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水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術後に周辺虹彩前癒着および瞳孔偏位が生じた1 例

admin — Tue, 29 Apr 2025 15:21:41 +0000

《原著》あたらしい眼科42（4）：478.482，2025c水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術後に周辺虹彩前癒着および瞳孔偏位が生じた1例大久保浩平＊1白鳥宙＊2,3中元兼二＊2久保田大紀＊1武田彩佳＊1高尾和弘＊1加藤脩太郎＊1天野文保＊3岡本史樹＊2五十嵐勉＊1,3＊1日本医科大学千葉北総病院眼科＊2日本医科大学眼科＊3神栖済生会病院眼科CACaseofPeripheralAnteriorIrisSynechiaandPupilDeformityafteriStentinjectWInsertionCombinedwithCataractSurgeryKoheiOkubo1）,NakaShiratori2,3）,KenjiNakamoto2）,DaikiKubota1）,AyakaTakeda1）,KazuhiroTakao1）,ShutaroKato1）,FumiyasuAmano3）,FumikiOkamoto2）andCTsutomuIgarashi1,3）1）NipponMedicalSchoolChibaHokusohHospital,2）NipponMedicalSchoolDepartmentofOpthalmology,3）SaiseikaiKamisuHospitalC目的：水晶体再建術併用眼内ドレーン（iStentinjectW．以下，iSw）挿入術後に，周辺虹彩前癒着（PAS）および瞳孔偏位を生じたが，保存的治療により改善したC1例を報告する．症例：74歳，女性．原発開放隅角緑内障．両眼の霧視および視力低下を自覚し，近医より白内障手術目的で紹介された．視力は右眼（0.6），左眼（0.4），眼圧は右眼C15mmHg，左眼C13CmmHg．両眼にCiSw挿入術を施行した．右眼術後C4週，左眼術後C2週に両眼ともにCPASが生じ，iSwはCPASに埋没して確認できない状態であった．また，左眼はCiSw挿入方向に瞳孔が偏位していた．その後，ピロカルピン点眼と術後点眼の継続で，PASおよび瞳孔偏位は改善した．結論：iSw挿入術後のCPASおよび瞳孔偏位は，ピロカルピン点眼と術後点眼による保存的治療で改善することがある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCperipheralCanteriorsynechia（PAS）andCpupilCdeformityCafterCiStentCinjectCW（iSw）（GlaukosCorporation）implantationcombinedwithcataractsurgerythatimprovedwithconservativethera-py.Case：A74-year-oldfemalewithprimaryopen-angleglaucomawasreferredbyalocalclinicforcataractsur-geryCafterCexperiencingCbilateralCblurredCvisionCandCdecreasedCvisualacuity（VA）.CInCherCrightCandCleftCeyes,Crespectively,CVAwas（0.6）and（0.4）andCintraocularCpressureCwasC15CmmHgCandC13CmmHg,CsoCbilateralCiSwCimplantationwasperformed.However,PASoccurredinbotheyesaftersurgeryandtheiSwwasembeddedinthePASCandCcouldCnotCbeCcon.rmed.CMoreover,CtheCleft-eyeCpupilCwasCdeviatedCtowardCtheCiSwCinsertionCdirection.CThereafter,PASandpupildeviationimprovedwithcontinuedpilocarpineeyedropsandpostoperativeeyedrops.Conclusion：PASCandCpupilCdeviationCafterCiSwCimplantationCcanCbeCimprovedCwithCconservativeCtreatmentCusingCpilocarpineeyedropsandpostoperativeeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（4）：478.482,C2025〕Keywords：水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術，周辺虹彩前癒着，ピロカルピン，iStentCinjectW，瞳孔偏位．Cintraoculardraininsertioncombinedwithcataractsurgery,peripheralanterioririssynechia,pilocarpine,iStentin-jectW,pupildeformity.Cはじめにsurgery：MIGS）があげられる．従来，緑内障手術では線維緑内障は，日本における中途失明原因の第C1位であり1），柱帯切除術が主流であったが，近年，その低侵襲性および高眼圧下降が唯一確実な治療法である．