待機的硝子体手術となる裂孔原性網膜剝離症例における術前硝子体内ガス注入とface down の臨床成績

admin — Fri, 30 Oct 2026 15:22:34 +0000

《原著》あたらしい眼科43（10）：1282.1286，2026c待機的硝子体手術となる裂孔原性網膜.離症例における術前硝子体内ガス注入とfacedownの臨床成績郡司尚典＊1,3戸塚清人＊1國松志保＊1東邦洋＊1御任真言＊1渡邊恵美子＊1溝田淳＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CClinicalOutcomesof‘PreoperativeIntravitrealGasInjectionandFace-DownPositioning’beforeDelayedVitrectomyforRhegmatogenousRetinalDetachmentHisanoriGunji1,3）,KiyohitoTotsuka1）,ShihoKunimatsu-Sanuki1）,KunihiroAzuma1）,ShingenMitou1）,EmikoWatanabe1）,AtsushiMizota1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：待機的硝子体手術となる裂孔原性網膜.離症例における「術前硝子体内ガス注入とCfacedown（FD）」（「術前ガス＋FD法」）の効果を検討する．方法：2022年C10月.2025年C4月に西葛西・井上眼科病院において，黄斑に.離が迫る，あるいは黄斑.離後C3日以内の裂孔原性網膜.離に対して，「術前ガス＋FD法」を施行した連続症例C17例17眼（ガス群）を，「術前ガス＋FD法」を行わなかったC20例C20眼をコントロールとして後ろ向きに検討した．結果：術日黄斑Conの患者はガス群でC71％，コントロール群でC30％であり，ガス群で術日黄斑Conの患者が有意に多かった（p＝0.022）が，術後C3カ月のCLogMAR視力はそれぞれ，0.11，0.14であり，黄斑部Cellipsoidzone（EZ）の連続性とともにC2群間に有意差はなかった．結論：「術前ガス＋FD法」を施行することで，手術待機期間中の黄斑.離を回避できることが期待される．CPurpose：Toevaluatetheclinicaloutcomesof‘preoperativeintravitrealgasinjectionandface-downposition-ing’（‘gas＋FD’）beforedelayedvitrectomyforrhegmatogenousretinaldetachment（RRD）.Methods：Inthisret-rospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalCrecordsCofC37CpatientsCseenCbetweenCOctoberC2022CandCAprilC2025CatCNishikasaiCInoueCEyeHospital；Ci.e.,C17CconsecutiveCeyesCofC17CpatientsCundergoing‘gas＋FD’beforeCdelayedCvit-rectomy（gasgroup）and20eyesof20patientsundergoingonlydelayedvitrectomy（controlgroup）forRRDwithimpendingmacularinvolvementorwithin3daysaftermaculardetachment.Results：Macula-onstatusonthesur-gerydaywassigni.cantlymorefrequentinthegasgroup（71％）thanincontrols（30％）（p＝0.022）.At3monthsaftersurgery,best-correctedvisualacuitywas0.11and0.14LogMAR,respectively,withnosigni.cantdi.erenceandCellipsoidCzoneCstatusCalsoCshowedCnoCintergroupCdi.erence.CConclusion：OurC.ndingsCrevealCthat‘gas＋FD’mayhelpavoidmaculardetachmentinthewaitingperiodbeforedelayedvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（10）：1282.1286,C2026〕Keywords：裂孔原性網膜.