硝子体手術後のStaphylococcus lugdunensis 眼内炎の 1 例

admin — Tue, 30 Jan 2024 15:23:05 +0000

《原著》あたらしい眼科41（1）：101.105，2024c硝子体手術後のCStaphylococcuslugdunensis眼内炎の1例福田達也＊1上田晃史＊1小野喬＊1,2子島良平＊1野口ゆかり＊1佐々木裕美＊3岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室＊3（一財）阪大微生物病研究会CARareCaseofStaphylococcuslugdunensisCEndophthalmitisafterVitreousSurgeryCTatsuyaFukuda1），KojiUeda1）,TakashiOno1,2）C,RyoheiNejima1）,YukariNoguchi1）,YumiSasaki3）,TakuyaIwasaki1）CandKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicine,3）ResearchFoundationforMicrobialDiseasesofOsakaUniversityC緒言：1980年後半に発見されたCStaphylococcuslugdunensisによる術後眼内炎の臨床報告は少ない．症例：61歳，男性．飛蚊症を自覚し，裂孔原性網膜.離と白内障と診断され，局所麻酔下で経毛様体扁平部硝子体切除術および白内障手術を行った．術後C4日目に結膜・毛様充血と前房蓄膿が出現し，Bモードエコーで硝子体腔に高輝度像を認め，急性術後眼内炎と診断し，硝子体手術および眼内レンズ摘出を行った．前房水と硝子体の塗抹にグラム陽性球菌を検出し，メロペネムの静注，レボフロキサシンとセフメノキシム・ベタメタゾンの点眼を開始した．再手術後C4日で眼底の透見性は改善した．前房水・硝子体からCS.lugdunensisが分離された．最終矯正視力は（0.1）であった．結論：硝子体手術後の眼内炎の起炎菌として，S.lugdunensisにも注意が必要である．CPurpose：ToCreportCaCrareCcaseCofCStaphylococcusClugdunensisCendophthalmitisCthatCoccurredCafterCvitreousCsurgery.CCase：AC61-year-oldCmanCwasCreferredCtoCourChospitalCdueCtoC.oaters,CandCunderwentC25CGCparsCplanaCvitrectomyCandCcataractCsurgeryCforCrhegmatogenousCretinalCdetachmentCandCcataract.CAtC4-daysCpostoperative,Chyperemia,Chypopyon,CandC.brinCprecipitationCappeared.CBasedConChyper-re.ectiveCimagingCofCtheCvitreousCviaCechography,CheCwasCdiagnosedCasCacuteCendophthalmitisCandCvitreousCsurgeryCwithCintraocularClensCremovalCwasCperformed.Gram-positivecocciweredetectedintheaqueoushumorandvitreous,andtreatmentwithintravenousmeropenemandlevo.oxacin,cefmenoxime,andbetamethasoneinstillationwereinitiated.Transparencyofthefun-dusCimprovedCandCS.ClugdunensisCwasCisolatedCfromCtheCaqueousChumorCandCvitreousCatC6-daysCpostoperative.CIntravenousCantibioticsCandCdrugCinstillationsCwereCreducedCwithCimprovementCofCintraocularCin.ammation.CBest-correctedvisualacuitywas（0.1）atthe.nalvisit.Conclusion：Incasesofpostoperativeendophthalmitis,itisvitaltokeepS.lugdunensisCinmindasapossiblecausativeorganism.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（1）：101.105,C2024〕Keywords：Staphylococcuslugdunensis，術後急性眼内炎，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，抗菌薬感受性．