を抑制するCCTLA-4Igは，むしろCTh17を活性化させ，Th17細胞が炎症病態の中心的役割をもつ乾癬が誘発されると考えられている7）．わが国では，眼科領域の疾患に対して，ABTの保険適応はなく，欧米でも眼炎症疾患に対するその治療効果については明らかではない8）．また，ABTによるパラドキシカルリアクションとしてぶどう膜炎や強膜炎が発症した報告も筆者らが検索した範囲ではなく，本論文が最初の症例報告である．実験的ぶどう膜炎においてはCCTLA4Igは網膜炎の抑制効果をもつことが示されている9）．しかし，その一方で，ぶどう膜炎と強膜炎の病態にCTh17が関与することは報告されており10），前述したCCTLA4Igによる乾癬発症の機序7）から推察すれば，CTLA4IgによりCTh1の炎症は抑制されても，一方でCTh17が誘導され，Th17による強膜炎が誘発された可能性がある．今回経験したCCTLA4Ig投与後に発症した強膜炎のC2症例のうち，症例C1は眼局所ステロイド治療で強膜炎および眼瞼炎症は改善した．しかし，症例C2は眼局所ステロイド治療後も強膜炎が遷延化したため，生物学的製剤をCABTからCTNFa阻害薬であるCGLMに切り替えたところ，強膜炎は速やかに消退した．眼炎症疾患の原因として薬剤のパラドキシカルリアクションが疑われた場合は，薬剤の切り替えが有用である．とくにCGLMは眼炎症を誘発した報告はなく，他剤のパラドキシカルリアクションを疑う場合に，切り替え候補薬として念頭に置く必要がある．また，今回のC2症例においては皮膚症状や炎症性腸疾患などの眼科領域以外のパラドキシカルリアクションの症状は認めなかった．最後に，生物学的製剤の開発と臨床応用の進歩はめざましいものがあり，RAや炎症性腸疾患をはじめとする難治性炎症疾患の治療予後が向上しているのは間違いない．しかし，その一方で，生物学的製剤のパラドキシカルリアクションの原因薬剤と臨床症状は多様化し増加しているので注意を要する．眼炎症疾患の患者の診療においては，背景となる全身疾患を把握するとともに，他科での薬剤投与歴を正確に把握し，パラドキシカルリアクションを疑ったら他科と連携して薬剤変更を検討することが必要である．文献1）PuigL：Paradoxicalreactions：Anti-tumorCnecrosisCfac-torCalphaCagents,Custekinumab,Csecukinumab,Cixekizumab,Candothers.CurrProblDermatolC53：49-63,C20182）SassaY,KawanoY,YamanaTetal：Achangeintreat-mentCfromCetanerceptCtoCin.iximabCwasCe.ectiveCtoCcon-trolCscleritisCinCaCpatientCwithCrheumatoidCarthritis.CActaCOphthalmologicaC90：e161-e162,C20123）SmolenCJS,CLandeweCR,CBijlsmaCJCetal：EULARCrecom-mendationsCforCtheCmanagementCofCrheumatoidCarthritisCwithCsyntheticCandCbiologicalCdisease-modifyingCantirheu-maticCdrugs.C2016Cupdate.CAnnCRheumCDisC76：960-977,C20174）GreeneJL,LeytzeGM,EmswilerJetal：Covalentdimer-izationCofCCD28/CTLA-4CandColigomerizationCofCCD80/CCD86CregulateCTCcellCcostimulatoryCinteractions.CJCBiolCChemC271：26762-26771,C19965）KremerCJM,CDougadosCM,CEmeryCPCetal：TreatmentCofCrheumatoidarthritiswiththeselectivecostimulationmod-ulatorabatacept：twelve-monthCresultsCofCaCphaseCiib,Cdouble-blind,Crandomized,Cplacebo-controlledCtrial.CArthri-tisRheumC52：2263-2271,C20056）ToussirutE,AibinF：ParadoxicalreactionsunderTNF-ablockingCagentsCandCotherCbiologicalCagentsCgivenCforCchronicCimmune-medicateddiseases：anCanalyticalCandCcomprehensiveoverview.RMDOpenC2：e000239,C20167）AndersonCDE,CBieganowskaCKD,CBar-OrCACetal：Para-doxicalinhibitionofT-cellfunctioninresponsetoCTLA-4blockade；heterogeneitywithinthehumanT-cellpopu-lation.NatMed6：211-214,C20008）ChristophT,ElisabettaM,BahramBetal：Abataceptinthetreatmentofsevere,longstanding,andrefractoryuve-itisassociatedwithjuvenileidiopathicarthritis.JRheuma-tolC42：706-711,C20159）IwahashiC,FujimotoM,NomuraSetal：CTLA4-Igsup-pressesCdevelopmentCofCexperimentalCautoimmuneCuveitisCinCtheCinductionCandCe.ectorphases：ComparisonCwithCblockadeofinterleukin-6.ExpEyeResC140：53-64,C201510）Amadi-ObiA,YuCR,LiuXetal：TH17cellscontributetoCuveitisCandCscleritisCandCareCexpandedCbyCIL-2CandCinhibitedbyIL-27/STAT1.NatMedC13：711-718,C2007

眼窩脂肪容積の増大と続発緑内障をきたした再発性多発性軟骨炎の1例

admin — Sat, 30 Jul 2016 15:28:05 +0000