離，気体網膜復位術，経毛様体扁平部硝子体切除術，黄斑.離，初回裂孔原性網膜.離に対する気体復位術と硝子体手術の無作為化比較試験．rhegmatogenousretinaldetachment,pneumaticretino-pexy,parsplanavitrectomy,maculadetachment,thepneumaticretinopexyversusvitrectomyforthemanagementofprimaryrhegmatogenousretinaldetachmentoutcomesrandomizedtrial（PIVOT）.Cはじめに能予後の重大な決定因子であり，黄斑.離後C3日以内の患者裂孔原性網膜.離（rhegmatogenousCretinalCdetach-では手術までの期間が短いほど術後視機能がよいことが報告ment：RRD）において，黄斑.離の発症とその期間は視機されている1,2）ことからも，黄斑に迫る.離や黄斑.離後間〔別刷請求先〕郡司尚典：〒C134-0088東京都江戸川区西葛西C3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：HisanoriGunji,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPANC1282（108）もない患者に対しては可及的早期の手術が望ましい．しかし，実臨床においては患者側や医療側の諸事情により即日の手術ができない場合がある．経毛様体扁平部硝子体切除術（parsplanaCvitrectomy：PPV）以外の眼内にアプローチする治療方法として，硝子体内ガス注入後に患者にCfacedown（FD）や裂孔にガスが当たる顔位を遵守してもらい網膜復位を得るCpneumaticretino-pexy（PR）があるが，初回網膜復位率はC69.81％3,4）と報告されており，PPVのC94.97％5,6）には劣っている．今回筆者らは，PPVまでの待機期間における黄斑.離への進展や黄斑.離の持続を回避するために，術前に硝子体内ガス注入を施行して手術日までCFDを遵守してもらう「術前硝子体内ガス注入とCFD」（以下，「術前ガス＋FD法」）を試みたので，その臨床結果を報告する．CI対象と方法本研究はヘルシンキ宣言に基づき井上眼科病院倫理審査委員会の承認を得て，診療録を基に後ろ向きに調査したものである．2022年C10月.2025年C4月に西葛西・井上眼科病院において，網膜.離がアーケード血管にかかるかその内側まで進み黄斑に迫っている，あるいは黄斑.離後C3日以内のRRDに対して待機的CPPVを施行して術後C3カ月以上観察できた連続症例C37例C37眼を，「術前ガス＋FD法」を施行したC17例C17眼（ガス群）と施行しなかったC20例C20眼（コントロール群）に分けて，術後視力，手術日の黄斑.離の有無，手術までの黄斑.離期間，初回網膜復位率，黄斑部Cellipsoidzone（EZ）の連続性，合併症を検討した．またガス群は，初回裂孔原性網膜.離に対する気体復位術と硝子体手術の無作為化比較試験（pneumaticretinopexyversusvitrectomyfortheCmanagementCofCprimaryCrhegmatogenousCretinalCdetachmentCoutcomesCrandomizedtrial：PIVOT）4）で用いられたCPRの適応基準である，上方（8時.4時方向）に存在するC30°以内の大きさの単一裂孔，あるいはC30°以内の範囲に分布した裂孔群を有する網膜.離（PIVOTcriteria，表1）に合致する眼と逸脱する眼に分けて検討した．「術前ガス＋FD法」は，8名いる術者のうち本法を導入したC3名の担当患者に対して初診日に実施された．術前の硝子体ガス注入には，100％八フッ化プロパン（CC3F8）あるいは六フッ化硫黄SFC6をC0.3.0.5ml用い，注入前後に前房水を排出して終了時眼圧をC20CmmHg以下にした．手術はC25あるいはC27ゲージ（G）PPVを行い，有水晶体眼には超音波乳化吸引＋眼内レンズ挿入術も併施した．視力は完全矯正小数視力から換算したCLogMAR視力を用いた．黄斑.離の発症時期は患者の自覚を基に推察し，黄斑.離の有無と黄斑部のCEZの連続性は光干渉断層計で判定した．術日に黄斑復位を得られた患者は，「術前ガス＋FD法」表1PIVOTcriteria以下C3項目をすべて満たすC.・網膜.離領域に存在する裂孔の数が「一つ」または「複数でも一連の群」のみで，裂孔の大きさがC30°以下・網膜.離領域に存在する裂孔の位置が下方（4.8時）でない・非.