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脳外科手術時にポビドンヨードの誤入により重篤な角膜内皮障害をきたした1例

admin — Sat, 30 May 2015 15:30:50 +0000

《原著》あたらしい眼科32（5）：745.748，2015c脳外科手術時にポビドンヨードの誤入により重篤な角膜内皮障害をきたした1例吉川大和清水一弘阿部真保田尻健介出垣昌子勝村浩三池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ACaseofCornealEndothelialDysfunctionApparentlyCausedbyPovidone-IodineUsedDuringBrainSurgeryYamatoYoshikawa,KazuhiroShimizu,MahoAbe,KensukeTajiri,MasakoIdegaki,KozoKatsumuraandTunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：脳外科手術時に使用したポビドンヨードの誤入によるものと思われる角膜内皮障害をきたした症例を経験したので報告する．症例：45歳，男性．既往歴にvonHippel-Lindow病がある．2004年より網膜血管腫で経過観察していた．2011年2月3日転移性脳腫瘍の診断にて脳外科手術が施行された．術翌日に左眼の眼痛，視力障害を主訴に眼科受診となった．所見：左眼の角膜浮腫と角膜びらんがみられた．視力（0.3）．消毒液として使用された原液ポビドンヨードの誤入が疑われた．ベタメタゾン0.1％点眼とオフロキサシン眼軟膏と眼帯にて加療したところ術後3週目に上皮欠損は消失した．しかしその後も角膜実質浮腫は遷延した．術後2カ月目の角膜内皮細胞密度は672cells/mm2であった．術後1年目には角膜浮腫は軽減し，視力は（0.8）に回復した．術後1年4カ月後に角膜浮腫は消失，角膜上皮下に淡い実質混濁を残し瘢痕治癒となった．角膜内皮細胞密度731cells/mm2，視力（0.9）であった．結論：ポビドンヨードが高い濃度で長時間眼表面に滞留すれば重篤な角膜障害を生じる可能性が示唆された．Purpose：Toreportacaseofcornealendothelialdisorderwhichappearedtobecausedbypovidone-iodine（PVP-I）usedduringbrainsurgery.CaseReport：A45-year-oldmalewithamedicalhistoryofvonHippel-Lindaudiseasepresentedwithretinalhemangiomathathadbeenobservedsince2004.HewasdiagnosedwithmetastaticbraintumorsandunderwentbrainsurgeryonFebruary3,2011.Hewassubsequentlyreferredtoourdepartmentduetoacomplaintofblurredvisionandocularpaininhislefteyeonthedayaftersurgery.Uponexamination,massivecornealerosionandcornealedemawereobservedinhislefteye,andthecorrectedvisualacuity（VA）inthateyewas0.3.WespeculatedthatthesecornealdisorderswerecausedbyPVP-Iintrusion,whichwasusedfordisinfectionandsterilizationduringbrainsurgery.Hewastreatedwithbetamethasone0.1％eyedrops,ofloxacineyeointment,andaneyepatch.Thecornealepithelialdefectdisappeared3weeksafterinitiatingtreatment,yetthecornealstromaledemaprolongedthereafter.At2-monthspostoperative,thecornealendothelialcell（CEC）densityinhislefteyewas672cells/mm2,thecornealedemahadreduced,andthecorrectedVAimprovedto0.8.At16-monthspostoperative,thecornealedemahadalmostdisappeared（eventhoughasmallamountofopacityremainedunderthecornealepithelium）,theCECdensitywas731cells/mm2,andthecorrectedVAhadimprovedto0.9.Conclusion：ThefindingsinthisstudysuggestthatseverecorneadamagecanresultwhenahighconcentrationofPVP-Iisallowedtoremainontheocularsurfaceforanextendedperiodoftime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：745.748,2015〕Keywords：角膜内皮細胞，ポビドンヨード，手術，消毒，合併症．cornealendothelialcell,povidone-iodine,surgery,disinfection,complication.〔別刷請求先〕吉川大和：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科教室Reprintrequests：YamatoYoshikawa,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（135）745はじめに眼科領域において，内眼手術における術後合併症のうち術後の感染性眼内炎はもっとも重篤なものの一つである．白内障手術後眼内炎の発症率は約0.052％であり1），決して高くはないが，術後の視機能に与える影響は大きく，発生の予防には術前の眼表面や眼瞼の無菌化が重要である．術前の感染症対策として，抗菌点眼薬の術前投与をはじめとしてさまざまな方法が取られているが2），2002年の術後感染防止法についての報告3）で結膜.内の菌を減らす効果として唯一エビデンスがあると評価されたのがこの術前のポビドンヨードの使用であり，今なお多くの周術期感染対策として活躍している．ポビドンヨードは薬剤耐性がなく，ウイルス，細菌，多剤耐性菌，真菌にも殺菌効果があり，眼科領域だけでなく外科領域全般においても手術前の皮膚消毒には原液ポビドンヨード（10％）が広く使用されている．広く使用されているポビドンヨードであるが，眼周囲に使用する場合には適正な濃度で使用しなければ角膜をはじめとする眼組織に障害をもたらす場合がある．動物実験などで高い濃度のポビドンヨードが角膜上皮および内皮障害をきたすことは数多く報告されている4.8）．ヒトにおけるポビドンヨードによる角膜障害の報告もあるが，角膜内皮細胞が障害された報告は筆者らが知る限りではわが国においては有害事象として報告されている2症例のみである2）．今回，筆者らは脳外科手術時に原液ポビドンヨード（10％）が眼表面に長時間誤入したことで角膜内皮障害をきたしたと考えられる症例を経験したので報告する．I症例患者：46歳，男性．既往歴：vonHippelLindou病，血管腫（小脳，網膜），腎細胞癌，転移性肺癌，転移性脳腫瘍（左後頭葉皮質下）．眼外傷歴：なし．内眼部手術歴：なし．現病歴：平成16年より網膜血管腫に対して当院にて経過観察していた．角膜内皮細胞密度の測定は行っていなかったが，前眼部に明らかな異常を認めることはなかった．平成23年2月3日左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対して，全身麻酔下で開頭腫瘍摘出術が施行された．手術時間は5時間50分，麻酔時間は8時間10分であった．左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対するアプローチのため，体位は伏臥位で，左後頭葉が上向きになるよう頭部を回転させ固定された．術前消毒前にアイパッチを装着しているが，アイパッチは耳側が.がれかけており，貼りなおすことも考慮されたが，軽く抑えることで再接着したため，十分な粘着力を保っているものと判断され，術前消毒を行って手術が施行された．術前消毒はポビドンヨード原液（10％）を使746あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015用し，開創予定部より広く皮膚消毒するが，左眼の周辺までは及んでいなかった．術後確認時にはアイパッチは術前消毒前と同じ耳側が.がれかけており，術終了時にはアイパッチには乾燥したポビドンヨードが付着していた．全身麻酔覚醒後，左眼の眼痛と視力障害を訴えたため，翌4日当科紹介受診となった．受診時には左眼の角膜浮腫と全角膜上皮欠損を認めた．オフロキサシン眼軟膏の1日4回の点入と眼帯による閉瞼にて加療した．手術5日後，視力測定可能な安静度となった際の視力はVD＝（1.2×sph.2.5D（cyl.3.0DAx180°），VS＝（0.3×sph.3.5D（cyl.1.5DAx90°），眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．その際の前眼部所見は，広範囲の結膜上皮欠損，下方以外の90％の角膜上皮欠損，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞を認めた（図1）．角膜上皮の再生が遅いため，前述の治療に加えて，ベタメタゾン0.1％点眼1日4回で加療を行った．経過とともに角膜上皮欠損は徐々に改善してゆき，手術3週間後に角膜上皮欠損は消失したが，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は残存した．その際に測定された角膜内皮細胞密度は右眼が2,481/mm2に対して672/mm2と右眼に比べて左眼の明らかな角膜内皮細胞密度の減少を認めた．角膜上皮欠損の消失に伴い，フルオロメトロン0.1％点眼，ヒアルロン酸0.1％点眼，2％生理食塩水点眼に変更した．治療継続にて徐々に角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は改善し，それに伴い視力も徐々に改善した．平成24年6月13日（術後1年4カ月）の最終所見は，VD＝0.1（1.2×sph.2.75D（cyl.2.75DAx165°），VS＝0.2（0.9×sph.1.75D（cyl.2.0DAx5°），眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．