《原著》あたらしい眼科33（7）：1066〜1069，2016©眼窩脂肪容積の増大と続発緑内障をきたした再発性多発性軟骨炎の1例石崎典彦＊1小嶌祥太＊2高井七重＊2勝村ちひろ＊2小林崇俊＊2植木麻理＊2杉山哲也＊3菅澤淳＊2池田恒彦＊2萩森伸一＊4槇野茂樹＊5＊1八尾徳州会総合病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室＊3中野眼科医院＊4大阪医科大学耳鼻咽喉科学教室＊5大阪医科大学内科学I教室ACaseofRelapsingPolychondritiswithIncreasedOrbitalFatandSecondaryGlaucomaNorihikoIshizaki1）,ShotaKojima2）,NanaeTakai2）,ChihiroKatsumura2）,TakatoshiKobayashi2）,MariUeki2）,TetsuyaSugiyama3）,JunSugasawa2）,TsunehikoIkeda2）,Shin-ichiHaginomori4）andShigekiMakino5）1）DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,3）NakanoEyeClinic,4）DepartmentofOtolaryngology,OsakaMedicalCollege,5）DepartmentofInternalMedicine（I）,OsakaMedicalCollege目的：眼球突出，強膜炎をきたし，続発緑内障を合併した再発性多発性軟骨炎（RP）の症例を経験したので報告する．症例：54歳，男性．両耳介の発赤，腫脹，両眼の充血，眼球突出を認めた．眼圧は右眼18mmHg，左眼33mmHgで，強膜炎および続発緑内障と診断した．さらに，眼所見，耳介軟骨炎と軟骨生検からRPと診断された．保存的治療にても40mmHg以上の高眼圧となったため，線維柱帯切除術および水晶体再建術を施行した．術後の眼圧は20mmHg以下に安定した．眼球突出の精査目的に施行した頭部MRIでは，眼窩脂肪容積の増大を認めた．結論：RPでは眼窩脂肪容積の増大や続発緑内障にも注意が必要と考えられた．Purpose：Toreportacaseofrelapsingpolychondritis（RP）complicatedwithsecondaryglaucomaandexophthalmos.Case：A54-year-oldmalepresentedwithrednessandswellingofbothauricles,andinjectionandproptosisinbotheyes.Uponexamination,hisintraocularpressure（IOP）was18mmHgODand33mmHgOS；hewassubsequentlydiagnosedwithscleritisandsecondaryglaucoma.Inadditiontotheocularfindings,chondritisofbothauriclesandassociatedpathologicalfindingsledtothediagnosisofRP.Despiteconservativetreatment,hisIOPelevatedtomorethan40mmHg.Trabeculectomycombinedwithcataractsurgerywasthereforeperformedonbotheyes；postoperativeIOPthendeclinedtolessthan20mmHg.Subsequentorbitalmagneticresonanceimaging（MRI）performedtoexamineexophthalmosrevealedbilateralincreaseoforbitalfatvolume.Conclusion：OurfindingsshowthatsecondaryglaucomaandexophthalmoscandevelopincasesofRP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1066〜1069,2016〕Keywords：再発性多発性軟骨炎，続発緑内障，眼窩脂肪，眼球突出，強膜炎．relapsingpolychondritis,secondaryglaucoma,orbitalfat,exophthalmos,scleritis.はじめに再発性多発性軟骨炎（relapsingpolychondritis：RP）は自己免疫が関与する全身の軟骨および類系組織の炎症性疾患と考えられている．眼組織，鼻軟骨，耳介軟骨，内耳，喉頭気管支軟骨，関節軟骨，心弁膜，全身血管，腎臓などに再発性の炎症および組織の変形，破壊を生じ，多彩な局所症状，全身症状を呈する．発症率は3.5人/100万人とまれな疾患であり，発症の男女比はなく，40～60歳代に発症のピークを有するが，10〜80歳代まで発症する1）．RPは高頻度に眼合併症を認め，結膜炎，上強膜炎，強膜炎，角膜炎，虹彩炎，脈絡膜炎，網膜静脈分枝閉塞症，虚血性視神経症，眼窩偽腫瘍，外眼筋炎，外眼筋麻痺，眼瞼浮腫などの合併が知られている1～3）．今回，筆者らは強膜炎，眼窩脂肪容積の増大，続発緑内障を合併したRPの1例を経験したので報告する．I症例と経過患者：54歳，男性．主訴：両眼の充血．既往歴：30歳頃にC型肝炎に対してインターフェロン療法を受けた．49歳時に顔面挫創に対してデブリードマン，植皮を受けた．高血圧に対して内服加療している．現病歴：中国に滞在中の2008年10月頃より両耳介の発赤，腫脹，11月頃より両眼の充血を自覚した．ウイルス性結膜炎として，ステロイド，ガンシクロビル点眼が行われたが軽快せず，12月に帰国した際に近医の眼科を受診した．両眼の強膜炎と右眼30mmHg，左眼50mmHgの眼圧上昇を指摘され，アセタゾラミド（ダイアモックス®）の内服，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液（リンデロン0.1％®），チモロールマレイン酸塩持続性点眼液（チモプトールXE0.5％®）が投薬されたうえで，精査加療目的に大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科へ紹介受診となった．当科初診時所見：視力は右眼1.5（矯正不能），左眼0.2（1.0×sph−1.00D）．眼圧は右眼18mmHg,左眼33mmHg．前眼部は両眼に結膜および上強膜，強膜のびまん性の充血，左眼に角膜浮腫，前房内フレアを認めた（図1）．中間透光体は両眼に軽度の白内障を認めた．眼底は視神経乳頭に緑内障性変化を認めなかった．隅角は両眼ともShafferIV，周辺虹彩前癒着を認めなかった．ヘルテル眼球突出計で右眼20.5mm，左眼21.0mm（base105mm）と両側の眼球突出を認めた．両耳介の発赤，腫脹を認めた．