離領域であれば，裂孔/格子状変性が存在してもよい（数および位置も問わない）を実施した翌日から黄斑復位を得られたものとして解析した．統計学的検討は，視力，手術までの黄斑.離期間をCMann-WhitneyCUtest，初回網膜復位率，黄斑.離の有無の割合をCFisherC’sCexacttest，黄斑部のCEZの状態をCFisherCFree-manHaltontestを用いてそれぞれ解析した．CII結果症例背景を表2に示す．ガス群で有意に男性が多かったが（p＜0.050，Fisher’sexacttest），初診時における平均年齢と黄斑.離期間，初診時から手術までの日数，PPVのCG，術前の水晶体の状態，眼軸長，.離象限，網膜裂孔の数と位置に関しては，両群間に有意差はなかった．「術前ガス＋FD法」の術後成績を表3に示す．術日黄斑onの患者および手術までの黄斑.離期間はそれぞれ，ガス群でC12眼/17眼（71％），2.5C±1.1日，コントロール群でC6眼/20眼（30％），3.9C±1.1日であり，ガス群で有意に術日の黄斑.離が少なく（p＝0.022，FisherC’sCexacttest），手術までの黄斑.離期間も短縮した（p＝0.004，Mann-WhitneyCUtest）．一方で，術後C1カ月，3カ月の視力および術後C3カ月時点の黄斑部CEZの連続性に関しては両群間に差はなかった．初回網膜復位率はガス群でC16/17眼（94％），コントロール群でC18/20眼（90％）であり，両群間に有意差はなかった．初診時黄斑.離の有無と「術前ガス＋FD法」の術後成績を表4に示す．初診時黄斑Conの患者における術日黄斑Co.率はガス群でC2眼/6眼（33％），コントロール群でC5眼/11眼（45％）と有意差はなく（p＝0.620，FisherC’sCexacttest），術後C3カ月の視力も有意差はなかった．初診時黄斑Co.の患者における術日黄斑Con率と手術までの黄斑.離期間はそれぞれ，ガス群でC8眼/11眼（73％），2.6C±1.1日，コントロール群でC0眼/9眼（0％），4.4C±0.8日で，ガス群で有意に黄斑復位を得られ（p＝0.001，Fisher’sexacttest），黄斑.離期間も短縮したが（p＝0.003，Mann-WhitneyCUtest），術後3カ月の視力に有意差はなかった．CPIVOTcriteriaと「術前ガス＋FD法」の術後成績を表5に示す．ガス群のC12/17眼がCPIVOTcriteriaに合致した．手術日黄斑Con率と手術までの黄斑.離期間はそれぞれ，表2患者背景ガス群n=C17眼コントロール群n=20眼Cpvalue年齢C59.1±9.0歳C62.4±9.5歳C0.502＊1性別男性C17/女性C0男性C15/女性C5C0.050＊2左右（左/右）（10/7）（11/9）C1.000＊2PPVのゲージ（G）（2C5G/27G）（16/1）（17/3）C0.609＊2術前のレンズ（phachia/IOL）（13/4）（13/7）C0.495＊2眼軸長C26.64±1.53CmmC26.16±1.81CmmC0.335＊1網膜.離の特徴裂孔の数（1個/2個/3個以上）（9/3/5）（11/5/4）C0.825＊3裂孔の位置（上方/側方/下方）（1C2/10/2）（17/4/4）C0.120＊3.離象限（1/2/3/4）（1/10/5/1）（3/8/7/2）C0.689＊3初診時黄斑.離の有無（on/o.）（6/11）（11/9）C0.325＊3初診時における黄斑.離期間C2.1±0.9［1.C3日］C2.1±1.0［0.C3日］C0.904＊1初診時から手術までの日数C2.2±0.6［1.C3日］C2.5±0.7［2.C4日］C0.311＊1＊1：Mann-WhitneyCUCtest,＊2：FisherC’sCexactCtest,＊3：FisherCFreemanCHaltonCtest.PPV：経毛様体扁平部硝子体手術（parsplanavitrectomy）．表3「術前ガス＋FD法」の術後成績ガス群n=17眼コントロール群n=20眼Cpvalue手術までの黄斑.離期間C2.5±1.1日C3.9±1.1日C0.004＊1術日の黄斑.離の有無（on/o.）（12/5）（6/14）C0.022＊2初回網膜復位率16/17（94％）18/20（90％）C1.000＊2初診時ClogMAR視力C0.81±0.64C0.61±0.90C0.122＊1術後C1カ月ClogMAR視力C0.23±0.32C0.25±0.34C0.927＊1術後C3カ月ClogMAR視力C0.11±0.28C0.14±0.35C0.878＊1術後C3カ月黄斑部CEZ（消失/不整/整/未検）（0/10/3/4）（3/10/3/4）C0.440＊3＊1：Mann-WhitneyCUtest，＊2：FisherC’sCexacttest，＊3：FisherCFreemanCHaltonCtest.EZ：ellipsoidzone.CPIVOTcriteria合致眼でC11眼/12眼（92％），1.5C±1.3日，（8％）に生じたが，コントロール群のC13眼には生じなかっ逸脱眼でC1眼/5眼（20％），3.0C±1.3日であり，合致眼で手た．