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角膜内皮移植後のmRNAワクチン投与後に拒絶反応が出現した1例

admin — Sun, 28 Jan 2024 15:19:14 +0000

《原著》あたらしい眼科41（1）：79.81，2024c角膜内皮移植後のmRNAワクチン投与後に拒絶反応が出現した1例佐藤美妃清水俊輝五十嵐あみ栗田淳貴原雄将林孝彦山上聡日本大学医学部視覚科学系眼科学分野CACaseofAllograftRejectionfollowingmRNAVaccinationafterCornealEndothelialKeratoplastyMikiSato,ToshikiShimizu,AmiIgarashi,JunkiKurita,YusukeHara,TakahikoHayashiandSatoruYamagamiCDepartmentofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicineCわが国における角膜移植の原因疾患の大半が水疱性角膜症など角膜内皮機能不全によるものである．近年では全層角膜移植（PKP）よりも惹起乱視，外傷性創離開，拒絶反応の少ないデスメ膜.離角膜内皮移植術（DSAEK）やCDMEKが標準的治療法となっている．PKPの拒絶反応に比較してCDSAEKでC7％，DMEKではC1％程度と低いことが報告されている．しかし，2020年以降，全世界で流行した新型コロナウイルス感染症に対するメッセンジャーCRNA（mRNA）ワクチンの影響と推測される拒絶反応の例が複数報告されており，状況が変化している．今回筆者らは，DSAEK施行後経過良好であったが，mRNAワクチン接種直後に拒絶反応を発症し，再移植に至った症例を経験したので報告する．CCornealCendothelialCdysfunctionCisConeCofCtheCleadingCcausesCofCcornealCtransplantationCinCJapan.CInCrecentCyears,cornealtransplantationproceduressuchasDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）CandDescemetmembraneendothelialkeratoplastyhavebecomeastandardtreatmentoverpenetratingkeratoplas-tyduetotheadvantagesoflowerratesofinducedastigmatism,traumaticwounddehiscence,andgraftrejection.However,since2020,somestudieshavereportedcasesofocularin.ammationpossiblyduetothecoronavirusdis-ease2019（COVID-19）mRNAvaccinesthatarebeingadministeredworldwide.Inthisstudy,wereportacaseofallograftrejectionimmediatelyaftermRNAvaccination,despitepreviousstableoutcomesfollowingDSAEK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（1）：79.81,2024〕Keywords：拒絶反応，新型コロナウイルス感染症，デスメ膜.離角膜内皮移植術，メッセンジャーCRNAワクチン．rejection,coronavirusdisease2019（COVID-19）C,Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）,mRNAvaccine.Cはじめに1905年にCEdwardZirmによりヒトからヒトへの角膜移植が施行されて以来，全層角膜移植術（penetratingkerato-plasty：PKP）が標準治療であった1）．しかし，1990年以降は，病変部位のみを交換する角膜パーツ移植が主流となり，デスメ膜.離角膜内皮移植術（endothelialkeratoplasty：EK）が角膜内皮機能不全に対する治療法として確立された．EKはレシピエントのCDescemet膜と内皮を含む内層を除去し，前房内に挿入した移植片をガスタンポナーデによって実質後面に接着する方法であり，現在ではCDescemetCstrip-pingCautomatedCendothelialkeratoplasty（DSAEK）とCDes-cemetmembraneendothelialkeratoplasty（DMEK）がおもに選択される．EKの利点は閉鎖空間で手術が施行でき駆逐性出血のリスクが少ないこと，角膜実質が温存され術後の不正乱視が惹起されにくいこと，縫合糸による感染リスクが抑えられることなどがあげられる．加えて，PKPに比べて拒絶反応を起こしにくく，PKPでは約C18％の報告に対し，DSAEKでは5.12％，DMEKは1％と非常に少ない2,3）．2020年以降，新型コロナウイルス感染症が全世界で流行し，その予防としてメッセンジャーCRNA（mRNA）ワクチ〔別刷請求先〕佐藤美妃：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町C30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：MikiSato,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchi-kamicho,Itabashi,Tokyo173-8610,JAPANC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（79）C79図1DSAEK施行9カ月後の前眼部写真角膜実質の肥厚とCDescemet膜皺襞が出現し，拒絶反応を認める．虹彩の上方偏位はC1回目のCDSAEK後の最終診察時から不変であった．ンの接種が開始された．mRNAワクチンはウイルスのスパイク蛋白のCmRNAを利用し，中和抗体を誘導することで感染の予防と感染後の重症化を防ぐ4），新型コロナウイルスの流行によって新しく臨床導入されたワクチンである．その予防効果の一方で，新型コロナウイルス感染症に対するCmRNAワクチン接種後にぶどう膜炎や視神経炎，角膜移植後の拒絶反応が生じたという報告がある5,6）．今回筆者らは，DSAEK後経過良好であったが，ワクチン接種後に拒絶反応が生じ再移植に至った症例を経験したので報告する．CI症例患者：47歳，男性．主訴：右眼の羞明・霧視．現病歴：200X-1年C11月，右眼偽水晶体性水疱性角膜症に対しCDSAEKを施行．200X年C7月の当院最終受診時，視力は右眼C0.7C×IOL（矯正不能），左眼（0.8CpC×IOL×sph＋1.25D（cyl-3.50DCAx85°），眼圧は右眼9mmHg，左眼9mmHg，角膜中心厚はC757μm，角膜内皮細胞密度はC759Ccells/mm2であった．眼内レンズは強膜内固定されており，虹彩損傷と瞳孔不整を認めた．移植片の接着は良好で角膜は透明性を保持していた．そのC3週間後，2回目のmRNAワクチンを接種した同日より羞明が出現し，症状の改善がみられないことからC200X年C8月に当院を受診した．