Staphy-lococcuslugdunensis,postoperativeendophthalmitis,coagulasenegativestaphylococci,antimicrobialsensitivity.Cはじめに1988年にリヨン（ラテン名CLugdunum）で発見されたCStaphylococcuslugdunensis（S.lugdunensis）はコアグラーゼが陰性のため，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeStaphylococci：CoNS）に分類されているが1），ゲノム上の遺伝子数がC3,800台の表皮ブドウ球菌に比較し，3,000未満とかなり少なくユニークな細菌である2）．また，軟部組織，骨・関節組織ならびに心血管感染では黄色ブドウ球菌感染に近似の重篤な感染を引き起こし，他のCCoNSとは異なる菌種として注目されている3.6）．〔別刷請求先〕福田達也：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TatsuyaFukuda,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（101）C101C図1a眼内炎発症時の左眼の前眼部写真結膜の充血と少量の前房蓄膿がみられ，角膜にはCDescemet膜皺襞を認める．2010年代より質量分析法が細菌学的検査に広く導入されるようになり，以前に比較して菌種の同定が迅速かつ容易となり，S.lugdunensisは皮膚・眼表面の常在菌として認識されるようになり7,8），この菌種がそれほどまれな菌種でないことも明らかにされている．眼科領域の感染症として，重症角膜炎，内眼手術後や硝子体注射後の眼内炎などが報告されているが9.16），報告数は限られており，眼科領域のCS.Clug-dunensis感染症の他のCCoNS感染症との違いに関しては不明な点が多い．裂孔原性網膜.離と白内障に対してC25ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除および白内障手術を行ったC1例で，術後C4日目にCS.lugdunensisによる急性眼内炎を発症したC1例を経験したので，その臨床経過を報告する．CI症例患者：61歳，男性．主訴：飛蚊症．既往歴：眼科ならびに内科的に特記すべき既往歴はなく，ヘモグロビンCA1cはC5.5％であった．現病歴：飛蚊症の増悪を主訴に前医を受診し，左眼）裂孔原性網膜.離の診断を受けて精査加療目的に宮田眼科病院（以下，当院）を紹介受診した．受診時所見：視力は右眼C0.05（0.9C×sph.9.50D（cylC.1.50DAx50°），左眼C0.07（0.6C×sph.7.50D），眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C9CmmHgであった．左眼には軽度の白内障と，視神経乳頭からC6時方向に単一裂孔を伴った網膜.離を認めた．前眼部には特記すべき所見は認めなかった．術前C2日前よりC1日C4回C1.5％レボフロキサシン（LVFX）点眼を開始した．手術前室にて左眼眼瞼ならびに周囲の皮膚をC10％ポビドンヨード，眼表面はC8倍希釈ポリビニルアルコール（PA）・ヨードC30秒間の消毒を行い，ドレーピング図1b眼内炎発症時の左眼のBモードエコー画像所見硝子体内に高輝度エコーを認める．図1c眼内炎に対する硝子体手術時の術中眼底所見硝子体内は混濁し，網膜上にフィブリンの析出と出血を認めた．後に，開瞼器装着，再度CPA・ヨード消毒を実施し，左眼白内障手術，眼内レンズ挿入およびC25ゲージ経毛様体扁平部硝子体切除，100％空気によるタンポナーデを施行した．術後，1日C4回のC1.5％CLVFX点眼を継続した．経過：術中合併症はなく，術後C3日まで前眼部の炎症は軽度で，網膜は復位していた．眼圧はC10CmmHgであった．しかし，術後C4日目に結膜・毛様充血が生じ，Descemet膜皺襞とフィブリン析出を伴う前房蓄膿を認めた（図1a）．眼痛はなかった．全身状態は良好で，体温はC36.7℃で，血清CC表1Staphylococcuslugdunensis分離株の薬剤感受性抗菌薬前房水分離株硝子体分離株CMIC感性CMIC感性CoxacillinC2CSC2CSCceftazidimeC8CSC8CSCceftriaxoneC4CSC2CSCcefmenoximeC1CSC1CSCmeropenemC≦0.25CSC≦0.25CSCvancomycinC≦1CSC≦1CSCtobramycinC≦1CSC≦1CSCazithromycinC≦0.25CSC≦0.25CSCmoxi.oxacinC≦0.25CSC≦0.25CSCgati.oxacinC0.5CSC0.5CSClevo.oxacinC1CSC≦0.25CSCchloramphenicolC4CSC4CSCminocyclineC≦1CSC≦1CSCimipenemC≦0.25CSC≦0.25CSMIC：minimumCinhibitoryconcentration（μg/ml），S：sus-ceptible．