その際の前眼部所見は，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は消失し，角膜上皮下に淡い実質混濁を残して瘢痕治癒となった（図2）．その際の角膜内皮細胞密度は右眼（図3）が2,590/mm2に対して，左眼（図4）は731/mm2と角膜内皮細胞密度は減少したままであった．II考按本症例の脳外科手術において，左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対するアプローチのために取られた体位は伏臥位で，左後頭葉が上向きになるよう頭部を回転されていた．そのため術前消毒に使用された原液ポビドンヨード（10％）が，開創予定部から左眼に流れ込みやすい頭位であった．また，術前消毒前と術後確認時のアイパッチの状況はともに耳側が.がれており，消毒部から乾燥していない消毒液が流れ込めば眼部に貯留しやすい状態であったと考えられる．実際に眼部に貯留していたと考えられるポビドンヨードは，術中確認するのは困難であるが，一連の状況からポビドンヨードによる（136）図1脳外科手術5日後の左眼の前眼部写真下方以外の90％の角膜上皮欠損，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞を認めた．図3脳外科手術1年4カ月後の僚眼のスペキュラーマイクロスコープ所見右眼角膜内皮細胞密度は2,590/mm2であった．角膜障害と考えられた．ポビドンヨードが乾燥する前に左眼表面に誤入したと推測されるので，最低でも5時間程度は眼表面に滞留していたものと考えられる．脳外科手術以前の状況は，角膜内皮細胞密度の測定はされていなかったが，当院の眼科で両眼の網膜血管腫に対して平成16年より7年間にわたって定期的に経過観察されており，その際に角膜の異常は認めなかった．また，外傷およびコンタクトレンズ装用，内眼部手術の既往もなく，脳外科手術術前の状態において角膜内皮細胞密度の左右差が生じる可能性は考えにくいと思われた．術後の経過においてスペキュラーマイクロスコピー検査によって測定された角膜内皮細胞密度が，右眼が2,590/mm2に対して，左眼は731/mm2と著明な左右差を認めたことからポビドンヨードによる角膜内皮障害があったものと考えられた．（137）図2脳外科手術1年4カ月後の左眼の前眼部写真角膜上皮下に淡い実質混濁を残して瘢痕治癒となった．図4脳外科手術1年4カ月後の患眼のスペキュラーマイクロスコープ所見左眼角膜内皮細胞密度は731/mm2であった．高い濃度のポビドンヨードによって角膜上皮および内皮障害が生じうるという点においては，動物実験が多数報告されている．過去の報告によると家兎を用いた実験で1.0％以上の高い濃度のポビドンヨードが前房内に至ることで角膜内皮細胞を障害され4,5），また角膜上皮においても2.5％で角膜上皮障害をきたし，5％以上になると全例において重度の角膜上皮障害をきたしている6）．ポビドンヨードの主成分であるヨウ素は分子量が254と小さく，角膜実質は容易に通過すると考えられる．本症例では原液ポピドンヨード（10％）が長時間付着することによって角膜上皮全欠損が生じ，上皮のバリア機能は障害され，ポビドンヨードが角膜実質を通じて前房内に至り角膜内皮障害に至ったか，あるいは実質側から直接，角膜内皮細胞を傷害したものと考えられた．本症例では脳外科の手術であるが，眼科領域においても白あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015747内障手術を初めとする多くの手術で術前消毒が施行されている．山口らの報告でもあるように各施設によってその術前の消毒方法はさまざまであるが，多くの施設でポビドンヨードが使用されている2）．また，術前の眼周囲の皮膚消毒に関しては希釈ポビドンヨードより原液ポビドンヨードのほうが減菌効果に優れていることが報告されている9）ことからも，希釈されたものだけでなく，原液のポビドンヨードを術前に使用する機会は眼科手術においても多いと考えられる．Karenらはブタを用いた実験で2％以上の濃度のポビドンヨードを角膜に1分間さらした前後において有意に角膜内皮細胞密度が減少していたと報告している7）．眼科の手術においては，術中の灌流液の使用などにより，本症例のようにポビドンヨードの原液が数時間も滞留することはほとんどないが，手術操作の影響と済まされているような軽微な角膜内皮細胞密度の減少がポビドンヨードによって生じている可能性も考えられる．その点を考慮すると，眼科領域においても，ポビドンヨードによる角膜内皮障害は生じうる合併症であり，術前消毒にポビドンヨードを使用する場合，合併症を生じない適切な消毒を施行することが重要である．本症例を通じて，とくに角膜上皮が障害されているような状況では角膜内皮も傷害される可能性があることが考えられた．ポビドンヨードは高い濃度であればあるほど殺菌効果を示すものではなく，短期的な殺菌効果では，0.1％溶液がもっともヨードを遊離しやすく殺菌効果が高いとされている10,11）．ただし細菌や有機物と反応した遊離ヨードは不活化されてしまうので，菌量が多い場合や殺菌効果の持続には補給できるヨード，つまり高い濃度が必要となる．ポビドンヨードは乾燥しないと十分な殺菌効果は出ないと誤解されているが，それは原液ポビドンヨード（10％）ではヨードが遊離しにくいため殺菌効果が出るまでに「時間」がかかることを意味しており，「乾燥」は重要ではない．乾燥すると遊離ヨードが供給されなくなり，むしろ殺菌効果は減少する9）．そのために菌量の多い眼周囲の皮膚消毒においては原液ポビドンヨード（10％）が適正であるし，結膜.であれば，40倍希釈ポビドンヨード（0.25％）の使用が角膜内皮の障害もなく，即効性もあり望ましいとされている11,12）．今回筆者らは原液ポビドンヨード（10％）が眼表面に長時間滞留することで重篤な角膜内皮障害をきたしうることを報告した．本症例を通じて，ポビドンヨードによる角膜内皮障害は，角膜上皮のバリア機能が障害されたときに生じるものであるという可能性が示唆された．眼科手術の術前消毒の際は適正な濃度のポビドンヨードを使用することが望ましいと考えられる．術前消毒後は速やかに執刀を開始できる環境を事前に整えておき，皮膚消毒に用いた高い濃度のポビドンヨードが眼表面に誤入する危険を避けることが重要であると考えられた．また，眼科としては他科手術時に眼の障害が出ないように他科の医療関係者に対する啓蒙が必要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大鹿哲郎：白内障術後眼内炎発症頻度と危険因子．あたらしい眼科22：871-873,20052）山口達夫，三木大二郎，谷野富彦ほか：眼の消毒にヨード製剤は危険か？.東京都眼科医会勤務部が実施したアンケート調査の結果.．眼科45：937-946,20033）CiullaTA,StarrMB,MasketS：Bacterialendophthalmitisprophylaxisforcataractsurgery：anevidence-basedupdate.Ophthalmology109：13-26,20024）NaorJ,SavionN,BlumenthalMetal：Cornealendothelialcytotoxicityofdilutedpovidone-iodine.JCataractRefractSurg27：941-947,20015）AlpBN,ElibolO,SargonMFetal：Theeffectofpovidoneiodineonthecornealendothelium.Cornea19：546550,20006）JiangJ,WuM,ShenT：Thetoxiceffectofdifferentconcentrationsofpovidoneiodineontherabbit’scornea.CutanOculToxicol28：119-124,20097）LerhauptKE,MaugerTF：Cornealendothelialchangesfromexposuretopovidoneiodinesolution.CutanOculToxicol25：63-65,20068）TrostLW,KivilcimM,PeymanGAetal：Theeffectofintravitreallyinjectedpovidone-iodineonStaphylococcusepidermidisinrabbiteyes.JOculPharmacolTher23：70-77,20079）秦野響子，秦野寛：原液と希釈ポピドンヨードの眼部皮膚消毒効果の比較．あたらしい眼科28：1473-1476,201110）岩沢篤郎，中村良子：ポビドンヨード製剤添加物の殺菌効果・細胞毒性への影響．環境感染16：179-183,200111）BerkelmanRL,HollandBW,AndersonRL：Increasedbactericidalactivityofdilutepreparationsofpovidoneiodinesolutions.JClinMicrobiol15：635-639,198212）ShimadaH,AraiS,NakashizukaH：Reductionofanteriorchambercontaminationrateaftercataractsurgerybyintraoperativesurfaceirrigationwith0.25％povidoneiodine.AmJOphthalmol151：11-17,2011＊＊＊748あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（138）

翼状片再発による角膜乱視の変化

admin — Mon, 29 Sep 2014 15:35:03 +0000

