京都府立医科大学における日帰り硝子体手術の患者満足度調査

admin — Sat, 30 May 2015 15:31:24 +0000

《原著》あたらしい眼科32（5）：749.754，2015c京都府立医科大学における日帰り硝子体手術の患者満足度調査村上怜永田健児米田一仁小森秀樹木下茂京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学SatisfactionSurveybyQuestionnaireofPatientswhoUnderwent25-GaugeParsPlanaVitrectomyasOutpatientSurgeryatKyotoPrefecturalUniversityofMedicineReiMurakami,KenjiNagata,KazuhitoYoneda,HidekiKomoriandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：患者満足度調査により日帰り硝子体手術の適応を再考した．対象および方法：京都府立医科大学眼科の硝子体術者3人が平成23年11月1日から平成24年12月31日の間に日帰り硝子体手術を施行した230症例にアンケートを送付し，結果をまとめた．結果：169例（73.4％）の回答を得，平均満足度は5段階中4.2であった．通院距離を3群に分類すると距離による満足度に有意差はなかった．しかし，通院時間が60分以内である患者では有意に満足度が高かった．結論：京都市という規模において日帰り硝子体手術は，患者満足度の点からは通院距離にかかわらず，通院時間60分以内の患者がよい適応である．Purpose：Toevaluatepatientsatisfactionbyadministeringaquestionnairetopatientswhounderwentvitrectomyasoutpatientsurgery.PatientsandMethods：Weadministeredasatisfactionquestionnaireto,andcollectedresponsesfrom,230patientswhounderwentparsplanavitrectomyasoutpatientsurgerybetweenNovember1,2011andDecember31,2013atKyotoPrefecturalUniversityofMedicine.Results：Themeansatisfactionindexwas4.2/5in169（73.4％）ofthe230patients.Althoughnosignificantdifferencewasfoundbetweenthedistancethatthepatienthadtotraveltoarriveatthehospital（.10km,11-20km,or.21km）andthesatisfactionindex,satisfactionwassignificantlyhigherinpatientswhoarrivedatourhospitalwithin60minutesfromtheirpreviouslocationthaninthosewhotookmorethan60minutestoarrive.Conclusions：Thefindingsofthisstudyshowthatalthoughthedistancetoourhospitalisnotextremelyimportantforpatientsundergoingoutpatientvitrectomysurgery,patientslivingwithina60-minutecommutefromthehospitalaremoresuitablecandidatesforthesurgery.arashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：749.754,2015〕Keywords：25G硝子体手術，日帰り手術，患者満足度，アンケート調査．25Gparsplanavitrectomy,daysurgery,patientsatisfaction,questionnaire.はじめに近年，極小切開硝子体手術（MIVS）システムと広角観察系の開発により，低侵襲で安全な硝子体手術を行うことが可能になってきた．諸施設で種々の疾患に対するMIVSの適応の検討がなされ，MIVSは20ゲージ硝子体手術よりも手術時間，安全性の面で優れていると報告されている1,2）．