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涙丘・半月襞の耳側偏位に対する涙丘・半月襞切除の術後成績

admin — Thu, 30 Jan 2020 15:20:13 +0000

《原著》あたらしい眼科37（1）：94?99，2020?涙丘・半月襞の耳側偏位に対する涙丘・半月襞切除の術後成績”憲吾横浜桜木町眼科E?ectivenessofLacrimalCaruncleandSemilunarFoldofConjunctivaResectioninTreatingEpiphoraCausedbyaLateralShiftoftheLacrimalCaruncleandtheSemilunarFoldKengoHayashiYokohamaSakuragichoEyeClinic目的：涙丘・半月襞の耳側偏位により涙点への導涙が障害されると，涙液メニスカスが高くなり，流涙症状を呈することがある．涙道の通水は良好で，かつ球結膜の弛緩が軽度で，涙丘・半月襞の耳側偏位が流涙の原因と考えられる症例がある．涙丘・半月襞切除を施行した術後成績を調査した．対象および方法：2018年10月?2019年3月に涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHとMunkスケールを用いた流涙の自覚症状の記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHは前眼部OCTを用いて瞳孔中央部で3回測定した中央値を採用した．流涙の自覚症状はMunkスケール（Grade0?5）の6段階で定量化した．結果：TMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月で241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月で1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の合併症はみられなかった．結論：球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除で自覚症状，他覚所見ともに有意な改善が認められた．Purpose：Alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivacanbothleadtoanobstructionofthelacrimalpathwaytothelacrimalpunctumthatcancauseaheightenedtearmeniscus,thusresultinginepiphora.However,evenincasesofmildconjunctivochalasisinwhichthelacrimaltractisunobstruct-ed,alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivamayresultinepiphora.Hereweinvestigatedthepostoperativeoutcomesofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresec-tionforthetreatmentofepiphora.PatientsandMethods：WeretrospectivelyreviewedmedicalrecordsofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresectionfromOctober2018toMarch2019forthetreatmentofepiphorasymptoms.Wecollecteddataon28eyesof20patientswitharecordedtearmeniscusheight（TMH）andsymptomsofepiphora.TMHwasdeterminedusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography,andthemedianofthreemeasurementsfromthecentralpartofthepupilwasusedastheTMHscore.Symptomsofepiph-oraweredeterminedusingthe6-stepMunkscale（graded0to5）beforesurgeryandat1-monthpostoperative.Casesofepiphoraduetolacrimalductoreyeliddiseasewereexcluded.Results：ThemeanTMHsigni?cantlydecreasedfrom451±184?m（range：201-952?m）beforesurgeryto241±62?m（range：156-432?m）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.ThemeanMunkscalescoresigni?cantlyreducedfromgrade3.1±0.8（range：grade2to5）beforesurgerytograde1.2±0.9（range：grade0to3）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.Postsurgery,patientsreportedthatsymptomsimprovedin25eyes（89％）,remainedunchangedin3eyes（11％）,andworsenedin0eyes（0％）.Therewerenopostoperativecomplications.Conclusions：Incasesofmildconjunctivitiswithsigni?cantlateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctiva,lacrimalcaruncle〔別刷請求先〕林憲吾：〒231-0066神奈川県横浜市中区日ノ出町1-200日ノ出サクアス205横浜桜木町眼科Reprintrequests：KengoHayashi,YokohamaSakuragichoEyeClinic,Hinodesakuasu205,Hinodecho1-200,Nakaku,Yokohamacity,Kanagawa231-0066,JAPAN94（94）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYはじめに流涙症のおもな原因として，涙道閉塞や狭窄がまず疑われるが，涙道以外に，眼瞼の内反や外反，結膜弛緩症が原因となることもある1）．