Laser in situ Keratomileusis（LASIK）の術前および術中保菌に関する検討

admin — Fri, 29 Nov 2019 15:21:32 +0000

《原著》あたらしい眼科36（11）：1441.1445，2019cLaserinsituKeratomileusis（LASIK）の術前および術中保菌に関する検討小島美帆＊1稗田牧＊1脇舛耕一＊2山村陽＊2山崎俊秀＊2木下茂＊3外園千恵＊1＊1京都府立医科大学眼科学教室＊2バプテスト眼科クリニック＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CContaminationofConjunctivalSacandCornealInterfaceunderCornealFlapbeforeandduringLaser-assistedinsituKeratomileusis（LASIK）CMihoKojima1）,OsamuHieda1）,KoichiWakimasu2）,KiyoshiYamamura2）,ToshihideYamasaki2）,ShigeruKinoshita3）CandChieSotozono1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,2）BaptistEyeClinic,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：LASIK手術時の角膜フラップ下の病原体および感染対策について考察した．方法：2013年3.8月にバプテスト眼科クリニックでCLASIKの適応と判断したC10例C10眼を対象に，術前（抗菌薬点眼投与前後）の結膜.および術中の角膜フラップ下の細菌培養検査を施行した．術中はレーザー照射，洗浄後再度フラップを開けて検体を採取し，増菌培養を含む好気性，嫌気性培養を行った．結果：術前の細菌培養陽性率は抗菌薬投与前がC40％，投与後がC50％，術中の角膜フラップ下ではC30％であった．10例中C3例からCPropionibacteriumacnes（P.acnes），1例からCStaphylococ-cusepidermidisが検出された．結論：角膜フラップ下の培養では結膜.保菌と同じCP.acnesがもっとも多く検出された．術前後で別系統の抗菌薬を用いることで最適な感染対策を実施できることが示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCcontaminationCofCtheCcornealCbedCunderCtheC.apCduringClaser-assistedCinCsituCker-atomileusis（LASIK）andCevaluateCtheCe.cacyCofCcurrentCtreatmentsCforCinfection.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC10eyesof10patientswhounderwentLASIKattheBaptistEyeClinic,Kyoto,JapanfromMarchtoAugust2013.Cultureswereobtainedfromtheconjunctival-sacpriortosurgeryandthecornealbedunderthe.apduringsur-gery.CAfterClaserCablationCandCwashingCofCtheCcornealC.ap,CtheC.apCwasConce-againCopenedCandCaCsampleCwasCobtained.CTheCcollectedCsamplesCwereCinoculatedCinCaerobicCandCanaerobicCculture.CResults：TheCratesCofCpositiveCculturesCfromCtheCconjunctival-sacCbeforeCandCafterCantibacterialCeye-dropCadministrationCwas40％Cand50％,Crespectively,Cand30％CatCtheCtimeCofCsurgeryCfromCtheCcornealCbedCunderCtheC.ap.CPropionibacteriumCacnesCwasCdetectedinsamplesfromboththecornealbedunderthe.apandtheconjunctivalsac.Conclusion：Our.ndingsshowthattooptimallycontrolLASIK-associatedinfection,di.erenttypesofantibioticsshouldbeusedbeforeandaftersurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（11）：1441.1445,C2019〕Keywords：LASIK，結膜.，角膜フラップ，保菌，感染対策．laserinsitukeratomileusis（LASIK）C,conjunctivalsac,cornealbedunderthe.ap,colonization,infectioncontrol.Cはじめに的な術式である．LASIKはCsurfaceablationと異なり，角CLaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）は，エキシマレー膜上皮の.離や除去は行わないため，術後の角膜感染症のリザーによる角膜屈折矯正手術のうち，角膜フラップを作製しスクは比較的低いとされ1），surfaceablationではC0.022）.0.2て角膜実質のみ切除する術式で，現在の屈折矯正手術の標準％3），LASIKではC0.0354）.0.095％5）とされる．