Posner-Schlossman症候群45症例の性別による相違点の検討

admin — Mon, 30 Mar 2015 15:26:31 +0000

《原著》あたらしい眼科32（3）：429.433，2015cPosner-Schlossman症候群45症例の性別による相違点の検討西野和明＊1,2鈴木茂揮＊1堀田浩史＊1城下哲夫＊1福澤裕一＊1小林一博＊1栗原秀行＊1＊1栗原眼科病院＊2回明堂眼科・歯科AnalysisofGenderDifferencesin45CasesofPosner-SchlossmanSyndromeKazuakiNishino1,2）,ShigekiSuzuki1）,HiroshiHotta1）,TetsuoJoshita1）,YuichiFukuzawa1）,KazuhiroKobayashi1）andHideyukiKurihara1）1）KuriharaEyeHospital,2）KaimeidoOphthalmic&DentalClinic目的：Posner-Schlossman症候群（PSS）の性別による相違点を後ろ向きに検討する．対象および方法：対象は札幌市内の回明堂眼科・歯科にて経過観察中，あるいは経過観察していたPSS患者45例45眼，男性35例，女性10例，初回PSS発作の平均年齢（±標準偏差）47.3±12.6歳，平均観察期間8.5±7.3年，年間平均PSS発作頻度（PSS発作回数÷経過観察年数）は0.51±0.40回/年であった．男女の発症率が異なることから，性別によるいくつかの相違点を比較検討した．初回発作年齢，経過観察期間，年間平均PSS発作頻度，等価球面度数の4項目をWelch’sttestで，患眼の左右差，発症前の自己申告による精神的あるいは肉体的なストレスの有無の2項目をc2testで行った．結果：PSSの男女比は35：10，初発年齢は男性45.4±11.9歳，女性54.0±13.7歳（p＝0.095），平均観察期間は男性8.4±8.1年，女性8.8±3.8年（p＝0.59），年間平均PSS発作頻度は男性0.57±0.44回，女性0.33±0.14回（p＝0.0035），等価球面度数は男性.2.36±3.2（D），女性.1.38±4.23（D）（p＝0.51），患眼の右眼と左眼の比率は男性が19：16，女性は右眼：左眼＝6：4（p＝0.75），ストレスの有無は男性が18：17，女性は8：2（p＝0.11）であった．結論：PSSは男性に多くみられ，年間平均PSS発作頻度も女性より高かった．その他の検討項目では男女差がみられなかった．Purpose：Toretrospectivelyanalyzegenderdifferencesin45casesofPosner-Schlossmansyndrome（PSS）.PatientsandMethods：Inthisstudy,45PSSpatients（35malesand10females）seenatKaimeidoOphthalmicandDentalClinic,Sapporo,Japanwereretrospectivelyanalyzed.ThemeanpatientageattheinitialPSSattackwas47.3±12.6years,andthemeanfollow-upperiodwas8.5±7.3years.ThemeanPSSattackfrequency（numberofPSSattacksperfollow-upyear）was0.51±0.40.DuetothedifferentPSSratesbetweenthemalesandfemales,thegenderdifferenceswerecomparedasfollows：meanpatientageatfirstPSSattack,follow-upperiod,PSSattackfrequencyperyear,andsphericalequivalent［indiopters（D）］wereanalyzedbyuseoftheWelch’sttest.ThedifferencesoftheaffectedeyeandtheexistenceofmentalandphysicalstresspriortoPSSwerecomparedbyuseofthec2test.Results：PSSpatientsinthisstudywereconsistedof35malesand10females.ThemeanageattheinitialPSSattackwas45.4±11.9yearsinthemalesand54.0±13.7yearsinthefemales（p＝0.095）.Themeanfollow-upperiodwas8.4±8.1yearsinthemalesand8.8±3.8yearsinthefemales（p＝0.59）.ThemeanPSSattackfrequencywas0.57±0.44yearsinthemalesand0.33±0.14yearsinthefemales（p＝0.0035）.Themeansphericalequivalentwas.2.36±3.2Dinthemalesand.1.38±4.23Dinthefemales（p＝0.51）.TherightandleftrateoftheaffectedPSSeyewas19and16,respectively,inthemalesand6and4,respectively,inthefemales（p＝0.75）.Thestresspositiveandnegativeratewas18and17,respectively,inthemalesand8and2,respectively,inthefemales（p＝0.11）.Conclusions：ThefindingsofthisstudyshowthatPSSpatientsaremorelikelytomales,andthatthefrequencyofattacksperyearisstatisticallyhigherinmalesthaninfemales.