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内眼手術後1年半で生じた両眼悪性緑内障に隅角癒着解離術併用irido-zonulo-hyaloid vitrectomyを行った1例

admin — Wed, 30 Jul 2025 15:24:05 +0000

《原著》あたらしい眼科42（7）：904.909，2025c内眼手術後1年半で生じた両眼悪性緑内障に隅角癒着解離術併用irido-zonulo-hyaloidvitrectomyを行った1例小林栞綸＊1根元栄美佳＊1角野晶一＊1泉谷祥之＊1大須賀翔＊1河本良輔＊1,2小嶌祥太＊3喜田照代＊1＊1大阪医科薬科大学眼科学教室＊2河本眼科クリニック＊3市立ひらかた病院眼科CACasethatUnderwentIrido-Zonulo-HyaloidoVitrectomywithGoniosynechialysisforBilateralMalignantGlaucomathatOccurred18MonthsAfterIntraocularSurgeryKarinKobayashi1）,EmikaNemoto1）,AkikazuSumino1）,YoshiyukiIzutani1）,ShouOosuka1）,RyohsukeKohmoto1,2）,ShotaKojima3）andTeruyoKida1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2）KohmotoEyeClinic,3）HirakataCityHospitalDepartmentofOphthalmologyC目的：術後C1年半で生じた両眼悪性緑内障に隅角癒着解離術（GSL）併用Cirido-zonulo-hyaloidCvitrectomy（IZHV）を施行した症例報告．症例：78歳，女性．X-2年C8月に左眼硝子体黄斑牽引症候群に対し白内障手術併用硝子体手術，右眼白内障手術．2週間前からの両眼霧視でCX年C2月C6日前医受診，右眼眼圧C54CmmHg，左眼眼圧C63CmmHgであり同日当科紹介．右眼視力（0.8×sph.3.50D（cyl.0.75DAx90°），左眼視力（0.7×sph.3.00D（cyl.1.25DAx75°）と近視化し，浅前房，毛様体前方回旋と毛様溝消失，水晶体.の前方圧排を認めた．眼軸長は右眼C21.67Cmm，左眼21.76Cmm．両眼悪性緑内障と診断，薬物・レーザー治療を行うも両眼とも再発したためCGSL併用CIZHVを施行し，眼圧下降を得た．結論：悪性緑内障は術後数年して生じることがあり危険因子があれば注意を要する．この症例に対する治療としてCIZHVが有効であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCthatCunderwentCirido-zonulo-hyaloidovitrectomy（IZHV）withCgoniosynechialysis（GSL）forCbilateralCmalignantCglaucomaCthatCoccurredC18CmonthsCafterCintraocularCsurgery.CCase：AC78-year-oldCfemaleunderwentvitrectomycombinedwithcataractsurgeryforvitreomaculartractionsyndromeinherlefteyeandcataractsurgeryinherrighteye.At18-monthspostoperative,shevisitedanoutsideclinicforblurredvisioninCbothCeyes,CandCwasCreferredCtoCourCdepartmentCdueCtoCbilateralCreducedCvisualCacuityCandCelevatedCintraocularpressure（IOP）.CUponCexamination,CsheCwasCdiagnosedCwithCbilateralCmalignantCglaucoma,CandCpharmacotherapyCandYAG-lasercapsulotomywasperformed.However,theconditionrecurredinbotheyes,soIZHVwithGSLwasperformedCinCbothCeyesCandCtheCIOPCloweredCandCtheCpostoperativeCcourseCwasCfavorable.CConclusions：InCthisCcase,CIZHVCwithCGSLCwasCe.ectiveCforCbilateralCmalignantCglaucomaCthatCoccurredCseveralCyearsCafterCintraocularCsurgery,thusillustratingthatpatientswithsimilarriskfactorsshouldbecarefullyfollowed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（7）：904.909,C2025〕Keywords：悪性緑内障，短眼軸長，白内障手術，硝子体手術．aqueousmisdirection,irido-zonulo-hyaloidvitrec-tomy（IZHV）,shorteraxiallength,cataractsurgery,vitreoussurgery.Cはじめにた1）．発症機序は毛様体で産生された房水が前房へ流出せず悪性緑内障はC1869年にCvonGraefeによって初めて報告に後房から硝子体側へおもに流れるようになり（aqueousされた病態で，周辺虹彩切除術後に浅前房を伴う高眼圧がみmisdirection），硝子体腔への房水の貯留により水晶体，虹られ，通常の緑内障治療では予後不良の症例として報告され彩が前方移動し，浅前房と隅角閉塞をきたすと推測されてい〔別刷請求先〕小林栞綸：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科薬科大学眼科学教室Reprintrequests：KarinKobayashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversity,2-7Daigakumachi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANC904（120）る2）．近年，aqueousmisdirectionの解除のために硝子体切除のみでなく，虹彩，Zinn小帯，前部硝子体膜の切除を併用するCirido-zonulo-hyaloidCvitrectomy（IZHV）が有効であることが報告されている3,4）．今回，術後C1年半で生じた両眼の悪性緑内障に，隅角癒着解離術（goniosynechiolysis：GSL）併用CIZHVを施行したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：78歳，女性．主訴：両眼の霧視．既往歴：脂質代謝異常，腎.胞，胃癌（術後）家族歴：特記すべきことなし．現病歴：X-2年C8月，他院にて左眼硝子体黄斑牽引症候群に対して白内障手術併用硝子体手術と右眼白内障手術を施行された．X年C2月C6日にC2週間前からの両眼霧視にて前医を受診．右眼眼圧C54CmmHg，左眼眼圧C63CmmHgと両眼ともに眼圧が上昇しており，トラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液を処方のうえ，精査加療目的に同日に大阪医科薬科大学病院（以下，当院）に紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.3（0.8C×sph.3.50D（cyl.0.75CDAx95°），左眼0.1p（0.7C×sph.3.00D（cyl.1.25DCAx75°）で，眼圧は右眼C35mmHg，左眼C54mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では，両眼とも中央の前房深度は保たれているが，周辺の前房は消失していた（図1a）．前房内に落屑物質は認めなかった．静的隅角検査では両眼とも全周で閉塞しており，動的隅角検査では下方の線維柱帯がわずかに観察できた（図1b）．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で全周閉塞隅角，中央前房深度は右眼2.170Cmm，左眼C2.207Cmmであった（図1c）．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）で両眼ともに毛様体の前方回旋と毛様溝の消失，水晶体.の前方への圧排を認めた（図1d）．眼底所見として視神経乳頭陥凹は両眼ともC/D比C0.5で拡大は認めなかった．眼軸長は右眼C21.67mm，左眼C21.76mmと短眼軸眼で，平均角膜曲率半径は右眼7.10Cmm，左眼C7.23Cmmであった．中心角膜厚は右眼C517μm，左眼C511Cμm，角膜内皮細胞数は右眼C2,596個/mmC2，左眼C2,571個/mmC2であった．経過：両眼の悪性緑内障と診断した．高張浸透圧薬の点滴を施行し，両眼にアトロピン硫酸塩水和物点眼と炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始した．X年C2月C10日，右眼眼圧C19mmHg，左眼眼圧C26CmmHg，薬物療法は効果不十分と判断し，両眼ともCYAGレーザーによる後.および前部硝子体膜切開を施行した．レーザー治療後，前眼部COCTにて隅角は一部開大し，中央前房深度は右眼C2.765mm，左眼C2.796Cmmと改善（図2a），UBMにて両眼とも毛様体の前方回旋が一部改善しており，右眼眼圧C13CmmHg，左眼眼圧C22CmmHgと下降した（図2b）．X年3月4日左眼眼圧33mmHgと再度上昇を認め，悪性緑内障の再発と診断し，X年C3月C8日に左眼CGSL併用CIZHVを施行した．