超音波生体顕微鏡所見の経時的変化が診断・治療に有用であった長期間未治療の原田病に起因する難治性続発緑内障の1例

admin — Thu, 29 Jul 2010 15:28:33 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（115）975《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（7）：975.980，2010cはじめにVogt-小柳-原田病（VKH）は，メラノサイトに対する自己免疫疾患でメラノサイトの存在する全身のどの臓器にも炎症の起きる可能性のある全身疾患である1）．通常両眼性で初発は後極部や視神経乳頭の周囲であることが多い2）．しかし，VKHのなかには前房微塵，豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節などの前眼部の炎症主体の前眼部型とよばれているものもある．Russellらは，アジア人の前眼部型のVKHでは約53％に白内障を合併し，約32％に緑内障を合併すると報告し，VKHに起因する3つ以上の合併症がある症例では視力予後〔別刷請求先〕嶋村慎太郎：〒259-1193伊勢原市下糟屋143東海大学医学部付属病院専門診療学系眼科Reprintrequests：ShintaroShimamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversitySchoolofMedicine,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPAN超音波生体顕微鏡所見の経時的変化が診断・治療に有用であった長期間未治療の原田病に起因する難治性続発緑内障の1例嶋村慎太郎大橋秀記河合憲司東海大学医学部付属病院専門診療学系眼科UltrasoundBiomicroscopeUsefulinIdentifyingSecondaryGlaucomaCausedbyLong-untreatedHaradaDiseaseShintaroShimamura,HidekiOohashiandKenjiKawaiDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversitySchoolofMedicine目的：超音波生体顕微鏡（UBM）所見の経時的変化が有用であったVogt-小柳-原田病（VKH）の報告．症例：46歳，男性．両眼の視力低下を自覚．ぶどう膜炎の診断にて当院受診となる．矯正視力は右眼30cm手動弁，左眼10cm指数弁，眼圧は右眼16mmHg，左眼22mmHg，両眼に浅前房・炎症所見を認めた．UBM検査上，隅角開大を認めたが，毛様体腫脹が存在していた．髄液細胞増多，ヒト白血球抗原（HLA）-DR4陽性から不完全型VKHと診断．プレドニゾロン内服治療を開始．治療後，炎症所見は徐々に改善したものの，UBM検査上隅角閉塞が増悪し，眼圧は右眼41mmHg，左眼36mmHgとなったため，両眼水晶体再建術を施行した．現在，矯正視力は右眼0.4，左眼0.3，眼圧は右眼14mmHg，左眼13mmHgであり症状は軽快している．結論：長期間未治療であった原田病においてUBM所見の経時的変化が治療方針決定に有用であった．Purpose：Toreporttheusefulnessoftheultrasoundbiomicroscope（UBM）inVogt-Koyanagi-Haradadisease（VKH）.Case：A46-years-oldmaledevelopedvisualblurringbecauseofunidentifieduveitis.Hisvisualacuitywas30cmhandmotionrightand10cmindexmotionleft.Intraocularpressure（IOP）was16mmHgrightand22mmHgleft.Botheyesdisplayedshallowanteriorchamberandinflammation.UBMdisclosedswellingofcilliarybody.ThediagnosiswasincompleteVKHtobeshowedpleocytosisinthecerebrospinalfluidandhumanleukocyteantigen（HLA）patternofpositiveDR-4.Hewasstartedonsystemictheraphywithpredonisolone.Duringthistheraphy,theinflammationdecreased.UBMdisclosedaworsenednarrowangle；furthermore,theIOPwas41mmHgrightand36mmHgleft.Cataractsurgerywasthereforeperformed.Visualacuityisnow0.4rightand0.3left；IOPis14mmHgrightand13mmHgleft.Conclusion：UBMwasusefulindeterminingontreatmentplaninlonguntreatedVKH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：975.980,2010〕Keywords：超音波生体顕微鏡，不完全型Vogt-小柳-原田病，毛様体，白内障，続発緑内障．