その観血的治療法の一い安全性からわが国においてもCMIGSが施行される頻度がつとして，低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucoma増加している1）．水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術であ〔別刷請求先〕大久保浩平：〒270-1694千葉県印西市鎌苅C1715日本医科大学千葉北総病院眼科Reprintrequests：KoheiOkubo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolChibaHokusohHospital.1715Kamagari,Inzai-Shi,Chiba,270-1694JAPANC478（88）るCiStentinjectW（以下，iSw）挿入術は，MIGSの一つに分類され，隅角鏡を用いて線維柱帯に二つのデバイスを挿入しCSchlemm管への房水流出を促進する目的で行われる術式である．iSw挿入術の適応は，隅角鏡観察でCSha.er分類Cgrade3以上の開放隅角で，周辺虹彩前癒着（peripheralanterioririssynechia：PAS）を認めないこと2），早期ないし中期の開放隅角緑内障患者で，白内障手術との併施でのみ施行できる．MIGSの中でもCiStentは，KahookCDualCBlade3）やマイクロフック・トラべクロトミー4）より前房出血などの合併症が少なく，安全性が高いと報告されている．今回，iSw挿入術施行後に，PASにより，著明な瞳孔偏位を生じたが，保存的治療により改善したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：74歳，女性．現病歴：前医で緩徐に進行する原発開放隅角緑内障と診断され，ラタノプロストC0.005％点眼で治療されていたが，経過観察中に両眼の霧視および視力低下を自覚した．両眼の白内障と診断され，白内障手術目的で紹介となった．当院初診時所見：視力右C0.4（0.6C×sph＋2.50D（cyl.1.50DCAx110°）左0.4（0.5C×sph＋2.00D（cylC.0.50DCAx90°），眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C13CmmHgであった．中心角膜厚は右眼C497Cμm，左眼C460Cμm，両眼ともに中間透光体に未熟白内障があり，眼底には垂直陥凹乳頭径比C0.7の視神経乳頭陥凹拡大があった．隅角鏡検査では両眼ともにCSha.er分類Cgrade2.3，PASはなかったが，虹彩高位付着およびプラトー虹彩形態があった．術前の超音波CAモード法（UD8000トーメーコーポレーション）による眼軸長は右眼23.46mm，左眼C23.53mm，中心前房深度は，右眼C3.19mm，左眼C3.00Cmmであった．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．経過：両眼にCiSw挿入術を施行した．手術は両眼とも同一術者（T.I.）により施行された．水晶体再建術を施行後，iSw挿入術は，スワンヤコブオートクレーバルブゴニオプリズム（Ocular社）を用いて，線維柱帯を同定し鼻側にCiSwを2個挿入した．術中，iSwはいずれもC1回の操作で挿入でき，手術は問題なく終了した．手術後の一過性の眼圧上昇を予防するため，手術日のみ，夕食後にアセタゾラミドC250CmgC1錠，アスパラカリウムC600Cmg1錠を内服させた．術後点眼は，術翌日よりモキシフロキサシンC0.5％C4回，ブロムフェナクナトリウムC0.1％C2回，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％C4回，ピロカルピン塩酸塩C2％C4回を点眼させた．右眼は術翌日に凝血塊を伴う前房出血があったため，視力C0.6（n.c.）であったが，眼圧はC9CmmHgで，術後C1週には視力C0.4（1.0C×sph.0.75D（cyl.0.50DAx100°），眼圧はC10CmmHgと良好な経過であった（図1）．左眼も術翌日に凝血塊を伴う少量の前房出血があり，視力（0.7C×sph＋2.50D（cyl.1.50DAx110°），眼圧は11mmHg，術後1週には，視力C0.6（1.0C×sph.0.50D（cyl.0.50DCAx90°），眼圧11CmmHgであった．ただし，iSwのC1個はCPAS下に埋没して確認できず，瞳孔はCiSw挿入方向に偏位していた（図2）．さらに，右眼術後C4週，左眼術後C2週に両眼ともに隅角にPAS（右眼はC2.4時，左眼はC7.10時）が生じ，左眼瞳孔はCiSw挿入側に偏位していた．iSwは，両眼とも完全に虹彩嵌頓し，確認できなかった．眼圧は右眼C13CmmHg，左眼14CmmHgであった（図3）．右眼術後C5週，左眼術後C3週に，両眼のCPASはピロカルピン点眼を含む術後点眼の継続で改善し，右眼のCiSwはC2個とも確認でき，左眼はC1個のみ確認できるようになった（図4）．眼圧は右眼C13CmmHg，左眼11CmmHgであった．右眼術後C16週，左眼術後C14週には，PASの改善に伴い，瞳孔偏位はほぼ治癒した（図5）．CII考按今回の症例では，iSw挿入術後にCPASおよび瞳孔偏位が生じた．わが国では，iSw挿入術でCPASの形成はC1.3％の頻度で生じたとする報告4）はあるが，瞳孔偏位については筆者らが調べた限りでは報告はない．iSw挿入術によるCPAS形成の機序に関しては不明であるが，レーザー線維柱帯形成術5）および線維柱帯切開術（眼内法）6）などの主経路に作用する他の緑内障手術でも，PASが形成されることはよく知られている．谷原らは，線維柱帯切開術（眼外法）術後の隅角鏡所見を検討し，PASの発生機序として，房水流出量増加に伴い，周辺虹彩とトラベクロトームにより切開された線維柱帯の裂隙が接近すること，また術後炎症および前房出血の関与を指摘しているが，iSwのPASも同様の機序が関与している可能性がある．