機能性難聴を伴う心因性視覚障害の1例

admin — Fri, 29 Jun 2018 15:28:16 +0000

《原著》あたらしい眼科35（6）：841.844，2018c機能性難聴を伴う心因性視覚障害の1例清水聡太＊1西岡大輔＊2小鷲宏昭＊2,3杉内智子＊4＊1関東労災病院眼科＊2川崎おぐら眼科クリニック＊3帝京大学医療技術学部視能矯正学科＊4杉内医院CACaseofPsychogenicVisualDisturbancewithFunctionalHearingLossSotaShimizu1）,DaisukeNishioka2）,HiroakiKowashi2,3）CandTomokoSugiuchi4）1）DepartmentCofCOphthalmology,KantoRosaiHospital,2）KawasakiOguraEyeClinic,3）DepartmentofOrthoptics,FacultyofMedicalTechnology,TeikyoUniversity,4）SugiuchiOtolaryngologyClinic緒言：心因性疾患は器質的疾患を認めず，機能低下を示す病態である．今回，動的視野検査の結果から心因性視覚障害を発見できた機能性難聴を伴う心因性視覚障害のC1例を経験したので報告する．症例：8歳，男児．難聴のため耳鼻咽喉科より紹介．家族歴，既往歴ともに特記すべきことなし．初診時，視力は右眼C1.2（矯正不能），左眼C0.9（矯正不能）．眼位・眼球運動に異常はみられず，前眼部・中間透光体・眼底にも異常はなかった．機能性難聴があることから心理的要因を考慮しCGoldmann視野計にて動的視野検査を行い，両眼ともに求心性視野狭窄を認めた．また，経過観察のなかで視力低下がみられたため，アトロピン硫酸塩による屈折検査を施行し，両眼ともに＋6.0Dの遠視を認めた．経過観察のなかで視力に変動がみられた．結果：本症例は機能性難聴を罹患していること，動的視野検査にて求心性視野狭窄が認められたこと，良好な視力が確認できたことなどから，機能性難聴を伴う心因性視覚障害と診断した．CPurpose：PsychogenicCdiseaseCdoesnC’tCshowCorganicCdiseaseCandCisCclinicalCconditionCindicatingCtheCfunctionalCdecline.Wereportourexperiencewithonepatienthavingpsychogenicvisualdisturbanceswithfunctionalhearinglossthatevidencedpsychogenicvisualdisturbancesindynamicvisual.eldtestresults.Case：An8-year-oldmaleunderwentamedicalexaminationinotolaryngology.Therewasnothingofspecialnoteinhisfamilymedicalhisto-ryoranamnesis.Hisinitialvisualacuitywas1.2（R）and0.9（L）C.Noabnormal.ndingsweredetectedineyeposi-tion,eyemovement,anteriorsegments,mediaorfundus.Becausetherewasfunctionalhearingloss,weconducteddynamicvisual.eldtestswiththeGoldmannperimeterinconsiderationofpsychologicfactors；botheyesacceptedconcentriccontractionofvisual.eldtogether.Becausedecreasedvisualacuitywasfoundinfollow-up,weconduct-edanexaminationofrefractionwithatropinesulfate,whichshowedhyperopiaof＋6.0Dinbotheyes.Changewasfoundinvisualacuityonfollow-up.Result：Wediagnosedpsychogenicvisualdisturbancewithfunctionalhearinglossbecausewefoundhehadfunctionalhearinglossanddynamicvisual.eldtestsshowingconcentriccontractionofvisual.eld,ascon.rmedbygoodvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（6）：841.844,C2018〕Keywords：心因性視覚障害，機能性難聴，求心性視野狭窄．psychogenicvisualdisturbance,functionalhearingloss,concentriccontractionofvisual.eld.Cはじめに心因性視覚障害は器質的病変を認めないにもかかわらず視機能の低下がみられるものであり，その原因として精神的心理的要因を考慮せざるをえない症候群と定義されている1）．とくに視力障害は多いとされ，小学生，中学生の女子に多くみられる2.4）．また，機能性難聴は，器質的障害に起因するとは考えにくい難聴と定義されており，その要因としては心因性や詐聴があげられる5）．