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長期経過観察を行った抗リン脂質抗体陽性SLE網膜症の2例

admin — Wed, 30 Oct 2024 15:24:26 +0000

《原著》あたらしい眼科41（10）：1256.1265，2024c長期経過観察を行った抗リン脂質抗体陽性SLE網膜症の2例福永直子＊1林孝彰＊1,2溝渕圭＊2伊藤晴康＊3野田健太郎＊3中野匡＊2＊1東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科＊2東京慈恵会医科大学眼科学講座＊3東京慈恵会医科大学内科学講座リウマチ・膠原病内科CLong-TermFollow-UpinTwoCasesofSystemicLupusErythematosusRetinopathyNaokoFukunaga1）,TakaakiHayashi1,2）,KeiMizobuchi2）,HaruyasuIto3）,KentaroNoda3）andTadashiNakano2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine,3）DivisionofRheumatology,DepartmentofInternalMedicine,TheJikeiUniversitySchoolofMedicineC目的：全身性エリテマトーデス（SLE）網膜症の視機能予後において，対照的な転帰をたどったC2症例の長期経過を報告する．症例：症例C1はC42歳，女性．左眼霧視を自覚し受診した．34歳時に抗リン脂質抗体（aPL）陽性と特発性血小板減少性紫斑病（ITP）を指摘され，ITPに対してプレドニゾロン内服加療中であった．矯正視力は右眼C1.2，左眼C0.07で，両眼底に多数の綿花様白斑を認め，左眼は網膜出血を伴う虚血性変化を認めた．SLEと診断されていたことからCSLE網膜症と診断した．内科的治療の強化に加え抗凝固薬が投与されたが，両眼ともに網膜血管閉塞による広範囲な虚血性変化を呈し，汎網膜光凝固術が施行された．その後，網膜菲薄化による重度視力障害を残し鎮静化した．約C13年後の矯正視力は右眼C0.02，左眼手動弁で，両眼視神経は蒼白化していた．症例C2はC21歳，女性．左眼視力低下を自覚し受診した．aPL陽性のCSLEと診断されていた．矯正視力は右眼C1.0，左眼C0.7で，両眼ともに多数の綿花様白斑を認め，SLE網膜症と診断した．網膜血管閉塞所見ははっきりしなかったが，抗凝固薬投与に加え内科的治療が強化された．その後，血管閉塞による無灌流領域が出現し，両眼に汎網膜光凝固術が施行され，SLE網膜症は鎮静化した．約C5年経過し，矯正視力は両眼とも（1.2）を維持していた．結論：活動性のあるCaPL陽性のCSLE網膜症に対しては，内科医と連携してCSLEに対する治療を強化するとともに，早期に抗凝固療法を検討することが視力予後に重要と考えられた．CPurpose：Toreportthelong-termoutcomesintwocasesofsystemiclupuserythematosus（SLE）retinopathywithcontrastingprognosesofvisualfunction.Casereports：Case1involveda42-year-oldfemalewhopresentedwithblurredvisioninherlefteye.Attheageof34,shewasdiagnosedwithidiopathicthrombocytopenicpurpura（ITP）andpositiveforantiphospholipidantibodies（aPL）,andwasundergoingtreatmentwithoralprednisoloneforITP.CUponCexamination,CherCbest-correctedCvisualacuity（BCVA）wasC1.2CO.D.CandC0.07CO.S.,CandCmultipleCcotton-woolCspotsCwereCobservedCinCtheCfundusCbilaterally.CMoreover,CischemicCchangesCwithCretinalChemorrhageCwereCobservedCinCherCleftCeye,CandCsheCwasCdiagnosedCwithCSLECretinopathy.CInCadditionCtoCintensi.edCsystemicCtreat-ment,CanticoagulantCtherapyCwasCadministered.CHowever,CextensiveCischemicCchangesCdevelopedCinCbothCeyesCdueCtoCretinalCvascularCocclusion,CandCpanretinalCphotocoagulationCwasCperformed.CSubsequently,CsevereCvisualCimpair-mentCdueCtoCretinalCthinningCwasCnoted,CandCapproximatelyC13CyearsClater,CherCBCVACwasC0.02CO.D.CandChandCmotionO.S.,withpallorofbothopticdiscs.Case2involveda21-year-oldfemalewhopresentedwithvisionlossinherlefteye.ShehadadiagnosisofaPL-positiveSLE,andherBCVAwas1.0CO.D.and0.7CO.S.,withmultiplecot-ton-woolspotsobservedinbotheyes.SLEretinopathywasdiagnosed,althoughretinalvascularocclusionwasnotevident.CAlongCwithCanticoagulantCtherapy,CsystemicCtreatmentCwasCintensi.ed.CSubsequently,Cnon-perfusionCareasCduetovascularocclusionappeared,leadingtobilateralpanretinalphotocoagulation.SLEretinopathystabilized,andafterCapproximatelyC5Cyears,CBCVACinCbothCeyesChasCremainedCatC1.2.CConclusion：ForCgoodCprognosisCofCvisionCfunctioninactiveandaPL-positiveSLEretinopathycases,itisvitaltocollaboratewithinterniststointensifytreat-mentforSLEandtoconsiderearlyanticoagulationtherapy.C〔別刷請求先〕林孝彰：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：TakaakiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversityKatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPANC1256（108）〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（10）：1256.1265,C2024〕Keywords：全身性エリテマトーデス，抗リン脂質抗体，SLE網膜症，網膜虚血，抗凝固療法．