抗血栓療法の線維柱帯切除術における周術期の影響

admin — Wed, 30 Dec 2015 15:24:03 +0000

《原著》あたらしい眼科32（12）：1757.1761，2015c抗血栓療法の線維柱帯切除術における周術期の影響辻拓也竹下弘伸山本佳乃嵩翔太郎山川良治久留米大学医学部眼科学講座PerioperativeImpactsofAntithromboticTherapyinTrabeculectomyTakuyaTsuji,HironobuTakeshita,YoshinoYamamoto,ShotaroDakeandRyojiYamakawaDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine目的：線維柱帯切除術において，抗血栓薬の内服の有無による影響について検討した．対象および方法：2008年4月.2012年12月に，初回線維柱帯切除術（白内障同時手術を含む）を施行した130例143眼．年齢は平均68.9±10.8歳，術後観察期間25.4±14.9カ月．対象を抗血栓薬内服群と非内服群に分類し，術後の経過について後ろ向きに検討した．抗血栓薬内服群は全症例が術前に休薬して手術を行った．結果：抗血栓薬内服群25例27眼，非内服群105例116眼であった．眼圧のコントロールについては，24カ月の時点では両群に有意差はなかった．術中・術後の合併症では，前房出血が内服群9眼（33.3％），非内服群15眼（12.9％）で有意であった．前房洗浄が必要となった2眼は内服群の症例であった．結論：線維柱帯切除術において，抗血栓薬を休薬しても術後前房出血に注意すべきと考えられた．Purpose：Toevaluateantithrombotictherapyintrabeculectomy.Subjectsandmethods：Thisstudyincluded143eyesof130patientswhounderwentprimarytrabeculectomyortrabeculectomycombinedwithcataractsurgerybetweenApril2008andDecember2012.Meanagewas68.9±10.8years.Meanfollow-upperiodwas25.4±14.9months.Patientswereclassifiedintoantithromboticgroupandnon-antithromboticgroup.Surgicaloutcomeswereretrospectivelyevaluated.Antithrombotictherapywasdiscontinuedbeforetrabeculectomy.Results：Theantithromboticgroupincluded27eyesof25patients.Thenon-antithromboticgroupincluded116eyesof105patients.Therewasnosignificantdifferencebetweenthegroupsintermsofintraocularpressurecontrolat24months.Theincidenceofhyphemawassignificantlygreaterintheantithromboticgroup（9eyes,33.3％）thaninthenon-antithromboticgroup（15eyes,12.9％）（p＝0.01）.Anteriorchamberwashoutwasrequiredin2eyesoftheantithromboticgroup.Therewerenosignificantdifferencesinothercomplicationsbetweenthegroups.Conclusion：Hyphemacouldoccuraftertrabeculectomy,evenduringdiscontinuationofantithrombotictherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（12）：1757.1761,2015〕Keywords：線維柱帯切除術，抗血栓療法，合併症，眼圧コントロール．