涙道疾患や眼瞼疾患がなく，結膜弛緩症が導涙障害となっている場合は，結膜弛緩症に対して治療を検討する2）．結膜弛緩症は加齢性の皺襞状変化であり，結膜上皮下の線維組織を構成する膠原線維が疎となり，弾性線維が断片化することが原因である3）．今後の高齢化に伴い，結膜弛緩の症例は増加することが予想される4）．結膜弛緩症に対するおもな治療法としては，切除法5,6），縫着法7,8），焼灼法9,10）などがある．結膜弛緩症は結膜の弛緩のみが目立つ一般的な単純性結膜弛緩症と，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩による結膜円蓋部の挙上を伴う円蓋部挙上型結膜弛緩症の2病型に分かれる11）．一方，涙丘・半月襞が涙点を越えて耳側に偏位していることにより，涙液メニスカスの導涙障害となっている症例もある．この涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，球結膜の弛緩に対する切除法と合わせて，涙丘・半月襞の切除を併用することが報告されている11?13）．当院では，球結膜の弛緩と涙丘・半月襞の耳側偏位のそれぞれの程度から，①焼灼法，②涙丘・半月襞切除，③焼灼法＋涙丘・半月襞切除の術式を選択している．涙丘・半月襞切除のみ施行する割合は30％程度である．涙液メニスカスを他覚的に定量化する方法としてメニスコメトリー14）が報告されているが，市販されていないため特定の施設以外では入手困難である．近年，後眼部用の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）に前眼部観察用のアタッチメントを装着し，下方涙液メニスカスの断面の高さ（tearmeniscusheight：TMH）を簡便に調べることが可能となった．TMHの正常値は200?400?mで，ドライアイや流涙の指標として有用であることが報告されている15,16）．また，前眼部OCTを用いた計測により，結膜弛緩症の術後の結膜の断面積が有意に減少することが報告されている17）．自験例でも，焼灼法後の結膜弛緩が減少したことを前眼部OCTで確認することは可能であった（図1）．ただし，既報15）と同様に，球結膜の弛緩が著明な場合，被験者の瞬目のたびに結膜弛緩の状態と結膜上のTMHが大きく変化するため，TMHが測定不能となったり測定誤差が大きくなることがあり，術前後の客観的なデータとして信用性が低いと考えられた．そこで今回，球結膜の弛緩が少なく，涙丘・半月襞の耳側偏位がおもな導涙障害となっていると考えられる症例で，涙丘・半月襞切除のみを施行した術後成績として，自覚症状とTMHの変化を調査した．I対象および方法対象は，当院で同一術者（筆者）によって2018年10月?2019年3月の6カ月間で涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHと流涙の自覚症状としてMunkスケール18（）Grade0?5，0：流涙の自覚なし，1：1日1回涙を拭う，2：1日2?4回拭う，3：1日5?10回拭う，4：1日10回以上拭う，5：常に涙が出て拭う）の6段階で定量化した記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHはOptovue社のOCT（iVue-100）を用いて，瞳孔中央部で3回測定し，その中央値を採用した．OCTに付属の画像解析ソフトウェアでTMHを測定する際，涙液メニスカスが角膜・眼瞼に接する2点間の距離を単純に計測するのではなく，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測した16）．手術方法（涙丘・半月襞切除を図2に示す．エピネフリン添加2％リドカインを半月襞と涙丘下に合計約0.5ml注射した．耳側へ偏位した半月襞を2?3mm幅切除した．突出した涙丘を平坦になるように涙丘表面と涙丘下の線維組織（medialrectuscapsulopalpebralfascia）を部分切除した12）．この際，眼窩脂肪が脱出しないように切除した．切除部はバイポーラ凝固で止血し，表面を縫合せず，ステロイド眼軟膏を塗布して終了とした．術後，ステイロイド点眼と抗菌薬点眼およびステロイド眼軟膏を使用した．II結果対象の20名28眼の平均年齢は，75.7±5.5歳（65?85歳）であった．代表症例（図3,4）と前眼部OCTのTMHの変化例を示す（図5）．TMHは測定不能な例はなく，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意図1結膜弛緩症の術前後の前眼部OCTa：手術前．球結膜の弛緩の断層面と高い涙液メニスカスが確認できる．ただし，結膜弛緩の状態と涙液メニスカスは瞬目とともに容易に変化する．b：手術後．球結膜の弛緩が消失し，涙液メニスカスも低下している．図2涙丘・半月襞切除の術中写真a：術前．涙丘と半月襞の耳側偏位を認める．b：局所麻酔後，半月襞を2?3mm幅切除する．c：涙丘および涙丘下の線維組織を切除する．切除部位は凝固止血する．d：術直後．突出していた涙丘部が平坦化している．に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図6）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図7）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．III考按結膜弛緩症に対するおもな治療法として，切除法は単純型でも円蓋部挙上型でも対応ができ，もっとも理想的な術式である5,6）．涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，円蓋部を再建する切除法に涙丘，半月襞の切除を併用してトータルの涙液メニスカスを再建する術式が報告されている12）．当院では手術時間と簡便さから，球結膜の弛緩に対しては焼灼法をおもに施行しているが，球結膜の弛緩と涙丘半月襞の耳側偏位の両者とも著明な場合は焼灼法と涙丘・半月襞切除を併用しており，結膜弛緩症の手術の約半数はこの併施例である．涙丘・半月襞切除は治療のオプション12,13）として紹介されているが，涙丘・半月襞切除のみでの自覚的，他覚的所見の変化についての報告はない．