脳外科手術時にポビドンヨードの誤入により重篤な角膜内皮障害をきたした1例

admin — Sat, 30 May 2015 15:30:50 +0000

《原著》あたらしい眼科32（5）：745.748，2015c脳外科手術時にポビドンヨードの誤入により重篤な角膜内皮障害をきたした1例吉川大和清水一弘阿部真保田尻健介出垣昌子勝村浩三池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ACaseofCornealEndothelialDysfunctionApparentlyCausedbyPovidone-IodineUsedDuringBrainSurgeryYamatoYoshikawa,KazuhiroShimizu,MahoAbe,KensukeTajiri,MasakoIdegaki,KozoKatsumuraandTunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：脳外科手術時に使用したポビドンヨードの誤入によるものと思われる角膜内皮障害をきたした症例を経験したので報告する．症例：45歳，男性．既往歴にvonHippel-Lindow病がある．2004年より網膜血管腫で経過観察していた．2011年2月3日転移性脳腫瘍の診断にて脳外科手術が施行された．術翌日に左眼の眼痛，視力障害を主訴に眼科受診となった．所見：左眼の角膜浮腫と角膜びらんがみられた．視力（0.3）．消毒液として使用された原液ポビドンヨードの誤入が疑われた．ベタメタゾン0.1％点眼とオフロキサシン眼軟膏と眼帯にて加療したところ術後3週目に上皮欠損は消失した．しかしその後も角膜実質浮腫は遷延した．術後2カ月目の角膜内皮細胞密度は672cells/mm2であった．術後1年目には角膜浮腫は軽減し，視力は（0.8）に回復した．術後1年4カ月後に角膜浮腫は消失，角膜上皮下に淡い実質混濁を残し瘢痕治癒となった．角膜内皮細胞密度731cells/mm2，視力（0.9）であった．結論：ポビドンヨードが高い濃度で長時間眼表面に滞留すれば重篤な角膜障害を生じる可能性が示唆された．Purpose：Toreportacaseofcornealendothelialdisorderwhichappearedtobecausedbypovidone-iodine（PVP-I）usedduringbrainsurgery.CaseReport：A45-year-oldmalewithamedicalhistoryofvonHippel-Lindaudiseasepresentedwithretinalhemangiomathathadbeenobservedsince2004.HewasdiagnosedwithmetastaticbraintumorsandunderwentbrainsurgeryonFebruary3,2011.Hewassubsequentlyreferredtoourdepartmentduetoacomplaintofblurredvisionandocularpaininhislefteyeonthedayaftersurgery.Uponexamination,massivecornealerosionandcornealedemawereobservedinhislefteye,andthecorrectedvisualacuity（VA）inthateyewas0.3.WespeculatedthatthesecornealdisorderswerecausedbyPVP-Iintrusion,whichwasusedfordisinfectionandsterilizationduringbrainsurgery.Hewastreatedwithbetamethasone0.1％eyedrops,ofloxacineyeointment,andaneyepatch.Thecornealepithelialdefectdisappeared3weeksafterinitiatingtreatment,yetthecornealstromaledemaprolongedthereafter.At2-monthspostoperative,thecornealendothelialcell（CEC）densityinhislefteyewas672cells/mm2,thecornealedemahadreduced,andthecorrectedVAimprovedto0.8.At16-monthspostoperative,thecornealedemahadalmostdisappeared（eventhoughasmallamountofopacityremainedunderthecornealepithelium）,theCECdensitywas731cells/mm2,andthecorrectedVAhadimprovedto0.9.Conclusion：ThefindingsinthisstudysuggestthatseverecorneadamagecanresultwhenahighconcentrationofPVP-Iisallowedtoremainontheocularsurfaceforanextendedperiodoftime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：745.748,2015〕Keywords：角膜内皮細胞，ポビドンヨード，手術，消毒，合併症．