受診時所見：受診時視力は右眼C0.2C×IOL（矯正不能），左眼（0.7CpC×IOL×sph＋1.25D（cyl-3.50DAx85°），眼圧は右眼C17CmmHg，左眼C12CmmHgであった．右眼の中心角膜厚はC946Cμm，角膜内皮細胞密度は測定不能であった．前眼部にてCDescemet膜皺襞と角膜浮腫を呈し（図1），画像上は図23回目のmRNAワクチン接種4週間後の前眼部三次元画像解析装置の画像パキメトリー所見では中心角膜厚はC935Cμmと肥厚を認める．明らかでないが，角膜後面沈着物を認めた．中心角膜厚は946Cμmと角膜浮腫を認めた．左眼には異常所見は認めなかった．経過：患者はステロイド点眼で眼圧上昇の既往があったため，ステロイド点眼は使用せず，シクロスポリンC100Cmg/日とベタメタゾンC0.5Cmg/日の内服，タクロリムス水和物点眼液C0.1％点眼を開始．内服の併用はC10週間行い，その後点眼のみでC10週間経過観察を行い，角膜浮腫の改善はなかった．2回目のワクチン接種からC28週間後にC3回目の接種を行いC4週間経過時，右眼視力はC0.05pC×IOL（0.06C×sph＋2.00D），角膜中心厚935μmであり，角膜浮腫の改善はなく（図2），移植片機能不全と診断し，再移植（DSAEK）を行う方針となった．手術は引き込み法で有害事象なく施行され，移植片の接着は良好で術後C4日目に退院となった．術後点眼として，レボフロキサシン水和物点眼とベタメタゾンリン酸エステルナトリウム水和物点眼をC4回/日，ブロムフェナクナトリウム点眼C2回/日を使用した．術後C9日目，眼圧C31CmmHgを認めたことからリパスジル塩酸塩水和物点眼液C2回/日とアセタゾラミドC500Cmg/日の内服を開始した．ステロイドによる眼圧上昇を懸念し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液を中止し，フルオロメトロンC0.1％点眼液C3回/日とタクロリムス水和物点眼液C0.1％2回/日に変更した．術後C6週で眼圧C14CmmHgまで下降しアセタゾラミドの内服は中止した．移植片の透明性は維持されており，術後C6カ月時点の右眼視力はC0.6CpC×IOL（0.7CpC×IOL×sph.0.5D），中心角膜厚C667Cμm，角膜内皮細胞密度C1,340Ccells/mmC2と改善した．80あたらしい眼科Vol.41，No.1，2024（80）II考按本症例はCDSAEK後経過良好であったにもかかわらず，2回目のCmRNAワクチン接種後に拒絶反応が出現し再移植が必要となった．2回目のCmRNAワクチン接種直後に霧視が出現したことや，角膜後面の沈着物，移植片に限局した浮腫などの所見から，mRNAワクチンにより惹起された拒絶反応と診断した．Shahらは，EK後に新型コロナウイルスに対するCmRNAワクチン接種後に，急性発症した拒絶反応症例を報告した5）．そのなかで，ワクチン接種後C2週間以内に拒絶反応が出現したが，全例ステロイド点眼により透明性を回復した．急性の拒絶反応は局所ステロイド療法の早期開始が有用であると考えられていたが，本症例では良好な移植後経過とワクチン接種直後の拒絶反応の所見など既報と臨床経過は類似している一方，ステロイド点眼のみでは拒絶反応を抑えることはできず再移植に至った．本症例ではワクチン接種前の角膜移植後の角膜内皮細胞数が少ない傾向にあった．虹彩損傷が強いと角膜内皮細胞数が通常よりも減少する6）と報告されており，複数回の外科手術に伴う虹彩損傷による前房内慢性炎症や血管透過性亢進でさらに角膜内皮密度減少が進んでいたところに，拒絶反応による内皮細胞障害が加わって，移植片機能不全に至ったと考えられる．mRNAワクチンは新型コロナウイルス感染症の世界的流行に対して新型コロナウイルスのスパイク蛋白をコードするmRNAを使用した新しい機序のワクチンである4）．わが国においてもC2023年C3月現在C5回目の接種が開始され，1回以上の接種率はC77.85％である8）．眼科領域において新型コロナウイルス感染症に対するCmRNAワクチン接種後に角膜移植後の拒絶反応9,10）や視神経炎11），ぶどう膜炎12）が発症したとの報告が多くある．新型コロナウイルス感染症は今後も変異をしながらしばらく続くことと考えられるため，定期的なワクチン接種が見込まれている．mRNAワクチンによる拒絶反応出現の機序は不明であるが，本症例のように再移植が必要になる可能性もあり，角膜移植既往患者においては術後経過が良好であってもワクチン接種後の拒絶反応に留意する必要がある．本論文は単一症例の報告であることから，EK後にmRNAワクチン接種を行った患者における拒絶反応の発症頻度を示すことはできない．今後，より多くの症例数を集め検討する必要がある．臨床医は角膜移植後あるいは角膜移植予定患者に，ワクチン関連有害事象とその対処を説明する必要がある．文献1）ZirmEK：EineCerfolgreicheCtotalKeratopastik（ACsuc-cessfultotalkeratoplasty）C.1906.RefractCornealSurgC5：C258-261,C19892）HjortdalJ,PedersenIB,Bak-NielsenSetal：Graftrejec-tionCandCgraftCfailureCafterCpenetratingCkeratoplastyCorCposteriorClamellarCkeratoplastyCforCfuchsCendothelialCdystCrophy.CorneaC32：e60-e63,C20133）AnshuCA,CPriceCMO,CPriceCFWJr：RiskCofCcornealCtrans-plantCrejectionCsigni.cantlyCreducedCwithCDescemet’sCmembraneCendothelialCkeratoplasty.COphthalmologyC119：C536-540,C20124）MascellinoMT,DiTimoteoF,DeAngelisMetal：Over-viewCofCtheCmainCanti-SARS-CoV-2vaccines：Mecha-nismofaction,e.cacyandsafety.InfectDrugResistC14：C3459-3476,C20215）ShahCAP,CDzhaberCD,CKenyonCKRCetal：AcuteCcornealCtransplantCrejectionCafterCCOVID-19Cvaccination.CCorneaC41：121-124,C20226）IshiiCN,CYamaguchiCT,CYazuCHCetal：FactorsCassociatedCwithgraftsurvivalandendothelialcelldensityafterDes-cemet’sCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty.CSciCRepC6：25276,C20167）PriceCMO,CPriceCFWJr：EndothelialCcellClossCafterCdesceCmetCstrippingCwithCendothelialCkeratoplastyCin.uencingCfactorsCandC2C-yearCtrend.COphthalmologyC115：857-865,C20088）デジタル庁ワクチン接種記録システム（VRS）新型コロナワクチンに接種状況．