trabeculectomy,antithrombotictherapy,complications,controlofintraocularpressure.はじめに手術の周術期における抗血栓薬管理は，日常臨床でしばしば問題となる1,2）．抗血栓薬は，抗凝固薬と抗血小板薬に分類され，休薬すれば観血的処置時の止血操作は容易になると期待されるが，血栓・塞栓性疾患発症のリスクは高くなる．一方，抗血栓薬継続下で処置を行えば，血栓・塞栓症発症のリスクを上げることはないが，術中の止血操作が困難になる可能性がある3）．眼科手術と抗血栓療法については，近年いろいろ議論されるようになってきた3.7）．とくに抗血栓薬内服患者の緑内障手術では，周術期の出血性合併症の頻度が高くなるという報告8.12）がある．当院においては抗血栓薬を内服している場合，原則として休薬して緑内障手術を行っている．今回，線維柱帯切除術の手術成績を抗血栓薬療法の有無で検討した．I対象および方法2008年4月.2012年12月に，久留米大学病院眼科にて初回線維柱帯切除術（白内障同時手術を含む）を施行した〔別刷請求先〕辻拓也：〒830-0011福岡県久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakuyaTsuji,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（125）1757表1おもな抗凝固薬・抗血栓薬の術前投与休止期間危険率5％未満を有意差ありとした．おもな商品名休止期間（術前）ワーファリンRII結果5日プラビックスR14日内服群は25例27眼，非内服群は105例116眼であった．パナルジンR7.14日症例背景を表2に示す．年齢，性別は両群間で有意差はなバイアスピリンR，バファリンR7.10日エパデールR7.10日く（Wilcoxonsigned-ranktest），各病型も両群間に有意差プレタールR1.4日はなかった（c2検定）．抗血栓薬の種類は抗血小板薬20眼，ペルサンチンR1.2日抗凝固薬4眼，抗血小板薬＋抗凝固薬3眼であった．アンプラーグR1.2日全身既往症は，高血圧，糖尿病，冠動脈疾患，脳梗塞，不ドルナーR，プロサイリンR1.2日オパルモンR，プロレナールR1日整脈の割合が内服群で有意に高かった．眼圧の経過を図1に示す．平均眼圧（内服群/非内服群）は，術前30.93±7.80mmHg（n＝27）/31.42±6.78mmHg（n130例143眼（男性75眼，女性68眼）を対象とした．年齢＝116），術後6カ月12.12±3.97mmHg（n＝25）/13.39±は平均68.9±10.8歳，術後観察期間は平均25.4±14.9カ月5.33mmHg（n＝113），術後12カ月12.68±3.80mmHg（n（3.60カ月）．病型の内訳は，落屑緑内障46眼，続発緑内＝22）/13.84±5.88mmHg（n＝96），術後24カ月10.18±障40眼，原発開放隅角緑内障35眼，血管新生緑内障17眼，3.74mmHg（n＝11）/13.54±5.70mmHg（n＝56）であった．原発閉塞隅角緑内障3眼，発達緑内障2眼であった．続発緑両群とも術前と比較して術後24カ月まで有意に眼圧は下降内障はぶどう膜炎や他の眼疾患，全身疾患あるいは薬物使用した（Wilcoxonsigned-ranktest）．また，術前および術後が原因となって眼圧上昇が生じた緑内障で，落屑緑内障，血12カ月まで両群間の眼圧値に有意差はなかった（Mann管新生緑内障を除いたものとした．続発緑内障は，ぶどう膜WhitneyUtest）．炎による緑内障25眼，硝子体手術・白内障手術後の緑内障薬剤スコアの経過を図2に示す．平均薬剤スコア（内服群10眼，外傷後の緑内障2眼，虹彩角膜内皮症候群2眼，ス/非内服群）は，術前5.08±0.85点（n＝27）/5.05±1.02点（nテロイド緑内障1眼であった．＝114），術後6カ月は0.40±1.11点（n＝25）/0.66±1.17点対象症例を抗血栓薬を内服している患者で術前に休薬した（n＝113），術後12カ月0.59±1.22点（n＝22）/0.96±1.34症例（以下，内服群）と，抗血栓薬をもともと内服していな点（n＝96），術後24カ月0.46±1.21点（n＝11）/1.10±1.41い症例（以下，非内服群）に分類して検討した．内服群は全点（n＝11）であった．