あたらしい眼科オンラインジャーナル » 有水晶体眼内レンズ

側頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズが脱臼し観血的整復が必要だった1例

admin — Wed, 30 Oct 2019 15:23:04 +0000

《原著》あたらしい眼科36（10）：1317.1320，2019c側頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズが脱臼し観血的整復が必要だった1例山本彌佐藤智人高山圭神田貴之竹内大防衛医科大学校眼科学教室CACaseofImplantableCollamerLensDislocationCausedbyBlowtoTempleWataruYamamoto,TomohitoSato,KeiTakayama,TakayukiKandaandMasaruTakeuchiCDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollegeC目的：頭部殴打にて後房型有水晶体眼内レンズ（ICL）が脱臼したC1例を報告する．症例：33歳，男性．両側頭部の殴打後（左側頭部C2回，右側頭部C1回）の左眼視力低下で受診した．10年前に他院で両強度近視・乱視に対しCICL挿入術が施行され，裸眼小数視力は両眼C1.5だった．初診時，左眼小数視力は裸眼C0.4（矯正C1.5），眼圧はC14CmmHg，右側頭部に皮下血腫と左眼眼瞼に皮下血腫がみられたが，眼球運動は正常で眼窩底骨折はなかった．左眼の前眼部に前房出血とCICLの鼻側側が虹彩上に脱臼し，眼底は網膜振盪を呈していた．散瞳および仰臥位によるCICL整復を試みたが戻らず，観血的整復を要した．術後，炎症は消失し矯正視力は良好でCICLは虹彩下に復位したが乱視が残存した．その後外科的にCICLのトーリック軸を修正し，乱視は消失した．結論：頭部外傷によりCICLは脱臼・回転することがあり，観血的処置により整復が可能であっても乱視の残存に留意することが必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCposteriorCimplantableCcollamerlens（ICL）dislocationCcausedCbyCtempleCblow.CCasereport：A33-year-oldmalewasreferredtoourdepartmentwithvisualacuitydefectafterreceivingablowtoChisCleftCtemple.CHeChadCreceivedCposteriorCtoricCICLCimplantationC10CyearsCbefore,CandCpreviousCtoCtheCtempleCblowChadCuncorrectedCvisualacuity（UCVA）ofC30/20CinCtheCleftCeye.CAtC.rstCpresentation,ChisCUCVACwasC20/50ClefteyeandICLhadbeencapturedbytheirisandrotated.Aftersurgicalrepositioning,UCVAwasnotimproved,duetoastigmatism.Additionalrotationsurgerywasnecessarytodecreaseastigmatism.Conclusion：ICLdisloca-tionCmayCoccurCwithCaCblowCtoCtheCtempleCatC10CyearsCafterCimplantation.CPatientsCwithCICLCshouldCtakeCcareCregardingheadtrauma,includinghandblows.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（10）：1317.1320,C2019〕Keywords：有水晶体眼内レンズ，脱臼，外傷，後房型．implantablecollamerlens,dislocation,trauma,posterior.はじめに近視は世界的に増加傾向を示しており，2050年には世界人口のC50％が近視に分類され，さらにC10％が強度近視になると予測されている1）．とくに東アジアにおいて有病率が高く，わが国においても成人の近視率が世界平均より高い2,3）．近視矯正法として眼鏡使用およびコンタクトレンズ装用が主流だが，一度施行すればメンテナンスが不要であり，裸眼視力で眼鏡の煩わしさから解放されるとのことで屈折矯正手術を受ける割合が増加している．屈折矯正手術は以前よりさまざまな手術方法が開発されてきた．当初は角膜をメスで放射状に切開するCrefractiveker-atectomyが施行されたが，エキシマレーザーやフェムトセカンドレーザーにより可能となったCphotorefractiveCkera-tectomy，laserCinCsitukeratomileusis（LASIK）やClaser-assistedCsub-epithelialkeratectomy，さらにはCsmallCinci-sionClenticuleCextractionCsmallCincisionClenticuleCextraction（ReLexSMILE）によって一般的な手術となった4.6）．