https://info.vrs.digital.go.jp/dash-board/9）PhylactouM,LiJO,LarkinDFP：Characteristicsofendo-thelialcornealtransplantrejectionfollowingimmunisationwithSARS-CoV-2messengerRNAvaccine.BrJOphthal-molC105：893-896,C202110）RavichandranCS,CNatarajanR：CornealCgraftCrejectionCafterCCOVID-19Cvaccination.CIndianCJCOphthalmolC69：C1953-1954,C202111）ElnahryCAG,CAsalCZB,CShaikhCNCetal：OpticCneuropathyCafterCOVID-19vaccination：areportoftwocases.IntJNeurosciC14：1-7,C202112）BollettaCE,CIannettaCD,CMastro.lippoCVCetal：UveitisCandCotherCocularCcomplicationsCfollowingCCOVID-19Cvaccina-tion.JClinMedC10：5960,C2021＊＊＊（81）あたらしい眼科Vol.41，No.1，2024C81

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行の強い影響を受けたと考えられた7 症例

admin — Wed, 30 Mar 2022 15:22:18 +0000

《原著》あたらしい眼科39（3）：358.362，2022c新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行の強い影響を受けたと考えられた7症例福岡秀記上野盛夫永田健児渡辺彰英森和彦外園千恵京都府立医科大学眼科学教室CSevenCasesinwhichHealthwasSigni.cantlyImpactedbytheCoronavirusDisease2019（COVID-19）PandemicHidekiFukuoka,MorioUeno,KenjiNagata,AkihideWatanabe,KazuhikoMoriandChieSotozonoCDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC緒言：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は，2020年C4月C16日全都道府県が緊急事態宣言の対象となった．2020年C4.7月末のC4カ月間に，感染を恐れるがゆえの受診控えによる病状の進行，および著しい影響を受けた症例を報告する．症例：表層角膜移植術を必要とした両眼自己免疫性角膜穿孔（83歳，女性，兵庫県），両眼アカントアメーバ角膜炎（32歳，男性，滋賀県），両眼細菌性角膜炎による瘢痕治癒（92歳，女性，奈良県），右眼慢性閉塞隅角緑内障による失明（71歳，男性，京都府），両眼開放隅角緑内障による失明と視野狭窄（69歳，男性，京都府），右眼ぶどう膜炎続発緑内障による失明（82歳，女性，滋賀県），眼窩内容除去に至った左眼瞼脂腺癌（72歳，男性，兵庫県）．結論：居住都道府県外への高齢の通院患者においては，COVID-19流行時の診療にとくに注意を要すると考えられた．不調時の眼科受診の啓発，病病連携・病診連携による近医眼科でのチェックが重要であると考えられた．CPurpose：OnApril16,2020,anationwide“StateofEmergency”wasdeclaredinJapaninresponsetoCorona-virusCDisease2019（COVID-19）.CHereinCweCreportC7CelderlyCcasesCinCwhichCtheCpatient’sChealthCwasCsigni.cantlyCimpactedbytheCOVID-19pandemic.CaseReports：Thisstudyinvolved7elderlypatients（i.e.,an83-year-oldfemalewithbilateralcornealperforationduetoautoimmunedisease,a32-year-oldmalewithbilateralacanthamoe-bakeratitis,a92-year-oldfemalewithbilateralbacterialcornealinfection,a71-year-oldmalewithchronicangle-closureglaucoma,a69-year-oldmalewithbilateralprimaryopen-angleglaucoma,an82-year-oldfemalewithsec-ondaryCglaucomaCdueCtoCuveitis,CandCaC72-year-oldCmaleCwithCadvancedCeyelidCsebaceouscarcinoma）seenCatCtheCDepartmentCofCOphthalmology,CofCKyotoCPrefecturalCUniversityCofCMedicineCoverCtheC4-monthCperiodCfromCAprilCthroughJuly2020.In5ofthe7cases,thepatientpresentedfromanoutsideprefecture.Thehealthinall7caseswasCsigni.cantlyCimpactedCbyCtheCCOVID-19Cpandemic.CConclusion：StrictCattentionCshouldCbeCpaidCtoCelderlyCpatientswithoculardisorders,anditisvitalthatallpatients,especiallythosewhopresentfromanoutsideprefec-ture,CbeCinformedCofCtheCimportanceCofCundergoingCregularCfollow-upCexaminationsCatCtheirClocalChospitalsCorCeyeCclinics.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（3）：358.362,C2022〕Keywords：新型コロナウイルス感染症，新型コロナウイルス，緊急事態宣言，受診遅れ，眼の悪化．COVID-19,CSARS-CoV-2,stateofemergency,delayedmedicalcheckup,worseningeyedisease.CはじめにCoV-2）によって引き起こされ，わが国においてはC2020年2019年C12月に中国で発生したとされる新型コロナウイル1月C28日に指定感染症として定められた1）．その後世界でス感染症（COVID-19）は，新型コロナウイルス（SARS-COVID-19患者は激増し，世界保健機関（WorldCHealthC〔別刷請求先〕福岡秀記：〒606-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HidekiFukuoka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kyoto-city,Kyoto606-8566,JAPANC358（96）Organization：WHO）は，3月C11日パンデミック（世界的な流行）と発表した2）．