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未治療滲出型加齢黄斑変性に対するファリシマブの導入期治療成績

admin — Fri, 29 Nov 2024 15:22:48 +0000

《原著》あたらしい眼科41（11）：1372.1377，2024c未治療滲出型加齢黄斑変性に対するファリシマブの導入期治療成績切石達範永井由巳植村太智中山弘基大中誠之木村元貴髙橋寛二関西医科大学眼科学教室CShort-TermOutcomesofIntravitrealFaricimabforTreatment-NaiveNeovascularAge-RelatedMacularDegenerationTatsunoriKiriishi,YoshimiNagai,TaichiUemura,HirokiNakayama,MasayukiOhnaka,MotokiKimuraandKanjiTakahashiCDepartmentofOphthalmologyofKansaiMedicalUniversityHospitalC目的：未治療滲出型加齢黄斑変性（nAMD）に対するファリシマブの治療成績について検討する．方法：関西医科大学附属病院でC2022年C7月.2023年C1月にファリシマブによる治療を開始した未治療CnAMD症例のうち，ファリシマブをC3回またはC4回，1カ月ごとに投与する導入期治療を行い，治療後C1カ月まで経過を観察できたC45例C45眼を対象に，ファリシマブ投与時と導入期治療後C1カ月のClogMAR視力および中心網膜厚（CRT），中心脈絡膜厚（CCT）を計測し，その変化を後ろ向きに検討した．結果：症例は45例45眼（男性25例25眼，女性20例20眼）で全体の平均年齢はC76.6歳，病型の内訳はCtype1MNVがC15眼（33.3％），type1とCtype2MNVの合併例がC5眼（11.1％），type3MNVがC4眼（8.9％），PCVがC21眼（46.7％）であった．導入期治療においてCdryになるまでの投与回数の中央値はC1（1.4）回で，1回投与後がC24眼C53.3％，2回投与後がC14眼C31.1％，3回投与後がC3眼C6.7％，4回投与後がC1眼C2.2％，導入期治療後も滲出性変化が消退しなかった症例はC3眼C6.7％で，92.3％で導入期治療により滲出性変化を抑制できた．logMAR視力，CRT，CCTは治療前および導入治療後で，0.38±0.37CμmおよびC0.38±0.43Cμm，321.1±131.3CμmおよびC185.8±93.0Cμm，215.9±120.5CμmおよびC189.8±113.8Cμmであった．有害事象としてC2眼（4.4％）に網膜色素上皮裂孔を認めた．結論：ファリシマブは未治療CnAMDに対する導入期治療の選択肢の一つとして考慮してもよい薬剤である．CPurpose：ToCevaluateCtheCtreatmentCoutcomesCofCfaricimabCforCuntreatedCnAMD.CSubjectsandMethods：Inthisretrospectivestudy,weexaminedthemedicalrecordsof45treatment-naivenAMDpatients（n＝45eyes）inwhomCtreatmentCwithCfaricimabCwasCinitiatedCatCKansaiCMedicalCUniversityCHospitalCfromCJulyC2022CtoCJanuaryC2023.CAllCpatientsCreceivedC3CorC4CmonthlyCinjectionsCofCfaricimabCasCtheCinductionCphase,CandCwereCobservedCforC1-monthposttreatment.LogMARvisualacuity（VA）,centralretinalthickness（CRT）,andcentralchoroidalthick-ness（CCT）weremeasuredatthetimeofadministrationandat1monthaftertheinductionphase.Changeswereexaminedfortheentirecohort,andseparatelyforcaseswithtype1macularneovascularization（MNV）,combinedtype1andtype2MNV,type3MNV,andpolypoidalchoroidalvasculopathy.Results：Posttreatment,therewasnoCchangeCofClogMARCVA,CyetCbothCCRTCandCCCTCimproved.CAsCforCadverseCevents,CretinalCpigmentCepithelialCtearsCwereCobservedCinC2Ceyes.CConclusion：FaricimabCmayCbeCconsideredCaCsuccessfulCandCusefulCtherapeuticCoptionforcasesoftreatment-naivenAMD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（11）：1372.1377,C2024〕Keywords：滲出型加齢黄斑変性，ファリシマブ，導入期治療，治療成績，有害事象．