硝子体手術後であったが前部硝子体皮質が残存していたため，25CG硝子体手術で前部硝子体皮質を周辺部まで可及的に切除した．硝子体カッターにてC11時の周辺虹彩を切除し，25CGVランスにて角膜から周辺虹彩切除で作成した虹彩穴へ向け穿刺し，同創より硝子体カッターを挿入して周辺虹彩切除部よりCZinn小帯を切除することで前後房の交通路を作成した．これにより前後房の圧格差が解消され，前房深度は改善を認めた．そののち隅角を確認し，9.12時に虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）の形成を認めたため，GSLを併施した．右眼はCX年C6月C9日にアトロピン硫酸塩水和物点眼を中止したところ眼圧上昇を認めたため悪性緑内障再発と診断し，X年C7月C30日に右眼CGSL併用CIZHVを施行した．25CG硝子体手術で最周辺まで硝子体を可及的に切除，硝子体カッターにてC2時の周辺虹彩を切除した．硝子体側より硝子体カッターにて周辺虹彩切除部のCZinn小帯を切除することで前後房の交通路を作成した．前後房の圧格差は解消され前房深度は改善した．その後，隅角を確認し4.7時にCPASの形成を認めたためCGSLを併施した．その後，術後C3年の現在まで両眼とも悪性緑内障の再発はなく経過している．視力は右眼（1.2CpC×sph.0.25D（cyl.0.75DAx95°），左眼（1.2C×cylC.1.75DAx90°）と近視化は改善しており，眼圧は右眼C12mmHg，左眼C13CmmHg．IZHVによる周辺虹彩切除を両眼とも鼻上側に認める（図3a）．隅角は開大しており（図3b），中央前房深度は右眼C2.85mm，左眼C3.62mmである（図3c）．CII考按悪性緑内障は，房水の前房への流出が阻害されるCaqueousmisdirectionにより生じると考えられている2）．発症には解剖学的要因があることが既報で示唆されており，短眼軸眼，狭隅角やプラトー虹彩は危険因子とされる5,6）．発症の男女比はC3：11と女性に多く，その解剖学的な要因として，女性では水晶体が男性よりも前方にあり，前房がC4％浅いだけでなく水晶体の赤道部と毛様体の間も狭いためにCaqueousmisdirectionが生じやすいとされる2）．本症例は女性，短眼軸眼であり既報の危険因子を有していた．悪性緑内障の発症により近視化することが報告されている7）．近視化はCaque-ousmisdirectionによる眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の前方偏位によると考えられるが，今回の症例でもC.3D程度に近視化していた．短眼軸眼ではCIOL度数計算のずれにより術後に遠視化することが多いと報告されている8）．術後の近視化は，浅前房化や閉塞隅角の進行と同様に悪性緑内障を疑うに矛盾しない指標であるといえる．ab右眼左眼cd右眼左眼図1初診時の所見a：細隙灯顕微鏡所見．両眼とも中央の前房深度は保たれているが周辺の前房は消失．Cb：隅角所見．静的隅角検査では全周閉塞．動的隅角検査では下方のみ線維柱帯がわずかに観察できた．Cc：前眼部COCT所見．両眼とも閉塞隅角．中央前房深度は右眼C2.17Cmm，左眼C2.207Cmm．Cd：UBM所見．両眼ともに毛様体前方回旋と毛様溝の消失，水晶体.の前方への圧排を認めた．悪性緑内障の誘因となる内眼手術は閉塞隅角緑内障の周辺術後C1年半で両眼ともに悪性緑内障を発症した．左眼は硝子虹彩切除のほか，濾過手術，レーザー虹彩切開術，白内障手体術後に悪性緑内障を発症しており，前部硝子体皮質の切除術などさまざまな報告があり，もっとも頻度が高いのは急がなされていなかったことが関与している可能性があると考性・慢性閉塞隅角緑内障の濾過手術後でC2.4％，白内障術える．後の発症はC0.1％程度である9,10,11）．硝子体術後にも悪性緑内悪性緑内障の治療は，まず薬物療法が第一選択となる．ア障が発症した報告があり，残存前部硝子体皮質が収縮し前方トロピン硫酸塩水和物点眼や炭酸脱水酵素阻害薬内服，高張移動することで水晶体後面と癒着を生じ，房水の前房への流浸透圧薬点滴，緑内障薬（房水産生抑制作用）点眼を行い，れを障害したことで発症したとされる11,12）．今回の症例は，毛様体を弛緩させて水晶体を後方へ移動させること，房水産ab図2YAGレーザー後の所見a：前眼部COCT所見．両眼とも隅角は一部開大し，中央前房深度は右眼C2.765Cmm，左眼C2.796Cmm．Cb：UBM所見．両眼とも一部で毛様体の前方回旋が改善している．生を抑制することで眼圧を下降させる．しかし，薬物治療のみではC20％しか悪性緑内障は解消されず13），またほぼC100％再発したという報告もある14）．薬物療法が奏効しない場合は次段階としてCYAGレーザーによる後.および前部硝子体膜の切開があるが，こちらの再発率はC75％程度と報告されており14），観血的治療が必要となる場合が多い．本症例でも薬物治療とCYAGレーザーによる後.および前部硝子体膜切開では再発し，観血的治療を要した．観血的治療としては，有水晶体眼であれば水晶体再建術・水晶体.切開，単純硝子体切除などがあげられるが，aqueousmisdirectionの解除のために硝子体切除のみでなく，虹彩，Zinn小帯，前部硝子体の切除を行うことで前房と硝子体腔に交通を作製するIZHVが有効であると報告されており3,4），再発率は周辺のshavingを伴わない単純硝子体切除術ではC75％程度，IZHVではC0.10％とされる14,15）．また，IZHVにおいて前部硝子体の切除のみでは，術後に前方移動してきた硝子体により前後房の交通路がブロックされて悪性緑内障を再発することがあり，硝子体をすべて切除することの重要性が報告されている14）．本症例では，両眼とも最周辺部まで硝子体切除を行なったCIZHVにて悪性緑内障の改善が得られ，術後C3年の間で再発は認めない．悪性緑内障により狭隅角の状態が続くとPASが形成され，悪性緑内障の原因であるCaqueousCmisdi-rectionを解除できたとしても眼圧のコントロールが困難となる可能性があるため，早期に診断し治療することが重要である．本症例では，長期経過中にCPASが形成された可能性を考慮し術中に隅角の確認を行い，両眼ともC1/4周のCPASの形成を認めた．PASの形成が半周以上ではなかったが，より確実な眼圧コントロールのためにCGSLを併施とした．本症例は女性，短眼軸眼であり既報の悪性緑内障の危険因子を有していた．悪性緑内障は手術から発症まで数時間から数年と幅があり，危険因子を有する場合は術後の経過に注意が必要である．本症例に対してCIZHVは有効であった．本症例は，第C35回日本緑内障学会で発表した．ab右眼左眼図3現在の所見a：細隙灯顕微鏡所見．IZHVによる周辺虹彩切除を両眼とも鼻上側に認める．Cb：隅角所見．隅角は開大している．c：前眼部COCT所見．隅角は開大．中央前房深度は右眼C2.85mm，左眼C3.62mm．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vonCGraefeA：BeitrageCzurCpathologieCundCtherapieCdesCglaucomas.ArchOphthalmolC15：108-252,C18692）GrzybowskiCA,CKanclerzP：AcuteCandCchronicC.uidCmis-directionsyndrome：pathophysiologyCandCtreatment.CGraefesArchClinExpOphthalmolC256：135-154,C20183）LoisCN,CWongCD,CGroenewaldC：NewCsurgicalCapproachCinCtheCmanagementCofCpseudophakicCmalignantCglaucoma.COphthalmologyC108：780-783,C20014）FaisalCAA,CKamaruddinCMI,CTodaCRCetal：SuccessfulCrecoveryCfromCmisdirectionCsyndromeCinCnanophthalmicCeyesCbyCperformingCanCanteriorCvitrectomyCthroughCtheCanteriorchamber.IntophthalmolC39：347-357,C20195）ZarnowskiT,Wilkos-KucA,Tulidowicz-BielakMetal：CE.cacyCandCsafetyCofCaCnewCsurgicalCmethodCtoCtreatCmalignantCglaucomaCinpseudophakia.CEye（Lond）C28：C761-764,C20146）PrataCTS,CDorairajCS,CDeCMoraesCCGCetal：IsCpreopera-tiveCciliaryCbodyCandCirisCanatomicalCcon.gurationCaCpre-dictorofmalignantglaucomadevelopment?ClinExpOph-thalmolC41：541-545,C20137）VarmaDK,BelovayGW,TamDYetal：Malignantglau-comaaftercataractsurgery.JCataractRefractSurgC40：1843-1849,C20148）KamiyaK,HayashiK,TanabeMetal：Nationwidemulti-centreCcomparisonCofCpreoperativeCbiometryCandCpredict-abilityCofCcataractCsurgeryCinCJapan.CBrCJCOphthalmolC106：1227-1234,C20229）Krix-JachymCK,CZarnowskiCT,CRekasCMCetal：RiskCfac-torsCofCmalignantCglaucomaCoccurrenceCafterCglaucomaCsurgery.JOphthalmolC2017：1-6,C201710）ShuteTS,VarmaDK,TamDetal：SeasonalvariationintheCIncidenceCofCmalignantCglaucomaCafterCcataractCsur-gery.JOphthalmicVisRes14：32-37,C201911）MassiccotteEC,SchumanJS：Amalignantglaucoma-likesyndromefollowingparsplanavitrectomy.OphthalmologyC106：1375-1379,C199912）植木麻理：硝子体手術後に生じた悪性緑内障のC1例．