術日の黄斑Con率が有意に高く（p＝0.010，FisherC’sCexacttest），黄斑.離期間も有意に短縮された（p＝0.046，Mann-III考按WhitneyUtest）．筆者らは，黄斑に.離が迫る/あるいは黄斑.離後C3日以合併症について表6に示す．手術日にC25CmmHgを超える内のCRRDに対する待機的CPPV前に「術前ガス＋FD法」を眼圧上昇を認めた眼はなかった．PIVOTcriteria逸脱のC1施行した．その目的はあくまでも手術待機期間中の黄斑保護眼に網膜下ガス迷入を認め，初診時も手術日も黄斑Co.でであり，たとえ手術日に網膜復位が得られていても予定どおあった．上方周辺部網膜に意図的裂孔を作製することで網膜りCPPVを施行した点が，従来のCPRとは異なる．ガス群で下のガスを除去し，初回手術で網膜復位を得られた．ガス群はコントロール群に比べて術日黄斑Con率が有意に高く（71で白内障手術を併施したC13眼中，連続円形前.切開の不成％vs30％），手術までの黄斑.離期間が有意に短縮され（2.5功をC1眼（8％），後.破損をC2眼（15％），虹彩脱出をC1眼日Cvs3.9日），とくに初診時黄斑Co.眼において差が顕著で表4初診時黄斑.離の有無と「術前ガス＋FD法」の術後成績ガス群n=C17眼コントロール群n=C20眼Cpvalue初診時黄斑Con6/17眼11/20眼手術日Con手術日Co.手術日Con手術日Co.眼数4眼（67％）2眼（33％）6眼（55％）5眼（45％）C0.620＊1手術までの0日2.0日0日C2.8±0.7日C黄斑.離期間0.7±0.9日C1.3±1.5日C0.380＊2術後C3カ月.0.015±0.084C0.048±0.069C.0.0028±0.078C0.039±0.077ClogMAR視力C0.0059±0.079C0.0016±0.0081C0.950＊2初診時黄斑Co.11/17眼9/20眼手術日Con手術日Co.手術日Con手術日Co.眼数8眼（73％）3眼（27％）0眼（0％）9眼（1C00％）C0.001＊1手術までの黄斑.離期間C2.3±0.8日C3.7±1.2日0日C4.4±0.8日C2.6±1.1日C4.4±0.8日C0.003＊2術後C3カ月logMAR視力C0.17±0.36C0.17±0.30C0.28±0.40C0.17±0.33C0.28±0.40C0.533＊2＊1：Fisher’sexacttest,＊2：Mann-WhitneyUtest.表5PIVOTcriteriaと「術前ガス＋FD法」の術後成績ガス群n=C17眼CpvalueCPIVOTcriteria合致（n=C12）CPIVOTcriteria逸脱（n=5）初診時黄斑Con5眼（42％）1眼（20％）C0.600＊1術日黄斑Con11眼（92％）1眼（20％）C0.010＊1手術までの黄斑.離期間C1.5±1.3日C3.0±1.3日C0.046＊2＊1：Fisher’sexacttest,＊2：Mann-WhitneyUtest.表6「術前ガス＋FD法」に伴う合併症合併症ガス群n=C17眼コントロール群n=20眼Cpvalue手術日の眼圧＞2C5CmmHg0眼（0％）0眼（0％）網膜下ガス迷入1眼（6％）有水晶体眼（白内障手術を併施）13眼13眼ガス白内障6眼（46％）0眼（0％）白内障手術時の合併症（連続円形前.切開の不成功，後.破損，虹彩脱出）4眼（31％）（1眼，2眼，1眼）0眼（0％）（0眼，C0眼，C0眼）C0.095CFisher’sexacttest.あった（73％Cvs0％，2.6日Cvs4.4日）．また，ガス群の初回網膜復位率はコントロール群と同等であり（94％CvsC90％），既報のCPPVにおける初回網膜復位率C94.97％5,6）とも同等であったことから，「術前ガス＋FD法」による術後網膜復位への負の影響はないと考えられた．つまり，「術前ガス＋FD法」により手術待機期間の黄斑.離を回避しつつ，PPVでCPRより高い初回網膜復位率を得られたと考えられた．一方で，ガス群とコントロール群の間で術後視力や術後の黄斑部CEZの連続性の有意差はみられなかった．理由は，RRDの視力予後不良因子として黄斑.離期間が長いこと2,7）以外に，高齢であること7），術前の黄斑.