neovascularage-relatedmaculardegeneration,faricimab,inductionphasetreatment,treatmentresult,adverseevent.C〔別刷請求先〕切石達範：〒573-1191大阪府枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：TatsunoriKiriishi,DepartmentofophthalmologyofKansaiMedicalUniversityHospital.2-5-1Shinmachi,Hirakata,Osaka573-1197,JAPANC1372（102）I緒言と目的新生血管を伴う滲出型加齢黄斑変性（neovascularCage-relatedCmaculardegeneration：nAMD）は，黄斑部新生血管（macularneovascularization：MNV）からの出血や滲出液により網膜構造の不整を引き起こし視機能を低下させる疾患である．その標準的な治療は，抗血管内皮増殖因子（vas-cularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射により滲出性変化を抑制することである．現在までにいくつかの薬剤が上梓されているが，2022年C3月にファリシマブが新たに承認された．ファリシマブはこれまでの薬剤とは異なり，抗CVEGF-A抗体と抗Cangiopoietin-2（Ang-2）抗体を有する眼科初のバイスペシフィック抗体である．VEGF-A阻害による血管新生および血管漏出の抑制と，Ang-2阻害による血管壁の安定化および抗炎症作用により，nAMDの病態抑制が期待されている．また，Fc領域が改変されているため，胎児性CFc受容体，免疫細胞のCFc受容体と結合せず，全身曝露量の低下や炎症誘発の抑制が期待されている1）．実臨床において未治療CnAMDに対して行われた第CIII相臨床試験であるCTENAYA試験（NCT0382328）およびCLUCERNE試験（NCT0382330）でも，投与開始後C48週間の時点でC16週間の投与間隔で滲出性変化を抑制できていた症例の割合はそれぞれC46％とC45％，12週間隔とC16週間隔を合わせた割合はそれぞれC80％とC78％となっており，8週間間隔でアフリベルセプトを投与した場合と比較して最高矯正視力が非劣性であることが示されている2）．しかし，上梓されて間もないことから，その臨床的な治療成績についてはまだ不明な点が多い．今回筆者らは，実臨床においてファリシマブを使用した短期的な治療成績を報告する．CII対象と方法対象症例は，関西医科大学附属病院眼科黄斑外来を受診し未治療CnAMDと診断され，2022年C7月.2023年C1月にファリシマブによる治療を開始した患者のうち，ファリシマブを3回またはC4回，1カ月ごとに投与する導入期治療を行い，治療後C1カ月まで経過を観察できたC45例C45眼を対象とした．診断は細隙灯顕微鏡検査，フルオレセイン蛍光造影（トプコンCTRC-50DX），インドシアニングリーン蛍光造影および光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT，Heidelberg社スペクトラリスCHRA＋OCT）にて行った．検討項目は，logMAR視力，中心網膜厚（centralCretinalthickness：CRT），中心脈絡膜厚（centralCfovealCchoroidalthickness：CCT），滲出性所見〔網膜内液（intraretinal.uid：IRF），網膜下液（subretinal.uid：SRF）〕の変化，滲出性所見消失までの投与回数および合併症とした．CRTとCCCTはスペクトラリス機器に内蔵されているキャリパーを用いてCBスキャン画像上で計測した．CRTの測定は，中心窩における内境界膜から網膜色素上皮の表層までで行い，IRFやCSRFも含めた．CCTの測定は，Bruch膜から脈絡膜と強膜の境界部までとした．測定は筆者および共著者（M.O）のC2人で行った．導入期の投与回数は，2回目の投与までに滲出性変化が消失した状態（dry）になった症例ではC3回，それ以外ではC4回の投与を行った．Dryになるまでのファリシマブの投与回数と，logMAR視力，CRT，CCTに関して，全体およびCtype1MNV/type1＋2MNVとポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）に分類し，統計学的検討を行った．統計はCMicrosoftCO.ceCHomeCandCBusinessPremiumに付属するCExcel（バージョンC2311）を用いてCWilcoxonの符号順位検定にて検討し，p値がC0.05未満の場合を有意差ありとした．また，有害事象については後ろ向きに検討を行った．CIII結果対象症例C45例C45眼の内訳は，男性C25例C25眼，女性C20例C20眼，平均年齢はC76.4歳であった．