ultrasoundbiomicroscope,incomleteVogt-Koyanagi-Haradadisease,cilliarybody,cataract,secondaryglaucoma.976あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（116）が悪いと報告した3）．VKHに伴う続発緑内障は，隅角が開放している場合と閉塞している場合がある4）．隅角が開放している場合は，前眼部の炎症が観察しやすく眼底検査・隅角検査にてVKHと診断することが容易な場合が多い．しかし，隅角が閉塞している場合は，前眼部の炎症が観察しにくいこと，散瞳しにくいことから急性閉塞隅角緑内障と鑑別がつけにくいことがある4）．近年，超音波生体顕微鏡検査（UBM）が開発され，光学的測定法では観察困難な虹彩後面，毛様体，後房，濾過手術後の濾過胞の内部，房水流出路などの所見を画像を通して観察することができるようになった5）．今回筆者らは，UBMの利点を生かし高度の前眼部炎症のため診察・諸検査困難であったVKHに対し，UD6000のUBMを継続的に使用したことが，診断・治療に有効であった症例を経験したので報告する．I症例患者：46歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2008年9月頃，感冒症状・耳鳴，両眼視力低下を自覚した．しかし，その後症状は改善したため放置していた．2008年12月頃には，右眼霧視・視力低下を自覚した．2009年2月頃には，左眼霧視・視力低下も自覚したため近医眼科を受診したところ，ぶどう膜炎の診断となり2009年3月当院眼科へ紹介受診となった．初診時所見：矯正視力は右眼30cm/手動弁，左眼10cm/指数弁，眼圧は右眼16mmHg，左眼22mmHgであった．前眼部では，両眼全周に毛様充血があり，豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・瞳孔縁輪状癒着・膨隆虹彩を認めた（図1）．両前房は，VanHerick法でgrade2の浅前房であった．中間透光体では，Emery-Little分類grade1の白内障を認めた．眼底検査・隅角鏡検査は，高度の炎症により施行困難であった．UBMでは，両眼ともに隅角開大部は一部残存するものの，著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫を認め，浅前房・狭隅角も認めた（図2）．Bモー図1初診時前眼部（左：右眼，右：左眼）両眼全周に毛様充血があり，豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・瞳孔縁輪状癒着・膨隆虹彩を認めた．図2初診時UBM（左：右眼，右：左眼）両眼ともに隅角開大部は一部残存するものの，著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫を認め，浅前房・狭隅角も認めた．（117）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010977ド・超音波検査では，網膜.離や脈絡膜.離は認められなかった．全身所見では，脱毛を認め，頭部知覚過敏も認めていた．臨床検査所見：血液・生化学検査では，異常所見を認めず．ヒト白血病抗原（HLA）検査では，HLA抗原はDR4，DQ4が陽性であった．髄液検査では，外観正常・透明であり，蛋白25mg/dl・糖55mg/dl，比重1.006，細胞数14（リンパ球13）とリンパ球優位であった．眼窩MRI（磁気共鳴画像）検査では，眼窩内や眼球内に特記所見はなかった．経過：前房内の炎症所見，髄液中の細胞増多，HLADR4・DQ4陽性より前眼部炎症を主体とした不完全型VKHと診断し，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム（リンデロンR点眼液0.1％），トロピカミド・塩酸フェニレフリン（ミドリンPR）点眼を開始とした．プレドニゾロン点滴療法は本人希望なくプレドニゾロン内服40mgから開始した．適宜ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム結膜下注射（リンデロンR）を行いながら経過をみていたが，その後両眼とも眼圧は28mmHgまで上昇したため，トラボプロスト（トラバタンズR），カルテオロール塩酸塩（ミケランR），ドルゾラミド塩酸塩（トルソプトR）点眼を開始した．プレドニゾロン内服は30mgまで減量した．眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHgへと下降し，前眼部の炎症所見の増悪も認めないため退院となった（図3）．その後，プレドニゾロン内服を徐々に漸減し同年5月には10mg/日へと漸減していった．この期間，眼圧は両眼ともに20mmHg前後にて推移していた．しかし5月下旬，眼圧は右眼41mmHg，左眼36mmHgへと上昇した．前眼部は，毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した（図4）が，UBMではほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め，隅角開大部は消失していた（図5）．そのため，3剤点眼に加えアセタゾラミド（ダイアモックスR）内服併用を行った．