全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の治療成績

admin — Sun, 30 Dec 2012 15:27:54 +0000

《原著》あたらしい眼科29（12）：1697.1700，2012c全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の治療成績榎本暢子安樂礼子高木誠二富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科ClinicalResultof360-DegreeSelectiveLaserTrabeculoplastyat6MonthsPost-TreatmentNobukoEnomoto,AyakoAnraku,SeijiTakagiandGoujiTomitaDepartmentofOphthalmology,OhashiMedicalCenter,TohoUniversity全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後成績を後ろ向きに検討した．同一術者によって初めてSLTを施行され，6カ月以上経過観察できた34眼で，原発開放隅角緑内障18眼，正常眼圧緑内障13眼，落屑緑内障3眼を対象とした．平均眼圧±標準偏差（mmHg）は術前，術後1，3，6カ月でそれぞれ18.8±4.1，15.2±4.5，15.3±3.0，15.9±3.3であり，有意に下降した．術1カ月以降に2回連続で下降率が20％未満になった症例を無効群（17眼），その他を有効群（17眼）と定義し，2群間で症例背景についてロジスティック回帰分析を行ったところ，術前眼圧は高いほうが有意に有効（p＝0.016,オッズ比1.565）であり，近視が強くなると効果が低い傾向（p＝0.052,オッズ比＝0.742）を認めた．以上，症例を選択すれば6カ月で半数程度の有効率を得ることができると考えられた．Aretrospectivestudyafter360-degreeselectivelasertrabeculoplasty（SLT）wasconductedin34glaucomapatients（34eyes）whounderwentinitialsurgerybythesameoperatorandwerefollowedupforatleast6months.Thetypesofglaucomaincludedwasprimaryopenangleglaucoma（POAG）in18eyes,normaltensionglaucoma（NTG）in13eyesandpseudoexfoliativeglaucomain3eyes.Thepatientgroupthatshowedlessthan20％intraocularpressure（IOP）reductionfromtheirbaselineattwoconsecutiveexaminationsaftersurgerywasdefinedas“Ineffective.”Thegroupofremainingpatientswasdefinedas“Effective.”MultivativelogisticregressionanalysisshowedthatpreoperationalIOPwasasignificantpredictivefactorforIOPreduction（p＝0.016,oddsratio＝1.565）andthatmyopiaremainedafactortrendingtowardunfavorableoutcomes（p＝0.052,oddsratio＝0.742）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（12）：1697.1700,2012〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，全周照射，開放隅角緑内障，眼圧，成功予測因子．selectivelasertrabeculoplasty,360-degreeSLT,openangleglaucoma,intraocularpressure,predictivefactorofsuccess.はじめに選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculoplasty：SLT）は線維柱帯構造に影響を与えることなく，反復照射が可能で比較的安全性が高い，眼圧（intraocularpressure：IOP）下降治療として知られている1,2）．SLTは初期治療あるいは薬物療法にてコントロール不良な例にも効果があることが示されており，続発緑内障，閉塞隅角緑内障などを除いた線維柱帯が良好にみえる症例であれば照射可能である．しかしその効果判定は，成功あるいは不成功の定義が異なること，また対象人数，対象期間，年齢，性別，病型，術前IOPなど，背景因子が異なること，さらに照射範囲も90°，半周あるいは全周と照射範囲が異なることにより比較がむずかしい．現在のところ多くは半周照射であるが，全周照射のほうがより眼圧下降効果が高い報告3.7）や眼圧変動幅を減らす報告があり8），全周照射の報告も増えてきている．今回筆者らは，最大耐用薬物療法を行っているにもかかわらず，目標眼圧に届かない症例に対し全周照射SLTを施行し，術後6カ月の治療成績と術前背景，成功予測因子についてレトロスペクティブに検討したので報告する．〔別刷請求先〕榎本暢子：〒153-8515東京都目黒区大橋2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科Reprintrequests：NobukoEnomoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OhashiMedicalCenter,TohoUniversity,2-17-6Ohashi,Meguro-ku,Tokyo153-8515,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（107）1697I対象および方法2009年6月から2010年12月までに当院にて同一術者によって初めてSLTを施行された38例38眼のうち，アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）の既往のあるものは除外し，かつ6カ月以上経過観察ができた34例34眼を対象とした．