VEXAS 症候群に伴う続発緑内障に対して毛様体冷凍凝固術を施行した1 例

admin — Sat, 30 May 2026 15:23:40 +0000

《原著》あたらしい眼科43（5）：584.588，2026cVEXAS症候群に伴う続発緑内障に対して毛様体冷凍凝固術を施行した1例林咲良子＊1野村英一＊1桐野洋平＊2前田彩花＊2山中正二＊3江中牧子＊3澁谷悦子＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2横浜市立大学大学院医学研究科幹細胞免疫制御内科学＊3横浜市立大学附属病院病理診断科病理部CACaseofSecondaryGlaucomaAssociatedwithVEXASSyndromeTreatedwithCyclocryotherapySakurakoHayashi1）,EiichiNomura1）,YoheiKirino2）,AyakaMaeda2）,ShojiYamanaka3）,MakikoEnaka3）,EtsukoShibuya1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversity,2）DepartmentofStemCellandImmuneRegulation,GraduateSchoolofMedicine,YokohamaCityUniversity,3）DepartmentofDiagnosticPathology,YokohamaCityUniversityHospitalC目的：Vacuoles,E1enzyme,X-linked,Autoinflammatory,Somatic（VEXAS）症候群に伴う続発緑内障に対し毛様体冷凍凝固術が有効であったC1例を報告する．症例：57歳，男性．UBA1スプライス変異（c.118.1G＞C）によりVEXAS症候群と診断され，プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30Cmg/日の内服が開始された．両眼の充血で横浜市立大学附属病院（当院）眼科を受診，両眼の強膜炎に対しステロイド点眼が開始された．PSL内服開始C17カ月後に左眼視力が（0.05）に低下し，左眼眼圧C32/55CmmHgであり，ぶどう膜炎続発緑内障およびステロイド緑内障と診断され緑内障点眼が開始された．治療開始後は眼圧良好であったがCPSL増量に伴い再度眼圧が上昇し，左眼選択的レーザー隅角形成術（SLT）を施行されたが，眼圧は下降せず，線維柱帯切開術（トラベクロトミー）が計画された．全身状態悪化に伴い当院内科に入院となり眼圧C50CmmHg以上となったが，貧血や抗凝固薬の内服のため出血リスクが高く両眼に毛様体冷凍凝固術が施行された．術後C24日目には左眼眼圧C15/13CmmHgまで改善した．結論：全身状態から内眼手術が困難なCVEXAS症候群の高眼圧に対し，毛様体冷凍凝固術は有効な選択肢となりうる．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsecondaryCglaucomaCassociatedCwithVEXAS（vacuoles,CE1Cenzyme,CX-linked,Cautoinflammatory,somatic）syndromeCsuccessfullyCtreatedCwithCcyclocryotherapy.CCase：AC57-year-oldCmanCwasCdiagnosedwithVEXASsyndromeduetoaUBA1Csplice-sitevariant（c.118.1G＞C）andwasstartedona30Cmg/CdayCtreatmentCwithprednisolone（PSL）.CBilateralCscleritisCdeveloped,CandCheCwasCtreatedCwithCsteroidCeyeCdrops,Cwhichledtoelevatedintraocularpressure（IOP）,suggestiveofsteroid-inducedglaucoma.At17monthsaftertheinitiationofPSL,visioninhislefteyedeclinedto0.05withanIOPof32/55CmmHg,andsecondaryuveiticandste-roidglaucomawerediagnosed.AlthoughIOPwasinitiallycontrolledwithglaucomaeyedrops,PSLdoseescalationledCtoCIOPCelevation.CSelectiveCLaserCTrabeculoplastyCwasCine.ective,CandCtrabeculotomyCwasCplanned.CHowever,Cduetosystemicdeterioration,includinganemia,andanticoagulantuse,intraocularsurgeryposedtheriskofexten-siveCbleeding.CThus,CbilateralCcyclocryotherapyCwasCperformed,CandCIOPCwasCreducedCtoC15/13mmHgCatC24-daysCpostoperative.CConclusion：CyclocryotherapyCmayCbeCaCviableCoptionCforCsevereCglaucomaCinCVEXASCsyndromeCwhensystemicconditionsprecludeintraocularsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（5）：584.588,C2026〕Keywords：VEXAS症候群，毛様体冷凍凝固術，続発緑内障，ぶどう膜炎，ステロイド，VEXASsyndrome,cy-clocryotherapy,secondaryglaucoma,uveitis,steroid.C〔別刷請求先〕林咲良子：〒C236-0004神奈川県横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：SakurakoHayashi,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversity,3-9,Fukuura,Kanazawa,Yokohama236-0004,JAPANC584（112）はじめにVEXAS症候群は，軟骨・皮膚・肺・関節・骨髄などの全身に重篤な炎症を起こす難治性疾患で，CUBA1というユビキチン化にかかわる蛋白質の後天的な遺伝子変異によって生じる疾患である．その特徴からVacuoles,CE1Cenzyme,CX-linked,CAutoinflammatory,Somatic（VEXAS）症候群とよばれている1,2）．本症例に関しては，前田ら3），桐野ら4）により国内からの症例報告がなされているが，本報告では新たに，VEXAS症候群に続発した難治性緑内障に対する治療経験について報告する．今回筆者らは，全身状態が不良なVEXAS症候群患者において続発緑内障を認め，毛様体冷凍凝固術（cyclocryotherapy）を施行し，眼圧の有意な下降を得たC1例を提示する．CI症例患者：57歳，男性．主訴：両眼の充血．既往歴：高血圧症．家族歴：父：高血圧症，糖尿病，母：高血圧症，妹：高血圧症，糖尿病．現病歴：20XX年C11月，高血圧症の精査目的で横浜市立大学附属病院（以下，当院）腎臓内科を紹介され受診した．初診時血圧C178/111mmHg，血液検査ではヘモグロビンCA1c（HbA1c）9.1％，血糖C168Cmg/dCl，ヘモグロビン量（Hb）C12.9Cg/dl，平均赤血球容積（meanCcorpuscularvolume：MCV）107.7CfLであり，糖尿病に加え大球性貧血も認められた．大球性貧血の原因となる葉酸，ビタミンCB12，亜鉛はそれぞれ葉酸C3.8ng/mCl，ビタミンB12C107pg/ml，亜鉛C63μg/dlと基準値以下であり，葉酸（フォリアミン錠C5Cmg）2錠分C2，メコバラミン（メチコバール錠C500Cμg）2錠分2，酢酸亜鉛水和物（ノベルジンC50Cmg）2錠分C2の内服を開始したものの貧血は改善されなかった．消化管出血の可能性も考慮されたが，前医で施行された上部消化管内視鏡検査では異常所見を認めず，当院消化器内科にて施行された下部消化管内視鏡検査でも異常所見は認められなかった．精査のため当院血液内科に併診され，骨髄異形成症候群（myelodysplas-ticsyndrome：MDS）の鑑別のため骨髄生検を施行された．骨髄は過形成を呈し，3系統の芽球に異形成を認め多系統異形成を伴う骨髄異形成症候群（MDSCwithCmultilineageCdys-plasia：MDS-MLD）に矛盾しない所見であった．また，骨髄球系（図1a）および赤芽球系前駆細胞の細胞質に空胞を有する細胞を認め（図1a,b），VEXAS症候群が疑われ遺伝子検査が施行された．その後，健診で施行された胸部CX線写真において異常陰影を指摘され，胸部造影CCTを施行したところ多発肺結節および多発リンパ節腫脹を認め，さらに皮疹がC1年前より出現していたことも確認された．遺伝子検査の結果，UBA1遺伝子変異（c.118C.1CG＞C）が明らかとなり，C20XX＋2年C2月にCVEXAS症候群と診断された．C20XX＋2年C2月に両眼の充血を主訴に当院眼科を受診した．