涙囊悪性腫瘍6例の診断と治療

admin — Thu, 30 Jul 2015 15:24:21 +0000

《第3回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科32（7）：1041.1045，2015c涙.悪性腫瘍6例の診断と治療有田量一吉川洋田邉美香大西陽子高木健一石橋達朗九州大学医学研究院眼科学講座DiagnosisandManagementin6CasesofLacrimal-SacMalignantTumorRyoichiArita,HiroshiYoshikawa,MikaTanabe,YokoOhnishi,Ken-ichiTakagiandTatsuroIshibashiDepartmentofOphthalmology,KyushuUniversity涙.悪性腫瘍は比較的まれな疾患ではあるが，高悪性度な場合もあり原発性鼻涙管閉塞症との鑑別が重要となる．本稿では平成8年2月.平成25年8月に当院で涙.悪性腫瘍と診断された6例について，初発症状（主訴），診断，治療，予後を検討した．主訴は流涙3例，涙.部の発赤腫脹2例，涙.部痛1例であった．視診，触診および皮膚所見から疑ったものが2例，涙.鼻腔吻合術時に発見されたものが1例，血性流涙1例，CTで偶然発見されたものが2例であった．診断は涙.部悪性リンパ腫3例，涙.扁平上皮癌1例，涙.部乳頭腫から悪性転化した粘表皮癌2例であった．リンパ腫は放射線単独療法もしくは化学療法との併用療法，扁平上皮癌は術前，術後に放射線と眼窩内容除去術，粘表皮癌は腫瘍全摘を行った．粘表皮癌の1例のみで頸部リンパ節に転移を認めた．鼻涙管閉塞症を診断，治療する際には，涙.悪性腫瘍の可能性に留意が必要である．Lacrimal-sacmalignanttumorsarerelativelyrarediseases.Itisdifficulttodifferentiatebetweenalacrimal-sacmalignanttumorandprimarynasolacrimalobstruction.Inthisstudy,weinvestigatedtheinitialsymptoms（primarycomplaint）,diagnosis,treatment,andprognosisin6casesoflacrimal-sacmalignanttumorseeninourhospitalfromFebruary1996toAugust2013.Primarycomplaintsincludedepiphora（3cases）,rednessandswelling（2cases）,andpainaroundthelacrimalsac（1case）.Indicatorsusedfortumordiagnosiswereskinfindings（2cases）,anintraoperativefindingofdacryocystorhinostomy（1case）,abloodyepiphora（1case）,andcomputedtomographyfindings（2cases）.Diagnosesincludedmalignantlymphomain3cases,squamouscellcarcinomain1case,andmucoepidermoidcarcinomain2cases.Treatmentofthelacrimal-sacmalignanttumorincludedradiationonly,combinedradiation/chemotherapy,andwideresection.Onecaseofmucoepidermoidcarcinomametastasizedtothecervicallymphnode.Thefindingsofthisstudyshowthatspecialattentionshouldbeplacedonthepossibilityofalacrimal-sacmalignanttumorwhentreatingnasolacrimalobstruction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（7）：1041.1045,2015〕Keywords：涙.悪性腫瘍，悪性リンパ腫，粘表皮癌，扁平上皮癌，治療．lacrimalsacmalignanttumor,malignantlymphoma,mucoepidermoidcarcinoma,squamouscellcarcinoma,treatment.はじめに涙.腫瘍は比較的まれであるが，55.72％が悪性腫瘍であり，好発年齢は中高年に多い1,2）．涙.悪性腫瘍は上皮性と非上皮性に大きく分けられ，上皮性では扁平上皮癌・粘表皮癌，非上皮性では悪性リンパ腫や悪性黒色腫などが報告されている1,2）．涙.悪性腫瘍は予後不良な場合もあり，正確な診断と早期治療が重要となる．