cornealendothelialcell,povidone-iodine,surgery,disinfection,complication.〔別刷請求先〕吉川大和：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科教室Reprintrequests：YamatoYoshikawa,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（135）745はじめに眼科領域において，内眼手術における術後合併症のうち術後の感染性眼内炎はもっとも重篤なものの一つである．白内障手術後眼内炎の発症率は約0.052％であり1），決して高くはないが，術後の視機能に与える影響は大きく，発生の予防には術前の眼表面や眼瞼の無菌化が重要である．術前の感染症対策として，抗菌点眼薬の術前投与をはじめとしてさまざまな方法が取られているが2），2002年の術後感染防止法についての報告3）で結膜.内の菌を減らす効果として唯一エビデンスがあると評価されたのがこの術前のポビドンヨードの使用であり，今なお多くの周術期感染対策として活躍している．ポビドンヨードは薬剤耐性がなく，ウイルス，細菌，多剤耐性菌，真菌にも殺菌効果があり，眼科領域だけでなく外科領域全般においても手術前の皮膚消毒には原液ポビドンヨード（10％）が広く使用されている．広く使用されているポビドンヨードであるが，眼周囲に使用する場合には適正な濃度で使用しなければ角膜をはじめとする眼組織に障害をもたらす場合がある．動物実験などで高い濃度のポビドンヨードが角膜上皮および内皮障害をきたすことは数多く報告されている4.8）．ヒトにおけるポビドンヨードによる角膜障害の報告もあるが，角膜内皮細胞が障害された報告は筆者らが知る限りではわが国においては有害事象として報告されている2症例のみである2）．今回，筆者らは脳外科手術時に原液ポビドンヨード（10％）が眼表面に長時間誤入したことで角膜内皮障害をきたしたと考えられる症例を経験したので報告する．I症例患者：46歳，男性．既往歴：vonHippelLindou病，血管腫（小脳，網膜），腎細胞癌，転移性肺癌，転移性脳腫瘍（左後頭葉皮質下）．眼外傷歴：なし．内眼部手術歴：なし．現病歴：平成16年より網膜血管腫に対して当院にて経過観察していた．角膜内皮細胞密度の測定は行っていなかったが，前眼部に明らかな異常を認めることはなかった．平成23年2月3日左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対して，全身麻酔下で開頭腫瘍摘出術が施行された．手術時間は5時間50分，麻酔時間は8時間10分であった．左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対するアプローチのため，体位は伏臥位で，左後頭葉が上向きになるよう頭部を回転させ固定された．術前消毒前にアイパッチを装着しているが，アイパッチは耳側が.がれかけており，貼りなおすことも考慮されたが，軽く抑えることで再接着したため，十分な粘着力を保っているものと判断され，術前消毒を行って手術が施行された．術前消毒はポビドンヨード原液（10％）を使746あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015用し，開創予定部より広く皮膚消毒するが，左眼の周辺までは及んでいなかった．術後確認時にはアイパッチは術前消毒前と同じ耳側が.がれかけており，術終了時にはアイパッチには乾燥したポビドンヨードが付着していた．全身麻酔覚醒後，左眼の眼痛と視力障害を訴えたため，翌4日当科紹介受診となった．受診時には左眼の角膜浮腫と全角膜上皮欠損を認めた．オフロキサシン眼軟膏の1日4回の点入と眼帯による閉瞼にて加療した．手術5日後，視力測定可能な安静度となった際の視力はVD＝（1.2×sph.2.5D（cyl.3.0DAx180°），VS＝（0.3×sph.3.5D（cyl.1.5DAx90°），眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．その際の前眼部所見は，広範囲の結膜上皮欠損，下方以外の90％の角膜上皮欠損，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞を認めた（図1）．角膜上皮の再生が遅いため，前述の治療に加えて，ベタメタゾン0.1％点眼1日4回で加療を行った．経過とともに角膜上皮欠損は徐々に改善してゆき，手術3週間後に角膜上皮欠損は消失したが，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は残存した．その際に測定された角膜内皮細胞密度は右眼が2,481/mm2に対して672/mm2と右眼に比べて左眼の明らかな角膜内皮細胞密度の減少を認めた．