また，nAMDの病型別の内訳は，typeC1MNVがC15眼（33.3％），typeC1CMNVにtype2MNVを合併したものが5眼（11.1％），type3MNVがC4例C8.9％，PCVがC21眼（46.7％）であった．ファリシマブ投与C1回後にCdryになった症例はC24眼（53.3％），2回後が14眼（31.1％），3回後が3眼（6.7％），4回後がC1眼（2.2％）であり，導入期治療で最終的にC42眼（93.3％）においてCdryが得られた．4回投与後にもCdryが得られなかった症例はC3眼（6.7％）であった．logMAR視力の変化（図1）は，全体（45眼）では投与前がC0.38C±0.37，投与後がC0.38C±0.43であり，有意差は認めなかった（p＝0.61）．投与回数がC3回の群（41眼）とC4回の群（4眼）に分けた場合では，3回投与群で投与前がC0.38C±0.38，投与後がC0.39C±0.45であり，有意差は認めなかった（p＝0.49）．4回投与群で投与前がC0.31C±0.11，投与後がC0.20C±0.10であり，有意差は認めなかった（p＝1）．CRTの変化（図2a）は，全体では投与前がC321.1CμC±131.3μm，投与後がC185.8C±93.0Cμmであり，有意に減少を認めた（p＜0.0001）．3回投与群で投与前がC321.6C±137.2Cμm，投与後がC183.4C±96.1μmであり，有意に減少を認めた（p＜C0.0001）．4回投与群で投与前がC316.3C±42.6Cμm，投与後がC208.0±62.3Cμmであり，有意差は認めなかった（p＝0.11）．CCTの変化（図2b）は，全体では投与前がC215.9C±120.5μm，投与後がC189.8C±113.8Cμmであり，有意に減少を認めた（p＜0.0001）．3回投与群で投与前がC222.0C±122.6Cμm，logMAR視力0.450.40.350.30.250.20.150.10.050治療前1カ月2カ月3カ月4カ月3回投与群4回投与群（n＝41）（n＝4）図13回投与群と4回投与群のlogMAR視力の推移a350300250CRT（μm）200150100500治療前1カ月2カ月3カ月4カ月3回投与群4回投与群＊p＜0.05（n＝41）（n＝4）＊＊p＜0.01b250200150153.8100500CCT（μm）治療前1カ月2カ月3カ月4カ月3回投与群4回投与群（n＝41）（n＝4）図23回投与群と4回投与群のCRT（a）およびCCT（b）の推移0.60.50.40.30.20.10logMAR視力a350300250200150CRT（nm）100500bCCT（nm）300250200150100500治療前治療後type1MNV/1＋2MNV群PCV群＊p＜0.05（n＝20）（n＝21）＊＊p＜0.01図4病型別のCRT（a）およびCCT（b）の治療前後の推移表1治療前後でlogMAR視力が0.3以上悪化した症例の詳細病型治癒前視力（小数視力）治癒後視力（小数視力）治癒前CCRT［Cμm］治癒後CCRT［Cμm］治癒前CCCT［Cμm］治癒後CCCT［Cμm］dryを得るまでの投与回数備考症例C1CPCVC0.40（0C.4）C1.00（0C.1）C720C447C148C143C3症例C2Ctype1CMNVC0.70（0C.2）C1.30（C0.05）C268C130C152C152C3CRPEtear症例C3Ctype1CMNVC0.30（0C.5）C1.00（0C.1）C643C619C130C123C4CPCVrupture症例C4CPCVC0.52（0C.3）C0.82（C0.15）C279C119C183C159C3CPCVrupture症例C5Ctype1CMNVC0.70（0C.2）C1.00（0C.1）C461C332C71C76C3C投与後がC195.0C±116.3Cμmであり，有意に減少を認めた（p＜0.0001）．4回投与群で投与前がC153.8C±84.3Cμm，投与後がC139.3C±87.9Cμmであり，有意差は認めなかった（p＝0.10）．また，病型別の検討としてCtypeC1MNVおよびCtypeC1MNVとCtype2MNV合併症例C20例C20眼と，PCV症例C21例C21眼に分けて検討を行った．logMAR視力の変化（図3）は，typeC1MNVおよびCtypeC1MNVとCtypeC2MNV合併症例で投与前がC0.49C±0.43，投与後がC0.53C±0.42であり，有意差は認めなかった（p＝0.05）．PCV症例で投与前がC0.27C±0.27，投与後がC0.25C±0.31であり，有意差は認めなかった（p＝0.89）．CRTの変化（図4a）は，typeC1MNVおよびtypeC1MNVとtypeC2MNV合併症例で投与前が320.3C±134.8μm，投与後がC200.2C±116.8Cμmであり，有意に減少を認めた（p＝0.001）．PCV症例で投与前がC321.0C±136.3Cμm，投与後がC179.7C±72.5μmであり，有意に減少を認めた（p＝0.001）．CCTの変化（図4b）は，typeC1MNVおよびtypeC1MNVとCtype2MNV合併症例で投与前がC252.7C±64.9Cμm，投与後がC225.4C±59.9Cμmであり，有意に減少を認めた（p＝0.002）．PCV症例で投与前がC160.7C±130.2Cμm，投与後がC141.0±129.1Cμmであり，有意に減少を認めた（p＝0.0008）．