systemicClupusCer-ythematosus,antiphospholipidantibodies,SLE/lupusretinopathy,retinalischemia,anticoagulationtherapy.Cはじめに全身性エリテマトーデス（systemicClupusCerythemato-sus：SLE）は，自己抗体の産生，免疫複合体の沈着により，皮膚，腎臓，網膜，脳などに臓器傷害を引き起こす自己免疫疾患で，指定難病（告示番号C49）に認定されている（難病情報センター：https://www.nanbyou.or.jp/entry/53）．2019年における難病認定届け出人数はC61,835人で，申請していないケースなどを含めるとこの約C2倍の人がCSLEに罹患していると推定され（難病情報センター），有病率は人口C10万人あたりC50.100人ほどである．発症年齢は，20.40代の女性に多く，男女比はC1：9と圧倒的に女性に多い疾患である．もっとも重篤な眼合併症はCSLE網膜症であり，SLE全体のC10％前後に発症する1.3）．SLE網膜症は，閉塞性網膜血管炎・網膜虚血によって視力障害を引き起こす病態である．日本リウマチ学会からCSLEの診療ガイドライン（2019）4）が発表されているが，SLE網膜症に関して，急性活動性病変として重要であるとの記載はあるものの，分類基準や治療に関する記載はない．抗リン脂質抗体（antiphospholipidantibodies：aPL）は，細胞膜のリン脂質もしくはリン脂質と蛋白質との複合体に対する自己抗体をさす．aPLには，ループスアンチコアグラント，抗カルジオリピン抗体，抗カルジオリピンCb2グリコプロテインCI複合体抗体（抗CCL・Cb2GPI抗体）などが含まれる．aPLが原因となって動静脈血栓症や習慣性流産などを発症する疾患を抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipidsyn-drome：APS）という．SLEのC30.40％でCaPLが陽性となる5）．これまでにCSLE網膜症の長期経過に関する報告は少ない．今回，対照的な転帰をたどったCaPL陽性CSLE網膜症C2症例の長期経過について報告する．CI症例［症例1］42歳，女性．主訴：左眼霧視．現病歴：2009年某月，顔面紅斑を認めた．2カ月後に手関節および手指関節の関節痛が出現し，そのC2週後，東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）救急外来を受診した．顔面紅潮，関節痛，血小板減少がみられ，SLEが強く疑われリウマチ・膠原病内科に緊急入院となった．34歳時にaPL陽性と特発性血小板減少性紫斑病（idiopathicCthrombo-cytopenicpurpura：ITP）と診断され，当院腫瘍・血液内科に通院中であった．aPL陽性であったものの血管血栓症や妊娠合併症はみられず，抗血小板薬や抗凝固薬の導入には至らなかった．入院前より，ITPに対してプレドニゾロン（pred-nisolone：PSL）20mg/日内服加療中であった．身長C156cm，体重C57Ckg，BMIC23.42Ckg/m2．また，左眼霧視（第C1病日）を自覚していたため，眼科受診となった．既往歴：34歳時にCaPL陽性とCITPの診断，36歳時に腹腔鏡下脾臓全摘手術，2妊C2産．初診時眼科所見：前眼部に異常所見なく，眼底検査で右眼に数個の綿花様白斑が，左眼上方血管アーケードに融合した綿花様白斑を認めたため，眼底疾患の精査予定となった．経過：血液検査が施行され，血小板数C5万/μl，蛍光抗体法による抗核抗体C640倍（基準値：40倍未満）で染色パターンは斑紋型（speckledpattern），抗CdsDNAIgG抗体はC10未満，抗CSS-A抗体C57.7CU/ml（基準値C10CU/ml未満），抗SS-B抗体C7CU/ml，抗CSm抗体C42.6CU/ml（基準値C10CU/ml未満）であった．一方，APSに関連するCaPLで，ループスアンチコアグラントC1.11（基準値C1.29以下），抗カルジオリピンCIgG抗体C8U/ml（9U/ml未満），抗CCL・Cb2GPI抗体1.2CU/ml（3.5CU/ml未満）は陰性であった．肝機能および腎機能に異常はなかった．.部紅斑，関節炎，血液学的異常，免疫学的異常，抗核抗体陽性所見から，ACR（AmericanCCollegeCofRheumatology）分類改訂基準（1997）6）の4項目以上の基準を満たしCSLEと診断された．第C6病日に眼科的検査を行った．矯正視力は右眼（1.2），左眼（0.07），眼圧は右眼C9CmmHg，左眼C9CmmHgであった．眼底所見として，右眼は綿花様白斑の増加，左眼も綿花様白斑増加に加え血管アーケード内に網膜出血を伴う網膜白濁所見を認めた（図1a）．同日，フルオレセイン蛍光造影検査（.uoresceinangi-ography：FA）を施行し，右眼は網膜血管炎に加え点状の蛍光漏出，左眼は血管アーケード内の網膜血管閉塞の所見を認め，SLE網膜症と診断した．黄斑部の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT，StratusCOCTCIII3000，CCarlZeissMeditec社）検査で，右眼に明らかな異常所見はなかったが，左眼に黄斑浮腫を認めた．SLE網膜症が悪化したこともあり，第C7病日からメチルプレドニゾロンC1,000mg/日によるステロイドパルス療法（intravenousCmethyl-predonisolone：IVMP）がC1クール（3日間）施行され，後療法としてCPSL40Cmg/日が投与された．第C12病日よりプロトロンビン時間国際標準比（prothrombintime-internationalnormalizedratio：PT-INR）がC1.5.2.0になるように抗凝固図1症例1の眼底写真とフルオレセイン蛍光造影写真a：第C6病日のカラー眼底写真を示す．右眼は多数の綿花様白斑，左眼も多数の綿花様白斑に加え血管アーケード内に網膜出血を伴う網膜白濁所見を認める．Cb：第C15病日のカラー眼底写真を示す．両眼ともに，眼底所見は悪化しており，血管アーケード内に網膜出血を伴う網膜白濁所見を認め，左眼はさらに悪化している．Cc：第C15病日のフルオレセイン蛍光造影写真（後期相）．右眼（7分C41秒）は後極の網膜血管閉塞による虚血，左眼（8分C3秒）も広範囲な網膜虚血を認める．図2症例1の眼底写真とOCT画像（第203病日）a：眼底所見として，両眼ともに汎網膜光凝固術が施行されCSLE網膜症の活動性は低下している．Cb：OCTでは，両眼ともに黄斑部網膜は菲薄化している．薬ワルファリンカリウム（1.2Cmg/日）内服が開始された．.部紅斑ならびに関節炎症状は改善した．その後，左眼の閉塞性血管炎に起因する著しい視力低下に加え，右眼の視力低下も認め，第C15病日の視力は右眼（0.02），左眼C20Ccm/指数弁とさらに悪化した．眼底所見は，両眼ともに血管アーケード内の網膜出血を伴う網膜白濁所見を認め，左眼はさらに悪化していた（図1b）．