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既知の誘因なく両眼同時発症した急性原発閉塞隅角緑内障の1例

admin — Thu, 30 Jul 2020 15:21:57 +0000

《原著》あたらしい眼科37（7）：878.882，2020c既知の誘因なく両眼同時発症した急性原発閉塞隅角緑内障の1例塚本倫子＊1,2福岡秀記＊2上野盛夫＊2外園千恵＊2＊1京都市立病院眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室CBilateralAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomawithNoIdenti.ableCauseMichikoTsukamoto1,2）CHidekiFukuoka2）CMorioUeno2）andChieSotozono2），，1）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：急性原発閉塞隅角緑内障（APACG）は，通常片眼性の発症である．両眼性CAPACGの誘因としてCVogt-小柳-原田病を代表とするぶどう膜炎や抗精神薬の内服などがあげられる．既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する．症例：63歳の女性．10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィと診断された．持続する頭痛と眼痛を主訴に休日急病診療所を受診．ピロカルピン点眼およびマンニトールの経静脈投与されたが眼圧下降が得られず，精査加療目的に京都府立医科大学附属病院救急外来を紹介受診した．受診時，視力は右眼（0.5），左眼（0.3）で眼圧は右眼C54CmmHg，左眼C55CmmHg，角膜浮腫，毛様充血，中等度散瞳，浅前房と前房内炎症細胞を認め，両眼性CAPACGと診断した．前医の治療を継続したが瞳孔ブロックは解除しなかった．周辺前房深度が極度に浅かったため，レーザー周辺虹彩切開術ではなく両眼周辺虹彩切除術を施行した．術翌日，眼圧右眼C12CmmHg，左眼C10CmmHgに下降し症状も軽快した．HLAタイピング検査にてCDR4，B51は陰性であった．発症時に認めなかった毛様体脈絡膜.離を術翌日から認めたが，術C25日後には消失した．術C18カ月後の現在，眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C12CmmHg，矯正視力は右眼C0.9，左眼C1.2と経過良好である．結論：誘因となる内服歴やぶどう膜炎がなくてもCAPACGを両眼に同時発症することがあり，注意を要する．CBackground：BilateralCacuteprimaryCangle-closureCglaucoma（APACG）isCtypicallyChemilateral.CHowever,CitCcanbecausedbyuveitissuchasVogt-Koyanagi-Haradadisease,orfromtheoraladministrationofantipsychoticdrugs.CHereCweCreportCaCcaseCofCbilateralCAPACGCdueCtoCunknownCcauses.CCaseReport：AC63-year-oldCfemaleCdiagnosed10-yearspreviouslywithFuchscornealendothelialdystrophywasreferredtoourhospitalafterunsuc-cessfultreatmentatanotherclinicwithpilocarpineeye-dropsandmannitolforthetreatmentofheadacheandele-vatedintraocularpressure（IOP）.Examinationrevealedacorrectedvisualacuity（VA）of0.5ODand0.3OS,IOPof54CmmHgCODCandC55CmmHgCOS,CcornealCedema,CciliaryChyperemia,CmoderateCmydriasis,CandCin.ammatoryCcellsCinCtheanteriorchambers,andshewasdiagnosedasbilateralAPACG.Additionaltreatmentwasine.ective.Bilateralperipheraliridectomywasperformedduetoshallowperipheralanterior-chamberdepths.At1-daypostoperative,herCIOPCdecreasedCtoC12CmmHgCODCandC10CmmHgCOS,CsymptomsCimproved,CandCHLACtypingCtestsCDR4CandCB51Cwerenegative.Ciliary-bodychoroidaldetachmentnotobservedatonsetwasobservedat1-daypostoperative,yetdisappearedCatC25-daysCpostoperative.CAtC18-monthsCpostoperative,CherCIOPCremainedCatC11CmmHgCODCandC12CmmHgCOS,CandCVACimprovedCtoC0.9ODCandC1.2OS.CConclusions：EvenCifCnoChistoryCofCuveitisCorCmedications,Cbilateral-onsetAPACGcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（7）：878.882,C2020〕Keywords：両眼性，急性原発閉塞隅角緑内障，周辺虹彩切除術．bilateral,acuteprimaryangleclosureglaucoma,peripheraliridectomy.C〔別刷請求先〕福岡秀記：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HidekiFukuoka,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-agaru,Kawaramachidori,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPANC878（104）はじめに急性原発閉塞隅角緑内障（acuteCprimaryCangleCclosureglaucoma：APACG）は，瞳孔ブロックによる隅角閉塞により高眼圧を引き起こす疾患で眼科救急疾患である．元来眼軸長が短い眼において加齢による水晶体の膨化が加わり，相対的瞳孔ブロックが引き起こされる場合と，先天的に虹彩が特徴的な形状をしているプラトー虹彩が原因となる場合が多いといわれている．血液眼関門の破壊と脈絡膜および毛様体液により間接的に瞳孔ブロックが生じることもある1）．いずれの場合も治療が遅れると失明につながるため，速やかに保存的あるいは観血的に眼圧を下げる治療を行う．通常CAPACGは，片眼性の発症である．抗うつ薬・抗精神病薬・抗CPar-kinson病・抗けいれん薬のような脳神経作動薬の服用歴がある者，またCVogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：VKH）などのぶどう膜炎，全身麻酔，未熟児網膜症・Marfan症候群といった疾患の罹患歴のある者は，両眼性CAPACGを引き起こすことがある1.7）．両眼同時CAACGの発症率の報告は筆者らが知る限りない．片眼CAPACGの発症率は，40歳以上では約C0.4％で8），両眼発症はそのC10％で9.11），既報はないものの両眼同時発症はまれであると考えられる．今回，既知の誘因のない両眼同時発症のCAPACG症例を経験したので報告する．CI症例患者：63歳，女性．主訴：頭痛，眼痛．既往歴：10年以上前にCFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs’endothelialcornealdystrophy：FECD）．家族歴：特記すべき事項なし．内服歴：高脂血症に対しロスバスタチンC2.5Cmg内服（内服期間は不明）．現病歴：2016年C9月初旬，深夜C3時頃から持続する頭痛と両眼の眼痛を主訴とし同日午前に休日急病診療所を受診，両眼CAPACGの疑いのためC2％ピロカルピン点眼およびC20％CD-マンニトール点滴を投与されたが瞳孔ブロックが解除せず眼圧下降しないため，精査加療目的にC14時頃，京都府立医科大学附属病院眼科へ紹介となった．当院救急外来受診時所見：視力は右眼（0.5C×sph＋4.75D（cyl.1.25DCAx90°），左眼（0.3C×sph＋3.00D（cyl.2.00DAx90°），Goldmann圧平眼圧計（以下，GAT）による眼圧は右眼C54CmmHg，左眼C55CmmHgであった．両眼の角膜浮腫，毛様充血，対光反応消失，中等度散瞳，浅前房と前房内炎症を認めた．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）で毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認められなかった（図1）．角膜浮腫が強いため角膜内皮スペキュラーマイクロスコープによる内皮細胞密度測定は不能であった．眼軸長は，光学的眼軸長検査により右眼C21.08mm，左眼C21.58mmであった．治療経過：両眼CAPACGと診断し前医の治療を継続し，2％ピロカルピン頻回点眼およびC20％CD-マンニトールをC2度経静脈投与するも両眼急性緑内障発作は解除せず，眼圧は右眼C42CmmHg，左眼C48CmmHg（GAT）で眼圧の低下が得られなかった．そこで同日，両眼同時に観血的レーザー周辺虹彩切除術を施行した．結膜切開，止血を行った後，一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した．フラップ下のCSchlemm管を露出させたのち，2時方向の周辺虹彩切除を行った（図2）．その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合し，9-0バイクリル糸にて結膜縫合して手術を終了した．術翌日の眼圧は右眼C12CmmHg，左眼C10CmmHg（GAT）と正常化し，術C2日後にはCSeidel陰性であるものの両眼眼圧C5CmmHg（GAT）と一時的な低眼圧となった．その際行った前眼部光干渉断層像で両眼の毛様体脈絡膜.離の出現を確認できた（図3）．その後は術後眼圧下降薬を使用せずに経過し，徐々に眼圧C10.17CmmHg（GAT）へと安定した．両眼の毛様体脈絡膜.離はC1カ月後自然消退し一過性のものであった．発作時の炎症と虚血によると考えられる虹彩後癒着と虹彩萎縮所見が術後しばらくして徐々に出現した（図4）．また，隅角開大度は図1初診時前眼部所見両側の瞳孔は中等度散瞳固定であり，毛様充血・角膜浮腫を認める（Ca：右眼，b：左眼）．