また，logMAR視力がC0.3以上変化したものとそれ以外の症例に分けてみると，改善した症例がC5眼（11.1％，3回投与群C3眼，4回投与群C1眼），悪化した症例がC5眼（8.9％，3回投与群C4眼，4回投与群C1眼），それ以外（維持）がC36眼（80.0％，3回投与群C33眼，4回投与群C3眼）であった．有害事象については，RPEtearをC2眼（4.4％）で認めた．眼内炎症および全身的な副作用は認めなかった．IV考察ファリシマブの導入期治療において，本検討ではC93.3％と高率にCdryが得られた．nAMDの治療に関して，抗VEGF薬による導入期治療に対する反応性が良好な症例ではその後の視力予後が良好である可能性が示唆されており3,4），ファリシマブ導入期治療での滲出性所見に対する抑制効果が高いことは視力維持に有効である可能性がある．導入期治療での治療成績は，TENAYA試験およびLUCERNE試験ではCIRFとCSRFの抑制率はアフリベルセプトより優位に高いと報告されているが，以前当院でアフリベルセプトの導入期治療を行い，94％でCdryが得られると報告しており5），今回の結果と同様であったことから，ファリシマブはアフリベルセプトと同等あるいはそれ以上の滲出抑制効果があると推測される．CRTとCCCTに関しては，治療により有意に改善を得られており，これはCTENAYA試験，LUCERNE試験および国内での既報6,7）でも同様の報告がなされている．ただし，本検討では視力に関しては治療前後で有意差はみられなかった．logMAR視力がC0.3以上悪化した症例に関して詳細に検討したところ，5例が該当した（表1）．治療前のClogMAR視力の平均はC0.52C±0.18と全体の平均と比較し治療開始前の視力が不良であったが，そのうちC2例は治療開始前にCPCVruptureにて出血を起こした状態であり，またC1例では経過中にCRPEtearを認めた．こうした例では治療にかかわらず網膜およびCRPEの萎縮が進行し，不可逆的に視力が増悪する．国内でファリシマブの導入期治療成績を報告している既報でも，松本ら6）は治療前後のClogMAR視力がC0.33C±0.41からC0.22C±0.36に，向井ら7）はC0.40C±0.42がC0.32C±0.43に有意に改善したと報告しているが，本検討では前述の背景因子が大きく影響している可能性があり，症例数を増やして検討を行うことで視力が改善する結果を得られる可能性は高いと考える．合併症としてCRPEtearをC2例で認めたが，既報と比較しても著明に多い結果ではなかった6,7）．発生した症例のCPEDの長径および高さは，1例でC5,644μm/304Cμm，もうC1例はC3,645Cμm/121Cμmであり，tear発生前のCPEDの長径および高さはどちらもとくに際立って大きなものではなく，発生に関しての傾向は不明であった．CRPEtearは，大きなCPEDの静水圧や抗CVEGF薬での治療によりCCNVが線維化および収縮することで起こるとされている8,9）．黄斑部に起こると劇的に視力が悪化する合併症であるため，丈の高いCPEDでは発生に注意しリスクを説明したうえで治療する必要がある．CV結語本検討ではClogMAR視力に関して有意差はなかったものの，CRTおよびCCCTについては有意な改善を認めた．nAMDに対する導入期治療において，ファリシマブは選択肢の一つとして考慮してもよい薬剤であるが，今後はさらに多数例での検討を要すると考える．文献1）RegulaCJT,CvonCLundhCP,CFoxtonCRCetal：TargetingCkeyCangiogenicCpathwaysCwithCaCbispeci.cCCrossMAbCopti-mizedCforCneovascularCeyeCdiseases.CEMBOCMolCMedC8：C1265-88,C20162）HeierCJS,CKhananiCAM,CQuezadaCRuizCCCetal：E.cacy,Cdurability,andsafetyofintravitrealfaricimabuptoevery16CweeksCforCneovascularCage-relatedCmacularCdegenera-tion（TENAYACandLUCERNE）：twoCrandomised,Cdou-ble-masked,CphaseC3,Cnon-inferiorityCtrials.CLancetC399：C729-740,C20223）OhnakaCM,CNagaiCY,CTakahashiCKCetal：ACmodi.edCtreat-and-extendCregimenCofCa.iberceptCforCtreatment-naiveCpatientsCwithCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CGrafesCArchCClinCExpCOphthalmolC255：C657-664,C20174）OhjiM,OkadaAA,SasakiKetal：RelationshipbetweenretinalC.uidCandCvisualCacuityCinCpatientsCwithCexudativeCage-relatedmaculardegenerationtreatedwithintravitre-alCa.iberceptCusingCaCtreat-and-extendregimen：sub-groupCandCpost-hocCanalysesCfromCtheCALTAIRCstudy.CGraefesArchClinExpOphthalmolC259：3637-3647,C20215）永井由巳，大中誠之，木村元貴ほか：滲出型加齢黄斑変性のCtreatment-naive症例に対するアフリベルセプト硝子体内投与の成績．