同日施行したCFAで，右眼は後極の網膜血管閉塞による虚血，左眼も広範囲な網膜虚血を認めた（図1c）．第C16病日より左眼から汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）を開始し，並行して右眼のCPRPも行った．第C14病日から開始されたシクロスポリン（cyclo-sporineA：CyA）200Cmg投与後に全身症状がやや悪化したため，第C15病日で終了し，第C16病日よりシクロホスファミド（500Cmg）間欠静注療法（intravenousCcyclophospha-mide：IVCY，1日C1回の点滴治療をC2週間以上開けて複数回施行する治療）が計C3回施行された．その後，血小板数減少を認め，第C30病日からワルファリンカリウムを約C1カ月間休薬となった．IVCY後，寛解維持を目的に，第C82病日よりアザチオプリン（azathioprine：AZP）50Cmg/日投与が開始された．第C132病日の視力は右眼（0.1），左眼（0.04）であった．経過観察を継続し，第C203病日の視力は右眼（0.08），左眼（0.04）と維持していた．眼底所見として，両眼ともにPRPによりCSLE網膜症の活動性は低下していたが（図2a），OCT（CirrusCHD-OCT5000，CarlCZeissMeditec社）検査で，両眼ともに黄斑部網膜は菲薄化していた（図2b）．その後，第C438病日，後部硝子体.離に伴う左眼硝子体出血に対して，23CGシステムを用いた硝子体手術，眼底周辺部に網膜光凝固術（photocoagulation：PC）を追加施行した．経過(病日)第1病日第1病日経過(病日)図3治療経過ならびに視力の経時変化a：症例C1．横軸に第C1病日からの経過（日数）を示す．ステロイドパルス療法（IVMP），プレドニゾロン（PSL）内服投与量，ワルファリンカリウム内服，シクロスポリン（CyA）内服，シクロホスファミド（IVCY）間欠静注療法，アザチオプリン（AZP）内服の投与量と投与期間を示す．視力は，小数視力からClogMARに換算している．Cb：症例C2．横軸に第C1病日からの経過（日数）を示す．IVMP，PSL内服，トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射（STTA），ヘパリンナトリウム持続点滴，ワルファリンカリウム内服，AZP内服の投与量と投与時期を示す．視力は，小数視力からClogMARに換算している．徐々にCSLE網膜症の活動性は低下し，第C637病日が最終受8Cmg/日とCAZP100Cmg/日の内服加療で，SLEの臨床症状診となり，近医へ逆紹介となった．最終受診時の視力は，右は落ち着いていた．初診からの臨床経過を図3aに示す．眼（0.09），左眼C10Ccm/指数弁であった．内科的には，PSL2022年某日（初診からC13年後）に眼科受診され，視力は，右眼（0.02），左眼手動弁であった．眼底は両眼CPRP後で鎮静化しており，両眼視神経は蒼白化していた．［症例2］21歳，女性．主訴：羞明，左眼視力低下．現病歴：2018年某月，発熱，発疹，手首の痛みを自覚し（発症日），東京慈恵会医科大学葛飾医療センター総合診療部を受診，顔面紅斑および汎血球減少を認め，7日後に精査加療目的で入院となった．身長C160Ccm，体重C50.8Ckg，BMIC19.84Ckg/m2．胸腹部CCTで全身リンパ節腫脹および肝脾腫がみられたものの，骨髄検査で芽球はC5％未満であった．顔面部から採取した皮膚病理の結果，皮膚エリテマトーデス（cutaneouslupusCerythematosus：CLE）に矛盾ない組織像であった．血液検査で，白血球数C2,500/μl，血小板数C14万/μl，蛍光抗体法による抗核抗体はC640倍（基準値：40倍未満）で染色パターンは斑紋型（speckledpattern），補体蛋白CC322Cmg/dl（基準値：73.138Cmg/dl），C42.0Cmg/dl（11.31Cmg/dl），CH5010CU/ml（基準値：31.6.57.6CU/ml）は低値，抗CSm抗体C8CU/ml，抗CdsDNAIgG抗体C74CIU/ml（基準値C12CIU/ml以下）と陽性であった．腎機能に異常はなかった．aPL関連の抗カルジオリピンCIgG抗体C20CU/ml（基準値：12.3U/ml以下），抗CCL・Cb2GPI抗体C3.5U/ml（基準値：3.5CU/ml未満）の陽性も確認された．ACR分類改訂基準（1997）6）のC4項目以上の基準を満たしCSLEと診断された．発症C11日後からCPSL40Cmg/日内服治療が開始された．血液検査所見の改善がみられ退院した．発症C23日後（第C1病日），左眼視力低下を認め，第C10病日，再入院するとともに眼科に紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時眼所見：視力は右眼C0.05（1.0C×sph.3.25D（cylC.0.75DAx55°），左眼C0.04（0.7C×sph.4.75D（cyl.0.25DAx90°），眼圧は右眼C13mmHg，左眼C14mmHgであった．前眼部に異常所見なく，眼底所見として，両眼ともに後極部を中心として多数の綿花様白斑を認めた（図4a）．黄斑部OCT（CirrusCHD-OCT5000）検査において，両眼ともに.胞様黄斑浮腫を認めた（図4b,c）．SLE網膜症と診断し，FAを施行し，両眼に網膜血管炎の所見はみられたが，明らかな網膜血管閉塞所見ならびに無灌流領域（nonCperfusionarea：NPA）は検出されなかった．経過：再入院後，IVMPのC1クール（2日間）に加え抗凝固療法（ヘパリンナトリウムC10,000.15,000単位/日持続点滴）が開始された．その後，サイトメガロウイルス感染症を発症し，ガンシクロビル（デノシン250CmgをC1日C2回，4日間）点滴治療，PSL50Cmg/日内服，抗凝固薬はワルファリンカリウム2.4Cmg/日（PT-INR1.5.2.0を目標）に変更となった．.胞様黄斑浮腫に対してトリアムシノロンアセトニドCTanon.下注射（sub-tenonCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonide：STTA）を計画していたが，治療強化の目的で，第C15病日に東京慈恵会医科大学附属病院リウマチ・膠原病内科および眼科に転院となった．同日CFA施行，両眼に網膜血管炎，一部CNPAがみられたが，経過観察となった．第C17病日に左眼にCSTTA施行，第C22病日にCFA施行したところ，右眼は上方から耳側にかけて，左眼は上方と下方の広範囲にCNPAが検出され（図5），右眼CNPAにCPC，左眼にPRPを施行した．第C32病日の視力は右眼（1.2），左眼（0.6）であった．第43病日よりPSL45mg/日に加え，AZPC25mg/日投与が開始となり，2週後からC50Cmg/日へ増量された．以降，内科的にはCPSL内服を漸減し，眼科的には適宜FA施行し，両眼のCNPAに対してCPCの追加治療を行った．第C161病日の視力は右眼（1.5），左眼（1.2）まで改善した．その後，右眼に網膜血管.離に伴う硝子体出血を認め，第400病日にC27CGシステムを用いた硝子体手術を施行，網膜.離や増殖膜はみられず，眼底周辺部にCPCを追加した．その後，追加治療はせず経過観察となった．初診からの臨床経過を図3bに示す．第C500病日の眼底は，両眼CPRP後に鎮静化し（図6a），OCT検査で網膜外層構造は保たれている（図6b）．