明らかな毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認めない（Cc：超音波生体顕微鏡，右眼C3時方向）．図2両眼周辺虹彩切除術（術中所見）スプリング剪刀にて結膜切開（Ca）した後，バイポーラにて止血（Cb）．その後，一片C3Cmmの強膜三角一面フラップ弁をダイアモンドナイフとゴルフ刀にて作製した（Cc）．フラップ下のCSchlemm管を露出させたのちC2時方向の周辺虹彩切除を行った（Cd）．その後強膜フラップ弁を元の場所へC10-0ナイロン糸にてC3糸縫合（Ce），9-0バイクリル糸にて結膜縫合し（Cf）終了した．図3術2日後前眼部所見毛様充血・角膜浮腫は認めず，前房深度も深くなっている（Ca：右眼，Cb：左眼）．毛様体脈絡膜.離を認める（Cc：前眼部光干渉断層像矢印，右眼C3時方向）．図4最終診察時前眼部所見（術18カ月後）両側の虹彩萎縮がみられる．角膜は浮腫を認めない．両眼虹彩上部に虹彩切除部（黄色点線）が確認できる（Ca：右眼，Cb：左眼）．隅角はやや開大，周辺虹彩前癒着の範囲は鼻側中心に残存している（Cc：前眼部光干渉断層像，右眼C3時方向）．やや開大（Sha.er分類でC0からC1へ開大），周辺虹彩前癒着の範囲は全周から縮小したものの鼻側中心C90°程度残存した．角膜は経過観察中透明性を維持していたが，FECDで多く観察される滴状病変（guttata）を接触型角膜内皮スペキュラーでは術後に確認できた．後日行ったヒト白血球型抗原（humanleukocyteCantigen：HLA）タイピング検査にてDR4，B51は陰性と判明した．術後C18カ月経過し，視力は右眼（1.0C×sph＋4.5D），左眼（1.0C×sph＋4.0D（cyl.1.75DAx65°）と良好である．CII考按両眼同時発症のCAPACGの報告には，各種脳神経作動薬による瞳孔散大作用やCVKHなどのぶどう膜炎による毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離などによる浅前房に続発する続発性APACGなどがある．ムスカリン受容体拮抗薬，セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用を有する抗うつ薬，ゾルミトリプタン（zolmitriptan）などの偏頭痛薬，トピラマート（topiramate）の抗てんかん薬の使用後に急性閉塞隅角緑内障が両眼に同時発症することが報告されている1.7）．上記の脳神経作動薬による瞳孔散大作用が誘因となり，虹彩と水晶体の間で房水流出抵抗が上昇することにより後房圧が上昇し，結果虹彩が前方に膨隆して隅角閉塞をきたす相対的瞳孔ブロックの状態となり急激な眼圧上昇をきたしCAPACGを発症する．しかし，今回の症例では，高脂血症薬の内服しかなく，既報にあるような誘因歴がないにもかかわらず，APACGを両眼同時発症したまれな症例と考える．光学的眼軸長検査では，両眼ともにC22Cmm未満であり眼軸長が短いのに加え加齢による水晶体の膨化が加わり，相対的瞳孔ブロックが引き起こされたと推測される．1996年にCKawanoらは浅前房を呈したCVKHのC2症例の前眼部をCUBMで観察し，通常の眼底検査では発見が困難な毛様体脈絡膜.離を両眼の全周に認め，さらに副腎皮質ステロイド全身療法により前房深度の改善と毛様体脈絡膜.離の消失を認めたことを報告し，VKH発病初期の浅前房は毛様体脈絡膜.離がおもな原因であると推測した12）．今回の症例では，術前CUBMでは毛様体浮腫，毛様体脈絡膜.離は認めなかったこと，HLAタイピング検査にてCDR4陰性，B51陰性であったことを考慮して，ぶどう膜炎に続発するCAPACGは否定的であった．また，術後のCUBMにて発作時には認めなかった毛様体脈絡膜.離を約C1カ月程度認めた．赤木らは，開放隅角緑内障に対する線維柱帯切開術後の一過性毛様体脈絡膜.離が術後低眼圧と関係することを報告している13）．本症例も術後の一過性毛様体機能不全により術後の一過性の低眼圧をきたし，副経路（経ぶどう膜強膜流出路）を介した房水流出が関与した可能性が高い．したがって，ぶどう膜炎による毛様体脈絡膜乖離とは異なっていると考えられた．APACG解除方法には，レーザー周辺虹彩切開術（laserperipheralCiridotomy：LPI），観血的周辺虹彩切除術および水晶体摘出が広く施行されているが，今回は両眼同時周辺虹彩切除術を選択した．瞳孔ブロックを原因とする緑内障に対して，周辺部虹彩を切除し前後房の間の圧差を解消する術式である14）．LPIの普及により，観血的周辺虹彩切除術を施行することはまれとなった．しかし，LPI後に晩期に水疱性角膜症が生じ，角膜内皮移植が必要となる症例が数多くある15）．LPIを選択しなかった理由としては，ピロカルピン頻回点眼およびC20％CD-マンニトール点滴などの保存的治療により緑内障発解除および眼圧下降が得られず角膜浮腫が存在したこと，角膜周辺の前房深度が極端に浅く角膜内皮との間にCLPIを行うための十分なスペースがなかったこと，過去にCFECDの診断歴があり角膜内皮細胞数のさらなる減少が危惧されたためである．観血的手術である周辺虹彩切除術を両眼同時に施行したが，合併症を生じず良好に経過した．本症例においては，術直後と比較し，視神経の明らかな乳頭陥凹は認めないものの，時間経過により緩やかな網膜神経節細胞複合体厚の菲薄化をきたした．筆者らは，術後C1年以上経過したCAPACG発症症例において，黄斑を中心とする直径C9Cmmの範囲での網膜神経節細胞複合体厚が僚眼と比較し菲薄化し，とくに鼻下側での菲薄化がもっとも顕著であることを過去に報告した16）．本症例も同様の変化と考えられた．APACG後の視野変化は上方の欠損が生じることが多いとの報告17）があり，引き続き今後も注意深く経過を観察していく．眼科領域の救急疾患であるCAPACGは，通常片眼性に発症する．しかし，今回の症例のような既知の誘引がなくても両眼CAPACGを同時発症することがあり，注意を要する．文献1）RazeghinejadCMR,CMyersCJS,CKatzLJ：IatrogenicCglauco-masecondarytomedications.AmJMedC124：20-25,C20112）SeeJL,AquinoMC,AduanJetal：Managementofangle-closureglaucoma.IndianJOphthalmolC59（Suppl1）：S82-S87,C20113）多田明日美，三浦聡子，植松聡ほか：抗CParkinson病治療薬内服により発症したと推測される両眼性急性閉塞隅角緑内障のC1症例．眼臨紀C9：5-10,C20164）HaddadCA,CArwaniCM,CSabbaghO：ACnovelCassociationCbetweenoxybutyninuseandbilateralacuteangleclosureglaucoma：ACcaseCreportCandCliteratureCreview.CCureusC10：e2732,C20185）LeeCJTL,CSkalickyCSE,CLinML：Drug-inducedCmyopiaCandCbilateralCangleCclosureCsecondaryCtoCzolmitriptan.CJGlaucomaC26：954-956,C20176）JoshiAK,PathakAH,PatwardhanSDetal：Ararecaseoftopiramateinducedsecondaryacuteangleclosureglau-coma.JClinDiagnResC11：ND01-ND03,C20177）ChengMA,TodorovA,Tempelho.Retal：Thee.ectofproneCpositioningConCintraocularCpressureCinCanesthetizedCpatients.AnesthesiologyC95：1351-1355,C20018）DayAC,BaioG,GazzardGetal：Theprevalenceofpri-maryangleclosureglaucomainEuropeanderivedpopula-tions.BrJOphthalmolC96：1162-1167,C20129）HillmanJS：Acuteclosed-angleCglaucoma：anCinvestiga-toinintothee.ectofdelayintreatment.BrJOphthalmolC63：817-821,C197910）BainWE.Thefelloweyeinacuteclosed-angleglaucoma.BrJOphthalmolC41：193-199,C195711）LoweRF.Acuteangle-closureglaucoma：Thesecondeye：CAnCanalysisCofC200CCases.CBrCJCOphthalmolC46：641-650,C196212）KawanoCY,CTawaraCA,CNishiokaCYCetal：UltrasoundCbio-microscopicanalysisoftransientshallowanteriorchamberCinCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndrome.CAmCJCOphthalmolC121：720-723,C199613）AkagiT,NakanoE,NakanishiHetal：Transientciliocho-roidaldetachmentafterabinternotrabeculotomyforopen-angleCglaucoma：ACprospectiveCanterior-segmentCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CJAMACOphthalmolC134：C304-311,C201614）谷原秀信，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：53-56,C201815）OkumuraCN,CKusakabeCA,CKoizumiCNCetal：EndothelialCcellClossCandCgraftCsurvivalCafterCpenetratingCkeratoplastyCforClaserCiridotomy-inducedCbullousCkeratopathy.CJpnJOphthalmologyC62：438-442,C201816）福岡秀記，山中行人：急性原発閉塞隅角緑内障後眼の網膜神経節細胞複合体厚と僚眼との比較：眼科手術C28：280-284,C201517）BonomiL,Marra.aM,MarchiniGetal：PerimetricdefectsafterCaCsingleCacuteCangle-closureCglaucomaCattack.CGrae-fesArchClinExpOphthalmolC237：908-914,C1999＊＊＊

急性原発閉塞隅角緑内障に対する超音波乳化吸引術と虹彩切開術との比較

admin — Sat, 30 Mar 2013 15:26:41 +0000