これらの手術システムの進歩に伴い，諸外国では一般的に行われている日帰り硝子体手術が日本国内でも行われ始めている3.5）．術後体位制限の必要な疾患についても日帰り硝子体手術を施行する施設が存在し，黄斑円孔や，増殖糖尿病網膜症といった疾患でも結果は良好であることが報告されている6,7）．現在すでに日帰り手術が一般的となっている白内障手術と比較すると，硝子体手術は手術侵襲がやや大きく，術後体位が制限される場合もあり，患者側の不安あるいは不満が危惧されるところである．また，日帰り手術を選択する患者の背景はさまざまで，やむなく日帰り手術を選択した患者もいる．20ゲージ硝子体手術時代に日帰り手術を施行し，満足度が8割以上と良好な結果であったとする報告8）がある〔別刷請求先〕村上怜：〒780-0935高知県高知市旭町1-104町田病院Reprintrequests：ReiMurakami,M.D.,Machidahospital,1-104,Asahi-machiKochicity,Kochi780-0935,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（139）749が，これまで多数の疾患に対し，通院時間，距離，年齢，性別，疾患別といったものによって，日帰り硝子体手術において十分な満足度が得られているかどうかを詳細に検討した報告はない．今回，筆者らは日帰り硝子体手術を施行した患者に対し，アンケート形式で満足度調査を行い，今後の改善点などの検討を行った．I対象および方法京都府立医科大学眼科のおもな硝子体術者3人が2011年11月1日から2012年12月31日に日帰りで施行した256件の硝子体手術を対象として日帰り手術の満足度調査を行った．日帰り手術の適応は基本的に患者の全身状態や環境を含めて術者が日帰り手術可能と判断したものであるが，疾患としては黄斑上膜や黄斑円孔，黄斑浮腫といった黄斑疾患，増殖の軽度な糖尿病網膜症，網膜.離を伴わない硝子体出血，表1日帰り硝子体手術を行った疾患の内訳疾患症例数（例）割合（％）黄斑上膜9336増殖糖尿病網膜症4016硝子体出血3815黄斑浮腫2911裂孔原性網膜.離125特発性黄斑円孔73その他3714表2年齢別満足度満足度54321平均30,40歳代222013.650歳代633114.360歳代27147214.270歳代29134314.3原因裂孔が下方にない裂孔原性網膜.離がおもな適応基準であった．調査の方法は，対象症例に対してアンケートを送付し，返信の結果をまとめた．アンケートの内容は病院までの距離，時間，手術日前後に宿泊施設を利用したか，日帰りを選択してよかったか，また，満足度，安心感，家事，仕事，入浴・トイレ，術後点眼，体位制限，翌日の通院については5段階で評価した．さらに困った点，要望を調査した．II結果2011年11月1日.2012年12月31日に日帰り手術を施行した256件の内訳は，黄斑上膜93件，増殖糖尿病網膜症40件，硝子体出血38件，黄斑浮腫29件，裂孔原性網膜.離12件，黄斑円孔7件，他37件であった（表1）．裂孔原性網膜.離の初回復位率は100％，黄斑円孔の初回閉鎖率は100％であった．術後眼内炎は認めなかった．アンケート回収率は230例中169例（73.4％）であった．両眼の手術を施行した症例は1通のアンケートでまとめて調査したため，アンケートの送付数は256件よりも少なくなっている．男性は88例（52.1％），女性は77例（45.6％），名前の記載がなく性別不明が4例（2.3％），平均年齢は65.7（例）403020100～9km10～19km20～29km30～39km40～49km50～59km60～69km70～79kmm～80歳代320004.6（自宅と病院の距離）5：満足，4：やや満足，3：どちらでもない，2：やや不満，1：不満．図1自宅から病院までの距離やや不満不満3％やや不満4％満足59％やや満足24％どちらでもない14％4％満足52％やや満足28％どちらでもない12％満足48％やや満足28％どちらでもない24％～9km（37例）図2自宅から病院までの距離別満足度3群間で満足度に有意差はなかった．10～19km（21例）20km～（25例）750あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（140）±10.2歳で，全体的な平均満足度は5段階中4.2であった．男性では平均満足度は4.3，女性では4.2で，性別による有意差はなかった（p＝0.47）．宿泊施設を利用したのは7例（4.1％），全体で満足，やや満足と答えたのは136例（80.5％）．日帰りで手術をしてよかったと答えた患者は71％，つぎも日帰りでと答えた患者は73.4％であった．