臨床検査所見：CRP0.29mg/dl（基準値＜0.25mg/dl），IgG1,246mg/dl（基準値870～1,700mg/dl），IgA247mg/dl（基準値110～410mg/dl），IgM28mg/dl（基準値35～220mg/dl），血清補体価（CH50）68.4U/ml（基準値32.0～48.0U/ml），C3111mg/dl（基準値65～135mg/dl），C432.3mg/dl（基準値13.0～35.0mg/dl）であり，CRP，IgG，血清補体価が高値であった．経過：強膜炎および炎症に伴う続発緑内障と診断し，前医の投薬は継続とした．耳介の発赤，腫脹を認めたため，当院耳鼻咽喉科を受診し，耳介軟骨生検が施行された．両側の耳介軟骨炎およびその病理所見，眼症状からDamianiら4）の診断基準によりRPと診断された．眼炎症所見が軽快しないため，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液は継続し，0.05％水溶性シクロスポリン点眼液を開始した．アセタゾラミドの内服，チモロールマレイン酸塩持続性点眼液，ブリンゾラミド点眼液（エイゾプト®），ジピベフリン塩酸塩点眼液（ピバレフリン0.1％®）の点眼により眼圧は10〜20mmHg台で経過した．当院の膠原病内科により2009年1月からプレドニゾロン（プレドニン®）55mg/日の投与を開始し，以後漸減した．耳介の発赤，腫脹は軽快したが，両眼充血はやや改善したのみであった．10月受診時に左眼矯正視力0.5に低下し，動的視野検査で左眼の下鼻側に視野欠損を認めた．アセタゾラミドの内服，トラボプロスト点眼液（トラバタンズ®），チモロールマレイン酸塩持続性点眼液，ブリンゾラミド点眼液の点眼下でも両眼圧が40mmHg以上と高値であったので，12月両眼に対して線維柱帯切除術＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術後は両眼ともに浅前房の傾向，眼内レンズが前方移動する傾向があったが，レーザー切糸やニードリングを行い，濾過胞の形成は良好で眼圧は20mmHg以下で安定した．2015年2月現在，矯正視力は右眼1.2，左眼0.4，眼圧は眼圧下降薬の投与なく，両眼ともに16mmHg，視野は右眼が正常，左眼が下方の視野に欠損を認めており，経過観察中である．初診時より眼球突出を認めていたため，2010年2月に血液検査を施行したが，甲状腺ホルモン，甲状腺刺激ホルモン，甲状腺関連自己抗体に異常を認めなかった．また，眼窩部の磁気共鳴画像法（magneticresonanceimaging：MRI）では外眼筋の肥厚は認めず，T1,T2強調画像で高信号を示す組織が眼窩内に充満していた（図2,3）．T1強調画像で高信号であった部分は，short-TIInversionRecovery（STIR）法で一部等信号な部分を認めたが，全体的に抑制されていた（図4）．II考察RPに眼症状は51％2）〜65％3）合併する．眼症状としてもっとも多いものとしては，結膜炎，上強膜炎，強膜炎があげられる2,3）．上強膜炎，強膜炎はBradleyら2）が本症の14.3％，McAdamら3）が35.2％に認めたと報告しており，本症例でも眼科へ受診する動機となった症状だった．RPの眼球突出については，McAdamら3）が2.9％に認めたと報告しているが，画像診断，病理診断の報告は渉猟した限りではこれまでになかった．本症例の眼窩内の組織は，MRISTIR法でT1強調画像で高信号であった部分に一部等信号な部分を認めたが，全体的に抑制されていたことから，脂肪が主体と考えられた．甲状腺眼症で推測されているように5），本症例でも眼窩内の炎症に続いて，眼窩脂肪組織内に水分の貯留が起こり，眼窩脂肪容積が増大している可能性が考えられた．Crovatoら6）はRPに甲状腺疾患が合併し，眼球突出を認めた症例を報告しているが，本症例では，甲状腺疾患は血液検査から否定的であり，RPに眼窩脂肪容積の増大が合併したと考えられた．本症例の初診時の眼圧上昇の機序としては，以下の2つの可能性が考えられた．第一は強膜炎から線維柱帯炎および上強膜静脈圧の上昇による機序であり，Jabsら7）はびまん性強膜炎の12.1％に高眼圧を認めたと報告している．第二は眼窩脂肪容積が増大したことによる眼窩内圧および上強膜静脈圧の上昇による機序であり，Ohtsukaら8）は一般集団に比して，甲状腺眼症において開放隅角緑内障，高眼圧が多いことを報告している．また，Devら9）は甲状腺眼症に対して眼窩減圧術を行うと眼圧が下がることを報告している．これらの報告から眼窩内組織の増大は眼圧上昇をきたすと推測される．一方で初診後1年が経過して，再度眼圧が上昇したのはステロイド内服，点眼に伴う続発緑内障が合併した可能性を否定できない．本症例は，強膜炎および眼圧上昇により眼科を受診し，耳鼻咽喉科，膠原病内科での精査によりRPの確定診断となった．両眼の強膜炎に加えて耳介の発赤，腫脹を認める場合は，RPを考慮する必要がある．また，RPでは従来報告されてきた合併症に加え，眼窩脂肪容積の増大や続発緑内障にも注意が必要である．本論文の要旨は第21回緑内障学会（福岡）で発表した．文献1）GergelyPJr,PoórG：Relapsingpolychondritis.BestResClinRhematol18：723-738,20042）BradleyLI,LiesengangTJ,MichetCJ：Ocularandsystemicfindingsinrelapsingchondritis.Ophthalmology93：681-689,19863）McAdamLP,O’HanlanMA,BluestoneRetal：Relapsingpolychondritis：Prospectivestudyof23patientsandareviewoftheliterature.Medicine55：193-215,19764）DamianiJM,LevineHL：Relapsingpolychondritis.reportoftencases.TheLaryngoscope89：929-946,19795）陳栄家，鹿児島武志，石井康雄ほか：甲状腺眼症における眼窩内脂肪組織の病理組織学的検討．日眼会誌94：846-855,19906）CrovatoF,NigroA,MarchiRDetal：Exophthalmosinrelapsingpolychondritis.ArchDermatol116：383-384,19807）JabsDA,MudunA,DunnJPetal：Episcleritisandscleritis：clincalfeaturesandtreatmentresults.AmJOphthalmol130：469-476,20008）OhtsukaK,NakamuraY：Open-angleglaucomaassociatedwithGravesdisease.AmJOphthalmol129：613-617,20009）DevS,DamjiKF,DeBackerCMetal：Decreaseinintraocularpressureafterorbitaldecompressionforthyroidorbitopathy.CanJOphthalmol33：314-319,1998図1初診時前眼部写真左：右眼，右：左眼．