1384あたらしい眼科Vol.4109，21，No.3（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.（00）1384（136）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1384.1386，2014cはじめに翼状片は病変の進行に伴い角膜形状を変形させ，扁平化させる力学的作用を有する．そのため角膜乱視量や乱視軸に影響を及ぼすことは従来より報告1.6）されている．翼状片が再発した場合，角膜形状は直乱視化すると考えられ，直乱視であるときは角膜乱視量が増加し，倒乱視の場合は逆に角膜乱視量が減少すると考えられる（図1）．しかし，筆者らが調べた限りではそのことを確かめた報告はなかった．今回，翼状片術後に再発した場合，角膜乱視がどのように変化するかについて検討した．I対象および方法対象は2004年8月から2012年3月までに当院にて翼状片単独手術もしくは白内障手術と同時に翼状片手術を受けた418名514眼のなかで，術後1カ月以内と4カ月以上の時点で角膜曲率半径の測定を行うことのできた101名121眼．翼状片は鼻側から発生した症例のみとし，翼状片以外の角膜曲率半径に影響を与える可能性のある角結膜疾患を有するものは除外した．白内障手術はすべて同一の術者が2.4mmの強角膜切開創から行った．清水2）は切開サイズが2.5mm以下の場合，術前術後の角膜乱視に変化はないとしており，竹下1）も過去に白内障手術と翼状片手術を同時に行っても屈折値の変化に差がないことを報告している．このため，白内障手術による惹起乱視は無視できるものとした．翼状片切除後，同位置から結膜下組織の異常増殖により再度角膜へ侵入したものを翼状片再発と定義した．翼状片再発の群を＋（プラス）群，非再発群を.（マイナス）群とした．さらに翼状片切除手術後の角膜乱視軸の弱主〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa,Kumamoto866-0293,JAPAN翼状片再発による角膜乱視の変化蕪龍大小野晶嗣竹下哲二上天草市立上天草総合病院眼科ChangesinCornealAstigmatismFollowingPterygiumRecurrenceRyotaKabura,AkitsuguOnoandTetsujiTakeshitaDepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospital翼状片が手術後に再発した場合と再発しなかった場合の角膜乱視の変化を検討した．翼状片の単独手術もしくは白内障と同時に手術を受けた101名121眼を対象とし，術後1カ月以内と4カ月以上経過時に角膜曲率半径を測定した．角膜乱視を直乱視群，倒乱視群，斜乱視群に分け，各群をさらに翼状片再発群と非再発群に分け，それぞれの乱視量の変化をCravy法を用いて検討した．翼状片が再発した倒乱視群は非再発の倒乱視群に対して有意に乱視量が減少していた．倒乱視では再発翼状片により強主経線の屈折力が減少し，直乱視では翼状片が再発しても乱視量の変化が少ないと思われた．Changesincornealastigmatismaftertherecurrenceofpterygiumarediscussed.Includedwere121eyesof101patients.Pterygiumsurgeriescomprisedpterygiumsurgeryaloneorsimultaneouslywithcataractsurgery.Cornealastigmatismwasmeasuredwithin1monthaftersurgeryandafter4monthsaftersurgery.Cornealastig-matismwasdividedinto3groups：astigmatism-with-the-rule,astigmatism-against-the-ruleandobliqueastigma-tism.Eachgroupwasfurtherclassifiedintorecurredgroupandnon-recurredgroup.TheCravymethodwasusedtocomparechangesinastigmatismamongthegroups.Astigmatismchangeintheagainst-the-rulerecurredgroupwasstatisticallysignificantincomparisontothatofagainst-the-rulenon-recurredgroup.Theconrneaseemstotransformitsshapesoastoberound.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1384.1386,2014〕Keywords：翼状片，再発，乱視，手術．pterygium,recurrence,astigmatism,surgery.あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385（137）経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポグラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMann-Whitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）は図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．初発翼状片再発翼状片切除経過術前術直後再発図2角膜乱視の分類斜乱視（121～150°）倒乱視（61～120°）斜乱視（31～60°）0°180°直乱視（0～30°，151～180°）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．再発翼状片切除経過術前術直後再発図1翼状片再発による角膜形状の変化翼状片を切除すると角膜形状の変化によって倒乱視化し，再発時では直乱視化すると考えられる．180°0°斜乱視（61～120°）斜乱視（121～150°）倒乱視（31～60°）直乱視（0～30°，151～180°）図2角膜乱視の分類経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とし，計6群に分けた（図1，表1）．＋群は男性10名10眼，女性21名26眼の計36眼，.群では男性30名34眼，女性40名51眼の計85眼であった．対象者の平均年齢は＋群が71.1±8.0歳，.群が71.0±8.5歳で両群間に有意差はなかった．翼状片手術から初回の角膜曲率半径計測日までの日数は6.15±1.20日であった．以下に示すCravy法を用いて乱視の変化量を算出した．術直後の角膜乱視の度数をC1（diopter），軸をA1°再発確認時の角膜乱視の度数をC2（diopter），軸をA2°としたとき，・角膜乱視の変化：sK＝ΔX＋ΔY（diopter）ここで・ΔX＝|C2sinA2.C1sinA1|で|C1sinA1|＞|C2sinA2|なら正，逆の場合は負．・ΔY＝|C2cosA2.C1cosA1|で|C1cosA1|＞|C2cosA2|なら正，逆の場合は負．・|A2.A1|＞90°のときはA1＝A1＋180．・sK＞0のとき直乱視化，0＞sKのとき倒乱視化である．角膜曲率半径の測定にはオートレフケラトトポグラフィーであるTOMEY社製のREFTOPORT-6000を用い，トポ（137）表1角膜乱視の分類翼状片再発（n）翼状片非再発（n）術後直乱視直＋群（5）直.群（22）術後倒乱視倒＋群（23）倒.群（43）術後斜乱視斜＋群（8）斜.群（20）計3685翼状片が再発した場合を＋（プラス）群，再発しなかった場合を.（マイナス）群とした．強主経線が0.30°，151.180°のときを直乱視群，31.60°，121.150°のときを斜乱視群，61.120°のときを倒乱視群とした．グラフィーの測定結果を基に＋群と.群の両群間にMannWhitney-U-testにて検定を行った．II結果翼状片切除後から再発までの日数は22.949日（平均値±標準偏差：226±253日）であった．翼状片の再発率は7.0％であった．翼状片手術後と再発確認時の角膜乱視量の変化を表2に示す．角膜倒乱視群は角膜乱視量が1.64±1.30Dから1.39±1.13Dと有意に減少し直乱視化を認めたが，直乱視群，斜乱視群では有意差は認められなかった．角膜屈折力の変化は，全群間で有意差は認められなかった（表3）．.群ではすべての乱視群において，角膜乱視量と角膜屈折力の変化に有意差が認められなかった（表4,5）．翼状片手術後の倒.群と直.群間における乱視変化量はp＝0.42で有意差は認められなかった．翼状片再発確認時の倒＋群の乱視量変化は0.71±1.20D，経過観察時の倒.群の乱視量変化は0.10±1.73Dであり，両群間で倒＋群は有意に角膜乱視量が減少し直乱視化した．直＋群の角膜乱視量変化は0.18±1.47D，直.群では0.92±2.50D．斜＋群の乱視量変化は0.68±2.13D，斜.群では0.14±1.14Dであった．直＋群と直.群，斜＋群と斜.群間には有意差が認められず，倒乱視化も直乱視化もしなかった（表6）．III考察翼状片は良性な結膜疾患であるが，瞳孔領に達すると重篤な視力障害を引き起こす．橋本ら3）は，角膜輪部から3mm以上侵入すると不正乱視を引き起こすと述べている．また，北川4）は，再発翼状片は初発翼状片と異なり増殖組織と角膜，強膜，内直筋との癒着が顕著で，瞼球癒着とともに眼球の外転制限による複視がみられることがあると報告している．しかし，今回の症例ではそのような訴えや所見はなかった．以前，翼状片切除手術によって角膜の牽引が解除され，術前に角膜直乱視であった場合は術後の角膜乱視量が減少し倒乱視化したが，角膜倒乱視であった場合は術後の角膜乱視量の変化に有意差が得られなかったと報告した1）．近江ら5）はあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141385表2術後と再発確認時の角膜乱視量の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視231.64±1.301.39±1.13＊直乱視51.21±0.810.93±0.41NS斜乱視81.22±1.341.21±0.88NS＊p＜0.005.表4術後と経過時の角膜乱視量の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視431.22±1.021.20±0.98NS直乱視221.37±1.101.39±1.28NS斜乱視200.68±0.440.75±0.82NS表6＋群と.群の結果n年齢ΔX＋ΔY有意差倒＋群2472±6.50.71±1.20倒.群4374±8.00.10±1.73＊直＋群571±2.20.18±1.47直.群2268±6.40.92±2.50N.S.斜＋群871±8.10.68±2.13斜.群2069±8.30.14±1.14N.S.症例数（n）と各群の年齢およびCravy法の結果を平均値±標準偏差で示した．倒＋群と倒.群の両群間のみ有意差を認めた．＊p＜0.05.翼状片切除手術前後における角膜上下耳鼻側の角膜曲率半径の変化について，鼻側の角膜曲率半径のみ術前の角膜形状が扁平化から術後正常化したと述べている．角膜に非対称成分があったとしても翼状片によって引き起こされた乱視は，切除することで本来の角膜屈折力に近づくと考えられた．翼状片が再発した場合は，この逆で角膜の鼻側成分のみが耳側に対して非対称性に扁平化するということが発生したと考えられた．翼状片の再発により角膜形状が直乱視化することは従来より報告されている5.7）．翼状片切除後の倒.群と直.群間における乱視量変化に有意差がなかったのに対し，倒＋群のみではあったが翼状片が再発したことで有意に角膜乱視量が減少した理由は，翼状片によって角膜形状が変化し強主経線の角膜曲率半径が大きくなったためと考えられた．しかしながら，直乱視ではその変化量は少ないものと考えられ，今表3術後と再発確認時の角膜屈折力の変化n術後（D）再発確認時（D）有意差倒乱視2344.48±1.0644.52±1.18NS直乱視544.28±1.4144.51±1.04NS斜乱視844.65±1.4244.63±1.42NS表5術後と経過時の角膜屈折力の変化n術後（D）4M以上経過時（D）有意差倒乱視4344.56±1.4544.67±1.48NS直乱視2244.44±1.4444.40±1.61NS斜乱視2044.48±0.8944.52±1.02NS回の報告では直＋群での直乱視化は認められない結果となった．日本人では若年層では角膜直乱視が圧倒的に多く，60歳代で角膜直乱視と角膜倒乱視の割合がほぼ同等になり，70歳を超えるとその数が逆転するという報告がある8）．今回の結果では平均年齢が70歳前後だったことより，角膜倒乱視が大半を占めた．また，翼状片が再発すると角膜倒乱視は軽減するという結果となったが，翼状片が大きくなると癒着が強くなり，手術が困難となるため初回手術を適切な時期に再発が少ないと思われる方法で行うべきである．文献1）竹下哲二，吉岡久史：白内障手術と同時に行った翼状片手術の術後成績．臨眼63：933-935,20092）清水公也：角膜耳側切開白内障手術．眼科37：323-330,19953）橋本千草，山田昌和，小関茂之ほか：翼状片手術前後における角膜乱視の変化．眼科42：75-80,20004）北川和子：翼状片．日本の眼科73：575-578,20025）近江源次郎，大路正人，切通彰ほか：翼状片による角膜形状の変化．臨眼42：875-878,19886）富所敦男，江口甲一郎，多田桂一ほか：翼状片手術による角膜形状の変化．あたらしい眼科11：407-410,19947）坂口泰久，鮫島智一，宮田和典：翼状片の大きさが角膜形状に及ぼす影響．あたらしい眼科16：1135-1137,19998）林研，桝本美樹，藤野鈴枝ほか：加齢による角膜乱視の変化．日眼会誌97：1193-1196,1993＊＊＊（138）

