Posner-Schlossman 症候群に対する緑内障手術

admin — Wed, 29 Jun 2011 15:30:05 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（139）891《原著》あたらしい眼科28（6）：891.894，2011cはじめにPosner-Schlossman症候群は，1948年に初めてPosnerとSchlossmanにより紹介された疾患で，片眼性で，再発性に眼圧上昇を伴う軽い非肉芽腫性虹彩炎を発作性に起こし，自然寛解し，開放隅角で，視野，視神経乳頭には異常をきたさない予後良好な疾患と考えられてきた1）．しかし，近年，Posner-Schlossman症候群を長期にわたって経過をみていると，緑内障性変化をきたし，視機能障害をきたすこともあるという報告がみられるようになってきている2.6）．今回，筆者らは，当院でPosner-Schlossman症候群と診断され，緑内障に対する手術が必要となった症例8例を経験し，その術式について考案したので報告する．I対象および方法1990年3月から2008年3月の間に，眼圧下降薬で眼圧コントロールが得られず，手術が必要なため，名古屋市立大学病院眼科へ紹介となった8例8眼について検討した．全8例の内訳を表1に示す．発症年齢は13.50歳（平均36.8±14.2歳），男性5眼，女性3眼であった．手術加療が必要になるまでの罹病期間は1.15年（中央値7.0年），手術までに起こった発作の回数は2.17回（平均7.2±5.3回）であった．経過観察期間は2カ月.17年（中央値2.0年）であった．〔別刷請求先〕野崎実穂：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1番地名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：MihoNozaki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPANPosner-Schlossman症候群に対する緑内障手術森田裕野崎実穂高瀬綾恵吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学GlaucomaSurgeryforPosner-SchlossmanSyndromeHiroshiMorita,MihoNozaki,AyaeTakase,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences予後良好と知られているPosner-Schlossman症候群と診断された症例で，濾過手術が必要となった8例を経験したので報告する．発症年齢は13.50歳（平均36.8歳），手術加療が必要になるまでの罹病期間は1.15年（中央値7.0年）であった．初回手術の内訳は，非穿孔性線維柱帯切除術が1眼，線維柱帯切開術が3眼，線維柱帯切除術が4眼であった．非穿孔性線維柱帯切除術および線維柱帯切開術をうけた4眼は術後1.8年後（中央値1.8年）に発作を起こし，薬物療法で眼圧下降が得られなかったため，線維柱帯切除術が必要となった．線維柱帯切除後，3眼に発作が認められたが，いずれも眼圧上昇は起こさなかった．Posner-Schlossman症候群において，視野進行症例や薬物療法に抵抗する症例を経験した．これらの症例に対して，流出路再建術は無効であり，全例，濾過手術が必要となった．Posner-Schlossmansyndrome（PSS）isaself-limiting,benignconditioncharacterizedbyunilateral,recurrentattacksofmild,non-granulomatousiritiswithelevatedintraocularpressures（IOP）duringtheacuteattack,openangles,normalvisualfield,andopticdiscs.Wereport8casesofPSSthatrequiredglaucomasurgerytocontrolIOP（5males,3females；meanageatonset：36.8years；mediandurationofPSS：7.0years）.Oneeyeunderwentnon-penetratingdeepsclerectomy,3eyesunderwenttrabeculotomyabexternoand4eyesunderwentglaucomafilteringsurgerywithantimetabolites.All4eyesthatdidnotreceivefilteringsurgerycontinuedtohaveepisodesofiritisaftersurgery,withelevatedIOPduringtheepisodes,andrequiredfilteringsurgerywithantimetabolitestocontrolIOP.InPSSpatients,glaucomadevelopsovertime,andfilteringsurgeryisneededtocontrolIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（6）：891.894,2011〕Keywords：Posner-Schlossman症候群，線維柱帯切開術，非穿孔性線維柱帯切除術，線維柱帯切除術，流出路再建術．Posner-Schlossmansyndrome,trabeculotomyabexterno,non-penetratingdeepsclerectomy,trabeculectomy,canalsurgery.892あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（140）全例，入院時，前房内炎症は認めず，隅角は開放隅角で虹彩後癒着はなく，色素沈着は僚眼に比べ少なかった．