耳側へ偏位した涙丘・半月襞を切除することで涙液メニスカスの流路のブロックを解除でき，また涙湖を占拠していた涙丘の容積を減少させることで涙湖の涙液貯留量も確保できるため，結果的に涙液メニスカスが低下し，流涙の自覚症状図3代表症例①（68歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙点を越える涙丘・半月襞の耳側偏位を認める（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路がブロックされている．c：術後．涙丘・半月襞が小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路のブロックが解除されている．図4代表症例②（77歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙丘の耳側偏位が著明で，涙湖を占拠している（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが非常に高い．c：術後．涙丘が著明に小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが低下し，正常化している．が軽減したものと考えられる12）．切開した創部は，凝固止血のみで縫合は行わなかったが，術後感染や創部の閉鎖不全もなく，1カ月後には結膜上皮が再生していた．今回，症例を球結膜の弛緩が少ない例に限定したため，TMHが正確に測定可能で，TMHは術前451±184?mから術後1カ月241±62?mへと有意に減少することが確認でき図5涙丘・半月襞切除前後の前眼部OCTでのTMHa：術前．球結膜の弛緩は軽度な症例のため，正確にTMHを測定可能である．TMHを測定する際，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測する．TMH＝522?mと高い状態である．b：術後．TMH＝318?mと正常化した．700600500400300200100054321術前術後＊：pairedt-test0図6術前後のTMH術前術後＊：pairedt-testTMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．図7術前後のMunkスケールMunkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．た．また，流涙の自覚症状についても89％の症例で改善を自覚し，Munkスケールを用いて，3.1±0.8から術後1カ月1.2±0.9へ有意に減少することが確認できた．今回の20名中，8名（40％）が両眼施行し，12名（60％）が片眼施行した．過半数が両眼施行したものと予想したが，片眼例が多かった理由として，流涙の自覚症状に左右差があり，自覚症状の強いほうに本術式を施行し，自覚症状が少ない他眼には手術を希望されなかった症例や，片眼は本術式のみで他眼は焼灼法を併施した症例があったためと考えられる．今回の28眼では，術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．自覚症状が悪化した症例もみられなかった．症例数が少ないが，本術式は比較的簡便で安全に施行できる術式であると思われる．なお，円蓋部挙上型結膜弛緩症に合併した涙丘・半月襞の耳側偏位に対しては，焼灼法と涙丘・半月襞切除を施行しているが，焼灼法では円蓋部挙上型結膜弛緩症の効果に限界があるため，横井らの報告による円蓋部を再建する切除法11）を今後検討する必要があると考えている．球結膜の弛緩が軽度な場合，前眼部OCTを用いてTMHは，容易に測定可能であった．球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除は，単独でも自覚症状，他覚所見ともに改善させる有用な術式であると考えられる．文献1）鈴木亨：流涙症の原因と包括的アプローチ．眼科手術22：143-147,20092）横井則彦，渡辺彰英，荒木美治：眼表面から見た流涙症．眼科手術22：149-154,20093）WatanabeA,YokoiN,KinoshitaSetal：Clinicopathologicstudyofconjunctivochalasis.Cornea23：294-298,20044）MimuraT,YamagamiS,UsuiTetal：Changesofcon-junctivochalasiswithageinahospital-basedstudy.AmJOphthalmol147：171-177,20095）YokoiN,KomuroA,MaruyamaKetal：Newsurgicaltreatmentforsuperiorlimbickeratoconjuctivitisanditsassociationwithconjunctivochalasis.AmJOphthalmol135：303-308,20036）横井則彦：単純性結膜弛緩症に対する手術?完全版?．眼科手術20：68-70,20077）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20008）永井正子，羽藤晋，大野建治ほか：結膜弛緩症に対する結膜縫着術．あたらしい眼科25：1557-1560,20089）鹿嶋友敬，三浦文英，秋山英雄ほか：バイポーラ凝固鑷子による熱凝固の短縮効果を利用した簡便な結膜弛緩症手術．あたらしい眼科27：229-233,201010）KashimaT,AkiyamaH,MiuraFetal：Improvedsubjec-tivesymptomsofconjunctivochalasisusingbipolardia-thermymethodforconjunctivalshrinkage.ClinOphthal-mol5：1391-1396,201111）横井則彦：結膜弛緩症．角結膜の手術と処置．眼科プラクティス19，外眼部手術と処置（大鹿哲郎編），p256-266,文光堂，200812）横井則彦：流涙症治療のための涙丘切除術．