2010年に有水晶体眼に眼内レンズ（implantableCcollamerlens：ICL）を挿入するCICL挿入術が認可された7）．ICL挿入術での創は小さく，術後合併症もCLASIKに比べ少ない可能性が〔別刷請求先〕高山圭：〒359-8513埼玉県所沢市並木C3-2防衛医科大学校眼科医局Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,Tokorozawa,Saitama359-8513,JAPANCabcd図1初診時顔面写真・前眼部写真・眼底写真両側頭部の眉毛外側を殴打され，左が強く腫脹している（Ca）．左眼の前眼部に結膜出血がみられ（Cb），ICLの鼻側側が虹彩上に脱臼していた（Cc）．眼底は鼻側・下方の周辺部網膜に網膜振盪（白色部）があった（Cd）．指摘されており8），ICL挿入術の施行数は増加傾向である9,10）．今回，頭部打撃にて後房型CICLが脱臼し，観血的整復が必要だったC1例を経験したので報告する．CI症例33歳，男性．両側頭部の殴打直後（左C2回，右C1回，図1a）の左眼視力低下で当院を受診した．10年前に他院で両強度近視に対し後房型CICL挿入術が施行され，殴打前の裸眼小数視力は両眼C1.5と良好だった．初診時，裸眼での小数視力は右眼C1.5，左眼C0.4と左眼低下していたが，矯正視力では左眼（1.5C×.0.25D（cyl.5.00DAx20°），オートレフラクトメータCsph：＋1.25Dcyl：C.3.50DAx：29°と強い乱視があり，眼圧は右眼C17CmmHg，左眼C14CmmHgだった．右側頭部に皮下血腫と左眼瞼に皮下血腫があったが，眼球運動は正常で眼窩底骨折はなかった．左眼の後房型CICLの鼻側側が虹彩上に脱臼し（図1b,c），軽度の前房出血があった（図1c）．眼底は周辺部に網膜振盪があった（図1d）．水晶体動揺および前房内硝子体脱出は術前では確認できなかった．また，ICLのトーリック軸は約C135°にあった．当初，非観血的整復である散瞳および仰臥位安静によるCICL整復を試みたが整復せず，観血的整復が必要と判断し，緊急入院・観血的整復を施行した．点眼麻酔・消毒ののち，角膜創を作製して前房を粘弾性物質で置換したうえで，ICLを虹彩下に再挿入，その後前房内を洗浄し縮瞳させて整復を終了した．ICL挿入時に入れられたトーリック軸が整復時には不明であったため，ICLの角度はそのままの位置にした．術C2週間後，左眼CICLの位置は正常の後房に復位し（図2a）周辺部網膜振盪は消失したが（図2b），左眼矯正視力は（1.5C×.0.25D（cyl.5.00DAx20°），オートレフラクトメータCsph：＋0.25Dcyl：C.5.00DAx：19°と乱視が残存した．整復術後にCICL挿入を施行した前医に確認したところ，ICL施行時のトーリック軸はC7°であった．その後待機的にICL回転術を施行し，左眼矯正視力は（1.5C×.0.25D（cyl.0.75DAx155°）となり，全乱視が改善した（図3）．CII考察今回，殴打によって後房型CICLが脱臼・回転したC1例を経験した．後房型CICLが外力によって脱臼したという報告は海外では散見されるが11,12），筆者らが調べるかぎりわが国では初めての報告である．既報での後房型CICL脱臼の原因は転倒や殴打などの鈍的外傷によるものが多く11,12），また受傷部位も前頭部から後頭部まである．本症例も同様に，図ab図2整復術後2週間の前眼部写真・眼底写真整復術後，ICLの位置は正常位に復位し（Ca），周辺部網膜振盪は消失した（Cb）．1aのとおり眼球正面ではなく眉毛外側からの殴打が原因で脱臼した．側方.やや後方からの衝撃によって前方への外力がかかり虹彩上に脱出・回転した可能性がある．また，後房型CICL挿入術から外傷による脱臼までの期間は，既報ではC4カ月からC6年の幅があるが12.14），本症例ではCICL挿入術施行から受傷までC10年であった．後房型CICL挿入眼は長期経過後でも衝撃時にCICLが脱臼する可能性があり注意する必要がある．本症例では，外傷性にCZinn小帯が断裂している可能性も否定できないこと，整復術前にトーリックレンズの軸位置が不明であったため，脱臼部位からそのままの位置で虹彩下に再挿入とした．当院初診でのCICLの軸は前眼部写真から約C135°であった．整復術後に取り寄せできた前医での診療記録・手術記録からは，ICL挿入術前に角膜乱視がC.4.0D・軸C12°がありトーリックレンズ（TICM125V4C.16.5＋4X90）を軸C7°で挿入し術後乱視はC0であった．整復術後に乱視が残存（C.5.0D軸20°）してしまった原因として，殴打の衝撃によってCICLが脱臼とともに回転し，そのままの位置で整復したために約C50°のトーリック軸ずれとなったために，レンズの乱視矯正効果が消失したことが考えられる．LASIKは後遺症としてドライアイ15）や角膜上皮接着不良16），グレアやハローによる夜間視力の低下の可能性がある17）．