視神経乳頭陥凹拡大を認めたものは，8眼中5眼（62.5％）であった．初回手術の内訳は，非穿孔性線維柱帯切除術を施行された症例が1眼，線維柱帯切開術が3眼，マイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術が4眼であった．非穿孔性線維柱帯切除術および線維柱帯切開術をうけた4眼は術後1.8年後（中央値1.8年）に発作を起こし，薬物療法で眼圧下降が得られなかったため，線維柱帯切除術が必要となった．線維柱帯切除後，3眼に発作が認められたが，いずれも眼圧上昇は起こさなかった（表1）．以下に代表症例を提示する．症例：54歳，女性．現病歴：2000年に近医で左眼Posner-Schlossman症候群と診断され，以後発作をくり返していたが，点眼や内服で眼圧下降する一過性のものであった．2006年の発作後，遷延性の眼圧上昇が起こり，0.5％チモロール点眼，炭酸脱水酵素阻害薬点眼では眼圧コントロールがつかず，炭酸脱水酵素阻害薬内服も処方された．その後も炭酸脱水酵素阻害薬の内服を中止すると眼圧が上昇し，眼圧下降薬だけでは眼圧のコントロールができなくなったため，当科へ紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.7（1.2×sph.0.75D（cyl.0.5DAx150°），左眼0.2（1.2×sph.1.50D（cyl.0.25DAx160°），abcd図1代表症例（54歳，女性）の2006年受診時所見6年前に左眼Posner-Schlossman症候群と診断され，以後発作をくり返していたが，眼圧のコントロールがつかなくなったため，当科へ紹介受診となった．視神経乳頭/陥凹比は，右眼0.5（a），左眼0.9（b）と左眼で著明に陥凹拡大がみられた．Goldmann視野検査では，右眼（d）に特記する異常はなかったが，左眼（c）は鼻側階段状の視野欠損とBjerrm暗点を認めた．表1全症例の内訳発症年齢（歳）発症から手術までの期間（年）術前発作回数最高眼圧（mmHg）最終眼圧（mmHg）初診時乳頭陥凹比最終乳頭陥凹比初回術式初回手術後発作回数追加術式初回手術から追加手術までの期間LET後経過観察期間術前矯正視力術後最終矯正視力1507856100.50.5NPT2LET3年1年1.00.42456173490.90.9LOT2LET8カ月8カ月1.20.83435245150.60.6LOT3LET7カ月2年0.81.042314N/A58170.60.9LOT4LET8年8年0.61.5548N/AN/A6514N/A0.9LET──2カ月0.060.96131352140.6N/ALET──4カ月1.01.572515638140.51LET──8年0.0130cm手動弁84777511011LET──7カ月30cm手動弁50cm手動弁NPT：非穿孔性線維柱帯切除術，LOT：線維柱帯切開術，LET：線維柱帯切除術，N/A：データなし．（141）あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011893眼圧は0.1％フルオロメトロン点眼，0.5％チモロール点眼，炭酸脱水酵素阻害薬内服下で，右眼12mmHg，左眼10mmHgであった．両眼前眼部に特記する異常はなく，左眼前房は清明，隅角は開放隅角で，虹彩前癒着はなく，色素沈着は右眼に比べ少なかった．視神経乳頭/陥凹比は，右眼0.5，左眼0.9と左眼で著明に陥凹拡大がみられた（図1）．Goldmann視野検査では，右眼に特記する異常はなかったが，左眼は鼻側階段状の視野欠損とBjerrum暗点を認めた（図1）．経過：2006年左眼線維柱帯切開術を施行．術後，眼圧コントロールは良好であったが，2007年から左眼発作時に眼圧コントロール不良となり，0.5％チモロール点眼，2％ピロカルピン点眼，ウノプロストン点眼，ベタメタゾン点眼および炭酸脱水酵素阻害薬内服でも眼圧コントロールがつかないため，MMC併用線維柱帯切除術を施行した．現在濾過胞は扁平で，0.5％チモロール，ウノプロストン，ドルゾラミドの眼圧下降薬3剤を点眼しており，視力は右眼1.0（1.5×sph.0.50D），左眼0.5（1.0×sph.2.25D（cyl.1.00DAx60°），眼圧は右眼11mmHg，左眼9mmHgとコントロールは良好で，視野，視神経乳頭所見とも2006年受診時と比べ変化はなかった（図2）．II考按従来比較的予後良好と考えられてきたPosner-Schlossman症候群であるが，最近，緑内障性変化をきたすこともあるという報告2.6）がいくつかみられるようになってきた．その原因として，Posner-Schlossman症候群のなかに，原発開放隅角緑内障（POAG）を併発している症例がある7,8）といわれており，報告によっては，Posner-Schlossman症候群の45％もの症例でPOAGを併発していたというもの8）もある．POAGを併発している症例は，発作のない期間でも高眼圧を呈していたが，今回筆者らが検討した8例では，POAGを併発していた症例はみられなかった．Japら3）は，Posner-Schlossman症候群のうち，4分の1の症例で，緑内障性変化をきたし，POAGの併発は認めなかったとしている．また，Posner-Schlossman症候群で緑内障性変化をきたす症例は，罹病期間と相関していた，と報告している．筆者らの症例8例のうち，発症から手術までの期間をみると，不明であったものが1例，1年であったものが1例であるが，それ以外の6例は5.17年（平均10.6年）と比較的長期経過している症例が多かったといえる．一方，緑内障を発症したPosner-Schlossman症候群に対する術式であるが，隅角所見からは，開放隅角であり周辺虹彩前癒着もみられないことから，流出路再建術の適応もあると考え，当科では，1例に非穿孔性線維柱帯切除術，3例に線維柱帯切開術を行った．