臨眼69：1167-1173,C20156）MatsumotoCH,CHoshinoCJ,CNakamuraCKCetal：Short-termCoutcomesCofCintravitrealCfaricimabCforCtreatment-naiveCneovascularCage-relatedCmacularCdegeneration.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC261：2945-2952,C20237）MukaiCR,CKataokaCK,CTanakaCKCetal：Three-monthCout-comesCofCfaricimabCloadingCtherapyCforCwetCage-relatedCmaculardegenerationinJapan.SciRepC13：8747,C20238）SarrafD,ChanC,RahimyEetal：ProspectiveevaluationofCtheCincidenceCandCriskCfactorsCforCtheCdevelopmentCofCRPEtearsafterhigh-andlow-doseranibizumabtherapy.RetinaC33：1551-1557,C20139）SarrafD,JosephA,RahimyE：Retinalpigmentepithelialtearsintheeraofintravitrealpharmacotherapy：ris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過去6年間の角膜移植症例の検討

admin — Wed, 30 Apr 2008 04:58:09 +0000

———————————————————————-Page1（111）???0910-181008\100頁JCLS《第23回日本角膜移植学会原著》あたらしい眼科25（4）：533～537，2008?はじめに角膜移植術は，角膜白斑，水疱性角膜症などの角膜疾患に対する有効な治療手段として確立している．沖縄県の角膜移植の状況は，他府県と比較しても特に献眼数が少なく，慢性的なドナー角膜不足の状態が現在も続いている．この状況を改善すべくここ数年は海外ドナーを用いての角膜移植が行われるようになり，ようやく沖縄県内でも定期的かつ計画的に角膜移植手術が可能となってきている．今回筆者らは，琉球大学眼科（以下，当科）およびハートライフ病院眼科で最近6年間に施行された角膜移植症例の原疾患・術式・透明治癒率・視力予後・術後合併症・角膜内皮減少率について検討したのでこれを報告する．I対象および方法対象は，2000年12月から2006年9月までの6年間に当科およびハートライフ病院眼科にて強角膜保存提供角膜を用いて角膜移植術を施行された121例134眼である．男性39例41眼，女性82例93眼，手術時年齢は2～90歳（平均69〔別刷請求先〕比嘉明子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????-????????????????-???????????過去6年間の角膜移植症例の検討比嘉明子＊1,2城間弘喜＊2宮良孝子＊2早川和久＊2澤口昭一＊2＊1ハートライフ病院眼科＊2琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野OutcomeofKeratoplastiesduringthePastSixYearsAkikoHiga1,2）,HirokiShiroma2）,NarikoMiyara2）,KazuhisaHayakawa2）andShoichiSawaguchi2）?）??????????????????????????????????????????????????）???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????過去6年間に施行した角膜移植症例について検討を行った．症例は121例134眼，原疾患は水疱性角膜症（BK）80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁が17眼（12.7％），角膜変性症6眼（4.5％）とその他13眼（9.5％）であった．BKの原因としてレーザー虹彩切開術（LI）が占める割合が最も高く43眼（53.8％）であった．術式は全層角膜移植127眼，表層角膜移植6眼，深層表層角膜移植1眼であった．最終診察時に106眼（79.1％）が透明治癒していた．術後3カ月以上観察できた112眼のうち，最高視力0.1未満が23眼，0.1以上0.5未満が38眼，0.5以上が51眼であった．