さらに，術後の近視化も問題とされ18），裸眼視力で夜間の活動が必要とされる職業で問題となる可能性がある．一方，ICLは術時の創も小さく上述したCLASIKの後遺症とされる症状の発現が少なく19,20），また白内障手術時や必要時には眼内から除去可能であるため21,22），今後，屈折矯正手術としてCICLが挿入される患者が増加することが予想される．しかしながら，本症例のように鈍的外傷を受けた場合，ICL脱臼およびCICL回旋が生じて裸眼視力が低下し，観血的整復術が必要となる可能性がある．図3待機的に施行したICL回転術の術直前写真整復したCICLのトーリック軸（C.）は前医で施行されていたトーリック角度（C━）から回転していた．今回，側頭部への殴打によってCICLが脱臼・回転し，観血的整復および軸位置の調整を必要とした症例を経験した．ICL挿入眼は挿入後長期間経過しても脱臼する可能性があり，整復時には前医のデータを収集し，ICLが乱視矯正レンズが用いられている場合は軸度数を確認することが重要である．わが国でも今後の施行例増加に伴い本症例と同様の合併症が増加することが予測される．文献1）HopfCS,CPfei.erN：EpidemiologyCofCmyopia.COphthalmo-logeC114：20-23,C20172）川崎良：近視および強度近視の疫学と疾病負担．日本の眼科88：1459-1466,C20173）WuPC,HuangHM,YuHJetal：Epidemiologyofmyopia.AsiaPacJOphthalmol（Phila）C5：386-393,C20164）小橋長英，坪田一男：屈折矯正手術．あたらしい眼科C35：C11-15,C20185）川守田拓：屈折矯正手術．眼科手術31：519-522,C20186）小島隆司：SMILE手術と術後成績．IOLC&CRSC31：552-557,C20177）荒井宏幸：強度近視に対する屈折矯正手術（有水晶体眼内レンズ）．OCULISTA：53-60,20168）野口三太朗：MiniWellReady．あたらしい眼科35：1089-1090,C20189）神谷和孝，五十嵐章史，林研ほか：屈折矯正手術前向き多施設共同研究．眼科手術31：392-396,C201810）五十嵐章史：屈折矯正手術の最新動向．視覚の科学37：36-40,C201611）MoshirfarCM,CStaggCBC,CMuthappanCVCetal：TraumaticCdislocationofimplantedcollamerphakiclens：acasereportandreviewoftheliterature.OpenOphthalmolJC8：24-26,C201412）SchmitzCJW,CMcEwanCGC,CHofmeisterEM：DelayedCpre-sentationCofCtraumaticCdislocationCofCaCVisianCImplantableCCollamerLens.JRefractSurgC28：365-367,C201213）Espinosa-MattarCZ,CGomez-BastarCA,CGraue-HernandezCEOCetal：DSAEKCforCimplantableCcollamerClensCdisloca-tionCandCcornealCdecompensationC6CyearsCafterCimplanta-tion.OphthalmicSurgLasersImaging43Online：e68-72,C201214）KongCJ,CQinCXJ,CLiCXYCetal：ImplantableCcollamerClensCdislocation.OphthalmologyC117：399.Ce391,C201015）CohenCE,CSpiererO：DryCeyeCpost-laser-assistedCinCsitukeratomileusis：majorCreviewCandClatestCupdates.CJOph-thalmolC2018：4903831,C201816）TingCDSJ,CSrinivasanCS,CDanjouxJP：EpithelialCingrowthCfollowingClaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）：preva-lence,riskfactors,managementandvisualoutcomes.BMJOpenOphthalmolC3：e000133,C201817）SalzJJ,BoxerWachlerBS,HolladayJTetal：NightvisioncomplaintsafterLASIK.OphthalmologyC111：1620-1621；Cauthorreply1621-1622,200418）IkedaCT,CShimizuCK,CIgarashiCACetal：Twelve-yearCfol-low-upCofClaserCinCsituCkeratomileusisCforCmoderateCtoChighmyopia.BiomedResIntC2017：9391