両眼ともに結膜，強膜に充血を認めた．図2頭部MRI：T1強調画像（水平断）高信号を示す組織が眼窩内に充満し，眼球突出を認めた．図3頭部MRI：T2強調画像（冠状断）高信号を示す組織が眼窩内に充満していた．図4頭部MRI：STIR（冠状断）眼窩内のT1強調画像で高信号であった部分は一部等信号な部分を認めたが，全体的に抑制されていた．〔別刷請求先〕石崎典彦：〒581-0011大阪府八尾市若草町1番17号八尾徳州会総合病院眼科Reprintrequests：NorihikoIshizaki,DepartmentofOphthalmology,YaoTokushukaiGeneralHospital,1-17Wakakusachou,Yao-shi,Osaka581-0011,JAPAN0190160-61810/あ160910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（141）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610671068あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（142）（143）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161069

再発性多発性軟骨炎の1 例

admin — Thu, 30 Dec 2010 15:22:01 +0000

1714（82あ）たらしい眼科Vol.27，No.12，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科27（12）：1714.1716，2010cはじめに再発性多発性軟骨炎（relapsingpolychondritis）は，全身の軟骨組織を冒す自己免疫疾患で，II型コラーゲンに対する自己免疫が発症に関与しているといわれている．1976年にMcAdamら1）が両側耳介軟骨炎，非びらん性血清反応陰性多発関節炎，鼻軟骨炎，眼の炎症症状，気道軟骨炎，蝸牛・前庭機能障害が6大症状とする診断基準を報告した．今回25年間虹彩炎・強膜炎などの眼症状をくり返した症例で，再発性多発性軟骨炎と診断されたまれな1例を経験したので報告する．I症例患者：51歳の男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：4歳時にアデノイド摘出．家族歴：父：筋萎縮性側索硬化症（ALS）．母：Sjogren症〔別刷請求先〕能谷紘子：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学病院眼科Reprintrequests：HirokoNotani,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawada-cho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN再発性多発性軟骨炎の1例能谷紘子＊1島川眞知子＊1豊口光子＊1菅波由花＊1上村文＊1幸野敬子＊2堀貞夫＊1＊1東京女子医科大学病院眼科＊2幸野メディカルクリニック眼科ACaseofRelapsingPolychondritisHirokoNotani1）,MachikoShimakawa1）,MitsukoToyoguchi1）,YukaSuganami1）,AyaUemura1）,KeikoKono2）andSadaoHori1）1）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,TokyoWomen’sMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KonoMedicalClinic長期に遷延していたぶどう膜炎の原因検索において，再発性多発性軟骨炎と診断された1例を経験した．症例は51歳の男性．25歳頃より，両眼のぶどう膜炎，両耳介の変形，鼻根部の発赤・腫脹・疼痛をくり返していたが精査をされなかった．50歳時に右眼視力低下を主訴に東京女子医科大学眼科を初診し，視力は右眼（0.3），左眼（0.8），両眼に眼球突出，輪部に沿った全周の著明な強膜菲薄化と角膜混濁があり，右眼には，フィブリン塊を伴う虹彩炎，虹彩後癒着を認めた．耳介軟骨炎，鼻軟骨炎，ぶどう膜炎，気管軟骨炎，感音性難聴を認め，再発性多発性軟骨炎と診断した．再発性多発性軟骨炎は全身の軟骨組織を冒すまれな自己免疫疾患で，耳介軟骨や鼻中隔軟骨，気管軟骨，眼球，関節などに多彩な症状を呈する．生命予後は不良であり，眼合併症による視機能低下を予防するためにも早期診断，治療が重要である．Wereportararecaseofchronicuveitisassociatedwithrelapsingpolychondritis.Thepatient,a51-year-oldmalewitha25-yearhistoryofbilateralrecurrentuveitis,hadbilateralauriculardeformityaccompaniedbyrecurrentnasalinflammation,butnofurtherinvestigationhadbeenconducted.Heconsultedourclinicwithchiefcomplaintofdecreasedvision.Hiscorrectedvisualacuitywas0.3ODand0.8OS.Exophthalmos,scleralthinningandcornealopacitywereobservedbilaterally.Inaddition,iritiswithfibrinformationandposteriorsynechiawaspresentintherighteye.Ocularfindings,togetherwithassociatedsystemicfindingsofchondritisofauricles,nasalcartilage,bronchusandsensorineuraldeafness,ledtothediagnosisofrelapsingpolychondritis.Arareautoimmunediseaseaffectingcartilagetissuessuchasauricularcartilage,nasalseptalcartilage,trachealcartilages,theeyeballandarticulation,relapsingpolychondritisshouldbediagnosedandtreatedassoonaspossible.