角膜上皮欠損の消失に伴い，フルオロメトロン0.1％点眼，ヒアルロン酸0.1％点眼，2％生理食塩水点眼に変更した．治療継続にて徐々に角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は改善し，それに伴い視力も徐々に改善した．平成24年6月13日（術後1年4カ月）の最終所見は，VD＝0.1（1.2×sph.2.75D（cyl.2.75DAx165°），VS＝0.2（0.9×sph.1.75D（cyl.2.0DAx5°），眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．その際の前眼部所見は，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞は消失し，角膜上皮下に淡い実質混濁を残して瘢痕治癒となった（図2）．その際の角膜内皮細胞密度は右眼（図3）が2,590/mm2に対して，左眼（図4）は731/mm2と角膜内皮細胞密度は減少したままであった．II考按本症例の脳外科手術において，左後頭葉皮質下の転移性脳腫瘍に対するアプローチのために取られた体位は伏臥位で，左後頭葉が上向きになるよう頭部を回転されていた．そのため術前消毒に使用された原液ポビドンヨード（10％）が，開創予定部から左眼に流れ込みやすい頭位であった．また，術前消毒前と術後確認時のアイパッチの状況はともに耳側が.がれており，消毒部から乾燥していない消毒液が流れ込めば眼部に貯留しやすい状態であったと考えられる．実際に眼部に貯留していたと考えられるポビドンヨードは，術中確認するのは困難であるが，一連の状況からポビドンヨードによる（136）図1脳外科手術5日後の左眼の前眼部写真下方以外の90％の角膜上皮欠損，角膜実質浮腫，Descemet膜皺襞を認めた．図3脳外科手術1年4カ月後の僚眼のスペキュラーマイクロスコープ所見右眼角膜内皮細胞密度は2,590/mm2であった．角膜障害と考えられた．ポビドンヨードが乾燥する前に左眼表面に誤入したと推測されるので，最低でも5時間程度は眼表面に滞留していたものと考えられる．脳外科手術以前の状況は，角膜内皮細胞密度の測定はされていなかったが，当院の眼科で両眼の網膜血管腫に対して平成16年より7年間にわたって定期的に経過観察されており，その際に角膜の異常は認めなかった．また，外傷およびコンタクトレンズ装用，内眼部手術の既往もなく，脳外科手術術前の状態において角膜内皮細胞密度の左右差が生じる可能性は考えにくいと思われた．術後の経過においてスペキュラーマイクロスコピー検査によって測定された角膜内皮細胞密度が，右眼が2,590/mm2に対して，左眼は731/mm2と著明な左右差を認めたことからポビドンヨードによる角膜内皮障害があったものと考えられた．（137）図2脳外科手術1年4カ月後の左眼の前眼部写真角膜上皮下に淡い実質混濁を残して瘢痕治癒となった．図4脳外科手術1年4カ月後の患眼のスペキュラーマイクロスコープ所見左眼角膜内皮細胞密度は731/mm2であった．高い濃度のポビドンヨードによって角膜上皮および内皮障害が生じうるという点においては，動物実験が多数報告されている．過去の報告によると家兎を用いた実験で1.0％以上の高い濃度のポビドンヨードが前房内に至ることで角膜内皮細胞を障害され4,5），また角膜上皮においても2.5％で角膜上皮障害をきたし，5％以上になると全例において重度の角膜上皮障害をきたしている6）．ポビドンヨードの主成分であるヨウ素は分子量が254と小さく，角膜実質は容易に通過すると考えられる．本症例では原液ポピドンヨード（10％）が長時間付着することによって角膜上皮全欠損が生じ，上皮のバリア機能は障害され，ポビドンヨードが角膜実質を通じて前房内に至り角膜内皮障害に至ったか，あるいは実質側から直接，角膜内皮細胞を傷害したものと考えられた．本症例では脳外科の手術であるが，眼科領域においても白あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015747内障手術を初めとする多くの手術で術前消毒が施行されている．山口らの報告でもあるように各施設によってその術前の消毒方法はさまざまであるが，多くの施設でポビドンヨードが使用されている2）．また，術前の眼周囲の皮膚消毒に関しては希釈ポビドンヨードより原液ポビドンヨードのほうが減菌効果に優れていることが報告されている9）ことからも，希釈されたものだけでなく，原液のポビドンヨードを術前に使用する機会は眼科手術においても多いと考えられる．Karenらはブタを用いた実験で2％以上の濃度のポビドンヨードを角膜に1分間さらした前後において有意に角膜内皮細胞密度が減少していたと報告している7）．眼科の手術においては，術中の灌流液の使用などにより，本症例のようにポビドンヨードの原液が数時間も滞留することはほとんどないが，手術操作の影響と済まされているような軽微な角膜内皮細胞密度の減少がポビドンヨードによって生じている可能性も考えられる．その点を考慮すると，眼科領域においても，ポビドンヨードによる角膜内皮障害は生じうる合併症であり，術前消毒にポビドンヨードを使用する場合，合併症を生じない適切な消毒を施行することが重要である．