眼科手術22：214-216,200913）横井則彦：結膜弛緩症と流涙症の関係について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：52-54,201314）YokoiN,BronAJ,Ti?anyJMetal：Re?activemeniscom-etry：anon-invasivemethodtomeasuretearmeniscuscurvature.BrJOphthalmol83：92-99,199915）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,201316）鳥山浩二：OCTを用いた涙液メニスカス高の測定について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：148-150,201317）GumusK,CrockettCH,P?ugfelderSCetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：adiagnosticinstru-mentforconjunctivochalasis.AmJOphthalmol150：798-806,201018）MunkPL,LinDT,MorrisDC：Epiphora：Treatmentbymeansofdacryocystoplastywithballoondilationofnaso-lacrimaldrainageapparatus.Radiology177：687-690,1990◆＊＊

涙道内視鏡が病態の把握に有用であった涙小管乳頭腫の1例

admin — Sun, 29 Sep 2013 15:28:30 +0000

《第1回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科30（9）：1305.1308，2013c涙道内視鏡が病態の把握に有用であった涙小管乳頭腫の1例毛塚由紀子＊1堀裕一＊1出口雄三＊1芦澤純也＊1柴友明＊1前野貴俊＊1蛭田啓之＊2＊1東邦大学医療センター佐倉病院眼科＊2同病理部ACaseofLacrimalCanalicularPapillomaEvaluatedUsingDacryoendoscopyYukikoKezuka1）,YuichiHori1）,YuzoDeguchi1）,JunyaAshizawa1）,TomoakiShiba1）,TakatoshiMaeno1）andNobuyukiHiruta2）1）DepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofPathology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter今回，流涙を主訴とした涙小管を充.した巨大な涙小管乳頭腫を経験し，涙道内視鏡が病態の把握に有用であったので報告する．症例は，58歳，男性，右眼の流涙を主訴に紹介受診となった．右下眼瞼の涙点から突出した下涙点を塞ぐように存在するカリフラワー状腫瘤を認め，流涙の原因と考えられた．涙道内視鏡にて観察したところ，総涙小管を越えたところまで腫瘤が伸びていた．涙小管内に連なった全長約17mmの細長い腫瘤を摘出し，終了時に涙道内視鏡を用いて涙道内に腫瘤の残存がないことを確認した．病理組織学的に乳頭腫と診断された．術後再発予防として0.02％マイトマイシンC点眼を行い，術後12カ月間経過良好である．涙小管乳頭腫は原発が涙小管であるため発見に比較的時間がかかり，大きくなってから流涙を主訴として受診すると考えられる．涙道内視鏡は，本疾患の病態の把握や治療戦略を考えるうえで非常に有用であると思われる．Wereportacaseoflacrimalcanalicularpapillomathatwasevaluatedusingdacryoendoscopy.A58-year-oldmalewasreferredtoourhospitalwithahistoryofepiphoraofafewmonthsduration,andarecurrenttumorintheinnercanthusoftherighteye.Slit-lampexaminationshowedacauliflower-likemassprotrudingfromtherightlowerpunctum,whichwasthoughttobethecauseoftheepiphora.Dacryoendoscopyrevealedthatthemasshadgrownthroughthelowerlacrimalcanaliculusandreachedthecommoncanaliculus.The17-millimeter-longresectedtumorwasdiagnosedasapapilloma.Weapplied0.02％mitomycinCeyedropsfor4weekstopreventarecurrence.Thetumorhasnotrecurredfor12monthssincetheexcision.Dacryoendoscopywasausefuldeviceforevaluatingthelacrimalcanalicularpapilloma,andtheinstillationofmitomycinCeyedropspreventeditsrecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1305.1308,2013〕Keywords：涙小管乳頭腫，涙道内視鏡，流涙，マイトマイシンC．lacrimalcanalicularpapilloma,dacryoendoscopy,epiphora,mitomycinC.はじめに涙小管乳頭腫は，Williamsらによると，1818年にDemaiensによって初めて報告された片眼性で流涙を主訴とする再発を繰り返す疾患であり1），国内外の文献的にはその報告はあまり多くはない2.4）．涙小管乳頭腫は結膜乳頭腫と異なり，初期のうちは発見されず，涙小管内で発育してから流涙や腫脹に気づくため発見が遅れ，早期からの治療を行うことは困難であると思われる．涙道の閉塞病変に対して涙点から涙道内腔を観察しようとする考え方は，古くは1979年のCohenの研究にはじまる5）．わが国では1999年に佐々木が涙道内視鏡を涙道手術に利用することを報告している6）．その後，わが国で，鼻涙管閉塞に対して涙道内視鏡を用いた新しい術式が次々と報告され7,8），それまで盲目的に行っていた涙管手術が内視鏡下で〔別刷請求先〕毛塚由紀子：〒285-8741佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：YukikoKezuka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（105）1305確実に行えるようになった．