436,C201719）PackerM：Meta-analysisandreview：e.ectiveness,safe-ty,CandCcentralCportCdesignCofCtheCintraocularCcollamerClens.ClinOphthalmolC10：1059-1077,C201620）GuberI,MouvetV,BerginCetal：ClinicaloutcomesandcataractCformationCratesCinCeyesC10CyearsCafterCposteriorCphakicClensCimplantationCforCmyopia.CJAMACOphthalmolC134：487-494,C201621）LiCS,CChenCX,CKangCYCetal：FemtosecondClaser-assistedCcataractsurgeryinacataractouseyewithimplantablecol-lamerClensinsitu.JRefractSurgC32：270-272,C201622）AlmalkiCS,CAbubakerCA,CAlsabaaniCNACetal：CausesCofCelevatedCintraocularCpressureCfollowingCimplantationCofCphakicintraocularlensesformyopia.IntOphthalmolC36：C259-265,C2016C＊＊＊

パワーベクトル法を用いたトーリック有水晶体眼内レンズの術後長期安定性の評価

admin — Sun, 29 Sep 2013 15:31:01 +0000

《原著》あたらしい眼科30（9）：1318.1322，2013cパワーベクトル法を用いたトーリック有水晶体眼内レンズの術後長期安定性の評価藤本可芳子本田恭子和田有子田中美和入江智美森山貴司フジモト眼科ToricPhakicIntraocularLensLong-TermStabilityEvaluationbyPowerVectorAnalysisKahokoFujimoto,KyokoHonda,YukoWada,MiwaTanaka,TomomiIrieandTakashiMoriyamaFujimotoEyeClinic目的：トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）挿入眼における乱視矯正効果の術後4年間の長期安定性を検討した．対象および方法：対象は，2006年5月から2009年1月までにTICLを挿入し，術後4年間の経過観察ができた11例22眼である（平均年齢：30.9±9.0歳）．術後1,3,6カ月，1,2,3,4年後の自覚屈折値，視力，角膜乱視を検討した．乱視の安定性は，powervector解析における乱視成分のJ0とJ45の変化により評価した．結果：術後1カ月の平均視力は裸眼1.16（矯正1.42），術後4年で0.94（1.23），平均自覚屈折値（球面，円柱）は，術後1カ月で.0.20D，.0.13D，術後4年で.0.39D，.0.10Dであった．自覚屈折値のJ0とJ45成分は，術後1カ月で0.04±0.11Dおよび.0.02±0.11D，術後4年で0.02±0.14Dおよび0.01±0.04Dと術後4年間で有意な変動はみられなかった（p＝0.16,0.24）．結論：術後4年間でpowervector解析の乱視成分は安定していたことから，視力に影響するレンズの回転はなく，長期安定性が保たれることが示唆された．Purpose：Toassesslong-termstabilityinastigmatismcorrectionduring4yearsaftertoricphakicintraocularlens（TICL）implantation.SubjectsandMethod：Thisretrospectivestudycomprised22eyesof11patients（meanage：30.9±9.0years）whoreceivedTICLfromMay2006toJanuary2009andwerefollowedupfor4years.Manifestrefraction,visualacuityandcornealastigmatismwereevaluatedat1,3and6months,and1,2,3and4yearspostoperatively.StabilityinastigmatismcorrectionwasmeasuredbychangesinJ0andJ45componentsinpowervectoranalysis.Results：Meanvisualacuitywas1.16uncorrected（1.42best-corrected）at1monthand0.94（1.23）at4yearspostoperatively.Meanmanifestsphericalandcylindericalrefractiouswere.0.20D,.0.13Dat1monthand.0.39D,.0.10Dat4years.TheJ0andJ45ofmanifestrefractionsat1monthwere0.04±0.11Dand.0.02±0.11D,respectively；at4yearstheywere0.02±0.14Dand0.01±0.04D,withnosignificantchangethroughthe4years（p＝0.16and0.24,respectively）.Conclusion：Nochangeinastigmatismcomponentsofpowervectoranalysisforupto4yearspostoperativelydemonstratedlong-termstabilityafterTICLimplantation,withoutrotationinfluencingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1318.1322,2013〕Keywords：有水晶体眼内レンズ，トーリック，乱視，パワーベクトル解析．phakicintraocularlens,toric,astigmatism,powervectoranalysis.はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）による近視性乱視矯正では，矯正度数は高いほど，角膜切除量が多くなり術後高次収差が増加する1），コントラスト感度などの視機能が低下する，術後の屈折が戻り近視化する，などの問題があるため，中度から強度の近視を有する乱視矯正手術として，近年，トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）が注目されている2）．わが国では，STAARSurgical社のトーリック有水晶体眼内レンズVisianICLTM（TICL）が使用可能であり，良好な有効性，安全性が報告されている3.5）．術後3年間の検〔別刷請求先〕藤本可芳子：〒530-0041大阪市北区天神橋6-6-4フジモト眼科Reprintrequests：KahokoFujimoto,M.D.,FujimotoEyeClinic,6-6-4Tenjinbashi,Kita-ku,Osaka530-0041,JAPAN1318（118）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY討では，良好な裸眼視力が維持されている6）．乱視矯正においては，眼内レンズ（IOL）の乱視軸の長期安定性が重要である．白内障手術で用いるトーリックIOLは，水晶体.内に固定されると術後長期にレンズの回転やずれは少ない7）．一方，虹彩裏面の毛様溝に固定されるTICLでは，術後早期の軸ずれは2.7.4.8°と少ない8.10）が，長期の安定性に対する検討は少ない11）．そこで，今回，TICLの術後4年間の乱視矯正効果の安定性をpowervector解析（PV解析）を用いて後ろ向きに評価した．I対象および方法対象は，2006年5月から2009年1月までにSTAARSurgical社のTICLを挿入し，術後4年の経過観察ができた11例22眼（男女比9：2），平均年齢は30.9±9.0歳（範囲：19.46歳）であった．全例，屈折矯正手術目的で当院に来院し，屈折異常以外に眼疾患はなかった．症例の選択基準は，18歳以上50歳未満，球面.8.0D以上，自覚乱視度数1.0D以上，角膜厚が十分でない，あるいは，円錐角膜の疑いなどでLASIKによる矯正が不適と考えられた症例であった．厚生労働省の承認前の症例に対しては，十分なインフォームド・コンセントを行い，同意を得たうえで手術を施行した．症例の術前背景は表1に示す．術前検査項目は，裸眼と矯正視力，散瞳時屈折値，角膜乱視，角膜形状解析，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度，眼底検査であった．角膜乱視と角膜形状解析は，それぞれ，オートケラトメータ，OPDScan（NIDEK）で測定した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で行い，角膜後面から水晶体前面までの前房深度と，水平方向の角膜輪部横径（white-to-white）を求めた．TICLの長さは，角膜輪部横径の水平計測値に0.5mm加えた値を隅角間距離として決定した．TICLのモデル決定は，メーカー推奨を使用した．術前約1カ月前に，アルゴンレーザーとNd：YAGレーザーによる虹彩周辺切除を行い，術前3日から手術当日まで抗菌薬点眼を行った．術直前に，座位で角膜輪部6時に26ゲージ針を用いてピオクタニンで点状マーキングを行った．塩酸リドカイン4％の点眼麻酔と0.75％前房麻酔後，TICLの軸位置を角膜上にマーキングし，耳側から結膜強膜3mmの1面切開を行い，前房内に低分子量粘弾性物質を充.した．インジェクターを表1術前における症例背景平均±標準偏差範囲年齢（歳）角膜輪部横径（mm）前房深度（mm）眼軸長（mm）30.9±9.011.91±0.353.34±0.3028.03±2.7319.4611.2.12.72.77.3.8924.9.32.4（119）用いてTICLを内皮と水晶体に接触しないように虹彩下へ挿入した．