後極白内障における白内障手術の成績

admin — Mon, 29 Nov 2010 15:34:20 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（131）1613《原著》あたらしい眼科27（11）：1613.1616，2010cはじめに後極白内障は常染色体優性遺伝の形式をとる先天性の白内障で，水晶体後.下，中央瞳孔領域に，円形・皿状の境界明瞭な混濁を生じる疾患である．混濁は白色・同心円状の渦巻き様の構造を呈し（図1），混濁部は水晶体線維が破綻して無構造となっている．両眼性，対称性のものが多く，弱視はないかあっても軽度のことが多い．そのまま進行しない停止型と徐々に進行する進行型があり，進行時期はさまざまであるが，30歳代で進行することが多く，30～40歳代で視力低下をきたし，手術に至ることが多いとされている1～3）．後極白内障の手術時の問題点として，後極の混濁部が菲薄化していたり，混濁部が後.と癒着していたりすることが多く，後.破損の発生率が7～36％と高いことが報告されている4～8）．またその報告の多くは海外のもので，わが国での報告は筆者らが検索した限りではHayashiら6）のものだけであった．今回筆者らは茅ヶ崎中央病院眼科（以下，当院）で白内障手術を施行した後極白内障の症例の特徴および手術成績につき，レトロスペクティブに検討したので報告する．〔別刷請求先〕野澤亜紀子：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究科医学専攻感覚器病学講座眼科学分野Reprintrequests：AkikoNozawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversitySchoolofMedicine,Nisi-7Kita-15,Kita-ku,Sapporo-shi,Hokkaido060-8638,JAPAN後極白内障における白内障手術の成績野澤亜紀子＊1松本年弘＊2吉川麻里＊2佐藤真由美＊2新井江里子＊2榎本由紀子＊2小野範子＊2三松美香＊2仙田由宇子＊2呉竹容子＊2＊1藤沢市民病院眼科＊2茅ケ崎中央病院眼科ResultsofCataractSurgeryinPosteriorPolarCataractAkikoNozawa1）,ToshihiroMatsumoto2）,MariYoshikawa2）,MayumiSato2）,ErikoArai2）,YukikoEnomoto2）,NorikoOno2）,MikaMimatsu2）,YukoSenda2）andYokoKuretake2）1）DepartmentofOphthalmology,FujisawaMunicipalHospital,2）DepartmentofOphthalmology,ChigasakiCentralHospital目的：後.破損が起こりやすいことが報告されている後極白内障に対する白内障手術成績を検討すること．対象および方法：対象は2001年4月から2009年3月の間に，茅ヶ崎中央病院にて白内障手術を受け，術後1カ月以上経過観察が可能であった後極白内障の9例9眼とした．男性5例5眼，女性は4例4眼，平均年齢は61.4歳であった．手術方法は全例，超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術で，同一術者が行った．結果：手術時間は平均18.9分であった．術後視力は改善が7眼，不変が2眼で，1眼は弱視であった．術中合併症は後.破損が1眼（11％），術後合併症は眼内レンズ偏位による再手術が1眼と後発白内障によりYAGレーザーを施行した症例が1眼であった．結論：後極白内障における白内障手術では，後.破損の危険性を常に念頭に置き，ゆっくりとした慎重な手術を心掛けることが大切である．Purpose：Toevaluatetheoutcomeofposteriorpolarcataractsurgery,predictingtorupturetheposteriorlenscapsule.CasesandMethod：Thisretrospectivestudyinvolved9eyesof9patients（5males,4females；averageage：61.4years）whounderwentphacoemulsificationandaspirationwithintraocularlens（IOL）-implantationforcataractbetweenApril2001andMarch2009byonesurgeon.Result：Surgerydurationaveraged18.9minutes.Postoperativevisualacuitywasimprovedin7eyesandunchangedin2eyes；amblyopiawasseeninoneeye.Intraoperativeposteriorcapsularruptureoccurredinoneeye（11％）；postoperativeIOL-dislocationduetoreoperation,andaftercataractduetoYAG-laserwereseeninoneeyeeach.Conclusion：Wealwaysgiveseriousconsiderationinposteriorpolarcataractsurgerybyslowdegreetopreventposteriorcapsularrupture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（11）：1613.1616,2010〕Keywords：後極白内障，白内障手術，後.