《原著》あたらしい眼科30（3）：397.400，2013c急性原発閉塞隅角緑内障に対する超音波乳化吸引術と虹彩切開術との比較高井祐輔佐藤里奈久保田綾恵松原明久野崎実穂安川力小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学ComparativeStudyofPhacoemulsificationandAspirationorLaserIridotomyforAcutePrimaryAngleClosureGlaucomaYusukeTakai,RinaSato,AyaeKubota,AkihisaMatsubara,MihoNozaki,TsutomuYasukawaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences急性原発閉塞隅角症を含む急性原発閉塞隅角緑内障に対する初回治療として，超音波乳化吸引術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）あるいは虹彩切開術を施行した症例について検討した．対象は，平成15年1月から平成20年7月までに当院を受診し，該当する21例23眼．内訳は，PEAを施行した群（PEA群）8例9眼，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）または周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）を施行した群（LI/PI群）13例14眼であった．これらの症例において，年齢，術前術後の視力，術前および術後の最終眼圧，術後使用した眼圧下降薬数，眼軸長，手術までの日数，追加手術を必要とした症例数について，PEA群とLI/PI群で比較検討した．平均年齢はPEA群では74.9±8.1歳，LI/PI群では72.5±4.5歳であった．術後に使用した眼圧下降薬の本数，追加手術を必要とした症例数に関しては，ともにLI/PI群のほうが多く，有意な差を認めた（p＜0.05）．年齢，術前と術後の平均視力および眼圧，眼軸長，手術に至るまでの日数には有意な差を認めなかった．Weevaluatedthefirsttreatmentof23eyes（21patients）withacuteprimaryangleclosureoracuteprimaryangleclosureglaucomathatunderwentphacoemulsificationandaspiration（PEA）orlaseriridotomy（LI/PI）duringa5-yearperiod（PEAgroup：9eyes；LI/PIgroup：14eyes）.Weanalyzedage,visualacuity,intraocularpressure,axiallength,dateofoperationandcasesundergoingadditionalsurgery.Averageagewas74.9±8.1yearsinthePEAgroupand72.5±4.5yearsintheLI/PIgroup.Thereweresignificantdifferencesbetweenthegroupsintermsofnumbersofeyedropsandcasesundergoingadditionalsurgery（p＜0.05）.Nocorrelationwasfoundwithage,visualacuity,intraocularpressure,axiallengthordateofoperation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：397.400,2013〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，急性原発閉塞隅角緑内障，超音波乳化吸引術，レーザー虹彩切開術，周辺虹彩切除術．acuteprimaryangleclosure,acuteprimaryangleclosureglaucoma,phacoemulsificationandaspiration,laseriridotomy,peripheraliridectomy.はじめに緑内障診療ガイドライン1）における急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangleclosure：APAC）を含む急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangleclosureglaucoma：APACG）の治療方針は，まず薬物治療による処置後，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を，LIが不可能な場合は周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）を施行するとなっている．しかし，近年ではLIを施行しても眼圧が下降しない症例に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsificationandaspiration＋intraocularlens：PEA＋IOL）を施行したところ眼圧下降を得たという報告2）や，LIやPIを施行せずに，PEAを第一選択として施行し，眼圧下降を得たという報告もみられる3.5）．さらに，LIを施行した群とPEAを施行した群での手術成績を比較したとこ〔別刷請求先〕高井祐輔：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：YusukeTakai,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（111）397ろ，PEA施行群のほうがLI施行群よりも眼圧下降にすぐれ，再手術例も少ないとの報告もある6,7）．今回，筆者らは，当院でAPACあるいはAPACGと診断され，D-マンニトール（マンニットールR）点滴，アセタゾラミド（ダイアモックスR）内服，ピロカルピン塩酸塩（サンピロR）点眼の薬物治療を行った後に初回手術としてLIあるいはPIを施行した群とPEAを施行した群について，その治療効果をレトロスペクティブに比較検討したので報告する．I対象および方法平成15年1月から平成20年7月までに名古屋市立大学病院眼科を受診し，APACあるいはAPACGと診断された21例23眼（2例の両眼同時発症を含む）について検討した．男性4例，女性17例，平均年齢は73.4±6.1歳（63.87歳）であった．内訳は，PEAを施行した群（PEA群）8例9眼，LIまたはPIを施行した群（LI/PI群）13例14眼であった（表1，2）．また，術者による偏りはみられたが，レトロスペクティブに検討したため，術式に関する明確な振り分け方はなかった．これらの症例において，年齢，術前術後の視力，術前および術後の最終眼圧，術後使用した眼圧下降薬数，眼軸長，手術までの日数，追加手術を必要とした症例数について，PEA群とLI/PI群で比較検討し（unpairedt-test），p＜0.05をもって有意差ありとした．II結果比較検討項目を表3に示す．経過観察期間はPEA群では7.5±1.0カ月（0.5.42カ月），LI/PI群では22.2±1.5カ月（0.5.83カ月）と若干の違いはみられたものの，有意な差を認めなかった．平均年齢はPEA群では74.9±8.1歳（63.87歳），LI/PI群では72.5±4.5歳（64.80歳）で有意差はなかった．術前の平均logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力はPEA群では0.56±0.64（.0.08.1.70），LI/PI群では1.39±1.04（0.22.2.70），術後の平均表1PEA群症例一覧症例年齢（歳）性別薬物治療後眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）術式術後眼圧（mmHg）最終眼圧（mmHg）術後使用薬剤数1右眼85女性3643PEA＋IOL1211─2右眼69女性3464PEA＋IOL1111─3右眼63男性2056PEA＋IOL1915─4右眼71女性1738PEA＋IOL1814─4左眼71女性1557PEA＋IOL1412─5右眼72女性4042PEA＋IOL＋GSL911─6右眼78女性966PEA＋IOL811─7左眼87女性N/A59PEA＋IOL168─8左眼74女性N/A36PEA＋IOL10152GSL：隅角癒着解離術，N/A：notavailable（データなし）．表2LI/PI群症例一覧症例年齢（歳）性別薬物治療後眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）術式術後眼圧（mmHg）最終眼圧（mmHg）術後使用薬剤数追加手術1右眼72女性1557LI1515─2右眼79男性N/A40LI111113右眼75男性2455LI1529─4右眼80女性3055LI1213─5左眼73男性2854LI242416右眼69女性1442LI99─7右眼74女性N/A56LI4418左眼73女性N/A46LIN/A143ECCE＋Vit＋GSL＋IOL（＊1）毛様体光凝固術9左眼76女性1846PI18182PEA＋IOL10左眼64女性N/A62PI41151PEA＋IOL11右眼70女性2060LI1016─PEA＋IOL11左眼70女性3160LI21132PEA＋IOL12左眼70女性3053LI1110─ECCE（＊2）13左眼67女性5868PI10101PEA＋IOLECCE：水晶体.外摘出術，N/A：notavailable（データなし）．＊1：後.破損，水晶体亜脱臼を認めた．＊2：毛様小体断裂を認めた．398あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（112）表3PEA群とLI/PI群間の比較検討項目第一選択としてLIあるいはPIを施行していたが，PEAをPEA群LI/PI群p値施行した症例もみられた．観察期間（月）7.5±1.022.2±1.5NS今回の筆者らの結果においても，レトロスペクティブの検年齢（歳）74.9±8.172.5±4.5NS討ではあるが，術後に使用した眼圧下降薬の本数，追加手術術前視力（logMAR）0.56±0.641.39±1.04NSを必要とした症例数において有意な差を認め，眼圧下降には術後視力（logMAR）0.29±0.300.18±0.21NS24.4±12.027.1±14.1NSPEAのほうが有用であるとの結果を得た．薬物治療後（mmHg）術前眼圧（mmHg）51.2±11.553.9±7.9NS今回の検討において，LI/PI施行後にも，なお眼圧コント最終眼圧（mmHg）12.0±2.314.7±6.4NSロールが不良な症例が50％に認められた．これらは，隅角術後使用した眼圧下降0.2±0.70.9±0.90.048閉塞が残存しており，PEAが必要となった症例と考えられ薬数（本）眼軸長（mm）21.6±0.9021.8±1.07NSる．