両群とも術前と比較して術後24カ月症例で休薬可能かを処方医に確認し，適切な休薬期間5,7）（表まで有意に薬剤スコアは減少し（Wilcoxonsigned-rank1）の後に手術を行った．test），両群間の薬剤スコアに有意差はなかった（Mann線維柱帯切除術の術式は，結膜を円蓋部基底で切開し，4WhitneyUtest）．mm×4mmの表層強膜弁を作製した．0.04％マイトマイシ眼圧20mmHg以下でのKaplan-Meier生命表を用いた群ンCを結膜下・強膜弁下に3.4分塗布後，生理食塩水100別の累積生存率を図3に示す．内服群の生存率は，術後6カmlで洗浄した．深層に強膜トンネルを作製し，線維柱帯を月96.3％（n＝25），術後12カ月96.3％（n＝22），術後24カ含む強角膜片を切除後，周辺虹彩切除を行った．表層強膜弁月90.3％（n＝11）であった．非内服群の生存率は，術後6を10-0ナイロン針にて4.5糸縫合した後，結膜を10-0ナカ月93.9（n＝111），術後12カ月93.9％（n＝93），術後24イロン針にて縫合した．術後，浅前房，脈絡膜.離など過剰カ月89.1％（n＝53）であり，両群間に有意差はなかった濾過が生じた症例には，圧迫眼帯などを行った．眼圧下降が（Log-ranktest,p＝0.848）．不十分な場合，濾過胞の丈が低い場合はレーザー切糸術を適術中・術後の合併症を表3に示す．出血性合併症として前宜施行した．房出血，硝子体出血，上脈絡膜出血を認めた．非内服群の2検討項目は，眼圧，薬剤スコア，生存率，術中・術後の合眼は，前房出血と硝子体出血，前房出血と上脈絡膜出血の重併症，追加処置とした．薬剤スコアは，緑内障点眼1剤1複例があった．出血性合併症の頻度は，内服群27眼中10点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．眼（37.0％），非内服群116眼中19眼（16.4％）と内服群に統計学的検討は，Wilcoxonsigned-ranktest，Mannおいて有意に高かった．とくに前房出血が非内服群16眼WhitneyUtest，c2検定，Fisher’sexacttestを用いた．生（13.8％），内服群9眼（33.3％）と内服群が有意に高かった存率はKaplan-Meier生命表法を用い，2回連続で20（c2検定）．濾過胞漏出，脈絡膜.離は両群間に有意差はなmmHgを超えた時点，再手術を追加した時点を死亡と定義かった．また，内服群では抗血栓薬の休薬による全身的な血した．2群間の生存率の比較にはLog-ranktestを用いた．栓・塞栓症の発症はなかった．さらに抗血栓薬の種類と出血1758あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（126）表2症例背景抗血栓薬内服群（内服群）抗血栓薬非内服群（非内服群）（n＝27）（n＝116）pvalue年齢（Mean±SD（years））69.5±11.068.8±10.90.77＊性別（男性/女性）18/957/590.10＊抗血栓薬抗血小板薬20抗凝固薬4抗血小板薬＋抗凝固薬3病型0.34＊＊原発開放隅角緑内障8（29.6％）27（23.3％）0.49＊＊原発閉塞隅角緑内障03（2.6％）＞0.99＊＊＊落屑緑内障8（29.6％）38（32.4％）0.75＊＊続発緑内障5（18.5％）35（30.2％）0.15＊＊血管新生緑内障6（22.2％）11（9.5％）0.07＊＊発達緑内障02（1.7％）＞0.99＊＊＊全身既往歴高血圧16（61.5％）42（35.9％）0.016＊＊糖尿病13（50.0％）21（17.9％）＜0.001＊＊冠動脈疾患9（34.6％）2（1.7％）＜0.001＊＊＊脳梗塞5（19.2％）5（4.3％）0.009＊＊＊不整脈4（15.4％）4（3.4％）0.03＊＊＊＊Mann-WhitneyUtest，＊＊c2test，＊＊＊Fisher’sexacttest.眼圧（mmHg）4035302520151050非内服群内服群01234567薬剤スコア（点）非内服群内服群術前術後136121824術前術後1M361218観察期間（月）観察期間（月）図2薬剤スコア図1眼圧の経過両群とも術前に比べて有意に薬剤スコアの低下を認め，両群間両群とも術前眼圧に比較していずれの時点でも有意に下降した．