SLT施行には，ルミナス社製セレクタIIRを使用し，照射条件は0.7mJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとし，隅角鏡（OcularRLATINASLTGONIOLASERLENS）を用いて隅角全周に照射を行った．SLT照射前後に1％アプラクロニジン（アイオピジンR）を点眼し，術後は消炎目的で0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR）点眼1日4回を1週間使用した．術前の抗緑内障薬はそのまま継続した．IOPは術前と術後1，3，6カ月でGoldmann圧平眼圧計にて測定し，術前と術後それぞれの時点での平均IOPをOne-WayRepeated-MeasuresANOVAで検討した．さらに，術1カ月以降に2回連続で下降率が20％未満になった症例を無効群，その他を有効群と定義し，2群間で症例背景について比較検討を行った．症例背景因子として，年齢，性表1症例背景性別（眼数）男性19女性15年齢（歳）61.8±13.6（平均値±標準偏差）病型（眼数）原発開放隅角緑内障18正常眼圧緑内障13落屑緑内障3等価球面値.4.2±3.5D手術既往（眼数）9白内障手術（眼数）6線維柱帯切除術（眼数）2線維柱帯切除・白内障手術（眼数）1点眼内服数（剤）3.2±0.1総エネルギー量（mJ）89.8±16.3術前IOP（mmHg）18.8±4.12120＊：p＜0.0011918.8±4.115.9±3.31715.2±4.5＊＊眼圧（mmHg）18別，屈折，手術既往歴，点眼内服数，総エネルギー量，術前IOPを選択した．炭酸脱水酵素阻害薬を内服している場合は点眼薬と同様1剤として加えた．年齢，屈折，点眼内服数，15.3±3.016総エネルギー量，術前IOPについてはMann-WhitneyU15＊test，性別，手術既往歴についてはc2testにて解析を行った後，さらにロジスティック回帰分析を行い，有効予測因子を検討した．統計解析ソフトはIBMSPSSStatisticsversion19を使用し，有意水準p＜0.05を有意とした．II結果患者背景を表1に示す．対象となった34眼は，男性19眼，女性15眼で，平均年齢61.8±13.6歳（平均値±標準偏差，以下同様）．病型は原発開放隅角緑内障18眼，正常眼圧緑内障13眼，落屑緑内障3眼で，屈折値は等価球面値で.4.2±3.5D，手術既往は9眼（白内障手術6眼，線維柱帯切除術2眼，線維柱帯切除・白内障同時手術1眼）で，点眼内服数は3.2±0.1剤，総エネルギー量は89.8±16.3mJ，術前IOP18.8±4.1mmHgであった．IOPは術後1カ月で15.2±4.5mmHg（p＜0.001），3カ月で15.3±3.0mmHg（p＜0.001），6カ月で15.9±3.3mmHg（p＜0.001）となり，術後どの時点でも有意に眼圧の低下を認めた（図1）．眼圧下降率は術後1カ月19.3±12.2％，3カ月17.3±11.5％，6カ月14.4±9.2％で差は認めなかった．術前よりIOPが20％以上下降した症例は術後1カ月で18眼（52.9％），3カ月で13眼（38.2％），6カ月で12眼（35.3％）であった．1698あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121413術前1カ月3カ月6カ月術後観察期間（月）図1術前後の眼圧経過表2有効群と無効群の単変量解析結果有効群17眼無効群17眼性別（男/女）13/46/11p＝0.016＊年齢（歳）59.4±14.964.1±12.1p＝0.772＊＊屈折（D）.4.9±3.8.3.5±3.2p＝0.597＊＊手術既往歴（眼数）（有/無）4/135/12p＝0.050＊点眼内服数（剤）3.2±1.03.3±1.0p＝0.484＊＊総エネルギー量（mJ）95.3±18.384.3±12.4p＝0.036＊＊術前IOP（mmHg）20.5±4.917.1±2.0p＝0.005＊＊＊：c2test，＊＊：Mann-WhitneyUtest.また，定義に従い対象を2群に分けると，有効群は17眼（50％），無効群は17眼（50％）で，両群間の症例背景において単変量解析を行ったところ，男性は女性より有意に有効群の割合が高く（p＝0.016），総エネルギー量（p＝0.036）および，術前IOP（p＝0.005）は有効群で有意に高かった（表2）．ロジスティック回帰分析では術前IOPが高いほうが有（108）表3ロジスティック回帰結果オッズ比（OR）95％信頼区間（CI）p値術前IOP（1mmHg当たり）1.5651.087.2.2540.016屈折0.7420.549.1.0020.052意に有効であり（p＝0.016，オッズ比1.565，95％信頼区間1.087.2.254），また屈折で近視が強くなると効果が低い傾向を認めた（p＝0.052，オッズ比0.742，95％信頼区間0.549.1.002）（表3）．III考按眼圧下降は術後1，3，6カ月のどの時点でも有意に認められた．眼圧下降率は術後1，3，6カ月で差は認めなかった．今回の結果は過去に報告された最大耐用薬剤使用下での全周照射における1.6カ月の結果とほぼ同等であった9,10）．無効群と有効群，両群間の単変量解析では，年齢，屈折，手術既往歴，点眼内服数で有意な差を認めなかった．性別では男性で有効（p＝0.016，c2test），総エネルギー量では有効群でエネルギー量が高かった（p＝0.036，Mann-WhitneyUtest）が，ロジスティック回帰分析ではどちらも有意な因子と認められなかった．性別に関してALTではロジスティック回帰分析にて男性の有効因子が指摘されている11,12）．