PEAは，水晶体の容積を減らし，瞳孔ブロックを解除手術までの日数4.6±5.31.8±2.0NSする他に，毛様突起の前方移動を改善させるため8），閉塞隅追加手術を必要とした070.0032角を解除するために有効であり9），著明な高眼圧をきたすよ眼数うな隅角閉塞をきたしている症例にはより適していると考えNS：notsignificant（有意差なし）．られる．しかし，このような症例には，縮瞳薬やLI/PI術後の炎症による散瞳不良症例や，LI/PI後の術後の房水経路のlogMAR視力はPEA群では0.29±0.30（0.10.0.39），LI/PI変化による水晶体核硬化の急激な進行10）の他にも，水晶体群では0.18±0.21（.0.08.0.70）で，術前術後ともLI/PI亜脱臼，毛様小体断裂などを合併している例もあり，手術手群でやや不良であったが，統計学的有意差はみられなかっ技には注意を要する．一方で，急性緑内障発作後の初回手術た．初期の薬物治療後の眼圧はPEA群では24.4±12.0としてPEAをする際も，前房が非常に浅い，瞳孔ブロックmmHg（15.40mmHg），LI/PI群では27.1±14.1mmHgが残存し眼圧が高いため角膜混濁が強い，毛様小体の脆弱を（14.58mmHg），術前眼圧はPEA群では51.2±11.5認める，散瞳不良などの症例も多く，手術方法を選択するうmmHg（36.66mmHg），LI/PI群では53.9±7.9mmHg（40えで，術者の技量も十分考慮する必要がある．.68mmHg），最終診察時における眼圧はPEA群では12.0また，LI後に角膜内皮細胞障害による水疱性角膜症11）の±2.3mmHg（8.15mmHg），LI/PI群では14.7±6.4mmHg発症が報告されており，初回手術にPEAを行うほうが，こ（4.29mmHg）で眼圧に関して有意差はなかった．眼軸長のような合併症を減らすことができる可能性が考えられる．はPEA群では21.6±0.90mm（20.47.22.90mm），LI/PI今回，角膜内皮細胞密度の経過を追うことはできなかった群では21.8±1.07mm（20.44.23.38mm），手術に至るまでが，急性緑内障発作によっても角膜内皮細胞密度は減少するの日数はPEA群では4.6±5.3日（0.14日），LI/PI群ではうえに，PEAを施行することによってさらに減少し，術後1.8±2.0日（0.6日）で，これらの項目も有意な差はみられの炎症も強いため12），一長一短があると思われ，今後角膜内なかった．PEA群，LI/PI群ともに術施行時の合併症はな皮細胞密度の長期経過については検討を要すると思われる．かった．術後に使用した眼圧下降薬の本数は，PEA群ではPI後の合併症には，白内障の進行や瞳孔領虹彩後癒着の発0.2±0.7本（0.2本），LI/PI群では0.9±0.9本（0.3本）で生がある．そのため，すでに白内障を認める場合は，PI同あり統計学的に有意な差を認めた（p＜0.05）．PEA群では様観血的な処置としてPEAを選択するほうがよいと考えら追加手術を必要とした症例は認められなかったのに対して，れることもある13）．LI/PI群では7眼で追加手術を施行しており，有意な差を認今回の筆者らの検討では，APACあるいはAPACGに対めた（p＜0.05）．LI/PI群において14眼中7眼（50％）が術する初回手術として，PEAのほうが，LI/PIよりも眼圧下後の眼圧コントロール不良のため，追加でPEAあるいは水降には有用であるという結果であった．瞳孔ブロック解除を晶体.外摘出術を施行した．その際，合併症として，1眼に目的としたPEAにはいまだ賛否両論があるが，LI後に後.破損と水晶体亜脱臼，1眼に毛様小体断裂を認めた．PEAを施行された症例では，角膜内皮細胞密度は有意に減III考按少しているとの報告もあり14），近い将来に白内障手術を要する症例では，初回からPEAを選択したほうが侵襲も少なく，近年，APACあるいはAPACGに対する初回手術法とし適していると考えられた．てLIまたはPIと比較してPEAが有効であるという報告がみられるようになってきた2.7）．当院においてもAPACある文献いはAPACGのうち，高眼圧による角膜浮腫で視認性が悪い症例や，極度の浅前房のため手術操作が困難な症例では，1）阿部春樹，北澤克明，桑山泰明ほか：緑内障診療ガイドラ（113）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013399イン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）YoonJY,HongYJ,KimCY：Cataractsurgeryinpatientswithacuteprimaryangle-closureglaucoma.KoreanJOphthalmol17：122-126,20033）家木良彰，三浦真二，鈴木美都子ほか：急性緑内障発作に対する初回手術としての超音波白内障手術成績．臨眼59：289-293,20054）ImaizumiM,TakakiY,YamashitaH：Phacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangleclosurenottreatedorpreviouslytreatedbylaseriridotomy.JCataractRefractSurg32：85-90,20065）SuWW,ChenPY,HsiaoCHetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteprimaryangle-closure.PLoSOne6：e20056,20116）JacobiPC,DietleinTS,LukeCetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,20027）LamDS,LeungDY,ThamCCetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsificationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20088）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocessconfigurationaftercataractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalmology113：437-441,20069）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.Ophthalmology112：974-979,200510）LimLS,HusainR,GazzardGetal：Cataractprogressionafterprophylacticlaserperipheraliridotomy：potentialimplicationsforthepreventionofglaucomablindness.Ophthalmology112：1355-1359,200511）森和彦：レーザー虹彩切開術と角膜障害．医学のあゆみ234：278-281,201012）西野和明，吉田富士子，齋藤三恵子ほか：超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障．あたらしい眼科26：689-697,200913）北澤克明，白土城照：緑内障手術の合併症とその対策周辺虹彩切除術，アルゴンレーザー虹彩切開術の合併症とその対策．眼科25：1423-1430,198314）宇高靖，横内裕敬，木本龍太ほか：レーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響．あたらしい眼科28：553-557,2011＊＊＊400あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（114）

視野検査後に確認された両眼同時発症の急性原発閉塞隅角緑内障の1例

admin — Tue, 29 Jun 2010 15:26:40 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（117）831《原著》あたらしい眼科27（6）：831.834，2010cはじめに東洋人における慢性閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）の発症は，相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，水晶体因子，虹彩水晶体隔膜の前進と隅角閉塞など，眼球内部の構造的な問題が複雑に関与して発症すると考えられている1,2）．また急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangle-closure：APAC）あるいは急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangleclosure-glaucoma：APACG）〔以下両者を合わせてAPAC（G）と略す〕は，さらに何らかの要因が加わり急速に眼圧が上昇した状態である．原発である以上明らかな誘因がないことが条件となり，薬物や疾患などが眼圧上昇の候補と考えられる続発の場合3.8）とは区別される．しかしながら実際に何らかの誘因があるにもかかわらず，それが何であるか明らかでない症例をAPAC（G）と診断される場合もあると考えられ，原発であるか続発であるかの境界線は不明瞭である．今回筆者らは，視野検査後に両眼同時に発症していることが確認されたAPAC（G）を経験した．筆者らの知る限りにおいては「視野検査が誘因となり続発的に急性閉塞隅角緑内障が発症した」とする報告がないことなどから，視野検査を唯一の誘因と断定することはむずかしく，本症を基本的には原発のAPAC（G）としながらも，視野検査が要因の一つになった可能性のある症例として報告〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN視野検査後に確認された両眼同時発症の急性原発閉塞隅角緑内障の1例西野和明吉田富士子新田朱里齋藤三恵子齋藤一宇医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科ACaseofSimultaneousBilateralAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomaafterVisualFieldTestKazuakiNishino,FujikoYoshida,AkariNitta,MiekoSaitoandKazuuchiSaitoKaimeidohOphthalmic&DentalClinic目的：視野検査後に両眼同時に発症していたことが確認された急性原発閉塞隅角緑内障の1例を報告する．症例および所見：67歳，女性．右眼の視野検査（Humphrey30-2）の後，眼圧が右眼44mmHg，左眼42mmHgと上昇．頭痛や吐き気などの自覚症状や充血，角膜浮腫などの細隙灯顕微鏡検査所見がみられなかったものの，周辺前房がvanHerick1/4以下と極端に狭かったため，両眼同時に発症した急性原発閉塞隅角緑内障と診断．