それ以降も日本国内を含む全世界で爆発的に感染拡大し，4月C7日には埼玉県，千葉県，東京都，神奈川県，大阪府，兵庫県および福岡県のC7都道府県に緊急事態宣言が出された．4月C16日全都道府県が緊急事態宣言の対象となり，京都府は特定警戒都道府県に位置づけられた3）．その後徐々にCCOVID-19患者は減少し京都においてはC5月C21日に緊急事態宣言が解除された3）．京都府立医科大学附属病院（以下，当院）は，京都府内唯一の第一種感染症指定医療機関としてCCOVID-19患者治療に最前線で取り組んでいる施設である．緊急事態宣言が出たあとは，COVID-19患者の対応を最優先とし，急を要さない一般手術の休止や入院患者の制限を行った．また，患者側からは，院内感染への警戒から定期的な受診を控えるなどの「受診控え」といえる状況がC3月よりみられはじめ，緊急事態宣言解除後も継続している．このため，なかには定期的な受診を控えたことによる明らかな眼の病状の悪化や，病状が進行してから初診受診した患者が散見される．今回，2020年C4.7月末までのC4カ月間に当院眼科を受診した患者のなかで，院内感染を恐れるがゆえの受診控えにより症状が悪化した症例および著しい影響を被ったと考えられる症例を報告する．CI症例〔症例1〕83歳，女性．2型糖尿病の治療中である．前医にてC4月初旬より両眼瞳孔領下方の角膜潰瘍に対しステロイド点眼と内服治療を行うも両眼の角膜が穿孔し前房消失した．なんらかの自己免疫疾患が角膜潰瘍の原因と考えられ，内科的な精査と治療強化の必要があった．4月下旬に前医にてCSARS-CoV-2の院内感染が発生し，新規患者の受け入れが停止された．当該施設は角膜移植などが可能で角膜穿孔に対処できる施設であったにもかかわらず精査を断念し，当院紹介となった．4月下旬当院初診時に両眼矯正視力は（0.04）であり，角膜瞳孔領下方の角膜穿孔を認め前房は浅くCSeidel試験は陽性であったため（図1a），治療用ソフトコンタクトレンズ（softCcontactlens：SCL）を装用とした．緊急入院による精査によりANCA（antineutrophilcytoplasmicantibody）関連血管炎症候群がもっとも疑われ，ステロイドC40Cmg/日全身投与に加えリツキシマブ点滴治療も行った．初診時の結膜.培養よりCCandidaalbicansが検出されたため，抗真菌治療を追加した．角膜上皮は徐々に進展しCSeidel試験陰性となった．結膜.培養の陰性化を確認し，5月中旬に全身麻酔下での両眼表層角膜移植術を行った．移植後の経過良好であり，前医でのCSARS-CoV-2の院内感染が収束し受け入れ体制が整ったため，退院し，前医での経過観察となった．7月末の時点で角膜所見は安定しており，右眼矯正視力（0.3），左眼矯正視力（0.2）と良好である．〔症例2〕32歳，男性．C2weekSCLの装用歴がある．3月中旬より両眼の見えにくさと，痛みが出現した．近医にて抗菌薬点眼の処方を受けるも悪化し，3月下旬に地元の総合病院に紹介された．SCL保存液の培養では緑膿菌とセラチアを検出し，細菌性角膜炎の診断のもとにモフロキサシン，セフメノキシム，トブラマイシンの点眼による治療が行われた．いったんは改善したように思われたが再度悪化傾向を認めたとのことで，4月上旬に当院紹介となった．当院初診時矯正視力は両眼とも手動弁と低下しており，前房蓄膿を伴う角膜中央部の細胞浸潤を認めた（図1b）．所見と治療経過よりアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）を疑い角膜擦過組織の染色を行った．ファンギフローラ染色にて多数の円形のシストを検出し，PCR検査にてアカントアメーバに特異的なCDNAを検出したためCAKと診断した．クロルヘキシジン点眼，ミコナゾール点眼，ピマリシン眼軟膏による治療を開始した．両眼手動弁という低視力に加え，綿密な治療が必要なため入院治療を勧めた．しかし，その頃CCOVID-19患者に対応するため入院患者数の制限と，新型コロナウイルスの持ち込みを防ぐ観点から家族を含めた面会の禁止が行われていた．AK治療には長期の入院が必要で，患者は，4人の子どもと長期の面会が不可能となることが予想された．そのため，両眼視力低下があるものの片道約C2時間の外来通院にて治療を開始した．徐々に角膜透明性を回復し，1年経過した2021年C4月時点では右眼矯正視力（0.9），左眼矯正視力（0.7）までに回復している．〔症例3〕92歳，女性．両眼レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症に対し左眼CDes-cemet膜角膜内皮移植（DescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：DMEK）術後である．2019年末時点で右眼矯正視力（0.4），左眼矯正視力（0.1）であった．両眼の眼脂と視力低下を自覚するも，SARS-CoV-2の感染を恐れ眼科を受診することができなかった．地元眼科受診後，ただちに紹介受診となった．初診時，両眼の角膜上皮欠損と輪部に沿って感染巣と浸潤を認めたため，細菌性角膜感染症と診断した（図1c）．両眼矯正視力手動弁であった．角膜擦過物の培養検査では右眼CStreptococcusCpneumoniaeとCCoagulaseCnega-tivestaphylococci，左眼CStaphylococcusaureusを検出し，緊急入院し薬剤感受性を考慮し，1.5％レボフロキサシン点眼両眼C4回，セフメノキシム点眼両眼C2時間ごと，タリビット眼軟膏眠前で治療を開始した．徐々に上皮化を得て瘢痕治癒に至り，入院C3週間で退院，退院時の矯正視力は右眼が光覚弁，左眼が指数弁である．〔症例4〕71歳，男性．4月中旬にC10日前からの視力低下を自覚して近医受診，右眼緑内障発作とのことで当院に紹介受診した．当院初診時，右眼矯正視力光覚弁，右眼眼圧はC55CmmHgであった．著明な角膜浮腫と浅前房，中等度散大固定した瞳孔を認め原発閉塞隅角緑内障と診断し（図1d），D-マンニトール点滴に加えピロカルピンの点眼にて発作の解除を確認した．翌日の診察にて再発作を認め，右眼レーザー虹彩切開術およびレーザー隅角形成術を行い，翌日右眼矯正視力光覚弁を維持し眼圧はC14CmmHgと安定したため，右眼白内障手術と隅角癒着解離術をC5月上旬に予定した．しかし，者は新型コロナウイルスの院内感染を危惧し受診を中断されC7月中旬に受診された．受診時右眼眼圧C30CmmHgと再上昇し慢性閉塞隅角緑内障に進展しており，光覚なしの状態まで悪化が認められた．1週間後，右眼隅角癒着解離術，線維柱帯切開術および水晶体再建術，2週間後には左眼水晶体再建術を行い，最終矯正視力は右眼光覚なし，左眼（0.5），眼圧コントロールは良好である．〔症例5〕69歳，男性．眼科受診歴はない．4月下旬から眼が重たいなど軽い症状があったが，新型コロナウイルスの院内感染を恐れ病院を受診できなかった．6月下旬近医を受診し両眼眼圧C40CmmHg以上とのことで同日当院に紹介受診となった．当院初診時，両眼とも開放隅角，右眼は上方C2カ所の周辺虹彩前癒着があるのみで左眼に癒着はなく，右眼眼圧C70CmmHg，左眼眼圧40CmmHgであった．右眼矯正視力はすでに光覚なし，左眼矯正視力（0.4）であった（図1e）．