また，本症例の場合はCSha.er分類Cgrade2.3の軽度狭隅角眼で，虹彩高位付着およびプラトー虹彩形態もあったため，術前から周辺虹彩と線維柱帯の距離が近く，さらにCiSw挿入によりCSchlemm管への房水流出抵抗が減弱し，Schlemm管への房水流出量が増加したため，周辺虹彩が線維柱帯切開部に引き込まれて，PASが形成された可能性も考えられる．また，瞳孔偏位が左眼にあったが，これは丈が高いCPASの形成および虹彩嵌頓が原因と考えられる．そして，左眼のC7-9時方向にCPASが残存した．これは挿入されたCiSwへの流入によりCiSwに周辺虹彩がはずれないほど深く嵌頓してしまったためと考える．iSwの嵌頓を認めていたときでも眼圧が落ち着いていたのは，一時的なアセタゾラミド内服と継続使用したピロカルピン点眼の効果も考えられる．本症例は，術前両眼の眼圧は緑内障点眼治療中でC15図1右眼術後1週の前眼部および隅角鏡所見（鼻側）a：前眼部所見．b：隅角鏡所見（鼻側）．凝血塊を伴う前房出血があったが，iSwはC2個とも確認できた．図2左眼術後1週の前眼部および隅角鏡所見（鼻側）a：前眼部所見．Cb：隅角鏡所見（鼻側）．凝血塊を伴う少量の前房出血と瞳孔偏位があった．iSwのC1個はCPAS下に埋没して確認できなかった．図3右眼術後4週，左眼術後2週の隅角鏡所見（鼻側）a：右眼．Cb：左眼．両眼ともCiSw挿入部のCPASが悪化し（右眼はC2.4時，左眼はC7.10時），iSwは両眼ともPASに覆われていた．図4右眼術後5週，左眼術後3週の隅角鏡所見（鼻側）a：右眼．b：左眼．PASは改善し，iSwは右眼C2個，左眼C1個のみ（C→）確認できた．図5右眼術後16週，左眼術後14週の前眼部所見a：右眼．b：左眼．PASの改善に伴い，瞳孔偏位は改善した．mmHg前後と顕著に高くはなかったが，通院および点眼治療のアドヒアランスが不良であったため，緩徐に視野障害が進行していた．そのため，本症例は隅角開大度の点でCiSw挿入術の適応に懸念があったが，術後には隅角開大度が改善されることを見越してCiSw挿入術を施行した．しかし，この適応外使用が虹彩嵌頓，瞳孔偏位の原因になった可能性もあり，たとえ軽度な狭隅角眼と考えても，適応を拡大してはいけないと痛感した．本症例では，ピロカルピン2％点眼と通常の術後の消炎で，PASおよび瞳孔偏位は著明に改善した．その原因の一つとして，iSwが虹彩内に嵌頓したことで房水流出機能が低下し，iSwを介したCSchlemm管への房水流出量が減少したところに，ピロカルピンによる縮瞳作用により虹彩が整復した可能性が考えられる．iStentおよびCiSwが虹彩に嵌頓した場合，YAGレーザーでCPASを解除する方法7,8）もあるが，今回の症例ではCiSwが完全にCPAS下に埋没しており，また，眼圧上昇もなかったので，YAGレーザーは施行しなかった．今回，筆者らは，iSw挿入後に生じたCPASによる瞳孔偏位が保存的治療により改善したC1例を経験した．iSw挿入術では，PASや瞳孔偏位は頻度の少ない合併症ではあるが，比較的軽度の閉塞隅角であってもとくに虹彩高位付着あるいはプラトー虹彩を有する症例では，術後のCPASおよび瞳孔偏位に注意する必要がある．また，本症例から術後CPASや瞳孔偏位が生じたら，まずはピロカルピンを含む術後点眼を継続しながら注意深く経過観察すべきであると考える．これらの要旨は，第C34回日本緑内障学会で発表した．文献1）TanitoM：NationwideCanalysisCofCglaucomaCsurgeriesCinC.scalCyearsCofC2014CandC2020CinCJapan.CJCPersCMedC13：C1047,C20232）白内障手術併用眼内ドレーン会議：白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準（第C2版）．日眼会誌C124：441-443,C20203）IwasakiCK,CTakamuraCY,COriiCYCetal：PerformancesCofCglaucomaCoperationsCwithCKahookCDualCBladeCorCiStentCcombinedwithphacoemulsi.cationinJapaneseopenangleCglaucomapatients.IntJOphthalmolC13：941-945,C20204）TakayanagiY,IchiokaS,IshidaAetal：Fellow-eyecom-parisonbetweenphaco-microhookab-internotrabeculoto-myCandCphaco-iStentCtrabecularCmicro-bypassCstent.CJClinMedC10：2129,C20215）BaserEF,AkbulutD：Signi.cantperipheralanteriorsyn-echiaeCafterCrepeatCselect.veClaserCtrabeculoplasty.CCanJOphthalmolC50：e36-e38,C20156）谷原秀信，永田誠：トラベクロトミー術後の隅角所見とその意義1.基本パターン．臨眼C41：1334-1338,C19987）GuedesCRAP,CGravinaCDM,CLakeCJCCetal：IntermediateCresultsCofCiStentCorCiStentCinjectCimplantationCcombinedCwithcataractsurgeryinareal-worldsetting：alongitudi-nalCretrospectiveCstudy.COphthalmolCTherC8：87-100,C20198）塚本彩香，徳田直人，豊田泰大ほか：同一症例における白内障手術併用眼内ドレーン挿入術と内方線維柱帯切開術の術後早期成績について．あたらしい眼科C37：105-109,C2020C＊＊＊