反応性蛋白はC0.56Cmg/dlであった．眼底が透見できないため超音波CBモードで観察したところ，硝子体腔に高輝度エコーを認めた（図1b）．前眼部とエコー所見より術後眼内炎と診断し，左眼の硝子体手術・眼内レンズ摘出術を緊急に行った．手術：眼内レンズを抜去し，水晶体.を摘出し，細菌学的検査のための硝子体検体の採取後，0.002％バンコマイシン（VCM）およびC0.004％セフタジジム（CAZ）を添加したCBSSPlus（日本アルコン）で眼内を灌流しながら硝子体切除を実施した．網膜の広範囲にフィブリンが析出し，一部の網膜は虚血となっていたため（図1c），網膜裂孔に対してレーザー治療を行うことができなかったため，シリコーンオイルを注入して手術を終了した．術中に採取した前房水，硝子体，眼内レンズ，水晶体.検体の検鏡および培養検査を行った．前房水と硝子体の塗抹標本にはグラム陽性球菌を認め，好中球の貪食像も観察した（図2a,C2b）．前房の標本では浸潤する細胞は好中球が主体であったが，硝子体には好中球に加えて単核球も存在し，さらに好中球は核変性を伴っているものが目立った．術後はメロペネム（MEPM）0.5CgのC1日C3回の静注に加えて，1時間ごとのC0.5％セフメノキシム（CMX）とC1.5％LVFX点眼，1日C6回のC0.1％ベタメタゾン点眼，1日C2回のブロムフェナク，1％アトロピン点眼，トロピカミド・フェニレフリン点眼，0.3％オフロキサシン（OFLX）眼軟膏塗布を開始した．再手術後C5日目には眼底の透見性ならびに炎症所見が改善傾向を示し，MEPM静注を中止し，0.5％CCMXとC1.5％LVFX点眼はC2時間ごとに漸減した．再手術後C6日目に細菌培養結果が判明し，前房水と硝子体検体からCS.lugdunen-sisが分離され，抗菌薬感受性（表1）も同一で，起因菌と判断した．点眼中のCLVFXとCCMXに感受性を確認したので，治療を継続した．その後も抗菌薬に対する反応は良好で，眼底の透見性も徐々に改善した．再手術後C7日目にC0.5％CMX，1％アトロピン，トロピカミド・フェニレフリン点眼を中止し，1.5％CLVFX点眼はC1日C6回に，0.1％ベタメタゾン点眼はC1日C4回に漸減し，11日目に退院となった．退院後，眼内炎症の再燃は認めなかったが，再手術後C18日目に眼圧がC44CmmHgと上昇し，角膜上皮浮腫を生じたため，アセタゾラミドC250Cmg内服およびカルテオロール・ラタノプロスト点眼およびブリモニジン・ブリンゾラミド点眼による治療を開始した．その後，眼圧はC19CmmHgまで低下し，内服を中止し，点眼薬も中止した．再手術後C4カ月目に眼圧がC25CmmHgまで上昇したため，タフルプロスト点眼C1日C1回を追加した．再手術後C12カ月目に眼内レンズの強膜固定が行われ，再手術後C23カ月の最終観察時，矯正視力は（0.1C×IOL×sph.1.5D）で，網膜はシリコーンオイルにて復位しており，ブリモニジン・ブリンゾラミド点眼のみで眼圧はC14CmmHgであり，感染の再燃なく経過している．なお，眼底には一部網膜動脈の白線化と局所的な網膜喪失部位を認める．分離株の細菌学的特徴：前房水ならびに硝子体検体より分離され，冷凍保存していた分離株を再度培養し，コロニーの性状，質量分析，clumpingfactor（膜型コラゲナーゼ）について検討した．その結果，コロニー性状と質量分析パターン（図2c,C2d）は一致し，ガラス板法（ウサギ血漿，デンカ）によるCclumpingfactorは両分離株とも陰性であった．CII考按本例は内科的基礎疾患を伴わない成人男性で，硝子体手術後C4日目に眼内炎を発症した．術中に採取した前房水と硝子体の塗抹標本で，同一性状のグラム陽性球菌とその貪食像を認め，両検体からCS.lugdunensisが分離され，抗菌薬感受性，コロニー性状，質量分析パターンも一致したことより，CS.lugdunensisによる内眼手術後の急性細菌性眼内炎と診断した．S.lugdunensisは眼表面の常在菌種であり，採取時のコンタミネーションの可能性もあるため，起因菌としての同定には細菌分離のみならず，塗抹標本での確認も重要と考える．また，塗抹標本では前房水では好中球の浸潤が主体であったが，硝子体では好中球に加えて，単核球も存在し，さらに好中球では核変性もみられたことより，眼内炎は硝子体に始まり，前房に広がったことが示唆された．筆者らが行った白内障術前患者の眼表面からの分離株（9,894株）の解析では，表皮ブドウ球菌がC31％（3,063株），黄色ブドウ球菌がC6.1％（601株）を占め，S.lugdunensisは図2眼内炎に対する術中に採取した左眼前房水（a），左眼硝子体（b）の塗沫検鏡像（グラム染色）と左眼前房水（c），左眼硝子体（d）のグラム陽性球菌のBurkerを使用した質的分析結果a：眼内炎に対する硝子体手術時に採取した左眼前房水の塗抹検鏡像（グラム染色）．好中球が散見され，なかには多数のグラム陽性球菌を貪食する好中球を認めた（）．b：硝子体手術時に採取した左眼硝子体の塗抹検鏡像（グラム染色）．好中球と単核球が散見され，一部の好中球は核濃縮を伴っていた．変性した好中球内に多数のグラム陽性球菌の貪食を認めた（）．