眼科43：1715-1718,C200113）RajCS,CThattaruthodyCF,CJoshiCGCetal：TreatmentCout-comesCandCe.cacyCofCparsCplanaCvitrectomy-hyaloidoto-my-zonulectomy-iridotomyCinCmalignantCglaucoma.CEurJOphthalmolC31：234-239,C202114）DebrouwereCV,CStalmansCP,CVanCCalsterCJCetal：Out-comesCofCdi.erentCmanagementCoptionsCforCmalignantglaucoma：aCretrospectiveCstudy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC250：131-141,C201215）AlCBinCAliCGY,CAl-MahmoodCAM,CKhandekarCRCetal：COutcomesofparsplanavitrectomyinthemanagementofrefractoryCaqueousCmisdirectionCsyndrome.CRetinaC37：C1916-1922,C2017C＊＊＊

真性小眼球症の水晶体再建術後に悪性緑内障を繰り返した1例

admin — Fri, 30 Aug 2024 15:22:23 +0000

《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：987.991，2024c真性小眼球症の水晶体再建術後に悪性緑内障を繰り返した1例林有紀＊1,2臼井審一＊2谷川彰＊2,3河本晋平＊2岡崎智之＊2藤野貴啓＊2河嶋瑠美＊2崎元晋＊2,4丸山和一＊2,5松下賢治＊2西田幸二＊2,5＊1市立貝塚病院眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）＊3淀川キリスト教病院眼科＊4大阪大学大学院医学系研究科眼免疫再生医学共同研究講座＊5大阪大学先導的学際研究機構生命医科学融合フロンティア研究部門CACaseofNanophthalmoswithRecurrentMalignantGlaucomaafterCataractSurgeryYukiHayashi1,2）C,ShinichiUsui2）,AkiraTanikawa2,3）C,ShimpeiKomoto2）,TomoyukiOkazaki2）,TakahiroFujino2）,RumiKawashima2）,SusumuSakimoto2,4）C,KazuichiMaruyama2,5）C,KenjiMatsushita2）andKohjiNishida2,5）1）DepartmentofOphthalmology,KaizukaCityHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,YodogawaChristianHospital,4）DepartmentofOcularImmunologyandRegenerativeMedicine,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicineFacultyofMedicine,5）IntegratedFrontierResearchforMedicalScienceDivision,InstituteforOpenandTransdisciplinaryResearchInitiatives（OTRI）C,OsakaUniversityC目的：真性小眼球症は眼球容積が小さいが水晶体の大きさは正常であることが多く，そのため閉塞隅角症をきたしやすい．今回，眼内レンズ挿入眼で悪性緑内障を繰り返したC1例を経験したので報告する．症例：50歳代，男性．前医で両眼高眼圧に対して前部硝子体切除術併用水晶体再建術を施行後C1年で眼圧コントロール困難となり，大阪大学病院に紹介された．両眼浅前房で隅角は閉塞しており，悪性緑内障が疑われた．両眼に前部硝子体切除・後.切開・周辺虹彩切除・隅角癒着解離術・線維柱帯切開術を同時に行ったところ，左眼は改善したが，右眼は眼内レンズ後方に線維膜が形成され，早期に再発した．そこでCYAGレーザーにより虹彩切除部から線維膜を切開していったんは改善したが後日再発したため，大きく切開して消炎を強化したところ病状は安定した．結論：眼内レンズ挿入眼の真性小眼球症は，前房と硝子体腔に確実な交通路を作製することで悪性緑内障の再発を抑制できる．CPurpose：Toreportacaseofnanophthalmoswithrepeatedmalignantglaucomainanintraocularlens（IOL）CimplantedCeye.CCasereport：ThisCstudyCinvolvedCaC50-year-oldCmaleCdiagnosedCwithCmalignantCglaucomaCdueCtoCrecurrentangleclosureat1yearafteranteriorvitrectomywithIOLimplantationforelevatedintraocularpressure.AfterCsimultaneousCbilateralCanteriorCvitrectomy,CposteriorCcapsulotomy,CperipheralCiridectomy,Cgoniosynechialysis,Candtrabeculotomy,thelefteyeimproved,yeta.broticmembraneformedbehindtheIOLintherighteye,whichrecurredCearly.CTheC.broticCmembraneCwasCremovedCfromCtheCiridectomyCsiteCusingCaCYAGClaser,CyetCafterCimprovementCthereCwasCrecurrenceCofCtheC.broticCmembrane.CTheCconditionCstabilizedCafterCaClargerCincisionCwasCmadeCwithCenhancedCanti-in.ammatoryCtreatment.CConclusion：InCcasesCofCnanophthalmosCinCanCIOL-implantedCeye,CtheCrecurrenceCofCmalignantCglaucomaCcanCbeCreducedCbyCcreatingCaCsuccessfulCtra.cCchannelCbetweenCtheCanteriorchamberandthevitreouscavity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（8）：987.991,C2024〕Keywords：真性小眼球症，悪性緑内障，YAGレーザー，線維膜．nanophthalmos,malignantglaucoma,YAGlaser,.broticmembrane.Cはじめにを真性小眼球症とよぶ1）．小眼球症の多くは隅角が閉塞し，小眼球症は，眼軸長が短く通常より眼球容積が小さいが水加齢とともに肥厚した水晶体が虹彩を前方に押すことで瞳孔晶体の大きさは正常で，とくに他の先天異常を伴わないものブロックを誘発するが，その機序は多因子性と考えられてい〔別刷請求先〕臼井審一：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）Reprintrequests：ShinichiUsui,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-2Yamadaoka,Suita,Osaka565-0871,JAPANC右眼左眼efgh図1初診時検査所見超音波生体顕微鏡による前眼部断層像（Ca,d），前眼部光干渉断層計による断層画像（Cb,c），視神経乳頭部の眼底写真（e,h），Humphrey静的量的視野検査中心C30-2のパターン偏差（Cf,g），後眼部光干渉断層計による黄斑部神経節細胞複合体（GCC）厚マップ（Ci,j）を示す．両眼とも眼内レンズは前方に偏位し，前房は浅い．左眼は視神経乳頭陥凹拡大に伴い下方優位に上下のCGCC厚が菲薄化し，上方優位に視野障害が進行していた（中心前房深度：←→）．る2）．今回，真性小眼球症の水晶体再建術後C1年で悪性緑内障を発症し，硝子体手術および下方の虹彩切除を施行で一時的には改善したが，線維膜の増殖により悪性緑内障を再発し，YAGレーザーによる線維膜切開が奏効したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：50歳代，男性．主訴：両眼の眼圧上昇．家族歴：なし．既往歴：なし．現病歴：両眼真性小眼球症による狭隅角に対してレーザー周辺虹彩切開術の既往があった．その後に両眼高眼圧となり，前医で前部硝子体切除術および水晶体再建術の同時手術が行われ，緑内障点眼加療下で眼圧は下降したが，術後C1年で眼圧コントロール困難となり，手術目的で大阪大学病院へ紹介された．前医での診断は，右眼閉塞隅角症，左眼閉塞隅角緑内障であった．当院初診時の視力は右眼C0.5p（0.8C×sph＋2.25D（cyl.0.75DAx80°），左眼C0.4（0.6CpC×sph＋2.75D（cyl.1.50DAx65°）であった．