第C654病日，白血球減少がみられたためCAZP中止となった．初診からC4年以上経過した某日より，顔面と右上腕皮膚のCCLEが悪化し，可溶型CBリンパ球刺激因子（BLyS）阻害薬であるベリムマブ（ベンリスタC200Cmg）皮下注製剤が開始され，そのC2カ月後にヒドロキシクロロキン硫酸塩（hydroxychloroquinesulfate：HCQ，プラケニル200Cmg/日とC400Cmg/日をC1日おきに経口投与）が追加投与された．最終受診時，内科初診からC5年経過し，PSL4Cmg/日に加えCHCQとベリムマブを継続している．視力は両眼それぞれ（1.2）を維持し，SLEとCSLE網膜症の悪化はみられていない．また，初診時にCaPL陽性であったが，そのC12週以降から最終受診までCaPLは陰性であった．CII考按今回，SLE網膜症の視機能予後において，対照的な転帰を辿ったC2症例の長期経過について報告した．症例C1の特徴として，SLE活動期にCSLE網膜症が急速に進行し，血管アーケード内の網膜血管閉塞により，重篤な黄斑部網膜虚血（図1b,c）が起こり，網膜菲薄化（図2b）による重度視力障害を残し鎮静化した．一方，症例C2では，SLE網膜症診断後，網膜血管閉塞による重篤な網膜虚血が回避され，良好な視力が維持され，網膜症が鎮静化した（図5）．SLEの診断に関して，ACR分類改訂基準（1997）6）に準じた難病情報センターの診断基準に照らし合わせると，症例C1（顔面紅斑，関節炎，血小板減少，抗核抗体陽性，抗CSm抗体陽性）と症例C2（顔面紅斑，関節炎，白血球減少，抗核抗体陽性，抗CdsDNAIgG抗体陽性，aPL陽性）ともに，診断図4症例2の眼底写真とOCT画像（初診時）a：眼底所見として，両眼ともに後極部を中心として多数の綿花様白斑を認める．Cb：OCTでは，両眼ともに.胞様黄斑浮腫を認める．カテゴリーのC4項目以上を満たし，SLEの診断に合致している．2024年現在，SLE分類基準はCACR分類改訂基準（1997）6）とともに，EuropeanLeagueAgainstRheumatism（EULAR）/ACR2019が採用され，少なくともC1回は抗核抗体C80倍以上の陽性が必須（エントリー基準）とされ，7つの臨床項目（発熱，血液学的所見，神経精神症状，皮膚粘膜所見，漿膜炎，関節炎，腎病変）と三つの免疫学的項目（aPL，補体蛋白，特異的自己抗体）に分け，一つ以上の臨床項目を含み，臨床項目と免疫学的項目を合わせて，合計が10点以上でCSLEに分類される7.9）．症例C1の初診時，すでにCITPに対するCPSL加療中であったが，今回のC2症例を現在のCEULAR/ACR2019分類基準に照らし合わせても，合計点数がC10点を超えており，SLEに分類される結果であった．SLEの治療について考察する．2015年C7月C3日にCSLEとCLEの治療薬として，HCQが承認され，同年C9月に販売さ図5症例2の超広角フルオレセイン蛍光造影写真（第17病日）右眼（1分C52秒）は上方から耳側にかけて，左眼（2分C28秒）は上方と下方の広範囲に無灌流領域が検出されている．図6症例2の眼底擬似カラー画像とOCT画像（第500病日）a：超広角眼底写真で，両眼汎網膜光凝固術が施行され，SLE網膜症は鎮静化している．Cb：OCTで黄斑浮腫はなく，網膜外層構造は保たれている．れた．HCQは，抗炎症作用，免疫調節作用，抗マラリア作られている4,10）．SLEの診療ガイドライン（2019）4）において，用など多岐にわたる薬理作用を有する薬剤である．その分子HCQは病態や臓器病変にかかわらず，禁忌事項に注意しなメカニズムについては十分に明らかになっているとはいえながら全例で投与を考慮すると記載されている．ただし，皮膚いが，Toll様受容体の機能阻害ならびにエンドソームCpH上に限局するCCLEの場合，まず外用治療を行い，それに抵抗昇作用による抗原提示を阻害することに関連していると考え性の場合に投与を検討すると記載されている．2023改訂SLE患者の管理・治療に関するCEULAR推奨においても，目標量C5Cmg/kg/日で基本的にすべてのCSLE症例に対してHCQを推奨している11）．現状，SLEと診断されれば，最初にCHCQ投与が行われる．HCQ投与後の治療指針として，SLE診療アルゴリズムが提唱されている4）．その後はCPSL内服治療と並行して，ループス腎炎の有無・Class分類，神経精神ループスの有無，血液検査所見，全身状態を評価し，寛解導入に向けてCIVMP，IVCY，免疫抑制薬，モノクローナル抗体製剤を追加投与する治療アルゴリズムとなっている4）．症例C1では，活動性CSLEの発症時期が，HCQ保険収載以前であったことから，経過中にCHCQの使用歴はない．一方，症例C2では，診療ガイドライン（2019）発表以前に発症し，活動期にCSLE網膜症を発症していたことからCHCQ投与が見送られた可能性がある．発症からC4年後にCHCQが開始されているが，最終受診までC1年は経過していない．現在，HCQの保険適用からC8年以上が経過し，本剤の副作用としてもっとも留意すべきものとして網膜障害（ヒドロキシクロロキン網膜症）がある12,13）．とくに累積投与量がC200Cgを超えたら注意する必要がある12,13）．HCQ投与後は，通常の眼科的検査に加え，OCT検査，色覚検査，視野検査をC6カ月からC1年ごとに行うことが必須となっている．しかし，症例C1のように網膜血管閉塞後の黄斑部網膜菲薄化による不可逆的変化（図2）が生じた場合，たとえCHCQを投与していたとしてもヒドロキシクロロキン網膜症の発症を評価することは不可能である．SLEと診断され，HCQ投与検討時期に，SLE網膜症を発症している場合，HCQ投与後にヒドロキシクロロキン網膜症発症の評価が困難となるため，投与に関しては，慎重にならざるをえない．現在，SLEの病態に保険収載されているモノクローナル抗体製剤は，ベリムマブ，アニフロルマブ，リツキシマブの3剤である（表1）．ベリムマブはCB細胞活性化を制御する薬剤で，標準的治療に対して効果不十分な症例に適応がある．また，SLEに合併するCCLEに対する有効性も報告されている14）．症例C2では，CLE悪化時にベリムマブが導入された．ステロイドとCHCQ治療にベリムマブが追加投与され，SLE網膜症による視力低下の改善を認めた報告例がある15）．アニフロルマブは，I型インターフェロンCa受容体のサブユニットC1（IFNAR1）の阻害薬で，IFNAR1を介したインターフェロンシグナル伝達を阻害し，IFNAR1応答性の遺伝子発現を抑制する薬剤で，既存の治療を行っても疾患活動性を有する場合に追加投与を検討する．CD20陽性のCB細胞を枯渇化させるリツキシマブは，ループス腎炎に対して適応が拡大された．APSの診断に関して，難病情報センターの診断基準では，臨床基準C1項目以上が存在し，かつ検査項目（ループスアンチコアグラント，抗カルジオリピン抗体，抗CCL・Cb2GPI抗体）のうちC1項目以上が陽性で，12週間以上の間隔をおいてC2回以上検出されることとなっている．今回のC2症例とも，1回のCaPL陽性を認めているが，診断基準は満たしていない．SLEに対する治療が行われていたことと関係している可能性は否定できない．しかし，両症例ともCaPL陽性が確認されていることから，APSでみられる血管血栓症に留意する必要があったと考えられる．SLEにCAPSを合併する症例では，網膜血管閉塞性疾患を発症するリスクが高いことが指摘されている16）．SLE網膜症に対する治療アルゴリズムは存在しないが，.