虹彩下に入らない場合は，角膜12時または6時に作製した1mm切開部からICLTMマニピュレータまたはICLTMスパーテルを挿入し，レンズ支持部を虹彩下へ収納した．高分子量粘弾性物質を前房内に充.し，TICL下の低分子量粘弾性物質を圧出した後，Simcoe針またはI/A（irrigation/aspiration）で，前房内の粘弾性物質を除去した．手術直後に，細隙灯顕微鏡で軸ずれがないか確認し，前眼部を写真撮影した（図1）．術後点眼は，白内障手術に準じて，1日3回抗菌薬，ステロイド薬，非ステロイド薬点眼を術後1カ月，抗菌薬，非ステロイド薬点眼を術後3カ月まで行った．術後検査項目は，視力（裸眼と矯正），自覚屈折値，角膜乱視，散瞳下の細隙灯顕微鏡検査，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度で，術後1,3,6カ月，1,2,3,4年に行った．細隙灯顕微鏡検査では，TICLの軸位置と術直後に撮影した前眼部写真での位置とを比較し，10°以上のずれがないことを確認した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で測定した前眼部画像より，角膜後面とTICL前面間の距離を術後前房深度として計測した．術後4年間における，視力，自覚屈折値（球面と円柱），角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度の変化を検討した．自覚屈折値と角膜乱視に対しては，統計学的な処理が行えるpowervector（PV）解析12）を行った．球面度数がSD，円柱度数がCDで乱視軸がa°の屈折力に対するpowervector［M,J0,J45］の各成分は下式で定義される．M＝S＋C/2J0＝（.C/2）cos（2a）J45＝（.C/2）sin（2a）J0とJ45は，それぞれ乱視の直倒乱視，斜乱視成分に対応図1細隙灯顕微鏡による軸ずれの有無の確認TICL挿入後，細隙灯顕微鏡でマーキングされた位置とTICLの軸が一致することを確認（矢印）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131319する．直乱視ではJ0は正値に，倒乱視では負となる．PV解析は，他のベクトル解析と同様に倍角座標で評価しているため，乱視の軸を含めた経時的な変化を評価できる13）．直乱視症例にTICLを挿入した場合，術後のJ0は矯正効果（正なら低矯正）を示し，J45は増加すると軸ずれがあると判断される．斜乱視症例では，術後のJ0とJ45は逆の指標となる．本検討では，乱視の経時的な変化を術後のJ0，J45の変動を調べ，検討した．水晶体乱視の加齢変化は10年で.0.01D（J0成分）程度と小さいと考えられる14）ため，筆者らは自覚乱視と角膜乱視の変動について検討を行った．術後1カ月から4年における変化に対して，裸眼および矯正視力はFriedman検定，自覚屈折値，角膜乱視と自覚乱視のJ0とJ45，内皮細胞密度，前房深度の変化は分散分析にて検定した．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で示す．II結果1.視力と自覚屈折値術後4年間の視力と自覚屈折値を表2に示す．術後1カ月の平均視力は，裸眼1.16，矯正1.42であった．術後4年の視力は，裸眼0.94，矯正1.23と矯正視力のみ有意差がみられた（p＝0.049）．白内障による視力低下例（1例2眼）を除外すると，有意な視力低下は認めなかった（p＝0.18）．自覚屈折値は，術後1カ月が球面.0.20±0.43Dおよび円柱.0.13±0.31D，術後4年が球面.0.39±0.54D，円柱.0.10±0.27Dと，球面度数は有意に近視化した（p＜0.001）が，円柱度数は有意な変化はなかった（p＝0.055）．2.角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度角膜乱視は，術前1.93±0.72D（倒乱視1眼，直乱視19眼）から，術後1カ月2.25±0.82Dとなり，術後4年では2.02±0.76Dであった（表2）．術後1カ月時の角膜惹起乱視は，0.27±0.19D直乱視化した．角膜内皮細胞密度は，術前2,824±359cell/mm2から，術後3カ月2,825±251cell/mm2，術後4年2,803±192cell/mm2と，4年間の減少率は0.8％で，有意な減少はみられなかった（p＝0.68，分散分析）．術後前房深度は，術後1カ月2.19±0.37mm，術後4年2.41±0.30mmと有意ではなかった（p＝0.08，分散分析）が，多少の増加傾向があった．