同日虹彩レーザー切開術を施行．翌日には眼圧が右眼23mmHg，左眼17mmHgと安定した．結論：眼圧が高く隅角が閉塞している症例では，視野検査後に眼圧を再検する必要がある．Purpose：Toreportacaseofsimultaneousbilateralacuteprimaryangle-closureglaucomaaftervisualfieldtest.CaseandFindings：Ina67-year-oldfemale,intraocularpressure（IOP）inbotheyeselevatedafterHumphrey30-2visualfieldtestingoftherighteye；therightIOPwas44mmHgandtheleftwas42mmHg.Wediagnosedtheimmediateoccurrenceofsimultaneousbilateralacuteprimaryangle-closureglaucoma.Laseriridotomywaspromptlyperformedonbotheyes.Thenextday,bothIOPswerestable,at23mmHgintherighteyeand17mmHginthelefteye.Conclusion：AttentionmustbepaidtoIOPaftervisualfieldtestingincasesofangleclosurewithhighIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：831.834,2010〕Keywords：視野検査，誘発要因，両眼同時発症，急性原発閉塞隅角緑内障．visualfieldtest,inducingfactor,simultaneousbilateral,acuteprimaryangle-closureglaucoma.832あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（118）する．I症例患者：67歳，女性．初診日：2003年2月21日．主訴：健康診断にて緑内障を指摘されたため，精査を希望．既往歴：2003年1月6日健康診断にて上部消化管内視鏡検査を受けた．その際前処置として臭化ブチルスコポラミン（ブスコパンR）20mgが筋注された．家族歴：特記すべきことはなし．初診時所見：視力は右眼＝0.6（0.8×＋0.75D（cyl.0.5DAx20°），左眼＝0.6（0.7×＋0.5D（cyl.0.5DAx20°）．細隙灯顕微鏡検査では周辺前房がvanHerick1/4以下とかなり狭く，眼圧は非接触型の眼圧計で3回測定し平均が右眼28.7mmHg，左眼22.3mmHgであった．未散瞳ながら右眼C/D（陥凹乳頭）比0.9，左眼C/D比0.8と視神経乳頭陥凹が大きく，さらに右眼の耳上側の網膜神経線維欠損を認めたため，すぐに右眼のみの視野検査（Humphrey30-2）を行った（図1a）．検査後に患者は眼痛，頭痛や吐き気などの自覚症状はなかったものの，視野検査時に記録された瞳孔径が6.6mmと中等度に散大していたことや，検査前に眼圧が高く浅前房であったことなどから，念のためGoldmannの圧平眼圧計で眼圧測定したところ，右眼44mmHg，左眼42mmHgと上昇していた．さらに同時刻に非接触型の眼圧計でも3回測定し平均が右眼48.0mmHg，左眼42.3mmHgと上昇していた．細隙灯顕微鏡では，周辺前房深度がほとんどvanHerick0/4と視野検査前より狭くなっていたことから，結膜充血，角膜浮腫などはみられなかったものの，発症して間もない両眼のAPAC（G）〔右眼はAPACG，左眼はAPAC〕と診断し，同日両眼にレーザー虹彩切開術を施行した．隅角検査では，両眼ともにSchlemm管レベルまでの周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechiae：PAS）が約50％みられた．翌日には眼圧が右眼23mmHg，左眼17mmHgと安定し，翌日以降は2％ピロカルピンを使用しながら眼圧が両眼とも20mmHg以下で推移した．2003年2月21日に左眼の視野検査（Humphrey30-2）を行った（図1b）．経過：APAC（G）の発症から約1年後，点眼をラタノプロスト1剤に切り替え，眼圧は両眼ともに11.17mmHgと安定して推移したが，白内障の進行により視力が右眼＝0.3（0.6×.1.0D（cyl.0.75DAx40°），左眼＝0.4（0.6×.1.5D（cyl.1.0DAx20°）と低下し，しかもやや近視化したため，2006年10月25日に左眼，10月31日に右眼の超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を施行した．術前の眼圧はラタノプロスト単剤の使用で右眼15mmHg，左眼13mmHgと安定，角膜内皮細胞密度（TOPCONスペキュラーマイクロスコープSP-3000P）は右眼2,906/mm2，左眼3,103/mm2と手術を施行するには十分であった．ちなみに同時に測定した角膜厚は右眼0.476mm，左眼0.486mmで図1a初診日2003年2月21日に行った右眼の視野検査（Humphrey30-2）検査のため暗室にいた時間は約15分．検査中は吐き気や頭痛などの自覚症状はなく，特に問題なく検査を終了したが，検査中の瞳孔径は6.6mmと中等散大していた．上下ともに鼻側に穿破する視野欠損が認められ，検査終了の時点では進行したPACGと診断したが，検査ののち右眼の眼圧が44mmHg，左眼の眼圧が42mmHgと上昇していることが確認されたため右眼の診断をAPAC（G）に変更した．図1b2003年2月28日に行った左眼の視野検査（Humphrey30-2）鼻側などに孤立暗点が認められるが，視神経乳頭には緑内障による変化がはっきりせず，暗点は緑内障によるものと判断せず，発作当日の診断をAPACとした．この検査の7日前にはすでにレーザー虹彩切開術が施行されており（2003年2月21日），さらに2％ピロカルピンを使用しながら眼圧は両眼ともに20mmHg以下に落ちついている．（119）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010833あった．眼軸長角膜厚測定装置（TOMEY，AL-1000）による測定で，眼軸長（角膜厚を含む）は右眼23.03mm，左眼23.25mm，中心前房深度（角膜厚を含む）は右眼2.38mm，左眼2.23mm，水晶体厚は右眼5.41mm，左眼5.44mmであった．手術は前房深度が浅いことやZinn小体が弱いなどの難点はあったものの，大きな問題もなく終了した．最終診察日である2009年11月27日現在の視力は，右眼＝0.4（1.0×.0.5D（cyl.0.5DAx165°），左眼＝0.8（1.0×.0.25D（cyl.0.75DAx180°）と良好，眼圧はラタノプロスト単剤の使用で右眼16mmHg，左眼15mmHgと安定，角膜内皮細胞密度は右眼2,811/mm2，左眼2,909/mm2と減少がみられない．視神経乳頭所見（図2a，b）や，視野欠損も7年間でほとんど進行がみられない（図3a，b）．II考按原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC）あるいは原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）の背景となる危険因子としては，女性，高齢者，東アジアなどの民族，浅前房，短い眼軸長，遺伝などがあげられる2）．眼球内部の問題としては相対的瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，水晶体因子，虹彩水晶体隔膜の前進と隅角閉塞などがあげられ，それらのメカニズムが複雑に関与し発症すると考えられている1）．本症は遺伝を除けば，その他の危図2a2009年2月27日に行った左眼の視野検査（Humphrey30-2）図1bにみられた孤立暗点はみられず，6年間の経過で悪化は認められない．図2b2009年9月4日に行った右眼の視野検査（Humphrey30-2）初診時と比較し大きな変化は認められない．図3b2009年11月27日の左眼の眼底写真C/D比は約0.8で上方のrim幅は下方に比べ狭いが，耳側のrim幅は十分である．経過中，視神経乳頭出血は認められなかった．図3a2009年11月27日の右眼の眼底写真C/D比は約0.9で上下のrim幅は狭い．経過中，視神経乳頭出血は認められなかった．834あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（120）険因子をすべて有し，レーザー虹彩切開術が奏効したことから相対的瞳孔ブロックのメカニズム，さらに白内障手術により眼圧が安定したことから虹彩水晶体隔膜の前進と隅角閉塞のメカニズムも有していたと考えられる．さらにAPAC（G）はPACあるいはPACGの危険因子やメカニズムのほか，何らかの要因が加わり発症すると考えられ，本症の場合も45日前に内視鏡検査が施行され，その前処置として臭化ブチルスコポラミンが使用されていたことから，この薬剤の抗コリン作用が，PACGとして緩やかに進行してきた本症を急性化させる要因の一つになったと考えられる．実際初診日にはすでに細隙灯顕微鏡検査で周辺前房がvanHerick1/4以下と極端に狭く，両眼の眼圧が25mmHg前後と上昇がみられ，さらに視野検査のあと周辺前房深度はvanHerick0/4と狭くなり，瞳孔は中等度に散大し，眼圧は45mmHg近くまで上昇したことから，本症を視野検査が最終的な誘因になったAPAC（G）と診断して問題ないと思われる．筆者らの知る限りにおいて「視野検査がAPAC（G）の発症要因になった」とする報告はないが，「開放隅角緑内障の患者に対して視野検査を行った直後に有意な眼圧上昇がみられた」とする報告はある9）．その報告によれば緑内障眼の約半数で視野検査直後に2mmHg以上，平均で5.5mmHgの眼圧上昇がみられたが，健常者ではそのような眼圧変動はみられなかったという．その眼圧変動のメカニズムは不明であるが，緑内障患者にとって視野検査が何らかの眼圧上昇の要因になる可能性があることを示唆する興味深い報告である．一方，閉塞隅角緑内障に対する同様の研究報告はあまりみられないが，眼圧上昇の誘発試験としては，暗室試験，（暗室）うつむき試験，散瞳試験が知られている．ちなみに暗室試験は患者が眠らないように注意をしながら，60.90分間暗室にいて眼圧上昇を確認するもので，8mmHg以上の上昇をもって陽性としている10）．本症では患者が視野検査のため暗室の中にいた時間は約15分間（視野検査自体は12分58秒）と暗室検査に比べれば短時間ではあったものの，視野検査は緊張を強いられるものであり，交感神経が優位な状態であったと考えられることから，結果的に視野検査は短時間ながら暗室試験と同等な誘発試験になり，APAC（G）をひき起こしたのではないかと考えている．本症ではたまたま初診時に眼底検査より視野検査を優先したが，もし仮にこの患者に通常どおり散瞳して眼底検査をしていたら，やはり同様に急性緑内障発作を発症していたであろう．