涙道内視鏡を用いることで洗練された治療が行えるようになり，現在では日常診療で涙道疾患の診断や治療に広く使われている．今回繰り返し発症した涙小管乳頭腫に対して，病態の把握に涙道内視鏡が有用であった1例を経験したので報告する．I症例症例は58歳，男性で，流涙および下涙点周囲の腫瘤のため，精査目的で2011年8月当科紹介受診となった．既往歴としては，右眼流涙を主訴に1年前に近医を受診したところ，右眼下涙点付近に腫瘤を認めたため，切除術を受け（詳細不明），その後一旦流涙は止まったが，数カ月前から流涙が再発したとのことであった．初診時，右眼視力0.07（1.2×.9.50D），右眼眼圧12mmHgと問題なく，前眼部所見では右眼下眼瞼結膜の涙点から突出した腫瘤を認め，その近傍に円形の衛星病変を認めた（図1）．角膜・中間透光体・眼底は異常を認めなかったが，涙液メニスカスは左眼に比べ高かった．通水試験では，上涙点からは通水可能であり，下涙点は腫瘤が涙点を塞ぐように存在していたが，腫瘤の脇から通水針で確認したところ，通水は可能であった．涙点周囲および涙小管垂直部には腫瘤の起始部と思われる箇所は通水針で触れることができず，本腫瘤は涙小管水平部から発生したものと考えられたが，通水試験のみでは詳細は不明であった．腫瘤は下涙点を塞ぐように存在しており，流涙の原因と考えられた（図1）．治療および精査目的のため，同月，涙道内視鏡検査を施行した．まず病変のない上涙点から涙道内視鏡を挿入して検査したところ，総涙小管付近に下涙小管から伸展する隆起性病変を認めた（図2）ため，下涙点から突出していた腫瘤は，図1初診時の右眼下眼瞼右眼下涙点を塞ぐように突出した腫瘤を認め，下眼瞼結膜に乳頭腫様の衛星病変を認めた（矢印）．涙点から下涙小管垂直部および水平部を充満し，総涙小管を越えたあたりまで伸展していると考えられた．つぎに，下涙点からの涙道内視鏡検査においても涙小管内に腫瘤が存在し，総涙小管を越えたあたりまで続いていることは確認できたが，涙小管水平部にあると思われた腫瘤の起始部は確認できなかった．涙点切開後，腫瘤を鑷子にて把持し，涙点から少しずつ引っ張り出していったところ，全長約17mmの細長い腫瘤を摘出することができた（図3）．腫瘤の涙小管への付着部（起始部）は，切開した涙点から剪刃を挿入して切除し，詳細な計測は不可能であったが，剪刃で切除した長さから推測すると1.2mm程度であったと考えられた．また，眼瞼結膜にあった衛星病変も切除した．最後に涙道内視鏡を用いて涙小管，涙.に腫瘤の残存がないことを確認して手術を終了した．その後の病理組織学的検査にて，涙小管から摘出した腫瘤図2右眼上涙点からの涙道内視鏡映像病変のない上涙点から内視鏡を挿入し観察したところ，総涙小管から涙.に入った付近において下涙小管から伸展する腫瘤を思わせる隆起性病変（矢印）を認めた．図3摘出した涙小管に充満した腫瘤全長約17mmであった．1306あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（106）200μm50μm200μm50μm図4摘出した涙小管腫瘤組織のHE（ヘマトキシリン・エオジン）染色重層扁平上皮の不整な肥厚がみられ，線維，血管性の樹枝状間質を中心とした乳頭状増生が認められ，乳頭腫と診断された．および結膜の衛星病変ともに，重層扁平上皮の不整な肥厚，線維および血管性の樹枝状間質を中心とした乳頭状増生が認められ，摘出した腫瘤は，乳頭腫と診断された（図4）．腫瘤の起始部が涙小管であったことより本疾患は涙小管乳頭腫と診断した．今回の病理組織学的検査からはヒトパピローマウイルス（HPV）に関連すると思われる核封入体は認められず，PCR（polymerasechainreaction）検査でもHPVは陰性であった．術後は，レボフロキサシン点眼および0.1％フルオロメトロン点眼（1日4回）に加え，再発予防のためにShieldsらのプロトコールに従って0.02％マイトマイシンC（MMC）点眼を1週間ごとに投薬と休薬を繰り返し合計4週間投与した9）．術後1週間の再診時には，流涙は消失し，通水可能であった．術後2カ月の再診時において細隙灯顕微鏡上では再発を認めず，通水を認め，通水針による確認でも腫瘤の存在は否定的と思われ，すべての点眼を中止した．今回の投与期間中，MMC点眼による角膜障害や涙小管の狭小化は認められなかった．患者には，涙小管および涙.内の再発の有無の確認のため，再度涙道内視鏡検査を受けることを勧めたが，（107）同意は得られず，そのまま外来にて経過観察となった．術後12カ月の時点においても流涙は認められず，細隙灯顕微鏡検査でも再発を認めていない．II考按今回，流涙を主訴として受診し，涙点から突出して総涙小管から涙.付近まで細長く連なった巨大な涙小管乳頭腫の1例を経験した．摘出前に涙道内視鏡検査を施行することで，腫瘤の大きさを把握することができ，本症例に対しては涙道内視鏡が治療に有用であったと考えられた．術後再発予防のため0.02％MMC点眼を隔週で4週間投与し，副作用もみられず術後12カ月において再発を認めなかった．本症例では，涙点から突出していた腫瘤の大きさよりもはるかに大きい腫瘤が涙小管に伸展しており，術前には細隙灯顕微鏡下では，腫瘤の大きさの予測ができなかった．涙道内視鏡は，涙小管，涙.内の観察を直接行うことができるため，本疾患のような涙小管における腫瘤の病態の把握に非常に有用だと考えられる．結膜乳頭腫の治療にMMC局所投与が有効であると以前から報告されている9.11）．北野らは，再発する涙小管乳頭腫に対して切除後0.04％MMC点眼併用が有用であったと報告している3）．本症例に対しても術後再発予防としてMMC点眼を用いた．MMC点眼の濃度については，筆者らは以前に結膜乳頭腫に対する0.04％MMC点眼により角膜障害の事例を経験しており11），今回は0.02％の濃度のものを使用した．MMC点眼に関しては，乳頭腫の治療には有効であるといわれているが，角膜上皮障害や涙点狭窄などの重篤な合併症をきたす可能性があり，使用の際には十分な注意が必要と考える．今回の症例を経験して，いくつか気づいた点および反省点がある．一つ目は，今回，下涙点からの涙道内視鏡の挿入で，腫瘤の存在は確認できたものの，乳頭腫の涙小管起始部の位置は確認できなかった．私見としては，もう少し涙道内視鏡の解像度が良ければという印象であった．今後，涙道腫瘍の診断や病態把握に涙道内視鏡を応用していくには，内視鏡の解像度や操作性をさらに改良していく必要があると考えられた．二つ目は，今回の症例のように涙小管に対する手術においては，術後の涙小管の良好な再生を促し，MMC点眼による涙小管狭窄の予防のため，涙管チューブを術後に留置すべきという議論がある．