c：左眼前房水から分離されたグラム陽性球菌のCMALDCBiotyperCMSPCidenti.cationCstandardCmethodC1.1（Bruker）を使用した質量分析結果．StaphylococcusClugdunensisCDSMC4806DSM（NCBI28035）とマッチし，ScorevalueはC2.32であった．Cd：左眼硝子体から分離されたグラム陽性球菌のCMALDBiotyperMSPidenti.cationstandardmethod1.1（Bruker）を使用した質量分析結果．StaphylococcuslugdunensisCDSM4806DSM（NCBI28035）とマッチし，ScorevalueはC2.33であった．3.9％（386株）とC3番目に多いブドウ球菌であった8）．一方，て，丹らの硝子体生検と白内障手術のC1例では術後C4日目にEVSの白内障術後眼内炎の分離株（250株）の解析では，発症13），佐藤らの白内障手術のC1例では術後C8日目14），フラStaphylococcusepidermidisがC81.9％（204株）で，ついでCS.ンスのCChiquetらの白内障手術のC5例では術後C5日からC12lugdunensisとCStaphylococcusCwarneriのそれぞれがC3.6％（9日（平均C7.6日）11），台湾のCChenらの硝子体手術C1例では術株）と，CoNSが分離された術後眼内炎ではC2番目に多い菌後C41日目，白内障手術C3例では術後C3.81日16）に発症して種であった17）．おり，S.lugdunensisによる術後眼内炎の発症時期は多様でCS.lugdunensisが分離された術後眼内炎の発症時期としある．本例のCS.lugdunensis分離株は，治療に使用したMEPM，CMX，LVFXを含め，検査した抗菌薬すべてに対し薬剤感受性を示した．しかし，近年ではメチシリン耐性CS.Clugdu-nensisによる術後髄膜炎感染が報告され18），また，筆者らもメチシリン耐性CS.lugdunensisを術前の眼表面より分離しており8），治療に際しては薬剤感受性結果に基づき適切な抗菌薬を選択することが重要と考えられる．CS.lugdunensisはCS.aureusのCclumpingfactorとアミノ酸の相同性を有するCFbl遺伝子を有し19,20），この遺伝子産物はフィブリノーゲンと結合し，病原性を増強している可能性が示唆されている3）．一方，S.lugdunensisのすべての株がclumpingfactor陽性ではないことも判明している1）．本例の眼内炎手術時に硝子体内にフィブリンの析出は認められたが，分離株はウサギ血漿を使ったCclumpingfactorは陰性であり，フィブリン析出の発症機序は不明である．他のCCoNSによる眼内炎とCS.lugdunensis眼内炎の差異に関する今後の解析が期待される．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）FreneyCJ,CBrunCY,CBesetCMCetal：StaphylococcusClugdu-nensisCspCnovCandCStaphylococcusCschleiferiCspCnov,CtwoCspeciesfromhumanclinicalspecimens.IntJSystBacteriolC38：436-439,C19882）ArgemiCX,CMatelskaCD,CGinalskiCKCetal：ComparativeCgenomicCanalysisCofCStaphylococcusClugdunensisCshowsCaCclosedCpna-genomeCandCmultipleCbarriersCtoChorizontalCgenetransger.BMCGenomicsC19：621,C20183）FrankKL,delPozoJL,PatelR：FromclinialmicrobiologytoCinfectionpathogenesis：HowCdaringCtoCbeCdi.erentCworksforStaphylococcuslugdunensis.ClinMicrobiolRevC21：111-133,C20084）BeckerCK,CHeilmannCC,CPetersG：Coagulase-negaiveCStaphylococci.ClinMicrobiolRevC27：870-926,C20145）ArgemiCX,CHansmannCY,CRiegelCPCetal：IsCStaphylococusClugdunensisCsigni.cantinclinicalsamples?.JClinMicrobi-olC55：3167-3174,C20176）HeilbronnerCS,CFosterTJ：Staphylococuslugdunensis：askinCcommensalCwithCinvasieCpathogenicCpotential.CClinCMicrobiolRevC34：e00205-20,C20217）ElaminCWF