破損．posteriorpolarcataract,cataractsurgery,posteriorcapsulerupture.1614あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（132）I対象および方法1.対象（表1）2001年4月から2009年3月の8年間に当院で，超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）＋眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術を施行された4,857例6,505眼のうち，後極白内障と診断され，術後1カ月以上経過観察可能であった9例9眼（0.14％）を対象とした．症例の内訳は，男性5例5眼，女性4例4眼で，手術時年齢は61.4±15.1歳（33～80歳），両眼性6例6眼，片眼性3例3眼で，家族歴が確認できたものは1例のみであった．弱視の既往が1例にみられた．渦巻き状混濁部の大きさは直径でおよそ1.8～3.0mmで，水晶体核硬度はEmery-Little分類でgradeが7眼，gradeIが2眼であった．後極白内障の診断は，混濁の形状，部位，既往歴，家族歴，年齢および両眼性か片眼性かなどを総合して診断した．2.手術方法手術方法は全例PEA＋IOL挿入術で，同一術者が行った．ハイドロダイセクションは行わず，ハイドロデリニエーションのみを行い（図2a），核分割は避け，できる限り混濁部近くまで核を削り（図2b），エピヌクレウスを残すようにした．残ったエピヌクレウスと皮質は，眼粘弾性物質を使用したドライテクニックにより中央部に寄せて（図2c），低吸引圧（100mmHg），低吸引流量（20ml/min）で，ときにはバイマニュアルI/A（irrigationandaspiration）法も駆使して，ゆっくりと混濁部が自然に後.から.がれてくるように吸引除去した（図2d）．IOLは後.破損した症例では.外に，後.破損のなかった症例では.内に挿入した．II結果（表2）1.手術成績手術時間は平均18.9分であった（12～43分）．術後視力は最終観察時，矯正視力が視力表で2段階以上改ab図1症例9の後極白内障（a：弱拡大，b：強拡大）後極部の混濁は円盤状で渦を巻き，厚く濃い混濁を呈している．表1対象の一覧症例年齢（歳）性別左/右片/両眼性術前矯正視力混濁の直径（mm）核硬度既往歴家族歴157女性右眼両眼0.23.0IIなしなし280男性右眼片眼0.12.2II若年時に白内障の診断なし333女性左眼両眼0.12.5Iなしなし455男性右眼両眼0.72.8IIなしなし569男性左眼両眼1.22.5IIなし兄・妹669女性左眼両眼1.01.8IIなしなし747男性左眼両眼1.02.0Iなしなし865男性左眼片眼0.72.3II若年時より左視力不良なし978女性左眼片眼0.12.8II弱視の診断なし（133）あたらしい眼科Vol.27，No.11，20101615善したものを改善，1段階以内の変化を不変とすると，改善が7眼，不変が2眼であった．片眼例で1眼が矯正視力0.5と弱視であった．2.術中・術後合併症術中合併症は後.破損の1眼（11％）のみであった．55歳の男性で，周辺部のエピヌクレウスをフックで中央へ寄せる際，後.と癒着していた混濁部が回転して後.破損が発生した．術後早期の合併症はIOL偏位による再手術が1眼（11％）で，これは後.破損を生じた症例で，capsulecaptureにし図2後極白内障の手術手技a：ハイドロ針を核内に挿入し，ハイドロデリニエーションを行い，核とエピヌクレウスを分離する．b：核をできる限り大きく混濁部近くまで削る．c：高分子粘弾性物質を水晶体.と皮質の間に注入し，エピヌクレウスと皮質を中央に寄せる．d：混濁部分が自然に後.から.がれてくるようにゆっくりと皮質を吸引する．acbd表2手術結果の一覧症例手術日手術時間（分）術後観察期間（月）術中合併症術後早期合併症術後矯正視力術後後期合併症101/6/191229なしなし1.0なし202/5/71460なしなし1.2なし304/8/51723なしなし1.5後.混濁406/7/264335後.破損IOL偏位1.2なし506/2/141312なしなし1.5なし606/2/71232なしなし1.2なし706/11/7291なしなし1.5なし807/11/131713なしなし1.5なし908/6/51311なしなし0.5なし1616あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（134）ておいたIOLのループが硝子体腔に脱臼したため，翌日IOLを整復した．術後長期の合併症としては，術後22カ月に後発白内障でNd：YAGレーザーによる後.切開を施行したものが1眼（11％）あった．III考按後極白内障は通常両眼性，対称性に後極部に円盤状・渦巻き状の厚い混濁を生じるが，混濁が小さいため弱視はないか，もしくは軽度のことが多いとされている2）．両眼性の割合は39～80％4～6,9）と報告によりさまざまで，かなり幅広くなっていた．筆者らの症例は67％（6例/9例）が両眼性で，比較的割合が高かった．筆者らは後極白内障の診断の際，混濁の形状だけではなく，家族歴および既往歴も含めて総合的に診断したため，片眼例で混濁の形状が似ている症例のうち，家族歴や既往歴がなく，手術時に後.