また，2017〔別刷請求先〕小島美帆：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：MihoKojima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kajiicho465,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANC図1角膜フラップ下からの検体採取手順a：レーザーを照射後，角膜フラップを戻し十分に洗浄．Cb：洗浄後，再度フラップを開けて翻転．Cc：角膜フラップのベッドから検体を採取．年のCSchallhornらの大規模なCretrospectiveCcase-controlstudyでは，レーザー角膜屈折矯正手術後の角膜感染の発症率は，LASIKではC0.0046％，レーザー屈折矯正角膜切除術（photorefractivekeratectomy：PRK）ではC0.013％であり，エンハンスを行った症例ではC0.011％であったと報告された6）．1990年代半ばよりCLASIK術後の角膜感染症が海外で相ついで報告され，近年は手術器具の汚染による感染は減少した．ただ，広域スペクトラムの抗菌薬が効きにくい耐性菌による感染が問題となっている7）．LASIKの術後角膜感染症は，白内障の術後眼内炎と比較してもさらにその頻度は低く，起因菌や発症機序について検討した報告は少ない．2017年に報告された井上らの多施設前向き研究によると，内眼手術である白内障の術後眼内炎の発症頻度はC0.025％と報告されている8）．おもな原因菌はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeCstaphylococ-ci：CNS），黄色ブドウ球菌，レンサ球菌，腸球菌，Propi-onibacteriumacnes（P.acnes）などであり，眼内から検出された細菌と同一患者の結膜.もしくは鼻腔より検出された細菌が遺伝学的に同一であることから，術中，術後に結膜.や眼瞼の常在細菌が迷入して発症すると考えられている．白内障手術の術後眼内炎予防を目的に，手術C3日前からの抗菌薬点眼による滅菌化とヨード製剤の消毒による殺菌化が一般的に行われている．その根拠として，手術C3日前からの抗菌薬点眼により，眼瞼縁，結膜.からの細菌がC60％程度減ったことが報告されている9,10）．しかし，LASIKに関して標準化された感染予防法はなく，施設ごとに異なった対策を行っているのが現状である．そこで今回筆者らは，バプテスト眼科クリニック（以下，当院）でCLASIKを受ける患者を対象に，術前の結膜.擦過培養により保菌状態を調べ，さらに術中にフラップ下の角膜ベッドから検体を採取し培養検査を行い，感染対策法について考察した．CI対象および方法対象は，2013年C3.8月に屈折矯正手術目的に当院を受診し，術前検査でCLASIKの適応であると判断したC20歳以上の患者10例10眼（男性5例5眼，女性5例5眼）である．眼手術歴があり，抗菌薬点眼あるいは内服を行っている患者は除外した．なお，本研究はバプテスト眼科クリニック倫理委員会の承認および対象者からの文書による同意を得たうえで施行した．各々の患者について，両眼手術の場合は右眼から，左眼のみの手術の場合は左眼から以下の三つの時点で検体を採取した．三つの時点とは①CLASIK術前検査時（術前抗菌薬点眼を使用する前に右眼の結膜.擦過物を採取），②手術当日朝の術前診察時（すなわち術前抗菌薬点眼開始後に右眼結膜.擦過物を採取），③術中の角膜フラップ下（角膜ベッドを擦って検体を採取）である．フラップ下からの検体採取については，レーザーを照射後にフラップを戻し，十分洗浄したのち（図1a），再度フラップを翻転して（図1b）フラップのベッドから検体を採取し（図1c），その後フラップを戻し，創間に異物がないことを確認しC3分間乾燥させて手術終了とした．採取した検体は移送用培地であるCANAポート微研CRに入れ.4℃で保存後，速やかにC.80℃に凍結した状態で大阪大学微生物研究所に移送し，好気培養検査および嫌気培養検査を施行した．なお，好気培養検査については増菌培養も施行し，検出菌の薬剤感受性検査を施行した．周術期の抗菌薬点眼に関しては，当院では塩酸セフメノキシムを使用している．これは，白内障術前減菌化には一般的にはフルオロキノロン点眼が使用されるが，屈折矯正手術の対象となるC20歳代からC40歳代の患者の結膜.保菌を調べるとCP.acnesが30％強であり13），他の菌と比較して検出率が顕著に高いことから，P.acnesに対する感受性の高いセフェム系抗菌薬を使用している．当院では塩酸セフメノキシム点眼C1日C4回に加えて術後C3日間のセフカペンピボキシル塩酸塩内服を行っており，さらに感染予防として術直前のイソジンによる皮膚消毒と生理食塩水による洗眼を行っている．各症例の性別，年齢，医療従事の有無，①.③における培養検査結果，薬剤感受性を検討した．表1各症例の抗菌薬点眼前後の結膜.および角膜フラップ下からの培養検査結果症例年齢性別結膜.①結膜.②角膜フラップ下C1C36女（.）（.）（.）C2C49女（.）（.）（.）C3C20男CP.acnes（.）CP.acnesC4C20男CCorynebacteriumsp.（.）（.）C5C30男（.）（.）