D-マニトール点滴にて眼圧下降した時点で視機能の残存している左眼のCGoldmann視野検査を実施したところ，湖崎分類CVaと残存視野はほとんどない状態であった．最終的な診断は，両眼開放隅角緑内障，右眼絶対緑内障であった．初診時，血圧C270/151mmHg（収縮期/拡張期）と無治療のCIII度高血圧があったため，内科での治療と，高眼圧に対しビマトプロスト点眼，ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩点眼，リパスジル点眼に加えアセタゾラミドC500Cmg/日の治療を行い眼圧は両眼C10CmmHgまで低下し，現在経過観察中である．〔症例6〕82歳，女性．右眼ぶどう膜炎，右眼続発緑内障にて当院に通院されていた．他院にてC2017年C7月に右眼硝子体混濁に対し右眼硝子体手術を施行されている．当院においては右眼網膜.離に対しC2018年C1月に右眼硝子体手術を施行されている．2018年末の段階で，Goldmann視野検査は湖崎分類CIV期であった（図1f）．近年はベタメタゾン点眼，ブリモニジン点眼，ドルゾラミド塩酸塩，とチモロールマレイン酸塩の合剤点眼にて眼圧も安定し定期フォローとなっていた．新型コロナウイルスの院内感染を恐れC3月初旬の予約をC2回延期され，6月末に来院された．右眼眼圧はC28CmmHgと上昇し，光覚なく，すでに絶対緑内障の状態であった．疼痛も自制内で積極的な加療を希望されず，近医にて経過観察中である．左眼は，黄斑前膜，軽度白内障を認めるのみで矯正視力（1.2）である．〔症例7〕72歳，男性．2018年他院より左眼の原因不明の遷延性角膜上皮欠損で紹介受診された．瞼球癒着もあり眼類天疱瘡が疑われたが，右眼にとくに異常所見を認めず，2018年，2019年と組織生検を施行するも悪性の細胞所見を検出しなかった．その後，徐々に結膜.短縮が進行したためC2019年C5月に左眼の角膜上皮形成術＋羊膜移植＋水晶体再建術を施行した．術後しばらくは経過良好であったが，徐々に再度結膜.短縮が進行するも上皮欠損はない状態であった．4月の受診を延期されC6月末に来院された．疼痛なく左上眼瞼が急速に腫脹し，増大した腫瘍から脂腺癌が疑われた（図1g）．眼形成外来で生検し，脂腺癌の病理所見を得たためC7月に左眼瞼皮膚悪性腫瘍切除および左眼窩内容除去術を施行した．現在左頸部リンパ節転移のためリンパ節郭清および頸部リンパ節郭清を施行し，抗悪性腫瘍剤（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤）投与中である．以上のC7症例のうち京都府内在住がC2例（29％），京都府外在住がC5例（71％）であった．影響を受けた疾患の内訳は角膜分野C3例C6眼，緑内障分野3例4眼，眼形成分野C1例C1眼であった（表1）．CII考按今回，緊急事態宣言発令前後より眼が不調であるものの，COVID-19の院内感染を恐れるがゆえに大幅に遅れて受診したため悪化した症例と，COVID-19の流行による緊急事態宣言の影響を著しく被った当科の症例について収集した．収集できたのは，4月C7日にC7都道府県，4月C16日に全都道府県に出された緊急事態宣言がC5月C21日に解除されたことで，6月以降，新型コロナウイルスの感染を恐れ受診を控えていた患者が徐々に来院されたことが大きい．最新の社会保険診療報酬支払い基金データからのレセプト件数から推察された眼科の患者数は，緊急事態宣言が出されたC4月においては前年比C65.7％，5月においてはC67.6％と顕著に減少していることがわかる．また，全診療科において特定警戒都道府県ではC73.5％，その他の都道府県ではC83.6％と減少幅が大きいことも判明しており，特定警戒都道府県においてはとくに病院の受診が控えられていたことが推察される4）．COVID-19は収束がみえず流行しており，今もなお受診を控えている患者はいるのかもしれない．実際に当院における眼科外来患者数の推移は，2020年C3.7月で前年比平均73.1％，そのなかでもC4月においてはC65％，5月はC57.4％と顕著な減少が確認された．また眼科入院患者数においてもe-3図1症例画像一覧a：症例C1．自己免疫性疾患による両眼角膜穿孔（-1：右眼，-2：左眼）．瞳孔領下方の穿孔により前房は両眼ほぼ消失，左眼は一部虹彩が嵌頓脱出している．Cb：症例C2．両眼アカントアメーバ角膜炎（-1：右眼，-2：左眼）．円形の浸潤とともに角膜中央部の角膜後面プラークと前房蓄膿を認める．Cc：症例C3．両眼細菌性角膜感染症（-1：右眼，-2：左眼）．両眼の多量の眼脂，角膜上皮欠損と輪部に沿って感染巣と浸潤を認めた．右眼水疱性角膜症，左眼CDescemet膜角膜内皮移植術（DMEK）の既往がある．Cd：症例4．右眼慢性閉塞隅角緑内障による失明（-1：右眼原発閉塞隅角緑内障解除直後，-2：右眼慢性閉塞隅角緑内障）．初診時，急激な眼圧上昇により充血，浅前房とともに高度な核白内障を認める．予定再診を中断後には慢性閉塞隅角緑内障に移行していた．眼圧C30CmmHgと眼圧上昇しているが充血はほぼなく，絶対緑内障となっていた．Ce：症例C5．両眼解放隅角緑内障による失明（-1：右眼，-2：左眼，-3：左眼CGoldmann視野）．両眼解放隅角，中等度核白内障を認める．右眼は中等度散瞳状態で絶対緑内障，左眼は湖﨑分類Vaと末期の緑内障の状態であった．（右眼眼圧70CmmHg，左眼眼圧C40CmmHg）．f：症例6．右眼ぶどう膜炎続発緑内障による失明（-1：右眼前眼部写真，-2：右眼広角眼底写真）．予定再診中断後の来院時には充血なく，すでに視神経は蒼白の状態であった．眼圧C28CmmHgで光覚なく絶対緑内障となっていた．Cg：症例C7．左眼瞼脂腺癌．後に眼窩内容除去術を行った（-1：左眼）．予定再診中断後の来院時には上眼瞼の腫瘤を形成しており，疼痛なく易出血性であった．のちに眼窩内容除去施行し，病理検査ではCsebaceouscarcinomaと判明した．表1各症例のまとめ症例年齢（歳）性別居住地患眼疾患名転帰分野C1C83女性兵庫県両眼角膜穿孔穿孔閉鎖・転院角膜C2C32男性滋賀県両眼アカントアメーバ角膜炎軽快（治療中）角膜C3C92女性奈良県両眼細菌性結膜炎瘢痕治癒角膜C4C71男性京都府右眼慢性閉塞隅角緑内障失明緑内障C5C69男性京都府両眼開放隅角緑内障失明・末期緑内障緑内障C6C82女性滋賀県右眼ぶどう膜炎続発緑内障失明ぶどう膜炎・緑内障C7C72男性兵庫県左眼眼瞼脂腺癌眼窩内容除去眼瞼皮膚悪性腫瘍切除眼形成患者数の前年との比較（％）10090807060504030201003月4月5月6月7月（2020年）外来患者入院患者図2当院における外来患者数，入院患者数の前年比の推移外来患者，入院患者ともC2020年C5月がもっとも減少幅が大きかったことがわかる．2020年C3.7月で前年比平均C57.8％，とくにC5月はC35.3％とほぼC1/3となり外来患者数以上に減少していることがわかる．原因としてCCOVID-19患者の対応を最優先とし，急を要さない一般手術の休止やCCOVID-19患者対応に伴う一般病棟の看護師の減少により入院患者の制限を行ったためと考えられる（図2）．今回得られた症例では，居住都道府県外を越えた通院が71％と多かった．緊急事態宣言発令下では，不要不急の居住都道府県外への移動自粛要請があり，公共交通機関を利用した移動による新型コロナウイルス感染を恐れたことなどが，府外からの患者において受診が遅れた，または延期した理由として考えられた．両眼性の角膜疾患（3例C6眼）がもっとも多い疾患であった．両眼性の角膜疾患では，両眼の視力低下により受診などの移動がむずかしくなること，角膜専門の医療施設が数多くないことなどが複合的に関連したと考えられた．緑内障が，2番目に多い眼疾患であった．3眼（75％）は，受診時点ですでに光覚のない絶対緑内障の状態となっていた．原因として新型コロナウイルスの感染を恐れ受診を控えていたのに加え，慢性に眼圧が上昇することで急激な眼の痛みや頭痛などの症状を伴わず亜急性に進行し，受診の機会を失ったのではないか5）と推察した．残りC1例は眼瞼の脂腺癌であり眼形成分野であった．この症例も痛みを伴わず腫瘍の増大が緩除であったことで，再診を延期され受診の機会を失ったと考えられた．一方，網膜.離や加齢黄斑変性などの網膜疾患の症例はなかった．今回の検討では，居住都道府県外から受診する患者については，とくに注意を要すると考えられた．また，慢性に眼圧上昇を生じることによる絶対緑内障により視機能を失った症例も多くみられた．クラスター発生などでやむをえず病院が閉鎖した際には，患者が悪影響を受けないよう他病院との綿密な連携も必要である．今なお収束のみえないCCOVID-19が流行している間，不調時の眼科受診の啓発，病病連携・病診連携による近医眼科でのチェックがとくに重要であると考えられた．文献1）厚生労働省Chttps://www.mhlw.go.jp/content/10900000/C000589747.pdf2）WorldChealthorganizationChomepage：https://www.who.Cint/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/Cevents-as-they-happen3）内閣官房ホームページChttps://corona.go.jp/news/news_C20200421_70.html4）社会保険診療報酬支払基金Chttps://www.ssk.or.jp/tokeijoho/Cgeppo/geppo_r02.html5）KhawCPT,CShahCP,CElkingtonAR：GlaucomaC─C1：Diag-nosis.BMJC328：97-99,C2004＊＊＊

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が糖尿病網膜症定期診療へ及ぼす影響

admin — Wed, 30 Mar 2022 15:19:24 +0000

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：345.349，2022c新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が糖尿病網膜症定期診療へ及ぼす影響土屋彩子平野隆雄若林真澄星山健鳥山佑一時光元温村田敏規信州大学医学部眼科学教室E.ectoftheCoronavirusDisease2019（COVID-19）PandemiconPeriodicalPracticeforDiabeticRetinopathyAyakoTsuchiya,TakaoHirano,MasumiWakabayashi,KenHoshiyama,YuichiToriyama,MotoharuTokimitsuandToshinoriMurataCDepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicineC目的：糖尿病網膜症（DR）患者の通院中断は病状悪化のリスクとなる．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行がCDR定期診療に与える影響について検討した．対象：2019年，2020年のC2.5月に信州大学医学部附属病院眼科糖尿病外来の予約患者について，診療録をもとに患者背景，受診状況，受診キャンセル理由を後ろ向きに検討した．結果：3カ月間の受診予定患者はC2019年がC559例（男C365例，女C194例，年齢C62.1C±11.7歳），2020年がC537例（男C351例，女C186例，年齢C62.6C±11.4歳）で年齢，性別，DR重症度に有意差は認めなかった（p＝0.3672，p＝0.9811，Cp＝0.4322）．2019年の受診キャンセルはC41例，2020年はC2019年には認めなかったCCOVID-19の流行を理由とした26例がもっとも多く計C55例であった．結論：2020年のCDR外来受診予約のキャンセルはCCOVID-19を理由としたものがC47％と約半数を占め，COVID-19の流行がCDRの定期診療に影響を及ぼしていることが示唆された．COVID-19流行の収束が不明な現状では，受診が途絶えているCDR患者には医療者側から受診を促すなど，通院を中断させないことが重要である．CPurpose：Interruptionofclinicvisitsbydiabeticretinopathy（DR）patientsincreasestheriskofdiseasewors-ening.HereinweinvestigatedtheimpactoftheCoronavirusDisease2019（COVID-19）onregularDRcare.Meth-ods：Weretrospectivelyexaminedpatientbackgrounds,consultationstatus,andreasonsforconsultationcancella-tionfromthemedicalrecordsofpatientswithappointmentsattheoutpatientclinicforDRatShinshuUniversityHospitalfromFebruarytoMay2019and2020.Results：Intotal,559and537patientswerescheduledforconsul-tationCinC2019CandC2020,Crespectively,CwithCnoCsigni.cantCdi.erencesCinCage,Csex,CorCDRCseverity.CInC2019,C41Cappointmentswerecancelled,while55werecanceledin2020,ofwhich26werecancelledduetoCOVID-19.Con-clusion：InC2020,47％CofDRoutpatientappointmentswerecanceledduetoCOVID-19,suggestingthatthepan-demica.ectedDRoutpatientclinicvisits.WhiletheCOVID-19pandemicisnotyetundercontrol,itisimportanttoencourageDRpatientstocontinueregularclinicalfollow-upvisits.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（3）：345.349,C2022〕Keywords：新型コロナウイルス感染症，糖尿病網膜症．COVID-19,diabeticretinopathy.Cはじめにる1）．感染を恐れ病院受診に不安を感じる患者は少なくなく，2019年C12月に中国の武漢に端を発した新型コロナウイルCOVID-19が流行し始めたC2020年初めより信州大学医学部ス感染症（CoronavirusDisease，2019：COVID-19）の世界附属病院（以下，当院）全体での外来受診者数も徐々に減少的な流行は医療を含めさまざまな分野に影響を及ぼしていした．