年齢別満足度は30歳代と40歳代は合わせて7例で平均満足度は3.6，50歳代では14例で4.3，60歳代では31例で4.2，70歳代では50例で4.3，80歳代では5例で4.6であった（表2）．自宅から病院までの距離は平均18kmで，0.3.120kmの患不満（例）9080706050403020100～30分31～60分61分～（通院時間）図3自宅と病院までの通院時間不満不満やや不満満足58％やや満足25％やや不満満足50％やや満足30％どちらでもない14％やや不満満足27％やや満足29％どちらでもない29％4％4％5％2％9％6％どちらでもない9％～30分（75例）31～60分（64例）61分～（34例）NS＊＊＊p＜0.01図4自宅と病院までの通院時間別満足度通院時間60分以内でとくに満足度が高かった．者が存在し（図1），9km以内，10.19km，20km以上と距離により分類してみると，平均満足度はそれぞれ4.4，4.2，4.2で有意差はなかった．満足あるいはやや満足と答えた患者の合計数とそれ以外を答えた患者の割合に有意差はなかった（p＝0.73）（図2）．一方，通院時間は平均48分で，6分.3時間の患者が存在し（図3），通院時間を30分以内，31.60分，61分以上の3群に分類してみると，平均満足度はそれぞれ4.3，4.2，4.1で有意差はなかった．30分以内と31.60分以内の満足あるいはやや満足と答えた患者の合計数とそれ以外を答えた患者の割合に有意差はなく（p＝0.71），30分以内と61分以上には有意差があり（p＝0.003），31.60分と61分以上にも有意差があり（p＝0.002），通院時間60分以内でとくに高い満足度が得られた（図4）．安心感に関しては満足，やや満足を合わせると75％，以下同様に入浴・トイレに関しては49％．仕事に関しては45％，家事に関しては42％であった（図5）．術後点眼は，できた，大体できた，は合わせて96％であった（図6）．体位制限があった患者に関しては，できていない，ややできていないがそれぞれ1例（1％），5例（6％）と体位制限が守られていない患者が（141）安心感入浴・トイレ不満無回答不満無回答5％1％1％8％やや不満10％どちらでもない8％満足47％やや満足28％やや不満12％満足31％やや満足18％どちらでもない32％仕事家事無回答無回答不満6％不満7％6％6％満足やや27％やや満足どちら18％でもない27％不満16％満足24％やや満足18％どちらややでもない30％不満16％図5安心感，入浴・トイレ，仕事，家事についての満足度あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015751ややできて（169例）いない1％無回答どちら2％でもない1％（169例）いない1％無回答どちら2％でもない1％図6術後点眼ができたかできたできた62％大体34％黄斑上膜（52例）不満やや不満4％8％どちらでもない13％満足46％やや満足29％増殖糖尿病網膜症（20例）ややできてできた29％大体できた60％できて（79例）いないいない6％1％満足やや30％やや満足どちら17％でもない22％不満22％不満無回答（169例）どちら6％3％でもない4％○できていない黄斑上膜1例○ややできていない黄斑上膜3例増殖糖尿病網膜症1例疾患不明1例図7術後体位制限が守れたか図8翌日外来受診について硝子体出血（20例）どちらでもない15％満足やや満足60％25％黄斑浮腫（11例）やや不満やや不満5％9％満足でもない40％やや満足35％どちら20％満足73％やや満足18％図9疾患別満足度存在したが，93％の患者では守られていた（図7）．体位制限ができていないと答えたのは黄斑上膜1例，ややできていないと答えたのは黄斑上膜3例，増殖糖尿病網膜症1例，名前の記載がなく疾患不明が1例あった．翌日受診に関しては満足，やや満足と回答していた患者は47％と半数以下であった（図8）．疾患別満足度では，黄斑上膜52例中では満足，やや満足を合計すると39例（75％）で，不満と答えた患者が2例（4％）いた．不満の理由として見にくい，通院が辛かったと回答していた．硝子体出血20例中では満足，やや満足を合計すると17例（85％）で，増殖糖尿病網膜症20例中では満足，やや満足を合計すると15例（75％），やや不満と回答した患者が1例（5％）存在した．黄斑浮腫11例中では，満足，やや満足を合計して10例（91％）であり，やや不満と答えた1例（9％）の患者は片眼が見にくいことを理由とし752あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015ていた（図9）．