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（3）：429.433,2015〕〔別刷請求先〕西野和明：〒348-0045埼玉県羽生市下岩瀬289栗原眼科病院Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KuriharaEyeHospital,289Shimoiwase,Hanyu,Saitama348-0045,JAPAN.0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（119）429Keywords：Posner-Schlossman症候群（PSS），性差，初発年齢，年間平均PSS発作頻度，ストレス．Posner-Schlossmansyndrome（PSS）,genderdifference,firstattackage,attackfrequencyperyear,stress.はじめにPosner-Schlossman症候群（PSS）は1948年，AdolfPosnerとAbrahamSchlossmanが初めて報告し，その後の経過観察によりいくつかの特徴的な所見がまとめられた1,2）．それらは角膜後面に数カ所の細かい沈着物を伴う繰り返す片眼性で軽度の虹彩毛様体炎，隅角は開放で最高眼圧は40mmHg以上（PSS発作）に上昇，高眼圧や炎症は短ければ数日で鎮静化するが，長ければ数週間続く．PSS発作と次のPSS発作の間には眼圧上昇や炎症はみられない，視神経乳頭や視野には異常がみられない，などである．しかしながらその後，まれながら両眼にPSSが発症する症例の報告がみられたり3,4），PSSに緑内障が併発している症例の存在も明らかになってきた5,6）．また病因に関しては感染という観点からサイトメガロウイルス7,8）や単純ヘルペス9）が考えられているほか，Hericobacterpylori10）との因果関係なども報告されている．さらに近年前房水中のサイトカイン11）の変化なども研究されており，原著論文の定義を超えて多彩な背景要因が検討されている．しかしながら，いまもってなお発症機序は不明である．そのような状況のなかで一般臨床においてさらなる病態解明はむずかしい．しかしながら，臨床的な特徴や所見を過去の報告と比較しながら検討することは可能である．過去にPSSを40例以上検討した報告によれば，それぞれ男女の発症率に差がみられたことから8,10,11），本研究においても男女の発症率や背景要因の相違の有無について検討した．I対象および方法本研究の定義，登録基準，除外基準については次のように定めた．定義の基本はAdolfPosnerとAbrahamSchlossmanが報告した臨床所見に準じる．つまり繰り返す片眼性の軽度虹彩毛様体炎，角膜後面に数カ所の細かい沈着物が認められる，開放隅角で最高眼圧が40mmHg以上に上昇，高眼圧や炎症は短ければ数日であるが長ければ数週間続く，発作と次の発作の間には眼圧上昇や炎症はみられないなどである．隅角検査で発作眼が僚眼より色素が脱出している，網膜硝子体病変が基本的にはないことなども参考所見とした．典型的な症例であれば鑑別診断に苦労はしないが，回明堂眼科・歯科（札幌市：以下，当院）においては微妙なPSSを他の全身疾患によるぶどう膜炎と鑑別診断しなければならない場合，札幌市内の専門的な複数の施設から助言を受けるようにしている．眼科的にはぶどう膜炎の専門機関であるA大学病院眼科，また内科的にはサルコイドーシス専門機関で430あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015あるB病院呼吸器内科などである．今回登録した症例のうち数例は専門的な情報提供を受け，鑑別の結果除外されたものもある．したがって，本研究におけるPSSの登録は，ある程度の精度で絞り込まれた鑑別診断の結果であったと考えている．PSSはぶどう膜炎による続発緑内障の位置付けなので，症例の組み入れ条件としての眼圧の定義は重要である．そこで本研究においては経過観察中，一度でも40mmHg以上の眼圧上昇が認められれば，別の時期に30mmHg以上の眼圧を認めた場合でも，PSS発作として組み入れた．なぜならPSS発作はわずかな重症例を除けば軽症のことが多い．したがって，来院時が必ずしもPSS発作のピークとは限らず，鎮静化しつつある場合があるためである．その定義に基づき30mmHg未満の眼圧は除外されたため，実際の発作はもっと多かった可能性がある．また原著によれば，視神経や視野が正常であると記載されているが，近年緑内障の併発例も確認されていることから5,6），ことさら視神経乳頭が正常であることや緑内障による視野異常の有無にこだわらず組み入れた．次にPSSは基本的に複数回発作を繰り返すという定義ではあるものの，実際は1回のPSS発作しか経過観察できない場合がある．その場合，初診時より過去に遡り，問診上同様の発作を起こしたことがあり，日時や受診した状況などを明確に記憶している場合は，反復するPSS発作とみなした．しかしながら，そのような場合は経過観察期間が数カ月となってしまい，年間平均PSS発作頻度（PSS発作の合計回数÷経過観察年数）を算出する際，実際よりかなり大きくなってしまう．