,CBallCD,CMillarM：UnbiasedCspecies-levelCidenti.cationCofCclinicalCisolatesCofCcoagulase-negativeStaphylococci：DoesitchangetheperspectiveonStaphy-lococuslugdunensis.JClinMicrobiolC53：292-294,C20158）SakisakaT,IwasakiT,OnoTetal：Changesinthepre-operativeCocularCsurfaceC.oraCwithCanCincreaseCinCpatientage：ACsurveillanceCanalysisCofCbacterialCdiversityCandCresistanceto.uoroquinolone.GraefesArchClinExpOph-thalmol（e-pub）doi.10.1007/Cs00417-023-06121,C20239）InadaN,HaradaN,NakashimaMetal：SevereStaphylo-coccuslugdunensisCkeratitis.InfectionC43：99-101,C201510）ChiquetCC,CPechinotCA,CCreuzut-GarcherCCCetal：AcuteCpostoperativeCendophtalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.JClinMicrobiolC45：1673-1678,C200711）GarronCRB,CMillerCD,CFlynnCHWJr：Acute-onsetCendo-phthalmitisCcausedCbyCStaphylococcusClugdunensis.AmJOphthalmolCaseRepC9：28-30,C201812）犬塚将之，石澤聡子，小澤憲司ほか：StaphylococcusClug-dunensisによる抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与後眼内炎のC1例．眼科61：1535-1540,C201913）丹啓紀，池川泰民，小林武史ほか：StaphylococcusClug-dunensisによる硝子体手術後眼内炎のC1例．眼科手術34：C633-637,C202114）佐藤慧一，竹内正樹，石戸みづほほか：良好な視力経過をたどったCStaphylococcuslugdunensisによる白内障術後眼内炎のC1例．あたらしい眼科C39：644-648,C202215）AhmedCU,CNozadCL,CSaldana-VelezM：StaphylococcusClugdunensisCendophthalmitisCfollowingCintravitrealCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactor.CCureusC14：e30439,C202216）ChenKJ,SunMH,TsaiAetal：StaphylococcuslugdunenC-sisendophthalmitis：caseCseriesCandCliteratureCreview.Antibiotics（Basel）C11：1485,C202217）BannermannCTL,CRhodenCDL,CMcAlisterCSKCetal：TheCsourceCofCcoagulase-negativeCstaphylococciCinCtheCEndo-phthalmitisVitrectomyStudy.AcomparisonofeyelidandintraocularCisolatesCusingCpulsed-.eldCgelCelectrophoresis.CArchOphthalmolC115：357-361,C199718）佐々木康弘，金丸亜佑美，内田壽恵ほか：術後にメチシリン耐性CStaphylococcuslugdunensisによる髄膜炎を起こした1例．臨床神経C56：773-776,C201619）NilssonCM,CBjerketorpCJ,CFussCBCetal：AC.brinogen-bindingCproteinCofCStaphylococcusClugdunensis.CFEMSCMicrobiolLettC241：87-93,C200420）GeogheganCJA,CGaneshCVK,CSmedsCECetal：MolecularCcharacterizationoftheinteractionofstaphylococcalmicro-bialsurfacecomponentsrecognizingadhesivematrixmol-ecules（MSCRAMM）ClfAandFiblwith.brinogen.JBiolChemC285：6208-6216,C2010＊＊＊

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