水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術（iStent inject W）の術後12カ月成績

admin — Fri, 30 Aug 2024 15:25:43 +0000

《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：1003.1007，2024c水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術（iStentinjectW）の術後12カ月成績半田壮大塚眼科医院CSurgicalOutcomesat12MonthsafterCombinediStentinjectWSecond-GenerationTrabecularMicro-BypassStentImplantationandPhacoemulsi.cationSoHandaCOtsukaEyeClinicC目的：iStentCinjectW（Glaukos社）を用いた水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術の術後C12カ月成績について検討する．対象および方法：大塚眼科医院でC2021年C4月.2022年C4月に同一術者によりCiStentinjectWを挿入し，12カ月以上経過観察が可能であった広義原発開放隅角緑内障患者を対象とした．視力，眼圧，点眼スコア，角膜内皮細胞密度，術後合併症について後ろ向きに検討した．結果：症例はC40例C68眼（72.7C±6.0歳）．矯正視力（logMAR）は術前C0.16±0.17，術後C1カ月C.0.07±0.12，術後C12カ月C.0.11±0.07と術前より有意に向上していた（p＜0.0001）．眼圧は術前C15.8C±3.0CmmHg，術後C12カ月C12.5C±2.5CmmHgと有意に下降し，点眼スコアは術前C1.2C±0.6，術後C12カ月C0.1C±0.4と有意に減少していた（p＜0.0001）．角膜内皮細胞密度は術前C2,697C±338Ccells/mm2，術後C1カ月でC2,513C±533Ccells/mm2，術後C12カ月C2,501C±402Ccells/mm2と有意な減少（p＜0.001）を認めたが，術後C1カ月と術後C12カ月では有意な減少は認めなかった．術後合併症としてニボーを伴う前房出血をC3眼（4.4％），術後C30CmmHg以上の一過性眼圧上昇をC4眼（5.8％），周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）をC5眼（7.3％）に認めた．結論：iStentCinjectWは術後C12カ月では有意な視力の向上，眼圧の下降，点眼スコアの減少を示し，挿入後の角膜内皮細胞への影響や合併症も少なく，安全性の高いデバイスである可能性が示唆された．CPurpose：Toevaluatethesurgicaloutcomesat12-monthsaftercombinediStentinjectW（Glaukos）implanta-tionCandCphacoemulsi.cationCforCtheCtreatmentCofprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG）C.CMethods：InCthisCretro-spectivestudy,wereviewedthemedicalrecordsof68eyesof40POAGpatients（meanage：72.7C±6.0years）whounderwentcombinediStentinjectWimplantationandphacoemulsi.cationbythesamesurgeonfromApril2021toApril2022atOtsukaEyeClinicandwhocouldbefollowedupforatleast12-monthspostoperative.Visualacuity（VA）,intraocularpressure（IOP）C,glaucomamedicationscores,cornealendothelialcell（CEC）density,andpostop-erativeCcomplicationsCwereCevaluated.CResults：CorrectedVA（logMAR）atCpriorCtoCsurgeryCandCatC1-andC12-monthsCpostoperative,Crespectively,CwasC0.16±0.17,C0.07±0.12,CandC.0.11±0.07,CthusCshowingCsigni.cantCimprovementCpostsurgery（p＜0.0001）C.CBeforeCsurgeryCandCatC12-monthsCpostoperative,Crespectively,CmeanCIOPCwas15.8±3.0CmmHgand12.5±2.5CmmHg,thusshowingsigni.cantreductionpostsurgery,andthemeanglauco-maCmedicationCscoreCwasC1.2±0.6CandC0.1±0.4,CalsoCshowingCsigni.cantCreductionCpostsurgery（p＜0.0001）C.CTheCmeanCCECCdensityCwasC2,697±338Ccells/mm2CatCbeforeCsurgery,