（.）C6C31女（.）CP.acnes,S.sacchalyticus（.）C7C28女CS.epidermidisCP.acnes（.）C8C25男CS.capitisCS.epidermidis,S.capitis,P.acnes（.）C9C43男（.）CP.acnesCP.acnes,S.epidermidisC10C31女（.）CP.acnesCP.acnesC表2フラップ下から検出された菌の薬剤感受性症例検出菌CCFDNCCAMCAZMCTCCEMCMINOCCMXCGFLXCOFLXC3CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.5C0.12C0.12C≦0.06C0.5C1C9CStaphylococcusepidermidisC8C0.12C0.25C2C0.25C0.5C16C0.12C0.5CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C1C10CPropionibacteriumacnesC≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C≦0.06C≦0.06C≦0.06C0.25C1CFDN：セフジニル，CAM：クラリスロマイシン，AZM：アジスロマイシン，TC：テトラサイクリン，EM：エリスロマイシン，MINO：ミノマイシン，CMX：セフメノキシム，GFLX：ガチフロキサシン，OFLX：オフロキサシンII結果1.対.象.症.例対象となった症例はC10例C10眼であり，その内訳は男性C5例C5眼，女性C5例C5眼である．患者の年齢はC20.49歳（平均C31.3C±9.3歳），年代別では，20歳代がC4例C4眼，30歳代が4例4眼，40歳代が2例2眼であった．また，10例中2例は医療従事者（医師C1例，歯科医師C1例）であった．C2.培養検査結果対象症例の培養検査結果を表1に示す．LASIK術前検査時の結膜.培養は，10例中C4例が陽性であり，内訳はCP.acnes，CorynebacteriumCspecies，StaphylococcusCepidermidis，Staphylococcuscapitisが各C1例ずつであった．手術当日朝の術前診察時の結膜.培養は，10例中C5例が陽性であり，内訳はCP.acnesが5例，Staphylococcusepidermidis，Staphy-lococcuscapitis，Staphylococcussacchalyticus，好気性グラム陽性桿菌が各C1例ずつであった．術中の角膜フラップ下からの培養はC10例中C3例が陽性であり，3例全例からCP.acnesが検出され，1例はCStaphylococcusepidermidisも検出された．角膜フラップベッドから検出された菌の薬剤感受性を表2に示す．今回検出されたCP.acnes3株とCStaphylococcusCepi-dermidis1株はいずれもキノロン系（ガチフロキサシン，オフロキサシン）に対する感受性が良好であり，術後感染を発症した症例はなかった．CIII考按近年のCLASIK術後の感染症の起因菌にはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusCaure-us：MRSA）などの多剤耐性菌や真菌の頻度が高いことが指摘されている11,12）．このうちCMRSAは結膜.や皮膚の常在菌であり，アトピー性皮膚炎の患者や医療従事者に多いとされている．稗田らは角膜屈折矯正手術後の重症角膜感染症C4例C6眼について報告し，原因菌はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus：MSSA），MRSA，酵母型真菌，ペニシリン耐性肺炎球菌が各C1例であり，4例中C3例が医療従事者であったとしている13）．Kitaza-waらは，屈折矯正手術患者C120例C240眼を対象に鼻腔および結膜.の保菌について検討し，2例（アトピー性皮膚炎患者C1例，医療従事者C1例）の鼻腔前庭からCMRSAが検出されたと報告した14）．MRSAを保菌することが術後角膜感染症の発症に直結する頻度は低いが，菌の量が多い場合やアトピー性皮膚炎やCcompromisedhostなど，hostが免疫抑制環境にある場合は発症のリスクが高くなる可能性があり注意を要する．今回の研究において抗菌薬点眼開始前の結膜.および抗菌薬点眼開始後の結膜.からの培養結果に関して，点眼開始前の結膜.からCP.acnesが検出されたが点眼開始後には検出されなかった症例がC1例存在した．一方，点眼開始前の結膜.からは細菌が検出されず，点眼開始後の結膜.からCP.acnesが検出された症例がC5例存在した．同様の傾向は過去にも報告されており，レボフロキサシンを点眼し洗眼した後に，結膜.からCP.acnesやCStaphylococcusepidermidis，MSSA，Corynebacteriumspp.が検出されたとしている10）．今回の角膜フラップ下からCP.acnesが検出されたC3例はいずれも結膜.培養からもCP.acnesが検出された．このことは検出されたCP.acnesが手術の際に外部から侵入したものではなく，患者自身が有する常在菌を検出した可能性が高いことを示唆する．抗菌点眼薬を術前に行っても，P.acnesがなお検出されるのは内眼手術でも同様であり15），表2に示すように検出されたCP.acnesのセフメノキシムに対する感受性は良好であった．したがってこれは抗菌点眼薬に耐性があるためでなく，抗菌点眼薬が到達しづらいマイボーム腺内に常在しているP.acnesが開瞼器をかけるなどの操作に伴って放出されることも一因として考えられる．一方，術前抗菌点眼薬を使用してもCStaphylococcusCepidermidisが検出される場合，表2のように抗菌点眼薬に対する最小発育阻止濃度（MIC）が高いものがしばしば検出される．これは結膜の常在細菌であるCStaphylococcusepidermidisが抗菌点眼薬に耐性を獲得したと考えられる．Feiziら16）はCLASIK術中の角膜ベッドから培養検査を行い，培養検査が陽性であった症例のうちC87.7％でCStaphylo-coccusepidermidisが検出されたと報告している．