むしろその場合，縮瞳処置や眼圧対策がより困難になっていたと考えられる．ちなみに当院で経過観察中のAPAC（G）は63例75眼で11），ほとんどの症例で誘因は明らかではないが，本症のように少数ながら最終的な誘因の候補がある．具体的には視野検査が本症を含めると2例3眼，白内障手術前の散瞳処置が1例1眼，また統合失調症の薬物治療が1例2眼である．いずれにしても本症は7年間という長期の経過にもかかわらず，視力，眼圧が良好なうえ，角膜内皮細胞密度の減少や視野の悪化が認められないなど，発症して間もない時期に適正な初期処置を行うことがいかに重要であるかを改めて痛感する症例であった．APAC（G）の発症直後あるいは発症しつつあるときの眼症状は本症のように眼痛，視力低下などの自覚症状が乏しく，充血，角膜浮腫などの客観的な所見も乏しいと考えられる．患者の帰宅後に眼圧がさらに上昇し，自覚症状を伴うAPAC（G）へと悪化するのを避ける意味でも，とりわけ初診時に眼圧が高い閉塞隅角の症例では，眼底検査後はもちろんのこと視野検査後にも眼圧測定を行うことが望ましいと考えた．内科的なコメントを下さった北海道社会保険病院の定岡邦昌先生に深謝いたします．文献1）WangN,WuH,FanZ：PrimaryangleclosureglaucomainChineseandWesternpopulations.ChiMedJ115：1706-1715,20022）AmerasingheN,AungT：Angle-closure：riskfactors,diagnosisandtreatment.ProgBrainRes173：31-45,20083）SbeityZ,GvozdyukN,AmdeWetal：Argonlaserperipheraliridoplastyfortopiramate-inducedbilateralacuteangleclosure.JGlaucoma18：269-271,20094）ZaltaAH,SmithRT.：Peripheraliridoplastyefficacyinrefractorytopiramate-associatedbilateralacuteangle-closureglaucoma.ArchOphthalmol126：1603-1605,20085）MohammedZS,SimiZU,TariqSMetal：Bilateralacuteangleclosureglaucomaina50yearoldfemaleafteroraladministrationofflavoxate.BrJClinPharmacol66：726-727,20086）PandyVA,RheeDJ：Reviewofsulfonamide-inducedacutemyopiaandacutebilateralangle-closureglaucoma.ComprOphthalmolUpdate8：271-276,20077）CerutiP,MorbioR,MarraffaMetal：Simultaneousbilateralacuteangle-closureglaucomainapatientwithsubarachnoidhemorrhage.JGlaucoma17：62-66,20088）KumarRS,GriggJ,FarinelliAC：Ecstacyinducedacutebilateralangleclosureandtransientmyopia.BrJOphthalmol91：693-695,20079）RecuperoSM,ContestabileMT,TavernitiLetal：Openangleglaucoma：variationsintheintraocularpressureaftervisualfieldexamination.JGlaucoma12：114-118,200310）栗本康夫：誘発試験の有用性．眼科プラクティス11，緑内障診療の進め方．p138-139，文光堂，200611）西野和明，吉田富士子，新田朱里ほか：急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障の両眼同時発症例と片眼発症例の比較．臨眼64，2010，印刷中

超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障

admin — Sun, 31 May 2009 11:25:57 +0000

———————————————————————-Page1（109）6890910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（5）：689694，2009c〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1回明堂眼科医院Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmicClinic,10-4-1,Tsukisamuchu-o-dori,Toyohiraku,Sapporo062-0020,JAPAN超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障西野和明＊1吉田富士子＊1齋藤三恵子＊1齋藤一宇＊1山本登紀子＊2岡崎裕子＊3木村早百合＊4＊1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科医院＊2山本内科・眼科クリニック＊3江別市立病院眼科＊4西岡眼科クリニックPrimaryPhacoemulsicationandAspirationandIntraocularLensImplantationforAcutePrimaryAngle-ClosureandAcutePrimaryAngle-ClosureGlaucomaKazuakiNishino1）,FujikoYoshida1）,MiekoSaitoh1）,KazuuchiSaitoh1）,TokikoYamamoto2）,HirokoOkazaki3）andSayuriKimura4）1）KaimeidohOphthalmicClinic,2）YamamotoInternalMedcine&OphthalmicClinic,3）DepartmentofOphthalmology,EbetsuCityHospital,4）NishiokaOphthalmicClinic目的：急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障に対し初回手術として，超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を行った症例について，手術の有効性と安全性につき検討した．対象および方法：急性原発閉塞隅角症4例6眼および急性原発閉塞隅角緑内障1例1眼の合計5例7眼（男性1例2眼，女性4例5眼）．平均年齢69.6±8.4歳．平均観察期間7.6±8.2カ月．術前，術後の眼圧，視力，角膜内皮細胞密度，周辺前房深度（vanHerick法）などを比較検討するとともに，術後の合併症についても検討した．結果：発作時の眼圧58.7±14.7mmHgは，術翌日14.7±4.0mmHgに低下，さらに最終観察日の眼圧も9.9±1.8mmHgと良好な結果が得られた．また，術前の矯正視力0.63±0.24は術後0.93±0.11に改善（p＜0.05）．角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は，術前2,587.3±548.3が，術後2,278.4±657.9へと大きな減少は認められなかったものの（p＝0.25），54％の減少が1眼，20％の減少が1眼に認められた．周辺前房深度は十分に深くなり（p＜0.00005），隅角も開大した．しかしながら，手術時間が22±7.7分とやや長いこと，また眼内レンズ挿入後に円形の前切開の変形（楕円）が4眼に認められたほか，術後，中等度の角膜浮腫が2眼，前房内に中等度のフィブリン析出が2眼に認められた．結論：急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障に対する第一選択の超音波水晶体乳化吸引術は，前房深度や隅角の開大により眼圧を正常化する有用な方法の一つと考えられるが，角膜内皮細胞密度の減少や術後の炎症などに注意する必要がある．Toevaluatetheecacyandsafetyofprimaryphacoemulsicationandaspiration（PEA）andintraocularlens（IOL）implantationforacuteprimaryangle-closureandacuteprimaryangle-closureglaucoma,weanalyzed5eyesof4Japanesefemalepatientsand2eyesof1Japanesemalepatientwho,undertopicalanesthesia,hadundergoneprimaryPEA＋IOLforacuteprimaryangle-closure（6eyesof4patients）andacuteprimaryangle-closureglauco-ma（1eyeof1patient）,withoutlaseriridotomy.Averageagewas69.6±8.4；meanfollowupdurationwas7.6±8.2months.Outcomessuchasvisualacuity,intraocularpressure（IOP）,endothelialcelldensity,depthofperipheralanteriorchamber（vanHerick）andinammationwerecomparedpre-andpostoperatively.PreoperativeIOP,58.7±14.7mmHg,decreasedto14.7±4.0mmHgontherstpostoperativeday.ThenalobservedIOPwas9.9±1.8mmHg.Meanpreoperativebestcorrectedvisualacuity,0.63±0.24,improvedto0.93±0.11postoperatively（p＜0.05）.Meanpreoperativeendothelialcelldensityof2,587.3±548.3cells/mm2showedanon-signicantdecreaseto2,278.4±657.9cells/mm2postoperatively（p＝0.25）,but54％decreasein1eyeand20％decreasein1eyewere———————————————————————-Page2690あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（110）はじめに急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障は視神経に緑内障性の変化が認められるかどうかで区別される1）が，それぞれで治療が異なるわけではない．初期治療として点眼，点滴などを十分に行った後，レーザー虹彩切開術（laseriri-dotomy：LI）あるいは，観血的な虹彩切除術が行われるのが一般的である．