C2,513±533Ccells/mm2CatC1-monthCpostoperative,CandC2,501±402Ccells/mm2CatC12-monthsCpostoperative,CthusCshowingCaCsigni.cantCdecreaseCatC1-andC12-monthsCpostoperativecomparedtoatbeforesurgery（p＜0.001）butnosigni.cantdecreasebetweenat1-and12-monthspostoperative.Postoperativecomplicationsincludedanteriorchamberhemorrhagein3eyes（4.4％）C,transientIOPelevationCaboveC30CmmHgCinC4eyes（5.8％）C,CandCperipheralCanteriorCsynechiaeCinC5eyes（7.3％）C.CConclusions：CiStentinjectWimplantationandphacoemulsi.cationresultedinasigni.cantimprovementinVA,decreaseinIOP,anddecreaseofglaucomamedicationscorewithfewcomplicationsandminimallossofCECdensityat12-monthspostoperative,thisindicatingthatitisasafeande.ectiveprocedure.C〔別刷請求先〕半田壮：〒870-0852大分県大分市田中町C3-12-69大塚眼科医院Reprintrequests：SoHanda,M.D.,OtsukaEyeClinic,3-12-69Tanaka-machi,Oita-shi,Oita870-0852,JAPANC0910-1810/24/\100/頁/JCOPY（131）C1003〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（8）：1003.1007,C2024〕Keywords：iStent，水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術，低侵襲緑内障手術，眼圧．iStent,combinetediStentinjectWimplantationandphacoemulsi.cation,minimallyinvasiveglaucomasurgery,intraocularpressure.CはじめにiStent（Glaukos社）は近年，急速に普及しつつある低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucomasurgery：MIGS）で使用するデバイスの一つである．わが国ではC2016年にC1個挿入型の第一世代のCiStentが保険適用になり，2020年にはC2個挿入型のCiStentinjectWが使用可能となった．iStentinjectWはすでに海外で使用されていたCiStentinjectのフランジ部を幅広くし，視認性の向上させ，ステントが線維柱帯に深く埋もれないように改良されたものである．ステントを線維柱帯に垂直に打ち込んで挿入し，線維柱帯からCSch-lemm管までの房水流出抵抗の高い箇所をバイパスし眼圧下降を図る．適応は「白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準」の第C2版1）を遵守する必要がある．大塚眼科（以下，当院）での適応基準は白内障を合併しているCmeandeviation（MD）値がC.6dB以下の初期の広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）で，緑内障点眼を1剤以上使用しており，眼圧がC25CmmHg以下の患者としている．武川ら2）はCiStentCinjectWを用いた水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術と，水晶体再建術にマイクロフックを用いた線維柱帯切開術を併施した緑内障症例の術後C6カ月の成績と術後合併症を検討しており，両術式とも有意な眼圧下降を認め，重篤な合併症は認めなかったとしているが，現時点で筆者の知る限りCiStentinjectWの術後成績の報告は少ない．そこで筆者はCiStentinjectWを用いた水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術を施行した広義CPOAGの術後C12カ月の成績と有害事象について検討した．CI対象および方法2021年C4月.2022年C4月に当院で同一術者によりCiStentCinjectWを用いた水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術を施行し，12カ月以上の経過観察が可能であった広義CPOAG40例C68眼を対象とした．対象の半数以上が前医からすでに緑内障点眼を処方されており，無点眼時のベースライン眼圧が不明であったため，本研究では正常眼圧緑内障（normalCtensionglaucoma：NTG）と狭義CPOAGの病型分類はせず，対象はすべて広義CPOAGとして検討した．本研究は診療録から後ろ向きに検討した．緑内障点眼数の評価には単剤をC1点，配合剤をC2点としてその合計を点眼スコアとした．術後1カ月，3カ月，6カ月，9カ月，12カ月の各時点での眼圧，点眼スコア，有害事象を，術後C1カ月とC12カ月で視力と角膜内皮細胞密度を評価した．生存率はCKaplan-Meier分析による生存解析を行い，エンドポイントはC2回連続で術前より眼圧が高値，または術後に緑内障点眼の再開と定義した．