SLTでは今回と同様に男性の割合が多い報告もある13,14）が，多くの報告で有意な差を認めず7,15.17），明らかな有効因子とは考えにくい．総エネルギー量に関して過去の報告では，総エネルギー量とSLT成功率や眼圧下降率の相関については，半周照射3,7,14,16,18）においても全周照射3,7）においても有意な相関を認めない報告が多く，SLTの最適照射条件についてはさらに検討が必要であると考える．術前IOPは単変量解析，ロジスティック回帰分析でも有意であり，独立した有効因子と考えられる（p＝0.016，オッズ比1.565，95％信頼区間1.087.2.254）．これは，Martowら13）やHodgeら16），Maoら14）の過去の報告と一致する．緑内障薬使用下にてMartowらは6カ月後の成績で術前IOPに対しオッズ比1.03（95％信頼区間1.16.1.46），Hodgeらは1年後の成績で術前IOPのオッズ比1.58（95％信頼区間1.2.2.1）と報告した．Maoらの症例には初回治療も含まれるが，オッズ比1.3（95％信頼区間1.2.1.4）であった．一方で，術前IOPが多変量解析にて有意な相関を認めなかった報告もある10,19）が，緑内障薬投与下でも対象となる術前眼圧に差があり，観察期間や対象人数，成功定義が異なること，またSongら20）は低い術前眼圧での症例であり，低い術前眼圧では眼圧下降効果の減少と関連する可能性があることから，このような相違を生じていると推測される．しかし，高（109）い術前IOPが成功率や下降率と正の相関を認める報告も多く3,16,17,20,21），術前IOPが高いことがSLT成功の一つの重要な因子であることは一致している．大規模な多施設研究であるSLT/MedStudy22）では緑内障の初期治療において，SLT全周照射群とラタノプロスト使用群をプロスペクティブに比較を行っているが，1年後の報告ではほぼ同等の治療結果となっている．緑内障薬を投与されている症例の術前眼圧は，治療される前よりある程度低くコントロールされており，SLT施行のタイミングが重要である可能性が指摘されていること13,19）を考慮しても，今後はこのタイミングについて検討する必要がある．今回，屈折についても術前背景に加え検討を行った．単変量解析では有意な差はなかったものの，ロジスティック回帰分析では屈折が小さいほど影響する傾向を認めた（p＝0.052，オッズ比0.742，95％信頼区間1.087.2.254）．これまでのSLTの報告で，予測因子に屈折の可能性について指摘した報告はほとんどない．今回の結果から，近視が強くなると効果が低くなる可能性があることが示唆された．ALTでは，屈折の影響についての報告があり24.26），高度近視群はやや効果が減弱するが，有意差は認められなかったと報告している．隅角構造の形態変化が屈折異常や年齢と関連があると考えられるため27），今後症例数を増やし検討する必要があると考えられる．結論として，今回筆者らは最大耐用薬剤投与下でのSLTの全周照射を行い有意に眼圧下降を得た．また，最も影響を及ぼす成功予測因子は高い術前眼圧であり，さらに屈折が小さいことも影響する可能性を認めた．点眼治療が第一選択となっている緑内障治療において，薬剤投与下でも術前IOPや屈折を考慮して症例を選択すれば，6カ月で半数程度の有効率を得ることができると考えた．本稿の要旨は第22回日本緑内障学会（2011）において発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoflasermeshworkcells：invitrostudiesofpulseandCWlaserinteraction.ExpEyeRes60：359-371,19952）HongBK,WinerJC,MartoneJFetal：Repeatselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma18：180-183,20093）ShibataH,SugiyamaT,IshidaOetal：Clinicalresultsofselectivelasertrabeculoplastyinopen-angleglaucomainJapaneseeyes：Comparisonof180degreewith360degreeSLT.JGlaucoma21：17-21,20124）GoyalS,Beltran-AgulloL,RashidSetal：Effectofpriあたらしい眼科Vol.29，No.12，20121699maryselectivelasertrabeculoplastyontonographicoutflowfacility：arandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol94：1443-1447,20105）森藤寛子，狩野廉，桑山泰明ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の照射範囲による治療成績の違い．眼臨紀1：573-577,20086）菅野誠，永沢倫，鈴木理郎ほか：照射範囲の違いによる選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．臨眼61：1033-1037,20077）NagarM,OgunyomadeA,O’BrartDPSetal：Arandomised,prospectivestudycomparingselectivelasertrabeculoplastywithlatanoplastoforthecontrolofintraocularpressureinocularhypertensionandopenangleglaucoma.BrJOphthalmol89：1413-1417,20058）PrasadN,MurthyS,DagianisJJetal：Acomparisonoftheintervisitintraocularpressurefluctuationafter180and360degreesofselectivelasertrabeculoplasty（SLT）asaprimarytherapyinopenangleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma18：157-160,20099）松葉卓郎，豊田恵理子，大浦淳史ほか：全周照射による選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．