表2術後4年間における視力，自覚屈折値，内皮細胞密度，術後前房深度の変化術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後1年術後2年術後3年術後4年裸眼視力logMAR（小数）1.56±0.38（0.01）.0.06±0.20（1.16）.0.05±0.16（1.12）.0.06±0.20（1.15）.0.04±0.21（1.10）.0.05±0.15（1.12）.0.01±0.22（1.02）0.02±0.26（0.94）矯正視力logMAR（小数）.0.07±0.08（0.90）.0.15±0.06（1.42）.0.16±0.04（1.44）.0.16±0.04（1.44）.0.14±0.05（1.37）.0.14±0.07（1.37）.0.12±0.08（1.31）.0.09±0.11（1.23）自覚球面度数（D）.8.40±4.76.0.20±0.43.0.03±0.43.0.11±0.50.0.28±0.40.0.25±0.42.0.40±0.49.0.39±0.54自覚円柱度数（D）.1.55±0.54.0.13±0.31.0.30±0.35.0.19±0.34.0.09±0.25.0.31±0.35.0.22±0.38.0.10±0.27角膜乱視（D）1.93±0.722.25±0.822.17±0.822.17±0.771.99±1.062.06±0.792.14±0.792.02±0.76内皮細胞密度（cell/mm2）2,824±3592,825±2512,683±1282,861±1,1142,800±2052,737±1472,803±192術後前房深度（mm）2.19±0.372.23±0.352.30±0.302.35±0.282.41±0.30●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－1.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）Pre1M3M6M1Y2Y3Y4YPre1M3M6M1Y2Y3Y4Y図2自覚乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間図3角膜乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間の変化の変化1320あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（120）3.PV解析散瞳下の細隙灯顕微鏡観察において，TICLの10°以上の軸ずれはみられなかった．自覚屈折値のPV解析結果を図2に示す．J0成分は，術前0.59±0.49Dから術後1カ月に0.04±0.11Dに低下したが，術後1カ月から術後4年（0.02±0.14D）の間は有意な変化はなく，安定していた（p＝0.16）．J45成分は，術前.0.07±0.29D，術後1カ月.0.02±0.11Dで術後4年（0.01±0.04D）までの間には有意な変動はなかった（p＝0.24）．角膜乱視にPV解析を行った結果（図3），J0成分は，術後1カ月（1.04±0.45D）から術後4年（0.91±0.44D）まで有意な差がみられた（p＝0.034，分散分析）が，その変化量は0.13Dと臨床的に無視できる程度であった．J45成分は，術後1カ月（.0.06±0.39D）から術後4年（.0.07±0.38D）まで安定していた（p＝0.74）．角膜乱視と自覚屈折値は，術後4年間において安定していたことから，TICLの乱視軸は術後安定していたと考えられた．III考按乱視矯正において，1°の乱視軸のずれは約3％の矯正効果低下となるため15），TICLの乱視軸と自覚乱視の軸が一致することは重要である．白内障術後のトーリックIOL挿入眼では，術後の乱視軸の評価は角膜乱視を基準に行われる7）が，TICL挿入眼では水晶体乱視も含めた自覚乱視で評価する．しかし，自覚乱視の検査精度は，矯正レンズの度数ステップで制限される．今までの報告では，自覚円柱度数で検討が行われており3.6），ベクトル解析を用いた検討は少ない10）．Jaffe法などのベクトル解析は，術前後など2点間の乱視変化を評価する方法であるため，多点の観察期間に対する経年的な変化を評価するには適さない．PV解析は，ベクトル解析に基づいているだけでなく，各成分は加減算できるため，統計学的な解析にも適した方法である12,13）．本検討では，PV解析によりTICLの乱視矯正の経年変化が評価され，直倒乱視，斜乱視成分で術後長期の安定性が確認された．術後早期におけるTICLの回転は，散瞳後のTICL写真9）OPDScanのinternalmap8），自覚と角膜乱視からの算出10）(，)などによって評価されている．これらの検討では，術後早期の回転は1.3°から4.8°程度と報告されている．本検討における，術後1，6カ月のJ0とJ45から乱視軸の変化を求めると，軸の変化は4.4°であり，今までの検討と同レベルであった．TICLは水平方向に挿入され，毛様体溝に固定される．毛様体間の距離は，解剖学的に縦長の形状であることが報告されている16,17）．Biermannらによる35MHz超音波生体顕微鏡を用いた解析によると，近視眼の毛様体間距離は，水平方向の12.19±0.47mmに比べて，垂直方向は12.51±0.43mmと長い17）．角膜の隅角間距離の前眼部OCT（光干渉断層計）（121）解析においても同様の結果が報告されている16）．解剖学的にはTICLを垂直方向に固定するほうが長期安定性は良いと考えられる．しかし，水平方向の固定でも良好な安定性が得られた要因は，TICLはプレート形状であるため回転しにくいこと，vauldingによる伸展固定，Zinn小帯の粘稠性などが考えられた．