不満と答えた患者の意見の多くは，予想より通院が大変，交通面での不安などで，十分に説明しているはずであるが，術後片眼が見にくいことを訴える患者もいた．その他，体位の取り方，自宅での過ごし方がわからないといった術後の生活に関するものも多かった．術後疼痛を不満の理由として回答する患者はいなかった．III考按日帰り硝子体手術の成績として，術後眼内炎は認めず，裂孔原性網膜.離の初回復位率100％，黄斑円孔の初回閉鎖率が100％と，術後の体位制限が重要な疾患でも良好な成績を得ることができた．過去にも日帰り硝子体手術の成績が良好であることは報告されているが3,4,7），患者側からの実際の意見を詳細に調査した報告はなく，患者満足が得られているか不明なまま今後日帰り手術が増加していく可能性がある．どのような患者で日帰り手術が適しているかを調査し，適応を適切に選択する必要がある．今回の検討では，日帰り硝子体手術の全体的な満足度は高く，自宅から病院までの距離は患者満足度に相関せず，通院時間60分以内でとくに満足度が高いという結果であった．60分以上の通院時間を要する患者にはよく説明し，場合によっては1泊の入院もしくはホテルなどでの宿泊を検討に入れる必要があると考えられた．通院時間は通院方法とも関係しており，今回質問事項には入れていなかったが，通院方法や家族の協力が得られるかどうかも重要であると考えられる．また，80.5％の患者が満足，やや満足と答えているものの，次も日帰りでと答えた患者は73.4％と，80.5％よりも少なかった．日帰り手術で満足はしているものの，次回があるならば入院手術を希望している患者がいることを示す．日帰り手術を選択した理由が独居で家をあけられない，仕事や家事，家族の世話があるといった患者に上記の傾向があり，このような家庭の事情以外にはやはり通院が辛かったという意見があった．片眼での生活，通院の不便さが患者の想定を超えていた可能性が考えられ，今後はより術後の生活が想像しやすい絵などを用いたパンフレッ（142）トなどの活用を検討している．安心感に関しては術後の不安が想定されるにもかかわらず良好な回答を得ており，自宅という安心感は予想以上に高いようであった．入浴・トイレに関しては普段使っている自宅の設備なので不満はないと思われたが，片眼が見えないことが日常生活に大きく影響することが示唆される．仕事，家事については日帰り手術の後，自宅に帰ってから仕事，家事をいつもどおり継続するつもりであった患者にとっては，やはり片眼が眼帯，もしくは見にくい状況では不満を感じると考えられた．術前に術後眼内炎についてはよく説明しており，術後点眼はほとんどの患者で重要性を理解されているようであった．体位制限に関しては空気注入予定のない患者でも術中所見により空気を注入して手術を終了する場合があり，その場合には数日間の体位制限を行っている．昨今は黄斑円孔の術後でも体位制限の期間を1日と短く設定しても，閉鎖率は腹臥位による体位制限をした場合と変わらないとする報告や9.11），広範囲の内境界膜.離を施行して術後は読書位で3.5日間過ごす従来よりも緩和した体位制限で閉鎖率は100％であったとする報告もある12）．現在，特発性黄斑円孔の術後は一定期間腹臥位による体位制限を施行している施設が多いと思われるが，このように従来の長期間の体位制限は不要であるとする報告が増えてきており，厳格に体位制限をしなくてもよいという点では，十分に日帰り手術で対応できる可能性がある．しかし，体位制限をすることが決まっている症例や，その可能性が高い症例に関して日帰り手術を行う際は，事前に体位制限の重要性をよく説明し理解を得て，決められた時間は体位制限の遵守が重要である．筆者らは裂孔原性網膜.離については，原因裂孔が上方にあり厳格な体位制限が必要ない症例には患者の希望に沿って日帰り手術も選択可能としている．しかし，満足度の観点からみると，体位制限による不安が満足度に影響している可能性があり，体位保持用のマットの貸し出しなど，体位保持の方法がわかりやすくなる工夫も今後検討が必要である．術翌日の外来受診に関しては，多くの患者のなかで負担となっているようであり，通院時間，交通手段，家族の協力の有無が重要な因子となっていると考えられた．疾患別満足度では，黄斑上膜では不満が2例（4％），やや不満が4例（8％）存在したが，これは黄斑上膜の術後の視力改善が速やかに得られないという疾患の性質上，治療の実感がわかず，満足度に影響した可能性がある．逆に術後の視力回復が速やかな硝子体出血では満足度が高い傾向にあった．黄斑浮腫や増殖糖尿病網膜症では手術に至るまでの経過や，視力不良の期間が長く，術後の視力に関しては術前の説明でよく理解が得られており，満足度が良好であったと考えた．