胞様黄斑浮腫に対してはCSTTAを行い17），適宜CFAを施行し網膜血管閉塞やCNPAが検出されればCPCやCPRPを検討する必要がある17,18）．しかし，いずれも対症療法で，重篤な閉塞性網膜血管炎に対する治療を強化しなければ根本治療とはいえない．APSを合併している場合，血管血栓症や視力予後の悪化を防ぐために，抗凝固薬による迅速な治療が重要であると指摘する報告もある19）．大島らは20），網膜血管閉塞を発症したCSLE網膜症のC2例を報告し，1例はCAPS合併例で，もうC1例はCAPS非合併例であったが，血管閉塞が進行する活動性の高いCSLE網膜症において，既存の治療に加えて抗凝固療法が進行抑制に有効であったと考察している．抗凝固薬の開始時期について，症例C1では，第12病日からワルファリンカリウム内服を開始している．しかし，発症時（第C1病日），すでに左眼霧視を訴えていたこと，ITPに対してCPSL20Cmg/日内服加療中であったことか表1全身性エリテマトーデスに対するモノクローナル抗体製剤ベリムマブ（ベンリスタ）アニフロルマブ（サフネロー）リツキシマブ（リツキサン）標的抗原可溶型CBリンパ球刺激因子（BLyS）I型インターフェロンCa受容体のサブユニットC1（IFNAR1）CCD20作用機序BLyS阻害I型CIFN受容体阻害CD20発現細胞除去効能・効果既存治療を行っても疾患活動性がある場合既存治療を行っても疾患活動性がある場合既存治療で効果不十分なループス腎炎投与方法点滴静注/皮下注点滴静注点滴静注投与量10Cmg/kgを初回，2週後，4週後/C200CmgC300CmgC375Cmg/m2（体表面積）投与間隔静注C4週ごと/皮下注C1週ごと4週ごと1週間間隔でC4回注意点アナフィラキシー，重症感染症，間質性肺炎などアナフィラキシー，重症感染症投与時反応，感染症承認時期2017年C9月2021年C9月2023年C8月ら，正確なCSLEならびにCSLE網膜症の発症日は不明であったと考えられた．また，SLEではしばしば血小板減少症を合併することから，SLEと確定診断された以前より，潜在的なCSLEが存在していた可能性は考えられる．仮にCSLEの診断時期が早ければ，SLE網膜症をより早期に診断できた可能性があり，左眼の重度視力障害をきたす前に，抗凝固療法を含めたCSLEの治療強化行えた可能性がある．一方，症例C2では，SLE網膜症の診断日（視力低下自覚のC9日目・第10病日）からCIVMPならびにヘパリンナトリウムによる抗凝固療法が開始された．SLEに対する治療は，2015年以降，HCQの保険適用やモノクローナル抗体製剤の開発など，めざましい進歩を遂げている．一方，閉塞性網膜血管炎を主体とするCSLE網膜症は不可逆的かつ重篤な視機能障害を引き起こす病態であるにもかかわらず，治療アルゴリズムは存在しない．今回経験した2症例の治療経過と過去の報告と併せて考えると，急速に進行するCSLE網膜症がみられた場合，aPL陽性やCAPS合併の有無にかかわらず，内科医と連携して，SLEに対する治療を強化するとともに，早期に抗凝固療法を検討することが重要であると考えられた．本論文の内容は，第C36回日本眼循環学会（札幌，2019），第C56回日本眼炎症学会（大阪，2023）にて発表しました．利益相反：林孝彰FクラスCIII（ジョンソン・エンド・ジョンソン/AMO株式会社，株式会社リィツメディカル，株式会社ユニハイト，バイエル薬品株式会社，日本アルコン株式会社，田辺三菱製薬株式会社，参天製薬株式会社），FクラスCII（千寿製薬株式会社，第一三共株式会社，株式会社オグラ，株式会社栗原医療器械店，中外製薬株式会社，わかもと製薬株式会社，大塚製薬株式会社，興和株式会社，協和キリン株式会社）文献1）Sta.ord-BradyCFJ,CUrowitzCMB,CGladmanCDDCetal：CLupusCretinopathy.CPatterns,Cassociations,CandCprognosis.CArthritisRheumC31：1105-1110,C19882）KharelCSitaulaCR,CShahCDN,CSinghD：RoleCofClupusCreti-nopathyCinCsystemicClupusCerythematosus.CJCOphthalmicCIn.ammInfectC6：15,C20163）SethCG,CChengappaCKG,CMisraCDPCetal：LupusCretinopa-thy：aCmarkerCofCactiveCsystemicClupusCerythematosus.CRheumatolIntC38：1495-1501,C20184）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業自己免疫疾患に関する調査研究（自己免疫班）：全身性エリテマトーデス診療ガイドラインC2019．南山堂，20195）DurcanCL,CPetriM：ClinicalCaspect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増殖糖尿病網膜症患者の硝子体手術における抗凝固療法の術後合併症発生への影響

admin — Sun, 31 Aug 2008 03:16:09 +0000

———————————————————————-Page1（111）11570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（8）：11571161，2008c〔別刷請求先〕松下知弘：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野Reprintrequests：TomohiroMatsushita,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,YamagataUniversity,2-2-2Iidanishi,YamagataCity990-9585,JAPAN増殖糖尿病網膜症患者の硝子体手術における抗凝固療法の術後合併症発生への影響松下知弘＊1,2,3山本禎子＊1菅野誠＊1川崎良＊1芳賀真理江＊1,3神尾聡美＊1佐藤浩章＊1金子優＊1,4鈴木理郎＊1,2江口秀一郎＊2高村浩＊1山下英俊＊1＊1山形大学医学部情報構造統御学講座視覚病態学分野＊2江口眼科病院＊3済生会山形済生病院眼科＊4山形県立河北病院眼科AnticoagulantTherapyInuenceonPostoperativeComplicationsinProliferativeDiabeticRetinopathyPatientsTreatedwithVitrectomyTomohiroMatsushita1,2,3）,TeikoYamamoto1）,MakotoKanno1）,RyoKawasaki1）,MarieHaga1,3）,SatomiKamio1）,HiroakiSato1）,YutakaKaneko1,4）,MichiroSuzuki1,2）,ShuichiroEguchi2）,HiroshiTakamura1）andHidetoshiYamashita1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,YamagataUniversity,2）EguchiEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiYamagataSaiseiHospital,4）DepartmentofOphthalmology,YamagataPrefecturalKahokuHospital目的：硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症患者において，抗凝固療法の有無による術後合併症への影響について検討した．