離の丈が高いこと8）や術前視細胞長が短いこと9）が報告されており，本研究では術前の黄斑.離の丈や外層構造の評価はしていないため，それらが結果に影響した可能性がある．また，症例数が少ないために統計学的に差が出なかった可能性や，本研究では「術前ガス＋FD法」後の黄斑.離の有無を手術日にしか確認していないため，実際に復位した時期が「術前ガス＋FD法」の翌日より遅い患者も存在した可能性もあり，結果に影響したかもしれない．つぎに「術前ガス＋FD法」の適応について考察する．CPIVOTcriteria合致眼では，逸脱眼と比較して術日黄斑Con率が有意に高く（92％Cvs20％），手術までの黄斑.離期間が有意に短縮された（1.5日Cvs3.0日）一方で，PIVOTCcrite-ria逸脱のC1眼に網膜下ガス迷入を認めた．また，統計学的有意差は認められなかったものの，ガス群に白内障手術関連の合併症が多くみられた．これらのことから，「PIVOTcri-teriaを満たしかつCIOL眼」が「術前ガス＋FD法」の有効かつ安全な適応であり，「PIVOTcriteriaを満たすものの有水晶体眼」である場合は，白内障手術操作前にガスを十分に除去するなどして合併症を最小限にする必要があると考えられた．総括すると，「術前ガス＋FD法」はCPIVOTcriteriaに合致する症例において，RRDに対するCPPVまでの待機期間中の黄斑.離を回避できることが期待されるが，白内障手術関連の合併症に注意を要する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vandePutMAJ,VehofJ,HooymansJMMetal：Postop-erativeCmetamorphopsiaCinCmacula-o.CrhegmatogenousCretinaldetachment：associationsCwithCvisualCfunction,Cvisionrelatedqualityoflife,andopticalcoherencetomog-raphy.ndings.PLoSOneC10：e0120543,C20152）MiyakeCM,CNakaoCSY,CMorinoCKCetal：E.ectCofCdurationCofCmacularCdetachmentConCvisualCprognosisCafterCsurgeryCforCmacula-o.Cretinaldetachment：Japan-RetinalCDetach-mentRegistry.OphthalmolCRetinaC7：375-382,C20233）RoshanshadA,ShirzadiS,BinderSetal：Pneumaticreti-nopexyversusparsplanavitrectomyforthemanagementofCretinaldetachment：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.OphthalmolCTher12：705-719,C20234）HillierRJ,FelfeliT,BergerARetal：Thepneumaticreti-nopexyversusvitrectomyforthemanagementofprimaryCrhegmatogenousretinaldetachmentoutcomesrandomizedtrial（PIVOT）C.OphthalmologyC126：531-539,C20195）XuC,WuJ,LiYetal：ClinicalcharacteristicsofprimaryparsCplanaCvitrectomyCcombinedCwithCairC.llingCforCrheg-matogenousretinaldetachment.SciCRepC12：7916,C20226）MohamedYH,OnoK,KinoshitaHetal：SuccessratesofvitrectomyCinCtreatmentCofCrhegmatogenousCretinalCdetachment.JOphthalmolC2016：2193518,C20167）YorstonCD,CDonachieCPHJ,CLaidlawCDACetal：FactorsCa.ectingCvisualCreco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待機的硝子体手術となる裂孔原性網膜剝離症例における 術前硝子体内ガス注入とface down の臨床成績

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