治療薬は両眼にカルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼薬C1日C1回，ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド配合点眼薬C1日C2回，リパスジル塩酸塩水和物点眼薬C1日C2回で，アセタゾラミドC250CmgをC1錠内服中であったが，眼圧図2術後経過右眼術後C8日目（Ca）と左眼術後C5日目（Cb）の前眼部光干渉断層計による断層画像を示す．右眼の前房深度はC2.1Cmmと浅く（Ca），眼内レンズ後方に増殖した線維膜をCYAGレーザーで切開し一旦改善したが（Cc,f），再び線維膜が増殖して浅くなったため（Cd,g），今度は広範囲に線維膜を切開したところ安定した（Ce,h）（f,g,hは前眼部光干渉断層計による断層画像）．右眼C3時方向（鼻側）隅角は，1回目のCYAGレーザー切開後に若干開大したが，その後閉塞し，2回目のYAGレーザー後は大きく開大した（Cf,g,hの矢印）．左眼は術後から安定して前房は深く隅角も開大しており，経過は良好である（Cb）．（中心前房深度：両端矢印，線維膜およびCYAGレーザー切開部：点円，鼻側隅角：矢印）．はCGoldmann圧平眼圧計で右眼C30CmmHg，左眼C25CmmHgと高値であった．前医で白内障手術の際に.内固定された眼内レンズは両眼ともに＋40.00D（YA-60BBR，HOYA製）でハイパワーであった．眼軸長は右眼C17.37Cmm左眼C16.99mmで，両眼とも短眼軸であった．前眼部所見は両眼浅前房で隅角は狭く，ほぼ全周に虹彩前癒着をきたし，左眼は虹彩後癒着も認めた．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）による中心前房深度は右眼C2.1Cmm左眼C1.5Cmmで，超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomicrosco-py：UBM）では眼内レンズが前方へ偏位し浅前房で，とくに左眼は顕著であった（図1a～d）．眼底所見では，左眼の視神経乳頭陥凹が拡大し，後眼部COCTを用いた黄斑部神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚は下方優位に上下の網膜神経線維層が菲薄化していた（図1e,h,i,j）．Humphrey静的量的視野検査（中心C24-2SITA-Standard）を行ったところ，meandeviation（MD）値は右眼がC.1.38CdBで正常範囲であったが，左眼はC.19.77CdBで上方優位に視野障害が進行していた（図1f,g）．病態に悪性緑内障の要素が含まれると考えられたため，前房と前部硝子体を交通させる手術を行った．麻酔法は，本症例が小眼球症であることを考慮し，脈絡膜滲出や脈絡膜出血の併発を回避するため全身麻酔下で片眼ずつ別日に右眼から行った．手術はC3ポートを毛様体扁平部に設置し，25ゲージ硝子体カッターを用いて前部硝子体を切除した．後.を大きめに切開し，10時方向のサイドポートから同じくC25ゲージ硝子体カッターを用いて下方の周辺虹彩を切除後，硝子体側からも切除して硝子体腔と前房を交通させた．その後，隅角癒着解離術および眼内法による線維柱帯切開術を追加して手術を終了した．最初に行った右眼の術翌日は前房が深く，眼圧は緑内障点眼なしで10CmmHgに下降した．しかし，術後C8日目に中心前房深度がC2.1Cmmまで浅くなり，隅角は閉塞傾向であった（図2a）．このとき左眼高眼圧に対してアセタゾラミド（250Cmg）1錠を再び内服中であったが，右眼の眼圧はC20CmmHgに上昇した．右眼は下方の周辺虹彩を切除していた部位の眼内レンズ表1右眼の術前・術後経過眼圧（mmHg）中心前房深度（mm）等価球面度数（D）緑内障治療薬術前C30C2.1＋1.875ミケルナ，アイラミド，グラナテック，ダイアモックス術後8日C20C2.1＋1.625ダイアモックス術後C1カ月C18C2.03＋1.875キサラタン，アゾルガ，グラナテック，ダイアモックス1回目CYAGレーザー直後C18C2.63C─キサラタン，アゾルガ，グラナテック1回目CYAGレーザーC1週C14C2.24＋2.75アゾルガ1回目CYAGレーザーC3週C20C1.93＋1.5アゾルガ2回目CYAGレーザーC1週C14C2.77＋4.0なしD：diopter（ジオプター）．カルテオロール塩酸塩・ラタノプロスト配合点眼薬（ミケルナ），ブリモニジン酒石酸塩・ブリンゾラミド配合点眼薬（アイラミド），リパスジル塩酸塩水和物点眼薬（グラナテック），アセタゾラミド（ダイアモックス），ラタノプロスト（キサラタン），ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液（アゾルガ）．後方に線維膜が張っており，悪性緑内障が再発した原因と考えられた．そこでCYAGレーザーを用いて線維膜を一部切開したところ，直後の中心前房深度はC2.63Cmmに改善し，隅角の一部も開大した（図2c,f）．しかし，その後に再び線維膜が増殖し，レーザー施行後C3週間目には前房深度がC1.93mmまで浅くなり隅角も再び閉塞したため，再度CYAGレーザーを用いて線維膜を広範囲に切開したところ，前房は深くなり隅角も開大し，1週間後の中心前房深度はC2.77Cmm，眼圧も緑内障点眼薬を使用することなくC14CmmHgまで下降した（図2d,e,g,h）．線維膜増殖を抑制する目的でC0.1％ベタメタゾン点眼液C1日C4回を漸減しながら約C2カ月間継続して消炎したところ，その後は再発なく経過した．なお，前房深度が浅くなるたびに，本人は近視化を自覚し，等価球面度数も変化していた（表1）．左眼については術翌日から安定して前房は深く隅角も開大し，眼圧は緑内障点眼なしでC15mmHgに下降した（図2b）．経過中に眼圧がC20CmmHgまで上昇したが前房深度は維持できており，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩配合点眼液による治療によりC15mmHgに下降し，以後は上昇することなく安定した．術後約半年の矯正視力は右眼（0.7C×sph＋4.50D（cyl.1.0DCAx105°），左眼（0.8CpC×sph＋5.50D），眼圧は両眼C14CmmHgで，経過は良好である．CII考按今回，両眼の小眼球症で水晶体再建術後に悪性緑内障を繰り返したC1例を経験した．悪性緑内障は毛様体の前方回旋や硝子体腔内への房水異常流入などによって生じる硝子体の前方変位に起因する閉塞隅角と推定されている3）．正確な発症機序はいまだ不明であるが，Zinn小帯・水晶体・前部硝子体・毛様体のすべてが病態生理に関与していると考えられている4）．通常，有水晶体眼で発症するが，稀に無水晶体眼や偽水晶体眼でも起こりうる5）．偽落屑症候群のようにCZinnC990あたらしい眼科Vol.41，No.8，2024小帯が弱い症例では眼内レンズ挿入眼でも前方偏位により発症する可能性がある．本症例のように小眼球による狭い後房のスペースに＋40ジオプターで厚みのある眼内レンズを挿入した場合，わずかなレンズの前方偏位でも房水動態に異常が生じやすいと考えられる．実際に，紹介時の前房深度は極端に浅くはなく，周辺虹彩が眼内レンズで持ち上げられて嵌まり込むような形で隅角閉塞をきたしていた．本症例は，閉塞隅角による高眼圧に対して前部硝子体切除を併用した水晶体再建術により一旦改善したが，術後C1年で悪性緑内障を発症した．これに対して硝子体切除術および下方の虹彩切除術により後房から前房への交通が解除されて一時的に改善したが，術後早期に眼内レンズの後方に線維膜が増殖し，前房と硝子体腔の交通が閉ざされたため悪性緑内障を再発したと考えられる．悪性緑内障に対する治療はアトロピン点眼による毛様体の弛緩や高張浸透圧薬による硝子体容積の減少が有効であるが再発例も多く，有水晶体眼には水晶体摘出術，偽水晶体眼や無水晶体眼にはCYAGレーザー，前部硝子体切除，水晶体.切開を施行することが推奨されている3,6）．本症例と同じく硝子体切除術後に悪性緑内障を発症した報告では，眼内レンズの支持部が前房と前部硝子体腔の交通路に重なって生じた症例を除くと，いずれも線維膜の増殖による交通路の閉塞が原因と考えられ，YAGレーザーを用いた線維膜切開により悪性緑内障は解除されている7）．本症例も同様の病態と考えられるが，小眼球では前方の眼球容積が著しく小さいため，厚みのある眼内レンズを挿入した場合は交通路を維持することが一層むずかしく，後.付近に生じた線維膜を広範囲に切開することで再発を防止することができた．また，デキサメタゾン点眼をC2カ月間と長めに継続して消炎を行ったことで，線維膜の増殖を抑制できた可能性がある．つぎに，先に行った右眼が術後に悪性緑内障の再発を繰り返したのに対して，左眼は再発しなかったことについて考察する．本症例に対する硝子体手術は左右でそれぞれ別の術者（118）が執刀し，緑内障手術は両眼ともに同一術者が行った．術者はいずれも十分な手術経験のある専門医であった．左眼は術前に虹彩後癒着で前房深度も浅く右眼とは条件が異なっていたこともあり，右眼よりも前房硝子体切除を周辺まで十分に行ったことが再発防止に繋がったと考えられる．一般に，悪性緑内障に対する外科的治療は，今回のように経毛様体扁平部からアプローチする他に前房側から前部硝子体へアプローチする術式が報告があり，いずれも周辺虹彩とCZinn小帯および前部硝子体を切除し前房と硝子体腔を確実に貫通させると再発例は少ないことが報告されているが，本症例のような小眼球症例では，それでも再発しやすい可能性があることを考慮する必要がある8）．最後に，緑内障手術を併用したことについて考察する．本症例では，隅角癒着解離術と眼内法による線維柱帯切開術を併用した．両眼とも，術中に周辺虹彩前癒着を認めていたため，隅角癒着解離術は行う必要があると考えられた．また，隅角癒着解離術のみでは眼圧下降が不十分な可能性もあり，線維柱帯切開術を併用したところ安定した眼圧下降が得られた．