対象および方法：増殖糖尿病網膜症に対して硝子体手術を施行された50例50眼について検討した．対象症例を抗凝固療法内服群（維持量）と非内服群に分け，ヘモグロビンA1c（HbA1c）や全身合併症の有無について，また，術後合併症として網膜離，硝子体出血，その他の合併症の発生について両群で比較検討した．結果：抗凝固療法内服群11例11眼，非内服群39例39眼であった．HbA1c値は両群間に有意差はなかった．高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は，抗凝固療法内服群で有意に多く合併していた．術後合併症はいずれの項目でも両群間に有意差は認められなかった．結論：増殖糖尿病網膜症に対して硝子体手術を施行するにあたり，抗凝固療法（維持量）を続行しても，合併症の発生頻度に差は認められなかった．Weanalyzedtheinuenceofanticoagulanttherapyonpostoperativeresultsandcomplicationsin50patients（50eyes）withproliferativediabeticretinopathytreatedwithvitrectomy.Thesubjectswereclassiedinto2groups：thosewhounderwentvitrectomyusinganticoagulanttherapyatthemaintenancedose（GroupI；11patients）,andthosewhounderwentvitrectomywithoutanticoagulanttherapy（GroupII；39patients）.Wecom-paredtheclinicalbackgrounddatabetweenthegroups；itincludedhemoglobinA1c（HbA1c）,pasthistoryofsys-temicdisease,andcomplicationsofvitrectomy（retinaldetachment,vitreoushemorrhageetc.）.TherewasnosignicantdierenceinHbA1cvalueorpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups.ThoseinGroupIsueredfromhypertension,hyperlipidemia,heartdisease,andcerebrovasculardiseasesignicantlymorethandidthoseinGroupII.Therewasnodierenceinincidenceofpostoperativecomplicationsbetweenthegroups,evenifwecontinuedtheanticoagulanttherapyforproliferativediabeticretinopathypatientstreatedwithvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11571161,2008〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，術後合併症，抗凝固療法．proliferativediabeticretinopathy,vitre-ctomy,postoperativecomplications,anticoagulanttherapy.———————————————————————-Page21158あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（112）はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）に対する硝子体手術は，以前は吸収されない硝子体出血例や黄斑部牽引性網膜離例に行われていた1,2）が，手術器具の開発や手技の向上に伴って，手術時間は短縮され，手術適応は拡大している．現在では，超音波水晶体乳化吸引術（PEA）および眼内レンズ挿入術（IOL）が多く併用され3），糖尿病黄斑症4），若年者のPDR57），血管新生緑内障の合併例8,9）など，10年前には禁忌とされていた症例も手術適応となっている．さらに，早期に硝子体手術を行うことの有効性も報告されてきている1,1013）．その一方で，術後の視力予後には大きな差異があり，依然として予後不良な経過をたどる症例もみられる．また，糖尿病以外の全身疾患を合併している患者に対しても手術適応が拡大され，そのような症例での背景因子が手術結果に影響する可能性が危惧されている．すなわち，心疾患や脳血管疾患の既往のある患者は抗凝固剤や抗血小板剤などを内服する抗凝固療法を行っていることが多く，術中および術後合併症に少なからず影響を及ぼしていると考えられる．術前に抗凝固剤や抗血小板剤を一定期間休薬することで術中術後への影響が減少すると考えられるが，術前の抗凝固療法休止の必要性については，眼科領域ではこれまでに信頼できるエビデンスは示されておらず，特にPDRで検討された報告は非常に少ない．今回，筆者らは山形大学医学部付属病院眼科（以下，当科）でPDRに対する硝子体手術を施行した患者において，抗凝固療法の有無による術後合併症発生への影響を検討し，硝子体手術を行ううえでの問題点について考察した．I対象および方法2002年10月から2004年6月の間に，当科にて初回硝子体手術を施行したPDRのうち術後経過が少なくとも1カ月以上観察可能であった50例50眼を対象とし，retrospectiveに検討した．対象症例の内訳は，男性：35例35眼，女性：15例15眼で，年齢は3180歳（平均59.1±12.1歳）であった．術後経過観察期間は132カ月（平均8.4±7.4カ月）であった．対象症例を抗凝固療法内服群（以下，内服群）：11例11眼，平均年齢：61±8.9歳と抗凝固療法非内服群（以下，非内服群）：39例39眼，平均年齢：59±13.0歳とに分けた．対象患者の背景因子としてヘモグロビンA1c（HbA1c），高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害の7項目について検討した．全症例とも高血圧，高脂血症，心疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害については内科で，脳血管疾患については脳神経外科で診断，治療されていた．糖尿病性腎症については当科術前検査にて尿中微量アルブミンあるいは持続性尿蛋白陽性，あるいは血清クレアチニン値が腎不全期の基準である2.0mg/dlを上回る例も含めた．術後合併症としては，網膜離，硝子体出血，続発緑内障の発生について検討し，術前および術後1カ月，6カ月の時点での上記合併症の発生の有無について両群間で比較検討した．初回硝子体手術の方法は，20ゲージ3ポートシステムによる経毛様体扁平部硝子体切除（PPV）とし，後部硝子体未離の症例に対しては人工的後部硝子体離を作製した．