今回，筆者らは，当院で診断された涙.悪性腫瘍について鑑別点や治療予後について検討を行ったので報告する．I症例対象は1996年2月.2013年8月に涙.悪性腫瘍と診断された6例．男性3例，女性3例，年齢は41.90歳で，病名は乳頭腫から悪性転化した粘表皮癌2例，悪性リンパ腫3例〔粘膜関連リンパ組織型節外性辺縁帯リンパ腫（MALTリンパ腫）2例，びまん性大細胞リンパ腫（DLBCL）1例〕，〔別刷請求先〕有田量一：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学医学部眼科医局Reprintrequests：RyoichiArita,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-Ku,Fukuoka812-8582,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（119）1041DD扁平上皮癌1例であった．各疾患の症例を呈示する．〔症例1〕90歳，男性．現病歴：2004年より右）流涙症状があり，2008年近医にて流涙症状に対して涙.鼻腔吻合術鼻外法が予定された．鼻外法は術中直視下に涙.を観察することでき，涙.部に腫瘍性病変が確認された．涙.全体を周囲組織から.離し，可及的に亜全摘が行われた．術中採取した病理組織では悪性所見なく乳頭腫の所見であった（図1A）．2011年3月腫瘍再発を認め，当院初診．腫瘍は鼻涙管を経由し，下鼻道.上顎洞内側壁付近へ進展を認めた．鼻腔からの生検にて扁平上皮癌様の組織に粘液細胞を有する組織であり（図1B），「粘表皮癌」と診断した．2011年8月鼻涙管を含めた拡大切除を行い，その後再発を認めていない．〔症例2〕41歳，男性．現病歴：主訴は涙.部痛であり，1996年2月初診時左内眼角に涙丘と連続する腫瘍を認め（図1C），手術で切除した．病理組織は乳頭腫の所見であった．腫瘍は涙.原発と考えられ，全摘すると篩骨洞がみえる状態であった．その後3回再発を繰り返し，眼窩深部に浸潤する像が認められたので（図1D,E），拡大切除を施行した．組織は異形が強くなっており，おもに扁平上皮癌様の組織に粘液細胞を有する組織であり（図1F）「粘表皮癌」と診断した．その1年半後に頸部リンパ節転移(，)をきたし，左顎下腺摘出ならびに頸部リンパ節ABECF図1涙.部乳頭腫から悪性転化した粘表皮癌症例1A：悪性所見なく乳頭腫の所見．B：扁平上皮癌様の組織に粘液細胞を有する．症例2C：左涙.部に涙丘と連続する腫瘤．D,E：左涙.部腫瘤のCT画像（水平断，冠状断）．F：扁平上皮癌様の組織に粘液細胞を有する．ABCDEF図2涙.部乳頭腫から悪性転化した粘表皮癌におけるp53およびMIB.1免疫染色p53免疫染色A：1996年乳頭腫．p53陽性率6％（発症時）．B：2005年乳頭腫．p53陽性率6％（1回目再発時）．C：2012年悪性転化した粘表皮癌の頸部転移．p53陽性率35％（頸部リンパ節転移）．MIB.1免疫染色D：1996年乳頭腫．MIB-1index17％（発症時）．E：2005年乳頭腫．MIB-1index18％（1回目再発時）．F：2012年，悪性転化した表皮癌の頸部転移MIB-1index53％（頸部リンパ節転移）．1042あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015（120）郭清を行った．摘出したリンパ節の病理組織は涙.部粘表皮癌と同様の組織像であった．免疫染色において癌抑制遺伝子p53陽性率は1996年（発症時：図2A）6％，2005年（1回目再発時：図2B）6％，2012年（悪性転化後の頸部リンパ節転移：図2C）35％であり，細胞増殖能を示すMIB-1index陽性率は1996年（発症時：図2D）17％，2005年（1回目再発時：図2E）18％，2012年（悪性転化後の頸部リンパ節転移：図2F）53％と，p53およびMIB-1index陽性率が悪性転化後に増加していた．頸部リンパ節郭清後，腫瘍の再発は認めていない．〔症例3〕88歳，男性．現病歴：主訴は流涙であり，CTで涙.部腫瘍が発見され，2013年8月当院初診．涙.部に腫瘍を認め（図3A），CTでは腫瘍は涙.部から鼻涙管を経由し（図3B），鼻内視鏡では下鼻道から鼻腔内に進展，下鼻道前方を充満していた．鼻腔より腫瘍生検を行い，病理組織では小型.中型の異形B細胞のびまん性浸潤を認め（図3C），MALTリンパ腫と診断し，放射線治療後，再発なく経過している．〔症例4〕70歳，女性．現病歴：2001年2月左）涙.部腫脹を自覚し，近医から当院に紹介となった．CTで涙.部腫瘍が発見され，同年6月涙.部から生検を行った．病理組織では小型.中型の異形B細胞のびまん性浸潤を認め，MALTリンパ腫と診断した．放射線治療後，再発なく経過している．〔症例5〕66歳，女性．現病歴：2003年より右）涙.部皮膚の発赤を認めていた．その後増悪し（図3D），涙.