おもな術後合併症は眼圧上昇40眼（29.9％），内皮型拒絶反応13眼/127眼（10.2％）などであった．内皮細胞密度減少率は全症例では術後1年で37.3％であった．BKの原因疾患としてLI後BKが最も多く，これらの症例では術後合併症として眼圧上昇をきたす割合が高かった．Wereviewedtheoutcomeofkeratoplastiesperformedduringthepast6years,inaseriescomprising134eyesof121patients.Keratoplastywasperformedforbullouskeratopathy（BK）in80eyes,assecondkeratoplastyin18eyes,forcornealopacityafterkeratitisin17eyes,cornealdystrophyin6eyesand13eyeswithothercornealdis-ease.Laseriridotomy（LI）wasthemostcommoncauseofBK（53.8％）.Penetratingkeratoplastywasperformedon127eyes,lamellarkeratoplastyon6eyesanddeeplamellarkeratoplastyon1eye.Inatotalof112eyesthatcouldbefollowedupforlongerthan3months,best-correctedvisualacuitywaslessthan0.1in23eyes,between0.1and0.5in38eyesandover0.5in51eyes.Atlastfollow-up,thegraftwastransparentin106eyes.Postoperativemaincomplicationsincludedelevatedintraocularpressurein40eyesandgraftrejectionin13eyes.Cornealendothelialcelldensitydecreasedby37.3％after1year.ThenumberofLI-relatedBKswasremarkablyhigh,andintraocularpressureelevationisthemajorpostoperativecomplicationinsuchpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：533～537,2008〕Keywords：角膜移植，治療成績，術後合併症，透明治癒率，角膜内皮細胞密度．keratoplasty,outcome,postoper-ativecomplications,rateoftransparency,cornealendothelialcelldensity.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（112）（12.7％）などであった（表1）．水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳は，レーザー虹彩切開術（LI）後が43眼（53.8％），白内障術後14眼（17.5％），多重手術後13眼（16.3％）であり，医原性が約9割を占めていた（表2）．術式は全層角膜移植（PKP）が127眼（94.8％），表層角膜移植（LKP）が6眼（4.5％），深層表層角膜移植（DLKP）は1眼（0.7％）であった（表3）．2.透明治癒率最終診察時の透明治癒率は全体で79.1％であり，疾患別では水疱性角膜症が83.7％，再移植例が66.6％，角膜炎後角膜混濁82.3％，角膜変性症が83.3％などであった（図1）．±16歳），観察期間は60～1,232日（平均373±295日）であった．手術は2名の角膜専門医によって全身麻酔または球後麻酔下に施行された．ドナー角膜はOptisolGS?に保存された強角膜片保存角膜（内皮細胞密度2,000/mm2以上）を用いた．手術終了時にデキサメタゾンの結膜下注射を行い治療用コンタクトレンズを装用した．術後は原則的にレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンナトリウム点眼のみとし，術後最低1年は継続した．術後の前房内炎症や角膜浮腫の程度により1％アトロピン点眼やプレドニゾロンの内服を併用した．最終診察時に細隙灯顕微鏡において角膜混濁がないものを透明治癒と判定し，拒絶反応を伴わず長期経過中に角膜内皮細胞が減少し，内皮細胞機能不全に陥り角膜が不可逆性に混濁したものを移植片不全と定義した．また，拒絶反応の判定は術後の透明な時期を経て特別な誘因なしに起こる移植片の浮腫，混濁，角膜後面沈着物，rejectionline，前房内細胞および充血の有無，その他ステロイド薬治療に対する反応性を参考とした．II結果1.原疾患および術式光学的角膜移植は114例中127眼，治療的角膜移植術は7例7眼（角膜穿孔3眼，角膜輪部デルモイド3眼，感染性角膜潰瘍1眼）であった．ドナー角膜は129眼（96.3％）が海外輸入角膜であり，国内ドナーは5眼（3.7％）であった．