その後，炎症の増悪は認めなかったが，両眼の眼圧下降は認めなかっ図3退院時前眼部（左）・UBM（右）前眼部では，毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した．UBMは，著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫は改善したが，ほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め，隅角開大部は消失していた．図4術前前眼部（左：右眼，右：左眼）両眼とも毛様充血・豚脂様角膜後面沈着物・虹彩ルベオーシス・虹彩癒着は改善した．978あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（118）た．そのため，6月上旬に，両眼の水晶体再建術を行った（図6）．術中眼底検査も行い両眼の夕焼け眼底を確認した．術後より，プレドニゾロン内服は30mg/日とし，眼圧は両眼とも10mmHg台と安定していたためアセタゾラミド（ダイアモックスR）の内服は中止し，カルテオロール塩酸塩（ミケランR）・ドルゾラミド塩酸塩（トルソプトR）のみにて経過観察としていた．その後プレドニゾロン内服を徐々に漸減し，同年12月現在は10mg/日である（図7）．UBM上毛様体腫脹は消退（図8）し，隅角所見では半周.3/4周性のテント状周辺虹彩前癒着（PAS）・色素沈着を認めた．視力は右眼0.2（0.6×.2.00D（cyl.0.50DAx35°），左眼0.2（0.3×.1.00D（cyl.0.75D）まで改善した．II考按VKHは，前房内の炎症所見の有無や，両眼性か否かということや眼底検査により判断される6）．本症例においては発症より長期間経過していたため前駆症状などの詳細が不明であり，高度の前房内炎症により眼底検査・隅角検査は困難であり診断に苦慮した．VKHに浅前房，眼圧上昇を生じる機序として，虹彩後癒着による瞳孔ブロック8），PASによる隅角閉塞10），毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の図5術前UBM（左：右眼，右：左眼）両眼ともほぼ全周にかけ虹彩前癒着を認め，隅角開大部は消失していた．454035302520151050プレドニゾロン内服量（mg）両眼眼圧とも28mmHg水晶体再建術トラボプロスト点眼カルテオロール塩酸塩点眼アセタゾラミド内服ドルゾラミド塩酸塩点眼両眼眼圧とも10mmHg眼圧右眼41mmHg左眼36mmHg3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図7術前・術後のプレドニゾロン内服量図6術後前眼部（左：右眼，右：左眼）両眼とも水晶体再建術を行った．（119）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010979前方回旋10,11），血管新生緑内障10）が考えられている．なかでも，毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋による浅前房・眼圧上昇をきたした症例をUBMにより観察してみると，強膜に炎症が起き2次的に毛様体脈絡膜へ炎症が波及することで毛様体脈絡膜.離が起きると推測されている7）．Kawanoら8）やGondoら9）は，VKHの全身ステロイドパルス治療前後にてUBMを用いた観察で，毛様体脈絡膜.離の消失に伴い浅前房が改善したと報告している．Kawanoら8）やWadaら7）は，UBMを用いた観察でVKHの狭隅角は毛様体脈絡膜.離と毛様体実質の浮腫が関係しており，毛様体実質の浮腫が毛様体脈絡膜.離をひき起こしたと考察している．さらに，Wadaら7）はVKHの眼病期では全身ステロイドパルス治療後，前眼部所見において炎症所見が改善している症例においてもUBMでは毛様体実質の浮腫は改善していなかったと報告している．本症例では，前眼部所見として瞳孔縁輪状癒着・虹彩ルベオーシス・膨隆虹彩を認めることより閉塞隅角が生じたと考えられ，さらにUBMを観察することで著明な膨隆虹彩および虹彩実質浮腫・毛様体浮腫により毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋が生じたため狭隅角・浅前房となって続発緑内障を生じたと考えられた．ステロイド療法を開始後，前眼部の炎症所見・UBMでの毛様体実質の浮腫は改善した．しかし，前眼部所見では瞳孔縁輪状癒着は増悪し，両眼の眼圧上昇を示した．つまり本症例では，ステロイド療法開始後，毛様体腫脹による毛様体突起・虹彩水晶体隔膜の前方回旋は改善されたが，瞳孔ブロックが増悪したことにより両眼の眼圧上昇が発生したと考えられた．一方，沖波ら11）は，VKHの併発白内障は後.下白内障が多く，白内障を合併する頻度は国内では9.46％，海外では16.60％であると報告し，VKHの併発白内障に対しては3.6カ月以上と十分すぎるくらいに炎症が鎮静化した時期に眼内レンズ手術を行うのが良いと報告している．さらに，併発白内障の発生はステロイド療法の投与量，投与期間よりも加齢や炎症の遷延化が関与していると報告している．Russellら3）や薄井ら12）では，6カ月間全身ステロイド療法やステロイド薬点眼を行った症例では約36％で併発性白内障を認めたと報告している．