部腫瘍を疑われ2011年に当院初診．MRIにて涙.部腫瘤を認め（図3E），経皮的に腫瘍生検を行った．病理組織で大型異型B細胞のびまん性浸潤を認め（図3F），DLBCLと診断し，放射線と化学療法の併用療法を施行した．〔症例6〕69歳，女性．現病歴：主訴は血性流涙であり，2006年CTで涙.部腫瘍が発見され，当院初診．涙.部に腫瘤を認め（図4A），腫瘍は鼻涙管を介して鼻腔内に進展しており（図4B），鼻腔より生検を行った．病理組織では，角化傾向の強い異形細胞の増殖を認め（図4C），扁平上皮癌と診断し，拡大切除および放射線治療を施行した．症例のまとめを表1に示す．6例中3例の主訴は流涙であり，それ以外に涙.部の発赤腫脹2例，涙.部痛1例であった．診断のきっかけは，視診触診および皮膚所見から疑ったものが2例，涙.鼻腔吻合術時に発見されたものが1例，血性流涙1例，CTで発見されたものが2例であった．病理診断は涙.部乳頭腫から悪性転化した粘表皮癌2例，涙.部悪性リンパ腫3例（MALTリンパ腫2例，DLBCL1例），扁平上皮癌1例であった．粘表皮癌は拡大切除，MALTリンパ（121）ADBECF図3涙.部悪性リンパ腫症例3涙.部MALTリンパ腫A：左涙.部腫瘤．B：左涙.部腫瘤のCT画像．C：小型.中型の異形細胞のびまん性浸潤．症例5涙.部びまん性大細胞リンパ腫DLBCLD：右涙.部腫瘤の増悪（当科初診時）．E：右涙.部腫瘤の造影MRI画像．F：大型異型B細胞のびまん性浸潤．腫は放射線単独療法，びまん性大細胞B細胞性リンパ腫は放射線と化学療法の併用療法，扁平上皮癌は拡大切除と放射線治療の併用療法を行った．再発は2例でみられ，粘表皮癌の1例のみで頸部リンパ節に転移を認めた．II考按涙.悪性腫瘍は比較的まれであるが，予後不良な場合もあり正確な診断と早期治療が重要となる．とくに症例1と2では最初の病理組織で涙.部乳頭腫と診断されたにもかかわらず粘表皮癌に悪性転化しており，一度良性乳頭腫と診断されても，その後の悪性転化に注意が必要である．このような乳頭腫から悪性転化したという報告はこれまでに涙.部で2報3,4），結膜で2報5,6）が報告されている．涙.部乳頭腫にはhumanpapillomavirus（HPV）6型と11型7）の関与が示唆されているが，涙.部悪性腫瘍に関連するHPVの遺伝子型は18型8）が示唆されている．また，悪性転化のメカニズムには癌抑制遺伝子p53の変異9）が報告されている．症例2における免疫染色においても，p53および細胞増殖能を示すMIB-1index陽性率が悪性転化後に増加しており，p53の変異が腫瘍の悪性化に影響している可能性が考えられた．涙.悪性腫瘍は流涙や涙.部腫瘤といった原発性鼻涙管閉あたらしい眼科Vol.32，No.7，20151043ABCABC図4涙.部扁平上皮癌症例6扁平上皮癌A：左涙.部腫瘤．B：左涙.部腫瘤のCT画像．C：角化傾向の強い異形細胞の増殖．表1各症例のまとめ年齢性側性症状診断のきっかけ病理組織治療観察期間（月）再発転移190男右流涙涙.鼻腔吻合術時乳頭腫粘表皮癌拡大切除（全摘）26＋1回.241男左涙.部痛視診・触診乳頭腫粘表皮癌拡大切除（全摘）204＋3回＋388男左流涙CT画像MALTリンパ腫放射線11..470女左涙.部膨張CT画像MALTリンパ腫放射線156..566女右涙.部発赤視診・触診DLBCL放射線化学療法35..669女左流涙血性流涙扁平上皮癌拡大切除（全摘）放射線86..塞症と類似の臨床症状をきたすことから，鑑別が困難な場合がある．涙.悪性腫瘍の症状を検討した多数例の報告では，血性流涙や鼻出血などはまれで，流涙がもっとも多く，ついで涙.部腫瘤など原発性鼻涙管閉塞症に伴う症状と類似している10,11）．筆者らの症例でも6例中3例で主訴は流涙であり，涙.悪性腫瘍と原発性鼻涙管閉塞症を臨床症状から鑑別することはむずかしい．本症例では視診触診・血性流涙・CTで6例中5例が発見されているが，1例は涙.鼻腔吻合術時に偶然発見されたものである．既報においても涙.悪性腫瘍の20.43％は涙.鼻腔吻合術時に偶然発見されている11,12）．涙.悪性腫瘍の診断は，画像的，内視鏡的，組織学的に行う．CTおよびMRI画像では，腫瘍の進展・浸潤の評価に有用であり，とくにCTでは骨破壊像，造影MRIは涙.炎との鑑別に有用である．涙道内視鏡検査は涙.内の腫瘍を直接観察可能であり，涙.腫瘍を鑑別するのに有用なツールとなるが，すべての症例で涙道内視鏡で腫瘍が同定できるわけではないので，内視鏡所見だけで腫瘍の存在を完全に否定するべきではない．鼻内視鏡では鼻腔内に進展した腫瘍を同定でき，ときに鼻腔内から生検が可能な場合もあり，行っておくべき検査の一つである．腫瘍の診断や病型は，経皮的に行った生検組織で病理組織学的に決定し，腫瘍の進展や浸潤範囲なども考えながら治療1044あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015法を決定していくのが一般的である．涙.