角膜移植の対象となった原疾患の内訳は，水疱性角膜症80眼（59.7％），再移植18眼（13.4％），角膜炎後角膜混濁17眼表1原疾患の内訳原疾患名眼数水疱性角膜症再移植角膜炎後実質混濁角膜変性症円錐角膜角膜穿孔角膜輪部デルモイドその他80眼（59.7％）18眼（13.4％）17眼（12.7％）6眼（4.5％）5眼（3.7％）3眼（2.2％）3眼（2.2％）2眼（1.4％）表2水疱性角膜症（80眼）の原因の内訳原因眼数レーザー虹彩切開術（LI）後白内障手術後多重手術後原因不明外傷後角膜内皮炎後43眼（53.8％）14眼（17.5％）13眼（16.3％）5眼（6.2％）3眼（3.7％）2眼（2.5％）表3術式の内訳術式眼数・全層角膜移植術（PKP）PKP単独PKP＋ECCE＋IOLPKP（＋ICCE）＋A-Vit.・表層角膜移植術（LKP）・深層表層角膜移植術（DLKP）127眼（94.8％）63眼（47.0％）50眼（37.3％）14眼（10.5％）6眼（4.5％）1眼（0.7％）ECCE：水晶体?外摘出術，IOL：眼内レンズ挿入術，ICCE：水晶体?内摘出術，A-Vit.：前部硝子体切除術．図1疾患別の透明治癒率0102030405060708090眼数水疱性角膜症：混濁：透明治癒83.7％66.6％82.3％再移植角膜炎後角膜混濁角膜変性症円錐角膜82.3％83.3％80.0％図2透明治癒を得られなかった原因拒絶反応31％角膜内皮機能不全22％眼圧上昇22％角膜内皮炎3％外傷———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（113）5.内皮細胞密度減少率PKPを施行され，術後2年以上経過観察を行い，内皮細胞密度の測定が可能であった62例62眼の術後内皮細胞密度減少率を検討した（表6，図5）．術後1年における角膜内皮細胞密度減少率は全症例で37.3％であった．原疾患別で透明治癒を得られなかった28眼の原因としては拒絶反応，角膜内皮機能不全，眼圧上昇などが多かった（図2）．3.視力予後視力予後は，①光学的角膜移植術を施行，②術後3カ月以上経過観察が可能，③術前・術後で視力測定が可能であった112眼にて検討を行った．術後2段階以上の視力改善が得られたのは101眼（90.2％）であった．術後視力が2段階以上悪化したのは1眼のみであったが，原因は不明であった（図3）．術後最高視力では，0.1未満が23眼（20.5％），0.1以上0.5未満が38眼（33.9％），0.5以上が51眼（45.6％）であった（図4）．術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因としては視神経萎縮・網脈絡膜萎縮・後部ぶどう腫などがあげられた（表4）．4.術後合併症術後の合併症は，眼圧上昇が29.9％（40眼），PKP施行例における内皮型拒絶反応10.2％（13眼/127眼），移植片感染症2.9％（4眼）などであった（表5）．眼圧が上昇した40眼のうち抗緑内障点眼薬にても眼圧下降が得られなかった3眼で線維柱帯切除術，1眼で毛様体レーザーが施行された．内皮型拒絶反応を生じた13眼中12眼は術後1年以内の発症であり，10眼はステロイド治療に抵抗し移植片機能不全に陥った．表4術後視力不良（最高視力0.1未満）の原因原因眼数視神経萎縮網脈絡膜萎縮後部ぶどう腫弱視術後網膜?離不明6眼3眼3眼2眼2眼7眼表5術後合併症合併症眼数眼圧上昇内皮型拒絶反応（PKP施行例）移植片感染症角膜縫合不全網膜?離外傷性創離開40眼（29.9％）13眼/127眼（10.2％）4眼（2.9％）2眼（1.5％）2眼（1.5％）1眼（0.7％）表6PKP後の角膜内皮細胞密度減少率術後1年術後2年術後3年術後4年全症例（62）37.3％44.6％57.2％61.4％水疱性角膜症（43）40.1％48.0％61.3％73.5％再移植（6）61.3％43.2％──角膜混濁（6）18.6％22.4％32.9％─角膜変性症（3）43.6％38.3％──（）内の数字は眼数を示す．図3術前と術後最高視力の比較術後2段階以上の視力改善：改善．術後2段階以上の視力低下：悪化．悪化0.9％不変8.9％改善90.2％図4術後最高視力———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（114）低でも1年以上は継続する方針を取っていることもステロイド緑内障の発症などに影響している可能性があると考えられた．今回の検討では移植後に線維柱帯切除術などの外科的治療が必要となった症例も複数例出てきており，術後の眼圧上昇は透明治癒にも大きく影響することから11），術後の眼圧コントロールは当科の角膜移植症例における今後の重要な課題であると考えられた．角膜内皮細胞密度減少率は，術後1年で37.3％であった．原疾患別にみると再移植症例では術後1年が61.3％と特に高く，術後2年未満で6症例中4症例が移植片不全となっており，再移植症例の透明治癒率に大きく影響していると考えられた．また，術後1～2年では再移植・水疱性角膜症例における細胞密度減少率が高く，角膜混濁では少ない傾向にあり，過去の報告と同様な結果であった12）．過去6年間における角膜移植症例の検討を行った．当科の今後の課題として，術後の眼圧コントロールが特に重要と考えられた．また，沖縄県での国内ドナー角膜不足の状況はほとんど改善されておらず，一般市民のみならず医療従事者への啓蒙活動の重要性が改めて認識された．