VKHの白内障手術施行時期を眼圧コントロールの面からみてみると，沖波ら11）は眼圧25mmHg以上30mmHg未満ではb遮断薬とイソプロピルウノプロストあるいはジピべフリンの2剤か3剤を点眼，30mmHg以上か3剤点眼でも25mmHg以上の場合には炭酸脱水酵素阻害薬の内服を併用，もしこれらの治療を行っても眼圧の下降が不十分な場合には，原則として炎症がある程度おさまるのを待って手術治療を行い，経過中に白内障が進行して視力低下がみられれば白内障手術を行ったと報告している．本症例では，3カ月間ステロイド療法を行ったが，眼圧は右眼41mmHg，左眼36mmHgへ上昇した．前房内の炎症は改善したが，眼圧上昇を認めるためトラバタンズR・ミケランR・トルソプトRの3剤点眼とダイアモックスR内服を併用し眼圧コントロールがつかなかった．また，同時に初診時に認めていたEmery-Little分類grade1の白内障がEmery-Little分類grade3まで進行していたため白内障手術を行った．術後高度なPASを解除し房水流出路を確保することで，炎症の増悪・眼圧上昇はなく視力も改善を示した．しかし，VKHの膨隆虹彩に対しては，まず虹彩切開術・周辺虹彩切除術を選択するのが初期治療として必要である10）．吉野10）は，ぶどう膜炎に続発する緑内障に対するレーザー治療と観血手術を行う場合は隅角線維柱帯に炎症がある疾患は適応外であると報告している．本症例では，初診時前眼部において膨隆虹彩のほか，虹彩ルベオーシス・豚脂様角膜後面沈着物を認め，また隅角検査では高度な炎症のため詳細不明であった．虹彩ルベオーシスはその後も認められ，筆者らは虹彩切開術・周辺虹彩切除術を選択するのは合併症も踏まえ困難であると考えた．ステロイド治療をすることで炎症も改善し，同時期に初診時より認めていた白内障も進行していたため本症例では，白内障手術を施行した．VKHの併発白内障の術後にはさまざまな合併症がある．薄井ら12）は，術後虹彩後癒着が起こりやすく，術後ぶどう膜炎の再燃は46.2％であったと報告している．沖波ら11）は，隅角検査にてPASが半周以上ある原田病では術後一過性に眼圧が上昇しやすいと報告している．本症例では術後UBMにおいて毛様体腫脹は消退し，隅角所見・瞳孔領虹彩癒着ともに改善を示した．しかし，隅角検査にて半周.3/4周性の図8術後UBM両眼とも毛様体腫脹は消退し，隅角所見・瞳孔領虹彩癒着ともに改善を認めた．980あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（120）PASを認めていた．今後一過性の眼圧上昇も含めた術後合併症が起きる可能性は否定できない．今回筆者らは，UBM所見の経時的変化が長期間未治療のVKHにおける難治性続発緑内障に有用であった1例を経験した．本症例のように，高度の前房炎症などにより検眼鏡にての隅角診察が不可能なVKHの症例ではUBMを積極的に使用することで隅角や毛様体の状況把握が可能であった．そして，UBMを経時的に使用することがVKHの眼圧上昇の機序を知ることだけでなくVKHの治療の一助となりうると考えられ，特に前眼部型のVKHに対してはUBMを活用して診療にあたることが大切であると思われる．文献1）磯部裕，山本倬司，大野重昭：Vogt-小柳-原田病．ぶどう膜炎（増田寛治郎，宇山昌延，臼井正彦，大野重昭編），p82-92，医学書院，19992）杉原清治：Vogt-小柳-原田病．臨眼33：411-424,19793）RussellW,AidaR,NeilBetal：ComplicationandprognosticfactorinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalomol131：599-606,20014）山根健，廣田篤，小坂敏哉ほか：急性閉塞隅角緑内障で初発した原田病の1例．臨眼52：1715-1718,19985）伊藤邦正，宇治幸隆：隅角鏡における隅角検査と超音波生体顕微鏡検査．眼科47：1387-1397,20056）中村聡，前田祥恵，今野伸介ほか：両眼の急性緑内障発作を呈した稀な原田病の1例．臨眼60：367-370,20067）WadaS,KohnoT,YanagiharaNetal：UltrasoundbiomicoroscopicstudyofcilliarybodychangesintheposttreatmentphaseofVogt-Koyanagi-Haradadisease.BrJOphthalmol86：1374-1379,20028）KawanoY,TawaraA,NishiokaYetal：UltrasoundbiomicroscopicanalysisoftransientshallowanteriorchamberinVogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol121：720-723,19969）GondoT,TsukaharaS：UltarasoundbiomicorscopicofshallowanteriorchamberinVogt-Koyanagi-Haradasyndrome.AmJOphthalmol122：112-114,199610）吉野啓：ぶどう膜炎に続発する緑内障はこう治す．あたらしい眼科26：311-315,200911）沖波聡：Vogt-小柳-原田病（症候群）の診断と治療合併症とその治療．眼科47：949-958,200512）薄井紀夫，鎌田研太郎，毛塚剛司ほか：ぶどう膜炎併発白内障における手術成績．臨眼55：172-181,2001＊＊＊

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