眼科外来の対応としてはC2020年C4月C16日に緊急事〔別刷請求先〕土屋彩子：〒390-8621長野県松本市旭C3-1-1信州大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakoTsuchiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,3-1-1Asahi,Matsumoto,Nagano390-8621,JAPANC態宣言が出され不要不急の外出の自粛が要請されたことを受け，担当医が患者へ電話連絡をし，眼科的症状の悪化を認めないようなら受診を延期するよう伝えた．この対応はC2020年C5月C25日に緊急事態宣言が解除されるまで続けた．糖尿病網膜症は国や重症度により推奨される通院間隔に異なる点もあるが，定期的なフォローアップと必要に応じての加療が重要な疾患である2,3）．COVID-19流行下での米国における眼科機関での不定愁訴を主訴とした受診の状況4）や英国における糖尿病黄斑浮腫を含めた黄斑疾患患者の受診状況についての報告5）はあるが，わが国においてCCOVID-19の流行が糖尿病網膜症診療へどのような影響を与えているのかについての詳細な報告はまだなされていない．今回，筆者らはCOVID-19の流行が糖尿病網膜症定期診療に与える影響について診療録をもとに後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院眼科糖尿病外来にC6カ月以上の通院歴がありC2019年，2020年のC2.5月に受診予約をした患者を対象とした．1カ月以内のレーザー治療歴，3カ月以内の内眼手術歴，治療の臨床試験対象例は除外した．主評価項目は年齢，性別，国際重症度分類による糖尿病網膜症重症度，受診キャンセル数，キャンセル理由で，診療録をもとに後ろ向きに検討した．副次評価項目としてキャンセルした症例のその後の経過について検討した．以下，連続変数については平均±標準偏差で記載した．統計学的検討は連続変数について対応のない検定はノンパラメトリックなCMann-WhitneyUtest，対応のある検定はCWilcoxonの符号付き順位検定，カテゴリーデータについてはCc2検定を用い，p＝0.05を有意水準とした．視力は小数視力をClogMAR値に換算し統計処理を行った．CII結果2019年，2020年のC2.5月の当院眼科糖尿病外来の受診予約患者はそれぞれC559人，537人であった．2019年と2020年では平均年齢，性別構成，糖尿病網膜症重症度の割合に有意差は認めなかった（p＝0.3672，p＝0.9811，p＝0.4322）．大学病院の特性として重症な患者が多いことが理由と考えられるが，平均受診間隔はC2019年がC2.1C±1.3カ月，2020年はC2.0C±1.3カ月と有意差なく短い傾向を認めた（p＝0.4983）（表1）．2019年C2.5月の糖尿病網膜症外来の受診予約キャンセル数はC41人，2020年2.5月はC55人とキャンセル数は増加傾向であったが，統計学的な有意差は認めなかった（p＝0.0887）．2020年のキャンセル理由にはC2019年には認められなかったCCOVID-19流行を理由としたものがC26人（46％）と約半数を占め，もっとも多かった（図1）．COVID-19流行を理由にキャンセルしたC26人のうちC20人がC2020年C7月31日までに来院した．2020年C8月C1日までに来院を確認できなかったC6人に対しては，医師が電話で状況を確認した．このうちC4人は遠方に住んでいることから受診を控えたとのことであり，症状に変化がないことを確認し近医を受診するよう指示した．残りのC2人は自己判断で通院を中断していたため，近日中の当院受診を指示した．そのうち一人は電話からC1週間後に来院したが，残りの一人は来院を確認できなかった．以上より，21人がCCOVID-19流行を理由に一度キャンセルしたが，後に再受診した．これらC21人についてさらに受診間隔と視力について検討した．COVID-19流行前の平均受診期間がC66.5C±3.5日であったのに対し，COVID-19流行を理由にキャンセルしてから再受診するまでの平均受診期間はC108.5C±17.5日と有意に延長していた（p＜0.001）．両眼ともにキャンセル前の最終受診時と比較してキャンセル後の初回受診時に有意な視力低下は認められなかった．（右眼logMAR：0.44C±0.45vs.0.44C±0.42，p＝0.77；左眼ClogMAR：0.47C±0.46Cvs.C0.43±0.47，Cp＝0.68）（図2）．しかし，これらの症例のうちC7例C12眼でキャンセル前の最終受診時と比較して，キャンセル後の初回受診時に視力低下を認めた．図3に糖尿病黄斑浮腫に対して抗血管内皮増殖因子（vas-cularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法で治療中，COVID-19を理由に受診予約をキャンセルしキャンセル後の初回受診時にキャンセル前最終受診時より症状が悪化していた症例を呈示する．80歳，女性．導入期としてアフリベルセプト硝子体注射をC3カ月連続で施行し，その後，treatCandextentレジメンとしてC1カ月間隔で投与間隔を延長した．2020年C1月にアフリベルセプト硝子体内注射を施行し，次回はC4カ月後のC5月を予定していたが，COVID-19流行を理由に患者自身で予約をキャンセルした．その後患者自身で受診予約を取り直し，本来の予約から約C3カ月遅れたC7月に受診した．キャンセル前は黄斑浮腫はある程度コントロールされ，最高矯正視力もC0.15まで回復していたが，最終受診時からC6カ月経過したC7月に来院した際は中心窩網膜厚が376Cμmと浮腫の悪化を認めた．CIII考按本研究では当院眼科糖尿病外来において，2020年，COVID-19の流行が糖尿病網膜症定期診療にどのような影響を与えているのかについて，2019年の同時期と受診状況・受診キャンセル理由に関して比較検討を行った．その結果，2019年とC2020年で受診予約していた両群の患者背景に大きな差はなかったが，2020年の受診キャンセル数はC55人と2019年のC41人よりも統計学的に有意差を認めないものの多かった．2020年のキャンセル理由として，実際の感染や感染者との濃厚接触を理由としたものはなかったが，感染する表1患者背景2019年（2.C5月）2020年（2.C5月）p値受診予約患者数（人）C559C537C.平均年齢（歳）C62.1±11.7C62.6±11.4C0.3672††男性C/女性（人）C365/194C351/186C0.9811†糖尿病網膜症重症度（人）糖尿病網膜症なしC13C14非増殖糖尿病網膜症C222C193C0.4322†増殖糖尿病網膜症C324C330平均受診間隔（月）C2.1±1.3C2.0±1.3C0.4983†††：c2検定††：Mann-WhitneyUtest2019年41人2020年55人他院入院中2人4％死亡2人4％死亡2人5％4人10％体調不良2人3％図1キャンセル理由の比較2019年C2.5月の糖尿病網膜症外来の予約キャンセル数はC41人，2020年C2.5月は55人で統計学的な有意差は認められなかった（p＝0.0887）．2020年のキャンセル理由はCCOVID-19の流行がC26人（47％）ともっとも多かった．