急激な眼圧上昇を早期に改善する必要があるため，LIは比較的簡単でかつ有効な治療法であるが，施行した後に問題がないわけではない．軽症なものでは虹彩後癒着や白内障の進行から，重篤なものでは内皮細胞密度の減少から水疱性角膜症をきたし失明につながる疾患までさまざまである2,3）．また近年，急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障のメカニズムは，単純ではなく，相対的な瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，虹彩水晶体隔壁の前進などが複雑に絡み合って発症すると考えられるようになり4），LI単独だけでは，解決しない場合があることがわかってきた．つまり隅角を開大する目的のLI後にも，暗室うつむき試験が陰性化せず，機能的閉塞が残存し，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）の拡大が停止しないことなどは，それらの複雑なメカニズムによるものと思われる．そこで近年，十分に前房および隅角を開大することで，それらのメカニズムをまとめて解決する有用な方法として，最初から超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulsicationandaspiration：PEA）を選択する報告がみられるようになり，しかも良好な結果が得られている58）．しかし急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障は，極端な浅前房，Zinn小帯の脆弱性，散瞳が不十分，眼軸が短く度数の高い厚めの眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を挿入しなければならないなど，技術的にはむずかしい手術と考えられ，有効性はもちろんのこと，合併症の有無や頻度について冷静で詳細な検討が必要になる．そこで今回筆者らは，急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障に対し，LIを行わず，最初からPEAおよびIOL挿入術（PEA＋IOL）を施行した症例を経験したので，その安全性や有効性など臨床経過につき報告する．I対象および方法2006年12月から2008年9月までの間，回明堂眼科医院（当院）で，LIを行わず，PEA＋IOLを治療の第一選択とした，急性原発閉塞隅角症（4例6眼）および急性原発閉塞隅角緑内障（1例1眼）の合計5例7眼（男性1例2眼，女性4例5眼）．発作時の平均年齢は69.6±8.4（標準偏差）歳，平均観察期間7.6±8.2カ月．主訴，既往歴などについては表1に別記した．各眼の眼軸長の平均は22.13±0.62mm，等価球面度数の平均は0.75±1.79D（diopters）と軽度の近視であった．白内障の核硬度の程度はEmery-Little分類で平均2以下と軽度であった（表2）．眼圧（mmHg）は発作日，手術日，手術翌日，最終観察日に，矯正視力（少数視力）は手術日，最終観察日に，角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は手術前日，最終観察日に，周辺前房深度（vanHerick法）は手術日，最終観察日にそれぞれ測定し比較検討した．予想屈折度と術後屈折度の差についても検討した．使用機種はすべてAlcon社製INFINITITM（OZILTM）であるが，症例1の両眼と他の症例では，異なる超音波振動を用いたため，手術の侵襲を検討する際の超音波積算値（cumula-tivedissipatedenergy：CDE）をつぎのように計算した．従来の縦振動の超音波のみを使用した症例2から症例5では，CDE＝平均超音波パワー（％）×超音波使用時間（秒）として計算，症例1では縦振動の超音波とtorsional（横振動）を併用したので，CDE＝平均超音波パワー×超音波使用時間＋0.4×（torsionalパワー×torsional使用時間）として計算した．すべての患者にLIおよびPEA＋IOLの利点，合併症などを説明した後，PEA＋IOLを初回手術として選択することの同意を得た．手術はすべて同一術者（K.N.）により行われた．今回の対象となる症例数はごくわずかであり，統計学的な解析をするには不十分ではあるが，参考までに検討した．視力はWilcoxon符号付順位和検定，その他はそれぞれ対応のfound.Peripheralanteriorchamberdepthimprovedinalleyes（p＜0.00005）.Meanoperationtime,22±7.7minutes,wasslightlylong；continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）in4eyeswastransformedtoovalafterIOLimplantation.Middlecornealedemawasfoundin2eyesandmiddlebrinofanteriorchamberwasfoundin2eyes.PEA＋IOLmightbeaneectiveprimaryprocedureforacuteprimaryangle-closureandacuteprimaryangle-clo-sureglaucoma,butitisnecessarytopayattentiontoinammationoftheanteriorsegmentanddecreaseinendothelialcelldensity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（5）：689694,2009〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，急性原発閉塞隅角緑内障，第一選択の治療，超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術．acuteprimaryangle-closure,acuteprimaryangle-closureglaucoma,primaryprocedure,phacoemulsi-cationandaspiration（PEA）,intraocularlensimplantation（IOL）.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009691（111）あるt検定を用いた．危険率5％未満を有意差ありと判定した．II結果手術時のデータを表3に示した．手術は塩酸リドカインの局所麻酔下に，PEA＋IOLを行った．切開はやや角膜よりの強膜切開で行い，粘弾性物質は通常のヒアルロン酸ナトリウムのほか，角膜内皮細胞の保護を目的としてヒアルロン酸ナトリウム・コンドロイチン硫酸ナトリウム配合（ビスコートR）を使用した．Continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）の際には前染色としてindocyaninegreen（ICG）を全例に使用．散瞳不良の症例1の左眼と虹彩後癒着がみら表1患者の背景症例12345年齢（発作発症時）（歳）5678747268性別女性女性女性女性男性患眼両眼左眼右眼左眼両眼診断APACAPACAPACGAPACAPAC主訴頭痛眼痛視力低下頭痛充血充血充血違和感霧視嘔気霧視過去の発作様所見2カ月前3カ月前既往歴統合失調症左耳下腺腫瘍切除観察期間（月）226532APAC＝acuteprimaryangle-closure：急性原発閉塞隅角症．APACG＝acuteprimaryangle-closureglaucoma：急性原発閉塞隅角緑内障．表2各眼の術前のデータ症例1右1左2左3右4左5右5左等価球面度数（D）0.880.2540.9201.25術前中央前房深度（mm）2.12n.r.2.322.062.442.082.09水晶体厚（mm）5.36n.r.5.345.865.275.895.71眼軸長（mm）21.621.622.922.721.322.522.3白内障の核硬度1.51.522.521.51.5術前中央前房深度や眼軸長は角膜後面からの距離．使用機種はTOMEY社製AL-1000．n.r.＝記録なし．白内障の核硬度はEmery-Little分類を用いた．表3手術時のデータ症例1右1左2左3右4左5右5左手術日06.12.1206.12.1908.4.2208.5.708.7.208.8.608.8.19発作から手術日までの日数（日）6370172114ICG使用使用使用使用使用使用使用瞳孔拡張せず施行せずせずせず癒着解除せず超音波振動横と縦横と縦縦縦縦縦縦CDE31.0719.8017.2211.749.745.4IOLパワー（D）2727.523.523.525.525.524.5手術時間（分）14151919223233ICG＝indocyaninegreen．縦＝従来の縦振動の超音波（phaco）．横＝横振動の超音波（torsional）．CDE＝cumulativedissipatedenergy（超音波積算値）．———————————————————————-Page4692あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（112）れた症例5の右眼に対しては機械的に瞳孔を拡張した．手術時間が22±7.7分と通常よりやや長めであった．各眼の術前術後の眼圧の推移（図1a）およびその平均値と標準偏差（図1b）を示した．観察期間が2カ月から22カ月とばらつきがあり，しかも平均観察期間が7.6±8.2カ月と短かったため，最終受診日を最終観察日とした．発作日の高眼圧（58.7±14.7mmHg）は点眼などの初期処置により，術直前には正常化した（12.9±2.7mmHg）．術翌日は術後の炎症などでやや眼圧が上昇したものの（14.7±4.0mmHg），最終観察日には落ち着いている（9.9±1.8mmHg）．症例3のみ緑内障で，視野がAulhorn分類Greve変法のstage5と進行した緑内障であったため，ラタノプロストを点眼中である．各眼の術前術後の視力を比較した結果を図2に示した．手術前の矯正視力0.63±0.24は，手術後0.93±0.11と有意に改善している（p＜0.05：Wilcoxon符号付順位和検定）．症例3は緑内障による暗点が中心部まで及んでいるためか，視力の回復が十分でない．各眼の術前術後の角膜内皮細胞密度を比較した結果を図380706050403020100眼圧（mmHg）発作日術直前術翌日最終観察日経過観察：症例1右：症例1左：症例2左：症例3右：症例4左：症例5右：症例5左図1a各眼の眼圧の推移術後術前図2各眼の白内障手術前後の矯正視力の比較術前術後の少数視力をlogMARに換算して比較検討した．（p＜0.05：Wilcoxon符号付順位和検定）80706050403020100眼圧（mmHg）発作日術直前術翌日最終観察日経過観察図1b眼圧の推移（平均値と標準偏差）3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000術後（cells/mm2）05001,0003,5002,5003,0002,0001,500術前（cells/mm2）#1#2図3白内障手術前後の角膜内皮細胞密度の比較#1：症例3の右眼（約54％減少），#2：症例5の左眼（約20％減少）．