との癒着もみられなかった2眼を今回の検討から除外した．そのため両眼性の割合が高くなったのかもしれない．また，弱視は片眼例の10～57％4～6,9）にみられたと報告されている．筆者らの症例でも同様に片眼例の33％（1眼/3眼）で弱視がみられた．手術時の年齢は30～40歳代で手術を受けることが多いと教科書的にはされているが，過去の報告では19～81歳4～9）とかなり年齢層が幅広くなっていた．筆者らの症例も平均61.4歳と年齢層が高くなっており，これはおそらく混濁部分が比較的小さかった症例が多く含まれていたため，混濁はあっても本人はあまり不自由さを感じず，加齢による白内障の進行とともに視力障害が強くなって，手術を受けた症例が多かったためと考えた．また，後極白内障の症例は若いころから混濁が中心付近にあるためか，両眼に対称性に混濁が存在する症例でも，片眼の手術だけで満足してしまい，もう1眼の手術を希望しないことが多かったことから，あまり視力に対する要求度が高くなく，不自由さを感じにくいことも一因になっているのかもしれないと思われた．筆者らの症例で家族歴があったものは，兄と妹が50歳代に白内障手術を受けたという69歳の症例1例（11％）のみであった．過去の報告でVasavadaら5）は55％に何らかの家族歴があったと報告していることから，詳細な調査を実施すればさらに家族歴のある症例を発見できたのかもしれない．後極白内障は，後極の混濁部の後.が菲薄化または混濁部と後.が強く癒着しているため，手術時に後.破損の発生率が高いことが報告されている．1990年代にOsherら4）が24％で，Vasavadarら5）が36％で後.破損が発生したと報告している．しかし2000年代になると破.率は0～16.7％6～9）とかなり低減しており，手術成績の向上がみられている．筆者らの破.率は11％で，やはり近年の報告と同様，比較的良好な破.率になっていた．その要因として，核硬度がEmery-Little分類gradeI～IIの柔らかい症例が多かったこと，後極の混濁が小さい症例が多かったこと，後.と混濁部の癒着が軽度であった症例が多かったことがあげられる．また，手術マシンの進化および手術創の小切開化により，サージなどの前房圧の急激な変化が減ったこと，バイマニュアル法や眼粘弾性物質を利用したドライテクニックなどの手術手技を駆使したことにより，混濁部と後.を比較的少ない負荷で分離できたことが大きな要因になっていると思われた．しかし，後極白内障の手術は通常の白内障手術に比べ（当院での昨年の破.率0.17％），後.破損の危険性が高いことは確かで，常に後.破損の危険性を念頭に置き，ゆっくりとした慎重な手術を心掛けることが大切であると思われた．また，混濁部と後.の癒着が強い症例では，無理に混濁を.がそうとせず，混濁を残して手術を終了し，術後Nd：YAGレーザーで後.切開を行うことをHayashiら6）やSiatiriら9）は推奨している．さらに核が硬くて大きな症例や混濁部が大きな症例では，後.破損の確率が高く，水晶体核落下の危険性が高くなるので，林ら1）が推奨しているように計画的.外摘出術も選択肢の一つとして考えておくことが必要であると思われた．本論文の要旨は第33回日本眼科手術学会総会（2010年）で発表した．文献1）林研：後極白内障と後部円錐水晶体．IOL&RS15：304-308,20012）渡辺交世，永本敏之：スリットランプを使った前・後.下白内障の術前診断．IOL&RS23：3-7,20093）NagataM,MatsuuraH,FujinagaY：Ultrastructureofposteriorsubcapsularcataractinhumanlens.OphthalmicRes18：180-184,19864）OsherRH,YuBCY,KochDD：Posteriorpolarcataracts：Apredispositiontointraoperativeposteriorcapsularrupture.JCataractRefractSurg16：157-162,19905）VasavadaA,SinghR：Phacoemulsificationineyeswithposteriorpolarcataract.JCataractRefractSurg25：238-245,19996）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Outcomesofsurgeryforposteriorpolarcataract.JCataractRefractSurg29：45-49,20037）LeeMW,LeeYC：Phacoemulsificationofposteriorpolarcataracts：asurgicalchallenge.BrJOphthalmol87：1426-1427,20038）HaripriyaA,AravindS,VadiKetal：Bimanualmicrophacoforposteriorpolarcataracts.JCataractRefractSurg32：914-917,20069）SiatiriH,MoghimiS：Posteriorpolarcataract：minimizingriskofposteriorcapsulerupture.Eye20：814-816,2006

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