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1714.1716,2010〕Keywords：再発性多発性軟骨炎，ぶどう膜炎，強膜炎，耳介軟骨炎，鼻軟骨炎．relapsingpolychondritis,uveitis,scleritis,chondritisofauricles,nasalcartilage.（83）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101715候群疑い，子宮癌，狭心症．現病歴：25歳頃より，両眼のぶどう膜炎を発症し，約3カ月に一度の割合で，再燃していた．同時期より両耳介の変形，鼻根部の発赤・腫脹・疼痛をくり返し，45歳頃には突発性難聴と診断され，ステロイド治療を受けた．25年間特に精査をされずに近医でステロイドの内服，局所投与で加療されていた．50歳時に転院をきっかけに，Wegener肉芽腫などの膠原病が疑われ，精査目的に東京女子医科大学眼科初診となった．初診時所見：1）眼所見：矯正視力は右眼0.08（0.3×.3.50D（cyl.1.25DAx20°），左眼0.30（0.8×.1.75D（cyl.2.00DAx140°）で，眼圧は右眼4mmHg，左眼10mmHgであった．Hertel眼球突出計で両眼ともに19mmと眼球突出がみられた．前眼部では両眼とも輪部から後方約6mm幅で全周にわたってぶどう膜が透見されて，強膜菲薄化が著明であった（図1）．角膜周辺部には全周に硬化性角膜炎を示唆する実質混濁があり（図2），以前に強膜炎が持続していたことが推測された．右眼前房内炎症細胞2＋あり，前房内下方に多くのフィブリン塊，さらに5時方向に虹彩後癒着を認めた．両眼とも虹彩紋理が粗になっていた．中間透光体に中等度白内障を認め，右眼虹彩後癒着のため散瞳不良であり，両眼にびまん性の硝子体混濁で透見困難であったが，眼底には明らかな出血，滲出斑，血管炎などはなかった．その他の所見として，両耳介の変形（図3），鞍鼻（図4）を認め，耳介軟骨炎，鼻軟骨炎が疑われた．2）臨床検査所見：血液検査で白血球10,700/mm3，CRP（C反応性蛋白）10.41mg/dl，赤沈1時間値92mm，2時間値117mm，Ig（免疫グロブリン）G：2,264mg/dl，IgA：556mg/dl，IgE：210mg/dl，C3：145mg/dlと高値であったが，抗核抗体や抗白血球細胞質抗体（PR3-ANCA，MPOANCA）は陰性であった．その他の血液，生化学所見に特記すべき異常は認めなかった．3）頭部CT（コンピュータ断層撮影）所見：前頭洞，篩骨洞の粘膜肥厚を認め副鼻腔炎が示唆された．4）胸部CT所見：両側気管支の石灰化，内腔狭窄を認めた．5）気管支鏡検査所見：喉頭軟骨，輪状軟骨，主気管・気管支軟骨の浮腫を認めた．6）耳鼻科的所見：聴力検査で両側感音性難聴であり，耳介軟骨炎，鼻軟骨炎を認めた．Wegener肉芽腫に典型的な膿性，血性鼻汁，鼻中隔穿孔などの所見は認めず，特異的なANCAも陰性であり，当初疑ったWegener肉芽腫は否定的であった．以上より両耳介軟骨炎，鼻軟骨炎（鞍鼻），ぶどう膜炎，気管軟骨炎，難聴を認めることにより再発性多発性軟骨炎と診断された．図1前眼部両眼ともに19mmと両眼球突出が著明であり，前眼部は両眼ともに輪部から約6mmにわたり全周にぶどう膜が透見されて，強膜菲薄化が著明である．（図1～4は患者の同意のもにと写真を掲載）図2右眼周辺角膜実質混濁両眼ともに角膜輪部から約1mm幅で角膜実質混濁を認め，硬化性角膜炎を疑う．図4鞍鼻鼻背部が陥凹しており，鞍鼻を呈している．図3左耳介の変形左耳介の腫脹・変形．右耳介も同様の変形を認めた．1716あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（84）経過：内科で両側気管軟骨炎に対してプレドニゾロン（プレドニンR）60mg内服治療を開始した．ぶどう膜炎・強膜炎に対して，局所ステロイド治療，トロピカミド・フェニレフリン点眼液（ミドリンPR），0.05％シクロスポリン点眼薬を開始した．虹彩炎の再燃をくり返し，点眼加療にて改善を認めたが，強膜菲薄化，眼球突出，硝子体混濁に改善はみられなかった．現在白内障の進行により，徐々に視力低下をきたしているが，強膜の状態などから慎重に手術を検討予定である．全身状態はステロイド療法でやや緩解はしたが，依然として，気道軟骨炎，関節痛，耳漏などに加え，最近は帯状疱疹や呼吸器真菌症を併発し，今後とも他科での加療が必要である．II考按本症例は両側耳介軟骨炎，鼻軟骨炎，ぶどう膜炎，気道軟骨炎，蝸牛・前庭機能障害を認めた．1976年にMcAdamが報告した再発性多発軟骨炎の診断基準を，1979年にDamianiら2）が改定し，両側耳介軟骨炎，非びらん性血清反応陰性多発関節炎，鼻軟骨炎，眼の炎症症状，気道軟骨炎，蝸牛・前庭機能障害の6項目中，3項目以上あれば診断基準を満たすと改定した．本症例は5項目が当てはまり，再発性多発性軟骨炎の確定診断に至った．再発性多発性軟骨炎は，全身の軟骨組織やムコ多糖類を多く含む組織を冒すまれな自己免疫疾患である．II型コラーゲンに対する自己免疫が発症に関与しているともいわれている3）．耳介軟骨や鼻中隔軟骨，気管軟骨，眼球，多関節などに多彩な症状を呈する特徴がある．海外では，本症は50～70％に眼症状が合併すると報告されている1）が，わが国では，谷村ら4）が眼科領域の報告14例をまとめたところ，上強膜炎は8例（57％），ぶどう膜炎は6例（43％），視神経乳頭炎は5例（36％），角膜浸潤は4例（29％）に合併していた．欧米では前房蓄膿がみられたという報告5）があるが，ぶどう膜炎や強膜炎の病型や頻度はまだ明らかではない．そのほかにまれではあるが重篤な後部強膜炎，網膜静脈炎，漿液性網膜.離，視神経萎縮などの報告がある4,6）．気管軟骨病変が進行すると，肺炎や気管閉塞による窒息が生じることがあり，本症の5年生存率は70～80％といわれている7）．また，慢性関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患を合併することもあり症状はさらに多彩，複雑になる．本症の治療で主体をなすのは現在のところはステロイドの全身投与であり，ステロイド使用中の再燃例では，アザチオプリンやシクロフォスファミドなどの免疫抑制薬を併用することがある8）．本症例は眼症状が初発であり，25年間ぶどう膜炎をくり返した．すでに強膜の菲薄化が著明であり，眼球穿孔も危惧された．これは，強膜に軟骨の主成分であるムコ多糖類が存在しているため，強膜のくり返す炎症の後に菲薄化が生じたと考えられる9）．