さらに，可能な限りの周辺部硝子体切除と強膜創の硝子体処理および周辺部まで眼内網膜光凝固術を施行した．対象例で，白内障は内服群のうち10例10眼，非内服群で21例21眼に認められた．硝子体手術施行に伴い白内障の進行が予想されたので，術前より白内障を認める症例，あるいは増殖組織が周辺部にまで及んでおり，その処理のために水晶体の摘出が必要であると判断された症例は白内障手術を併用した．統計学的検討では，患者背景因子における2群間の比較にMann-Whitney’sUtestを，合併症についての2群間比較でFisher’sexactprobabilitytestを用いた．すべての解析において危険率5％未満を有意とした．II結果1.患者背景因子（表1，2）高血圧症，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は内服群で有意に多く認められたが，HbA1c，血中尿素窒素（BUN），血清クレアチニン値（Crea），糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害は両群間で差はなかった．表1患者背景因子内服群（n＝11）非内服群（n＝39）p値性別（男/女）10/125/14HbA1c（％）6.52±0.767.15±1.42p＞0.05BUN（mg/dl）29.61±8.3320.11±9.49p＞0.05Crea（mg/dl）2.06±1.060.96±0.79p＞0.05BUN：血中尿素窒素，Crea：血清クレアチニン値．［平均値±標準偏差］＜Mann-Whitney’sUtest＞表2患者背景因子内服群（n＝11）非内服群（n＝39）p値高血圧症11例（100％）23例（57.5％）p＝0.022高脂血症10例（90.9％）19例（48.9％）p＝0.036心疾患7例（63.6％）7例（17.5％）p＝0.008脳血管疾患6例（54.5％）7例（17.5％）p＝0.035糖尿病性腎症10例（90.9％）23例（59.0％）p＞0.05糖尿病性神経障害11例（100％）38例（97.4％）p＞0.05＜Mann-Whitney’sUtest＞———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081159（113）2.抗凝固療法に使用した内服薬の種類今回，内服されていた抗凝固剤および抗血小板剤は，内服群の11例中，ワルファリンカリウム（1mg/日）＋アスピリン・ダイアルミネート配合（81mg/日）の併用が2例，アスピリン・ダイアルミネート配合（81mg/日）が5例，アスピリン（100mg/日）が3例，塩酸チクロピジン（200mg/日）が1例であった．全身への影響を考慮し，抗凝固剤と抗血小板剤およびその他の内服は，術前，術中，術後を通して継続された．3.初回手術の術式初回手術でPPVのみを行ったものが20例20眼，PPV＋PEA＋IOLを行ったものが30例30眼であった．また，50例50眼の全例で眼内網膜光凝固術を併施した．術中において，内服群は非内服群に比べて止血に時間がかかる傾向にあったが，問題なく止血され，手術に支障をきたすことはなかった．4.術後合併症（表3，4）術後合併症を発生時期により分類し，術後1カ月以内に発症したものを早期合併症，術後1カ月以降に発症したものを晩期合併症とした．早期合併症は内服群と非内服群で有意差はなかった．非内服群で硝子体出血を認めた症例が5眼（13％）あったが，そのうち4眼（10％）は出血量が少量であったため経過観察とし，出血は自然に吸収された．残りの1眼（3％）は再出血をきたし自然吸収が期待できなかったため，再度硝子体手術を施行して出血を除去した．晩期合併症も内服群と非内服群で有意差は認められなかった．内服群で血管新生緑内障が1眼（14％）に認められた．この症例は，HbA1cは6.5％であったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害のすべての全身合併症を有していた．さらに，両側内頸動脈に狭窄を認めていたが，網膜の虚血は無灌流領域があるも特別ひどい状態ではなく，術前には虹彩新生血管や高眼圧は認められなかった．しかし，術後3カ月目に虹彩新生血管を認め眼圧上昇をきたしたため，術後4カ月で線維柱帯切除術を施行した．一方，非内服群では術後に新たな硝子体出血を認めた症例が5眼（20％）あった．全例経過観察のみで硝子体出血は吸収されたが，術後8カ月で虹彩新生血管を認めた症例が1眼（4％）あった．この症例は，HbA1cは6.8％であったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患，糖尿病性神経障害の全身合併症を有していた．新たな硝子体出血の出現と消退をくり返し，その後，眼圧が上昇し血管新生緑内障となったため線維柱帯切除術を施行した．全症例のなかで，前部硝子体線維血管増殖（anteriorhyaloidalbrobascularprolifera-tion：AHFVP）を生じた症例はなかった．III考按近年，糖尿病網膜症に対する硝子体手術は手術手技や器械の改良により安全に行われるようになってきた118）．その一方で，症例によっては重篤な合併症が生じることも報告されている．術後合併症に関しては，網膜離315％3,19,20），硝子体出血411％3,20），緑内障6％19）で，再手術を要した症例が8.510％3,20）と報告されている．とりわけ視力予後を不良にする因子の一つとして血管新生緑内障があるが，本検討では50眼中2眼（4％）と過去の報告より低く21,22），その他の術後合併症については過去の報告とほぼ同様の結果となった23,24）．糖尿病患者は網膜症のほかにも全身の合併症を有していることが多く，合併症の治療および予防目的で抗凝固療法を行っていることが多い．今回の検討では，抗凝固療法を行っている症例は50症例中11症例（22％）であったが，他施設では541症例中67症例（12.4％）との報告25）もあり，当院における割合は比較的多いと思われた．一方，江川らは糖尿病網膜症に対して手術を施行した患者のなかで，36％にBUN高値，29％に血清クレアチニン高値，63％に高血圧，27％に腎障害，5％に心筋梗塞，7％に脳梗塞がみられたと報告している26）．本検討では，BUN高値が29％，血清クレアチニン高値が29％，高血圧が68％，腎障害が66％，心筋梗塞が28％，脳梗塞が26％の患者にみられた．BUN高値，血清クレアチニン高値，高血圧では江川らの報告26）とほぼ同様の結果であったが，腎障害，心筋梗塞，脳梗塞は他の報告26）に比べても高頻度であった．糖尿病性腎症，糖尿病性神経障害は内服群と非内服群で差はなかったが，高血圧，高脂血症，心疾患，脳血管疾患は内服群で多く認められた．以上の結果は，脳血管疾患および心疾患の頻度が全国平均より高い表3早期合併症（術後1カ月以内）合併症眼数内服群非内服群合計網膜離000硝子体出血055血管新生緑内障000なし113445合計113950表4晩期合併症（術後1カ月以降）合併症眼数内服群非内服群合計網膜離000硝子体出血055血管新生緑内障112なし61925合計72532———————————————————————-Page41160あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（114）とされる山形県での検討であるという地域性も関与していると考えられる．外科および整形外科領域における手術の場合，抗凝固療法を行っている患者では基本的には周術期に抗凝固剤および抗血小板剤の休薬を行っている．