白内障手術に伴う広汎なDescemet膜剥離を両眼に生じSF6ガス前房内注入を要した1例

admin — Thu, 30 May 2013 15:29:37 +0000

《原著》あたらしい眼科30（5）：699.702，2013c白内障手術に伴う広汎なDescemet膜.離を両眼に生じSF6ガス前房内注入を要した1例魚谷竜井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学BilateralLargeDescemet’sMembraneDetachmentOccurringafterCataractSurgeryandRepairedwithSulfurHexafluorideGasRyuUotaniandYoshitsuguInoueDivisionofOphthalmologyandVisualScience,TottoriUniversityFacultyofMedicine目的：白内障手術により両眼に広汎なDescemet膜.離を起こした症例を経験したので報告する．症例：87歳，女性．右眼白内障術後2日目に広範囲のDescemet膜.離を発症し紹介受診した．術後13日目にSF6（六フッ化硫黄）ガス右前房内注入を施行し，数日後に復位した．1年後，左眼白内障手術施行．術中より小範囲のDescemet膜.離を認め前房内空気注入し終了したものの，翌日，広汎なDescemet膜.離を発症した．術後13日目にSF6ガス前房内注入を施行し，数日後に復位した．結論：白内障手術による広汎なDescemet膜.離の発症には，何らかの器質的脆弱性が関与している可能性がある．治療にはSF6ガス前房内注入が有効と考えられる．Purpose：ToreportacaseofbilateralextensiveDescemet’smembranedetachmentthatoccurredaftercataractsurgeryandwasrepairedwithsulfurhexafluoridegas.Case：An87-year-oldfemalewasreferredtousduetosevereDescemet’smembranedetachment2daysafteruneventfulphacoemulsificationwithintraocularlensimplantationinherrighteye.Thirteendaysaftersurgery,sulfurhexafluoridegaswasinjectedintotheanteriorchamberandDescemet’smembranereattachedinafewdays.Oneyearlater,cataractsurgerywasperformedinherlefteye.LocalizedDescemet’smembranedetachmentoccurredduringsurgeryandairwasinjectedintotheanteriorchamberattheendofsurgery.Thedayaftersurgery,however,thepatientdevelopedextensiveDescemet’smembranedetachmentintheeye.Thirteendaysaftersurgery,sulfurhexafluoridegaswasinjectedintotheanteriorchamberandDescemet’smembranereattachedinafewdays.Conclusion：ThiscaseindicatesthatsomeunknownpathogenicvulnerabilitymayexistinthebackgroundofDescemet’smembranedetachmentaftercataractsurgery.Theinjectionofsulfurhexafluoridegasintotheanteriorchambermaybethemostefficacioustreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：699.702,2013〕Keywords：Descemet膜.離，両眼，白内障，手術，SF6ガス．Descemet’smembranedetachment,bilateral,cataract,surgery,sulfurhexafluoridegas.はじめに白内障手術においてDescemet膜.離は時に起こる合併症であるが，多くは限局性であり予後も良好とされている．しかし，両眼に生じる例や再発を繰り返す例も報告されており，器質的異常の関与が疑われているが，詳細な病態は不明である．筆者らは白内障手術にあたって両眼に広汎なDescemet膜.離を生じ，SF6（六フッ化硫黄）ガス前房内注入にて回復をみた1例を経験したので文献的考察を加え報告する．I症例患者：87歳，女性．主訴：右眼視力低下．既往歴：特記事項なし．〔別刷請求先〕魚谷竜：〒683-8504米子市西町36番地1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：RyuUotani,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,TottoriUniversityFacultyofMedicine,36-1Nishicho,Yonago,Tottori683-8504,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（121）699図1右眼術後6日目角膜全体に高度の浮腫を認める．現病歴：2009年1月中旬，近医にて右眼白内障手術を施行された．術前検査では角膜内皮細胞密度は2,000/mm2程度と異常は認めていなかった．術翌日の診察では異常を認めなかったが，術後2日目の起床時より高度の右眼視力低下を自覚し，同院を受診した．右眼角膜中央に浮腫を認め，翌日も増悪傾向を認めたため，鳥取大学医学部附属病院眼科外来に紹介受診となった．初診時所見：右眼視力40cm手動弁．右眼眼圧13mmHg．右眼角膜中央を中心に高度な浮腫を認めた（図1）．結膜は充血軽度，前房内は透見困難のため炎症の程度は判定できなかった．家族歴：特記事項なし．既往歴：不整脈．経過：初診時，角膜浮腫の原因がはっきりせず，TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）の可能性も考え，まず消炎を図り経過をみた．点眼としてレボフロキサシン，ジクロフェナク1日4回，ベタメタゾン6回，さらにフラジオマイシン含有ベタメタゾン眼軟膏1回に加え，デキサメタゾン結膜下注射を隔日に施行し経過を観察した．1週間程度で角膜浮腫の軽快とともに広範囲のDescemet膜.離が認められることが明らかとなった（図2）．自然軽快傾向はなく，追加治療が必要と判断し，術後13日目，SF6ガス前房内注入を施行した．具体的には点眼麻酔下で前房水0.05mlを取り，20％SF60.15mlを注入した．数日のうちに角膜の透明性は著明に改善し，全周にわたってDescemet膜接着がみられたが，中間周辺部の円周上に線状の瘢痕が残った（図3）．術前手動弁であった視力は（0.8）まで改善し，ガス消失後も再.離の兆候はなかった．外来にて経過観察中であったが1年後，左眼について白内障手術の予定となった．左眼術前の両眼所見：視力は右眼0.5（0.8p），左眼0.15p（0.2）．眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHg．角膜内皮細700あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2右眼術後13日目炎症の軽快により広範囲のDescemet膜.離が明らかとなっている．図3右眼SF6ガス注入後7日目Descemet膜は角膜実質に接着しているが，中間周辺部の円周上に線状の瘢痕が残っている．図4左眼術中所見吸引灌流に伴い角膜に皺襞が生じている．胞密度は右眼1,400/mm2，左眼2,500/mm2．左眼に皮質白内障を認め，瞳孔縁に偽落屑物質沈着を認めた．2010年1月中旬，左眼白内障手術を施行した．術式は強角膜切開での超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術であった．術中，前.染色の際に9時のサイドポートから虹彩脱出を認め，スパーテルによる修復を要した．また，吸引灌流に伴い，軽い吸引でも吸引方向に沿って角膜に皺襞が生じる（122）図5左眼術後3日目角膜全体に高度の浮腫を呈し，広範囲にDescemet膜.離が認められる．ため（図4），強く吸引をかけるとDescemet膜.離を起こす危険性があるため十分な吸引ができなかった．手術終了に際し3時，11時の創口に小範囲のDescemet膜.離が認められたため，拡大予防のため空気0.08mlを注入し，眼球を動かして空気が確実に前房内に入っていることを確認し，手術を終了した．しかし，術翌日の診察時，左眼角膜全体に高度の浮腫を呈しており，視力は手動弁に低下していた．また，眼圧45mmHgと上昇を認めるにもかかわらず，細隙灯顕微鏡検査にて広汎なDescemet膜.離が確認された（図5）．特に角膜中央部での.離が顕著で，術終了時に小.離を確認された創口部を含めて周辺部はむしろ接着しているようであり，.離したDescemet膜には亀裂は認めなかった．前房内に空気はしっかり留まっており，また，おそらく吸引不十分による粘弾性物質残存が原因と考えられる高眼圧があったにもかかわらず，中央部からDescemet膜が1塊のシートとして広汎に.離したと考えられた．その後点眼，デキサメタゾン結膜下注射にて消炎を図り経過を観察したが，Descemet膜の再接着傾向はなかった．そこで術後13日目にSF6前房内注入を施行した．