本症例では，当科においてこのように巨大な涙小管腫瘍が初めての経験であり，もともとこのような巨大な腫瘍であることを予測していなかった．術前にCT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）も撮っておらず，悪性腫瘍の否定もできていなかったために切除のみで涙管チューブを入れずに手術を終了したが，術中迅速診断などで良性の涙小管乳頭腫と確認するなどの方法をとってあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131307いれば，安心して涙管チューブ留置に踏み切れたのではと考えた．また，インプレッションサイトロジーなどを行ってあらかじめ細胞をとり，悪性，良性の判定をする方法も考えられ，今後の検討課題にしたい．三つ目は，本疾患は，再発を繰り返すことが多く，今後の再発の有無を早期から発見するためには，術後に定期的な涙道内視鏡検査が必要であると考える．しかしながら，本症例においては患者の同意が得られず，細隙灯顕微鏡のみの経過観察となっている．これは，筆者らの術前における患者への説明が不十分であったためであると考え，今回の反省点としたい．涙小管乳頭腫は，原発が涙小管であるために発見に時間がかかり，流涙などを主訴として受診する際には，本症例のように非常に大きくなっていることが多いと考える．病態の把握および再発の確認には，涙道内視鏡が有用であると思われ，今後このような疾患に対しては必須の検査になりうると考える．さらに発展させて，腹腔鏡手術のように双手法などで，病態の把握から切除まですべての操作を涙道内視鏡下で行うことが可能となるような器具や術式の改良が望まれる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WilliamsR,IlsarM,WelhamRAN：Lacrimalcanalicularpapillomatosis.BrJOphthalmol69：464-467,19852）SladeCS,KatzNN,WhitmorePVetal：Conjunctivalandcanalicularpapillomasandichthyosisvulgaris.AnnOphthalmol20：251-255,19883）高橋美智子，渡部環，塩野貴ほか：涙小管乳頭腫の1例．臨眼44：978-979,19904）北野愛，中井敦子，雑賀司珠也：涙小管に発育した乳頭腫の1例．臨眼63：1533-1536,20095）CohenSW,PrescottR,ShermanMetal：Dacryoscopy.OphthalmicSurg10：57-63,19796）佐々木次壽：涙道内視鏡所見による涙道形態の観察と涙道内視鏡併用シリコーンチューブ挿入術．眼科41：15871591,19997）鈴木亨：内視鏡を用いた涙道手術（涙道内視鏡手術）．眼科手術16：485-491,20038）杉本学：シースを用いた新しい涙道内視鏡下手術．あたらしい眼科24：1219-1222,20079）ShieldsCL,ShieldsJA：Tumorsoftheconjunctivaandcornea.SurvOphthalmol49：3-24,200410）Frucht-PeryJ,RozenmanY：MitomycinCtherapyforcornealintraepithelialneoplasia.AmJOphthalmol117：164-168,199411）森本裕子，堀裕一，井上智之ほか：マイトマイシンC点眼が有効であった角結膜腫瘍の6例．眼臨紀3：556-561,2010＊＊＊1308あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（108）

結膜弛緩症に対する結膜縫着術

admin — Sun, 30 Nov 2008 09:00:29 +0000

———————————————————————-Page1（87）15570910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（11）：15571560，2008cはじめに結膜弛緩症は，おもに下方球結膜が弛緩する状態を指し，加齢性変化によって生じるとされている1）．また近年capsu-lopalpebralfascia（CPF）の弛緩により結膜円蓋部が挙上し，結果として結膜が下眼瞼縁を占拠する機序の結膜弛緩症が存在することが報告されている2）．結膜弛緩症は決して新しい疾患概念ではなく，高齢者における有病率が高い疾患であるが，長い間，過小評価されてきた疾患の一つである1）．しかし米国で1990年代から流涙あるいはドライアイの原因疾患の一つとして再認識され，わが国でも多彩な自覚症状を呈する高齢者の不定愁訴の原因疾患として注目されるようになってきている3）．結膜弛緩症の治療として手術が有用であることが知られており，その術式も横井らの結膜切除術3,4），Mellerらの羊膜移植を併用した結膜切除術5），Otakaらの結膜縫着術6）などさまざまな術式が報告されている．筆者らはOtakaらの結〔別刷請求先〕永井正子：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学病院眼科Reprintrequests：MasakoNagai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversityHospital,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN結膜弛緩症に対する結膜縫着術永井正子＊1,2羽藤晋＊1,2大野建治＊1望月弘嗣＊1山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室SurgicalRepairofConjunctivochalasiswithAnchoringSuturesMasakoNagai1,2）,ShinHatou1,2）,KenjiOhno1）,HiroshiMochizuki1）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine結膜弛緩症に対するanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．対象は東京医療センターで結膜縫着術を施行した結膜弛緩症症例21例38眼で，手術時年齢は平均74.0±6.9歳，性別は男性3例，女性18例であった．