なお，本症例のように小眼球で悪性緑内障を発症したときは眼内レンズの前方偏位に伴って等価球面度数が近視化するため，自覚的な変化に気付きやすいことをあらかじめ患者に説明しておくことで，治療の遅れを回避できると思われる．CIII結論真性小眼球症は，水晶体再建術に前部硝子体切除と後.切開および周辺虹彩切開を施した後でも線維膜の増殖により悪性緑内障を発症することがあり，前房と硝子体腔を確実に交通させることが重要である．利益相反：崎元晋，FIV：大塚製薬松下賢治，PI：メニコン西田幸二，FIV：HOYA，大塚製薬，参天製薬，メニコン，ロート製薬，レイメイ該当なし（林有紀，臼井審一，谷川彰，河本晋平，岡崎智之，藤野貴啓，河嶋瑠美，丸山和一）文献1）CarricondoCPC,CAndradeCT,CPrasovCLCetal：Nanophthal-mos：ACreviewCofCtheCclinicalCspestrumCandCgenetics.CJOphthalmolC2018：2735465；doi：10.1155/2018/2735465,C20182）YangCN,CJinCS,CMaCLCetal：TheCpathogenesisCandCtreat-mentCofCcomplicationsCinCnanophthalmos.CJCOphthalmolC2020：6578750.Cdoi：10.1155/2020/6578750,C20203）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌126：85-177,C20224）XuCQQ,CWangCWW,CZhuCJCetal：AnCunusualCcaseCofCmalignantCglaucomaCwithCciliaryCdetachment.CIntCJCOph-thalmolC14：1988-1992,C20215）SadeghiCR,CMomeniCA,CFakhraieCGCetal：ManagementCofCmalignantCglaucoma.CJCCurrCOphthalmolC34：389-397,C20236）DebrouwereCV,CStalmansCP,CVanCCalsterCJCetal：Out-comesCofCdi.erentCmanagementCoptionsCforCmalignantglaucoma：aCretrospectiveCstudy.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC250：131-141,C20127）DaveCP,CRaoCA,CSenthilCSCetal：RecurrenceCofCaqueousCmisdirectionCfollowingCparsCplanaCvitrectomyCinCpseudo-phakicCeyes.CBMJCCaseCRepC2015：bcr2014207961.doi：C10.1136/bcr-2014-207961,C20158）PakravanCM,CEsfandiariCH,CAmouhashemiCNCetal：Mini-vitrectomy；aCsimpleCsolutionCtoCaCseriousCcondition.CJOphthalmicVisResC13：231-235,C2018＊＊＊

悪性緑内障に対するマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術が奏効した1症例

admin — Fri, 30 Oct 2020 15:24:59 +0000

《原著》あたらしい眼科37（10）：1319.1321，2020c悪性緑内障に対するマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術が奏効した1症例中西美穂中島圭一井上俊洋熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座CACaseofMalignantGlaucomaSuccessfullyTreatedwithMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationMihoNakanishi,Kei-IchiNakashimaandToshihiroInoueCDepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversityC症例：94歳，女性．近医にて左眼閉塞隅角症に対し水晶体再建術を施行した．左眼術前眼圧はC38CmmHgであり，術翌日，浅前房は残存するが左眼眼圧はC17CmmHgへと下降した．術後C2日目から眼圧C34CmmHgと上昇し，降圧点眼および炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始したが，眼圧上昇が持続した．悪性緑内障が疑われ，Nd：YAGレーザーにて後.および前部硝子体膜切開を行ったが，眼圧下降を認めず熊本大学病院紹介となった．受診時（水晶体再建術C6日），著明な浅前房と高眼圧を認めており，悪性緑内障と診断した．高齢であり，アルツハイマー型認知症もあったために硝子体手術を含む観血的加療を希望されなかった．そのため，マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）を施行した．左眼術前眼圧C28CmmHg，術翌日，1週後，3週後の眼圧はそれぞれC23CmmHg，10CmmHg，6CmmHgと下降を認めた．前房深度についてはCMP-CPC施行C3週後に改善を認めた．結論：悪性緑内障に対して従来の治療方法が困難な場合，MP-CPCが有効である可能性が示された．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofmalignantCglaucoma（MG）postCcataractCsurgeryCthatCwasCsuccessfullyCtreatedwithmicropulsetransscleralcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）C.Casereport：Thisstudyinvolveda94-year-oldwomanCwhoCunderwentCcataractCsurgeryCforCprimaryCangleCclosureCinCtheCleftCeye.CTheCpreoperativeCIOPCwasC38CmmHg,yetitdecreasedto17CmmHgat1-daypostoperative.However,at2-dayspostoperative,itincreasedto34CmmHg.ShewasdiagnosedasMG,andunderwentincisionoftheposteriorcapsuleandanteriorvitreousmem-braneCwithCaNd：YAGClaser.CHowever,CtheCtreatmentCwasCine.ective.CSinceCsheCwasCelderlyCandCsu.eringCfromCdementia,shewastreatedwithMP-TSCPCinsteadofvitrectomy.TheIOPat1-daypreand1-day,1-week,and3-weeksCpostoperativeCwasC28CmmHg,C23CmmHg,C10CmmHg,CandC6CmmHg,Crespectively,CandCtheCanteriorCchamberCbecamedeepat3-weekspostsurgery.Conclusion：MP-TSCPCcanbeane.ectivetreatmentforMGwhencon-ventionaltreatmentscannotbeperformed.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（10）：1319.1321,C2020〕Keywords：悪性緑内障，マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術，水晶体再建術，続発緑内障，閉塞隅角症．malig-nantglaucoma,micropulsetransscleralcyclophotocoagulation,cataractsurgery,secondaryglaucoma,primaryangleclosure.Cはじめに悪性緑内障は極端な浅前房と高眼圧をきたす重篤な続発緑内障であり，1869年にCVonCGraefeにより従来の治療法が奏効しないことからその名が付けられた1）．Simmonsらは悪性緑内障に対する初期治療は薬物療法であると報告している2）．悪性緑内障に対する薬物療法としては，アトロピン，交感神経Cb受容体遮断薬の点眼，炭酸脱水酵素阻害薬の点眼あるいは内服，高張浸透圧薬の点滴である．薬物療法に奏効しない場合は，Nd：YAGレーザーによる前部硝子体膜の切開，経強膜毛様体光凝固術，硝子体切除術を行う3）．経強〔別刷請求先〕中西美穂：〒860-8556熊本市中央区本荘C1-1-1熊本大学大学院生命科学研究部眼科学講座Reprintrequests：MihoNakanishi,DepartmentofOphthalmology,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,1-1-1Honjo,Chuo-ku,Kumamoto860-8556,JAPANC0910-1810/20/\100/頁/JCOPY（143）C1319図1前眼部OCT検査結果a：右眼．やや浅前房であり，有水晶体眼であった．Cb：左眼マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）施行前．眼内レンズが前方移動し，浅前房であった．周辺は虹彩と角膜が接触していた．Cc：左眼CMP-CPC施行C3週間後の左前眼部COCT検査結果．左前房の著明な深化を認めた．