前回同様，前房水0.05mlを取り，SF60.15ml前房内注入を施行した．その際Descemet膜と角膜実質の間にSF6ガスが入るのを予防するため，前房が十分にある状態で前房水採取用注射針とSF6ガス注入用注射針をDescemet膜.離のない角膜輪部2カ所からそれぞれ同時に穿刺し，注射針が2本とも前房内に到達していることを確認した状態で一方から前房水を採取し，ついでもう一方からSF6ガスを注入した．瞳孔ブロック予防のためアトロピンを点眼し，眼圧上昇予防のためアセタゾラミド内服を開始した．数日のうちにDescemet膜接着がみられ，右眼同様の円周上の瘢痕を残すものの，1週間程度で角膜の透明性は著明に改善した．SF6注入後は特に眼圧上昇はみられず，視力は左眼（0.3）まで改善した．角膜内皮細胞密度は右眼同様に低下（1,268/mm2）がみられ，また，術前と比較して虹彩の著明な萎縮を認めた（図6）．以降再.離の兆候はなく，2013（123）図6左眼Descemet膜.離治癒後角膜浮腫は改善しているが，虹彩に著明な萎縮を認める．年8月の時点で視力は右眼（0.4），左眼（0.2），角膜内皮細胞密度は右眼1,425/mm2，左眼814/mm2となっている．II考按白内障手術においてサイドポートや切開創周辺に生じる限局的なDescemet膜.離は時折みられる合併症であるが，本症例のように術後広範囲にDescemet膜.離を生じる例はまれである．限局的なDescemet膜.離の場合，その原因は粘弾性物質や灌流液の層間への誤注入1,2），切れないメスの使用など術者側にある場合が多い．しかし，広範囲に生じる例では，患者側にDescemet膜と角膜実質間の接着異常など何らかの器質的異常がある可能性が考えられ，これまでの報告のなかでもさまざまな可能性が示唆されている．糖尿病患者では角膜実質とDescemet膜に接着異常があり，Descemet膜.離を生じやすいとされ3），梅毒性角膜白斑合併症例にて難治性のDescemet膜.離を繰り返した例では梅毒性角膜実質炎によって角膜実質深層からDescemet膜にかけて瘢痕を生じ，角膜の構築性変化によって角膜実質とDescemet膜の接着異常をきたしていた可能性が示唆されている4）．一方，術前検査にて特記すべき異常を認めず，術後も数週間にわたって異常はなかったにもかかわらず，術後3.4週間目に両眼性の広範囲Descemet膜.離を生じた例が数例報告されており5,6），これらの症例では治療後も器質的脆弱性をきたす原因は特定されていない．本症例でも身体的基礎疾患はなく，術前検査でも偽落屑物質の沈着以外，内皮細胞も含め特記すべき眼異常所見は認めておらず，糖尿病や梅毒の既往もない．本症例では術中にサイドポートからの虹彩脱出を認め，Descemet膜.離治療後に著明な虹彩萎縮を認めた．これらのことから角膜，Descemet膜のみならず，虹彩も含めた発生学的に神経堤細胞由来の組織の異常を有していた可能性も考えられるが，やはり正確な病態は不明であり今後のあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013701検討課題である．治療についてはこれまでに多様な報告がある．術中操作による小範囲のDescemet膜.離に対しては，拡大を予防するための前房内空気注入が推奨されている7）が，本症例では空気注入をして手術を終了したにもかかわらず，翌日さらに広範囲なDescemet膜.離を発症しており，何らかの器質的脆弱性を有すると思われる症例での広範囲なDescemet膜.離を治療するには空気注入では不十分であると考えられた．より強力にDescemet膜接着を促すため膨張性ガスとしてSF6と，より滞留時間の長いC3F8（八フッ化プロパン）の使用例が報告されている8.11）．なかでもSF6前房内注入で復位が良好に得られた報告が多いが，眼圧上昇や角膜内皮障害の可能性から，その適応やガス濃度についての議論がある．20％SF6で眼圧上昇もなく復位も良好であったという報告が多い8,9）が，20％SF6でも眼圧上昇をきたしガス抜去が必要であった症例もある4）．本症例では眼圧上昇はきたしていないが，アトロピン点眼の併用が有効であった可能性と，白内障手術術中の9時のサイドポートにおける虹彩損傷が周辺虹彩切除と同様の効果をもたらした可能性が考えられる．その他の治療法として角膜実質とDescemet膜を縫着する手術もあげられる12）が，手技が煩雑であり，気体注入にて復位が得られない場合の手段として検討すべきと考えられる．以上より，現在のところ20％SF6前房内注入が最も安全かつ効果の高い治療法と考えられるが，施行の際には散瞳剤の点眼など眼圧上昇を予防する処置を併用することが望ましいと考える．文献1）GraetherJM：DetachmentofDescemet’smembranebyinjectionofsodiumhyaluronate（Healon）.JournalofOcularTherapy&Surgery3：178-181,19842）圓尾浩久，西脇幹雄：人工房水の誤注入による広範囲なDescemet膜.離を前房内空気置換によって復位できた1例．眼臨101：1177-1179,20073）永瀬聡子，松本年弘，吉川麻里ほか：手術操作に問題のない超音波白内障手術中に生じたDescemet膜.離．臨眼62：691-695,20084）西村栄一，谷口重雄，石田千晶ほか：両眼性デスメ膜.離を繰り返した梅毒性角膜白斑合併白内障症例．IOL&RS24：100-105,20105）CouchSM,BaratzKH：Delayed,bilateralDescemet’smembranedetachmentswithspontaneousresolution：implicationsfornonsurgicaltreatment.Cornea28：11601163,20096）GatzioufasZ,SchirraF,SeitzBetal：Spontaneousbilaterallate-onsetDescemetmembranedetachmentaftersuccessfulcataractsurgery.JCataractRefractSurg35：778-781,20097）佐々木洋：デスメ膜.離．臨眼58：28-33,20048）KremerI,StiebelH,YassurYetal：SulfurhexafluorideinjectionforDescemet’smembranedetachmentincataractsurgery.JCataractRefractSurg23：1449-1453,19979）野口亮子，古賀久大，藤田ひかるほか：広範囲Descemet膜.離が前房内SF6ガス注入により復位した症例．眼臨101：675-677,200710）山池紀翔，家木良彰，鈴木美都子ほか：白内障手術において広範囲のデスメ膜.離を呈し，前房内20％SF6ガス注入術が有効であった2症例．眼科47：1877-1880,200511）ShahM,BathiaJ,KothariK：RepairoflateDescemet’smembranedetachmentwithperfluoropropanegas.JCataractRefractSurg29：1242-1244,200312）AmaralCE,PalayDA：TechniqueforrepairofDescemetmembranedetachment.AmJOphthalmol127：88-90,1999＊＊＊702あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（124）

結膜弛緩症に対する結膜縫着術

admin — Sun, 30 Nov 2008 09:00:29 +0000

———————————————————————-Page1（87）15570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（11）：15571560，2008cはじめに結膜弛緩症は，おもに下方球結膜が弛緩する状態を指し，加齢性変化によって生じるとされている1）．また近年capsu-lopalpebralfascia（CPF）の弛緩により結膜円蓋部が挙上し，結果として結膜が下眼瞼縁を占拠する機序の結膜弛緩症が存在することが報告されている2）．結膜弛緩症は決して新しい疾患概念ではなく，高齢者における有病率が高い疾患であるが，長い間，過小評価されてきた疾患の一つである1）．しかし米国で1990年代から流涙あるいはドライアイの原因疾患の一つとして再認識され，わが国でも多彩な自覚症状を呈する高齢者の不定愁訴の原因疾患として注目されるようになってきている3）．結膜弛緩症の治療として手術が有用であることが知られており，その術式も横井らの結膜切除術3,4），Mellerらの羊膜移植を併用した結膜切除術5），Otakaらの結膜縫着術6）などさまざまな術式が報告されている．筆者らはOtakaらの結〔別刷請求先〕永井正子：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学病院眼科Reprintrequests：MasakoNagai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversityHospital,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN結膜弛緩症に対する結膜縫着術永井正子＊1,2羽藤晋＊1,2大野建治＊1望月弘嗣＊1山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室SurgicalRepairofConjunctivochalasiswithAnchoringSuturesMasakoNagai1,2）,ShinHatou1,2）,KenjiOhno1）,HiroshiMochizuki1）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine結膜弛緩症に対するanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．対象は東京医療センターで結膜縫着術を施行した結膜弛緩症症例21例38眼で，手術時年齢は平均74.0±6.9歳，性別は男性3例，女性18例であった．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．自覚症状の改善率を自覚症状別に比較すると，流涙型では87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．また対象には，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩を伴う円蓋部挙上型5眼が含まれていたが，同じ術式で対応することができた．本方法は，手術手技が比較的容易で短時間に行えること，術後の炎症所見，異物感が少ないこと，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できることなどが利点と考えられた．