TICL挿入眼における術後長期の視力は，裸眼と矯正で低下した．矯正視力の低下は，白内障の進行による視力低下1例2眼によるものであった．しかし，白内障症例以外でも有意ではないが低下傾向はみられ，加齢による軽度な白内障は発症した可能性が考えられた18）．また，本来，強度近視であるため，緑内障19），網膜疾患の危険因子も考慮すべきである．球面度数の経年的な近視化に伴い，裸眼視力は低下した．加齢化により水晶体の屈折力が増加した3,20）ためであると考えられた．角膜乱視のJ0成分において，変化量は少なかったが，術後1カ月から4年で有意に減少した．角膜乱視は，加齢により倒乱視化する21）ため，その影響が考えられる．術後4年間でJ0成分が減少した症例は19眼（86.4％）で，術後長期において倒乱視化が起こっていると示唆された．術後長期における倒乱視化を考慮すると，TICLの円柱度数は，術直後には多少の直乱視が残るように設定すべきであると考えられた．文献1）OshikaT,MiyataK,TokunagaTetal：Higherorderwavefrontaberrationsofcorneaandmagnitudeofrefractivecorrectioninlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmology109：1154-1158,20022）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Comparisoncollamertoricimplantablecontactlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopicastigmatism.JCataractRefractSurg34：16871693,20083）KamiyaK,ShimizuK,AizawaDetal：One-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology117：2287-2294,20104）SanderDR,SchneiderD,MartinRetal：Toricimplantablecollamerlensformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology114：54-61,20075）SchalhornS,TanzerD,SandersDRetal：RandomizedprospectivecomparisonofVisiantoricimplantablecollamerlensandconventionalphotorefractivekeratectomyformoderatetohighmyopicsatigmatism.JRefractSurg23：853-867,20076）松村一弘，小松真理，五十嵐章史ほか：後房型トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）の術後3年の成績．IOL&RS25：247-253,20117）HollandE,LaneS,HornJDetal：TheAcrySofToricあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131321intraocularlensinsubjectswithcataractsandcornealastigmatism：arandomized,subject-masked,parallel-group,1-yearstudy.Ophthalmology117：2104-2111,8）HashemAN,ElDanasouryAM,AnwarHM：Axisalignmentandrotationalstabilityafterimplantationofthetoricimplantablecollamerlensformyopicastigmatism.JRefractSurg25：S939-S943,20099）ParkSC,KwunYK,ChungE-Setal：PostoperativeastigmatismandaxisstabilityafterimplantationoftheSTAARtoricimplantablecollamerlens.JRefractSurg25：403-409,200910）MoriT,YokoyamaS,KojimaTetal：Factorsaffectingrotationofaposteriorchambercollagencopolymertoricphakicintraocularlens.JCataractRefractSurg38：568573,201211）KamiyaK,ShimizuK,KobashiHetal：Three-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintra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