両群を比較すると術前および術後12カ月まで両群間の眼圧値に有意差はなかった．表3合併症に有意な差はなかった．02040608010096.3％90.3％93.9％89.1％（％）非内服群内服群06121824抗血栓薬内服群抗血栓薬非内服群（内服群）（n＝27）（非内服群）（n＝116）pvalue出血性合併症前房出血硝子体出血上脈絡膜出血濾過胞漏出10（37.0％）9（33.3％）1（3.8％）0（0.0％）9（33.3％）19（16.4％）＋16（13.8％）3（0.9％）2（1.7％）20（17.2％）0.016＊0.016＊0.57＊＊0.5＊＊0.06＊脈絡膜.離6（22.2％）17（14.6％）0.33＊＋2眼重複あり，＊c2test，＊＊Fisher’sexacttest.図3Kaplan.Meier生命表を用いた眼圧コントロール率（20mmHg以下）両群間に有意差はなかった．観察期間（月）（127）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151759表4抗血栓薬の種類と出血性合併症出血性合併症あり（n＝10）出血性合併症なし（n＝17）計pvalue抗血小板薬515200.065抗凝固薬2240.613抗血小板薬＋抗凝固薬3030.041Fisher’sexacttest.性合併症について表4に示す．抗血小板薬＋抗凝固薬において，出血性合併症3眼（100％），出血性合併症なし0眼（0％）と有意に高かった（Fisher’sexacttest）．追加処置を表5に示す．出血性合併症に対する処置として，内服群の2眼（7.4％）で前房出血に対して前房洗浄を行った．非内服群で上脈絡膜出血を起こした2眼のうち1眼に対して脈絡膜下排液を行った．脈絡膜.離に対して圧迫眼帯で軽快し，追加処置はなかった．前房洗浄が必要になったのは，内服群の2眼であった．結膜縫合，ニードリングは両群間に有意差はなかった．III考按日本循環器学会が作成した「循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）」では眼科領域では白内障手術については記述されているが，緑内障手術や硝子体手術などに対しては明記されていない3）．白内障手術は，抗血小板療法継続下での白内障の手術時や手術後に出血を合併したとの症例報告もあるが，抗血栓薬を術前に休薬すると血栓症や塞栓症を発症する恐れがあることと，角膜と水晶体には血管がないため通常の白内障手術では出血しないことから，休薬せずに出血の少ない方法で手術するほうが安全であるとの意見が強いと述べられている．緑内障手術は，術後出血への対応が容易な場合のワルファリンや抗血小板薬内服継続下での体表の小手術あるいは出血性合併症が起こった場合の対処が困難な体表の小手術やペースメーカ植込み術での大手術に準じた対処にあたると考えられる．抗血栓薬内服による緑内障手術の報告として，Cobb8）は，抗凝固薬内服群と対照群の線維柱帯切除術後の前房出血において，抗凝固薬内服群は有意に前房出血の頻度が高く（抗凝固薬内服群55.0％，対照群28.0％），抗凝固薬使用の全例が著明な前房出血を生じたとしている．Law9）は，緑内障手術（線維柱帯切除術，チューブシャント手術）における抗血栓薬の出血性合併症（前房出血，上脈絡膜出血，硝子体出血）について報告している．その頻度は，抗血栓薬内服群347眼で10.1％，非内服群347眼で3.7％と内服群が有意に高いと報告しており，抗血栓薬内服は緑内障手術の出血性合併症を有意に増加させる結果であった．また，Kojimaら10）は，表5追加処置抗血栓薬内服群（内服群）（n＝27）抗血栓薬非内服群（非内服群）（n＝116）pvalue前房洗浄脈絡膜下液排液結膜縫合ニードリング2（7.4％）03（11.1％）3（11.1％）01（0.9％）9（7.8％）9（7.8％）0.035＞0.9990.6990.699Fisher’sexacttest.抗血栓療法は線維柱帯切除術での前房出血の危険因子として報告している．本検討では前房出血が，内服群27眼中9眼（33.3％），非内服群116眼中16眼（13.8％），と内服群が非内服群に比べ有意に高く，Cobb8），Law9），Kojimaら10）の報告と同様に抗血栓薬内服は出血性合併症の頻度を増加させる可能性があると考えられた．