本症例のようにぶどう膜炎に対してステロイド内服・点眼を漫然と続けており，精査されずに，診断がついていないこともまれではない．実際に，眼症状・耳痛・呼吸苦で各診療科を受診していても，生前には診断がついていないままで，窒息による心肺停止に至った1例の報告もある10）．さらに，本症例は，ステロイド内服治療が開始された後に，肺真菌症や顔部帯状疱疹など，ステロイドの副作用と考えられる合併症を起こしている．そのため，他科と連携して，注意深く治療・経過観察していかなければならない．まれではあるものの，予後不良であるので，強膜炎，ぶどう膜炎をくり返す症例では，眼症状だけでなく，耳や鼻などの多臓器所見にも注意深い観察が必要で，原因疾患として本症も念頭におき，早期診断・早期治療をすることが重要である．文献1）McAdamLP,O’HanlanMA,BluestoneRetal：Relapsingpolychondritis：prospectivestudyof23patientsandareviewoftheliterature.Medicine55：193-215,19762）DamianiJM,LevineHL：Relapsingpolychondritis.Reportoftencases.Laryngoscope89：929-946,19793）FoidartJM,AbeS,MartinGRetal：AntibodiestotypeIIcollageninrelapsingpolychondritis.NEnglJMed299：1203-1207,19784）谷村真知子，横山勝彦，安部ひろみほか：後部強膜炎を合併した再発性多発軟骨炎の1例．臨眼61：1299-1303,20075）AndersonNG,Garcia-Valenzuela,MartinDF：Hypopyonuveitisandrelapsingpolychondritis.Ophthalmology111：1251-1254,20046）田邊智子，山本禎子，上領勝ほか：硝子体手術によりぶどう膜炎が軽快した再発性多発性軟骨炎の1例．臨眼61：215-219,20077）岡見豊一，松永裕史，白数純也ほか：多彩な眼症状を示した再発性多発性軟骨炎の症例．臨眼57：867-871,20038）渡邉紘章，平松哲夫，松本修一：視力障害を主訴とした再発性多発性軟骨炎の1例．内科98：939-941,20069）田中才一：眼症状を初発とし診断に苦慮した再発性多発性軟骨炎の一症例．眼臨紀1：662-666,200810）山口充，間藤卓，福島憲治ほか：窒息による心肺停止で搬入された再発性多発性軟骨炎の1例，日救急医会誌19：972-978,2008＊＊＊

日本医科大学付属病院眼科における強膜炎患者の統計的観察

admin — Sun, 30 May 2010 15:23:03 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（91）663《第43回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科27（5）：663.666，2010cはじめに強膜炎は，日常診療で遭遇することが珍しくない疾患であるが，自然軽快する症例から眼球摘出や失明に至る症例まで，その臨床像はさまざまである．強膜炎の約25.50％に全身性の免疫関連疾患がみられることが知られており1），感染性のものとしてヘルペスや梅毒，結核，非感染性のものとして関節リウマチ，血清反応陰性脊椎関節症，再発性多発軟骨炎などが知られている2）．しかし，わが国における多数例についての統計報告は少なく，荒木ら3）の75例や黒坂ら4）の106例，伊東ら5）の170例があるのみである．今回筆者らは，日本医科大学付属病院眼科（以下，当科）における最近の4年間の強膜炎および上強膜炎患者について統計学的検討を行った．I対象および方法2004年4月.2008年3月の4年間に当科外来を受診した強膜炎・上強膜炎患者59例（男性23例，女性36例）を対象とし，血液検査などの臨床検査結果の異常値の頻度，全身〔別刷請求先〕若山久仁子：〒113-8603東京都文京区千駄木1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：KunikoWakayama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPAN日本医科大学付属病院眼科における強膜炎患者の統計的観察若山久仁子堀純子塚田玲子伊藤由紀子高橋浩日本医科大学眼科学教室ReviewofScleritisandEpiscleritisatNipponMedicalSchoolHospitalKunikoWakayama,JunkoHori,ReikoTsukada,YukikoItoandHiroshiTakahashiDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool目的：過去4年間の強膜炎，上強膜炎の解析．対象：2004年から2008年までの4年間に当科を受診した強膜炎，上強膜炎患者59例．結果：男性23例，女性36例．平均年齢52.6歳．全体の52.5％が前部びまん性強膜炎で，ついで上強膜炎，前部結節性強膜炎，前部壊死性強膜炎，後部強膜炎と続いた．臨床検査結果に異常を示した割合は92％であり，異常頻度の高いものに蛋白分画，補体価，抗核抗体，リウマチ因子，免疫グロブリン値などがあった．約22％に全身性随伴疾患を認め，頻度の高い疾患として関節リウマチが38.5％，サルコイドーシスと再発性多発軟骨炎が各15.4％を占め，他に結核，血清反応陰性関節炎，トキソプラズマがあった．強膜炎の精査を契機に随伴疾患の診断に至った症例は69.2％であった．結論：強膜炎患者の9割が臨床検査結果に異常を呈し，約7割に随伴疾患が発見された．強膜炎診療における全身精査は重要である．