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．自覚症状の改善率を自覚症状別に比較すると，流涙型では87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．また対象には，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩を伴う円蓋部挙上型5眼が含まれていたが，同じ術式で対応することができた．本方法は，手術手技が比較的容易で短時間に行えること，術後の炎症所見，異物感が少ないこと，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できることなどが利点と考えられた．Surgicalresultsofconjunctivochalasisrepairwithanchoringsutureswerereviewedin38eyesof21patients（meanage：74.0±6.9yrs；3males,18females）whoweretreatedwithanchoringsuturesatNationalTokyoMedi-calCenter.Ofthesepatients,89.5％achievedtheresolutionofconjunctivochalasis,resultingincompleterecon-structionofthetearmeniscus.Subjectivesymptoms,however,werecompletelyresolvedinonly63.2％ofcases.Whenthepatientsweredividedintosubgroupsaccordingtothesubjectivesymptoms,thesuccessrateoflacrima-tiontypewasexcellent（87.5％）,whereasthesuccessratesofthedry-eyeandinammationtypeswere50％and50％,respectively.Fivecasesthathadaccompanyingrelaxationofthecapsulopalpebralfascia（CPF）weretreatedbythesameprocedure,withoutproblems.Thissurgicaltechniqueappearstobeeasy,safeandlesstime-consum-ing.Theminimizationofpostoperativeinammationandforeign-bodysensationisadvantageousoverothertech-niques.Surgicalrepairofconjunctivochalasiswithanchoringsuturesappearstobeeectivefortreatingthecondi-tion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（11）：15571560,2008〕Keywords：結膜弛緩症，手術，ドライアイ，流涙．conjunctivochalasis,surgery,dryeye,epiphora.———————————————————————-Page21558あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（88）膜縫着術をmodifyして，より簡便で侵襲の少ない術式として10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術を行っている．今回，その治療成績について検討したので報告する．I対象および方法対象は東京医療センター眼科において，2005年4月から2006年12月に結膜縫着術を施行した結膜弛緩症21例38眼である．対象の手術時年齢は6186歳（74.0±6.9歳，平均±標準偏差），性別は男性3例，女性18例であった．国立病院機構東京医療センター感覚器センター（以下，当科）では，結膜弛緩症の治療の第一選択を手術とはせずに，まず点眼治療を試みている．点眼治療として人工涙液，ヒアルロン酸製剤，ステロイド薬，非ステロイド系消炎薬などを症例に応じていくつか試み，自覚症状の軽快がみられないものを手術適応とした．手術は点眼麻酔の後に2％リドカイン（キシロカインR）を少量，結膜下に注射して行い，6-0シルク糸で6時に制御糸をかけて上転させた状態で眼球を固定した（図1）．輪部から結膜円蓋部に向けてスパーテルか鑷子の背の部分を用いて結膜を伸展させた状態を保ちながら，輪部から約8mmの部分に10-0ナイロンR糸で結膜から強膜をすくって縫合した．結膜を伸展させると下直筋の位置が同定できるので，下直筋は避けるようにし，下直筋の耳側に2針，鼻側に3針縫合をかけるようにした．術後は，抗菌薬とステロイド薬（0.1％フルオロメトロンあるいは0.1％リン酸ベタメタゾン）の点眼1日34回を術後23週間行い，原則として抜糸は行わなかった．診療録をもとに結膜弛緩症手術症例の術後の自他覚所見の改善度，合併症，再発についてretrospectiveに検討した．また症例を術前の臨床症状別，もしくはCPF弛緩の有無に基づいて分類し，術後の改善度を比較検討した．CPFには下瞼板枝，円蓋部枝があり，結膜弛緩症は円蓋部枝の弛緩で起こりやすく，ここでいうCPFの弛緩とは円蓋部枝の弛緩である．臨床症状については流涙型，ドライアイ型，炎症型の3型に分けた7）．流涙型は角結膜の生体染色所見や刺激症状はあまりみられず，間欠的流涙を主症状とする型，ドライアイ型は眼乾燥症状や異物感があり，弛緩結膜上方の角膜に生体染色がみられる型，炎症型は刺激症状や充血が強く，結膜炎症所見が主体の型とした．ただし，いずれか1つに分類できない症例に関しては，混合型としたものもある．II結果今回の対象である結膜弛緩症手術症例21例38眼を臨床所見別に分類した結果を図2に示す．流涙型10例16眼が最も多く，ドライアイ型4例8眼，炎症型4例8眼で，1つに分類できなかった混合型は炎症型＋ドライアイ型2例4眼，流涙型＋ドライアイ型1例2眼であった．また，CPF弛緩の有無では，CPF弛緩を伴う円蓋部挙上型が3例5眼，CPF弛緩を伴わないものが18例33眼であった．典型的な症例の術前後の所見を図3に示す．弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，CPFの弛緩は伴っていない例である．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度であることがわかる．