視力は右眼C0.2p（1.2C×sph.2.00DCcyl.0.25CDAx80°），左眼C0.15（1.2C×sph.2.00D），眼圧は右眼C19mmHg，左眼15CmmHgであり，両眼の眼球結膜の充血および強膜充血を認め，眼瞼結膜に結膜濾胞および乳頭を認めた．両眼とも開放隅角であり，左眼C5時方向に一部周辺虹彩前癒着を認めた．両眼の網膜全体に点状出血，毛細血管瘤，軟性白斑を認め，糖尿病網膜症，貧血網膜症と考えられた．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では右眼上方の網膜神経線維層の菲薄化を認めた．充血に対してはCVEXAS症候群に伴う結膜および強膜の炎症が示唆され，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％（サンベタゾン眼耳鼻科用点眼溶液C0.1％）の点眼が開始された．点眼開始後に炎症所見は改善したものの，点眼開始C3カ月後の受診時に眼圧が右眼C20.5CmmHg，左眼C25.5CmmHgと上昇しておりステロイド緑内障が疑われた．その後にステロイド点眼を中止したところ眼圧が下降し，炎症の再燃はみられなかったため近医へ紹介となった．C20XX＋2年C3月より発熱，炎症反応の上昇が持続し，原疾患に対してCPSL30mg/日の内服が開始された．C20XX＋3年C8月，左眼の霧視を主訴に当院眼科を再受診した．視力は右眼（1.2），左眼（0.05）であり，眼圧は右眼32CmmHg，左眼C55CmmHgであった．左眼にはステロイドによる併発白内障があり，それに伴う視力低下がみられた．眼圧上昇のC2カ月前よりCPSL内服C60Cmg/日への増量が行われており，前眼部には明らかな炎症所見を認めないものの，原疾患が炎症性疾患でもあり，ぶどう膜炎続発緑内障およびステロイド緑内障として緑内障点眼治療〔ビマトプロスト（ルミガン点眼液C0.03％）両C1回，リスパジル塩酸塩水和物・ブリモニジン酒石酸塩（グラアルファ配合点眼液）両C2回，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸塩（アゾルガ配合懸濁性点眼液）両C2回〕が開始された．点眼治療開始後より眼圧が下降し，13.23CmmHgの範囲でコントロールされたため，20XX＋3年C11月に左眼併発白内障に対して水晶体再建術が施行された．術後C1カ月での左眼視力は（1.2）であった．C20XX＋4年C4月にCPSL内服増量に伴い再度左眼の霧視が出現し，左眼の眼圧はC40CmmHgまで上昇した．点眼および内服治療による十分な眼圧下降は得られず，アセタゾラミドの内服により腎機能の低下がみられた．左眼に選択的レーザー線維柱帯形成術（selectiveClasertrabeculoplasty：SLT）を施行されたが眼圧下降は得られず，線維柱帯切開術（トラベクロトミー）が計画された．20XX＋4年C8月，転倒による頭部外傷を契機に当院内科に緊急入院となった．入院時の検査においてCHb5.7Cg/dCl，血小板数C5,000/μCl，CRPC12.85Cmg/dl図1骨髄塗抹標本a：骨髄球系（）の細胞質に空胞を有する細胞を認めた．b：骨髄球系（）および赤芽球系前駆細胞（.）の細胞質に空胞を有する細胞を認めた．図2術後4カ月での動的視野検査a：左眼．b：右眼．左眼鼻下側に視野欠損がみられたが，両眼の視野は比較的保たれていた．と高度の貧血，血小板減少および炎症反応の上昇を認めたが，明らかな感染徴候は認められなかった．入院中は外来での診察が困難であったため，iCareIC200手持眼圧計（エムイーテクニカ）による眼圧測定が行われた．両眼の眼圧が50CmmHgを超える状態が持続していたが，脱水に伴うさらなる腎機能の悪化（クレアチニンC2Cmg/dl）を認め，アセタゾラミドの内服は中止された．もともとトラベクロトミーが予定されていたが，原疾患に伴う深部静脈血栓症に対する抗凝固薬（エドキサバントシル酸塩水和物）の内服や全身状態不良であることを考慮し，また，すでにC3カ月以上高眼圧の状態が持続していたことや退院のめどが立っていなかったことから，高眼圧による失明を回避するため両眼の毛様体冷凍凝固術が計画された．毛様体冷凍凝固術はC2％エピネフリン入りキシロカインのCTenon.下麻酔下にて，.65℃（炭酸ガス），90秒間，角膜輪部C2.3Cmmの位置で右眼C12.8時方向のC2/3周の範囲にC10カ所，左眼C4.12時方向のC2/3周の範囲にC9カ所施行された．術後C24日目に眼圧はC15/13CmmHgまで下降した．右眼の併発白内障が進行していたため，内科的な全身状態改善後，両眼とも眼圧C21CmmHg以下に保たれていたことから，術後C161日目に右眼の水晶体再建術が施行された．当初はトラベクロトミーとの同時手術も検討されたが，右眼視力（0.02）と低下しており，患者本人が早期の視力改善を希望され，また，当院においては手術までの待機期間がより短い白内障単独手術を希望されたため，白内障単独手術が選択された．