膜毛様体光凝固術はC1930年代から悪性緑内障のような難治緑内障に対し用いられてきたが，疼痛，前房出血，視力低下，低眼圧，眼球癆などの副作用から，他の治療法が有効な場合には敬遠されてきた4）．しかし，近年用いられているマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtranss-cleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）は，ON/OFFサイクルを繰り返すことで周囲組織の熱凝固を抑え，効率よく凝固することでそれらの副作用を抑えることができると報告されているが5），悪性緑内障に使用した報告はない．今回，閉塞隅角緑内障に対する水晶体再建術後に生じた悪性緑内障に対し，MP-CPCが奏効した症例を経験したので報告する．CI症例患者：94歳，女性．現病歴：近医にて左眼閉塞隅角症に対し水晶体再建術を施行され問題なく終了した．左眼術前眼圧はC38CmmHgであり，術翌日に浅前房は残存するものの左眼眼圧はC17CmmHgに下降した．術後C2日目から左眼眼圧はC34CmmHgと上昇し，降圧点眼および炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始したが，眼圧下降が得られなかった．悪性緑内障が疑われ，Nd：YAGレーザーにて後.および前部硝子体膜切開を行ったが，眼圧下降を認めず，水晶体再建術C6日後に当科紹介となった．初診時所見：視力は右眼C0.7（矯正不能），左眼C0.06C×IOL（0.7C×IOL×sph.6.00D（cyl.2.5DAx100°）．眼圧は右眼10CmmHg，左眼C20CmmHg．右眼はやや浅前房で有水晶体眼であった（図1a）．左眼は眼内レンズが前方移動し，浅前房であった．周辺は虹彩と角膜が接触していた（図1b）．眼底は両眼ともに視神経乳頭拡大や網膜神経線維層厚の菲薄化などの緑内障性変化を認めなかった．眼軸長は右眼がC20.75mm，左眼がC20.95Cmmであり，両眼とも短眼軸であった．経過：初診時左眼圧が前医よりも下降傾向であったことと，左中心前房深度が典型的な悪性緑内障の状態よりは深くなっていることから，病状が改善傾向である可能性を考え，外来で経過観察の方針となった．初診時よりC10日後，左眼圧C27CmmHgと高値を認めたため，手術加療を勧めたが，高齢であり，アルツハイマー型認知症もあったため，硝子体手術を含む観血的手術は希望されなかった．そのため，MP-CPCを施行した．左眼CMP-CPC術前眼圧はC28CmmHgであったが，術翌日，1週後，3週後の眼圧はそれぞれC23mmHg，10CmmHg，6CmmHgと下降を認めた．左眼前房深度はCMP-CPC施行C3週後に著明な深化を認めた（図1c）．MP-CPC施行C3カ月後の左眼矯正視力はC0.5，眼圧はC9CmmHgで，前房深度は保たれていた．CII考按悪性緑内障の平均発症年齢はC70歳で，男女比はC3：11とされている6）．閉塞隅角緑内障眼の術後にC2.4％の頻度で発症し，手術既往なく発症することもある7）．また，アジア人に多いとされているが，その原因は眼軸が短く，前房が浅い傾向にあるためと推測されている8）．今回の症例では両眼ともに短眼軸であり，高齢の女性であったことから，悪性緑内障のリスクを有していた可能性がある．悪性緑内障の機序は明確にはわかっていないが，房水異常流入が考えられてきた．房水異常流入では毛様体から前部硝子体，水晶体，眼内レンズにかけて房水流出が阻害され，房水が前房ではなく，硝子体腔に流入することにより硝子体圧が上昇し，浅前房と高眼圧を引き起こすと考えられている9）．また，白内障手術中は急激な眼圧下降により毛様体が前方回旋し，毛様体扁平部と硝子体が離れることにより房水異常流入が生じるという報告もある10）．その他の機序としては，術中，術後の低眼圧が脈絡膜.離を引き起こし，それにより前1320あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020（144）房が浅くなるとの報告もある11）．悪性緑内障の初期治療は薬物療法であるとCSimmonsらは報告している2）．薬物療法には，毛様体筋を弛緩させ，lens-irisdiaphragmを後方回転させる毛様体麻痺薬の点眼，房水産生を抑制するための房水産生抑制薬の点眼や炭酸脱水酵素阻害薬の内服，硝子体を収縮させるための高張浸透圧薬の点滴などがある3）．Luntzらはかつて悪性緑内障のC50％は薬物療法をC5日間継続し治癒したと報告している12）．薬物療法で効果がない場合は，白内障術後であればCNd：YAGレーザーによる後.，前部硝子体膜の切開，それでも治癒しない場合は硝子体切除術を行い，段階的に治療することで効果がより期待できるとCVarmaらは報告している13）．今回の症例では薬物療法およびCNd：YAGレーザーによる後.，前部硝子体膜切開を行うも治癒しなかったために硝子体切除術の適応があったと考えられるが，前述のように高齢であり，アルツハイマー型認知症もあったためにCMP-CPCを施行した．従来型の経強膜毛様体光凝固術は，これまでも悪性緑内障に対し選択されてきた治療法である．Daveらは，悪性緑内障C28眼のうち，4眼は薬物療法，7眼の眼内レンズ挿入眼はCYAGレーザー，4眼は硝子体切除術，12眼は経強膜毛様体光凝固術で治癒したと報告している．彼らは，経強膜毛様体光凝固術の奏効機序として，毛様体突起の凝固壊死と収縮が毛様体と硝子体の境界面を変化させ，この変化が房水産生の抑制だけでなく，房水流出の促進と毛様体の後方回転に寄与しているのではないかと考察している3）．今回筆者らが使用したCMP-CPCでは，従来型の経強膜毛様体光凝固術とは異なり，マイクロパルス秒でレーザー照射のCON/OFFを繰り返すことで周囲組織の熱凝固を抑えることができるのではないかと推測されている4）．ONサイクルでは，マイクロ秒で繰り返されるレーザー照射が色素上皮に吸収され，色素上皮の熱エネルギーが上昇することで熱凝固を引き起こすが，無色素上皮では熱エネルギーを吸収しづらく，OFFサイクルでのクーリングタイムを得られるために凝固されることがないと報告されている14）．MP-CPCの眼圧下降の作用機序の詳細は解明されておらず，作用機序解明のためにリアルタイムビデオを用いてレーザー照射中の房水流出路の観察が行われた研究も報告されている（JohnstoneCMACetCal,CARVOCAnnualCMeeting2019）．それによると，強膜厚の変化，毛様体筋の収縮による脈絡膜上腔の拡大，線維柱帯の内方，後方回転によるCSchlemm管の拡大が観察されている．また，毛様体無色素上皮への傷害は認めなかった．そのため，MP-CPCの眼圧下降機序は房水産生抑制よりも房水流出促進の影響が大きいと思われる．今回の症例では，従来の経強膜毛様体光凝固術の作用機序である房水産生抑制による前房と後房の圧格差の解消に加え，毛様体筋の収縮および毛様体皺襞部の後方回転により房水異常流入が解除（145）されたため，前房が深くなり，房水流出が促進されたことにより眼圧が下がったと推測される．悪性緑内障は比較的まれな疾患ではあるが，発症リスクを理解したうえでの的確な診断，および段階的な治療を施すことにより視機能を保てる可能性が高くなる．薬物療法およびNd：YAGレーザーによる後.・前部硝子体膜切開が奏効せず，観血的手術困難な悪性緑内障に対して，MP-CPCが有効である可能性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vonGraefeA：BeltragezurPathologieundTherapiedesGlaucomas.ArchivfurOphthalmologieC15：108-252,C18692）SimmonsCRJ,CBelcherCCD,CDallowRL：PrimaryCangle-clo-sureCglaucoma.In：DuaneC’sCClinicalOphthalmology（Tas-manCW,CJaegerCEA,eds.）C.CVolC3,CPhiladelphia,CLippincott,Cp23-31,C19853）DaveCP,CSenthilCS,CRaoCHLCetal：TreatmentCoutcomesCinCmalignantglaucoma.OphthalmologyC120：984-990,C20134）NdulueCJK,CRahmatnejadCK,CSanvicenteC：EvolutionCofCcyclophotocoagulation.CJCOphthalmicCVisCResC13：55-61,C20185）AbdelrahmanAM,ElSayedYM：Micropulseversuscon-tinuouswavetransscleralcyclophotocoagulationinrefrac-torypediatricglaucoma.JGlaucomaC27：900-905,C20186）TropeCGE,CPavlinCCJ,CBauCACetal：MalignantCglaucoma.CClinicalCandCultrasoundCbiomicroscopicCfeatures.COphthal-mologyC101：1030-1035,C19947）SchwartzCAL,CAndersonDR：C“MalignantCGlaucoma”inCanCeyeCwithCnoCantecedentCoperationCorCmiotics.CArchCOphthalmolC93：379-381,C19758）ShenCCJ,CChenYY,CSheuSJ：TreatmentCcourseCofCrecur-rentmalignantglaucomamonitoringbyultrasoundbiomi-croscopy：aCreportCofCtwoCcases.CKaohsiungCJCMedCSciC24：608-613,C20089）KaplowitzK,YungE,FlynnRetal：CurrentconceptsintheCtreatmentCofCvitreousCblock,CalsoCknownCasCaqueousCmisdirection.SurvOphthalmolC60：229-241,C201510）MuqitMK：MalignantCglaucomaCafterCphacoemulsi.ca-tion：treatmentCwithCdiodeClaserCcyclophotocoagulation.CJCataractRefractSurgC33：130-132,C200711）QuigleyHA,FriedmanDS,CongdonNG：Possiblemecha-nismsofprimaryangle-closureandmalignantglaucoma.JGlaucomaC12：167-180,C200312）LuntzMH,RosenblattM：Malignantglaucoma.SurvOph-thalmolC32：73-93,C198713）VarmaDK,BelovayGW,TamDYetal：Malignantglau-comaaftercataractsurgery.JCataractRefractSurgC40：C1843-1849,C201414）KucharS,MosterMR,ReamerCBetal：Treatmentout-comesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCadvancedglaucoma.LasersMedSciC31：393-396,C2016あたらしい眼科Vol.37，No.10，2020C1321

異なる時期に両眼の急性閉塞隅角緑内障を発症した前房レンズ挿入眼の1例

admin — Sun, 30 Aug 2020 15:26:03 +0000

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：1014.1017，2020c異なる時期に両眼の急性閉塞隅角緑内障を発症した前房レンズ挿入眼の1例石郷岡岳＊1河本良輔＊1小嶌祥太＊1植木麻理＊1,2根元栄美佳＊1前田美智子＊1杉山哲也＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2永田眼科CACaseinwhichBilateralAcuteAngleClosureGlaucomaDevelopedatDi.erentTimesinPseudophakicEyesPostAnteriorChamberIntraocularLensImplantationGakuIshigooka1）,RyohsukeKohmoto1）,ShotaKojima1）,MariUeki1,2）,EmikaNemoto1）,MichikoMaeda1）,TetsuyaSugiyama1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）NagataEyeClinicC目的：両眼に前房レンズを挿入後，異なる時期に急性閉塞隅角緑内障を発症した症例を経験した．症例：74歳，女性．近医にて白内障手術が施行されたが，術中CZinn小帯が脆弱で眼内レンズは挿入できず，両眼とも前房レンズが挿入された．左眼は術翌日に前房消失と眼圧上昇を認め大阪医科大学病院紹介となった．初診時，左眼眼圧は38CmHg，前房レンズ後方にCdensityの高い前部硝子体を認め，悪性緑内障を疑い虹彩切除および前部硝子体切除術を施行した．術後，眼圧はC8mmHgと下降した．約C1年後に右眼を打撲し眼痛で再診した．前房は消失し眼圧は46CmmHgであった．超音波生体顕微鏡にて毛様体前方回旋を認め悪性緑内障を疑い左眼と同様の手術を施行した．術後，両眼とも再発を認めていない．結論：前房レンズ挿入眼では，術後異なった時期に急性閉塞隅角緑内障を発症することがあり，継続的な経過観察が必要である．CPurpose：Toreportacaseofbilateralacuteangle-closureglaucomaoccurringatdi.erenttimespostanteriorchamberCintraocularlens（ACIOL）implantation.CCaseReport：AC74-year-oldCwomanCunderwentCcataractCextrac-tion,yetthezonulesofZinnwerefragile,soACIOLimplantationwasperformed.However,at1-daypostoperative,sheCwasCreferredCtoCourChospitalCdueCtoCanCextremelyCshallowCanteriorCchamberCdepthCandChighCintraocularCpres-sure（IOP）inCherCleftCeye.CUponCexamination,CtheCIOPCinCherCleftCeyeCwasC38CmmHgCandCanteriorCvitreousCwasCfoundbehindtheimplantedACIOL.Malignantglaucomawassuspected,soperipheraliridectomyandanteriorvit-rectomyCwasCperformed,CandCherCleft-eyeCIOPCdecreasedCtoC8CmmHg.CAtCapproximatelyC1-yearClater,CsheCsu.eredCbluntCtraumaCandCpresentedCwithCocularCpainCinCherCrightCeye.CTheCanteriorCchamberCofCtheCrightCeyeChadCdisap-peared,CandCtheCIOPCwasC46CmmHg.CThus,CmalignantCglaucomaCwasCsuspected.CAfterCundergoingCtheCsameCopera-tionasperformedonherlefteye1-yearpreviously,norecurrencewasobserved.Conclusion：Continuousfollow-upisrequiredinpseudophakiceyespostACIOLimplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（8）：1014.1017,C2020〕Keywords：前房レンズ，悪性緑内障，瞳孔ブロック，急性閉塞隅角緑内障．anteriorchamberintraocularlens,malignantglaucoma,pupillaryblock,acuteangleclosureglaucoma.Cはじめにを使用する機会は少ない1,2）．ACIOLは支持部の虹彩接触部成人の白内障術後の無水晶体眼に対しては，眼内レンズ縫を減らす改良がなされたのちも角膜内皮障害による水疱性角着，強膜内固定術が一般的で，さまざまな合併症のリスクが膜症を始めとして，黄斑浮腫，緑内障，虹彩炎，前房出血なある前房レンズ（anteriorCchamberCintraocularlens：ACIOL）ど長期的に重大な合併症がある3,4）．しかし，高齢者では手〔別刷請求先〕石郷岡岳：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：GakuIshigooka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,TakatsukiCity,Osaka569-8686JAPANC1014（114）前房出血硝子体前房消失図1当科初診時の左眼前眼部所見前房出血とCIOL後方に硝子体を認め，中央部前房深度が非常に狭く（Ca）．周辺部の前房は消失している（Cb）．術時間短縮目的などのため，無水晶体眼に対して隅角支持型ACIOLがまれに使用されることがある．今回，両眼にACIOL挿入後，異なる時期に急性閉塞隅角緑内障を発症し，観血的治療により改善を得た症例を経験したので報告する．CI症例74歳，女性．近医にてC2006年C10月C17日右眼，2017年8月C17日左眼白内障手術を施行された．両眼ともにCZinn小帯脆弱のため，水晶体摘出のみとなった．deep-set-eyeでIOL縫着が困難と判断され，二期的にCACIOL（4点隅角支持型）が挿入された．右眼はC2006年C11月C07日，左眼はC2017年C9月C14日に二次挿入施行．左眼は術後翌日に前房消失，および高眼圧を認め大阪医科大学病院眼科（以下，当科）紹介となった．初診時所見：視力は，VD＝0.3（0.4C×cyl.2.25DCAx130°），CVS＝0.03（0.06C×.1.00D（cyl.1.50DAx100°），眼圧はGoldmann圧平眼圧計にて右眼＝8CmmHg，左眼＝38CmmHgと左眼の高眼圧を認めた．眼軸長は右眼＝22.37Cmm，左眼＝22.31Cmmであり両眼ともにやや短眼軸であった．右眼の前房深度は保たれていたが，左眼は角膜浮腫，前房出血に加えて，前房消失を認めた．ACIOL後方に硝子体を認めた（図1）．治療経過：マンニットール注射液C20％300Cml，ダイアモックス注射用C500Cmgを静脈内投与したが，眼圧下降は得られなかった．気分不良のため超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopyexamination：UBM）は施行困難であったが，前房レンズ後方にCdensityの高い前部硝子体を認め，悪性緑内障の可能性も考慮し，外科的治療を施行した．角膜サイドポートよりC25CG硝子体カッターで虹彩切除，前部硝子体切角膜浮腫前房消失図2当科初診1年後の右眼前眼部所見角膜浮腫を認め，前房深度が浅く周辺前房は消失している．除および周辺部強膜を圧迫しながら周辺部硝子体切除を可能な限り行った．術後翌日左眼眼圧＝8CmmHgと改善し，前房深度も改善を認めた．術後，左眼眼圧経過は落ち着いていたが，約C1年後，転倒により右眼を打撲，右眼眼痛で近医を受診した．右眼の視力低下，前房消失と眼圧上昇を認め当科再診となった．