眼圧はCGoldmann圧平眼圧計での測定値を用いた．術前に使用した視野計はCHumphrey自動視野計（CarlCZeissCMeditec社）のCSwedishCInteractiveCThresholdingCAlgorithm-stan-dard（SITA）24-2を用いた．角膜内皮細胞密度の計測にはスペキュラーマイクロスコープCE530（ニデック）を用いた．統計解析にはCpairedt検定を使用し，p＜0.05の場合に有意と判定した．本研究はヘルシンキ宣言に基づき，大塚眼科医院の倫理委員会の承認を得て行った．水晶体再建術は角膜切開で行った．眼内レンズ挿入後に粘弾性物質で前房を確保し，隅角鏡にて線維柱帯を確認後に耳上側の角膜サイドポート部より鼻下側方向の線維柱帯にCiStentCinjectWをC2個留置した．iStentCinjectWが適正な位置で留置されていることを確認し，前房内の洗浄を行った．0.4％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム注射液C2mgを結膜下注射し手術終了とした．術後点眼はC0.5％モキシフロキサシン塩酸塩をC1日C4回，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムをC1日C4回，ブロムフェナクナトリウム水和物液をC1日C2回とし，適宜主治医（執刀医）の判断で中止した．緑内障点眼は術後に全例中止とし，適宜再開とした．CII結果対象となったのは男性がC17例C27眼，女性がC23例C41眼であった（表1）．平均年齢はC72.7C±6.0歳，術前の平均矯正視力（logMAR）はC0.16C±0.17，平均CMD値は-3.7C±2.9CdBであり，対象はすべて初期の広義CPOAGであった．すべての患者が内眼手術やレーザー治療などの既往がなく，緑内障点眼をC1剤以上使用していた．術前の平均眼圧はC15.8C±3.0mmHgで術後C1カ月，3カ月，6カ月，9カ月，12カ月の各時点の眼圧はそれぞれC12.8C±2.1CmmHg，11.6C±2.2CmmHg，C12.1±2.1CmmHg，12.3C±2.3CmmHg，12.5C±2.5mmHgであり，術前の眼圧と比較するとすべての時点で有意に眼圧下降を認めた（p＜0.0001）（図1）．術後C12カ月での眼圧下降率はC20.8％であった．点眼スコアは術前C1.2C±0.6で術後1カ月，3カ月，6カ月，9カ月，12カ月はそれぞれC0.2C±0.5，C0.3±0.6，0.1C±0.6，0.1C±0.6，0.1C±0.4ですべての時点で有表1症例背景1815.8症例数40例68眼C16年齢C72.7±6.0歳＊＊眼圧（mmHg）14性別（男性/女性）17/23人術前視力（logMAR）C0.16±0.17C術前CMD値（SITA24-2）C.3.7±2.9CdB術前眼圧C15.8±3.0CmmHgC術前点眼スコアC1.2±0.6術前角膜内皮細胞密度C2,697±338Ccells/mm2C12108平均値±標準偏差C6術前1369121.6n＝68n＝68n＝68n＝68n＝68n＝681.41.2観察期間（カ月）1.2図1眼圧経過1.00.8眼圧は各時点で術前より有意な下降を得られた（p＜0.0001C0.6＊pairedt検定）．点眼スコア＊＊＊＊0.10800.40.2100術前136912n＝68n＝68n＝68n＝68n＝68n＝68観察期間（カ月）図2点眼スコア点眼スコアは各時点で術前より有意に減少していた（p＜0.0001生存率（％）604020pairedt検定）．意に点眼スコアの減少を認めた（p＜0.0001）（図2）．術後12カ月の点眼減少数はC1.1，減少率はC91.6％で，緑内障点眼をC1剤も使用していない症例はC88.2％であった．矯正視力（logMAR）は術前がC0.16C±0.17，術後C1カ月，12カ月でそれぞれC.0.07±0.12，C.0.11±0.07と術前より有意に向上していた（p＜0.0001）．術前の角膜内皮細胞密度はC2,697±338cells/mm2，術後1カ月で2,513C±533Ccells/Cmm2，術後C12カ月でC2,501C±402Ccells/mm2であり術前と比較するとそれぞれ有意に減少（p＜0.001）を認めたが，術後1カ月と術後C12カ月の角膜内皮細胞密度の有意な減少は認めなかった（p＝0.79）．2回連続で術前眼圧より高値，または術後に緑内障点眼の再開をエンドポイントとした場合の生存率は，術後C12カ月でC88.2％であった（図3）．明らかな術中の合併症は認めなかった．術翌日にニボーを形成する前房出血をC3眼（4.4％）で認めたが，すべてC1週間ほどの保存的な経過観察で消退した．30CmmHg以上の一過性高眼圧はC4眼（5.8％）に認めた．このうちC2眼は前房出血の症例で，術後数日で前房出血の消退とともに眼圧も下降した．残りのC2眼は術後のステロイド点眼を中止したところ速やかに眼圧下降を認めた．術後C1カ月の時点で周辺虹彩前癒0観察期間（カ月）図3生存率曲線Kaplan-Meier分析による生存率．エンドポイントはC2回連続で術前より眼圧が高値，または術後に緑内障点眼を再開したものとした．着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）をC5眼（7.3％）に認めた．CIII考按今回の検討において対象はすべて初期の広義CPOAGであった．眼圧は各時点で有意に下降しており，術前C15.8mmHg，術後C12カ月でC12.5CmmHg（下降率C20.8％，p＜0.0001）の下降を認めた．点眼スコアも各時点で有意に減少しており，術前C1.2，術後C12カ月でC0.1（減少率C91.6％，p＜0.0001）の減少を認め，術後C12カ月で緑内障点眼をC1剤も使用していない症例の割合はC88.2％であった．