術後C372日目の当院最終受診時の矯正視力は右眼（1.2×IOL×sph.2.50D），左眼（1.2×IOL×sph.2.50D），であり眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C19.5CmmHgであった．術後C4カ月で施行した動的視野検査では，左眼鼻側に視野欠損がみられるものの，両眼の視野は比較的維持されていた（図2）．CII考按VEXAS症候群はCUBA1遺伝子の後天的な機能低下型体細胞変異により生じる症候群であり，遺伝子はCX染色体に存在しているため，通常男性にのみ発症する1,5）．標準的治療は確立されていないが，中等量から高用量のステロイドが有効とされている6）．しかし，本症例のように漸（mmHg）（mg/日）70706060眼圧5050403020100403020100PSL内服量1511202323274054425405856106396817237797968218418568778999089209279349419691,0041,0601,1921,269眼科初診日からの経過日数プレドニゾロン内服量（mg/日）右眼圧（mmHg）左眼圧（mmHg）図3プレドニゾロン内服量と眼圧の推移プレドニゾロン内服量と眼圧には一定の相関がみられた．入院期間以外はすべて非接触型眼圧計で眼圧測定を行い，初診日よりC899.955日目の入院期間は手持ち眼圧計（アイケアCIC200，エムイーテクニカ）での測定を行った．796日目に左眼選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）が施行され，918日目に毛様体冷凍凝固術が施行された．1,079日目に右眼の水晶体再建術が施行された．減中に再燃するのが一般的である．また，患者ごとに必要なステロイド量が異なり，経過中にステロイド必要量が変化するため，ステロイドの至適投与量や漸減方法も確立されていない7）．Beckらの報告によると，VEXAS症候群患者のC28％に眼科合併症が報告されており，おもに，結膜炎，ぶどう膜炎，強膜炎，虹彩炎の形で発症する1）．またC2020年の報告以降，眼窩炎症8），眼瞼浮腫9），眼窩筋炎10），涙腺炎，蜂巣炎11），多発性神経炎による眼筋麻痺12）なども報告されている．本症例は経過中に結膜炎および強膜炎を認め，眼圧上昇の原因としては，原疾患に伴う炎症自体による続発緑内障，またはステロイド緑内障の可能性が考えられた．また，一部周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）を認めたが，開放隅角緑内障と判断された．通常，ぶどう膜炎に伴う続発緑内障に対しては，線維柱帯切除術（トラベクレクトミー，代謝拮抗薬併用）やチューブシャント手術を行うとされるが，ステロイド緑内障との鑑別がむずかしい場合には流出路再建術が選択される場合もある13）．本症例ではステロイドの全身投与と眼圧に一定の相関がみられたためにステロイド緑内障の要素が大きいと判断され（図3），トラベクロトミーが計画された．しかし原疾患に伴う貧血，血小板数の低下，深部静脈血栓症に対する抗凝固薬の内服もあり，周術期の前房出血，硝子体出血，脈絡膜出血などのリスクが高いと考えられ，眼内操作を伴わない毛様体冷凍凝固術が選択された．冷凍凝固を用いた毛様体破壊術の成績は14,15）は約C30.55％であり，眼球癆となった症例はC6.3.34％と頻度も高い．経毛様体光凝固術16）での治療成績はC73％，マイクロパルスレーザー17）での成績はC67％と高く，眼球癆となった症例も経毛様体光凝固術ではC1.9％，マイクロパルスレーザーでC2％と低いが，設備のない施設も少なくない．今回のように出血リスクの高い症例では，限られた設備下において毛様体冷凍凝固術が有用な選択肢となりうることが示唆された．また血小板減少，抗凝固薬の内服，炎症性疾患という出血リスク下においても，眼内操作を避けつつ早期に眼圧の改善を得た点は，VEXAS特有の全身状態に即した治療選択であると考えられた．おわりに今回，VEXAS症候群に続発緑内障を合併し，毛様体冷凍凝固術を施行し眼圧下降を得たC1例を経験した．VEXAS症候群はぶどう膜炎を併発し，それに伴う続発緑内障，またステロイド緑内障による高眼圧をきたすことがある．