Purpose：Toreviewcasesofscleritisandepiscleritisinourdepartment.Cases：Thisretrospectivestudyinvolved59newcasesofscleritisandepiscleritisduring4years,through2008.Results：Theseriescomprised23malesand36females,withanaverageof52.6years.Thetypeofscleritiswasdiffuseanteriorin52.6％,followedbyepiscleritis,nodularanteriorscleritis,necrotizinganteriorscleritisandposteriorscleritis.Ofourcases,92％hadabnormalresultsinlaboratorytests.Anassociatedsystemicdiseasewasrecognizedin13/59patients（22％）；rheumatoidarthritiswasfoundin5ofthe13（38.5％）,followedbysarcoidosisin2（15.4％）,andrelapsingpolychondritisin2（15.4％）.Thefindingofassociatedsystemicdiseasewasaresultoftheinitialdiagnosisin9ofthe13patients（69.2％）.Conclusion：92％ofourcasesshowedabnormalresultsinlaboratorytests.Specificattentionisneededtodetectassociateddiseasewhenscleritisisdiagnosedinitially.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：663.666,2010〕Keywords：強膜炎，上強膜炎，全身性随伴疾患，関節リウマチ．scleritis,episcleritis,associatedsystemicdisease,rheumatoidarthritis.664あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（92）性随伴疾患についてレトロスペクティブに検討した．臨床所見に基づく分類はWatson分類6）に準じた．すなわち，今回の対象を上強膜炎，前部びまん性強膜炎，前部結節性強膜炎，前部壊死性強膜炎，後部強膜炎の5つに大別し，患者数，年齢，性別，異常を示した検査項目や全身性随伴疾患などについて検討した．強膜炎の原因検索のための臨床検査項目として，血算，生化学検査に加えて免疫グロブリン，リウマチ因子，補体価など表1にあげた検査を施行した（表1）．II結果1.患者数，年齢，性別対象期間中の当科における全初診患者に対する強膜炎新患患者の割合は約0.3％（59/20,412人）であった．内眼炎初診患者における割合は13.6％（59/433人）であった7）．初診時の年齢は22.83歳で，全体の平均年齢は52.6歳（男性48.6歳，女性54.9歳）であった．分布は20歳代から80歳代にわたり，40歳代でのみ男性に多い以外は他の年代ではすべて女性に多く，30歳代と50.60歳代に多いという二峰性のピークを示した．性別は男性23例，女性36例で，1：1.57と女性に多い傾向であった（図1）．2.部位別・形状別分類強膜炎の約52.5％が前部びまん性強膜炎で最も多く，ついで上強膜炎27.1％，前部結節性強膜炎17％，前部壊死性強膜炎1.7％，後部強膜炎1.7％と続いた．男女比では上強膜炎のみ男性に多く，他は女性に多くみられた（図2）．上強膜炎，前部結節性強膜炎は50歳代に最も多く，前部びまん性強膜炎は60歳代に最も多かった．前部壊死性強膜炎と後部強膜炎に関しては，症例数が少ないため，今後継続した観察が必要と思われる（図3）．3.臨床検査結果全強膜炎患者のうち，臨床検査結果に何らかの異常を示した割合は92％で，男性では76％，女性では100％すべての症例で何らかの異常を認めた．異常頻度の高いものとして，蛋白分画〔そのうちアルブミン（Alb），a1，a2，gグロブリン〕，補体価（CH50，C3），抗核抗体（ANA），免疫グロブリン，リウマチ因子（RF），C反応性蛋白（CRP）などがあった（表2）．また，ツベルクリン反応で強陽性を認めた4例のうち，1例は胸部X線上も異常陰影を認め，呼吸器内科で結核の診断に至った（表2）．病型別では，症例の50％以上に異常を示したa2グロブリンは，検査を実施していなかった前部壊死性強膜炎を除い表1検査項目血算，生化学，血液像免疫グロブリン（IgG,IgA,IgM）リウマチ因子（RF,RAPA）補体価（CH50,C3）蛋白分画（Alb,a1,a2,b,g）抗核抗体（ANA）抗好中球細胞質抗体（ANCA）アンギオテンシン変換酵素（ACE）トキソプラズマ抗体抗マイクロソーム抗体ツベルクリン反応胸部X線23年齢（歳）□男性■女性例数741614121086420～1011～1021～3031～4041～5051～6061～7071～8081～903587122321図1強膜炎，上強膜炎患者症例の性別・年齢別分布□後部強膜炎■前部壊死性■前部結節性■前部びまん性■上強膜炎1614121086420例数年齢（歳）～1011～1021～3031～4041～5051～6061～7071～8081～90図3部位別・形状別分類における年齢別分布前部びまん性（31例，52.5％）男性11女性20前部結節性（10例，17％）男性1女性9前部壊死性（1例，1.7％）男性0女性1上強膜炎（16例，27.1％）男性10女性6後部強膜炎（1例，1.7％）男性0女性1図2部位別・形状別分類（93）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010665て，どの病型でも全般的に異常高値を示した．上強膜炎は，a2グロブリンとリウマチ因子では高い異常頻度を示したが，他の病型で異常頻度の高いCH50やC3といった補体価や抗核抗体では異常を示さず，検査所見陽性の割合が低い傾向にあった（表3）．4.全身性随伴疾患全強膜炎患者の13例（男性4例，女性9例），約22％に全身性随伴疾患を認め，そのうち5例（38.5％）は関節リウマチであった．ついで再発性多発軟骨炎，サルコイドーシスが2例（約15.4％）であり，他に血清反応陰性脊椎関節症，結核，交感性眼炎，トキソプラズマが各1例であった（図表4全身性随伴疾患上強膜炎前部後部びまん性結節性壊死性16例31例10例1例1例59例（％）Total1831013（22.0％）関節リウマチ再発性多発軟骨炎サルコイドーシス血清反応陰性脊椎関節症結核交感性眼炎トキソプラズマ010000021201112001000100000000000005（8.5％）2（3.4％）2（3.4％）1（1.7％）1（1.7％）1（1.7％）1（1.7％）（）内の数字は全59例における割合を示す．表3病型別分類における異常頻度の高い検査項目症例数a2（％）26/48（54.2）CH50（％）11/29（37.9）C3（％）1/5（20）ANA（％）6/33（18.2）RF（％）7/50（14）上強膜炎167/12（58.3）0/7（0）0/1（0）0/10（0）3/14（21.4）強膜炎前部結節性106/8（75）3/4（75）1/3（33.3）0/7（0）2/8（25）前部びまん性3112/27（44.4）7/17（41.2）0/1（0）6/25（24）2/27（7.4）前部壊死性1─────後部11/1（100）1/1（100）0/0（0）0/1（0）0/1（0）＊異常値を示した例数/検査した例数（％）．