術後の上脈絡膜出血については，今回上脈絡膜出血は非内服群に2例みられたが，内服群と有意差はなかった．Tuliら11）の2,285症例，Jaganathanら12）の2,252症例の検討では，抗血栓療法が上脈絡膜出血の危険因子と報告している．上脈絡膜出血については今後も症例数を増やして検討を要すると考えられた．休薬については，Lawら9）は，抗血栓薬を内服している群を，抗凝固薬内服，抗凝固薬・抗血小板薬両方内服群，抗血小板薬内服群に分け，それぞれ継続群と休薬群の6群に分け検討している．抗凝固薬内服の継続群における出血性合併症の割合は，21眼中7眼（33.3％）と他の群より有意に高く，またこの6群すべてが抗血栓薬を内服していない対照群よりも有意に高いと報告している．今回の検討では，抗血栓薬は全症例が休薬して手術を行い，抗血栓薬を継続して行った症例はなかった．術後の成績（眼圧，薬剤スコア，生存率）に有意差はなかったが，抗血栓薬内服を休薬しても，非内服群より出血性合併症の頻度が高く，前房洗浄の追加処置が必要となった症例があった．緑内障手術は長期に濾過効果を保つことが重要であり，他の内眼手術に比べ，周術期の出血性合併症が手術手技や術後の管理を困難にさせる可能性が示唆された．以上より，抗血栓薬を継続して線維柱帯切除術を行った場合，さらに出血性合併症が起こる可能性が高く，可能であれば術前に休薬して手術したほうが良いと考えられた．文献1）山崎由加里：眼科診療における抗血小板薬全身投与．臨眼56：141-146,20022）KatzJ,FeldmanMA,BassEBetal：Riskandbenefitsofanticoaglantandantiplateletmedicationusebeforecataractsurgery.Ophthalmology110：1784-1788,20031760あたらしい眼科Vol.32，No.12，2015（128）3）循環器病の診断と治療に関するガイドライン：循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）．2008年度合同研究班報告4）松下知弘，山本禎子，菅野誠：増殖糖尿病網膜症患者の硝子体手術における抗凝固療法の術後合併症発生への影響．あたらしい眼科25：1157-1161,20085）喜多美穂里：眼科手術と抗血小板薬．日本の眼科80：33-34,20096）結城賢弥：トラベクレクトミー合併症のEBM．眼科手術25：33-37,20127）加藤聡：抗凝固薬・抗血小板薬内服中の内眼手術．日本の眼科84：34-35,20138）CobbCJ,ChakrabartiS,ChadhaVetal：Theeffectofaspirinandwarfarintherapyintrabeclectomy.Eye21：598-603,20079）LawSK,SongBJ,YuFetal：Hemorrhagiccomplicationfromglaucomasurgeryinpatientsonanticoagulationtherapyorantiplatelettherapy.AmJOphthalmol145：736-746,200810）KojimaS,InataniM,ShobayashiKetal：RiskfactorsforhyphemaaftertrabeclectomywithmitomycinC.JGlaucoma23：307-311,201411）TuliS,WuDunnD,CiullaTetal：Delayedsuprachoroidalhemorrhageafterglaucomafiltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,200112）JaganathanVS,GhoshS,RuddleJBetal：Riskfactorsfordelayedsuprachoroidalhaemorrhagefollowingglaucomasurgery.BrJOphthalmol92：1393-1396,2008＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.32，No.12，20151761

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