現時点で筆者の知る限りCiStentinjectWの既報は少なく，CiStentinjectを用いた報告が多い．Shalabyら3）は，POAGにCiStentinjectを用いた水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入24681012術の検討で，術前眼圧がC15.6mmHg，術後C12カ月で14.0mmHg（眼圧下降率C10.0％，p＝0.02）の下降を認め，点眼スコアは術前C1.9，術後C12カ月でC1.5（減少率C21％，p＝0.02）減少したとしている．また，Salimiら4）はCNTGにCiStentinjectを用いた水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術の検討で，術前眼圧がC15.8mmHg，術後C12カ月でC12.3mmHg（下降率C22％，p＜0.001）の下降を認め，点眼スコアは術前C1.5，術後C12カ月でC0.45（減少率C70％，p＜0.001）減少したとしており，いずれも本研究と同様に眼圧下降および点眼スコアの減少を認めている．高齢になるにつれ緑内障の罹患率は上昇する．近年の高齢化に伴い緑内障患者の高齢化や認知症の増加が予想される．緑内障患者の点眼不成功の原因は加齢，視機能，身体・認知機能障害などが関連する5,6）．また，緑内障点眼の本数が増えるほど点眼アドヒアランスは低下し7），点眼アドヒアランスが低下するほど視野の進行速度は速くなる8）．本研究では術後C12カ月の時点で点眼減少数はC1.1であり，88.2％の症例で緑内障点眼を使用せずに経過している．緑内障点眼を一生涯継続することは高齢になるほど困難となる．白内障手術時に併用する本術式で得られる眼圧下降や緑内障点眼の減少は大きな利点と考える．本研究の術前の角膜内皮細胞密度はC2,697C±338Ccells/mm2であり，術後C1カ月と術後C12カ月はそれぞれC2,513C±533Ccells/mm2，2,501C±402Ccells/mm2で術前と比較すると両時点も有意に減少（p＜0.001）を認めるも，術後C1カ月と術後12カ月では有意な減少を認めなかった．Ahmedら9）はCiStentinjectを用いた水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術群と水晶体再建術単独群との比較で，角膜内皮細胞密度は術後早期に両群とも内眼手術とほぼ同等の減少を認めるも，その後C60カ月にわたり両群の角膜内皮細胞密度の減少に有意差は認めなかったとしている．角膜内皮細胞密度の推移は今後も長期にわたり経過をみる必要がある．本研究の術後合併症としてニボーを形成する前房出血をC3眼（4.4％），30CmmHg以上の一過性高眼圧をC4眼（5.8％）に認めた．iStentinjectの術後合併症として，Angら10）は前房出血C1眼（3.3％），21mmHg以上の一過性眼圧上昇はC2眼（6.7％），Rhoら11）は前房出血C3眼（8.3％），25CmmHg以上の一過性眼圧上昇はC2眼（5.6％）としており，単純比較はできないが本研究とほぼ同様の報告をしている．他のCMIGSであるマイクロフックやCKahookCDualCBradeを使用した線維柱帯切開術とCiStentCinjectW，iStentCinjectとの比較では，いずれも術後の出血性合併症はCiStentinjectW，iStentinjectのほうが少なかった2,12）．iStentCinjectCWやCiStentinjectは，線維柱帯を切開するCMIGSと異なり線維柱帯に垂直に挿入する操作なので，線維柱帯への侵襲が少なく術後の出血性合併症が少ないと考える．本研究では術後のCPASをC5眼（7.3％）に認めた．Popovicら13）はCiStentinjectを挿入後のCPASをC7.4％に認めたとしている．術後のCPAS形成には炎症細胞やフィブリンなどが関与している14）と考えられているが，Matsuoら15）はマイクロフックを用いた線維柱帯切開術眼内法後のCPAS形成について，線維柱帯切開に伴う房水流出が増大することで虹彩が線維柱帯に物理的に引き寄せられCPASを形成する可能性があるとしている．本研究の術後にCPASを形成した症例のうちC2眼は前房出血を生じた症例であった．これらの症例は炎症細胞や出血性のフィブリンなどでCPASが形成された可能性はあるが，他のC3眼はステント部の局所的な房水流出の増大による影響で，虹彩が物理的にステントに引き寄せられPASを形成した可能性がある．本研究のCPASを形成した症例のうち，留置したCiStentinjectWの双方にCPASを生じた症例はなく，いずれも術前より眼圧下降を認めているので隅角癒着解離術やレーザー隅角形成術などの追加処置はしていない．これらをふまえると，iStentCinjectW挿入術は白内障を合併している初期の広義CPOAG患者や，緑内障点眼の本数を減らしたい症例などに良い適応があると考えられ，術後の合併症は他のCMIGSより少なく，安全性が高いことが示唆される．ただし，本研究は日本人に多いとされるCNTGを含んだ病型の分類をしておらず，症例数も少なく観察期間が12カ月と短期であるので，今後も症例数を増やし長期的に検討する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）白内障手術併用眼内眼内ドレーン使用要件等基準（第C2版）．日眼会誌124：441-443,C20202）武川修治，北原潤也，知久喜明ほか：白内障手術併用眼内ドレーン挿入術（iStentinjectW）とCMicrohook線維柱帯切開術の術後短期成績．