そこでPSS発作が1回限りでかつ経過観察期間が数カ月など1年未満をすべて経過観察期間1年として計算した．ただし紹介状あるいはこちらからの問い合わせなどにより詳細な臨床過程が記載されている3件に関しては，当院の経過観察期間および発作頻度などに追加として組み入れた．一方登録した症例のなかで，問診により本人から「数年前に同様の発作があった」「点滴と内服，点眼などの治療で治療された」「ぶどう膜炎で眼圧が高いと言われた」「PosnerSchlossman症候群といわれた」「年に数回の発作がみられたことがある」などPSSの可能性が高い具体的な既往歴があっても，今回の検討では年間平均PSS発作頻度を解析しているため，過去の発作時期があいまいな既往歴を登録することはできず経過観察期間から除外した．また，経過観察中眼圧のコントロールが不十分で緑内障手（120）表1PSSの性別による相違点男性（n＝35）女性（n＝10）統計的有意差初回PSS発症年齢（歳）45.4±11.9（20.68）54.0±13.7（27.73）p＝0.095（Welch’sttest）経過観察期間（年）8.4±8.1（1.25）8.8±3.8（2.14）p＝0.59（Welch’sttest）年間平均PSS発作頻度（回）0.57±0.44（0.05.2）0.30±0.14（0.14.0.5）p＝0.0035（Welch’sttest）PSS患眼の屈折値（Diopter）.2.36±3.20（.8.0.＋2.75）.1.38±4.23（.12.5.＋2.5）p＝0.51（Welch’sttest）PSS患眼（右：左）19：166：4p＝0.75（c2test）PSS発作前のストレス（有：無）18：178：2p＝0.107（c2test）PSS患眼の初回発作年齢，経過観察期間，年間平均PSS発作頻度，等価球面度数の4項目をWelch’sttestで，PSS罹患眼の左右差，ストレスの有無の2項目をc2testで解析した．年間平均PSS発作頻度のみ男性が女性より有意に高かった（p＝0.0035）．術を行った2症例では，その後に発作がみられず，眼圧に関する眼内環境が大きく変化したと判断し，緑内障手術後を経過観察時期から除外した．ちなみに両症例の手術後に除外した期間は10年と3年である．一方，白内障手術後にPSS発作が認められた症例も確認されたことから，本研究においては白内障手術に関しては手術後も経過観察期間として組み入れた．その他，近年両眼の発症例もみられたとの報告3,4）があるが，混乱を避けるためそのような症例を除外した．対象は当院にて1990.2014年に，経過観察中あるいは経過観察していたPSS患者45例45眼，男性35例，女性10例である．当院における初回のPSS発作の平均年齢（標準偏差）47.3±12.6歳，平均観察期間8.5±7.3年，年間平均PSS発作頻度は0.51±0.40回/年であった．対象患者に男性が女性より3倍以上多くみられたので，主たる解析は性別によるいくつかの背景因子の比較検討を行った．まず初回発作年齢，経過観察期間，年間平均PSS発作頻度，等価球面度数の4項目をWelch’sttestで，ついで患眼の左右差，発症前の自己申告による精神的あるいは肉体的なストレスの有無の2項目をc2testで行った．使用した統計ソフトはStat123/Winver.2.2である．ストレスの原因となるストレッサーに関しては，本人や家族の病気，不幸，家庭や職場でのトラブルなど問診上明確に知りえた場合で，患者がストレスと感じたという場合にストレス有と定義し，その時期は経過観察中のいずれかのPSS発作前でかつ2カ月以内とした．なお本研究はヘルシンキ宣言に沿って，十分な説明の後に自由意思に基づくインフォームド・コンセントを得るよう努力はしたが，現時点において一部の患者とは連絡が取れないことや，最終視察日から長年経過した症例もあることから，今のところ不十分な同意状況である．しかしながら当院においては，院内のお知らせなどで患者のデータを学術目的に使用する場合もあることや，折に触れ学術研究に協力してくれるよう依頼している．II結果PSS患者が男性35例，女性10例であったことから，次の背景要因を男女で比較した．初回PSS発症年齢，経過観察期間，年間平均PSS発作頻度，患眼の等価球面度数，患眼の左右差，ストレスの有無を比較検討した結果を表1に示した．初回PSS発症年齢は，男性45.4±11.9歳，女性54.0±13.7歳で，男性の発症年齢が8.6歳，女性より若かった．しかしながら統計的な有意差を認めなかった（p＝0.095,Welch’sttest）．平均観察期間は男性8.4±8.1年，女性8.8±3.8年（p＝0.59,Welch’sttest）とほぼ同等であった．年間平均PSS発作頻度は男性が0.57±0.44回，女性が0.30±0.14回と男性の頻度が有意に高かった（p＝0.0035,Welch’sttest）．PSS患眼の等価球面度数は男性.2.36±3.2（D），女性.1.38±4.23（D）（p＝0.51,Welch’sttest）．男性のPSS患眼は右眼19例，左眼16例，女性は右眼6例，左眼4例で男女ともに左右で有意差がみられなかった（p＝0.75,c2test）．経過観察中のいずれかのPSS発作の約2カ月前から発作時までのストレス要因の有無を確認したところ，男性18例，女性8例で確認された．そこでPSSをストレスの有無で分け，男女で比較したが統計的な有意差はみられなかった（p＝0.107,c2test）．III考按PSSはPosnerとSchlossmanが最初に報告してから半世紀以上の月日が経過しているにもかかわらず，いまだにその（121）あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015431病態は明らかではない．