心因性疾患の環境要因としては家庭環境や学校関係に多いとされるが6,7），明らかな背景がないにもかかわらず発症する場合もあるため，診断は慎重に行わなければならない．今回筆者らは，動的視野検査により心因性視覚障害を発見できた機能性難聴を伴う心因性視覚障害のC1例を経験したの〔別刷請求先〕清水聡太：〒211-8510神奈川県川崎市中原区木月住吉町C1-1関東労災病院眼科Reprintrequests：SotaShimizu,DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,1-1Kizuki-sumiyoshicho,Nakahara-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa211-8510,JAPANで報告する．CI症例患者：8歳，男児．主訴：難聴．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：機能性難聴．初診時所見：2012年C2月C1日．視力は右眼C1.2（矯正不能），左眼C0.9（矯正不能）であった．検査時，眼位・眼球運動には異常はみられず，前眼部・中間透光体・眼底にも異常はみられなかった．学校，家庭環境に問題はなかったが，左眼視力の反応が悪く，機能性難聴があることから心理的要因を考慮し，後日，Goldmann視野計にて動的視野検査を行った．動的視野検査では両眼ともに求心性視野狭窄を認めた（図1）．シクロペントラート塩酸塩による調節麻痺下屈折検査を施行し，右眼（1.0×＋2.0D），左眼（1.0×＋4.5D（cylC.2.0DCAx5°）と軽度の屈折異常を認めたため眼鏡処方をした．また，患児は検査・診察時に集中できず，落ち着きがなかった．耳鼻咽喉科の所見にても器質的疾患はなし．標準純音聴力検査にて軽度から中等度の難聴の結果が出たが，検査中の会話には問題なかった（図2）．日常会話の様子と結果の矛盾から，後日，聴性脳幹反応（ABR），聴性定常反応検査（ASSR）を予定した．経過：2012年C3月C13日，視力は右眼（1.2C×JB），左眼（0.6C×JB）と左眼の視力低下を認めた．TitmusStereoTestを施行したが，立体視の確認は困難であった．検査中は検査に対し非協力的な態度を示した．耳鼻咽喉科でのCABR，ASSRは正常範囲内の閾値を示し，標準純音聴力検査の結果でも正常範囲内となり，良好な結果を示した．2012年C4月C17日，視力は前回と変わらなかったため，アトロピン硫酸塩を処方し，再度調節麻痺下の屈折検査をすることとした．標準純音聴力検査では何回か経過観察していくなかで，正常範囲内を示し，良好な結果を示した（図3）．2012年C5月C7日，アトロピン硫酸塩による調節麻痺下屈折検査では右眼（0.1×＋6.0D（cyl.1.25DCAx5°），左眼図2標準純音聴力検査（初診時）（0.1×＋6.25D（cyl.1.25DAx5°）と強い遠視を認め，視力も不良であった．レンズ打消し法にて視力検査を行ったが，変化はみられなかった．2012年C6月C13日，視力は右眼（0.3C×JB），左眼（0.2C×JB）と不良であったが，ひらがな視標による視力検査では右眼（1.0C×JB），左眼（1.0C×JB）と良好な結果が得られた．以後の経過でもひらがな視力にて良好な結果が続いたため，眼鏡の度数変更は行わずに経過観察とした．CII考按心因性視覚障害の症状は多種にわたり，多くは視力・視野に異常がみられるが，色覚や眼位，眼球運動に障害がみられる場合もある2,8.10）．受診動機は学校あるいは就学時健診で視力低下を指摘されることが多いとされ11），心因性視覚障害の内訳として福島らは，視力と視野の障害はC51.9％，視力のみの障害はC26.2％，視野のみの障害はC6.4％であったと報告している3）．また，視野障害に関して大野らは，動的視野検査施行患者のうち，正常がC22例（51.2％），らせん状がC11例（25.6％），求心性がC10例（23.3％）であったとし4），石橋らは心因性視覚障害を疑いCGoldmann視野計を施行したC39例のうち，全例で左右差のない正常視野が測定されたと報告している12）．これらのことから，心因性視覚障害における視野障害のみの発症頻度は高くないことがうかがえるが，本症例は求心性視野狭窄を示した．さらに視野検査は小児にとって負担のかかる検査であり，患児の理解や集中力に依存するため，結果の信頼性が乏しい場合もある．しかし，本症では視野検査が診断に有用であった．受診時に落ち着きのない面がみられたが，患児が比較的落ち着いている際に視野検査を施行したことにより，円滑に検査を行うことができた．一方的な検査ではなく，患児のコンディションを見ながら柔軟に検査項目を決定することが重要である．経過観察中に視力の変動が大きかったが，深井らは心因性視覚障害において視力の程度に関係なく初診日から約C1カ月以内に自覚的視力がC1.0以上認められたものはC89.7％あり，再発はC11.4％にみられたと報告している2）．本症で留意すべき点は，アトロピン硫酸塩による調節麻痺下屈折検査の結果である．仮に良好な視力が確認できなかった場合，診断は屈折異常弱視と誤診してしまい，場合によっては不要な視能訓練により心理的負荷が増加してしまう可能性も示唆される．過去にも兵藤らは長期間の健眼遮閉法による弱視訓練が原因で心因性視覚障害をきたした症例を報告している13）．