再診時視力は右眼＝（0.09C×cyl.1.00DAx130°），左眼＝（0.4C×cyl.1.25DAx155°），眼圧は右眼＝46CmmHg，左眼＝11mmHgであった．右眼は角膜浮腫，前房消失を認めた（図2）．右眼UBM所見では毛様体が前方回旋し，虹彩とACIOLが前方に圧排され隅角が閉塞，前房が消失していた虹彩毛様体の前方回旋図3右眼超音波生体顕微鏡所見毛様体の前方回旋を認め，虹彩と前房レンズが前方に圧排され，隅角が閉塞，前房消失している．右眼左眼図4両眼術後前眼部所見前房深度の改善を認める．（図3）．マンニットール注射液C20％300Cml，ダイアモックス注射用C500Cmg静脈内投与で眼圧下降は得られず，UBM所見より悪性緑内障と診断し左眼同様に外科的治療を施行した．角膜サイドポートより硝子体カッターで虹彩切除，前部硝子体切除および周辺部強膜を圧迫しつつ周辺部硝子体切除を可能な限り行った．術後翌日眼圧は右眼＝8CmmHgに低下し，前房深度も改善を認めた（図4）．その後，両眼とも眼圧上昇なく経過している．CII考按本症例は，左眼はCACIOL挿入翌日に，右眼はCACIOL挿入C12年後に外傷を契機として閉塞隅角緑内障による急性の高眼圧を認めた．右眼は，術前にCUBMにより毛様体の前方回旋を認め，悪性緑内障による高眼圧の可能性を考えた．左眼の術前は高眼圧による体調不良のため，UBMによる精査ができなかったが，虹彩，ACIOLが一体となって前方に偏位し，ACIOL後面には一塊となったCdensityの高い前部硝子体を認めた．これらから悪性緑内障による眼圧上昇もしくは瞳孔ブロックの関与が考えられた．ACIOLの長期的な合併症として.胞性黄斑浮腫，緑内障，虹彩炎，前房出血，角膜内皮障害，水疱性角膜症など重篤なものが知られている5.11）．悪性緑内障は極度の浅前房と高眼圧をきたす重篤な続発緑内障で，閉塞隅角症眼の濾過手術後に多い12）．また手術による急激な眼圧低下，前房虚脱，炎症などを契機に毛様体ブロックを起こすことが原因と考えられ，術前の短眼軸，浅前房は危険因子である13）．Wollensakらは白内障手術のC0.025％にあたるC8眼で悪性緑内障を生じ，7眼は閉塞隅角症眼であったと報告している14）．またCThomasらは水晶体摘出術施行後の無水晶体眼での悪性緑内障はC0.43％に生じ，また発症は術後C2日後からC6週後であったと報告している15）．わが国における白内障術後悪性緑内障では報告されたC9例のうち，短眼軸症例はC4例，術前の浅前房はC3例，術前に原発閉塞隅角症を生じていた例がC2例であった16.23）．また，橋本らは術前前房深度正常，白内障術後経過良好であったが術C1カ月後に眼球擦過を契機に悪性緑内障を発生した症例を報告している22）．本症例は近医にて白内障手術がなされる前に視神経乳頭陥凹拡大は認められなかったが，両眼とも比較的眼軸長が短く，悪性緑内障の危険因子を有していたと考えられる．両眼とも無水晶体眼へのCACIOL挿入眼であり，左眼は手術を契機に，右眼は外傷を契機に毛様体と前部硝子体の間で毛様体ブロックが生じた可能性を考えた．本症例では悪性緑内障を疑い，硝子体切除および虹彩切除を施行することで改善が得られたが，今回の術前に周辺虹彩切除術やレーザー虹彩切除は未施行であり，瞳孔ブロックが合併していた可能性も完全に否定はできず，眼圧上昇の原因となった可能性もある．瞳孔ブロックによる急性緑内障発作に関しては，ACIOL挿入時に周辺虹彩切除を施行しておくことで発症を予防できた可能性がある．CIII結語両眼にCACIOLを挿入術後に，異なる時期に急性閉塞隅角症を発症した症例を経験した．眼内レンズ縫着術や強膜内固定術が確立されている現在において，水晶体再建術後の無水晶体眼に対してCACIOLが挿入される機会は減少していると思われるが，限られた症例で前房レンズが挿入されることがある．その場合，本症例のように急性の閉塞隅角症による高眼圧を生じることがあり，その発症はレンズ挿入後の早期から晩期にかけて生じうるため，長期にわたって注意深い経過観察が必要である利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ChanTC,LamJK,JhanjiVetal：ComparisonofoutcomesofCprimaryCanteriorCchamberCversusCsecondaryCscleral-.xatedCintraocularClensCimplantationCinCcomplicatedCcata-ractsurgeries.AmJOphthalmolC159：221-226,C20142）GirardCA,CElliesCP,CBejjaniCRACetal：WhyCareCaphakicCanteriorchamberintraocularlensesstillimplanted?Five-yearCincidenceCandCimplantationCcircumstancesCatCtheCHotel-DieuinParis.JFrOphthalmolC26：344-349,C20033）KimCEJ,CBruninCGM,CAl-MohatasebZN：LensCplacementCintheabsenceofcapsularsupport：scleral.xatedversusiris-.xatedIOLversusACIOL.IntOphthalmolClinC56：C93-106,C20164）CondonCGP,CMasketCS,CKranemannK：Small-incisionCirisC.xationCofCfoldableCintraocularClensesCinCtheCabsenceCofCcapsulesupport.OphthalmologyC114：1311-1318,C20075）EllingsonFT：TheCuveitis-glaucoma-hyphemaCsyndromeCassociatedwiththeMarkVIIIanteriorchamberlensimplant.JAmIntraoculImplantSocC4：50-53,C19786）AppleCDJ,CMamalisCN,CLot.eldCKCetal：ComplicationsCofCintraocularlenses：aChistoricalCandChistopathologicalCreview.CSurvOphthalmolC29：1-54,C19847）MaynorRCJ：FivecasesofsevereanteriorchamberlensimplantCcomplications.CJCAmCIntraoculCImplantCSocC10：C223-224,C19848）WongCSK,CKochCDD,CEmeryJM：SecondaryCintraocularClensimplantation.JCataractRefractSurgC13：17-20,C19879）SmithCPW,CWongCSK,CStarkCWJCetal：ComplicationsCofCsemi.exible,Cclosed-loopCanteriorCchamberClenses.CArchCOphthalmolC105：52-57,C198710）AppleCDJ,CBremsCRN,CParkCRBCetal：AnteriorCchamberClenses.Part1：complicationsandpathologyandareviewofdesigns.JCataractRefractSurgC13：157-174,C198711）InslerCS,CKookCMS,CKaufmannHE：PenetratingCkerato-plastyCforCpseudophakicCbullousCkeratopathyCassociatedCwithCsemi.exible,Cclosed-loopCanteriorCchamberCintraocu-larlenses.AmJOphthalmolC107：252-256,C198912）RubenST,TsaiJ,HitchinhgsRAetal：Malignantglauco-maCandCitsCmanagement.CBrCJCOphthalmolC81：163-167,C199713）KaplowitzK,YungE,FlynnRetal：CurrentconceptsintheCtreatmentCofCvitreousCblock,CalsoCknownCasCaqueousCmisdirection.SurvOphthalmolC60：229-241,C201414）WollensakJ,PhamDT,AndersN：CiliolenticularblockasaClateCcomplicationCinCpseudophakia.COphthalmologeC92：C280-283,C199515）ThomasR,AlexanderTA,ThomasS：Aphakicmalignantglaucoma.IndianJOphthalmolC33：281-283,C198516）玉井祐樹，岩田恵美：白内障手術後に生じた悪性緑内障と思われるC1例．西尾市民病院紀要28：35-36,C201717）佐々木研輔，春田雅俊，竹下弘伸ほか：白内障手術後に生じた悪性緑内障のC2例．眼臨紀9：1017-1021,C201618）中村有美子：白内障術後悪性緑内障のC1例．眼臨紀5：187,C201219）平野晋司，徳久佳代子，福村美帆：原発閉塞隅角症に対する白内障手術後の悪性緑内障．眼臨紀3：1045-1046,C201020）加藤葵，徳田直人，山口晋太郎ほか：悪性緑内障発症機序が関与したと思われる白内障術後の閉塞隅角緑内障のC1例．神奈川医学会雑誌36：34,C200921）松野員寿，尾土谷雅博，阿川哲也ほか：白内障手術後に発症した悪性緑内障のC1例．緑内障14（臨増）：176,C200422）橋本浩隆，筑田眞，小原喜隆：悪性緑内障が発生した白内障手術後合併症のC1例．臨眼62：185-188,C200823）松本行弘，高橋一則，筑田眞：白内障術後に生じた悪性緑内障のC1例．埼玉県医学会雑誌32：1283,C1998