内服薬の種類によって作用機序が違うとともに効果持続時間が異なるため，術前の服薬中止日数はそれぞれ異なっている．アスピリン，アスピリン・ダイアルミネート配合，塩酸チクロピジンは術前1014日間，ワルファリンカリウムは術前57日間が休薬の目安となっている．歯科口腔外科領域では，抗凝固療法中の患者に対する歯科治療における出血管理として，出血時に十分な止血をすることにより，周術期に抗凝固剤あるいは抗血小板剤の休薬は必要ないとする考えもあり31,32），この場合は，凝固機能の指標となる「PT-INR（prothrombintime-Interna-tionalNormalizedRatio）：プロトロンビン時間」の値が3.0未満での手術が望ましいとしている31,32）．今回の報告では「PT-INR」についての検討は行っていないが，眼科領域でも「PT-INR」の値が2.5未満であれば術中および術後合併症で重篤なものは起こりにくいとの報告32）がある．しかし，外科や整形外科領域における手術のように最初から周術期の出血量が多いことが予想される場合は，抗凝固療法を休止することはやむをえないと考えられるが，休止したことによる全身合併症の発症の可能性は否定できない．たとえば，心血管疾患を合併した胃癌症例に対する胃切除術や股関節手術，あるいは頭頸部癌再建術では，抗凝固療法の休止を行ったことから脳梗塞や肺梗塞を起こしたとの報告2729）がある．さらに，腎生検のため抗凝固療法を休止したところ腎梗塞を発症したという報告30）もある．眼科領域では，白内障手術で易出血性の軽減のため術前に抗凝固療法を休止，あるいは内服薬の減量を行った症例において，術後に脳梗塞によると思われる言語障害を発症したとの報告34）もあり，欧米の報告では，抗凝固療法を休止したことによる全身合併症の発生を危惧し，一般に眼科手術では抗凝固療法を休止しないとするものが多くみられた3537）．その一方で，特にワルファリンカリウムの内服による抗凝固療法中の症例では，術中および術後に脈絡膜下出血や硝子体出血などの重篤な合併症を生じたとする報告25）もあり，抗凝固療法中の症例では十分な注意が必要であると思われる．今回の検討では，PDRに対する硝子体手術において，抗凝固療法の有無で術後合併症に有意差がなかったという結果が得られた．しかし，易出血性の症例の手術では術中の止血を確実に行うことが重要であり，止血を容易にするためには術中の血圧を厳格に管理することが肝要であると考えられる．以上をまとめると，全身合併症を有するPDR患者の硝子体手術において抗凝固療法の有無で術中および術後合併症に有意差は認められなかった．もし，術前に抗凝固剤および抗血小板剤の投与調節をする必要がなければ，PDRの手術を行ううえで適切な手術時期を逸することなく手術を行うことができると考えられる．しかしながら，今回の研究はretro-spectivestudyであることや，対象症例が少数で偏りがあることなど，統計学的解析上の問題もある．また，抗凝固療法を行っている症例の眼科手術中に高度の出血を生じた報告25）もあるので，安易に結論を導くことはできない．今後，より症例を蓄積し，さらなる検討が必要であると考えられる．文献1）TheDiabeticRetinopathyVitrectomyStudyResearchGroup：Earlyvitrectomyforseverevitreoushemorrhageindiabeticretinopathy.Two-yearresultsofrandomizedtrial.DiabeticRetinopathyVitrectomyStudyreport2.ArchOphthalmol103：1644-1652,19852）SmiddyWE,FeuerW,IrvineWDetal：Vitrectomyforcomplicationsofproliferativediabeticretinopathy.Func-tionaloutcomes.Ophthalmology102：1688-1695,19953）LaheyJM,FrancisRR,KearneyJJ：Combiningphaco-emulsicationwithparsplanavitrectomyinpatientswithproliferativediabeticretinopathy.Ophthalmology110：1335-1339,20034）舘奈保子，荻野誠周：糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の成績．眼科手術8：129-134,19955）齋藤桂子，櫻庭知己，吉本弘志ほか：若年発症の増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績．眼紀47：1353-1357,19966）大西直武，植木麻里，池田恒彦ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症硝子体手術成績．眼紀55：214-217,20047）渡辺朗，神前賢一，林敏信：40歳未満の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．眼科手術18：279-281,20058）松村美代，西澤稚子，田中千春ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．臨眼47：653-656,19939）野田徹，秋山邦彦：血管新生緑内障に対する網膜硝子体手術．眼科手術15：447-454,200210）五味文，恵美和幸，本倉雅信：糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の術後経過．臨眼48：1933-1937,199411）池田華子，高木均，大谷篤史ほか：活動性線維血管増殖を伴う糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の成績．眼科手術14：241-244,200112）本倉雅信，恵美和幸，竹中久ほか：増殖糖尿病網膜症に対する早期硝子体手術の意義．臨眼46：233-236,199213）恵美和幸：糖尿病網膜症の早期硝子体手術．臨眼49：1513-1517,199514）田野保雄：硝子体手術の適応と実際．あたらしい眼科3：773-782,198615）佐藤幸裕：糖尿病網膜症に対する硝子体手術．眼科28：903-912,198616）樋口暁子，山田晴彦，松村美代ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績─10年前との比較─．日眼会誌109：134-141,200517）小田仁，今野公士，三木大二郎ほか：糖尿病網膜症に対する硝子体手術─最近5年間の検討．日眼会誌109：603———————————————————————–Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081161（115）612,200518）村松昌裕，横井匡彦，大野重昭ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術成績と手術適応の検討．日眼会誌110：950-960,200619）BlankenshipGW,MachemerR：Long-termdiabeticvit-rectomyres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