Surgicalresultsofconjunctivochalasisrepairwithanchoringsutureswerereviewedin38eyesof21patients（meanage：74.0±6.9yrs；3males,18females）whoweretreatedwithanchoringsuturesatNationalTokyoMedi-calCenter.Ofthesepatients,89.5％achievedtheresolutionofconjunctivochalasis,resultingincompleterecon-structionofthetearmeniscus.Subjectivesymptoms,however,werecompletelyresolvedinonly63.2％ofcases.Whenthepatientsweredividedintosubgroupsaccordingtothesubjectivesymptoms,thesuccessrateoflacrima-tiontypewasexcellent（87.5％）,whereasthesuccessratesofthedry-eyeandinammationtypeswere50％and50％,respectively.Fivecasesthathadaccompanyingrelaxationofthecapsulopalpebralfascia（CPF）weretreatedbythesameprocedure,withoutproblems.Thissurgicaltechniqueappearstobeeasy,safeandlesstime-consum-ing.Theminimizationofpostoperativeinammationandforeign-bodysensationisadvantageousoverothertech-niques.Surgicalrepairofconjunctivochalasiswithanchoringsuturesappearstobeeectivefortreatingthecondi-tion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（11）：15571560,2008〕Keywords：結膜弛緩症，手術，ドライアイ，流涙．conjunctivochalasis,surgery,dryeye,epiphora.———————————————————————-Page21558あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（88）膜縫着術をmodifyして，より簡便で侵襲の少ない術式として10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術を行っている．今回，その治療成績について検討したので報告する．I対象および方法対象は東京医療センター眼科において，2005年4月から2006年12月に結膜縫着術を施行した結膜弛緩症21例38眼である．対象の手術時年齢は6186歳（74.0±6.9歳，平均±標準偏差），性別は男性3例，女性18例であった．国立病院機構東京医療センター感覚器センター（以下，当科）では，結膜弛緩症の治療の第一選択を手術とはせずに，まず点眼治療を試みている．点眼治療として人工涙液，ヒアルロン酸製剤，ステロイド薬，非ステロイド系消炎薬などを症例に応じていくつか試み，自覚症状の軽快がみられないものを手術適応とした．手術は点眼麻酔の後に2％リドカイン（キシロカインR）を少量，結膜下に注射して行い，6-0シルク糸で6時に制御糸をかけて上転させた状態で眼球を固定した（図1）．輪部から結膜円蓋部に向けてスパーテルか鑷子の背の部分を用いて結膜を伸展させた状態を保ちながら，輪部から約8mmの部分に10-0ナイロンR糸で結膜から強膜をすくって縫合した．結膜を伸展させると下直筋の位置が同定できるので，下直筋は避けるようにし，下直筋の耳側に2針，鼻側に3針縫合をかけるようにした．術後は，抗菌薬とステロイド薬（0.1％フルオロメトロンあるいは0.1％リン酸ベタメタゾン）の点眼1日34回を術後23週間行い，原則として抜糸は行わなかった．診療録をもとに結膜弛緩症手術症例の術後の自他覚所見の改善度，合併症，再発についてretrospectiveに検討した．また症例を術前の臨床症状別，もしくはCPF弛緩の有無に基づいて分類し，術後の改善度を比較検討した．CPFには下瞼板枝，円蓋部枝があり，結膜弛緩症は円蓋部枝の弛緩で起こりやすく，ここでいうCPFの弛緩とは円蓋部枝の弛緩である．臨床症状については流涙型，ドライアイ型，炎症型の3型に分けた7）．流涙型は角結膜の生体染色所見や刺激症状はあまりみられず，間欠的流涙を主症状とする型，ドライアイ型は眼乾燥症状や異物感があり，弛緩結膜上方の角膜に生体染色がみられる型，炎症型は刺激症状や充血が強く，結膜炎症所見が主体の型とした．ただし，いずれか1つに分類できない症例に関しては，混合型としたものもある．II結果今回の対象である結膜弛緩症手術症例21例38眼を臨床所見別に分類した結果を図2に示す．流涙型10例16眼が最も多く，ドライアイ型4例8眼，炎症型4例8眼で，1つに分類できなかった混合型は炎症型＋ドライアイ型2例4眼，流涙型＋ドライアイ型1例2眼であった．また，CPF弛緩の有無では，CPF弛緩を伴う円蓋部挙上型が3例5眼，CPF弛緩を伴わないものが18例33眼であった．典型的な症例の術前後の所見を図3に示す．弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，CPFの弛緩は伴っていない例である．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度であることがわかる．図4はCPFの弛緩を伴い，結膜が浅くなっている例であるが，術後は結膜が深く保たれていることがわかる．38眼のうち，涙液メニスカスを完全に再建できたものは89.5％（34眼）であったが，自覚症状の著明な改善を得られ①②③④図1手術方法①結膜下注射で局所麻酔を行い，②6時方向に6-0シルク糸で制御糸をかける．③上転させた状態で結膜を伸展し，輪部から約8mmのところに10-0ナイロンR糸で結膜と強膜を縫着する．下直筋を避け，その鼻側と耳側に23針ずつ縫着する．④結膜が伸展し，弛緩が解除されていることを確認して終了．ドライアイ型4例8眼流涙型10例16眼炎症型4例8眼1例2眼2例4眼図2臨床所見別の症例の内訳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081559（89）たのは63.2％（24眼）にとどまった．臨床所見別の分類では，涙液メニスカスの再建率は流涙型で93.8％（16眼中15眼），炎症型で100％（8眼中8眼）と良好であったが，ドライアイ型では62.5％（8眼中5眼）と低い結果になった．一方，自覚症状の改善率は流涙型87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．CPF弛緩の有無では，涙液メニスカス再建率はCPF弛緩による円蓋部挙上型では100％（5眼中5眼），CPF弛緩を伴わない型では87.8％（33眼中29眼）であったが，自覚症状の改善率は円蓋部挙上型においては20％（5眼中1眼），CPF弛緩を伴わない型では69.7％（33眼中23眼）となり，他覚的な涙液メニスカス再建率と自覚症状改善率はあまり一致しなかった．術後の合併症として，異物感と充血・結膜下出血がみられたが，眼球運動障害，感染などの重篤な合併症はみられなかった．異物感は，術後1週間では50％（19眼）にみられたが，術後1カ月では28.9％（11眼）に減少した．術後1カ月を超えて異物感が持続した症例は6眼あったが，2例4眼でマイボーム腺機能不全，1例2眼で眼瞼外反を合併しており，持続する異物感には結膜弛緩症以外の要因が考えられた．充血・結膜下出血は，術後1週間で18.4％（7眼），術後1カ月で7.9％（3眼）の症例で生じたが，これ以上遷延する例はなかった．術後経過観察期間中，10.5％（4眼）に再発がみられた．その内訳は炎症型2例3眼，流涙型1例1眼であり，再発の時期は術後1年後以降であった．このうち，炎症型1例1眼では再手術を施行し，症状，所見ともに改善している．III考按結膜弛緩症に対して施行した10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．他覚的な結膜弛緩の改善率と自覚症状の改善率の間には差があり，手術によって自覚症状の著明な改善を得られなかった症例が1/3以上あったことは，結膜弛緩症以外にマイボーム腺機能不全，眼瞼外反など他の眼表面疾患を合併している症例が含まれていたことが影響していると思われる．当科では手術の適応を点眼治療で症状が改善しない例としているが，愁訴が結膜弛緩症によるものかどうか術前にはさらに慎重な検討を要するものと考えられた．臨床所見，自覚症状により病型を分類した場合，流涙型では自他覚所見の改善率が87.5％と良好であったが，ドライアイ型，炎症型では自覚症状の改善率がいずれも50％と低い傾向にあった．また，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型においては，5眼全例で涙液メニスカスを完全に再建することができたが，自覚症状が改善したのは1眼にとどまった．これらの結果は，臨床所見や解剖学的な所見によって，手術の予後をある程度推測できることを示しているのかもしれない．ただし，病型別の奏効率に関しては，今回の症例数が十分でない面があり，今後，症例数を増やして検討する必要があるものと考えられた．本手術は1015分程度と短時間で行うことができ，術後の合併症は重篤なものはなかった．また，術後の異物感，充血が軽く，ほとんどの症例で術後1カ月以内に消失することも利点と考えられた．また，新たな円蓋部を作製することで，CPFの弛緩による円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる点で有用と考えられた．ただし，経過観察期間中に10.5％に弛緩症の再発がみられた．結膜切除による結膜弛緩症手術と異なり，球結膜と強膜に癒着が生じる範囲が狭く，結膜に近い部分に限られることが原因と推測される．この術前術後1週図3典型的な症例の術前後の所見弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，結膜短縮は伴っていない例．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度である．術前術後1週図4円蓋部挙上型の術前後の所見術前に比べて，術後は結膜はむしろ深くなっており，円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる．———————————————————————-Page41560あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（90）点は，術後の炎症所見が軽いという利点と表裏の関係にあるものと思われるが，再発しにくい術式の改良の余地があるものと考えられた．本論文の要旨は第31回角膜カンファランスで発表した．文献1）MellerD,TsengSC：Conjunctivochalasis,literaturereviewandpossiblepathophysiology.SurvOphthalmol43：225-232,19982）三戸秀哲，井出醇：結膜弛緩症を合併した加齢性下眼瞼内反症．眼紀52：1025-1027,20013）山崎太三，井出醇，三戸秀哲ほか：結膜弛緩症．眼科47：1536-1542,20054）横井則彦，西井正和：結膜弛緩症，結膜弛緩症関連疾患に対する手術．眼科手術18：7-14,20055）MellerD,MaskinSL,PiresRTetal：Amnioticmembranetransplantationforsymptomaticconjunctivochalasisrefractorytomedicaltreatments.Cornea19：796-803,20006）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20007）山田昌和：結膜弛緩症の考え方．東京都眼科医会報194：2-5,2006＊＊＊