表4周辺前房深度（vanHerick法）の術後の比較1右1左2左3右4左5右5左術前1111111術後4443343周辺前房深度はvanHerick法により，Grade0からGrade4までに分類．手術直前のvanHerickは1/4未満であったので，Grade1として統計処理した．周辺前房深度は十分に深くなり隅角も開大した（p＜0.00005：対応のあるt検定）．表5術後の合併症症例1右1左2左3右4左5右5左角膜浮腫なしなしなし少中中少前房フィブリンなしなしなし少中中少CCCの変形なしなしなし楕円楕円楕円楕円瞳孔変形なしなしなしなしなし散大なし角膜浮腫の少は，その程度が角膜の1/3以下，中は角膜の1/32/3と定義した．フィブリンの少は，その程度が瞳孔領域内，中は瞳孔領域を超えるが全体に及んでないと定義した．CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）の変形とは，ほぼ円形であったCCCが，IOL挿入後に，CCCが楕円形に変形したことを意味する．症例5の右眼の瞳孔変形は，左眼に対して2mm以上の麻痺性散大していることを意味する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009693（113）に示した．術前の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は2,587.3±548.3で，術後2,278.4±657.9と全体では大きな減少は認められなかった（p＝0.25：対応のあるt検定）．しかし症例3では約54％，症例5の左眼では約20％減少している．各眼の術前術後の周辺前房深度（vanHerick法）を比較した結果を表4に示した．術後の合併症を表5に，予想屈折度と術後屈折度の比較を表6に示した．III考按急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障に対する治療は従来，LIあるいは観血的な虹彩切除術が一般的であった．ところが近年，初回手術としてPEA＋IOLを行い良好な結果が得られているとの報告が相ついでいる59）．これは白内障手術の技術的な進歩にもよるが，超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）などの各種検査機器の発達により，急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障のメカニズムが単純ではなく，相対的な瞳孔ブロック，プラトー虹彩形状，虹彩水晶体隔壁の前進などが複雑に絡み合って発症すると考えられようになり4），LI単独では，解決しない場合があるという考え方が大きな背景となっている．今回の筆者らの経験では，すべての症例で周辺前房深度や隅角が広がり，眼圧も翌日には，正常化するという良好な手術成績が得られた．さらに視力が改善しただけでなく，術後の屈折度も予想と変わらず，軽度の近視が得られたことで，副産物的な患者の満足感も得られた．そのなかで一番重要なのは，術後に多少の角膜浮腫や前房の炎症は認められたものの，早期に眼圧下降という目的が達成されたということである．しかしその一方で，角膜内皮細胞密度がかなり減少する症例も経験した．症例3では約54％，症例5の左眼では約20％の減少で，短期間にこのような合併症を経験し，急性原発閉塞隅角症と急性原発閉塞隅角緑内障に対する手術の危険性を改めて痛感した．ただいずれの症例も，とりわけトラブルのない手術であっただけに，角膜内皮細胞密度のほとんど減少していない症例と減少した症例のどこに違いがあったのか疑問が残る．そこでその要因として，中央前房深度，水晶体厚，眼軸長，白内障の核硬度（表2）や発症から手術までの期間，CDE，手術時間（表3）などを考え，角膜内皮細胞密度の減少との関係についても検討してみた．その結果，症例3と症例5の左眼で，中央前房深度が2.1mm以下，水晶体厚が5.7mm以上という共通点がみられた．症例5の右眼も同様の共通点をもつが，減少はみられない．これは症例3で角膜内皮細胞密度の減少という経験をし，術者がビスコートRを増量して使用するなど工夫したためと思われる．もちろん角膜内皮細胞に及ぼす影響は単一ではなく，白内障の核硬度，CDE，手術時間などが複合的に関与すると思うが，とりわけ術前の検査で中央前房深度が2mm近く，水晶体厚が6mm近い症例では手術の侵襲が，角膜内皮細胞に及ぼす影響が大きいと考え，相当の注意が必要であると考えた．術後の隅角鏡検査で，症例3以外の4例6眼ではPASを認めなかったことから，LIも眼圧を正常化させるという目的では結果的には成功したと思われる．しかしながら症例3のように3/4以上のPASが存在するような症例では，長期的にみればLI単独では十分な効果は得られなかったであろう．一方，このようなPASの多い症例に対しては，白内障手術だけでは不十分で，PEA＋IOLと同時に隅角癒着解離術の併用を行うことが有効であるとの報告もある9）．今回の症例3では，術前かなりのPASを認めたが，その詳細な範囲がはっきりせず，術後に詳細な隅角鏡検査をしたうえで，隅角癒着解離術の適否を検討することにしたため，最初から併用を行わなかった．また，隅角癒着解離術そのものにも，前房出血やそれに伴う一過性の眼圧上昇など，合併症が発症する可能性もあると考えたことも併用しなかった理由である．仮に解除しないPASが存在しても，術後の眼圧が安定していれば，経過観察するか，あるいは眼圧の推移をみながら，追加の手術として隅角癒着解離術を検討してもよいと思われる．症例3は，今後の眼圧の推移を注意深く見守りながら，隅角癒着解離術の適否を検討していきたい．今後は手術の技術的な議論だけでなく，手術をしなければわからない急性発作のメカニズムも検討していく必要があると思われる．今回の手術で感じたのは「Zinn小帯の脆弱性も急性発作に関与しているのではないか」ということである．今回のすべての症例でCCCの際，水晶体表面の張りが少なく，また7眼中4眼で，ほぼ円形であったCCCがIOL挿入後に楕円形に変形した事実は，Zinn小帯が脆弱であったことを意味すると思う．この脆弱性は急性発作の後遺症と考えることもできるが，発作以前からZinn小帯が何らかの原因で脆弱化していたとすれば，その結果，水晶体が前方に移動し，瞳孔ブロックをひき起こしたと考えることもでき，メカニズムを知るうえで貴重な経験であったと思う．急性ではない原発閉塞隅角症あるいは原発閉塞隅角緑内障に対してでさえ，LIとPEA＋IOLのいずれを選択するべきか，議論の多いところである1012）．なぜならこのような症例に対するPEA＋IOLは，利点は多いものの，やはりLIと比較すれば，危険性も高く，ある程度以上の技術が必要にな表6予想屈折度（D）と術後屈折度（D）の比較症例1右1左2左3右4左5右5左予想屈折度（D）1.471.21.311.370.941.631.61術後屈折度（D）111.251.750.751.752術前の予想屈折度（D）は1.36±0.24Dで，術後は1.35±0.24Dと有意差を認めなかった（p＝0.97：対応のあるt検定）．———————————————————————-Page6694あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（114）るためと思われる．ましてや症例が急性である場合や，白内障がわずかな症例であれば，初回手術としてPEA＋IOLを選択するという考え方に対する批判は多くなるかもしれない．もちろん筆者らが経験した症例数はわずかであり，しかも短期間の経過観察であったので，どちらの立場を支持するというレベルにはない．急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内障の発症機序は複雑であり，しかも来院時の状況は千差万別である．今後さらに症例を追加し，長期の経過観察をするとともに，従来，当院で行っていた，「LIを治療の第一選択とした群や，LIを最初に施行し，後日白内障が進行した場合にPEA＋IOLを行った群」と比較検討する予定である．そのうえで急性原発閉塞隅角症あるいは急性原発閉塞隅角緑内症に対するより安全でかつ有効な治療法につきさらに検討していきたい．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）島潤：レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症─国内外の状況─．あたらしい眼科24：851-853,20073）澤口昭一：レーザーか手術か：古くて新しい問題─レーザー虹彩切開術の問題点と白内障手術（clearlensectomyを含む）─．あたらしい眼科23：1013-1018,20064）上田潤：閉塞隅角の画像診断：瞳孔ブロックと非瞳孔ブロックメカニズム．あたらしい眼科24：999-1003,20075）ZhiZM,LimASM,WongTY：Apilotstudyoflensextractioninthemanagementofacuteprimaryangle-clo-sureglaucoma.AmJOphthamol135：534-536,20036）JacobiPC,DietleinTS,LuekeCetal：Primaryphaco-emulsicationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,20027）MiuraS,IekiY,OginoKetal：Primaryphacoemulsi-cationandaspirationcombinedwith25-gaugesingle-portvitrectomyformanagementofacuteangleclosure.EurJOphthamol18：450-452,20088）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsicationversusperipheraliridoto-mytopreventintraocularpressureriseafteracuteprima-ryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20089）大江敬子，秦裕子，塩田洋ほか：ヒーロンVRを用いた隅角癒着解離術の成績．眼科手術21：251-254,200810）野中淳之：原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：PEA＋IOL推進の立場から．あたらしい眼科24：1027-1032,200711）大鳥安正：原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術か水晶体再建術（PEA＋IOL）か？．あたらしい眼科24：1015-1020,200712）山本哲也：原発閉塞隅角緑内障治療の第一選択はレーザー虹彩切開術かPEA＋IOLか？：レーザー虹彩切開術擁護の立場から．あたらしい眼科24：1021-1025,2007＊＊＊