右眼左眼2.02.0矯正視力（小数）1.51.00.5矯正視力（小数）1.51.00.50.00.0前々回前回キャンセル後前々回前回キャンセル後（キャンセル前初回受診時（キャンセル前初回受診時最終受診時）最終受診時）図2キャンセル後に受診した21人の視力の推移両眼ともにキャンセル前最終受診時と比較してキャンセル後初回受診時に有意な視力低下は認められなかった．ことが怖いなどのCCOVID-19の流行によるものがC26人ともっとも多かった．英国の眼科医療機関ではロックダウンしてから最初のC4週間で予約患者のうちC68％が受診しなかったという報告がある5）．一方，本研究ではCCOVID-19の流行を理由に受診予約をキャンセルする患者は全予約患者のうち5％，全キャンセル患者のC47％にとどまった．この乖離の原因として，英国における社会全体のロックダウンと違い，2020年C4月C16日にわが国で出された緊急事態宣言には法的拘束力がないことや，当院がある松本市では検討期間内のCOVID-19の流行がC10万人当たりC5人を超えないレベルであり，他地方と比べ爆発的ではなかったことが考えられる．糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）3）で増殖糖尿病網膜症はC1カ月にC1回，非増殖前糖尿病網膜症はC2.6カ月に1回，網膜症がなくてもC1年にC1回の眼科診察が推奨されて図3糖尿病黄斑浮腫に対し抗VEGF療法で加療中の80歳，女性CMT：中心窩網膜厚．いるように，糖尿病網膜症は定期的なフォローアップと必要に応じての加療が重要な疾患である．通院治療中断の既往を有する群で糖尿病網膜症と腎症が高頻度にみられることも，この考えを支持する6）．2020年C5月C25日，緊急事態宣言が解除されると，観察期間中に受診予約をキャンセルしたC26人のうちC20人がC7月C31日までに来院したことが確認された．受診が確認できなかったC6人については担当医師が電話で状況を確認し，眼科機関への受診を指示した．受診が長期にわたり途絶えている患者には医療者側から受診を促し，通院中断させないことも重要と考えられた．本研究では受診予約キャンセル後に受診したC21人の視力は，両眼ともにキャンセル前最終受診時と比較してキャンセル後初回受診時に有意な視力低下は認めなかった．しかし，このうち視力低下を認めた例をC7例C12眼認めたように，予約キャンセルによる受診間隔の延長は視力予後に影響する可能性は否定できない．また，近年，糖尿病黄斑浮腫に対して抗CVEGF療法が第一選択として用いられ，定期的な診察を行い必要時に薬剤投与を行うCproCrenataや患者ごとに薬剤への反応性をみながら投与間隔を短縮・延長するCtreatCandextendといったレジメンで治療が行われることが多い7）．このようなレジメンで治療を行っている患者では図3で呈示した症例のように，受診のキャンセルは病状悪化に直結することがある．加齢黄斑変性に対して抗CVEGF療法を行っている患者にはアムスラーチャートなどを用いた自宅でのセルフチェックや症状悪化時には担当医に相談するよう明確に指示することも提案されており8），糖尿病網膜症患者，とくに抗CVEGF療法を行っている糖尿病黄斑浮腫患者には同様の指導を行うことも必要と考えられる．また，COVID-19流行下においては緊急を要さない患者におけるスマートフォンなどを用いたオンライン診療の活用が提言されている9）．オンライン診療には診断の確度，責任の所在，コストなどが課題として残るが，今後，推進していく必要がある分野と思われる．2月からC5月と短期間の検討ではあるが，2020年の糖尿病外来受診予約のキャンセルはCCOVID-19を理由としたものがC47％と約半数を占め，2019年の同時期と比べ多く，COVID-19の流行が糖尿病網膜症の定期診療に影響を及ぼしていることが示唆された．通院中断により病状が悪化する症例も散見され，受診が途絶えている糖尿病網膜症患者には医療者側から受診を促すなど，通院を中断させないことが重要と考えられた．また，COVID-19流行の収束がはっきりとしない現状（2021年C1月投稿時）では，今後，患者によるセルフチェックやオンライン診療も検討課題と考えられる．（本稿の要旨については第C26回日本糖尿病眼学会総会において発表を行った）文献1）HuangC,WangY,LiXetal：ClinicalfeaturesofpatientsinfectedCwithC2019CnovelCcoronavirusCinCWuhan,CChina.CLancetC395：497-506,C20202）SolomonCSD,CChewCE,CDuhCEJCetal：DiabeticCretinopa-thy：aCpositionCstatementCbyCtheCAmericanCDiabetesCAssociation.DiabetesCareC40：412-418,C20173）日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会：日本糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20204）StarrMR,IsrailevichR,ZhitnitskyMetal：Practicepat-ternsCandCresponsivenessCtoCsimulatedCcommonCocularCcomplaintsCamongCUSCOphthalmologyCCentersCduringCtheCCOVID-19Cpandemic.CJAMACOphthalmolC138：981-988,C20205）StoneCLG,CDevenportCA,CStrattonCIMCetal：MaculaCser-viceCevaluationCandCassessingCprioritiesCforCanti-VEGFCtreatmentCinCtheClightCofCCOVID-19.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC258：2639-2645,C20206）田中麻理，伊藤裕之，根本暁子ほか：2型糖尿病患者における治療中断の既往と血管合併症との関係．糖尿病C58：C100-108,C2015C7）平野隆雄：A.iberceptとCranibizumabの比較，新しい抗C1149-1156,C2020VEGF薬の紹介．眼科C60：879-885,C20189）DamodaranCS,CBabuCN,CArthurCDCetal：Smartphone8）KorobelnikCJF,CLoewensteinCA,CEldemCBCetal：GuidanceCassistedCslitClampCevaluationCduringCtheCCOVID-19Cpan-forCanti-VEGFCintravitrealCinjectionsCduringCtheCCOVID-demic.IndianJOphthalmolC68：1492,C2020C19Cpandemic.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC258：＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » 新型コロナウイルス感染症

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