眼科手術22：401-405,200910）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科27：835-838,201011）安達京，白土城照，蕪木俊克ほか：アルゴンレーザートラベクロプラスティー10年の成績．日眼会誌98：374378,199412）TakenakaY,YamamotoT,ShiratoSetal：FactorsaffectingsuccessandIOPriseafterargonlasertrabeculoplasty.JpnJOphthalmol31：475-482,198713）MartowE,HuntnikCM,MaoAetal：SLTandadjunctivalmedicaltherapy：Apredictionruleanalysis.JGlaucoma20：266-270,201114）MaoAJ,PanXJ,McIlraithIetal：Developmentofpredictionruletoestimatetheprobabilityofacceptableintraocularpressurereductionafterselectivelasertrabeculoplastyinopenangleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma17：449-454,200815）AyalaM,ChenE：Predictivefactorsofsuccessinselectivelasertrabeculoplasty（SLT）treatment.ClinOphthalmol5：573-576,201116）HodgeWG,DamijiKF,RockWetal：BaselineIOPpredictsselectivelasertrabeculoplastysuccessat1yearpost-treatment：resultfromarandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol89：1157-1160,200517）JohnsonPB,KatzLJ,RheeDJ：Selectivelasertrabeculoplasty：predictivevalueofearlyintraocularpressuremeasurementsforsuccessat3months.BrJOphthalmol90：741-743,200618）GeorgeMK,EmersonJW,CheemaSAetal：Evaluationofamodifiedprotocolforselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma17：197-202,200819）斉藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,200720）SongJ,LeeP,EpsteinDetal：Highfailurerateassociatedwith180°selectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma14：400-408,200521）KouchekiB,HashemiH：Selectivelasertrabeculoplastyinthetreatmentofopen-angleglaucoma.JGlaucoma21：65-70,201222）KatzLJ,SteinmannW,KabirAetal：Selectivelasertrabeculoplastyversusmedicaltherapyasinitialtreatmentofglaucoma：aprospective,randomizedtrial.SLT/MedStudyGroup.JGlaucoma21：460-468,201223）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,200624）TraversoCE,RolandoM,CalabriaGetal：Eyeparametersinfluencingtheresultsofargonlasertrabeculoplastyinprimaryopen-angleglaucoma.Ophthalmologica（Basel）194：174-180,198725）TraversoCE,FellmanRL,SpaethGLetal：Factorsaffectingtheresultsofargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglaucoma.OphthalmicSurg17：554-559,198626）PennebakerGE,StewartWetal：Responsofargonlasertrabeculoplastywithvaryinganteriorchamberanatomy.OphthalmicSurg22：301-302,198627）FontanaST,BrubakerRF：Volumeanddepthofanteriorchamberinthenormalaginghumaneye.ArchOphthalmol98：1803-1808,1980＊＊＊1700あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（110）

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