急性内斜視の2症例

admin — Sun, 31 Aug 2008 03:23:19 +0000

———————————————————————-Page1（127）11730910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11731176，2008cはじめに急性内斜視は，複視の自覚とともに突然発症する共同性の内斜視として知られており，比較的まれな内斜視の一つである．vonNoordenは急性内斜視を人工的な融像の遮断により発症するTypeⅠ（Swantype）と，発症原因が不明のTypeⅡ（Burian-Franceschettitype），頭蓋内病変によるTypeⅢの3つに分類している1）．Burianらも急性内斜視を3つに分類している．1型は融像を人工的に中断させて起こるもの，2型（Franceschettietype）は明らかな原因は不明のもの，3型（Bielschowskytype）は5.00D以上の近視を伴うものである2）．治療法は原因を除去し，プリズム矯正にて斜視角を減少させ，やがてプリズムなしでも融像できる大きさまで改善することもあるが，多くは手術療法の適応となることが多い．発症原因はさまざまな報告があるが，今回，筆者らは手術療法を施行し経過良好な急性内斜視の2症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕18歳，男性．初診：平成17年2月8日．主訴：平成17年1月から全方向で複視を訴え，近医受診し外直筋麻痺の疑いで紹介受診．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼1.2（矯正不能），左眼1.2（id×＋0.50D）で，前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．突然発症した内斜視に対し，調節性内斜視と鑑別するために〔別刷請求先〕新井田孝裕：〒324-8501栃木県大田原市北金丸2600-1国際医療福祉大学保健医療学部視覚機能療法学科Reprintrequests：TakahiroNiida,M.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,TheSchoolofHealthScience,InternationalUniversityofHealthandWelfare,2600-1Kitakanemaru,Otawara-city,Tochigi324-8501,JAPAN急性内斜視の2症例松田英里子＊1山田徹人＊1,2三柴恵美子＊1,2新井田孝裕＊1,2菊池通晴＊1＊1国際医療福祉大学病院眼科＊2国際医療福祉大学保健医療学部視覚機能療法学科TwoCasesofAcuteAcquiredComitantEsotropiaErikoMatsuda1）,TetsutoYamada1,2）,EmikoMishiba1,2）,TakahiroNiida1,2）andMichiharuKikuchi1）1）DepartmentofOphthalmology,InternationalUniversityofHealthandWelfareHospital,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,TheSchoolofHealthScience,InternationalUniversityofHealthandWelfare手術療法を行った急性内斜視の2症例を報告する．症例1は18歳，男性．突然の複視とともに内斜視を認めた．眼球運動に制限はなく，生理学的・神経学的検査でも異常は認められなかった．発症後，徐々に斜視角は増加し遠見・近見ともに40Δの内斜視を認めた．症例2は10歳，女児．学校検診で内斜視を指摘された．発症後，Fresnel膜プリズム装用にて正位を保っていたが，斜視角は増加し再び複視を自覚した．2症例ともに発症6カ月後に手術療法を行い，術後複視は消失し良好な眼位を維持している．しかし，両眼視機能の結果は両者において差がみられた．Wereport2casesofacuteacquiredcomitantesotropia（AACE）whounderwentsurgery.Therstcase,an18-year-oldmale,experiencedsuddenhorizontaldiplopia.Ductionswerenormal,neurologicaltestwasnegativeandhisesotropicangleincreasedto40prismdiopter.Thesecondcasewasa10-year-oldfemaleinwhomaschooldoctorhaddiscoveredesotropia.Sheunderwentprismaticcorrection,butheresotropicangleincreasedandsheexperiencedhorizontaldiplopia.Bothpatientsunderwentsurgeryat6monthsafteronsetandbothachievednor-malbinocularsinglevisionwasachieved,butbinocularfunctiondieredinthe2cases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11731176,2008〕Keywords：急性内斜視，プリズムアダプテーションテスト，フレネル膜プリズム，手術，立体視．acuteacquiredcomitantesotropia,prismadaptationtest,Fresnel’sprism,surgery,stereopsis.———————————————————————-Page21174あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（128）1％塩酸シクロペントレート（サイプレジンR）点眼後の屈折値を測定したところ，右眼は（1.2×＋0.50D（cyl0.50DAx180°），左眼は（1.2×＋0.50D（cyl0.50DAx10°）であった．眼位はsingleprismcovertest（以下，SPCT）で遠見25Δ，近見2530Δの内斜視で＋3D負荷にて眼位測定を行ったが斜視角に変化はなく，固視交代可能であった．大型弱視鏡による立体視は良好であり，プリズムによる融像幅は正常範囲内であった．特に開散方向は21Δと良好であった．眼筋麻痺との鑑別のため，眼球運動検査を行ったがひき運動で制限はみられず，遠見や側方視で斜視角は変わらず衝動性運動速度の低下もみられなかった．眼窩および頭部CT（コンピュータ断層撮影）・MRI（磁気共鳴画像）でも異常は認められなかった．重症筋無力症との鑑別のためテンシロン試験を施行したが変化はみられなかった．以上の結果より急性内斜視と診断した．経過：発症後，徐々に斜視角は増加し発症5カ月後の眼位はSPCTにて遠見・近見ともに45Δの内斜視を認めた．開散訓練を中心とする視能訓練と同時にFresnel膜プリズムを装用させたが斜視角の減少がみられなかったことから，平成17年8月18日，両内直筋5mm後転術を施行した．術後の眼位はalternateprismcovertest（以下，APCT）で近見・遠見ともに4Δの内斜位を保ち，複視は消失した．近見立体視はTitmusstereotest（以下，TST）でy（＋），animal（3/3），circle（9/9），TNOtest（以下，TNO）の結果は60secまでpassと良好な両眼視を保持している．〔症例2〕10歳，女児．初診：平成17年9月1日．主訴：平成17年の学校検診で眼位異常を指摘され，紹介受診．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：小学校3年生より近視の眼鏡を装用．発症2年前に視力改善目的で購入した多孔ピンホール眼鏡を1週間装用していたことがあった．紹介状によると以前より内斜位であり，時折複視は自覚していたが，明らかな内斜視は認めなかったとのことである．初診時所見：視力は右眼（1.2×5.50D（cyl0.50DAx140°），左眼（1.2×5.00D（cyl0.75DAx165°），眼鏡による視力は右眼（0.7p×4.50），左眼（0.8×4.25）で前眼部，中間透光体，眼底に異常はなかった．トロピカミド（ミドリンPR）点眼後の他覚的屈折検査では変化はなかった．眼位はSPCTにて遠見25Δ，近見18Δの内斜視で右方視，左方視それぞれのむき眼位による斜視角に変化はみられず，右固視のときが多かったが固視交代は可能であった．つぎに眼筋麻痺との鑑別のため眼球運動検査を行ったが，ひき運動で制限はみられず，遠見や側方視で斜視角は変わらず，衝動性運動速度の低下もみられなかった．大型弱視鏡による融像幅は15°＋20°（base＋20°），立体視はブランコのような大きな視差の視標で片面のみ可能であった．発症年齢や性別を考慮し心因性を疑いGoldmann動的視野計にて視野検査を行ったが，両眼ともに正常範囲であった．上記より急性内斜視と診断した．経過：初診時より1カ月後，Fresnel膜プリズムを装用し斜視角の減少を試みたが，装用当初は複視を自覚しなかったものの，装用2カ月後では遠見にてときどき複視を訴えた．Prismadaptationtest（以下，PAT）にて50Δbaseoutを装用させ30分後に眼位の再検査を行ったところ，遠見・近見ともに正位を保ち，斜視角に変化はみられなかったため，平成18年3月30日両内直筋6mm後転術を施行した．術後の眼位はAPCTにて近見0Δ，遠見6Δの内斜位を保ち，複視は消失した．近見立体視はTSTでy（＋），animal（3/3），circle（3/9）で，TNOではスクリーニング用のPlateⅠⅢは可能であったが，定量用のPlateⅤ以降は不可であった．Bagolini線条レンズ法，大型弱視鏡では正常対応であった．