腫瘍は上皮性と非上皮性に大きく分けられ，上皮性腫瘍と非上皮性腫瘍で治療方針が異なる．既報では，上皮性が非上皮性より多く，上皮性では扁平上皮癌が，非上皮性ではMALTリンパ腫がもっとも多く認められている．上皮性悪性腫瘍の治療は鼻涙管へ進展していることが多く，涙.のみの切除では再発率44％と高率に再発をきたすため，涙小管と鼻涙管を含めた拡大切除と放射線治療の併用が推奨されているが，それでも再発率は13％・死亡率は13.50％と高い1,13）．非上皮性悪性腫瘍は悪性リンパ腫が多く，その治療は組織型や年齢，全身病巣の有無によって異なるが，涙.部悪性リンパ腫は高悪性度であることが多く，再発率は33％，5年生存率は65％と報告されている13）．本症例では6例中2例で再発をきたしており，既報からも今後の再発や転移に注意しながら経過観察する必要がある．近年，内視鏡の普及などによって原発性鼻涙管閉塞症に対して涙.鼻腔吻合術が普及しつつあるが，鼻涙管閉塞症を診断治療するうえで涙.悪性腫瘍の可能性に留意が必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし（122）文献1）HeindlLM,JunemannAG,KruseFEetal：Tumorsofthelacrimaldrainagesystem.Orbit29：298-306,20102）MontalbanA,LietinB,LouvrierCetal：Malignantlacrimalsactumors.EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis127：165-172,20103）ElnerVM,BurnstineMA,GoodmanMLetal：Invertedpapillomasthatinvadetheorbit.ArchOphthalmol113：1178-1183,19954）LeeSB1,KimKN,LeeSRetal：Mucoepidermoidcarcinomaofthelacrimalsacafterdacryocystectomyforsquamouspapilloma.OphthalPlastReconstrSurg27：44-46,20115）HeuringAH,HutzWW,EckhardtHBetal：Invertedtransitionalcellpapillomaoftheconjunctivawithperipheralcarcinomatoustransformation.KlinMonblAugenheilkd212：61-63,19986）StreetenBW,CarrilloR,JamisonR：Invertedpapillomaoftheconjunctiva.AmJOphthalmol88：1062-1066,19797）SjoNC,vonBuchwaldC,CassonnetPetal：Humanpap-illomavirus：causeofepitheliallacrimalsacneoplasia?ActaOphthalmolScand85：551-556,20078）MadreperlaSA,GreenWR,DanielRetal：Humanpapillomavirusinprimaryepithelialtumorsofthelacrimalsac.Ophthalmology100：569-573,19939）YoonBN,ChonKM,HongSLetal：Inflammationandapoptosisinmalignanttransformationofsinonasalinvertedpapilloma：theroleofthebridgemolecules,cyclooxygenase-2,andnuclearfactorkB.AmJOtolaryngol34：22-30,201310）StefanyszynMA,HidayatAA,Pe’erJJetal：Lacrimalsactumors.OphthalPlastReconstrSurg10：169-184,199411）ParmarDN,RoseGE：Managementoflacrimalsactumours.Eye17：599-606,200312）FlanaganJC,StokesDP：Lacrimalsactumors.Ophthalmology85：1282-1287,197813）BiYW,ChenRJ,LiXP：Clinicalandpathologicalanalysisofprimarylacrimalsactumors.ZhonghuaYanKeZaZhi43：499-504,2007＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.32，No.7，20151045

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