なかには論文のタイトル自体がはり筆者らのデータはやや高い値である．これは本研究におpresumedPosner-Schlossmansyndromeなどと表現されていては問診上あいまいな過去の発作を組み入れなかったためいる場合もあり，PSSの境界線はいまもってなお不明瞭なと考えられる．ちなみに既往歴から聴取しえた初発と考えら状況である8）．このような背景からPSSを他疾患と区別するれる年と当院受診までの年数を合計し患者数で割ると約2.明瞭な根拠が乏しいため，鑑別診断することがむずかしいと3歳若くなり，本研究の初発年齢47.3歳から差し引くと，されている．したがって，明らかな病態が解明されていない40歳代半ばとなりおおむね既報と同等である．しかも十分現在，原著論文の定義を基本としながら，鑑別を必要とするに患者の記憶を問診上引き出せなかったという症例も考えら類似疾患，すなわちFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎やサルれることから，実際は40歳代半ばよりやや若かったのではコイドーシスなどと注意深く臨床所見を比較検討した結果でないかと推定される．あるならば，一般臨床においてもPSSと診断して問題ないまた，本研究においてはストレスに関する分析を単にストと考え，本研究を進めることにした．レスの有無で区分せざるをえなかった．理由はストレスの程われわれ一般臨床医にとって前房水の検索など，病因に迫度をある程度分類できたとしても，それに対するストレス反る前向きの研究はむずかしい．しかしながら，発作が起こる応を問診していないため，ストレス反応の高低を判断できな前のストレス状況の検討，または性別による相違点の検討なかったためである．症例によってはストレスがPSS発作のどは病因究明にまでは及ばないまでも，PSSの病態を理解引き金になっているのではないかと考えられる症例が少なくするうえで何らかの役に立つ可能性があると考えた．それがなく，今後ストレスの妥当な定量方法を検討しながら，PSS本研究を始めた動機でもある．発作発症の要因候補としてさらなる検討をしていく予定であまず本研究における男女比は男性：女性＝35：10と男性る．また，今回の研究では，45症例すべてで得られた背景に偏っている印象であった．そこで40例以上の症例を検討要因のみ検討したため，角膜内皮細胞密度や視野検査などはしている他国のデータと比較すると，韓国の報告では男性：約半数程度の症例でしか検査データが得られていない．それ女性＝26：1410）で本研究とは大きな差がみられず，シンガらについては今後の検討課題である．また，ぶどう膜炎にはポールからの2つの報告は男性：女性＝40：278），男性：女好発季節がみられるとの報告もあり14.17），それらについて性＝23：3011）と本研究と大きく異なる．一方，韓国とシンも今後検討する予定である．ガポールの前者8）では差がみられず，後者11）とは差がみられPSSの頻度に関する報告は多くはないが，Finlandにおけた．ちなみにシンガポールの患者の約9割は中国人であっる罹患率（incidence）は0.4/100,000，有病率（prevalence）た．これらの結果から表現を変えれば日本は韓国と男女比率は1.9/100,000であると報告されている18）．日本においてはが類似するものの中国とは差がみられる．一方，韓国からみOhguroらが36大学の参加によるぶどう膜炎の疫学調査結る日本も中国もそれほど差がなく，男女比率は日本と中国の果を報告した．それによれば3,830人のぶどう膜炎初診患者中間であったということになる．これは地理的な位置関係とのうち，診断病名が確定したのは2,556例で，そのうちPSSも一致し興味深い結果である．今後民族による遺伝的な相違の頻度は1.8％であったという19）．このようにPSSは罹患率，と男女の発症比率の差の因果関係が解明されれば，PSSの有病率が低いだけでなくぶどう膜炎のなかに占める割合さえ病態を理解するうえで，大事なステップになるのではないかも低いため少数施設での研究はむずかしい．したがって今と考えられる．後，国や地域により頻度や性別比が異なる可能性もあり，複一方，地理的あるいは民族的な相違とは関係なく，サイト数多施設による比較検討が必要と考えられる．メガロウイルスが陽性である患者は男性に多かったことから8,11），本研究において男性の発症頻度が高かった理由を，本稿の要旨は第25回日本緑内障学会（2014）にて発表した．サイトメガロウイルス陽性患者が多かったからではないかと推定することもできる．しかしながら，本研究においてはウイルス学的検索を行っていないため，今後検討するべき興味利益相反：利益相反公表基準に該当なしある課題である．PSSの好発年齢は一般的には20.50歳とされており，本文献研究の初発年齢47.3歳はやや高いという印象がある．