本症例を通じて，とくに角膜上皮が障害されているような状況では角膜内皮も傷害される可能性があることが考えられた．ポビドンヨードは高い濃度であればあるほど殺菌効果を示すものではなく，短期的な殺菌効果では，0.1％溶液がもっともヨードを遊離しやすく殺菌効果が高いとされている10,11）．ただし細菌や有機物と反応した遊離ヨードは不活化されてしまうので，菌量が多い場合や殺菌効果の持続には補給できるヨード，つまり高い濃度が必要となる．ポビドンヨードは乾燥しないと十分な殺菌効果は出ないと誤解されているが，それは原液ポビドンヨード（10％）ではヨードが遊離しにくいため殺菌効果が出るまでに「時間」がかかることを意味しており，「乾燥」は重要ではない．乾燥すると遊離ヨードが供給されなくなり，むしろ殺菌効果は減少する9）．そのために菌量の多い眼周囲の皮膚消毒においては原液ポビドンヨード（10％）が適正であるし，結膜.であれば，40倍希釈ポビドンヨード（0.25％）の使用が角膜内皮の障害もなく，即効性もあり望ましいとされている11,12）．今回筆者らは原液ポビドンヨード（10％）が眼表面に長時間滞留することで重篤な角膜内皮障害をきたしうることを報告した．本症例を通じて，ポビドンヨードによる角膜内皮障害は，角膜上皮のバリア機能が障害されたときに生じるものであるという可能性が示唆された．眼科手術の術前消毒の際は適正な濃度のポビドンヨードを使用することが望ましいと考えられる．術前消毒後は速やかに執刀を開始できる環境を事前に整えておき，皮膚消毒に用いた高い濃度のポビドンヨードが眼表面に誤入する危険を避けることが重要であると考えられた．また，眼科としては他科手術時に眼の障害が出ないように他科の医療関係者に対する啓蒙が必要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）大鹿哲郎：白内障術後眼内炎発症頻度と危険因子．あたらしい眼科22：871-873,20052）山口達夫，三木大二郎，谷野富彦ほか：眼の消毒にヨード製剤は危険か？.東京都眼科医会勤務部が実施したアンケート調査の結果.．眼科45：937-946,20033）CiullaTA,StarrMB,MasketS：Bacterialendophthalmitisprophylaxisforcataractsurgery：anevidence-basedupdate.Ophthalmology109：13-26,20024）NaorJ,SavionN,BlumenthalMetal：Cornealendothelialcytotoxicityofdilutedpovidone-iodine.JCataractRefractSurg27：941-947,20015）AlpBN,ElibolO,SargonMFetal：Theeffectofpovidoneiodineonthecornealendothelium.Cornea19：546550,20006）JiangJ,WuM,ShenT：Thetoxiceffectofdifferentconcentrationsofpovidoneiodineontherabbit’scornea.CutanOculToxicol28：119-124,20097）LerhauptKE,MaugerTF：Cornealendothelialchangesfromexposuretopovidoneiodinesolution.CutanOculToxicol25：63-65,20068）TrostLW,KivilcimM,PeymanGAetal：Theeffectofintravitreallyinjectedpovidone-iodineonStaphylococcusepidermidisinrabbiteyes.JOculPharmacolTher23：70-77,20079）秦野響子，秦野寛：原液と希釈ポピドンヨードの眼部皮膚消毒効果の比較．あたらしい眼科28：1473-1476,201110）岩沢篤郎，中村良子：ポビドンヨード製剤添加物の殺菌効果・細胞毒性への影響．環境感染16：179-183,200111）BerkelmanRL,HollandBW,AndersonRL：Increasedbactericidalactivityofdilutepreparationsofpovidoneiodinesolutions.JClinMicrobiol15：635-639,198212）ShimadaH,AraiS,NakashizukaH：Reductionofanteriorchambercontaminationrateaftercataractsurgerybyintraoperativesurfaceirrigationwith0.25％povidoneiodine.AmJOphthalmol151：11-17,2011＊＊＊748あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（138）

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