ただしFeiziらはレーザー照射後に角膜ベッドから検体を採取しているが，筆者らはレーザーを照射後にフラップを戻し十分洗浄したのち，再度フラップを翻転してフラップのベッドから検体を採取しており，検体採取法が異なる．本検討のように，再洗浄したあとであってもフラップ下の角膜ベッドと結膜.から同じ菌が検出されたということを前向き研究によって示した報告は，調べたかぎりでは国内外ともに見当たらなかった．再洗浄後にフラップを戻してから検体を採取することで，手術終了時にも層間にある一定量の菌が存在することが明らかになった．このことより，術前と術後両方の抗菌薬点眼使用が必要であり，術前と術後を別の系統の抗菌薬を用いることでそれぞれの時期に最適な感染対策を行うことができると考えられる．また近年，白内障手術を含めた内眼手術の際には術中減菌化のためヨード製剤を使用する施設が多くなってきているが，ヨード製剤を使用することで角膜上皮障害をきたす可能性がある．LASIKにおいては角膜上皮障害をきたすことで治療効果に影響が生じるため，当院では術前，術中ともに使用していない．このようなCLASIK特有の問題があるため，開瞼器をかけたときにマイボーム線からアクネ菌が放出されることに加えて，内眼手術の際以上に開瞼器を大きく開くため，放出されるアクネ菌の量は内眼手術よりも多くなり，これがフラップ下に迷入すると推定される．すなわち，ヨード製剤の使用が困難であることからも術前，術後の抗菌点眼薬の使用が内眼手術以上に重要となる．さらに近年，キノロン耐性ブドウ球菌の増加が問題となっており，内眼手術術前の健常な結膜.からキノロン耐性ブドウ球菌を検出したことが報告されている17,18）．しかし，本研究では，LASIKの術前結膜.と術中フラップ下の角膜ベッドからは同じ菌が検出され，検出菌に対するガチフロキサシンのCMICはいずれも既報と比較して同等以下であり耐性菌は検出されなかった．本研究はC10例という少数例ではあるが，術中フラップを戻して洗浄後再度フラップを翻転してフラップのベッドから検体を採取することで興味深い結果が得られた．ただし，角膜フラップ下から検出されたCP.acnesが結膜.から検出されたCP.acnesと同一の菌であったことを示すためには遺伝子検査が必要であるが，今回は行っていないことは本研究の限界である．まとめると，LASIK術中の角膜フラップ下には洗浄後でも細菌が存在するため，広域スペクトラム抗菌薬による感染対策が重要である．ただし，近年キノロン耐性菌が増加しているため，抗菌薬の選択や使用方法には注意を要する．文献1）DonnenfeldED,KimT,HollandEJetal：Managementofinfectiouskeratitisfollowinglaserinsitukeratomileusis.JCataractRefeactSurg31：2008-2011,C20052）WroblewskiKJ,PasternakJF,BowerKSetal：InfectiouskeratitisCafterCphotorefractiveCkeratectomyCinCtheCUnitedCStatesarmyandnavy.Ophthalmology113：520-525,C20063）RojasCV,CLlovetCF,CMartinezCMCetal：InfectiousCkeratitisCinC18651ClaserCsurfaceCablationCprocedures.CJCCataractCRefractSurg37：1822-1831,C20114）LlovetCF,CRojasCV,CInterlandiCECetal：InfectiousCkeratitisCinC204586CLASIKCprocedures.COphthalmologyC117：232-238,C20105）MoshirfarM,WellingJ,FeizVetal：Infectiousandnonin-fectiousCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.COccur-rence,management,andvisualoutcomes.JCataractRefractSurg33：474-483,C20076）SchallhornCJM,CSchallhornCSC,CHettingerCKCetal：Infec-tiouskeratitisafterlaservisioncorrection：Incidenceandriskfactors.JCataractRefractSurg43：473-479,C20177）SolomonCR,CDonnenfeldCED,CHollandCEJCetal：MicrobialCkeratitisCtrendsCfollowingCrefractivesurgery：resultsCofCtheCASCRSCinfectiousCkeratitsCsurveyCandCcomparisonsCwithpriorASCRSsurveysofinfectiouskeratitsfollowingkeratorefractiveCprocedures.CJCCataractCRefractCSurgC37：C1343-1350,C20118）InoueT,UnoT,UsuiNetal：Incidenceofendophthalmi-tisCandCtheCperioperativeCpracticesCofCcataractCsurgeryCinJapan：JapaneseCProspectiveCMulticenterCStudyCforCPost-operativeCEndophthalmitisCaf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