Posner-Schlossman症候群2例に対して線維柱帯切開術を行ったという過去の報告9）では，ステロイド緑内障を併発しており，術後眼圧コントロールは良好であった．この報告は線維柱帯切開術後の経過観察期間が9.11カ月と比較的短いため，その後の経過中に眼圧が図2代表症例の2007年受診時所見左眼線維柱帯切開術を施行後，眼圧コントロールは良好であったが，2007年から左眼発作時に眼圧コントロール不良となり，MMC併用線維柱帯切除術を施行した．視神経乳頭所見（a：右眼，b：左眼），Goldmann視野検査所見（d：右眼，c：左眼）とも，2006年受診時（図1）と比べ，変化はなかった．abcd894あたらしい眼科Vol.28，No.6，2011（142）上昇している可能性もあるが，ステロイド緑内障自体に対しては線維柱帯切開術の有効性はすでに確立されており10），この2例の眼圧上昇機序が，Posner-Schlossman症候群によるものではなく，ステロイド緑内障が背景にあれば，線維柱帯切開術で眼圧コントロールが良好となったという結論に納得できる．Posner-Schlossman症候群での眼圧上昇機序についてはまだ不明な点が多いが，小俣ら6）は，Posner-Schlossman症候群で，線維柱帯切除術を施行した1例の線維柱帯を病理組織学的に検討し，線維柱帯間隙，Schlemm管，集合管周囲にマクロファージが認められ，傍Schlemm管結合組織は厚く，間隙は細胞外物質で満たされていたと報告している．今回，Posner-Schlossman症候群に対して，流出路再建術では眼圧コントロールが得られず，濾過手術で眼圧コントロールが良好となった筆者らの結果からも，線維柱帯，Schlemm管より後方の集合管や傍Schlemm管結合組織といった周囲組織の変化がPosner-Schlossman症候群の眼圧上昇機序に大きく関与していると思われる．また，発作をくり返し，眼圧コントロール不良なPosner-Schlossman症候群に対して，線維柱帯切除術を行ったところ，眼圧が下降するだけでなく，発作頻度も減少したという報告がある3,4）．その機序として，濾過手術で作製した濾過胞によって，炎症細胞が眼外に排出されるため，濾過手術により発作頻度が減少するという可能性が提言されている3）．また，線維柱帯切除術が奏効している場合，発作時の眼圧上昇がないため，炎症が起きても自覚症状がなく，眼科受診しないため，みかけの発作頻度が減少するためとも考えられる．今回検討した8例は，眼圧コントロール良好となり，前医に戻り経過観察をうけている症例がほとんどのため，全例の検討はできなかったが，初回から線維柱帯切除術を行った4例では，その後発作をきたした症例はみられなかった．従来Posner-Schlossman症候群は，比較的予後の良い疾患と考えられており，発症年齢も比較的若年が多いため，できるだけ点眼や内服薬で保存的な治療を続ける傾向があるが，今回検討した8例中5例ですでに視神経乳頭陥凹が拡大し，視野異常がみられていた．今回の結果からも，眼圧コントロール不良なPosner-Schlossman症候群に対しては，時期を逃すことなくMMC併用線維柱帯切除術を施行することが必要と考えられた．また，罹病期間が長くなるほど緑内障性変化を呈する症例が多くなるため，Posner-Schlossman症候群に対して，慎重な経過観察が必要と思われる．文献1）PosnerA,SchlossmanA：Syndromeofunilateralrecurrentattacksofglaucomawithcycliticsymptoms.ArchOphthalmol39：517-535,19482）繪野亜矢子，前田秀高，中村誠：手術治療を要したポスナー・シュロスマン症候群の3例．臨眼54：675-679,20003）JapA,SivakumarM,CheeSP：IsPosner-Schlossmansyndromebenign?Ophthalmology108：913-918,20014）DinakaranS,KayarkarV：TrabeculectomyinthemanagementofPosner-Schlossmansyndrome.OphthalmicSurgLasers33：321-322,20025）地庵浩司，塚本秀利，岡田康志ほか：緑内障手術を行ったPosner-Schlossman症候群の3例．眼紀53：391-394,20026）小俣貴靖，濱中輝彦：Posner-Schlossman症候群における線維柱帯の病理組織学的検討─眼圧上昇の原因についての検討─．あたらしい眼24：825-830,20077）RaittaC,VannasA：Glaucomatocycliticcrisis.ArchOphthalmol95：608-612,19778）KassMA,BeckerB,KolkerAE：Glaucomatocycliticcrisisandprimaryopen-angleglaucoma［casereport］.AmJOphthalmol75：668-673,19739）崎元晋，大鳥安正，岡田正喜ほか：ステロイド緑内障を合併したPosner-Schlossman症候群の2症例．眼紀56：640-644,200510）TheJapaneseSteroid-InducedGlaucomaMulticenterStudyGroup：Successratesoftrabeculotomyforsteroidinducedglaucoma：acomparative,multicenter,retrospective,cohortstudy.AmJOphthalmol,2011,inpress＊＊＊

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