II考按急性内斜視の分類についてはさまざまな提唱があるが，vonNoordenは急性内斜視を人工的な融像の遮断により発症するTypeⅠと，発症原因が不明のTypeⅡ（Burian-Fran-ceschettitype），頭蓋内病変によるTypeⅢの3つに分類している1）．最も多く遭遇するTypeⅠは外傷や弱視治療後に起こるとされ，片眼遮閉による融像の中断によって潜伏していた内方偏位が顕性化するといわれている．TypeⅡは複視の自覚で始まり，比較的大きな偏位角がある．遮閉の既往はなく，原因不明であるが，元来不十分な融像幅が精神的・身体的ストレスで緊張が失われた影響の結果起こるともされている．Burianらも急性内斜視を3つに分類している．1型は融像を人工的な中断により起こるものとしている．2型（Franceschettietype）は明らかな原因は不明であるが，精神的・身体的ストレスが考えられるもの．3型（Bielschowskytype）は5.00D以上の近視を伴い，遠見時に内斜視で同側性複視，近見時には融像を保てるため複視は訴えないもので，わずかに外転制限はあるが眼球運動に麻痺の兆候はないものである2）．両者共通するものとしては，人工的な融像遮断と原因不明であるがストレスによる誘因が認められることがあげられる．症例1は，発症当時18歳で大学受験を控え精神的ストレスにより発症したと考えられた．複視の自覚とともに発症し，術前眼位は45Δと比較的大きな斜視角を認めている点においても一致している．症例2については，原因に不明な点が多い．以前より眠たくなると複視を自覚していたが，発症2年前にピンホール眼鏡を装用しており，その後少しして，母親が内斜視に気づき眼位が顕性化したことがあった———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081175（129）が，一時的なものでしばらくすると眼位は以前のように戻ったため，あまり気にしていなかったそうである．民間療法として孔の多数開いたいわゆるマルチプルピンホール眼鏡は遠視，近視ともに完全矯正下では視力，コントラスト感度が低下するという報告3）もあることから多孔ピンホール眼鏡による一時的な融像遮断の既往があった．しかし，急性内斜視の発症には一眼の融像遮断が起因となるためピンホール眼鏡装用が直接的に関与するかは不明であるが，強い開散により内斜位を保っていたが両眼視を妨げられたことにより，内斜視となったとも考えられる．5.00D以上の近視によるBiel-schowskytypeと考えられるが，症例2の場合，遠見・近見ともに内斜視となり複視の自覚もあり，眼球運動も正常であった．最近では，Bielschowskytypeは開散麻痺との鑑別がむずかしいとされ，急性内斜視の分類に含まれない傾向にある．急性内斜視の診断には調節性を除外するための眼科的検査や，頭蓋内病変によるTypeⅢと眼筋麻痺との鑑別のため神経学的検査が必要である1,3）．しかし症例2に対し神経学的検査を行わなかった理由については，発症後2年間ほとんど症状に変化がみられず，明確な遮閉の既往があったためである．急性内斜視の治療法は，ストレスにより発症したTypeⅡで問題の解決とともに自然軽快した5）という報告がある．プリズム矯正にてコントロールされ，やがてプリズムがなくても融像できる大きさまで回復することができる5）という報告もあるが，一般的には手術の適応となることが多い．治験中ではあるがbotulinumtoxin療法を施行6）しているという報告もある．今回2症例いずれも複視が消失した最小の斜視角であるFresnel膜プリズムを装用させ斜視角減少を試みたが，斜位にもち込むことができなかったため両内直筋後転術を施行した．膜プリズムで12Δ以上は視力に影響7）するため，長期間の装用は行わなかった．斜視角の評価にはPATの必要性を強く主張する報告もある5,8）．Gustaveらは，急性内斜視の患者にPATを行ったところ，すべてに斜視角の増加がみられたとしている．PATにて安定した角度が得られたことで，術後3カ月で全例が遠見・近見ともに正位になったと報告されている8）．本症例においても，症例2の場合，特に開散方向の融像幅が広く，初診時より斜視角の増加はほとんどみられないが，PATでは50Δを認め，手術時の筋移動量の評価に重要であった．手術治療効果についてはTypeⅡ（Burian-Franceschettitype）は，発症以前はほぼ正常の両眼視機能を有しているため，通常の内斜視に比べ低矯正手術を施行しても良好な結果が得られる9）という報告もある．治療開始時期と予後についても一貫した見解が得られていない．Langらは弱視や抑制を防ぐため発症6カ月以内に手術療法を行うべき10）という説の一方，Ohtsukiらは両眼視のある場合，治療開始時期を6カ月以内，724カ月以内，25カ月以上の3群に分け治療開始時期と術後の立体視を比較したが，両者に相関関係はみられない11）という報告もある．しかしLangらは発症年齢平均3歳8カ月（110歳）を，Ohtsukiらは発症年齢平均12歳4カ月（328歳）を対象に検討しており両眼視機能の発達段階に差がみられる．Burkeらも，両眼視のある場合，治療の開始時期と術後の立体視の発達は関係ないとしている．感覚の維持が不安定な若年者にとって，プリズムによる早期治療や手術は調節に伴う偏位が突然起こり，網膜異常対応の発達や抑制をひき起こす5）と報告している．vonNoordenは視覚的に十分発達している子供や成人では抑制や弱視の発達のリスクは存在しないが，5歳以下に発症した急性内斜視は手術治療を数カ月以上延期すべきではない1）としている．Spiererらは，成人（平均年齢38±18.6歳）を対象に検討しており術後良好な両眼視が得られたのはほとんどが平均屈折値4.1±3.2D（＋2.08.5D）の近視であり，発症25年後に手術が施行されても良好な立体視を獲得しているため，成人の急性内斜視は特異的な分類とすべきだとしている12）．このことから，視覚の感受性期間内であれば視覚は未熟であり治療期間の遅延により両眼視機能に影響が現れるが，十分な両眼視を獲得した後に発症した場合の治療開始時期は術後の立体視に影響しないと考えられる．立体視機能は手術前後ではほとんど変わらない傾向にあるという報告6,13）もある．助川らは8歳で発症し，6カ月後に手術療法を施行したが，遠見・近見ともに正位を保っているにもかかわらず，立体視機能は発症以前の140secと同程度であったとしている．手術時期が遅かったので両眼視機能が損なわれたのではなく，発症以前から両眼視機能はやや劣っていたと報告している13）．今回，症例1は発症時年齢18歳，症例2は8歳であった．発症年齢でのみ検討するとどちらも視覚の感受性期間は過ぎており，術後立体視は治療期間に影響されない1,5,6,11,13）ことになる．しかし，症例1の術後立体視はTSTにて40sec，症例2は400secであった．症例1は発症から治療期間も短く，術前の大型弱視鏡による立体視はピエロのような小さな視差の視標でも両面可能で，術後の立体視も良好であった．しかし，症例2は術前の大型弱視鏡による立体視は良好とはいえず，その理由としてもともと立体視機能が劣っていたからか，複視を自覚し始めた頃より治療期間が長かったからかは不明である．1例報告ではあるが石畠らは，複視の自覚と内斜視を指摘され，数日たつと複視は消失し正位となることを数回くり返した8歳，女児について，内方偏位が顕性化したため手術療法を施行したが，術後の両眼視機能は良好とはいえない原因として発症以前より立体視機能がやや劣っていたからと報告している15）．また，網———————————————————————-Page41176あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（130）膜対応異常をもつ症例は術後，微小斜視となっている例が多い．山本らは，二次性微小斜視7例で視力低下が軽度であるにもかかわらず，他の微小斜視に比べて立体視が悪かったのは，二次性微小斜視のため術前の眼位ずれの状態が関与しているからだと述べている16）．症例2の場合，弱視の既往はないため，視力による立体視不良は考えにくく，今後さらに眼位や網膜対応を含め検討していく必要性があると思われる．今回，急性発症した内斜視について手術療法を行い，術後良好な眼位を獲得した2症例を報告した．しかし，両者ともに術後両眼視機能は良好とはいえず，不明な点も多い．今後，症例数を増やし検討していく必要があると思われる．文献1）vonNoordenGK：BinocularVisionandOcularMotility.p338-340,CVMosby,StLouis,19852）BurianHM：Comitantconvergencestrabismuswithacuteonset.AmJOphthalmol45（part2）：55-64,19583）國澤奈緒子，阿曽沼早苗，松田育子ほか：マルチプルピンホールの視力，コントラスト感度に及ぼす影響．日視会誌28：117-121,20004）LegmannSimonA,BorchertM：Etiologyandprognosisofacute,late-onsetesotropia.Ophthalmology104：1348-1352,19975）岩本英子，野上貴公美，古嶋正俊ほか：急性内斜視の1例．眼臨95：263-265,20016）BurkeJP,FirthAY：Temporaryprismtreatmentofacuteesotropiaprecipitatedbyfusiondisruption.BrJOphthalmol73：787,19957）高谷匡雄，大庭間正裕，中川喬：急性内斜視11例の検討．眼紀51：85-88,20008）不二門尚，齋藤純子：プリズムと斜視．p31-43，文光堂，19989）SavinoG,ColucciD,RebecchiMTetal：Acuteonsetcon-comitantesotropia：sensorialevaluation,prismadaptationtest,andsurgeryplanning.JPediatrOphthalmolStrabis-mus53：342-348,200510）福田美子，井崎篤子，三村治：急性内斜視（franceschettitype）の手術治療効果．眼臨88：952-954,199411）LangJ：Criticalperiodforrestorationofnormalstereoa-cuityinacute-onsetcomitantesotropia.AmJOphthalmol119：667-668,199512）OhtsukiH,HasebeS,KobashiRetal：Criticalperiodforrestorationofnormalstereoacuityinacute-onsetcomitantesotropia.AmJOphthalmol118：502-508,199413）SpiererA：Acuteconcomitantesotropiaofadulthood.Ophthalmology110：1053-1056,200314）助川俊介，齋藤友護：発症以前より検査を行った急性内斜視の1症例．眼科38：1391-1395,199615）石畠弘恵，沼田このみ，福尾吉史ほか：急性発症した内斜視の1例．眼臨88：949-951,199416）山本節，文順永：網膜対応異常と二次性微小斜視．眼科25：133-138,1983＊＊＊