このことから弱視患者においても心因的要因を検索し配慮することが重要である．また，機能性難聴には心因性難聴と詐聴とがあるが，小児の場合は多くが心因性難聴である5）．心因性難聴は，実際には音が聞こえているにもかかわらず，患者本人には音が聞こ図3標準純音聴力検査（回復後）えたと感じることができない病態とされる．佐藤らは小児における機能性難聴の罹患率は小学生のC0.08％，中学生のC0.05％であり，健診で難聴を指摘される症例のうちC5％は心因性難聴であると報告している14）．また，吉田らは機能性難聴の発見契機は健診で指摘され耳鼻咽喉科を受診するケースがもっとも多く，そのなかで自覚症状がない症例がC61.9％であったと報告しており15），本症例も健診で難聴を指摘されたことを契機に受診に至っている．視力障害を併発した症例も報告されており5），眼科的にも留意しなければならない疾患である．本症では初診時視力は左眼視力が出にくく，機能性難聴による紹介受診となった背景から視野検査を施行し，診断に有用な結果を得ることができた．一過性の聴力障害後に発症した心因性視覚障害についても報告があり16），眼科と耳鼻咽喉科の連携が重要である．さらに小児の機能性難聴では不注意の問題を伴う一群が報告されており17），不注意の問題を伴う小児機能性難聴では，知的側面を一つの重要な軸として考慮しなければならず，背景に注意欠陥障害（attentiondeficitCdisorder：ADD），注意欠陥多動性障害（attentionde.cit/hyperactivityCdisorder：ADHD）のような発達的問題を抱えていることもある18）．本症でも検査・診察時に落ち着きがなく，非協力的な面がみられることもあり，ADHDも疑っていたが，通院が途切れてしまい確定診断には至らずにいる．本症以外でも似たような例では小児機能性難聴に加え，さらに発達的障害が潜伏しているのではないかと考えられる．本症では，眼科所見からは動的視野検査で求心性視野狭窄がみられたこと，視力の変動があるが良好な視力が確認できたこと，分離域と可読域とで視力値に差がみられたこと，耳鼻咽喉科所見からは器質的疾患がないこと，自覚的検査と他覚的検査結果の矛盾，自覚的検査結果と会話の矛盾，聴力が回復してしばらくしてから良好な視力が確認できたことなどから，機能性難聴に伴う心因性視覚障害と診断した．初診時の動的視野検査で求心性視野狭窄がみられたことにより眼科的に経過観察としたが，心因的背景はみられず視力もおおむね良好であったため，症状を見逃してしまう可能性もあった．心因性視覚障害では器質的疾患の有無とともに，いくつかの検査結果を総合的に判断しなければならないことを改めて認識した．本症のように他科の疾患から手がかりが見つかることもあるため，心因性患者へのアプローチには多彩な検査と包括的な診療が重要である．文献1）BruceCBB,CNewmanCNJ：FunctionalCvisualCloss.CNeurolCClinC28：789-802,C20102）深井小久子，佐柳智恵美：心因性が考えられる視力低下および眼位異常の統計的研究．日視会誌15：29-31,C19873）福島孝弘，上原文行，大庭紀雄：鹿児島大学附属病院（過去C23年間）における心因性視覚障害．眼臨C96：140-144,C20024）大野智子，松村望，浅野みづ季ほか：神奈川県立こども医療センターに心因性視覚障害として紹介された患者の転帰．眼臨紀10：39-43,C20175）梅原毅，渡辺真世，袴田桂ほか：小児機能性難聴症例の検討．耳鼻臨床109：159-166,C20166）大辻順子，内海隆，有松純子ほか：心因性視覚障害児の治療経験および母子関係．眼臨89：750-754,C19957）原沢佳代子，星加明徳，本多煇男：東京医科大学病院眼科における心因性視覚障害児の視機能および環境因子についての検討．日視会誌18：152-156,C19908）原涼子，奥出祥代，林孝彰ほか：片眼の色感覚が消失した心因性視覚障害の一例．日視会誌40：107-111,C20119）小鷲宏昭，西岡大輔，林孝雄ほか：心理的動揺により上転が誘発される交代性上斜位の一例．日視会誌C45：173-177,C201610）宮崎栄一，絵野尚子，下奥仁ほか：心因外斜視のC1例．心身医学19：490-492,C197911）小口芳久：心因性視力障害．日眼会誌104：61-67,C200012）石橋一樹，大池正勝，須田和代ほか：小児の心因性視覚障害に対するゴールドマン視野検査．眼臨C93：166-169,C199913）兵藤維，臼井千惠，林孝雄ほか：長期弱視訓練により心因性視覚障害をきたしたC1例．日視会誌C35：107-112,C200614）佐藤美奈子：小児心因性難聴．耳鼻・頭頸外科C86：128-132,C201415）吉田耕，日野剛，浅野尚ほか：当科小児難聴外来における機能性難聴の統計的観察．耳展41：353-358,C199816）高田有希子，奥出祥代，林孝彰ほか：一過性の聴力障害後に発症した心因性視覚障害のC1例．日視会誌C43：153-159,C201417）工藤典代，小林由実：心理発達面からみた小児心因性難聴の臨床的検討．小児耳21：30-34,C200018）芦谷道子，土井直，友田幸一：不注意の問題を伴う小児機能性難聴の知的側面の解析．音声言語医学C54：245-250,C2013＊＊＊

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