また，過去の報告で日帰り手術を選択したが術後疼痛があり，入院したかったと後に回答した患者が存在している8）．満足度に大きく影響すると考えられる術後の疼痛が少ないことは，やはりMIVSによる大きなメリットであると考えられる．患者背景では，透析を理由に日帰り硝子体手術を選択する患者が3例存在した．透析患者にとってかかりつけ透析施設で通常どおり透析を受けられるという安心感は大きく，硝子体手術施行に際し全身状態が問題ないと判断されれば透析患者は日帰り硝子体手術の良い適応と考えられる．このように日帰り硝子体手術を希望する患者の背景はさまざまで，低侵襲手術により早期の日常生活への復帰，社会復帰が可能となっており，さらには医療費軽減の点からも日帰り手術への患者ニーズは高まってくると思われる．日帰り硝子体手術が安全で成績もよく，かつ患者満足度も高いものになるには術者が自らの力量をふまえ，適切に適応を判断しなければならない．また，合併症出現時の対応を施設ごとに明確にしておく必要があるが，筆者らの施設では，24時間365日救急対応可能な体制をとっている．硝子体手術に限らず日帰り手術を行ううえでは緊急時の対応の整備が重要である．京都市という都市の規模では，通院距離によらず，通院時間60分以内の患者でとくに高い日帰り硝子体手術の満足度が得られた．それ以上の通院時間の症例に対しては，疾患の説明と同様に，事前に十分な説明を行うことで，良好な術後成績だけでなく，高い患者満足度を得ることも重要である．文献1）GuptaOP,WeichelED,RegilloCDetal：Postoperatvecomplicationsassociatedwith25-gaugeparsplanavitrectomy.OphthalmicSurgLasersImaging38：270-275,20072）YanyaliA,CelikE,HorozogluF,etal：25-Gaugetrans-conjunctivalsuturelessparsplanavitrectomy.EurJOphthalmol16：141-147,20063）李才源，島田宏之：25ゲージシステムを用いた日帰り硝子体手術．臨眼63：1125-1129,20094）李才源，島田宏之：25ゲージシステムを用いた日帰り硝子体手術の術後合併症．臨眼66：827-830,20125）竹内忍：日帰り硝子体手術の注意点．日の眼科81：3132,20106）西村哲哉：増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．日の眼科84：1017-21,20137）吉澤豊久，白鳥敦：特発性黄斑円孔の日帰り硝子体手術．臨眼64：695-698,20108）松坂京子，山西珠代：網膜・硝子体手術は日帰りで行えるか.当院の患者へのアンケートより考察.．眼科ケア2：69-74,20009）IsomaeT,SatoY,ShimadaH：Shortningthedurationofpronepositioningaftermacularholesurgery-comparisonbetween1-weekand1-daypronepositioning.JpnJOphthalmol46：84-88,2002（143）あたらしい眼科Vol.32，No.5，201575310）SatoY,IsomaeT：Macularholesurgerywithinternal2009limitingmembraneremoval,airtamponade,and1-day12）IezziR,KapoorKG：Noface-downpositioningandbroadpronepositioning.JpnJOphthalmol47：503-506,2003internallimitingmembranepeelinginthesurgicalrepair11）MittraRA.KimJE,HanDPetal：Sustainedpostopera-ofidiopathicmacularholes.Ophthalmology120：1998tiveface-downpositioningisunnecessaryforsuccessful2003,2013macularholesurgery.BrJOphthalmol93：664-666,＊＊＊754あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（144）

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