そこ1）PosnerA,SchlossmanA：Syndromeofunilateralrecurで最近の諸外国の報告と比較すると，年齢の若い順から台湾rentattacksofglaucomawithcycliticsymptoms.ArchのShenらが36.3歳12），シンガポールのCheeらは39.2歳8），Ophthalmol39：517-535,1948韓国のChoiらは43.8歳10），ドイツのSobolewskaらは442）PosnerA,SchlossmanA：Furtherobservationsonthe歳13），シンガポールのLiらは48.4歳11）と報告しており，やsyndromeofglaucomatocycliticcrises.TransAmAcad432あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015（122）OphthalmolOtolaryngol57：531-536,19533）LevatinP：Glaucomatocycliticcrisesoccurringinbotheyes.AmJOphthalmol41：1056-1059,19564）PuriP,VremaD：BilateralglaucomatoycliticcrisisinapatientwithHolmesAdiesyndrome.JPostgradMed44：76-77,19885）KassMA,BeckerB,KolkerAE：Glaucomatocycliticcrisisandprimaryopen-angleglaucoma.AmJOphthalomol75：668-673,19736）JapA,SivakumarM,CheeSP：IsPosnerSchlossmansyndromebenign?Ophthalmology108：913-918,20017）Bloch-MichelE,DussaixE,CerquetiPetal：PossibleroleofcytomegalovirusinfectionintheetiologyofthePosner-Schlossmannsyndrome.IntOphthalmol11：95-96,19878）CheeSP,JapA：PresumedfuchsheterochromiciridocyclitisandPosner-Schlossmansyndrome：comparisonofcytomegalovirus-positiveandnegativeeyes.AmJOphtlamol146：883-889,20089）YamamotoS,Pavan-LangstonD,TadaRetal：PossibleroleofherpessimplexvirusintheoriginofPosner-Schlossmansyndrome.AmJOphthalmol119：796-798,199510）ChoiCY,KimMS,KimJMetal：AssociationbetweenHelicobacterpyloriinfectionandPosner-Schlossmansyndrome.Eye24：64-69,201011）LiJ,AngM,CheungCMetal：AqueouscytokinechangesassociatedwithPosner-Schlossmansyndromewithandwithouthumancytomegalovirus.PloSOne7：e44453,201212）ShenSC,HoWJ,WuSCetal：Peripheralvascularendothelialdysfunctioninglaucomatocycliticcrisis：apreliminarystudy.InvestOphthalmolVisSci51：272-276,201013）SobolewskaB,DeuterC,DoychevaDetal：Long-termoraltherapywithvalganciclovirinpatientswithPosner-Schlossmansyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol252：117-124,201414）PaivonsaloT,TuominenJ,SaariKM：Seasonalvariationofendogenousuveitisinsouth-westernFinland.ActaOphthalmolScand76：599-602,199815）MercantiA,ParoliniB,BonoraAetal：Epidemiologyofendogenousuveitisinnorth-easternItaly.Analysisof655newcases.ActaOphthalmolScand79：64-68,200116）LevinsonRD,GreenhillLH：Themonthlyvariationinacuteanterioruveitisinacommunity-basedophthalmologypractice.OculImmunolInflamm10：133-139,200217）StanC：Theinfluenceofmeteorologicalfactorsinwintertimeontheincidenceoftheoccurrenceofacuteendogenousiridocyclitis.Optalmologia52：16-21,200018）PaivonsaloT,TouminenJ,VaahtorantaHetal：IncidenceandprevalenceofdifferentuveitisentitiesinFinland.ActaOphthalmolScand75：76-81,199719）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009prospectivemulti-centerepidemiologicsurveyofuveitisinJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,2012＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.32，No.3，2015433

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