図4はCPFの弛緩を伴い，結膜が浅くなっている例であるが，術後は結膜が深く保たれていることがわかる．38眼のうち，涙液メニスカスを完全に再建できたものは89.5％（34眼）であったが，自覚症状の著明な改善を得られ①②③④図1手術方法①結膜下注射で局所麻酔を行い，②6時方向に6-0シルク糸で制御糸をかける．③上転させた状態で結膜を伸展し，輪部から約8mmのところに10-0ナイロンR糸で結膜と強膜を縫着する．下直筋を避け，その鼻側と耳側に23針ずつ縫着する．④結膜が伸展し，弛緩が解除されていることを確認して終了．ドライアイ型4例8眼流涙型10例16眼炎症型4例8眼1例2眼2例4眼図2臨床所見別の症例の内訳———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081559（89）たのは63.2％（24眼）にとどまった．臨床所見別の分類では，涙液メニスカスの再建率は流涙型で93.8％（16眼中15眼），炎症型で100％（8眼中8眼）と良好であったが，ドライアイ型では62.5％（8眼中5眼）と低い結果になった．一方，自覚症状の改善率は流涙型87.5％（16眼中14眼）で高かったが，ドライアイ型では50％（8眼中4眼），炎症型では50％（8眼中4眼）と流涙型以外では低い傾向にあった．CPF弛緩の有無では，涙液メニスカス再建率はCPF弛緩による円蓋部挙上型では100％（5眼中5眼），CPF弛緩を伴わない型では87.8％（33眼中29眼）であったが，自覚症状の改善率は円蓋部挙上型においては20％（5眼中1眼），CPF弛緩を伴わない型では69.7％（33眼中23眼）となり，他覚的な涙液メニスカス再建率と自覚症状改善率はあまり一致しなかった．術後の合併症として，異物感と充血・結膜下出血がみられたが，眼球運動障害，感染などの重篤な合併症はみられなかった．異物感は，術後1週間では50％（19眼）にみられたが，術後1カ月では28.9％（11眼）に減少した．術後1カ月を超えて異物感が持続した症例は6眼あったが，2例4眼でマイボーム腺機能不全，1例2眼で眼瞼外反を合併しており，持続する異物感には結膜弛緩症以外の要因が考えられた．充血・結膜下出血は，術後1週間で18.4％（7眼），術後1カ月で7.9％（3眼）の症例で生じたが，これ以上遷延する例はなかった．術後経過観察期間中，10.5％（4眼）に再発がみられた．その内訳は炎症型2例3眼，流涙型1例1眼であり，再発の時期は術後1年後以降であった．このうち，炎症型1例1眼では再手術を施行し，症状，所見ともに改善している．III考按結膜弛緩症に対して施行した10-0ナイロンR糸を用いたanchoringsutureによる結膜縫着術の治療成績について検討した．本術式により89.5％の例で涙液メニスカスを完全に再建できたが，自覚症状の著明な改善を得ることができたのは63.2％であった．他覚的な結膜弛緩の改善率と自覚症状の改善率の間には差があり，手術によって自覚症状の著明な改善を得られなかった症例が1/3以上あったことは，結膜弛緩症以外にマイボーム腺機能不全，眼瞼外反など他の眼表面疾患を合併している症例が含まれていたことが影響していると思われる．当科では手術の適応を点眼治療で症状が改善しない例としているが，愁訴が結膜弛緩症によるものかどうか術前にはさらに慎重な検討を要するものと考えられた．臨床所見，自覚症状により病型を分類した場合，流涙型では自他覚所見の改善率が87.5％と良好であったが，ドライアイ型，炎症型では自覚症状の改善率がいずれも50％と低い傾向にあった．また，CPFの弛緩を伴う円蓋部挙上型においては，5眼全例で涙液メニスカスを完全に再建することができたが，自覚症状が改善したのは1眼にとどまった．これらの結果は，臨床所見や解剖学的な所見によって，手術の予後をある程度推測できることを示しているのかもしれない．ただし，病型別の奏効率に関しては，今回の症例数が十分でない面があり，今後，症例数を増やして検討する必要があるものと考えられた．本手術は1015分程度と短時間で行うことができ，術後の合併症は重篤なものはなかった．また，術後の異物感，充血が軽く，ほとんどの症例で術後1カ月以内に消失することも利点と考えられた．また，新たな円蓋部を作製することで，CPFの弛緩による円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる点で有用と考えられた．ただし，経過観察期間中に10.5％に弛緩症の再発がみられた．結膜切除による結膜弛緩症手術と異なり，球結膜と強膜に癒着が生じる範囲が狭く，結膜に近い部分に限られることが原因と推測される．この術前術後1週図3典型的な症例の術前後の所見弛緩した結膜が下方の涙液メニスカスを占拠しているが，結膜短縮は伴っていない例．術後1週目には涙液メニスカスは完全に再建されており，下方球結膜の炎症所見は軽度である．術前術後1週図4円蓋部挙上型の術前後の所見術前に比べて，術後は結膜はむしろ深くなっており，円蓋部挙上型にも同じ術式で対応できる．———————————————————————-Page41560あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（90）点は，術後の炎症所見が軽いという利点と表裏の関係にあるものと思われるが，再発しにくい術式の改良の余地があるものと考えられた．本論文の要旨は第31回角膜カンファランスで発表した．文献1）MellerD,TsengSC：Conjunctivochalasis,literaturereviewandpossiblepathophysiology.SurvOphthalmol43：225-232,19982）三戸秀哲，井出醇：結膜弛緩症を合併した加齢性下眼瞼内反症．眼紀52：1025-1027,20013）山崎太三，井出醇，三戸秀哲ほか：結膜弛緩症．眼科47：1536-1542,20054）横井則彦，西井正和：結膜弛緩症，結膜弛緩症関連疾患に対する手術．眼科手術18：7-14,20055）MellerD,MaskinSL,PiresRTetal：Amnioticmembranetransplantationforsymptomaticconjunctivochalasisrefractorytomedicaltreatments.Cornea19：796-803,20006）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20007）山田昌和：結膜弛緩症の考え方．東京都眼科医会報194：2-5,2006＊＊＊