臨眼C76：1387-1392,C20223）ShalabyCWS,CLamCSS,CArbabiCACetal：iStentCversusCiStentCinjectCimplantationCcombinedCwithCphacoemulsi-.cationinopenangleglaucoma.CIndianJOphthalmolC69：C2488-2495,C20214）SalimiCA,CClementCC,CShiuCMCetal：Second-generationCtrabecularmicro-bypass（iStentinject）withcataractsur-geryCinCeyesCwithCnormal-tensionglaucoma：OneCyearCoutcomesCofCaCmulti-centreCstudy.COphthalmolCTherC9：C585-596,C20205）TathamAJ,SarodiaU,GatradFetal：Eyedropinstilla-tionCtechniqueCinCpatientsCwithglaucoma.CEye（Lond）C27：1293-1298,C20136）KashiwagiCK,CMatsudaCY,CItoCYCetal：InvestigationCofCvisualCandCphysicalCfactorsCassociatedCwithCinadequateCinstillationCofCeyedropsCamongCpatientsCwithCglaucoma.CPLOSONEC16：1-13,C20217）DjafaniCF,CLeskCMR,CHarasymowyczCPJCetal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20098）Newman-CaseyCPA,CNiziolCLM,CGillespieCBWCetal：TheCAssociationCbetweenCMedicationCAdherenceCandCVisualCFieldCProgressionCinCtheCCollaborativeCInitialCGlaucomaCTreatmentStudy（CIGTS）C.OphthalmologyC127：477-483,C20209）AhmedCIIK,CSheybaniCA,CDeCFrancescoCTCetal：Long-termCendothelialCsafetyCpro.leCwithCiStentCinjectCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucoma.CAmCJCOpthalmolC252：17-25,C202310）AngCBCH,CChiewCW,CYipCVCHCetal：ProspectiveC12-monthCoutcomesCofCcombinedCiStentCinjectCimplantationCandCphacoemulsi.cationCinCAsianCeyesCwithCnormalCten-sionglaucoma.EyeVis（Lond）C9：1-11,C202211）RhoS,LimSH：Clinicaloutcomeaftersecond-generationtrabecularCmicrobypassstents（iStentCinjectR）withCphacoemulsi.cationCinCKoreanCpatients.COphthalmolCTherC10：1105-1117,C202112）BarkanderCA,CEconomouCMA,CJohannessonCGCetal：Out-comesCofCiStentCinjectCvsCKahookCdualCbradeCsurgeryCinCglaucomapatientsundergoingcataractsurgery.CJGlauco-maC32：121-128,C202313）PopovicCM,CCampos-MollerCX,CSahebCHCetal：E.cacyCandCadverseCeventCpro.leCofCtheCiStentCandCiStentCinjectCtrabecularCmicro-bypassCforopen-angleCglaucoma：ACmeta-analysis.JCurrGlaucomaPractC12：67-84,C201814）RouhiainenCHJ,CTerasvirtaCME,CTuovinenCEJCetal：CPeripheralCanteriorCsynechiaeCformationCafterCtrabeculo-plasty.ArchOphthalmolC106：189-191,C198815）MatsuoCM,CInomataCY,CKozukiCNCetal：CharacterizationCofperipheralanteriorsynechiaeformationaftermicrohookCab-internotrabeculotomyusinga360-degreegonio-cam-era.ClinOphthalmolC15：1629-1638,C2021＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術

水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術後に周辺虹彩前癒着 および瞳孔偏位が生じた1 例

水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術（iStent inject W）の術後12カ月成績

水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術後に周辺虹彩前癒着および瞳孔偏位が生じた1 例