VEXAS症候群のように全身状態不良の高眼圧に対して内眼手術が困難な場合は，毛様体冷凍凝固術であれば比較的安全に施行できる可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BeckCDB,CFerradaCMA,CSikoraCKACetal：SomaticCmuta-tionsCinCUBA1CandCsevereCadult-onsetCautoinflammatoryCdisease.NEnglJMedC383：2628-2638,C20202）TsuchidaCN,CKunishitaCY,CUchiyamaCYCetal：PathogenicCUBA1CvariantsassociatedwithVEXASsyndromeinJap-aneseCpatientsCwithCrelapsingCpolychondritis.CAnnCRheumCDis80：1057-1061,C20213）MaedaCA,CTsuchidaCN,CUchyamaCYCetal：E.cientCdetec-tionofsomaticUBA1CvariantsandclinicalscoringsystempredictingCpatientsCwithCvariantsCinCVEXASCsyndrome.Rheumatology（Oxford）C63：2056-2064,C20244）KirinoCY,CMaedaCA,CAsanoCTCetal：LowCremissionCratesCandChighCincidenceCofCadverseCeventsCinCaCprospectiveCVEXASsyndromeCregistry.CRheumatology（Oxford）C64：C3872-3878,C20255）Georgin-LavialleS,TerrierB,GuedonAFetal：FurthercharacterizationCofCclinicalCandClaboratoryCfeaturesCinCVEXASsyndrome：Clarge-scaleCanalysisCofCaCmulticentreCcaseCseriesCofC116CFrenchCpatients.CBrCJCDermatolC186：C564-574,C20226）KosterMJ,WarringtonKJ：VEXASwithinthespectrumofCrheumatologicCdisease.CSeminCHematolC58：218-225,C20217）HeibligM,PatelBA,GroarkeEMetal：Towardapatho-physiologyCinspiredCtreatmentCofCVEXASCsyndrome.CSeminHematol58：239-246,C20218）CiprianG：AdverseCreactionCtoCCOVID-19CmRNACvacci-nationCinCaCpatientCwithCVEXASCsyndrome.CCureusC14：Ce23456,C20229）FanloCP,CRomanCMLS,CFonollosaCACetal：EpiscleritisCandCperiorbitalCedemaCsecondaryCtoCVEXASCsyndrome.CArchSocEspOftalmol（EnglEd）C98：607-610,C202310）GoyalA,NarayananD,WongW,CLagaAetal：Tocili-zumabCforCtreatmentCofCcutaneousCandCsystemicCmanifes-tationsofvacuoles,E1enzyme,X-linked,autoinflammatory,somatic（VEXAS）syndromewithoutmyelodysplasticsyn-drome.JAADCaseRepC23：15-19,C202211）AbumanhalCM,CLeibovitchCI,CZisapelCMCetal：OcularCandCorbitalCmanifestationsCinCVEXASsyndrome.CEye（Lond）C38：1748-1754,C202412）DiproseWK,JordanA,AndersonNE：AutoinflammatorysyndromesCinneurology：CwhenCourC.rstClineCofCdefenceCmisbehaves.PractNeurolC22：145-153,C202113）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第5版）．日眼会誌C126：85-177,C202214）山本哲也：毛様体冷凍凝固術の術後成績：生命表法による解析．眼臨医報C78：10-14,C198415）KrupinCT,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あたらしい眼科オンラインジャーナル » 毛様体冷凍凝固術

VEXAS 症候群に伴う続発緑内障に対して毛様体冷凍凝固術 を施行した1 例

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