文献1）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal,andJapanBullousKeratopathyStudyGroup：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.??????26：274-278,20072）早川和久，酒井寛，仲村佳巳ほか：沖縄の白内障手術症例の特徴．臨眼56：789-793,20023）松本幸裕，有本華子，仁井誠治ほか：最近10年間の慶應大学眼科における全層角膜移植術の変遷について─1984～1993年．眼紀49：60-63,19984）熊谷直樹，木村亘，木村徹ほか：木村眼科内科病院における角膜移植手術成績．臨眼12：1069-1072,20035）飯田英史，松浦豊明，上田哲生ほか：奈良県立医科大学における全層角膜移植の術後成績．眼臨97：440-443,20036）丸岡真治，子島良平，大谷伸一郎ほか：最近2年間の宮田眼科病院における全層角膜移植術の成績．臨眼57：1603-は水疱性角膜症40.1％，再移植61.3％，角膜混濁18.6％，角膜変性症43.6％であった．III考按今回検討した角膜移植術症例のなかで原因疾患として最も多かったのが，水疱性角膜症の59.7％であり，そのなかでもLI後が53.8％と水疱性角膜症の原因の半数以上を占めていた．これは全国スタディの結果1），水疱性角膜症の原因でLI後が23.8％であったのに比較しても割合が高く，沖縄における短眼軸・浅前房・狭隅角の眼球形態を示す症例の多さを反映している結果となった2）．また，白内障術後および多重手術後を併せると約9割が医原性でありLIや白内障術前の評価，手術手技の工夫・向上が望まれる結果となった．当科における透明治癒率は全体で79.1％であり，他施設の報告（57～95％）とほぼ同様であった3～8）．原疾患別では再移植症例の透明治癒率が66.6％であり，他の疾患と比較して有意に低かった（?検定）．透明治癒を得られなかった原因としては，全体においても再移植症例においても拒絶反応・眼圧上昇・内皮機能不全が上位を占めていた．拒絶反応や眼圧上昇に関しては，早期発見・早期治療を行うことで移植片不全を回避することが可能な場合も多いため，術後管理および患者教育の重要性が示された．視力予後は，約90％の症例で視力改善を得られ，約80％の症例で0.1以上の術後最高視力を得られた．その一方で術後最高視力が0.1未満であった症例が約20％あり，原因として視神経・網脈絡膜萎縮などの眼底疾患が多くを占めた．角膜混濁症例において術前に正しい評価を行うのは困難ではあるが，可能な範囲で術後視力の予測を行い，角膜移植術の適応を可能な限り明確にしておくことが必要である．術後合併症では眼圧上昇が約30％，PKP施行例における内皮型拒絶反応が10.2％でみられた．過去の報告では眼圧上昇が5.5～19％，拒絶反応が11～51％程度であるが，それと比較すると当科は眼圧上昇の割合は比較的高く，内皮型拒絶反応の割合は比較的低い傾向にあると考えられた3～8）．術後に眼圧上昇をきたした40眼のうち15眼（37.5％）の原疾患はLI後水疱性角膜症であり（図6），当科では閉塞隅角症または慢性閉塞隅角緑内障に対するLI症例が多いことが術後眼圧上昇に大きく影響していることが推測された．富所らは慢性閉塞隅角緑内障眼にLIを施行した症例においても術後1年間で24％の症例に眼圧コントロール悪化がみられたと報告しており，LI以後も線維柱帯の機能障害が進行する可能性を示唆している9）．また，LI後に隅角閉塞が進行することも報告されており10），LIが水疱性角膜症の原疾患の場合には角膜移植後に眼圧上昇をきたす可能性が高くなることが予想され，術前後の眼圧評価・管理を慎重に行っていく必要がある．その他，当科では術後のステロイド点眼を最図6術後眼圧上昇を認めた40眼の原疾患LI後水疱性角膜症15眼（37.5％）再移植8眼（20％）白内障手術後7眼（17.5％）多重手術後4眼（10％）その他6眼（15％）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（115）courseofprimaryangle-closeglaucomainanAsianpopu-lation.?????????????107：2300-2304,200011）ReinhardT,KallmannC,CepinAetal：Thein?uenceofglaucomahistoryongraftsurvivalafterpenetratingker-atoplasty.????????????????????????????????235：553-557,199712）原田大輔，宮井尊史，子島良平ほか：全層角膜移植術後の原疾患別術後成績と内皮細胞密度減少率の検討．臨眼60：205-209,20061607,20037）村松治，五十嵐羊羽，花田一臣ほか：旭川医科大学眼科における過去5年間の角膜移植術の成績．あたらしい眼科21：1229-1232,20048）土田宏嗣，新垣淑邦，内山真也ほか：海谷眼科における初回全層角膜移植術の成績．臨眼61：81-86,20079）富所敦男，林紀和，新家眞：慢性閉塞隅角緑内障眼におけるレーザー虹彩切開術後の眼圧コントロール経時変化．臨眼49：1537-1541,199510）Alsago?Z,AungT,AngLPetal：Long-termclinical