再発性多発軟骨炎：2例（15.4％）サルコイドーシス：2例（15.4％）血清反応陰性脊椎関節症：1例（7.7％）結核：1例（7.7％）交感性眼炎：1例（7.7％）トキソプラズマ：1例（7.7％）関節リウマチ：5例（38.5％）図4全身性随伴疾患表2異常を示した検査項目項目頻度（異常値の例数/検査例数）蛋白分画66.7％（32/48）Albumin27.1％（13/48）a110.4％（5/48）a254.2％（26/48）b4.2％（2/48）g10.4％（5/48）CH5037.9％（11/29）C320.0％（1/5）ANA8.2％（6/33）RF14.0％（7/50）免疫グロブリン14.9％（7/47）IgA4.3％（2/47）IgE6.4％（3/47）IgG2.1％（1/47）IgM2.1％（1/47）CRP10.2％（5/49）抗マイクロソーム抗体7.5％（3/40）ANCA（MPO）7.1％（1/14）WBC6.3％（3/48）RAPA5.1％（2/39）ZTT5.0％（2/40）CPK4.8％（2/42）ツベルクリン反応：陰性4.8％（1/21）：強陽性19.1％（4/21）Xp異常陰影19.1％（4/21）666あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（94）4）．このうち，強膜炎の精査がきっかけで随伴疾患の診断に至った症例は69.2％であり，平均年齢は52.6歳であった．病型別では，関節リウマチに随伴した強膜炎の病型は，前部びまん性強膜炎が2例，結節性2例，壊死性が1例であった．一方，再発性多発軟骨炎では上強膜炎，前部びまん性強膜炎1例ずつで，サルコイドーシスでは2例とも前部びまん性強膜炎であった（表4）．III考按わが国において，強膜炎の多数例について検討した報告は3報ある．それらと今回の結果を比較した．また，今回は欧米の報告とも比較検討するため，Watsonら6）による病型別分類に従い，上強膜炎も含め検討した．本研究における症例数は4年間で59例で，年間平均約14例である．これは他施設の年間約6.8例3.5）という結果に比べ多いことがわかった．男女比は，従来の欧米の報告では，強膜炎は女性に多い疾患とされ，わが国の報告でも同様だが，慶應義塾大学4）でのみ男性に多いという報告である．当科は他の大学での報告と同じく女性に多いという結果を示していた．平均年齢も既報とほぼ同様で，50歳前後であった．年齢分布は30歳代と50.60歳代に多いという二峰性の分布を示しており，既報と比較すると伊東ら5）の上強膜炎の分布でも同様に二峰性の分布を示していた．臨床分類において最も多かった前部びまん性強膜炎は，当科では52.5％であり，伊東ら5）の57.7％，黒坂ら4）の約60％の報告とほぼ一致していた．欧米のWatsonら6），Tuftら8）の40％前後と比し，わが国では前部びまん性強膜炎の割合が高いと推測される．全身の臨床検査結果で何らかの異常を認めた割合は，全強膜炎の92％，男性では76％，女性ではすべての症例で異常を認めたが，これは女性のほうが膠原病の発生が多いことや眼炎症疾患の頻度が高いことなどが背景としてうかがえる．強膜炎の臨床検査項目として，当科では血算，生化学，血液像に加えて免疫グロブリン（IgG，IgA，IgM），リウマチ因子（RF），補体価（CH50，C3），蛋白分画，抗核抗体（ANA），抗好中球細胞質抗体，アンギオテンシン変換酵素（ACE），抗マイクロソーム抗体，トキソプラズマ抗体，ツベルクリン反応，梅毒血清，胸部X線などを実施している．過去の報告において，RF高値の頻度は，Lachmannら9）の29％を除くと13.5.18.0％4.6,8）であり，当科の14％とほぼ同様の結果であった．抗核抗体陽性は当科では18.2％であり，他施設の20.5％4）や25％5）とほぼ同様である．しかし，抗核抗体は健常人でも低力価（40.160倍程度）の抗核抗体を検出することはまれではないといわれており，他の検査項目や問診などにより検査結果は総合的に判断することが必要と思われる．病型別の検査所見陽性の割合は，当科では上強膜炎が低い傾向にあったが，これは伊東ら5）の報告と同様であった．強膜炎と全身性疾患の関連はよく知られており，約25.50％に免疫関連疾患を合併するといわれている1）．当科での合併率は22％であった．すべての施設で最も多いとされている随伴疾患は，関節リウマチで共通していた．頻度は当科では11.6％（強膜炎43例中5例，上強膜炎では0例）であり，黒坂ら4）の3.8％を除き他施設の10.1.15％3,6,8）と同様であった．随伴疾患を認めたもののうち，約7割が強膜炎を契機に随伴疾患の診断に至った．当科では，強膜炎患者に上記の検査項目を施行しスクリーニングするとともに，詳しい問診を施行している．検査結果に異常を認めた症例，問診から随伴疾患の合併が疑われたりする症例については，リウマチ科や膠原病内科，呼吸器内科などと連携し，可能な限りその発見に努めている．このことにより，このような高い発見率になったと思われる．強膜炎において全身性随伴疾患の検索は重要である．なお，今回の対象症例においては，随伴疾患を認めた症例と認めなかった症例との間で，臨床検査結果の異常頻度に差を認めなかった．当科では，今後も症例を増やして継続した検討を行いたいと考えている．文献1）SmithJR,MackensenF,RosenbaumJT：Therapyinsight：scleritisanditsrelationshiptosystemicautoimmunedisease.NatClinPractRheumatol3：219-226,20072）堀純子：強膜炎と全身性疾患．日本の眼科79：1-5,20083）荒木かおる，中川やよい，多田玲ほか：最近11年間における強膜炎75例の解析．臨眼41：1075-1078,19874）黒坂裕代，村木康秀，鈴木参郎助：慶應義塾大学眼科における強膜炎106例の検討．眼紀45：797-803,19945）伊東崇子，園田康平，有山章子ほか：九州大学眼科における20年間の強膜炎の検討．臨眼60：1213-1217,20066）WatsonPG,HayrehSS：Scleritisandepiscleritis.BrJOphthalmol60：163-191,19767）伊藤由紀子，堀純子，塚田玲子ほか：日本医科大学付属病院眼科における内眼炎患者の統計的観察．臨眼63：701-705,20098）TuftSJ,WatsonPG：Progressionofscleraldisease.Ophthalmology98：467-471,19919）LachmannSM,HazlemanBL,WatsonPG：Scleritisandassociateddisease.BrMedJ1：88-90,1978＊＊＊